小兒全麻低體溫臨床醫(yī)學論文

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1資料與方法

1.1資料

全麻患兒100例，其中男性患兒為46例，女性患兒為54例。年齡在6個月至12歲之間，體重在10kg~40kg之間。手術中保溫組的患兒使用保溫毯保溫。在手術時隨機分組，保溫組患兒50例，非保溫組患兒50例。

1.2方法

選擇6~12月大手術前體溫正常、手術時間≥1h的100例患兒作為觀察對象，并隨機分為保溫組與非保溫組。室溫控制在22~24℃之間，在患兒全麻后開始將肛溫表插入直腸直至手術結(jié)束，每隔30min測定一次直腸溫度，觀察并記錄體溫變化。保溫組中除覆蓋大單之外加蓋保溫毯，保溫毯溫度設置在36~40℃直到手術結(jié)束，術中使用靜脈液體及沖洗液均加溫至37℃。非保溫組均使用常溫液體。

2結(jié)果

保溫組麻醉開始時體溫(37.24±0.25)℃，麻醉結(jié)束時為(37.61±0.11)℃，體溫上升了(0.36±0.34)℃，與術前相比，P>0.05，無統(tǒng)計學差異。非保溫組麻醉開始體溫度(37.3±0.25)℃。麻醉結(jié)束時體溫為(36.77±0.45)℃，體溫下降了(O.61±.34)℃。經(jīng)統(tǒng)計學分析，P<O.05，有統(tǒng)計學意義。

3討論

3.1小兒全身麻醉方法

靜脈復合全麻，這是小兒最常用的麻醉方法之一，它也被稱作平衡麻醉。它包括全憑靜脈全麻和靜-吸復合全麻。全憑靜脈全麻能達到所有手術的麻醉要求。因靜脈全麻藥主要經(jīng)肝臟或腎臟代謝排除體外，所以其可控性差，但它對室內(nèi)不造成污染。吸入麻醉，包括靜-吸復合全麻和全憑吸入全麻。全憑吸入全麻是指全麻的誘導和維持均以吸人麻醉藥來實施，其優(yōu)點是可控性好、起效快，蘇醒迅速。全憑吸人1．3～2．0MAC(肺泡最低有效濃度)的氨氟醚或七氟醚能滿足患兒非休克、非心胸(顱腦和上腹部)手術的麻醉。吸入全麻的缺點是易造成室內(nèi)污染，高濃度易造成呼吸、循環(huán)抑制，還可引起患者在蘇醒期發(fā)生躁動。

3.2.小兒全麻常用麻醉藥

芬太尼1960年人工合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的75～100倍，它對心血管的抑制輕，主要用于心血管麻醉。對呼吸的抑制較嗎啡輕，在非氣管內(nèi)插管的嬰幼兒麻醉中禁用。舒芬太尼和阿芬太尼舒芬太尼和阿芬太尼分別于1974和1976年由人工合成的。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5-10倍，其持續(xù)時間為芬太尼的2倍。舒芬太尼對心血管更穩(wěn)定，主要用于心血管麻醉。阿芬太尼的效能為芬太尼的1／4，持續(xù)時間為芬太尼的1／3。舒芬太尼和阿芬太尼對呼吸均具有明顯的抑制作用，因此，兩者主要用于小兒氣管插管全麻的誘導和維持。瑞芬太尼一種芬太尼的衍生物，其效能為芬太尼的1.5～2倍，通過血漿或組織中非特異性酯酶降解，半衰期為3min，其最顯著的特點是時一量相關半衰期(維持某一恒定血藥濃度后停止靜滴，中央室的藥物濃度下降50%所需的時間)為3-6min，瑞芬太尼的時一量相關半衰期很短，停藥5-10min后可恢復自主呼吸。氯胺酮屬苯環(huán)己哌啶類全麻藥之一。它是一種理想的體表鎮(zhèn)痛全麻藥，是小兒全麻中應用最常用的全麻藥之一。以4-6mg／kg肌肉注射用于基礎麻醉。1-3mg／kg靜脈間斷注射或32-41ug／(kg•min)靜脈泵注用于靜脈復合全麻。其副作用是呼吸道分泌物增多，升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓，蘇醒慢，蘇醒時易出現(xiàn)惡心、嘔吐以及哭鬧、譫妄、狂躁等精神癥狀。有資料證實臨床劑量的氯胺酮一次靜脈注射或小劑量分次注射，可引起大鼠和人的學習記憶力能力短時(2～4d)下降，這與氯胺酮對機體大腦海馬突觸傳遞中的N甲基-D-天門冬氨酸受體(NMDAR)的數(shù)量和功能影響有關，對大腦其他功能部位的影響有待于進一步的研究。

3.3全麻導致患兒體溫下降的原因

經(jīng)過研究全身麻醉體溫下降的原因有以下幾點。機體體溫調(diào)節(jié)功能受抑，代謝下降，而散熱增加，加上肌松藥的應用使肌肉喪失作為產(chǎn)熱器官的功能，因而機體較難隨環(huán)境溫度的變化來調(diào)節(jié)體溫，易受環(huán)境溫度的影響而出現(xiàn)體溫下降。“冷稀釋”作用，大量輸入環(huán)境溫度下的液體或血液,可導致機體溫度下降，成人靜脈每輸入1000ml環(huán)境溫度下液體或每輸入一個單位(2oom1)血液，中心體溫約降低0．25℃。因此，大量輸入未加溫的液體或血液可明顯降低機體溫度。手術因素，手術因素手術時間長，體表暴露面積大，手術切口大。腸管、腹膜及胸腔內(nèi)容物暴露時間長，使水分從手術中蒸發(fā)，也是重要散熱源。以及出血等也是導致患者出現(xiàn)低體溫的因素。低溫環(huán)境，通常情況下，為了保證良好的工作環(huán)境，手術間的溫度一般控制在22℃左右，這對全身裸露接受手術的嬰幼兒無疑是冷環(huán)境。幾層手術敷料在較長時間的大手術中起不到保暖作用。行腹腔手術的病人體腔暴露后更易發(fā)生體溫下降。手術室為了增強消毒效果，常常采用快速的空氣對流，容易導致病人體溫下降。在運送病人的路途環(huán)境溫度較低。均可導致患者出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。

3.4低溫造成的危害和防治措施

對心血管系統(tǒng)的影響近期發(fā)現(xiàn)，輕度低體溫(低于中心體溫0．5～l-2℃)可引發(fā)交感神經(jīng)興奮。導致去甲腎上腺素水平增加100％-700％和整個系統(tǒng)性血管收縮。研究表明：中心體溫降低1.5℃。心動過速的發(fā)生率就增加2倍。對代謝的影響低溫可降低代謝率，降低氧供，每降低l℃約降低需氧量7％。輕度低體溫導致大多數(shù)藥物代謝減慢、凝血障礙、免疫功能抑制、心肌缺血、術后滲血量增多、知覺水平降低、藥物血漿半衰期延長、寒戰(zhàn)增多等。

3.4.1傷口感染率增加和住院時間延長

即使輕度低體溫也可通過直接損害免疫功能尤其是中性白細胞的氧化殺傷作用和減少皮膚血流而降低機體對傷口感染的抵抗力。圍手術期低體溫也與蛋白質(zhì)消耗和骨膠質(zhì)合成減少有關。研究表明：擇期結(jié)腸切除術中出現(xiàn)低體溫的病人．其傷口感染率增加2倍，并使這些病人住院時間增加約20％。

3.4.2出血增加

輕度低體溫可降低血小板功能，降低凝血物質(zhì)活性。一項實驗結(jié)果表明：低體溫明顯增加術中失血量。保暖轉(zhuǎn)送病人術前任何時候都不要暴露病人．盡可能避免通過寒冷的過道。在轉(zhuǎn)送病人至手術室之前，給病人保暖，盡量保持以正常的體溫進入手術室，并測量和記錄體溫．以便提供一個基線對照。

3.5解決全麻時小兒體溫下降的措施

手術間準備手術時要求室溫在25℃左右，濕度以40%～50％為宜。新生兒及早產(chǎn)兒手術室宜將室溫保持在27～29℃。病人在低于2l℃的環(huán)境中散熱更快。雖然手術室溫度高于2l℃，工作人員會感到不適，但在手術第1個小時需保持手術室溫度減少病人熱量散失。術后掌握環(huán)境溫度，監(jiān)測體溫，糾正脫水，充分有效供氧，補充熱量，維持正常的中心溫度會顯著縮短住麻醉恢復室的時間，甚至會降低住院費用。手術床的準備可加墊電熱毯，根據(jù)需要隨時調(diào)節(jié)溫度。一般病人手術后按以下順序鋪好手術床：海綿床墊、電熱毯、一次性中單、床單。呼吸器加溫可將吸入的氧氣經(jīng)溫熱蒸餾水濕化．可防止體溫下降，但蒸餾水不可過熱。液體、庫血輸入200ml4℃的血液，中心體溫降低0.25℃，如果短時間內(nèi)輸入大量4℃的庫血，不但造成低溫，還可引起心律失常。甚至心臟驟停。國外有研究表明將靜脈輸注的液體加溫至37℃可以預防低體溫的發(fā)生。因此，必須進行護理干預。即使輸入l～2單位(200-400m1)庫血，應在室溫放置片刻后再輸入。如大量輸血則需在37℃水溫巾適當加溫，輸注溫液體可以有效地預防術中體溫降低和熱量丟失，減少手術中寒戰(zhàn)的發(fā)生。由此可見，預熱靜脈液體不僅可避免因輸注液體溫度低而引起的肢體發(fā)涼、發(fā)麻、脹痛、寒戰(zhàn)，還可防止術中體溫降低和熱量丟失.由于術中引起低體溫的原因很多。加溫輸液雖可在一定程度上減少術中低體溫的發(fā)生，但并不能阻止體溫下降的趨勢。護士不能單純依靠加溫輸液來維持病人的體溫，也應考慮其他因素對體溫的影響。采用其他方法如溫液體沖洗．術中使用溫鹽水浸泡的紗巾，注意保護術野等以減少體熱丟失。行大手術前安排好有關的人員，以便密切配合。使手術時間、創(chuàng)面暴露時間、麻醉時間盡量縮短。鋪無菌巾時盡量減少不必要的軀體暴露。高熱和低溫均嚴重干擾嬰幼兒的體內(nèi)環(huán)境，關系到麻醉效果、手術安全和術后的組織修復，是嬰幼兒手術期管理中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。為了提高圍手術期嬰幼兒安全，減少術后并發(fā)癥和病死率，應該強調(diào)手術期間的體溫監(jiān)測。