臨床醫(yī)學(xué)婦科見(jiàn)習(xí)帶教分析

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1強(qiáng)調(diào)學(xué)好本學(xué)科的重要性

以前婦產(chǎn)科學(xué)教師往往不重視開(kāi)課語(yǔ),僅象征性地簡(jiǎn)述甚至干脆省略掉,婦產(chǎn)科的患者由于其疾病的特殊性,中國(guó)千百年的傳統(tǒng)思想的影響,以及患者法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng),對(duì)見(jiàn)習(xí)醫(yī)生尤其是男醫(yī)師有抵觸情緒及不信任感。加之大部分學(xué)生認(rèn)為自己以后不會(huì)從事婦產(chǎn)專(zhuān)業(yè),因此對(duì)婦產(chǎn)科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣不濃厚。作為婦產(chǎn)科見(jiàn)習(xí)教師,第一堂課應(yīng)著手解決此問(wèn)題,教育學(xué)生認(rèn)識(shí)到,人是一個(gè)復(fù)雜的整體,各系統(tǒng)器官相互聯(lián)系,相互影響,各科間存在著密切的關(guān)系。通過(guò)舉出生動(dòng)的相關(guān)疾病混淆的例子,可讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科學(xué)的重要性和必要性,增加學(xué)習(xí)積極性和興趣。

2加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)

2.1改善教具,充分利用現(xiàn)代教學(xué)手段

婦產(chǎn)科學(xué)以女性生殖系統(tǒng)解剖及生理為基礎(chǔ),與其他臨床學(xué)科相比,教學(xué)內(nèi)容中抽象的部分比較多,教學(xué)難點(diǎn)較多。我們通過(guò)改善教具、充分利用現(xiàn)代教學(xué)手段使之更易掌握,如在對(duì)于女性生殖系統(tǒng)解剖的教學(xué)中采用制作精細(xì)的人體骨盆標(biāo)本,讓學(xué)生輕松地掌握了骨盆結(jié)構(gòu)、盆腔內(nèi)各器官的相互位置、血管、淋巴管、輸尿管等的分布和走行,為本專(zhuān)業(yè)的進(jìn)一步學(xué)習(xí)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。計(jì)算機(jī)多媒體輔助教學(xué)是目前廣泛應(yīng)用于高等院校的教學(xué)方法,對(duì)提高教學(xué)效率,改善教學(xué)質(zhì)量有重要作用,可使教學(xué)內(nèi)容更形象化、更加直觀且易懂,從而提高教學(xué)效果[1]。我科利用掃描儀、數(shù)碼相機(jī)及攝像機(jī)將典型的彩色圖譜和病例收集起來(lái),盡可能將枯燥、抽象的理論賦予直觀、生動(dòng)的形象,使學(xué)生加深印象,提高學(xué)習(xí)興趣。我院的臨床技能培訓(xùn)中心還配有高級(jí)分娩示教模型,通過(guò)仿真模型,學(xué)生能清晰觀察到分娩機(jī)轉(zhuǎn)各個(gè)環(huán)節(jié),這是傳統(tǒng)的教學(xué)方法所達(dá)不到的;但是,與以往教學(xué)要求一樣,婦產(chǎn)科學(xué)仍要有重點(diǎn),重點(diǎn)部分多展開(kāi)并強(qiáng)調(diào),力求給學(xué)生樹(shù)立重點(diǎn),不能快節(jié)奏放映大量?jī)?nèi)容,這樣雖然教學(xué)傳輸量大大提高,但學(xué)生容易跟不上,理解不透徹[2]。

2.2臨床技能模擬教學(xué)的開(kāi)展

在見(jiàn)習(xí)教學(xué)中,教師深切體會(huì)到如果僅僅通過(guò)門(mén)診和病房的帶教,不能保證讓每位學(xué)生(特別是男學(xué)生)都有機(jī)會(huì)進(jìn)行操作訓(xùn)練并掌握操作手法,因此,婦產(chǎn)科開(kāi)展臨床技能模擬教學(xué)顯得尤為重要。我院的臨床技能培訓(xùn)中心為婦產(chǎn)科教學(xué)配備了各種模型,如孕婦腹部觸診模型、婦科訓(xùn)練模型等。逼真的仿真模型可讓每個(gè)學(xué)生動(dòng)手練習(xí)婦科檢查,產(chǎn)前檢查中骨盆外測(cè)量和四步觸診手法等,教師充分運(yùn)用這些模具,將相關(guān)章節(jié)的內(nèi)容在模型上邊講邊示范操作,明確指出要點(diǎn),動(dòng)作規(guī)范,使學(xué)生能看清、看懂操作的要領(lǐng)和程序,同時(shí)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)考核每位學(xué)生的操作,并要求一一過(guò)關(guān)。研究也表明,仿真模型是醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)生熟練掌握婦產(chǎn)科基本檢查手法的有效工具,應(yīng)用于婦產(chǎn)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)可明顯提高教學(xué)質(zhì)量[3]。模擬教學(xué)可以彌補(bǔ)臨床教學(xué)的不足,對(duì)于學(xué)生理解基礎(chǔ)理論及臨床技能操作有積極作用[4]。

2.3增加操作機(jī)會(huì)

隨著社會(huì)的發(fā)展和時(shí)代的進(jìn)步,醫(yī)學(xué)教育對(duì)醫(yī)學(xué)生提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求,培養(yǎng)具有較強(qiáng)實(shí)踐能力的醫(yī)學(xué)生成為當(dāng)務(wù)之急[5,6]。“眼過(guò)千遍,不如手過(guò)一遍”,在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程中要充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn),盡可能地給學(xué)生創(chuàng)造親自動(dòng)手的機(jī)會(huì)。由于婦產(chǎn)科疾病發(fā)生的特殊部位,婦科檢查和門(mén)診治療特殊性,再加上患者對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生有選擇權(quán),部分患者往往會(huì)拒絕與學(xué)生配合。門(mén)診教學(xué)是婦產(chǎn)科臨床教學(xué)較為困難的一個(gè)環(huán)節(jié),帶教老師應(yīng)進(jìn)行一對(duì)一或二的教學(xué),從采集病史,書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷開(kāi)始,到婦科檢查、病理取材,門(mén)診治療等系統(tǒng)診查。在檢查過(guò)程中應(yīng)教育學(xué)生以病人為本[7],教會(huì)學(xué)生與病人溝通,幫助甚至攙扶病人,取得病人的理解和信任。每天門(mén)診結(jié)束時(shí)都要對(duì)當(dāng)天門(mén)診教學(xué)進(jìn)行總結(jié)和講評(píng),重點(diǎn)是當(dāng)天接診病種的病史采集,門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě),婦科檢查診治,以及醫(yī)患溝通取得的進(jìn)步和存在的問(wèn)題,同時(shí)要求學(xué)生下課后復(fù)習(xí)鞏固相關(guān)知識(shí),逐步樹(shù)立學(xué)生的自信心。婦產(chǎn)科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性強(qiáng)的臨床課程,大課知識(shí)的傳授讓學(xué)生們對(duì)婦產(chǎn)科學(xué)的理論有了一個(gè)全面系統(tǒng)的了解,見(jiàn)習(xí)課以啟發(fā)式和討論式教學(xué)盡可能將理論結(jié)合臨床實(shí)際。但是由于見(jiàn)習(xí)是以小組(每組包括7~8位學(xué)生)為單位,不能保證每位學(xué)生全身心投入。為加深學(xué)生們對(duì)婦產(chǎn)科課程的認(rèn)識(shí),增加臨床操作的機(jī)會(huì),我們安排是每2~3人一組,由1位男生和1~2位女生組成(在工作中避免了兩位男醫(yī)生的尷尬和羞澀的心理),晚上輪流到婦產(chǎn)科急診室值班和病房見(jiàn)習(xí)。通過(guò)這種教學(xué)活動(dòng),學(xué)生們參與了婦產(chǎn)科急診的診療過(guò)程,了解一些常見(jiàn)婦產(chǎn)科急診的具體診療方案;在病房參與了婦產(chǎn)科醫(yī)生的日常工作,近距離感受婦女陰道分娩的艱辛、婦產(chǎn)科醫(yī)師的繁忙和干練,而且可參與婦產(chǎn)科的一些簡(jiǎn)單的診療操作。

2.4重點(diǎn)病種典型病例討論式教學(xué)

婦產(chǎn)科涵蓋了產(chǎn)科、婦科、計(jì)劃生育等大量知識(shí),內(nèi)容廣泛,專(zhuān)科性強(qiáng)。而學(xué)生見(jiàn)習(xí)時(shí)間相對(duì)較短,由于病房?jī)?nèi)病種的限制,使學(xué)生喪失對(duì)一些重點(diǎn)病種的臨床見(jiàn)習(xí)機(jī)會(huì),為了讓學(xué)生盡快掌握重點(diǎn)知識(shí),并培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性,我們采用了典型病例討論式教學(xué)的手段,根據(jù)教學(xué)大綱的要求選擇需重點(diǎn)掌握的疾病,構(gòu)建婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病典型病歷庫(kù)[8],對(duì)常見(jiàn)的婦產(chǎn)科疾病準(zhǔn)備2~3份典型臨床病歷,以“病因與病理→臨床表現(xiàn)→診斷與鑒別診斷→治療→預(yù)防”為主線,提出問(wèn)題,讓學(xué)生主動(dòng)思考、回答問(wèn)題,通過(guò)病例分析總結(jié)病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷要點(diǎn),加深學(xué)生對(duì)常見(jiàn)婦產(chǎn)科疾病認(rèn)識(shí)和理解,培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。典型病例討論式教學(xué)方式變“填鴨式”教學(xué)為“討論式”教學(xué),不再是學(xué)生的被動(dòng)接受,而是師生之間的互動(dòng),整個(gè)教學(xué)活動(dòng)圍繞著一個(gè)又一個(gè)的問(wèn)題展開(kāi),既提高學(xué)生的興趣[9]、培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、活躍了課堂氣氛,又加深學(xué)生對(duì)某一疾病的記憶和理解,有效提高學(xué)習(xí)效率。設(shè)計(jì)案例必須考慮教學(xué)大綱的要求、學(xué)生現(xiàn)有水平、知識(shí)結(jié)構(gòu)和動(dòng)機(jī)態(tài)度等因素。案例應(yīng)該對(duì)學(xué)生有一定的挑戰(zhàn)性,必須能引出與所學(xué)領(lǐng)域相關(guān)的概念原理,應(yīng)該是開(kāi)放和真實(shí)的,具有足夠的復(fù)雜性,包含許多相互聯(lián)系的部分[10]。同種疾病在不同患者身上往往有臨床表現(xiàn)的一些差異,盡量選擇比較典型和代表性的病例進(jìn)行講解,以便學(xué)生更好地理解和掌握教學(xué)內(nèi)容,不斷提高認(rèn)識(shí)和解決各類(lèi)疾病的能力。如在講解多囊卵巢綜合征病例時(shí),盡量選擇具備多種癥狀集于一身的典型病例,如有肥胖、多毛、月經(jīng)稀發(fā)癥狀,并存在B型超聲波顯示卵泡數(shù)多,雄激素和LH/FSH升高,糖耐量異常,服用二甲雙胍和達(dá)因-35,婚后多年不孕,促排卵后妊娠的病例。這樣學(xué)生可通過(guò)1個(gè)病例可以充分復(fù)習(xí)多囊卵巢綜合征患者的臨床表現(xiàn)、診斷及治療,通過(guò)病例討論的方式,牢記該病的特點(diǎn)。

2.5教師充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人及交流式教學(xué)

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardizedpatient,SP),又稱(chēng)模擬病人(simulatepatients),SP病人通過(guò)培訓(xùn)后,能發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和教師三種功能,具有一致性、重復(fù)性和依從性好等特點(diǎn)。SP在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)比較普遍,在教學(xué)與評(píng)估上扮演著極其重要的角色。SP很好解決了臨床教學(xué)工作中病人資源不足與學(xué)生人數(shù)多之間的矛盾,避免了許多臨床教學(xué)中的尷尬局面,增加了學(xué)生學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科的興趣,調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性。明顯提高了教學(xué)效果,對(duì)學(xué)生臨床技能的提高具有很大的促進(jìn)作用[11]。為了減少使用SP的投入,國(guó)內(nèi)外一些院校研究了應(yīng)用學(xué)生SP,最近也有了教師SP用于臨床教學(xué)的報(bào)道[12]。教師模仿患者,即教師SP,是SP的一種特殊形式,或者稱(chēng)之為改良標(biāo)準(zhǔn)化患者,它是提高見(jiàn)習(xí)學(xué)生甚至實(shí)習(xí)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的一種嘗試。由于SP是健康人,不能提供真實(shí)的陽(yáng)性體征和患者的真實(shí)感受,而疑難危重以及復(fù)雜病種的模仿更是不現(xiàn)實(shí)的,所以它不能替代病房實(shí)踐,但是SP作為一種新的教學(xué)手段進(jìn)入實(shí)踐教學(xué),為提高學(xué)生臨床交流技能的訓(xùn)練提供了一種有益的補(bǔ)充,但是其遠(yuǎn)期效果還需要通過(guò)更多的實(shí)踐和進(jìn)一步觀察證實(shí)[13]。交流式教學(xué)法,即將學(xué)生置于教學(xué)的主體地位,教師和學(xué)生通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)知識(shí)展開(kāi)平等、互動(dòng)式討論,使得學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握從書(shū)本到實(shí)踐、從死板記憶到臨床運(yùn)用、從被動(dòng)接受到主動(dòng)學(xué)習(xí),最終達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。有研究表明,交流式教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法,能夠提高學(xué)生的臨床技能和綜合素質(zhì)能力,同時(shí)提高了臨床帶教教師的教學(xué)能力[14]。

2.6“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(problem-basedlearning,PBL)的使用

PBL在醫(yī)學(xué)教育中是指以臨床問(wèn)題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力,引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法,有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。該教學(xué)法自1969年首次在醫(yī)學(xué)教育中運(yùn)用以來(lái),備受推崇,目前已經(jīng)發(fā)展成為醫(yī)學(xué)教育中的主流方式。研究表明,見(jiàn)習(xí)中運(yùn)用PBL教學(xué)法有利于激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣,提高學(xué)生自學(xué)能力,培養(yǎng)學(xué)生信息管理能力、交流與溝通能力、理論聯(lián)系實(shí)際的能力、綜合分析能力及批判性思維能力[15]。PBL結(jié)合模擬病人教學(xué)應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床見(jiàn)習(xí)帶教,有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力,提高教學(xué)質(zhì)量[16]。已有研究表明,通過(guò)對(duì)婦科腫瘤模塊應(yīng)用PBL教學(xué)法的嘗試,取得了良好的教學(xué)效果[17]。近幾年來(lái)我科逐步將PBL教學(xué)模式引入見(jiàn)習(xí)教學(xué),如由高年資的主治選擇典型臨床案例和相關(guān)問(wèn)題,要求學(xué)生提出解決問(wèn)題的方案,然后組織討論。在討論過(guò)程中,教師作為傾聽(tīng)者和指導(dǎo)者,適當(dāng)引導(dǎo)討論方向,并結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)提出問(wèn)題,最后由教師歸納和總結(jié);以及利用手術(shù)機(jī)會(huì)進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)。在手術(shù)操作過(guò)程中,教師適時(shí)地提出問(wèn)題和講解,面對(duì)面地與學(xué)生交流,幫助學(xué)生掌握常見(jiàn)解剖結(jié)構(gòu),熟悉婦產(chǎn)科手術(shù)方法[18]。問(wèn)題的解答貫穿了PBL教學(xué)整個(gè)過(guò)程,問(wèn)題的選擇決定了課程的學(xué)習(xí)目標(biāo),決定了后續(xù)的引申問(wèn)題,很大程度影響PBL教學(xué)的深度、廣度和質(zhì)量。如此以來(lái)在文化傳遞過(guò)程中,學(xué)生成為學(xué)習(xí)活動(dòng)的“主體”,教師是學(xué)習(xí)活動(dòng)的“主導(dǎo)”,以學(xué)生為“主體”的素質(zhì)教育可以讓學(xué)生自主地、主動(dòng)地參與,充分發(fā)揮學(xué)生們的能動(dòng)性和積極性;以教師為“主導(dǎo)”,則重在激發(fā)、引導(dǎo)和提高學(xué)生的主體性,激發(fā)學(xué)生內(nèi)在的學(xué)習(xí)欲望和需求,幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)從被動(dòng)接受到主動(dòng)探求、從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變[19]?！傲_森塔爾效應(yīng)”表明:教育者對(duì)受教育者有更多的信心和好感,受教育者受到激勵(lì)就可能有較大的進(jìn)步;教育者也只有對(duì)受教育者有了信心和好感,才會(huì)想方設(shè)法采取相應(yīng)的措施,促使受教育者進(jìn)步,真正做到教學(xué)相長(zhǎng)。在該方法的實(shí)際操作中,教師擔(dān)當(dāng)著對(duì)討論進(jìn)行耐心指導(dǎo)、調(diào)節(jié)課堂氣氛、控制課堂節(jié)奏、啟發(fā)學(xué)生思維、調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性、反饋總結(jié)討論的重要責(zé)任,要盡力避免出現(xiàn)冷場(chǎng)及爭(zhēng)執(zhí)和討論變成聊天的危機(jī)[20,21]。

3改革考試方式

以往學(xué)生考察靠期末考試成績(jī),存在學(xué)生只為應(yīng)付考試啃書(shū)本現(xiàn)象,缺乏實(shí)際解決問(wèn)題的能力,因此采取30%~40%為平時(shí)成績(jī),主要考察平時(shí)實(shí)際應(yīng)用理論及解決問(wèn)題的能力,結(jié)合以閉卷筆答的期末考試成績(jī)的方式,可全面考查學(xué)生對(duì)婦產(chǎn)科學(xué)的總體掌握情況。4教學(xué)總結(jié)通過(guò)教學(xué)實(shí)踐認(rèn)為,教研室應(yīng)集體備課并通過(guò)交流每位教師教案、科室組織試講活動(dòng)及相互聽(tīng)課,指出不足點(diǎn)及改進(jìn)方案,每學(xué)期調(diào)查學(xué)生對(duì)授課方式的滿意度,同時(shí)聽(tīng)取教學(xué)督導(dǎo)組專(zhuān)家的教學(xué)反饋信息,不斷充實(shí)和完善講課內(nèi)容,改進(jìn)教學(xué)方法。仔細(xì)分析并總結(jié)學(xué)生的考試成績(jī),找出學(xué)生存在的主要問(wèn)題,并以其為著重點(diǎn)和突破點(diǎn),有目的地進(jìn)行改革,不斷提高教學(xué)質(zhì)量。綜上所述,我們通過(guò)培養(yǎng)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)興趣,改善教具、改進(jìn)教學(xué)手段及考核方式等系列措施,使臨床七年制的臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生增加對(duì)婦產(chǎn)科理論的理解和掌握,效果顯著,為培養(yǎng)高層次的人材打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。