醫(yī)療保險行業(yè)財務(wù)審核應(yīng)用研究

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摘要:為確保醫(yī)療保險報銷、發(fā)放規(guī)范性，必須注重強化財務(wù)審核，然而結(jié)合當前醫(yī)療保險的社會情況來看，仍存在一些問題，主要體現(xiàn)在審核職能交叉、依據(jù)缺失、監(jiān)督方式滯后等方面，因此單位應(yīng)重視強化財務(wù)審核手段，以保障醫(yī)療事業(yè)良性發(fā)展。文章主要圍繞醫(yī)療保險行業(yè)財務(wù)審核展開論述，結(jié)合審核中存在的問題，探討醫(yī)保財務(wù)審核的有效對策。

關(guān)鍵詞:財務(wù)審核;醫(yī)療保險;應(yīng)用;研究

一、醫(yī)保財務(wù)審核中存在的問題

(一)財務(wù)審核職能交叉，無法發(fā)揮監(jiān)督合力作用對于醫(yī)療保險的審核監(jiān)督需要多方共同參與，然而當前醫(yī)保管理單位與外部監(jiān)督部門之間未發(fā)揮聯(lián)動作用，對于醫(yī)療保險的審核監(jiān)督權(quán)限也沒有明確劃分和界定，因此常常出現(xiàn)職能重疊的現(xiàn)象，在審核手段和流程上也缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，由此導致對于醫(yī)保的審核難以發(fā)揮應(yīng)有效果。

(二)審核依據(jù)缺位當前有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的審核尚未形成完善的制度章程，相關(guān)法律法規(guī)仍需完善，對于醫(yī)保的審核主要依靠醫(yī)保部門、財政部門、審核部門等，但是對于審核的權(quán)責沒有明確細化，加之醫(yī)保規(guī)模增加迅速，也在一定程度上加大了醫(yī)保管理單位的工作難度，不能僅僅依靠醫(yī)保單位進行審核，同時也需要外部監(jiān)督力量輔助。

(三)監(jiān)督方式滯后1．回顧性監(jiān)督當前對于醫(yī)療保險的監(jiān)督多為事后監(jiān)督，無法起到事前防范作用。部分醫(yī)院采取的違規(guī)操作手段較為隱蔽，因此很難被事前發(fā)現(xiàn)，通過醫(yī)保統(tǒng)籌系統(tǒng)監(jiān)控也僅僅只能看到表象問題。以某醫(yī)療單位為例，利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)多方查證發(fā)現(xiàn)一起套刷患者醫(yī)保賬戶為妻子治療的事件，同時還存在將不包含在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的項目納入醫(yī)保進行支付的現(xiàn)象等，諸如此類現(xiàn)象造成了大量醫(yī)保基金損失，通過事后監(jiān)督能夠追回的金額相對有限。2．支付方式不合理雖然當前相關(guān)部門在不斷推進支付方式改革，但是實際執(zhí)行效果有限，僅僅是增加費用限制標準，實際上仍是按照以往的項目付費來結(jié)算，按項目收費對醫(yī)療機構(gòu)來說方便管理，對患者來說，做了哪些項目、各項目都是多少錢，患者比較清楚，便于接受，但是按項目收費難以約束醫(yī)療行為，容易導致重復(fù)檢查、過度檢查等現(xiàn)象，不利于控制醫(yī)療費用。另外，為推動醫(yī)保支付方式改革，國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)，要求采取按病種支付的方式，以病種為計價單位向患者收取費用，實行“一價清”，但是由于按病種付費管理的病種相對有限，只有符合要求的病種才能采取按病種付費的方式，由此導致執(zhí)行效果并不理想。

(四)審核對象存在違規(guī)風險在醫(yī)療保險審核過程中發(fā)現(xiàn)參保者道德風險和醫(yī)保定點機構(gòu)誘導風險需求是兩大關(guān)鍵點。第一，參保人員缺乏誠信，不能自覺規(guī)范使用醫(yī)保卡進行報銷，一些參保人員違規(guī)套現(xiàn)，如一些人員冒用他人醫(yī)?？ǎ蛲ㄟ^醫(yī)?？ㄌ摷僭\療、串換藥品等，都使得醫(yī)療保險面臨較大損失［1］。由于我國當前的醫(yī)保系統(tǒng)尚未實現(xiàn)全面跨地域聯(lián)網(wǎng)，一些參保人員利用信息漏洞多地大量購買藥物，再進行私下交易。如某醫(yī)保局通報的11起醫(yī)?；疬`規(guī)違法案例中，主要涉及非醫(yī)保藥品串換藥品、超執(zhí)業(yè)范圍開展診療服務(wù)、重復(fù)收取費用、盜用他人醫(yī)?？ūI刷醫(yī)保基金、非醫(yī)保病種騙取醫(yī)?；?、過度治療等行為;又如某衛(wèi)生所負責人何某某在村所醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置了29種藥品和靜脈滴注模板，根據(jù)患者就診情況，將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材和非醫(yī)保目錄藥品、耗材往模板上藥品串換，2019年1月1日至6月25日間，涉嫌詐騙醫(yī)保基金共123760元。第二，存在醫(yī)保定點機構(gòu)誘導需求現(xiàn)象。部分醫(yī)療定點機構(gòu)為其提供的服務(wù)設(shè)置收費標準，并允許獲取額外收益，就會在一定程度上使醫(yī)療服務(wù)頻次增加，進而導致醫(yī)療費異常攀升。部分公立醫(yī)院為調(diào)動醫(yī)護人員積極性，采取以科室收入來衡量獎金額度的方式，由此導致醫(yī)護人員在工作中盲目趨利，在臨床治療過程中開大處方、重復(fù)檢查、過度診療等，更有甚者將醫(yī)?；鹩糜谥Ц蹲再M項目，吃回扣，如此種種，不正當?shù)钠墼p醫(yī)保費，不僅使得參保人員利益受損，還違背醫(yī)保設(shè)置的本意。

二、影響醫(yī)保財務(wù)審核的因素

(一)審核主體不完善對于醫(yī)療保險的審核并不能完全依靠某一部門，需要多部門協(xié)同發(fā)揮作用，共同審核醫(yī)?；疬\行過程的規(guī)范性和合理性，然而當前不同醫(yī)療保險審核監(jiān)管主體之間溝通不暢，信息不對稱，未建立共享的醫(yī)療保險審核體系，由此常常出現(xiàn)多頭管理或者職能交錯的情況，導致在審核工作過程中相互推諉，無法發(fā)揮監(jiān)督的合力作用。部分審核人員缺乏風險防范意識，沒有定期對醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)額增長情況進行事前審查，及時發(fā)現(xiàn)風險，而是接到舉報之后才處理問題。

(二)制度失效為強化醫(yī)保單位內(nèi)部管理和約束，保障醫(yī)保費安全運行，單位制定了《醫(yī)保單位內(nèi)部控制實施辦法》，具體涵蓋基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制、業(yè)務(wù)控制等三大部分，但是內(nèi)部控制制度在實際執(zhí)行過程中大打折扣，未嚴格落實，由此造成制度失效。主要原因在于單位內(nèi)控設(shè)置的內(nèi)容更多停留在業(yè)務(wù)辦理和業(yè)務(wù)規(guī)程方面，而財務(wù)方面內(nèi)控約束機制尚不健全，未有效落實授權(quán)審批制度、不相容崗位相互分離制度、歸口責任制管理制度，對于財務(wù)人員的行為約束弱化;同時對于財務(wù)審核的權(quán)限多停留在平級之間，未對管理層的權(quán)限進行約束。

(三)審核對象信息不對稱審核對象信息不對稱主要是指參保者和醫(yī)保單位之間存在信息壁壘，醫(yī)保單位難以全面獲悉參保人員的情況，由此一些參保人員心存僥幸心理，利用醫(yī)保單位尚未實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)的局限性，在異地大量重復(fù)開藥以騙取醫(yī)保費。

三、加強醫(yī)療保險財務(wù)審核的有效策略

(一)建立信息化審核體系在信息化時代，醫(yī)療保險審核應(yīng)逐步實現(xiàn)信息化，以提升審核效率和靈活性，可以引入智能化審核系統(tǒng)，實現(xiàn)電子化線上審核，改變傳統(tǒng)的事后處理模式，以實現(xiàn)對醫(yī)療保險繳納、審核報銷、發(fā)放全過程的監(jiān)督［2］。第一，應(yīng)重視醫(yī)保信息系統(tǒng)基礎(chǔ)管理，可以將醫(yī)保單位的信息中心與醫(yī)療單位的信息系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)保信息的同步傳輸，同時對醫(yī)療單位的藥品庫、診療庫、醫(yī)保管理庫等信息要進一步完善。第二，加強對醫(yī)療單位藥品的監(jiān)督力度，醫(yī)保單位應(yīng)將藥品采購、銷售等環(huán)節(jié)產(chǎn)生的信息納入信息管理中心，由醫(yī)保單位進行全程監(jiān)控，將審核關(guān)口前移。第三，升級信息管理中心系統(tǒng)功能，增加智能分析研判功能模塊，系統(tǒng)自動識別和分析醫(yī)療機構(gòu)日常診療過程中的病例、處方、醫(yī)療設(shè)備等情況，在發(fā)現(xiàn)異常后及時預(yù)警提示，以防范醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為。

(二)建立獨立的審核機構(gòu)醫(yī)保單位應(yīng)重視建立獨立的審核部門，增強財務(wù)審核的權(quán)威性和嚴肅性，從事前、事中、事后三個方面強化審核。其中，事前環(huán)節(jié)，依托于醫(yī)保經(jīng)辦單位的審核監(jiān)控系統(tǒng)對醫(yī)療單位HIS系統(tǒng)中醫(yī)生開給患者的處方或者醫(yī)囑等進行監(jiān)控，在發(fā)現(xiàn)超出醫(yī)保規(guī)則的處方后，系統(tǒng)同步分析并作出預(yù)警提示，由此嚴格控制處方中的不規(guī)范用藥行為或者違規(guī)診療行為，通過源頭把關(guān)提升醫(yī)保經(jīng)辦單位對醫(yī)保處方的審核效率。事中環(huán)節(jié)，作為各醫(yī)療單位醫(yī)?？瓶梢越徍朔治鱿到y(tǒng)，定期對醫(yī)院的處方數(shù)據(jù)進行智能審核分析，可以以單個醫(yī)生、科室或全院為審核分析單元，在分析之后為醫(yī)院管理層提供全面的醫(yī)保處方分析報告，以提升醫(yī)保藥品和收費項目使用的合理性和合規(guī)性，以滿足醫(yī)保經(jīng)辦單位的審核要求。事后環(huán)節(jié)，通過事后追溯統(tǒng)計系統(tǒng)對審核處理結(jié)果進行統(tǒng)計和查詢，可以實現(xiàn)多維度查詢，反饋違規(guī)患者信息、違規(guī)藥物、違規(guī)金額等，一方面可以作為醫(yī)療單位追責的依據(jù)，另一方面可以為醫(yī)保單位完善和優(yōu)化醫(yī)保體系提供參考。另外，通過培養(yǎng)復(fù)合型人才、充分解讀和熟悉有關(guān)醫(yī)療保險的政策規(guī)定以及強化人員的職業(yè)責任感來提升醫(yī)保監(jiān)管部門綜合素質(zhì)，以此來保證醫(yī)保費用繳納、報銷、發(fā)放的規(guī)范性和合理性。

(三)完善醫(yī)療機構(gòu)風險管控體系為防范醫(yī)保風險，強化醫(yī)保費監(jiān)管，可以由醫(yī)保經(jīng)辦單位、醫(yī)療機構(gòu)風控部門、社會監(jiān)督機構(gòu)三方聯(lián)合搭建風險管控體系。醫(yī)院方面，應(yīng)從源頭把關(guān)，在患者掛號過程中，要嚴格規(guī)范核對信息，確保醫(yī)?？ê蜕矸葑C信息相符，信息不一致者不能辦理掛號;對于一些特殊情況，患者本人不方便辦理，應(yīng)要求代辦人員提供相關(guān)證明和委托書，并由醫(yī)院醫(yī)?？圃敿氂涗浵嚓P(guān)信息;對于套保、騙保等參保人員，可拉入醫(yī)保失信黑名單，各醫(yī)院可以共享醫(yī)保失信黑名單信息，以此凈化醫(yī)保環(huán)境，將醫(yī)保費用到真正需要幫助的人身上［3］。同時，應(yīng)加強醫(yī)保費的動態(tài)監(jiān)測，可以通過建立分析模型設(shè)置風險評估的關(guān)鍵指標，如藥物份額、自付比例、平均住院日、周內(nèi)重復(fù)住院率等指標，將住院時間較長、醫(yī)療費高的作為重點監(jiān)測對象，并跟進治療過程，確保合理治療，避免出現(xiàn)過度用藥、過度治療的情況，同時應(yīng)制定嚴格的規(guī)章制度，限制不符合病情的檢查、用藥;嚴厲禁止分解處方、分解住院等行為。作為醫(yī)保醫(yī)生，應(yīng)重點關(guān)注參保患者的入院和出院指征，減少住院頻次;門診醫(yī)生應(yīng)嚴格按照規(guī)定收退費，避免違規(guī)收退費情況，以提升診斷準確性。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)保制度是世界上使用較為普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式，其目的是幫助居民解決防病治病問題，近年來，伴隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，我國的醫(yī)保制度不斷完善，在居民醫(yī)療安全保障方面發(fā)揮的作用也日益增強。作為醫(yī)保管理單位，要管好醫(yī)保費，使其真正為患者基本醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)重視加強財務(wù)審核，強化對醫(yī)保的財務(wù)監(jiān)督。

參考文獻:

［1］焦麗華．新形勢下縣級醫(yī)保資金審計［J］．首席財務(wù)官，2019(13):47－48．

［2］金鵬．醫(yī)療保險財務(wù)管理存在的問題與對策［J］．納稅，2019(31):96．

［3］李志剛．新形勢下醫(yī)療保險基金財務(wù)監(jiān)督分析［J］．中國高新區(qū)，2019(1):281．

作者：盧慶玲 單位：河池市宜州區(qū)醫(yī)療保障局