社會醫(yī)療保險(xiǎn)作用精選(九篇)

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第1篇：社會醫(yī)療保險(xiǎn)作用范文

1998年國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(簡稱《決定》)之后，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)開始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。

一、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

我們認(rèn)為，對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實(shí)背景看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在整個(gè)社會保險(xiǎn)制度改革中或者說是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實(shí)力強(qiáng)的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險(xiǎn)水平而采取的一種適應(yīng)性對策。第二，從社會保險(xiǎn)的原理出發(fā)，可以說補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險(xiǎn)。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個(gè)人因其經(jīng)濟(jì)收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)而自愿投資的行為。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的功能在于，分散基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員承擔(dān)的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外個(gè)人自付高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)再分散的作用，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充形式。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式

目前，我國已出現(xiàn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式有以下幾種。

1．國家對公務(wù)員實(shí)行的醫(yī)療補(bǔ)助

根據(jù)《決定》的規(guī)定，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。這種醫(yī)療補(bǔ)助政策實(shí)際上就是適用于公務(wù)員的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)行這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于，保障國家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。

2．社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

這種形式是由社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強(qiáng)制性參保的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的”封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費(fèi)用的職工給予較高比例的補(bǔ)償，可真正起到分散風(fēng)險(xiǎn)，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。由于社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、管理和醫(yī)療費(fèi)用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問題的一個(gè)好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的各項(xiàng)基金間應(yīng)相互獨(dú)立，不得相互透支。同時(shí)應(yīng)當(dāng)積極擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的投保規(guī)模以提高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3．商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩種情況：(1)由已參加“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的單位和個(gè)人向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如廈門模式?！盎踞t(yī)療保險(xiǎn)”的“封頂線”即為商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費(fèi)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，但商業(yè)保險(xiǎn)公司一般仍規(guī)定有一個(gè)給付上限，如每年的補(bǔ)償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內(nèi)部分商業(yè)保險(xiǎn)公司已經(jīng)積極地介入了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場，但由于高額醫(yī)療保險(xiǎn)(即商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))的風(fēng)險(xiǎn)較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險(xiǎn)公司和中國平安保險(xiǎn)公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計(jì)商業(yè)保險(xiǎn)公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個(gè)過程。(2)目前各大商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險(xiǎn)”、“癌癥保險(xiǎn)”和“津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)”也能為職工超過“封項(xiàng)線”的高額醫(yī)療費(fèi)用提供一定程度的補(bǔ)償。這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與以上三種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不同，它不具有社會保險(xiǎn)的性質(zhì)，是純粹的商業(yè)保險(xiǎn)。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)

如何看待補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)?我們認(rèn)為，如果給我國目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險(xiǎn)的范疇。首先，在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險(xiǎn)到市場經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險(xiǎn)過渡中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具有代替原醫(yī)療保險(xiǎn)部分功能的作用，即它可以彌補(bǔ)因降低原有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個(gè)地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立情況將直接影響到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是否能夠順利推進(jìn)。

從一些地區(qū)的情況看，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的直接目的在于，解決職工超過醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用問題。其實(shí)質(zhì)是，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)防職工因醫(yī)療費(fèi)開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險(xiǎn)的主要功能，即當(dāng)勞動(dòng)者的基本生活受到影響時(shí)，能夠從社會保險(xiǎn)制度中獲得物質(zhì)上的幫助。因此，我國現(xiàn)階段補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用與社會保險(xiǎn)的功能是一致的。再次，在實(shí)際操作中，一些地區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)直接來源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)金。例如，廈門市的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別來自職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)出自參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工的個(gè)人帳戶?？傊?，產(chǎn)生于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的各個(gè)方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有著天然的、無法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。今后對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)，必然要直接受制于整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革走勢。

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)

1．相對的自愿性

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不宜搞成強(qiáng)制性的制度。這是由經(jīng)濟(jì)收入的差距而導(dǎo)致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應(yīng)當(dāng)讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的角度看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是將原醫(yī)療保險(xiǎn)中的一部分切下來，轉(zhuǎn)移至補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。對于無力承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實(shí)力的行業(yè)以及經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)來講，簡單地說補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是自愿的還是強(qiáng)制的，并無太大意義。因?yàn)椋瑢τ谶@些單位及其職工來講，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是其整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不過是社會保險(xiǎn)范籌內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿性的背后是一種必然的強(qiáng)制，對于這些單位的職工來說，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一種受歡迎的強(qiáng)制性保障制度。

2．福利性與非福利性并存

一方面，當(dāng)用人單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，對其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強(qiáng)職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調(diào)動(dòng)職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定社會范圍內(nèi)，不管是用人單位，還是職工，

他們作為個(gè)體參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，又具有非福利性質(zhì)。也就是說，相對于基本

醫(yī)療保險(xiǎn)而言，它不具有社會公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時(shí)，它也嚴(yán)格遵循等價(jià)交換原則。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過在國家確定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平內(nèi)設(shè)計(jì)多種繳費(fèi)率的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，與參保人之間維系一種經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。按照補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定的內(nèi)容，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

五、關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理模式

我們認(rèn)為，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)同樣都是社會保險(xiǎn)的重要組成部分。因此，它應(yīng)當(dāng)在國家相關(guān)的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導(dǎo)下，以用人單位為直接責(zé)任主體來建立。關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)利用已有的資源，盡量降低成本。同時(shí)，鑒于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。

1．可以將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分為三個(gè)管理層次。第一，有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、立法和監(jiān)督由政府有關(guān)部門承擔(dān)。第二，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由社會承擔(dān)，即目前的社會保險(xiǎn)事業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。該機(jī)構(gòu)是社會保險(xiǎn)政策和法律的執(zhí)行機(jī)構(gòu)和具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機(jī)構(gòu)是現(xiàn)行社會保險(xiǎn)體系中已經(jīng)存在的管理機(jī)構(gòu)。在下一步的社會保險(xiǎn)立法中應(yīng)當(dāng)將其主要職能進(jìn)一步規(guī)范。該機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有法律上的經(jīng)辦獨(dú)立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，可由其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托保險(xiǎn)公司或其他有經(jīng)營許可的金融機(jī)構(gòu)具體運(yùn)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基金。但是，法律要將此種運(yùn)營置于社會保險(xiǎn)監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。

2．還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個(gè)管理層次。所不同的是，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇給付業(yè)務(wù)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險(xiǎn)公司和社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間存在兩重關(guān)系：一是，商業(yè)保險(xiǎn)公司執(zhí)行社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的政策；二是，由于商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利性，其并不總是完全被動(dòng)地執(zhí)行社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的指令。例如，關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的協(xié)商和當(dāng)?shù)厝嗣裾呐鷾?zhǔn)。

六、國家在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的角色

1．加緊補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定和立法

雖然目前整個(gè)基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動(dòng)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在全國。范圍內(nèi)也只是在少數(shù)地方進(jìn)行探索或試行，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)還不多，要對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動(dòng)新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，用人單位和職工為減少個(gè)人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強(qiáng)。可以預(yù)計(jì)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將會在較短的時(shí)間內(nèi)迅速擴(kuò)展。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)是繼基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革進(jìn)程。因此，中央政府可以考慮加強(qiáng)對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策研究和理論研究，結(jié)合對少數(shù)地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，盡快對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會增大，而且還會影響補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)本身的發(fā)展。

2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要國家的政策支持

國家對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支持主要體現(xiàn)在財(cái)政和稅收政策方面。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會安定等方面具有積極作用，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)用人單位和職工參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內(nèi)，為職工辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以在成本中列支，個(gè)人繳費(fèi)可以免征個(gè)人所得稅。對一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數(shù)額作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

第2篇：社會醫(yī)療保險(xiǎn)作用范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；地位；作用

醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用而產(chǎn)生的一種社會保險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指依法定程序設(shè)立的、從事疾病診斷與治療活動(dòng)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)中發(fā)揮著重要作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在，有利于保障社會和諧、解決社會難題等等。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的地位

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)息息相關(guān)，在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中具有重要地位。文章主要從業(yè)務(wù)流程方面、管理模式方面、利益共贏方面、質(zhì)量效率方面來闡述醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的地位。

1.在業(yè)務(wù)流程上

眾所周知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的場所。醫(yī)療保險(xiǎn)在具體實(shí)施過程中離不開醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅是人們享受醫(yī)療服務(wù)的重要載體，更是醫(yī)療保險(xiǎn)具體實(shí)現(xiàn)的重要載體。沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)無從談起。醫(yī)療保險(xiǎn)主要涉及參保人員、企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的流程中具有關(guān)鍵地位，處于醫(yī)療保險(xiǎn)工作的中心地位。

2.在管理模式上

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，主要發(fā)生的行為是參保患者的就醫(yī)行為。但除了就醫(yī)行為，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中還有其他行為，比如對相關(guān)醫(yī)療政策的咨詢、相關(guān)費(fèi)用的糾紛等等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅僅要解決參?；颊叩木歪t(yī)問題，同時(shí)，還需要解決參保患者的其他非醫(yī)療的行為。因此，在管理模式上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅僅要協(xié)調(diào)和解決參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者的相關(guān)醫(yī)療行為，還需要幫忙負(fù)責(zé)解決一些咨詢、宣傳等等。

3.在利益共贏上

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)情況可以直接對醫(yī)療保險(xiǎn)基金產(chǎn)生重大影響。我國的社會保險(xiǎn)不僅僅是企業(yè)一方繳費(fèi)，員工個(gè)人也需要繳費(fèi)。員工個(gè)人和企業(yè)一起籌集資金，作為社會保險(xiǎn)的資金。醫(yī)療保險(xiǎn)亦是如此。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，個(gè)人的力量比較薄弱，因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，個(gè)人一般要求以較低的費(fèi)用來享受比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。但是，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的付費(fèi)的方式一般是事后付費(fèi)。只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用清單列出后，并且患者已經(jīng)付清后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)才進(jìn)行保障賠償。在這種情況下，很容易出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒絕或部分拒絕支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的情況。為了維護(hù)各方的共同利益，參?；颊摺⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)相互合作，相互協(xié)調(diào)，以形成和諧、共贏的局面。在2015年8月為了實(shí)現(xiàn)先住院后結(jié)算的服務(wù)工作模式，某省召開省會議，其主要的服務(wù)模式改革包括：從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者辦理住院手續(xù)，根據(jù)患者醫(yī)?？ǖ认嚓P(guān)證件，重點(diǎn)優(yōu)撫對象等對患者身份進(jìn)行核實(shí)，附和條件者簽訂協(xié)議，不需要繳納押金等，在患者出院前出具發(fā)票等，由患者或家屬到醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納并辦理相關(guān)手續(xù)，自行繳納費(fèi)用，從而達(dá)到滿意的共贏模式。

4.在質(zhì)量效益效率上

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的收支休戚相關(guān)。只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)才能降低支出，以達(dá)到收支平衡。另外，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本，提高服務(wù)的情況下，患者也更具醫(yī)療幸福感。因此，為了提高各方的效益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)緊密配合，使得各方都能獲得最大收益。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的作用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的一個(gè)重要載體，在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中發(fā)揮了重要作用。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行改革的重要?jiǎng)恿?/p>

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展息息相關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)朝著高、精、尖的方向發(fā)展，會帶動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的帶動(dòng)下，醫(yī)療保險(xiǎn)工作會不斷進(jìn)行完善，不斷提高服務(wù)的水平和服務(wù)的質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革創(chuàng)新也可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)新。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)是協(xié)調(diào)社會矛盾的重要平臺

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參?；颊咧g進(jìn)行溝通的橋梁和紐帶。近些年來，參?；颊吲c醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛頻頻出現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為兩者進(jìn)行溝通的平臺，具有調(diào)節(jié)二者矛盾的重要作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，共同解決相關(guān)矛盾。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)是解決社會難題、構(gòu)建和諧社會的保障

在改革與發(fā)展中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)響應(yīng)國家的號召，更加注重以人為本，努力降低藥品和手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)的成本，提高服務(wù)的質(zhì)量，解決患者看病難、吃藥貴等難題。在一定程度上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以有效調(diào)解醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參?；颊咧g的矛盾，不僅可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作的效率，還可以維護(hù)患者的權(quán)益，有利于構(gòu)建社會主義和諧社會?？傊?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的重要橋梁和紐帶，在今后的醫(yī)療發(fā)展中，應(yīng)當(dāng)不斷完善自身工作，更好地發(fā)揮在醫(yī)療保險(xiǎn)中的積極作用，維護(hù)參?；颊叩臋?quán)益。

作者:張篤洋 單位:山東省萊蕪市萊城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處

參考文獻(xiàn):

[1]夏麗榮.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的地位和作用[J].中國醫(yī)院,2009,13(4):60-61

第3篇：社會醫(yī)療保險(xiǎn)作用范文

在社會保險(xiǎn)機(jī)制中，由于存在不同的起付線和共付比例設(shè)計(jì)，并受到經(jīng)濟(jì)水平、健康狀況等群體差異的影響，不同的參保人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求存在差異，很可能導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)水平較低的人群得不到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而經(jīng)濟(jì)狀況較好的人群則過度享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。保險(xiǎn)機(jī)制設(shè)計(jì)存在的弊端導(dǎo)致國民不能公平享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。近幾年來，國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)逐步發(fā)展，社會醫(yī)療保障體系不斷建立健全。中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是在政府的作用下，通過實(shí)施一系列的福利政策，從而保障國民健康水平的社會公益事業(yè)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性使得國民的醫(yī)療衛(wèi)生需求成為政府制定衛(wèi)生政策和計(jì)劃的出發(fā)點(diǎn)。當(dāng)前，中國以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主的三大社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系基本建立，國家的醫(yī)療衛(wèi)生政策旨在進(jìn)一步建立一套多層次的全民醫(yī)療健康服務(wù)保障體系，以滿足國民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，提高全民的健康水平。然而，在社會醫(yī)療保障體系逐步完善，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面不斷擴(kuò)大的同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用也在急速攀升。不難想象，醫(yī)療費(fèi)用的急劇攀升導(dǎo)致居民“看病貴”，嚴(yán)重制約了國民健康水平的提高。與此同時(shí)，隨著城市化和工業(yè)化進(jìn)程的加快，大量的農(nóng)村人口向城市流動(dòng)，在城市中，不同戶籍的居民之間經(jīng)濟(jì)狀況存在差異，使得家庭醫(yī)療需求和醫(yī)療消費(fèi)具有差別，面對急劇增長的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，貧困家庭承擔(dān)著更高的疾病風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；谝陨媳尘?，以醫(yī)療保險(xiǎn)和貧困因素為研究視角，分析社會醫(yī)療保險(xiǎn)和貧困因素對家庭醫(yī)療消費(fèi)的影響，特別是探索醫(yī)療保險(xiǎn)在影響家庭醫(yī)療消費(fèi)絕對和相對醫(yī)療支出方面的作用機(jī)制，以及這種影響在不同人群中的穩(wěn)健性，為完善國家的社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平，保障國民健康水平提供了解釋。

二、文獻(xiàn)綜述

醫(yī)療費(fèi)用的增長不僅是當(dāng)前中國所面臨的問題，更是一個(gè)在世界范圍內(nèi)普遍存在的問題。早在1990年，PaulJ．Feldstein研究了美國醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)展趨勢，發(fā)現(xiàn)當(dāng)年的醫(yī)療支出比上年增長了11%，而同期的GNP僅增加了7%，并指出醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)以高于GNP的增長速度在增長［1］(P1－3)。自改革開放以來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的市場化轉(zhuǎn)型和發(fā)展，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步推行，針對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的問題，改革取得了明顯的成效。但是仍存在一定的問題和矛盾，醫(yī)療費(fèi)用的急劇攀升是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革所面臨的主要矛盾之一?！白愿母镩_放以來，中國的GDP年平均增長率為9.7%，而醫(yī)療費(fèi)用的增長率為18%，較GDP的增長，醫(yī)療費(fèi)用的增長幅度是GDP的近兩倍”［2］。不斷增長的醫(yī)療費(fèi)用會產(chǎn)生一系列的負(fù)面效應(yīng)，例如，高額的醫(yī)療費(fèi)用是“因病致貧”的主要原因，尤其對于農(nóng)村居民，由于經(jīng)濟(jì)困難看不起病，應(yīng)就診而未就診的人數(shù)較多，致使他們的基本醫(yī)療需求得不到滿足［3］;從醫(yī)療費(fèi)用對醫(yī)療選擇的影響來看，醫(yī)療費(fèi)用升高，降低了醫(yī)療選擇的可能性［4］。因此，對家庭醫(yī)療消費(fèi)狀況及其影響因素進(jìn)行深入分析和探究具有一定的緊迫性和現(xiàn)實(shí)意義。當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者對健康問題的研究范圍日趨廣泛。首先，健康對人與社會具有效用。健康是人力資本的重要組成部分，是人類發(fā)展的基本需求［5］［6］［7］。對于個(gè)人和家庭來說，良好的健康狀態(tài)能夠幫助人們有效地投入生產(chǎn)生活，對提高收入和增進(jìn)福利具有重要的作用［8］［9］(P24)。對于社會而言，國民健康與社會生產(chǎn)力以及社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展密切相關(guān)。其次，健康具有風(fēng)險(xiǎn)。人類的生存與發(fā)展是一段長期的過程，在這一過程中，將會面臨各種諸如環(huán)境、行為等不確定因素的影響，由于這些影響因素是復(fù)雜多變的，使得人類健康具有動(dòng)態(tài)性，從而衍生健康風(fēng)險(xiǎn)［10］(P4)。伴隨著健康風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生，遭受疾病的社會人群產(chǎn)生心理和生理的雙重病痛，勞動(dòng)能力下降，為了緩解和恢復(fù)健康，不得不承擔(dān)由健康風(fēng)險(xiǎn)帶來的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將會帶來患病人群的經(jīng)濟(jì)消耗和社會經(jīng)濟(jì)損失［11］(P259－260)?；谏鲜鲈颍斜匾ㄟ^政府和個(gè)人的共同作用進(jìn)行健康投資，從而改善國民健康狀況，增進(jìn)個(gè)人的人力資本，推動(dòng)社會生產(chǎn)力發(fā)展。世界銀行較早地對健康投資進(jìn)行了研究，從政府責(zé)任的角度提出各國政府應(yīng)制定相關(guān)措施改善衛(wèi)生狀況［12］。高夢滔、姚洋從家庭內(nèi)部資源分配的角度出發(fā)，研究了家庭內(nèi)部成員健康投資的導(dǎo)向和責(zé)任［13］?？梢?，政府和個(gè)人都具有健康投資的責(zé)任。社會保險(xiǎn)機(jī)制的建立是政府健康投資的方式之一，家庭的健康投資需要家庭醫(yī)療消費(fèi)產(chǎn)出，但貧困因素在一定程度上可能束縛家庭醫(yī)療消費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)、貧困因素以及家庭醫(yī)療消費(fèi)之間存在相關(guān)關(guān)系，以下就三者的研究現(xiàn)狀擇要述之。從醫(yī)療保險(xiǎn)效用的視角出發(fā)，學(xué)者們的研究存在正反兩種觀點(diǎn)。一部分學(xué)者持正面的觀點(diǎn)，認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)一方面能夠有效降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高居民的醫(yī)療消費(fèi)水平，增進(jìn)居民的醫(yī)療保健需求和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，同時(shí)對提高居民尤其是低收入群體的醫(yī)療服務(wù)利用率具有顯著作用;另一方面，作為醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)平滑的財(cái)務(wù)機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用分擔(dān)制度有效降低了醫(yī)療支出，減輕了低收入群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對群體差異的人群發(fā)揮了分散風(fēng)險(xiǎn)的功能［14］［15］［16］［4］［17］［18］。持負(fù)面觀點(diǎn)的代表學(xué)者解堊通過研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償并沒有減輕城鄉(xiāng)患病家庭的貧困狀況，反之增加了貧困家庭的醫(yī)療消費(fèi)負(fù)擔(dān)，貧困群體的醫(yī)療費(fèi)用支出超過收入比例的增加，醫(yī)療保險(xiǎn)對中國城鄉(xiāng)家庭具有反貧困效應(yīng)［19］。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)成為擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用不平等的約束條件，與對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在更多需求的窮人相比，富人消耗了絕大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，使得窮人陷入“疾?。毨В膊　钡膼盒匝h(huán)之中［20］［21］(P12－24)［22］。醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立的作用在于分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，互助共濟(jì)，從而保障正常的生產(chǎn)生活，維護(hù)社會安定。然而，對于經(jīng)濟(jì)貧困的人群來說，醫(yī)療保險(xiǎn)是否真正起到了分散風(fēng)險(xiǎn)的作用呢?在農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村居民的消費(fèi)行為總體呈下降趨勢，而醫(yī)療消費(fèi)則呈反向趨勢不斷上升，尤其是低收入家庭的醫(yī)療消費(fèi)支出比例較高，同時(shí)“廣覆蓋、低保障”的醫(yī)療保險(xiǎn)難以承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用增長，透視出醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長給居民帶來了較大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足居民的醫(yī)療需求［16］［23］［24］。解堊通過實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償以后，醫(yī)療保險(xiǎn)對城鄉(xiāng)家庭的貧困狀況起到了一定的緩解作用，并且對城鄉(xiāng)家庭的減貧作用存在差異，對城市家庭的減貧程度高于農(nóng)村。但這種緩解并不顯著，醫(yī)療保險(xiǎn)對降低家庭的醫(yī)療支出，緩解貧困具有微弱的作用［19］。綜合以上研究，針對家庭醫(yī)療消費(fèi)影響因素及其結(jié)構(gòu)變化的爭論，文章將探索分析三個(gè)問題:第一，醫(yī)療保險(xiǎn)制度對家庭醫(yī)療消費(fèi)有何影響，是否顯著改變家庭消費(fèi)結(jié)構(gòu);第二，經(jīng)濟(jì)狀況，尤其是貧困因素對家庭醫(yī)療消費(fèi)是否具有顯著的約束性;第三，醫(yī)療保險(xiǎn)和貧困的聯(lián)合作用是否顯著影響家庭醫(yī)療消費(fèi)結(jié)構(gòu)，將會產(chǎn)生哪些影響。

三、假設(shè)、數(shù)據(jù)、變量與模型

(一)研究假設(shè)

基于理論分析和文章需要，做出如下假設(shè):假設(shè)1:醫(yī)療保險(xiǎn)能夠刺激家庭的醫(yī)療需求，有效提升家庭醫(yī)療消費(fèi)水平。假設(shè)2:經(jīng)濟(jì)狀況對家庭醫(yī)療消費(fèi)有重要影響，貧困會約束家庭醫(yī)療需求，抑制家庭醫(yī)療消費(fèi)。家庭越貧困，醫(yī)療消費(fèi)水平越低。

(二)研究數(shù)據(jù)

本研究使用的是國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查跟蹤數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)由人力資源與社會保障部、中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會、北京大學(xué)光華管理學(xué)院聯(lián)合調(diào)研獲得。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)先后，結(jié)合區(qū)域分布和人口、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素，選取了烏魯木齊、濰坊、吉林市、常德、紹興、廈門、成都、包頭、西寧九個(gè)城市，在采取隨機(jī)抽樣的基礎(chǔ)上，進(jìn)行跟蹤調(diào)查，目前已經(jīng)完成2008年—2011年跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，其中，2011年完成有效訪問戶11105戶，有效訪問人口30496人，隨訪率為87.04%，其他年份調(diào)研規(guī)模大體相同。調(diào)查主要針對城市居民(市民、流動(dòng)農(nóng)民)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、利用、費(fèi)用、保險(xiǎn)等內(nèi)容。本研究使用了2008年—2011年四年的面板數(shù)據(jù)，樣本四年一共16407個(gè)家庭，127300人次①。

(三)變量選擇

從總體來看，家庭醫(yī)療消費(fèi)的影響因素不僅與家庭的基本情況有聯(lián)系，同時(shí)也受到醫(yī)療制度、家庭醫(yī)療觀念等家庭和社會層面各方面因素的影響?；谘芯啃枰?，將家庭醫(yī)療支出額度和家庭醫(yī)療支出比例作為因變量，主要反映家庭一年內(nèi)醫(yī)療支出的絕對水平和相對水平。在自變量的選取方面，家庭醫(yī)療消費(fèi)狀況首先受到家庭基本特征的影響，因此選取家庭規(guī)模、家庭贍養(yǎng)比、戶主民族、戶籍、家庭人均收入來控制家庭基本情況。此外，將家庭成員疾病程度作為家庭年內(nèi)醫(yī)療需要的變量，選取最近醫(yī)療點(diǎn)時(shí)間代表居民的醫(yī)療衛(wèi)生可及性，選取是否是低保戶作為家庭貧困狀況的變量，選擇戶主健康意識控制家庭醫(yī)療觀念，選擇家庭(主要成員)是否有醫(yī)療保險(xiǎn)作為反映家庭醫(yī)療保險(xiǎn)狀況的變量。

四、經(jīng)驗(yàn)分析

(一)描述分析

針對下表中的數(shù)據(jù)分布進(jìn)行表述分析。自2008年至2011年，家庭醫(yī)療支出額度不斷上升，從3024.11元增加到了3322.63元，說明家庭絕對醫(yī)療消費(fèi)逐年上升;家庭醫(yī)療支出比例則變化不大，大致穩(wěn)定在12%，家庭相對醫(yī)療消費(fèi)趨勢較為穩(wěn)定。家庭規(guī)模保持在3.3左右，大多數(shù)家庭常住人口為3人，反映出現(xiàn)代家庭模式以核心家庭為主。家庭贍養(yǎng)比從22%提高到26%，老年人口占家庭人口的比重增加，在一定程度上反映了中國老齡化趨勢的發(fā)展;樣本中的大部分戶主為漢族，同時(shí)大多數(shù)為城市戶籍;家庭人均收入不斷增加，從1869.48元提高到2456.52元;家庭成員的疾病程度處于比較嚴(yán)重的狀態(tài)，但疾病嚴(yán)重程度不斷減輕;家庭位置距離最近醫(yī)療點(diǎn)的時(shí)間平均約為12分鐘;家庭的健康意識由薄弱逐漸增強(qiáng);家庭成員擁有保險(xiǎn)的比例不斷提高。

(二)回歸分析

根據(jù)回歸模型，分別使用面板數(shù)據(jù)混合效應(yīng)OLS模型、固定效應(yīng)OLS模型和隨機(jī)效應(yīng)OLS模型進(jìn)行估計(jì)，同時(shí)，進(jìn)行F檢驗(yàn)和Hausman檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，面板數(shù)據(jù)固定效應(yīng)模型估計(jì)結(jié)果具有一致性。而且，不論家庭醫(yī)療消費(fèi)絕對量還是相對比例，F(xiàn)檢驗(yàn)和Hausman檢驗(yàn)結(jié)果都支持選擇面板固定效應(yīng)模型，所以，本研究后續(xù)的回歸均是使用面板固定效應(yīng)OLS模型估計(jì)。分別比較原始估計(jì)模型和在放入醫(yī)療保險(xiǎn)和低保戶的交互項(xiàng)后的模型，估計(jì)結(jié)果見下表。通過回歸結(jié)果，在控制其他變量后，醫(yī)療保險(xiǎn)對家庭的醫(yī)療消費(fèi)水平具有顯著的正向影響，并且具有穩(wěn)健性。與沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭相比，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭的醫(yī)療消費(fèi)水平顯著高于沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭。醫(yī)療保險(xiǎn)具有補(bǔ)償和分散風(fēng)險(xiǎn)的效用，一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)有效降低了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高了家庭對醫(yī)療服務(wù)的可及性，形成了推動(dòng)作用，促使家庭購買更多的醫(yī)療服務(wù)，提高了家庭的醫(yī)療消費(fèi)水平。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)對家庭醫(yī)療消費(fèi)形成拉力，通過較低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格吸引家庭的醫(yī)療消費(fèi)，釋放了家庭成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求，從而增加了家庭的醫(yī)療衛(wèi)生支出。無論是家庭的絕對醫(yī)療消費(fèi)，還是相對醫(yī)療消費(fèi)，都受到醫(yī)療保險(xiǎn)的正向影響。以家庭收入和是否是低保戶來代表家庭的經(jīng)濟(jì)水平，經(jīng)濟(jì)水平對家庭醫(yī)療消費(fèi)有顯著的影響。家庭人均收入對家庭絕對醫(yī)療消費(fèi)有顯著的正向作用，人均收入越高，家庭醫(yī)療消費(fèi)額度越大;以是否是低保戶家庭來衡量家庭的貧困狀況，檢驗(yàn)家庭醫(yī)療消費(fèi)的影響因素，發(fā)現(xiàn)非低保戶家庭的相對醫(yī)療消費(fèi)顯著高于低保戶家庭的相對醫(yī)療消費(fèi)，即貧困家庭的醫(yī)療消費(fèi)水平低于非貧困家庭的醫(yī)療消費(fèi)水平。以上說明經(jīng)濟(jì)狀況會顯著影響家庭的醫(yī)療消費(fèi)水平，貧困家庭的醫(yī)療消費(fèi)需求受到了貧困狀況的約束，符合上文的研究假設(shè)。通過醫(yī)療保險(xiǎn)和是否是低保家庭的交互項(xiàng)進(jìn)行回歸分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)和是否是低保戶家庭對家庭絕對醫(yī)療消費(fèi)的作用不具顯著性，同時(shí)對家庭的相對醫(yī)療消費(fèi)存在微弱的正向影響，低保戶家庭在擁有醫(yī)療保險(xiǎn)后，家庭的醫(yī)療消費(fèi)水平會略微提高，說明擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的低保戶家庭，其醫(yī)療消費(fèi)絕對水平并不會比其他類別家庭更高。但由于醫(yī)療需求得到釋放，其家庭醫(yī)療消費(fèi)所占比例水平有所提高，這證明了醫(yī)療保險(xiǎn)對貧困家庭醫(yī)療消費(fèi)結(jié)構(gòu)有顯著影響。在其他變量中，家庭成員的疾病程度對家庭醫(yī)療消費(fèi)具有顯著的負(fù)向作用，并且具有穩(wěn)健性。家庭成員的疾病程度越重，醫(yī)療需要越大，家庭醫(yī)療消費(fèi)水平越高，說明家庭醫(yī)療消費(fèi)水平顯著受到醫(yī)療需要的影響。家庭規(guī)模對家庭絕對醫(yī)療消費(fèi)具有顯著的正向影響，對家庭的相對醫(yī)療消費(fèi)具有負(fù)向影響，但不具有顯著性，說明家庭規(guī)模越大，家庭的絕對醫(yī)療消費(fèi)水平越高。家庭贍養(yǎng)比對家庭醫(yī)療消費(fèi)具有顯著的正向作用，且具有穩(wěn)健性。家庭贍養(yǎng)比越高，家庭醫(yī)療消費(fèi)水平越高，說明老年人的醫(yī)療需求可能是影響家庭醫(yī)療消費(fèi)的重要因素。戶籍是影響家庭醫(yī)療消費(fèi)的重要因素，在城市中，戶主是城市戶籍的家庭醫(yī)療消費(fèi)水平高于戶主是農(nóng)村戶籍的家庭醫(yī)療消費(fèi)水平。

(三)分低保戶回歸分析

在回歸分析中，醫(yī)療保險(xiǎn)對家庭絕對醫(yī)療消費(fèi)和相對醫(yī)療消費(fèi)都具有顯著的影響，在醫(yī)療保險(xiǎn)作用下，家庭的絕對和相對醫(yī)療消費(fèi)水平均有所提升，反之，貧困因素對家庭的絕對和相對醫(yī)療消費(fèi)具有抑制作用。為了進(jìn)一步檢驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)影響的穩(wěn)健性，本研究將人群分為貧困戶和非貧困戶兩類，進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。結(jié)果見下表。醫(yī)療保險(xiǎn)對低保戶和非低保戶家庭的醫(yī)療消費(fèi)影響存在差別。醫(yī)療保險(xiǎn)對非低保戶的家庭醫(yī)療消費(fèi)具有顯著的正向影響，對于非低保戶家庭而言，有醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭的醫(yī)療消費(fèi)水平高于沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭，醫(yī)療保險(xiǎn)均能抬升非低保家庭的絕對醫(yī)療消費(fèi)和相對醫(yī)療消費(fèi)水平。對于低保戶家庭而言，醫(yī)療保險(xiǎn)對家庭的絕對醫(yī)療消費(fèi)具有正向影響，而對相對醫(yī)療消費(fèi)具有負(fù)向影響，但沒有通過顯著性檢驗(yàn)，說明低保戶家庭有無醫(yī)療保險(xiǎn)，并不會顯著抬升其家庭醫(yī)療消費(fèi)。其他變量回歸結(jié)果基本與上文一致，此處不再贅述。

(四)分戶籍回歸分析

為了進(jìn)一步分析醫(yī)療保險(xiǎn)對家庭醫(yī)療消費(fèi)影響的城鄉(xiāng)差別，進(jìn)行分戶籍的穩(wěn)健性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果見下表。從下表回歸結(jié)果可以看出，醫(yī)療保險(xiǎn)對城市戶籍的家庭醫(yī)療消費(fèi)具有顯著的影響，并且具有穩(wěn)健性。在市民中，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著抬升其家庭的絕對和相對醫(yī)療支出，醫(yī)療保險(xiǎn)釋放了市民的醫(yī)療需求，并影響了其消費(fèi)結(jié)構(gòu);而在城市流動(dòng)的農(nóng)村戶籍人口中，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)將會顯著釋放其醫(yī)療需求，也會顯著抬高其家庭醫(yī)療支出比例;但是，交互項(xiàng)回歸發(fā)現(xiàn)，在城市流動(dòng)的農(nóng)村戶籍人口中，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的貧困家庭的絕對醫(yī)療支出并不會顯著高于其他農(nóng)村戶籍家庭，而其相對醫(yī)療支出比例則顯著高于其他農(nóng)村戶籍家庭，這也證明了醫(yī)療保險(xiǎn)釋放了在城市流動(dòng)的農(nóng)村戶籍家庭的醫(yī)療需求，改變了其家庭消費(fèi)結(jié)構(gòu)，這種影響會顯著明顯于其他農(nóng)村戶籍家庭。其他控制變量回歸結(jié)果與上文基本一致，此處不再贅述。

五、研究結(jié)論與若干思考

(一)研究結(jié)論

綜合上述的實(shí)證分析，可以得出如下研究結(jié)論。第一，醫(yī)療保險(xiǎn)對家庭醫(yī)療消費(fèi)具有顯著的正向影響，醫(yī)療消費(fèi)能夠顯著提高家庭的醫(yī)療消費(fèi)水平。通過控制其他變量，考察醫(yī)療保險(xiǎn)對家庭醫(yī)療消費(fèi)的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠有效降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，進(jìn)而釋放家庭醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，增進(jìn)家庭的醫(yī)療衛(wèi)生可及性，進(jìn)而提升家庭醫(yī)療消費(fèi)的絕對量和相對水平，這一結(jié)論驗(yàn)證了假設(shè)1。第二，經(jīng)濟(jì)狀況對家庭醫(yī)療消費(fèi)具有重要的影響。一方面，家庭收入越低，家庭醫(yī)療消費(fèi)水平越低;另一方面，低保戶家庭的醫(yī)療消費(fèi)水平顯著低于非低保戶家庭的醫(yī)療消費(fèi)水平。說明貧困會顯著抑制家庭醫(yī)療消費(fèi)，驗(yàn)證了假設(shè)2。第三，在考察醫(yī)療保險(xiǎn)和貧困的交互作用對家庭醫(yī)療消費(fèi)影響的情況下，其交互項(xiàng)顯著正向作用于家庭相對醫(yī)療支出水平，即獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的低保戶會顯著提高家庭醫(yī)療相對支出水平，而在醫(yī)療消費(fèi)絕對水平上變得與其他群體基本無顯著差異了，這進(jìn)一步證明了醫(yī)療保險(xiǎn)的積極作用。雖然貧困家庭會因此而承擔(dān)更高的家庭財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，但是，它讓貧困家庭能夠擁有與其他家庭基本無差異的絕對醫(yī)療消費(fèi)，這是非常巨大的貢獻(xiàn)，因?yàn)橛捎谪毨Ъs束，貧困家庭長期醫(yī)療消費(fèi)受到抑制，醫(yī)療消費(fèi)顯著低于非貧困家庭。而穩(wěn)健性檢驗(yàn)進(jìn)一步證明和深化了這一結(jié)論，即醫(yī)療保險(xiǎn)與貧困交互項(xiàng)之所以對家庭相對醫(yī)療消費(fèi)水平影響顯著，這一影響主要發(fā)生在擁有農(nóng)村戶籍的城市流動(dòng)家庭中，這也進(jìn)一步證明，讓在城市的流動(dòng)人口獲得必要的醫(yī)療保險(xiǎn)對其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的提升極為必要。

(二)若干思考

1．強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對貧困人口的保障作用理論和經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)實(shí)都表明，貧困人口往往更可能被暴露于疾病風(fēng)險(xiǎn)之下，相對于其他人群而言，貧困人口往往更有脆弱性。作為基本的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，國民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)當(dāng)更加注重對以貧困人口為核心的弱勢群體予以扶助，正如本研究所揭示的，醫(yī)療保險(xiǎn)在改善貧困人口衛(wèi)生服務(wù)利用的同時(shí)，可能存在加劇其家庭財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的可能。第一，應(yīng)當(dāng)通過完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)對貧困人口小病預(yù)防和及時(shí)治療的幫助，使貧困人口疾病風(fēng)險(xiǎn)得到及時(shí)控制和解決;第二，應(yīng)當(dāng)針對貧困家庭有針對性的完善大額醫(yī)療報(bào)銷政策，在保險(xiǎn)報(bào)銷封頂線之外，優(yōu)先對貧困家庭予以大額醫(yī)療扶助;第三，應(yīng)當(dāng)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的銜接，使貧困人口能夠得到不同層面的保障和福利;第四，應(yīng)當(dāng)通過不斷改善報(bào)銷結(jié)構(gòu)、提高保障水平，并有針對性地對貧困人口和方便報(bào)銷程序方面給予便利，降低其保險(xiǎn)利用成本。此外，還應(yīng)當(dāng)弱化經(jīng)濟(jì)作用對社會醫(yī)療保險(xiǎn)的影響，削弱收入等因素對個(gè)人利用社會醫(yī)療保險(xiǎn)的影響和限制，強(qiáng)化社會醫(yī)療保險(xiǎn)作為國民基本健康權(quán)利的屬性。當(dāng)然，也應(yīng)當(dāng)在國民基本健康權(quán)利保障和控制道德風(fēng)險(xiǎn)之中尋求平衡。

第4篇：社會醫(yī)療保險(xiǎn)作用范文

一、序言

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國解決民生問題的又一創(chuàng)舉，為提供社會基本保障，關(guān)系著人民的切身利益。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)起源于建國之后，隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)并沒有跟上經(jīng)濟(jì)發(fā)展的速度，不能滿足人們對其的需求。近幾年，我國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐漸完善，但仍存在一定的問題，本文通過對2005-2011年我國人力資源和社會保障部公布的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，淺析我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)理論概述

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)立法規(guī)定，由國家、單位（雇主）和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進(jìn)行再分配，當(dāng)個(gè)人因疾病等因素接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)候，由社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會保險(xiǎn)制度。

（二）社會醫(yī)療保險(xiǎn)的重要意義

1、有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率

發(fā)展我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)為廣大人民群眾提供一個(gè)安穩(wěn)的基本保障體系，可調(diào)動(dòng)廣大人民的勞動(dòng)積極性，促進(jìn)我國生產(chǎn)的發(fā)展和社會的進(jìn)步。

2、調(diào)節(jié)收入差別

根據(jù)城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度，可以通過相對公平的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來進(jìn)行一定程度的調(diào)節(jié)，減少城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的矛盾，促進(jìn)社會的穩(wěn)定發(fā)展。

3、促進(jìn)社會文明和進(jìn)步的重要手段

通過醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以有效的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和社會互助的有效統(tǒng)一，而醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)在遵循著“一方有難，八方支援”的新型社會關(guān)系，對于社會文明的發(fā)展和進(jìn)步有巨大的促進(jìn)作用。

三、我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀概述

（一）我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

表1 2005-2011我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)在社會保險(xiǎn)支出所占比例

從表1中我們可以看出，我國的社會保險(xiǎn)總支出從2005年的5401億元達(dá)到了2011年的18055億元，我國社會保障制度發(fā)展迅速，并且社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)在不斷的發(fā)展，從2005年到2011年增長了4.1倍，在整個(gè)社會保障中的地位不斷的提升，說明社會各階層逐漸認(rèn)識到了社會醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用，也加大了對其的重視。

表2 我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)2005-2011年歷年來數(shù)據(jù)情況

從表2中可以看出，從2005年到2011年，我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)在城鎮(zhèn)地區(qū)得到了迅速的發(fā)展。農(nóng)民越來越關(guān)心醫(yī)療保險(xiǎn)等民生問題，從2006年到2011年，農(nóng)民參加農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)在不斷的擴(kuò)增。而社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入也從2005年的1405億元發(fā)展到2011年的5539億元，增加了3.94倍，且在支出方向也在不斷增加，說明我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷完善，累計(jì)結(jié)存也波動(dòng)上升。在整個(gè)社會醫(yī)療體系中，我國的參加城鎮(zhèn)基本社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)占參加醫(yī)療保險(xiǎn)人多的85%以上，說明城鎮(zhèn)居民更重視醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金總收入從2005年到2011年收入明顯增加，且支出方面由2005年的1079億元發(fā)展到2011年的4431億元。這些數(shù)據(jù)說明了我國的社會保障制度在不斷的完善，結(jié)構(gòu)趨向于合理。

（二）我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

中國推行社會醫(yī)療保障制度過程中，政府部門直接運(yùn)作的弊端越來越突出，是難以滿足群眾對于社會醫(yī)療保險(xiǎn)需求的。現(xiàn)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)仍存在一定的問題：

1、公平性問題

盡管公平性是建立社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要考慮的首要問題，但由于我國的基本國情和特殊性，這個(gè)問題并沒有得到很好的解決。到目前為止，我國的參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)不足60000萬人，且農(nóng)村看病難的問題沒有解決。

2、基金平衡問題

基金平衡是我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系有效運(yùn)行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的前提。就目前來看，全國各個(gè)省市、城鎮(zhèn)等都存在同樣的問題就是基金收支不平衡。

四、總結(jié)

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們越來越重視醫(yī)療衛(wèi)生這一領(lǐng)域，社會醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是保障基本人權(quán)保障的重要內(nèi)容，還關(guān)系到社會的穩(wěn)定與生產(chǎn)發(fā)展，也是各項(xiàng)社會保險(xiǎn)制度中最復(fù)雜的一項(xiàng)。醫(yī)療保險(xiǎn)與人們的生活和權(quán)益息息相關(guān)，已經(jīng)成為了老百姓最為關(guān)注的話題，本文通過對于我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行淺析，為大家提供更為直觀的分析，讓大家更為清楚明白的了解我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，希望我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)得到更好的發(fā)展，更好的廣大人民群眾服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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[3]何麗萍.我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀的分析.

（作者單位：山西財(cái)經(jīng)大學(xué)）

第5篇：社會醫(yī)療保險(xiǎn)作用范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)法律；使用范圍；原則；使用問題

一直以來，在醫(yī)療保險(xiǎn)法律使用的過程中都會出現(xiàn)問題和矛盾，在相關(guān)司法部門出臺相應(yīng)的解決措施以前，最主要的解決辦法有兩種：第一，人身保險(xiǎn)中包含補(bǔ)充型的醫(yī)療保險(xiǎn)，因此不應(yīng)該適用于損害填補(bǔ)的具體原則，所有說在保險(xiǎn)合同之中，和醫(yī)療費(fèi)用扣除相關(guān)的規(guī)定是做無效處理的；第二，補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)可以適用于損害填補(bǔ)相關(guān)原則。政府所提供的社會醫(yī)療保險(xiǎn)以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同組成我國的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，其中，社會醫(yī)療保險(xiǎn)在社會保障制度中扮演著重要角色，也是我國國家規(guī)定的五種基本社會保險(xiǎn)之一。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)使用過程中，其矛盾和問題的出現(xiàn)也從學(xué)術(shù)理論說明了現(xiàn)階段我國對于醫(yī)療保險(xiǎn)的研究還比較落后，其立法司法過程還不夠健全和完善。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)法律概述

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)法律內(nèi)容在針對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行立法的過程中，其基本內(nèi)容包含醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)對象，醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍，醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行基金籌集的范圍、方法以及比例，人們享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付條件、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付期限、支付項(xiàng)目、支付方法以及支付比例，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的主要機(jī)構(gòu)職責(zé)，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的相關(guān)要求規(guī)范以及監(jiān)督和管理的主要規(guī)則等內(nèi)容[1]。除此之外，在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)立法的過程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療的具體項(xiàng)目、基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)藥物使用的范圍和價(jià)格、基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的內(nèi)容范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的資格以及醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等，都是醫(yī)療保險(xiǎn)立法的內(nèi)容。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)法律特點(diǎn)1.基本宗旨為實(shí)現(xiàn)公民的物質(zhì)幫助我國相關(guān)法律法規(guī)是這樣規(guī)定的，當(dāng)中華人民共和國公民處于疾病、年老以及基本勞動(dòng)能力喪失的情況之下時(shí)，有權(quán)利享受國家以及社會的物質(zhì)幫助，而國家在不斷進(jìn)步發(fā)展過程中有義務(wù)為公民所享受的這些權(quán)利提供社會保險(xiǎn)、救濟(jì)以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?？偟膩碚f，我國法律規(guī)定了公民所享有的一系列的能夠獲得相關(guān)物質(zhì)幫助的權(quán)利。對于醫(yī)療保險(xiǎn)法律來說，這是一種基礎(chǔ)保證，是我國公民在患病時(shí)能夠享受物質(zhì)幫助權(quán)利的保證。2.權(quán)利和義務(wù)之間存在不對等關(guān)系法律制定的核心內(nèi)容救贖規(guī)定了公民的權(quán)利和義務(wù)，并且從根本意義上來說權(quán)利和義務(wù)之間的關(guān)系應(yīng)該是對等的，也就是說在法律監(jiān)督管理下的主體其所享受的權(quán)利以及所必須承擔(dān)的義務(wù)應(yīng)該是一致的。但是對于醫(yī)療保險(xiǎn)法律來說，權(quán)利和義務(wù)之間卻存在著不對等的關(guān)系，其根本原因是保險(xiǎn)金的籌措以及支付的制度和方式。需要注意的是，醫(yī)療保險(xiǎn)法律所體現(xiàn)出來的不對等關(guān)系并不代表法律的不公平性，恰恰相反，這是保障醫(yī)療保險(xiǎn)體系順利實(shí)施的重要基礎(chǔ)前提和必要條件。3.法律的形式和內(nèi)容存在強(qiáng)制性任何類型和內(nèi)容的法律其實(shí)施過程都是由國家強(qiáng)制進(jìn)行的，也包括醫(yī)療保險(xiǎn)法律。但是與其他法律相比，醫(yī)療保險(xiǎn)法實(shí)施的強(qiáng)制性還表現(xiàn)在其基本內(nèi)容規(guī)定方面。比如，對于參保人來說，只要屬于法律規(guī)定范圍內(nèi)的個(gè)人都必須參與投保，并且醫(yī)療保險(xiǎn)的承辦部門或機(jī)構(gòu)也必須接受其投保內(nèi)容；而從保險(xiǎn)利益方面進(jìn)行分析，并不存在多投多保的基本原則，其本質(zhì)就是將國民的基礎(chǔ)收入進(jìn)行強(qiáng)制分配再分配。4.法律規(guī)范具有科學(xué)技術(shù)性質(zhì)和其他類型的保險(xiǎn)一致，醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)施過程中必須以先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)以及管理知識作為執(zhí)行依據(jù)[2]。所以說在針對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行法律指定的過程中，其中的許多條款和項(xiàng)目都能夠很好地體現(xiàn)出其中的科學(xué)性質(zhì)，若不是以此作為基礎(chǔ)前提，那么就很難實(shí)現(xiàn)本質(zhì)上的公平和合理性，并且對于醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建立存在阻礙制約作用。5.法律規(guī)范存在變動(dòng)性與其他類型的法律規(guī)范相比，醫(yī)療保險(xiǎn)法律規(guī)范最顯著的特點(diǎn)就是其變動(dòng)性，也就是說缺少一定的穩(wěn)定特點(diǎn)。一般來說，因?yàn)榉杀旧砭哂袊?yán)肅性以及權(quán)威性，這也就要求任何類型的法律規(guī)范都能夠存在一定的穩(wěn)定性，不能夠被多次修改。但是對于我國的醫(yī)療保險(xiǎn)來說，因?yàn)槠浔ｋU(xiǎn)事業(yè)正處于初期發(fā)展階段，所以說各個(gè)方面的工作以及法律的制定還正處于探索時(shí)期，其執(zhí)行過程中主客觀方面的經(jīng)驗(yàn)并處成熟，因此需要對實(shí)施過程中出現(xiàn)的具體問題進(jìn)行隨時(shí)解決、補(bǔ)充和完善。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)法律的作用和地位

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)法律作用1.是改革我國醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)保障從建國初期開始，我國就已經(jīng)開始建設(shè)醫(yī)療保障制度，其中包含基礎(chǔ)勞保制度、公費(fèi)醫(yī)療制度以及合作醫(yī)療制度。目前隨著我國社會的進(jìn)步以及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民的生活水平顯著提升，因此需要對醫(yī)療保障制度進(jìn)行繼續(xù)改革，而改革的進(jìn)程將會對社會發(fā)展的許多方面產(chǎn)生利益的影響，因此也會遭受到來自各個(gè)方面的壓力和阻力。要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生改革的順利進(jìn)行，需要依靠法律的強(qiáng)制性來對其進(jìn)行基礎(chǔ)保障。2.體現(xiàn)和貫徹國家意志目前，我國建設(shè)發(fā)展的根本任務(wù)是建立健全社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，在任務(wù)建設(shè)過程中包括了針對社會保障體系的改革，而這其中包含了對于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革目標(biāo)和內(nèi)容，這也是實(shí)現(xiàn)社會穩(wěn)定以及保障市場經(jīng)濟(jì)體制建設(shè)的重要條件。所以說，我國的發(fā)展戰(zhàn)略中，建立健全以醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會保障體系為重點(diǎn)任務(wù)，這也是國家意志以及未來發(fā)展建設(shè)的重要目標(biāo)，保障這一切順利進(jìn)行的基礎(chǔ)就是強(qiáng)制性的法律法規(guī)。3.對醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的各種利益關(guān)系進(jìn)行規(guī)范和調(diào)整從本質(zhì)上來對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行分析，其實(shí)質(zhì)就是將國民的基本收入進(jìn)行重新地分配[3]。首先，在對于醫(yī)療保險(xiǎn)金進(jìn)行籌集的過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)構(gòu)、用人單位以及參保人之間存在著權(quán)利和義務(wù)的關(guān)系；其次，在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的過程中，規(guī)定的醫(yī)療單位和病人之間存在著與醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相關(guān)的關(guān)系內(nèi)容；同時(shí)，在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)承辦單位、規(guī)定的醫(yī)療單位以及參保人之間存在著利益關(guān)系；最后，對于整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系來說，中央與地方還涉及到權(quán)利與義務(wù)之間的關(guān)系。綜上，在復(fù)雜了權(quán)利、義務(wù)與利益的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)下，需要通過法律對此進(jìn)行規(guī)定和調(diào)整，促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)法律地位對于一個(gè)國家來說，其全部法律應(yīng)該是統(tǒng)一并且整體的存在。在我國實(shí)行社會主義市場經(jīng)濟(jì)這一目標(biāo)前提之下，各個(gè)部門通過以憲法為中心，并且與之進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，進(jìn)行針對于市場經(jīng)濟(jì)的法律體系的建立和完善工作。社會保障法是我國整個(gè)法律體系的重要組成部分，而分析醫(yī)療保險(xiǎn)法的地位就是指醫(yī)療保險(xiǎn)法律在我國整個(gè)法律體系中所處的地位。作為社會保障法中的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)法律主要是保障我國勞動(dòng)者以及其他的國民在患病過程中盡量避免可能出現(xiàn)的生活困難等情況，其與失業(yè)保險(xiǎn)法、工商報(bào)保險(xiǎn)法以及養(yǎng)老保險(xiǎn)法等一起，為勞動(dòng)者在出現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)水平波動(dòng)、企業(yè)公司破產(chǎn)以及本身退休、事業(yè)以及患病等情況提供保障，使其能夠?qū)崿F(xiàn)基本的生活水平。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)法律適用問題

（一）保險(xiǎn)商品與保險(xiǎn)類型之間的矛盾商業(yè)保險(xiǎn)公司在針對醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行設(shè)計(jì)銷售的過程中，其主要目的是為了滿足市場的需求，并且符合保險(xiǎn)人本身的成本要求，其保險(xiǎn)商品的推出時(shí)符合經(jīng)營自主權(quán)范圍之內(nèi)的具體事項(xiàng)。但是從法律角度進(jìn)行分析，這是一個(gè)從實(shí)際出發(fā)的抽象的過程，因此也就導(dǎo)致了保險(xiǎn)商品自由化，但是保險(xiǎn)類型卻是規(guī)范存在的矛盾。與其他的財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)相比，對于醫(yī)療保險(xiǎn)來說，其本身并不存在重復(fù)保險(xiǎn)以及保險(xiǎn)代位權(quán)的相關(guān)規(guī)定。從一方面來說，系統(tǒng)分析保險(xiǎn)的成本和市場需求，在此次基礎(chǔ)下保險(xiǎn)公司為了滿足實(shí)際需求將醫(yī)療保險(xiǎn)作為財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)進(jìn)行處理；從另一方面來說，在科學(xué)理論的制約下，商業(yè)保險(xiǎn)公司面對未來的爭端矛盾不能夠?qū)⑹褂脫p害填補(bǔ)的原則在合同中進(jìn)行具體展示。

（二）在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營過程中缺乏對投保人和保險(xiǎn)人的地位認(rèn)知分析保險(xiǎn)的保險(xiǎn)關(guān)系，保險(xiǎn)人與投保人逐漸存在著信息的差異化。投保人的自由意志的體現(xiàn)受到了制約甚至是否定，究其原因，就是保險(xiǎn)合同格式的專業(yè)性導(dǎo)致的。一般來說，投保人本身是屬于一般消費(fèi)者的，因此需要對與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的法律屬性、賠付方式以及保險(xiǎn)類型等內(nèi)容進(jìn)行全面系統(tǒng)的了解和掌握；而對于保險(xiǎn)人來說，其本質(zhì)是商事主體，其根本目的的利益的獲得，因此對于醫(yī)療保險(xiǎn)的基本的內(nèi)容有一個(gè)全面系統(tǒng)的了解，方面自身進(jìn)行業(yè)務(wù)的具體開展。在針對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行運(yùn)營的過程中，保險(xiǎn)人因?yàn)槔娴恼T導(dǎo)，因此再向投保人進(jìn)行保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售的過程中可能存在不當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)動(dòng)機(jī)，使得投保人與保險(xiǎn)人之間存在了信息偏差[4]。

（三）沒有對保險(xiǎn)類型法定的法律效果進(jìn)行正確認(rèn)識在成文法中，類型化的價(jià)值以及判例法中的類型化價(jià)值存在相似的地方。對于判例法國家來說，最重要的就是類型化，這是因?yàn)樵谶M(jìn)行司法裁判的過程中，往往是以先例為主要的判斷依據(jù)，根據(jù)類型相似的事實(shí)進(jìn)行進(jìn)行相同結(jié)果的裁判；而對于成文法國家來說，采用哪一種適用法律法規(guī)的前提和保障是類型化，這是因?yàn)槠浠局贫?biāo)準(zhǔn)和規(guī)則是類型的劃分，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行不同制度體系的建設(shè)。對于保險(xiǎn)法律來說，其規(guī)范性具有任意性的特點(diǎn)，因此也經(jīng)常被看做是私法的一部分。保險(xiǎn)法在功能上，主要表現(xiàn)為不同的法律類型對應(yīng)不同的保險(xiǎn)制度。保險(xiǎn)商品在改革和創(chuàng)新的過程中，逐漸對保險(xiǎn)市場的持續(xù)發(fā)展起到推動(dòng)作用。但是若是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)法使得保險(xiǎn)的分類受到了限制，那么將不利于保險(xiǎn)產(chǎn)品的多樣性發(fā)展，這也是對保險(xiǎn)類型法定的法律效果沒有進(jìn)行正確認(rèn)識的主要體現(xiàn)。

第6篇：社會醫(yī)療保險(xiǎn)作用范文

【關(guān)鍵詞】保險(xiǎn)業(yè)；經(jīng)濟(jì)增長；貢獻(xiàn)

1.引言

金融發(fā)展的迅猛態(tài)勢，以及同經(jīng)濟(jì)增長之間的相互聯(lián)系和作用、制約關(guān)系，讓越來越多的人體會到金融市場同制度發(fā)展對經(jīng)濟(jì)增長有著非常關(guān)鍵的作用，總的來看，金融業(yè)給經(jīng)濟(jì)增長帶來的影響主要有：聚集儲蓄、配置資源、控制公司、管理風(fēng)險(xiǎn)以及交換產(chǎn)品等方面。而醫(yī)療保險(xiǎn)是一種金融的中介工具，可對經(jīng)濟(jì)的增長起到除以上數(shù)方面之外，同時(shí)也有自身的某些特性。

2.我國醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)現(xiàn)狀與貢獻(xiàn)

中國醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的起步較晚，起點(diǎn)也比較低，不過發(fā)展的速度很塊，獲得了使世人矚目的成績。

隨著改革開放的深入，我國的醫(yī)療保費(fèi)總收入以每年26%的高速增長，遠(yuǎn)高于GDP每年9.5%的增長，而且也高于全球的保費(fèi)4.6%的增長率。醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)屬于國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度最快的行業(yè)之一。在1980年，我國醫(yī)療保費(fèi)收入為4.6億元。而發(fā)展到2010年，這個(gè)收入已經(jīng)達(dá)到1.47萬億元，同比提高了33%。這里面的農(nóng)村醫(yī)療保費(fèi)為3894億元，同比比較增加了35%；城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)為1.08萬億元，同比增加了31%。就城鎮(zhèn)和農(nóng)村而言，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的總資產(chǎn)已經(jīng)達(dá)到了5萬億元之多（見表1）。

3.我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)對經(jīng)濟(jì)增長的貢獻(xiàn)

3.1 貢獻(xiàn)之一：挽救人民生命財(cái)產(chǎn)，讓更多的人參與投保

由于自然災(zāi)害同各種事故的頻繁發(fā)生，保險(xiǎn)業(yè)發(fā)揮出其積極的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償作用，給受災(zāi)地區(qū)人民群眾以及企業(yè)提供了及時(shí)的賠款，保障了經(jīng)濟(jì)社會同廣大民眾的生產(chǎn)與生活的安寧穩(wěn)定。自十六大以后，我國醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的累計(jì)賠款已經(jīng)超過了一萬億元。在2003年，淮河流域的水災(zāi)就造成人員傷死幾百人，賠付了5億多元；而2008年四川發(fā)生地震，救助傷員達(dá)到一萬余人，保險(xiǎn)公司賠付了7.1億元；在2005年，沿海的部分地區(qū)遭到了連續(xù)七次的強(qiáng)臺風(fēng)和熱帶風(fēng)暴災(zāi)害，死亡人數(shù)也不少，各保險(xiǎn)公司積極參與了防災(zāi)和救災(zāi)以及災(zāi)后重建的工作，總計(jì)支付賠款達(dá)到13.3億元；在2008年雨雪冰凍天氣災(zāi)害中保險(xiǎn)業(yè)的賠付為89億元，在汶川地震后，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)給出的賠付金額是14.2億元。在2009年我國的保險(xiǎn)業(yè)賠款同給付的金額是3125.5億元。可見，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)穩(wěn)定了國民的生活，減輕了人民在患病時(shí)的經(jīng)濟(jì)壓力，有力地增加了在突發(fā)事故時(shí)，人們抵擋困難和風(fēng)險(xiǎn)的能力，是值得許多人投入時(shí)間和精力的。

3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)對經(jīng)濟(jì)增長的其他貢獻(xiàn)

醫(yī)療保險(xiǎn)對社會經(jīng)濟(jì)的增長還有其他的除了保護(hù)人生命以外的其他貢獻(xiàn)，它不僅能夠較好地對人民的財(cái)產(chǎn)進(jìn)行保護(hù)，同時(shí)在其他方面也具有重要的作用?？梢越?jīng)濟(jì)的補(bǔ)償性作為一種重要的方式，建立合理的機(jī)制與方法，對保險(xiǎn)的增產(chǎn)帶來一種實(shí)際性的影響，能夠較好地使生產(chǎn)水平作為一種良好的發(fā)展模式。消費(fèi)的升級也促進(jìn)保險(xiǎn)的發(fā)展；保險(xiǎn)支出是在保險(xiǎn)人投保初期對城鎮(zhèn)居民消費(fèi)的影響較小，而后影響越來越大，保險(xiǎn)賠付則相反。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施以后，可以有效地保障勞動(dòng)者身體健康，提高勞動(dòng)者素質(zhì)，從而對于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，發(fā)展先進(jìn)的生產(chǎn)力發(fā)揮重要作用。勞動(dòng)力是社會生產(chǎn)力中最活躍的因素，是首要的生產(chǎn)力。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，為勞動(dòng)者減少疾病，生病得到及時(shí)治療，恢復(fù)身體健康，并以健康的體魄投入生產(chǎn)勞動(dòng)提供了重要保證，能夠較好地使企業(yè)提高效益，從而促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。在社會主義的發(fā)展過程中，隨著保險(xiǎn)事業(yè)的不斷擴(kuò)大，其在經(jīng)濟(jì)增長方面發(fā)揮著越來越重要的作用。例如，鼓勵(lì)健康儲蓄，有利于引導(dǎo)合理消費(fèi)。大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是社會主義市場經(jīng)濟(jì)的結(jié)果；鼓勵(lì)職工參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這些都是市場競爭的必然結(jié)果。建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，使一些效益好的企業(yè)，能夠注重健康投資、健康儲蓄，保持員工的身份身體素質(zhì)，做到防患于未然。同時(shí)也有利于控制消費(fèi)基金的膨脹，使部分消費(fèi)基金推遲消費(fèi)，轉(zhuǎn)化為醫(yī)療基金積累下來。從長期來看，無論對于國家還是企業(yè)的發(fā)展，都是十分有利的。

4.結(jié)束語

綜上所述，要發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對經(jīng)濟(jì)的促進(jìn)作用，保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)堅(jiān)持發(fā)揮好其風(fēng)險(xiǎn)管理與保障的重要作用，要加快保險(xiǎn)的改革，讓更多的人能享受保險(xiǎn)的加快低效率發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變進(jìn)程，增加保險(xiǎn)資金的運(yùn)用水平，并依法進(jìn)行科學(xué)且有效的監(jiān)管。

參考文獻(xiàn)：

第7篇：社會醫(yī)療保險(xiǎn)作用范文

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目前，我國一些地區(qū)在制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，附加了一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，達(dá)到規(guī)定的累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限（含視同繳費(fèi)），退休后才有資格獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；否則，就只能一次性結(jié)清醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。筆者認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，雖然有利于防止企業(yè)和個(gè)人逆向選擇行為的發(fā)生，可以減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護(hù)社會弱勢群體的利益，需要進(jìn)一步加以改進(jìn)。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益資格條件的規(guī)定

我國絕大多數(shù)?。ㄊ?、區(qū)）設(shè)置的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，都有基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，即規(guī)定男性職工累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿25年，女性職工累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿20年，其退休時(shí)才有資格獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；達(dá)不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。僅以北京市的政策規(guī)定為例，進(jìn)一步理解基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的主要內(nèi)容。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第11條，本規(guī)定實(shí)施后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年，女滿20年，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。本規(guī)定實(shí)施前參加工作、實(shí)施后退休，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第71條，本規(guī)定從2001年4月1日起施行[1]。對上述規(guī)定，本文的理解如下：

1．享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，必須達(dá)到養(yǎng)老保險(xiǎn)的受益資格。如果勞動(dòng)者不能獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障，不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，也不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。若當(dāng)前，我國大部分省、直轄市規(guī)定的養(yǎng)老保險(xiǎn)受益資格條件是，最低累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿15年。例如，北京市某企業(yè)職工，累計(jì)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視同繳費(fèi)年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計(jì)繳費(fèi)年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障?，F(xiàn)在，即使該職工愿意補(bǔ)足企業(yè)和個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的前提條件是，獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障。

2．達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，就會喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》的規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后參加工作的，累計(jì)繳費(fèi)年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結(jié)清基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

3．基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的范圍比養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保障的范圍狹窄。根據(jù)一些地方政府的規(guī)定可以得出這樣的結(jié)論，能夠獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的退休人員，一定能夠獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障。從這一結(jié)論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的受益資格條件比養(yǎng)老保險(xiǎn)的受益資格條件高，顯然基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的范圍比養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保障的范圍狹窄。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格規(guī)定的利弊分析

制度設(shè)計(jì)是一把“雙刃劍”，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對于退休人員受益資格條件的規(guī)定，既有積極作用，也有消極作用。

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件規(guī)定的積極作用。

（1）可以防止個(gè)人逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，有些沒有履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)義務(wù)的個(gè)人，可以在即將退休時(shí)，掛靠到某一家企業(yè)工作，繳納一段時(shí)間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其退休后就可以獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。可見，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的設(shè)計(jì)，可以起到防止道德風(fēng)險(xiǎn)、防止個(gè)人逆向選擇行為發(fā)生的作用。

（2）可以防止企業(yè)逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，有些企業(yè)就會不履行依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。有些企業(yè)就會在有即將退休的職工時(shí)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在企業(yè)沒有即將退休的職工時(shí)，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。這樣會使一些企業(yè)不愿意履行繳費(fèi)義務(wù)，就會影響到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的依法、足額征繳。

（3）可以實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的公平。一些地方政府設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，目的在于防止繳費(fèi)年限比較短的職工，獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。如果一個(gè)職工及其所在企業(yè)，只履行了幾年的繳費(fèi)義務(wù)，就可以獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這對于長期履行繳費(fèi)義務(wù)的企業(yè)和職工來說，是不公平的。為了實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)的公平，有必要設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件。

（4）可減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付。根據(jù)一些地方政府設(shè)置的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這會減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支出，有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的積累。

2．基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件規(guī)定的消極作用。

（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件規(guī)定得過于苛刻。筆者認(rèn)為，我國一些地方政府設(shè)置的20年或25年的繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）過長，條件過于苛刻，許多職工特別是低學(xué)歷、低收入職工在達(dá)到法定退休年齡、年老退休時(shí)，可能會達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的受益資格條件，將會成為無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的社會群體。其理由主要有以下四個(gè)方面：

第一，勞動(dòng)者面臨失業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)比較大。目前，我國勞動(dòng)市場處于勞動(dòng)力供給嚴(yán)重大于需求的不均衡狀態(tài)，勞動(dòng)者在勞動(dòng)市場上處于弱勢地位，企業(yè)在勞動(dòng)市場處于強(qiáng)勢地位，勞動(dòng)者時(shí)刻面臨著被解雇的失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。勞動(dòng)者失業(yè)后，就會失去繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的依托——企業(yè)，就會不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。因此，對于失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較大、失業(yè)頻率較高的勞動(dòng)者來說，其未來喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的可能性非常大。

第二，企業(yè)不愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在買方勞動(dòng)市場條件下，一方面是勞動(dòng)者難以找到工作，另一方面卻是企業(yè)逃避依法承擔(dān)的責(zé)任，不為員工辦理參加社會保險(xiǎn)的手續(xù)，不為員工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，侵害員工的合法權(quán)益。例如，2006年3月，北京市勞動(dòng)和社會保障局公布的資料顯示，在過去4年對9680戶繳費(fèi)單位進(jìn)行的專項(xiàng)審計(jì)顯示，64.54%的被審計(jì)單位存在漏、逃社會保險(xiǎn)費(fèi)問題。北京市勞動(dòng)和社會保障局的有關(guān)人士介紹，繳費(fèi)單位漏繳、少繳社會保險(xiǎn)費(fèi)的主要方法是在繳費(fèi)人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會保險(xiǎn)手續(xù)，而以各種理由不給臨時(shí)工、外地城鎮(zhèn)職工、季節(jié)工、農(nóng)民工繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)。一些勞動(dòng)者受雇于企業(yè)，即使知道企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不敢維護(hù)自己的合法權(quán)益；否則，就會失去來之不易的工作。企業(yè)不依法履行繳費(fèi)義務(wù)，勞動(dòng)者退休后自然無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

第三，政府執(zhí)法監(jiān)察的力度不強(qiáng)。勞動(dòng)和社會保障行政部門執(zhí)法、監(jiān)察的不到位，導(dǎo)致一些勞動(dòng)者即使有在企業(yè)工作的年限，但是由于企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也會喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格。如果勞動(dòng)和社會保障行政部門不進(jìn)一步加強(qiáng)執(zhí)法、監(jiān)察的力度，未來喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的群體中，這部分人將會占很大比例。這對于勞動(dòng)者來說，也是不公平的。反過來，政府對于勞動(dòng)者權(quán)益保護(hù)的不利，客觀上縱容了企業(yè)肆意侵害勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國教育制度的延長，勞動(dòng)者實(shí)際就業(yè)的平均勞動(dòng)年齡大約為20歲。這也就是說，即使個(gè)人在勞動(dòng)年齡內(nèi)不間斷工作，其工作年限大約有30—40年。20年或25年基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，實(shí)際上意味著個(gè)人在勞動(dòng)年齡內(nèi)需要用大約50%—70%的時(shí)間履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，其退休后才能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；否則，就無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。這樣嚴(yán)格的繳費(fèi)受益資格條件的規(guī)定，對大多數(shù)勞動(dòng)者來說，是難以達(dá)到的。

（2）苛刻的受益條件，同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)相悖。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)是，實(shí)現(xiàn)制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。累計(jì)繳費(fèi)男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會使許多履行了繳費(fèi)義務(wù)的職工，在年老退休、需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障時(shí)，由于達(dá)不到規(guī)定的受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格。根據(jù)我國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的80%用于支付退休人員的醫(yī)藥費(fèi)。根據(jù)個(gè)人生命周期理論，個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)的80%是在退休后的時(shí)間里花費(fèi)的。可見，社會群體中，最需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，固然可減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出，減少政府財(cái)政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導(dǎo)致退休人員因病致貧、病困交加。（3）苛刻的受益條件，對于未達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益條件的個(gè)人是不公平的。對于達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益條件的個(gè)人來說，其單位已經(jīng)履行了繳費(fèi)義務(wù)。企業(yè)現(xiàn)期繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)主要用于目前退休人員的基本醫(yī)療費(fèi)用支出（即現(xiàn)收現(xiàn)付），而當(dāng)其職工退休時(shí)，卻因?yàn)檫_(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，而無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，也是不公平的。同樣，對于個(gè)人累計(jì)繳費(fèi)年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時(shí)，只能一次性結(jié)清個(gè)人賬戶的資金，不再獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。這對于個(gè)人來說，也是不公平的。例如，對于履行了18年繳費(fèi)義務(wù)的女職工和23年繳費(fèi)義務(wù)的男職工來說，他們同其他勞動(dòng)者一樣，長期履行了繳費(fèi)義務(wù)，只是由于達(dá)不到苛刻的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。顯然，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的制度設(shè)計(jì)對于大部分勞動(dòng)者來說，是不公平的?？梢灶A(yù)期，未來會有許多勞動(dòng)者由于達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

（4）苛刻的受益條件，會促使勞動(dòng)者放棄繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對于失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較高的勞動(dòng)者群體來說，勞動(dòng)者一旦失業(yè)、中斷繳費(fèi)，預(yù)期個(gè)人達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，就會主動(dòng)放棄繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，就會造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的損失。勞動(dòng)者失業(yè)后，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當(dāng)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的人員無法支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，依然需要國家提供醫(yī)療救助的保障。我國的家庭結(jié)構(gòu)正在逐步縮小，原來幾個(gè)子女供養(yǎng)1個(gè)老人的人口結(jié)構(gòu)，正在逐步向1個(gè)子女供養(yǎng)幾個(gè)老人的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化。在這種情況下，個(gè)人面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，難以通過家庭成員的互濟(jì)互助加以分散，其醫(yī)療費(fèi)用的最終承擔(dān)者只能是國家，政府的負(fù)擔(dān)并沒有減輕。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格規(guī)定的改進(jìn)措施

基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的利弊分析，筆者認(rèn)為，有必要改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度苛刻的受益條件，降低履行繳費(fèi)義務(wù)的年限，可以將履行繳費(fèi)義務(wù)的時(shí)間降低為累計(jì)繳費(fèi)滿15年，該受益資格條件的規(guī)定，同養(yǎng)老保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時(shí)間限制也是適度的，是企業(yè)和勞動(dòng)者可以接受的，也適合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標(biāo)，更適合政府實(shí)現(xiàn)全民保障的長遠(yuǎn)目標(biāo)。這樣設(shè)計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的理由主要有以下三個(gè)方面：

1．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件是勞動(dòng)者可以接受的。這一受益資格的時(shí)間限制，大約相當(dāng)于勞動(dòng)年齡的1/3—1/4，是勞動(dòng)者可以接受的，也是勞動(dòng)者較容易達(dá)到的，可以激勵(lì)勞動(dòng)者積極履行繳費(fèi)義務(wù)，。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以使更多的勞動(dòng)者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計(jì)繳費(fèi)年限相比，設(shè)置15年的累計(jì)繳費(fèi)年限可以使勞動(dòng)者比較容易達(dá)到規(guī)定的受益資格條件，可以使更多的勞動(dòng)者退休后獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，適合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革“低保障、廣覆蓋”的發(fā)展目標(biāo)。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的來源是企業(yè)繳納的費(fèi)用。設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以鼓勵(lì)職工監(jiān)督企業(yè)依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源，從而形成制度運(yùn)作的良性循環(huán)。

3．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費(fèi)義務(wù)的個(gè)人獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，也可以防止個(gè)人因擔(dān)心繳費(fèi)年限過長、達(dá)不到受益資格條件的規(guī)定，而不愿意再履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格實(shí)施的制度建設(shè)

降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設(shè)計(jì)就是盡善盡美的，需要?jiǎng)趧?dòng)和社會保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的良性運(yùn)作。筆者認(rèn)為，需要做好以下四方面的工作：

1．強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳力度。目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)是將職工和用人單位直接聯(lián)系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，即使職工個(gè)人愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也無法繳費(fèi)。鑒于企業(yè)在履行繳費(fèi)義務(wù)中的特殊作用，勞動(dòng)和社會保障管理部門進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

2．盡快擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。隨著勞動(dòng)者就業(yè)難度的加大，許多勞動(dòng)者到外資、合資等非公有制企業(yè)工作。這部分勞動(dòng)者到非公有制企業(yè)勞動(dòng)、就業(yè)，即使履行了勞動(dòng)的義務(wù)，但是，由于用人單位不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這些勞動(dòng)者同樣面臨著喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的風(fēng)險(xiǎn)。由此，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，尤其是擴(kuò)大非公有制企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業(yè)為職工辦理參保手續(xù)、依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，勞動(dòng)者退休后才能達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格條件，才能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。；否則，即使勞動(dòng)者履行了20年或25年的勞動(dòng)義務(wù)，而沒有依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

3．?dāng)U展基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的方式。目前，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式主要是企業(yè)代扣代繳，個(gè)人缺乏有效的繳費(fèi)渠道，如果個(gè)人不在企業(yè)工作，即使愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也沒有繳費(fèi)的渠道。這就意味著，勞動(dòng)者一旦失業(yè)、中斷繳費(fèi)，就有可能喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益的資格，這對于失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)比較大的社會群體來說，是不公平的。失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，會進(jìn)一步加劇這些人員的貧困化，會進(jìn)一步擴(kuò)大社會的貧富差距。有鑒于此，筆者認(rèn)為，應(yīng)該允許中斷繳費(fèi)的個(gè)人、失業(yè)人員、鐘點(diǎn)工等繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。勞動(dòng)和社會保障行政管理部門應(yīng)該發(fā)揮積極的作用，創(chuàng)新制度規(guī)范，擴(kuò)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式，可以委托各地人才交流中心等管理機(jī)構(gòu)，個(gè)人、鐘點(diǎn)工、失業(yè)人員等參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)、繳費(fèi)手續(xù)，使愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人擁有依法繳費(fèi)的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這也體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的公平。

4．規(guī)范企業(yè)勞動(dòng)用工制度。在買方市場條件下，如果企業(yè)可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會處于不斷被解雇的不確定狀態(tài)，其達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益條件的可能性比較高。為了保護(hù)這部分職工的利益，國家有必要出臺法律、法規(guī)，規(guī)范企業(yè)單方解除勞動(dòng)合同的行為，規(guī)范企業(yè)勞動(dòng)用工制度。

參考文獻(xiàn)：

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第8篇：社會醫(yī)療保險(xiǎn)作用范文

關(guān)鍵詞 在校大學(xué)生 醫(yī)療保險(xiǎn) 保障制度化

中圖分類號：F842 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)是社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，而將大學(xué)生這一特殊的群體納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍，對提高大學(xué)生的醫(yī)療保障水平及其身體素質(zhì)，減輕學(xué)校以及學(xué)生的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和推動(dòng)大學(xué)生的自身發(fā)展甚至國家的建設(shè)都有重要作用。我國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)歷了單純的公費(fèi)醫(yī)療到逐漸多樣化的發(fā)展過程。我國公費(fèi)醫(yī)療制度建立于1952年，幾十年來，這一制度確實(shí)起到了很好的作用，但是隨著社會的發(fā)展，公費(fèi)醫(yī)療制度已經(jīng)不能適應(yīng)新的形勢發(fā)展需要而逐漸被社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度所取代。目前我國的高校仍然實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，隨著高校的不斷擴(kuò)招，傳統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療制度已經(jīng)不能適應(yīng)新的形勢，弊病也逐漸暴露出來。本文對廣東某高校在校大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施情況進(jìn)行了深入詳細(xì)的調(diào)查研究，并針對該項(xiàng)制度在開展過程中出現(xiàn)的問題作出了合理的政策建議。

一、大學(xué)生對大學(xué)醫(yī)保的基本看法與主要問題

根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》，我國大學(xué)生被納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍，這一制度設(shè)計(jì)無疑對于引導(dǎo)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度朝著健康的方向發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”具有重大的意義。但是，大學(xué)生們對于這一制度構(gòu)架存在著什么樣的反應(yīng)和改革要求，通過我們的調(diào)查分析得出以下基本結(jié)論：

（一）大學(xué)生對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的熟知程度低。

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，作為大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)保障對象的大學(xué)生，對大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的基本內(nèi)容、相關(guān)規(guī)定及實(shí)施方法等了解的程度都很低，甚至還有部分同學(xué)對大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度完全不了解。根據(jù)我們的問卷資料，目前在校大學(xué)生認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)很重要的占到79.75%，但其中有主動(dòng)了解醫(yī)保知識的只有16.46%，沒有主動(dòng)了解和不清楚自己是否有主動(dòng)了解的占到83.54%（圖1）。另據(jù)調(diào)查問卷顯示，有79.75%的大比例人數(shù)完全不知道我校醫(yī)保辦的電話，只有12.66%比例的同學(xué)了解大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策（如報(bào)銷比例、異地就醫(yī)、門特門慢項(xiàng)目等），對醫(yī)保卡使用不清楚的占86.08%。由此可見大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)知識的缺失。

（二）大學(xué)生主動(dòng)參保比例大，參保率高，但參保覆蓋面仍不全面，部分學(xué)生參保意識淡薄。

在86.08%參加了大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生中，通過自己對醫(yī)保的了解和學(xué)校的宣傳以及身邊人的影響，大學(xué)生都認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)有益，并表示會主動(dòng)參保的學(xué)生的比例很大，占已參保學(xué)生的73.53%。（圖2）但在13.9%沒有參保的同學(xué)當(dāng)中，有多種原因?qū)е滤麄兾茨軈⒈?，如認(rèn)為自己身體健康，沒有參保的必要、報(bào)銷比例較少、手續(xù)繁瑣等。但其中他們有81.82%認(rèn)為參加了大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用不大，里說明有些大學(xué)生對大學(xué)生醫(yī)保的認(rèn)識出現(xiàn)了偏差，沒有正確認(rèn)識大學(xué)生醫(yī)保的作用。當(dāng)問到是否希望參保后，他們有63.64%的學(xué)生是沒有意愿和不清楚是否要參保的。在沒有參加保險(xiǎn)的同學(xué)中，經(jīng)濟(jì)因素不是未參保的主要原因，因?yàn)樨毨Ф粎⒈５耐瑢W(xué)只占少數(shù)。在今后對新的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)不斷地改進(jìn)與完善中，其參保率還會不斷地提高。

（三）大學(xué)生贊同強(qiáng)制參保比例較高。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生認(rèn)同高校強(qiáng)制大學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)的比例占43.04（“非常好”占15.19%和“好”占27.85%）（圖3），比例較高，接近半數(shù)。但持“一般”和“不好”的態(tài)度的學(xué)生過半數(shù)，值得引起我們關(guān)注。目前居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每個(gè)居民醫(yī)保年度每人280元，其中，個(gè)人繳納80元，政府自助200元。大學(xué)生對目前大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（80/人/年）認(rèn)為合理的有46.84%，與持贊同態(tài)度的學(xué)生比例較相符，而認(rèn)為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)太高、不合理的同學(xué)占51.9%。

（四）大學(xué)生認(rèn)為大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)對緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)作用不大，需提高大學(xué)生醫(yī)保的報(bào)銷金額。

問卷調(diào)查可知，大學(xué)生認(rèn)為參加醫(yī)保完全可以減輕應(yīng)對疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的只有8.86%，有超過90%的學(xué)生認(rèn)為大學(xué)生醫(yī)保對減輕負(fù)擔(dān)的作用不大。對于身體檢查、住院大病、特殊疾病、意外傷害等需要高醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療項(xiàng)目，他們認(rèn)為大學(xué)生醫(yī)保的保障重點(diǎn)不在于此，而在于門診小?。ㄕ?8.1%）。門診小病與大學(xué)生日常生活息息相關(guān)，他們都希望門診小病的醫(yī)療費(fèi)用可以通過大學(xué)生醫(yī)保去彌補(bǔ)，從而減輕應(yīng)對疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大學(xué)生患病風(fēng)險(xiǎn)較低，但對普通疾病的醫(yī)療需求較大；然而當(dāng)前大學(xué)生醫(yī)療保障水平低下，難以滿足大學(xué)生日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。所以，醫(yī)保的保障重點(diǎn)也應(yīng)該放在除門診小病的其他項(xiàng)目，對于其他醫(yī)療費(fèi)用較高的大病實(shí)行保障才能切實(shí)減輕學(xué)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)大學(xué)生醫(yī)保的優(yōu)越性。因此需要通過政府加大財(cái)政補(bǔ)貼力度，適當(dāng)降低醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷的門檻，真正為大學(xué)生排憂解難。

（五）大學(xué)生認(rèn)為大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷程序復(fù)雜、報(bào)銷手續(xù)繁瑣。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，報(bào)銷的程序和手續(xù)成為大學(xué)生參保后比較擔(dān)心的問題。醫(yī)療保險(xiǎn)知識普及范圍不寬，導(dǎo)致大學(xué)生缺乏對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的了解，他們有的不了解報(bào)銷比例，有的不了解報(bào)銷的程序，從而出現(xiàn)了“大學(xué)生參保后最擔(dān)心報(bào)銷手續(xù)繁瑣”的問題。從問卷中發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生認(rèn)為大學(xué)生醫(yī)保的三大問題是報(bào)銷手續(xù)、報(bào)銷比例和范圍、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)，分別占比例75.95%、63.29%、51.9%。這些都充分反映出報(bào)銷手續(xù)等問題需要向參保學(xué)生明確。

（六）大學(xué)生對參保的擔(dān)心各異，存在自身原因和外部原因。

調(diào)查得知，大學(xué)生對參保存在很多擔(dān)憂，分別有擔(dān)心報(bào)銷程序和手續(xù)太麻煩、醫(yī)療費(fèi)不能報(bào)銷或報(bào)銷很少、就醫(yī)不方便、醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境不好、態(tài)度差等。這與學(xué)生的自身原因和學(xué)校的這一外部原因有關(guān)：學(xué)生沒有主動(dòng)了解醫(yī)保知識，導(dǎo)致不清楚相關(guān)的報(bào)銷比例和報(bào)銷程序等，造成自身的憂慮；而在學(xué)校和社會中沒有完善好相關(guān)的宣傳措施，缺乏對醫(yī)保知識的普及，因此人們?nèi)狈ζ淞私?，也是造成參保的憂慮的原因之一，而與醫(yī)療相關(guān)的硬件措施也會成為學(xué)生的憂慮因素。

二、改善大學(xué)生醫(yī)保的政策建議

完善的大學(xué)生醫(yī)療保障制度有利于提高大學(xué)生的醫(yī)療保障水平及其身體素質(zhì)，減輕學(xué)校以及學(xué)生的醫(yī)療負(fù)擔(dān)以及維護(hù)大學(xué)生的基本醫(yī)療權(quán)益。但是，將大學(xué)生納入“全民醫(yī)?！斌w系是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工作，在執(zhí)行的過程中仍然需要不斷推進(jìn)與改善。

（一）以政府為主導(dǎo)，實(shí)行在校大學(xué)生強(qiáng)制性全員參保。

該制度以政府為主導(dǎo)，由勞動(dòng)與社會保障部門主管，基金獨(dú)立并封閉運(yùn)行。社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)財(cái)政、高校與個(gè)人的承受能力合理分擔(dān)，在加大國家財(cái)政力度補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上，吸納其他多方面社會資金作為基金來源。由于大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)意識不強(qiáng)且抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力弱，如果采取自愿的方式，參保率難以保證。政府和學(xué)校一方面要加強(qiáng)組織、引導(dǎo)和宣傳教育，不斷提高大學(xué)生的自我保健意識和參保意識；另一方面也要對大學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)有強(qiáng)制性的要求。為保證大學(xué)生醫(yī)療保障制度順利實(shí)施，政府可制定相關(guān)政策和措施，促進(jìn)高校學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開展。而學(xué)校也要做好相關(guān)的醫(yī)保落實(shí)工作，如當(dāng)學(xué)生醫(yī)保卡丟失、醫(yī)?？艽a被盜時(shí)，要提供相應(yīng)的指引或服務(wù)。

（二）加大宣傳力度，增強(qiáng)學(xué)生醫(yī)保意識。

1、制度規(guī)定：將參保范圍、保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)比例、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的規(guī)范與引導(dǎo)、對違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的處罰辦法等都列入學(xué)校經(jīng)常性制度安排，提高學(xué)生對醫(yī)保知識的了解。從另一個(gè)方面也可以通過制度安排，對學(xué)校醫(yī)保工作的開展起著監(jiān)督作用。

2、日常宣傳工作：學(xué)校宣傳依然是最重要的途徑和手段，但宣傳的內(nèi)容要更為深入、具體。首先學(xué)校在參保方面有責(zé)任和義務(wù)對學(xué)生進(jìn)行正確的引導(dǎo)，可以適當(dāng)增設(shè)有關(guān)醫(yī)保的選修課程，利用教學(xué)的優(yōu)勢更新學(xué)生對于醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識，使學(xué)生糾正錯(cuò)誤觀念，增強(qiáng)保險(xiǎn)意識；其次可以通過開展活動(dòng)的形式，如開展醫(yī)保講座、開展競賽類的比賽，在同學(xué)參與活動(dòng)當(dāng)中向同學(xué)宣傳醫(yī)保知識；再次，學(xué)?？梢詫⑨t(yī)保知識（包括繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)范圍、轉(zhuǎn)診規(guī)定、報(bào)銷比例等）設(shè)置醫(yī)療服務(wù)專區(qū)，掛在校園網(wǎng)或發(fā)表在校報(bào)上，以便同學(xué)隨時(shí)瀏覽了解。

（三）發(fā)揮學(xué)校的重要功能，進(jìn)行校醫(yī)院的改革。

學(xué)校要做好大學(xué)生的衛(wèi)生保健和預(yù)防工作，建立大學(xué)生健康檔案，實(shí)行完全信息化管理，讓校醫(yī)院工作人員或行政人員進(jìn)行管理；有關(guān)部門還應(yīng)定期開展體檢工作，而不僅僅局限于新生入學(xué)時(shí)的體檢。同時(shí)，對于貧困的同學(xué)，學(xué)校應(yīng)該給予更多的幫助和扶持，通過建立“助醫(yī)貸款”充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)、互助共濟(jì)的功能。也可適當(dāng)舉辦公益性活動(dòng)向社會各界籌資，對貧困生進(jìn)行經(jīng)濟(jì)資助。學(xué)校直接面對學(xué)生，一定要監(jiān)管好大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)，做到?？顚Ｓ?，同時(shí)重視索賠工作，維護(hù)學(xué)生的合法權(quán)益，使大學(xué)生享受到方便快捷，保障全面的醫(yī)療保障制度。

依據(jù)方便參保學(xué)生就近就醫(yī)購藥的原則，校醫(yī)院應(yīng)成為大學(xué)生獲取醫(yī)療服務(wù)的首選，進(jìn)行校醫(yī)院的改革應(yīng)以創(chuàng)新管理機(jī)制，改善基礎(chǔ)設(shè)施與就醫(yī)環(huán)境，強(qiáng)化服務(wù)能力為重點(diǎn)。提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量，增加醫(yī)藥用品種類，同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高校醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合衛(wèi)生保健和預(yù)防工作，從學(xué)生的角度出發(fā)提升校醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。改善在校學(xué)生對校醫(yī)院的評價(jià)，提高其滿意度。

（四）建立大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，適當(dāng)提高保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并指定相應(yīng)的大學(xué)生社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位。

可以從學(xué)生每個(gè)學(xué)期繳納的學(xué)費(fèi)中扣取適當(dāng)?shù)慕痤~進(jìn)入大學(xué)生醫(yī)保個(gè)人賬戶，作為賬戶的最基本資金保障。還應(yīng)適當(dāng)提高保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)保緩解學(xué)生應(yīng)對疾病困難的作用，提高保障水平。本著引入競爭機(jī)制的原則，可以在學(xué)校附近設(shè)置二至三家大學(xué)生醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，并優(yōu)先選擇高校附近的公立醫(yī)院與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定點(diǎn)，同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇必須遵循交通便捷，就近學(xué)校的原則，這樣才能為大學(xué)生提供更廣泛、更規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

（五）建立國家、學(xué)校、學(xué)生三位一體的新型醫(yī)保體系，使制度法制化。

整個(gè)體系的資金來源為三部分，分別是國家的財(cái)政劃撥、學(xué)校的劃撥和學(xué)生定期繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。學(xué)生繳納的大部分劃入學(xué)生的個(gè)人賬戶，這些錢作為學(xué)生日常的門診及藥品費(fèi)用支出。國家和學(xué)校的財(cái)政劃撥及剩余的個(gè)人交納的資金用以成立共同醫(yī)療保險(xiǎn)基金，這個(gè)基金用于保障學(xué)生的大病及意外傷害。在這個(gè)體系中，國家、保險(xiǎn)公司、學(xué)校必須要各行其職，國家有必要增加對在校學(xué)生的保障支出，保險(xiǎn)公司是要真正使醫(yī)療保險(xiǎn)體系得到完善并貫徹實(shí)施，基于患大病和意外事故的學(xué)生畢竟是少數(shù)，建議適當(dāng)調(diào)低最低報(bào)銷點(diǎn)，而對門診小病適當(dāng)提高報(bào)銷點(diǎn)，讓更多的學(xué)生能夠享受到保險(xiǎn)帶來的實(shí)惠。

目前各地大學(xué)生醫(yī)療保障模式多樣，但保障水平低，并且不同區(qū)域的大學(xué)生彼此不能平等的享有醫(yī)療保險(xiǎn)，因此急需相關(guān)部門建立合理、統(tǒng)一的大學(xué)生醫(yī)療保障體系，并鑒于大學(xué)生這個(gè)群體的特殊性，該體系應(yīng)獨(dú)立于目前其它的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由國家社會保障部門統(tǒng)一管理，既要使醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠合理合法保值增值，又不能使保險(xiǎn)基金結(jié)余過多而影響大學(xué)生醫(yī)療權(quán)益，建立起新型的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使基金獨(dú)立并封閉運(yùn)行。國家各級政府應(yīng)該盡快建立健全大學(xué)生醫(yī)療保健方面的法律法規(guī)，更好地明確政府、高校和大學(xué)生在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的權(quán)利與義務(wù)。從制度上切實(shí)維護(hù)大學(xué)生的利益，用制度來指導(dǎo)和規(guī)范大學(xué)生醫(yī)療保障體系，用好每一分錢，爭取以合理的投入為大學(xué)生提供較好的醫(yī)療保健，使大學(xué)生真正受益。

（六）構(gòu)建完善的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系。

具體有以下四個(gè)方面：一是鼓勵(lì)大學(xué)生以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，同時(shí)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，此外，還需大病救助基金扶持；二是大力發(fā)展醫(yī)療救助制度，在高校設(shè)立專項(xiàng)醫(yī)療救助基金，由教育部提出制定有關(guān)規(guī)定，從高校收取的學(xué)費(fèi)中提取3%~5%用于設(shè)立學(xué)生醫(yī)療救助基金；三是通過企事業(yè)單位、社會公益組織和個(gè)人進(jìn)行愛心捐助，還可通過福利彩票等多渠道進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集，加大對需要救助的大學(xué)生實(shí)施幫助；四是運(yùn)用社會上保險(xiǎn)公司開設(shè)相關(guān)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，為有經(jīng)濟(jì)能力的大學(xué)生提供多種醫(yī)療保險(xiǎn)的選擇，做到“應(yīng)保盡保”。通過“政府、社會、學(xué)校、個(gè)人”的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，幫助學(xué)生緩解醫(yī)療費(fèi)用支付的經(jīng)濟(jì)壓力及解決重大疾病所帶來的難題，全方位滿足每位大學(xué)生享受醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，使醫(yī)療保險(xiǎn)體系得到不斷完善。

（作者單位：華南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院勞動(dòng)與社會保障專業(yè)）

參考文獻(xiàn)：

[1]郭明軍. 高校大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)工作現(xiàn)狀分析及對策思考.黑龍江史志,2010(11).

[2]付艷華，張大明，楊慧瑩.宜昌市在校大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查與分析. 湖 北 三 峽 職 業(yè) 技 術(shù) 學(xué) 院 學(xué) 報(bào),2011(6).

第9篇：社會醫(yī)療保險(xiǎn)作用范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)；制衡；監(jiān)管

作者簡介：申曙光，中山大學(xué)嶺南學(xué)院、中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院雙騁教授，博士生導(dǎo)師（廣東 廣州 510275）

魏珍，中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院博士研究生，中國人民軍事經(jīng)濟(jì)學(xué)院軍隊(duì)財(cái)務(wù)系講師（廣東 廣州 510275）

一、引言

醫(yī)療服務(wù)市場同時(shí)具有不確定性、信息不對稱、外部性、政府干預(yù)及非營利性五個(gè)特征。①為克服這些天然缺陷，在醫(yī)療服務(wù)市場中引入醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三者，不僅內(nèi)在地具有對醫(yī)療服務(wù)供方和需方的制衡作用，而且可以對醫(yī)療服務(wù)行為與就醫(yī)行為主動(dòng)地進(jìn)行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務(wù)模式相比較，社會保險(xiǎn)模式具有更強(qiáng)的適應(yīng)性，因此不管是在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家都有實(shí)踐。

在1998年之前，中國長期實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障體制也由國家承擔(dān)主要責(zé)任的公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向了國家、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)責(zé)任的社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式。1998 年中國建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003 年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以覆蓋廣大農(nóng)村居民；2007 年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度，中國用三大社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及醫(yī)療救助制度實(shí)現(xiàn)了全國絕大多數(shù)人口的制度全覆蓋。可見，我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。

全民醫(yī)保大大拓展了國民醫(yī)療保障的覆蓋面，且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是，一個(gè)突出的問題是：隨著全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)藥費(fèi)用快速增長；并且在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金會入不敷出，全民醫(yī)保體系將遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天，我國醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個(gè)重要的問題就是如何協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障之需求方、供應(yīng)方和支付方三者之間的關(guān)系，③使醫(yī)療保險(xiǎn)作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為并控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長的作用，以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生作為供應(yīng)方為作為需求方的參保者提供性價(jià)比更高的醫(yī)療服務(wù)。換言之，從醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展階段來看，我國醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)發(fā)生改變，將從以制度推進(jìn)與擴(kuò)大覆蓋面為建設(shè)重點(diǎn)，轉(zhuǎn)向以強(qiáng)化管理、提升服務(wù)為重點(diǎn)，以加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對醫(yī)療保險(xiǎn)制衡作用機(jī)理與機(jī)制的系統(tǒng)研究和探討，難以對實(shí)踐形成指導(dǎo)意義，使得醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的措施，但效果有限，且缺乏持續(xù)性。因此，探討醫(yī)療保險(xiǎn)如何通過完善第三方制衡與監(jiān)管機(jī)制、以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長并同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，具有重要理論與實(shí)踐意義。

二、醫(yī)療費(fèi)用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系

一個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來看，根據(jù)政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實(shí)現(xiàn)形式，各國醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導(dǎo)型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險(xiǎn)型，德國為代表）、公私互補(bǔ)均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢，也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場的特殊性，無論實(shí)行那種模式，都面臨著一個(gè)共同的問題：如何控制“供方誘導(dǎo)需求”或“過度醫(yī)療”。世界各國都在進(jìn)行這方面的實(shí)踐和嘗試。如英國在其全民免費(fèi)醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費(fèi)者與醫(yī)療提供者分開，然后讓政府專門設(shè)立的付費(fèi)者模仿商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的運(yùn)作方式，采用多種新的方式為醫(yī)療服務(wù)提供者（包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院）付費(fèi)。⑤而德國作為典型的社會保險(xiǎn)型國家，其措施主要有：一是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者分離得比較清晰，兩者是合同關(guān)系。二是從服務(wù)提供方來看，醫(yī)院所有權(quán)清晰，分為公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院、私立營利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制主要采用“雙重補(bǔ)償”的方法，即醫(yī)院的投入成本和運(yùn)營成本各有其補(bǔ)償來源。⑥三是從費(fèi)用支付方來看，德國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是公益法人，實(shí)行社會化的專業(yè)管理，在堅(jiān)持政府主導(dǎo)之下引入市場競爭機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的競爭。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了爭取更多的參保人，進(jìn)而獲得更多醫(yī)療保險(xiǎn)資金，就會為參保人選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供方，有動(dòng)力加強(qiáng)成本的控制，降低衛(wèi)生費(fèi)用的支出。德國的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到專業(yè)化、競爭化和法人化的標(biāo)準(zhǔn)。⑦可見，無論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式，厘清費(fèi)用支付方和服務(wù)提供方的關(guān)系，通過內(nèi)在機(jī)制加強(qiáng)兩者之間的制衡，以達(dá)到費(fèi)用控制和質(zhì)量保證的雙重目標(biāo)，是國際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。

反觀我國，2009 年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國將采取社會保險(xiǎn)的衛(wèi)生體系模式。而當(dāng)前，國內(nèi)無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識多偏好將其作為資金籌集及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)調(diào)其醫(yī)療費(fèi)用支付功能。然而，從比較衛(wèi)生體系的角度來看，社會醫(yī)療保險(xiǎn)是一種代表性的衛(wèi)生體系模式，其制度設(shè)計(jì)不只是包括資金籌集，還有服務(wù)提供與管制方面。并且，更為關(guān)鍵的是，社會醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上對服務(wù)提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫(yī)保時(shí)代已經(jīng)到來，并形成了基金管理人、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局?；踞t(yī)療保險(xiǎn)作為衛(wèi)生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規(guī)制特點(diǎn)，為其在信息不對稱的醫(yī)療市場發(fā)揮獨(dú)特作用提供了基礎(chǔ)。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管，必須建立起長效機(jī)制。2010 年5 月，同志在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上強(qiáng)調(diào)，“建機(jī)制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。必須建立有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)提高服務(wù)效率和運(yùn)轉(zhuǎn)效能?！雹?012年5 月，同志在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第九次全體會議上再次強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機(jī)制、建立機(jī)制。也正因?yàn)槿绱耍箩t(yī)改方案從談判機(jī)制、支付機(jī)制等方面規(guī)定了如何加強(qiáng)醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。第十二條：強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。11

醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動(dòng)過程的始終。好的制衡機(jī)制通常具有激勵(lì)功能、約束功能和協(xié)調(diào)功能。要具備這些功能，有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生的制衡與監(jiān)管作用，應(yīng)該構(gòu)建包括事前的談判機(jī)制、事中的支付機(jī)制、以及事后的考核評價(jià)機(jī)制的系統(tǒng)、全面的機(jī)制體系，以平衡各方利益關(guān)系，達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。12

三、談判機(jī)制的構(gòu)建

如前所述，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)提供方建立制度化的談判機(jī)制，開展醫(yī)療服務(wù)談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機(jī)。13可見，談判機(jī)制的構(gòu)建是必要的，今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，在綜合考量各個(gè)利益相關(guān)者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個(gè)平臺，導(dǎo)入?yún)⑴c者相協(xié)商、平衡和討價(jià)還價(jià)的過程。14同時(shí)，談判機(jī)制的構(gòu)建也是可行的。當(dāng)前，醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償者（提供者）主要由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來承擔(dān)，這為買方主導(dǎo)奠定了“資本”及“話語權(quán)”優(yōu)勢。此外，經(jīng)辦能力的提高為買方主導(dǎo)提供了人力基礎(chǔ)，醫(yī)保信息優(yōu)勢為買方主導(dǎo)提供了較多的知情權(quán)。因此，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)適度讓利的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，從而在一定程度上降低醫(yī)療費(fèi)用，讓參保者得到更多的實(shí)惠，醫(yī)療保險(xiǎn)有必要也有可能與醫(yī)療服務(wù)及藥品提供方進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格等方面的談判。實(shí)質(zhì)上，醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)購買過程是一個(gè)市場交易過程。市場性質(zhì)的平等協(xié)商談判應(yīng)該成為處理他們之間利益協(xié)調(diào)的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機(jī)制的建立并非輕而易舉。

一是部門權(quán)力的鉗制。目前醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制還沒有理順，有些地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)有人社部門和衛(wèi)生部門兩個(gè)行政部門管理。建立完善的談判機(jī)制，前提是出資方和提供方都是獨(dú)立的市場法人主體，政府管理部門與它們實(shí)現(xiàn)了管辦分開。15而我國的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都未成為獨(dú)立的法人，仍然是行政主導(dǎo)。他們還不能適應(yīng)角色和管理理念的雙重轉(zhuǎn)換，開展醫(yī)療保險(xiǎn)談判的動(dòng)力不足。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化是改革的方向，但這在短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個(gè)政府實(shí)體。16由一個(gè)部門組織出資方，另一個(gè)部門組織服務(wù)提供方進(jìn)行談判，以抵消政府部門權(quán)力干預(yù)導(dǎo)致的利益偏向。因此，在衛(wèi)生體制改革中，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能與醫(yī)療服務(wù)管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部兩個(gè)部門分管，形成部門間權(quán)力制衡機(jī)制。

二是部門利益的協(xié)調(diào)。談判機(jī)制的建立涉及多個(gè)部門，包括發(fā)改委、物價(jià)部門、衛(wèi)生部門和社會保障部門。醫(yī)療保險(xiǎn)談判定價(jià)是一種類似于市場議價(jià)的定價(jià)方式，與我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）實(shí)行政府定價(jià)相矛盾。當(dāng)前，我國主管醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）價(jià)格的制定的行政部門是發(fā)改委與物價(jià)部門，如果全面開展醫(yī)療保險(xiǎn)談判，勢必會弱化物價(jià)部門醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定權(quán)力。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購實(shí)行由衛(wèi)生部門主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購辦法，組織和管理藥品招標(biāo)采購是衛(wèi)生部門的一項(xiàng)權(quán)力。而如果通過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判議價(jià)來進(jìn)行藥名采購，勢必會弱化衛(wèi)生部門的權(quán)力。因此，要加快醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制構(gòu)建的進(jìn)程，必須適當(dāng)改變現(xiàn)有的政府組織結(jié)構(gòu)，以協(xié)調(diào)好相關(guān)部門的利益關(guān)系。

在談判機(jī)制構(gòu)建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)以平等的購買方和提供方的身份進(jìn)行談判。而由于醫(yī)療保險(xiǎn)的談判機(jī)制主要涉及的是價(jià)格問題，鑒于目前的價(jià)格管制機(jī)制，有必要讓各地政府的物價(jià)管理部門參與談判。物價(jià)部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個(gè)過程中來。不僅可以扮演協(xié)調(diào)者，而且還可以積極主動(dòng)地推動(dòng)價(jià)格管理體制的改革。17另一方面是要明確談判的主要內(nèi)容。談判一是圍繞醫(yī)療服務(wù)支付方式、價(jià)格以及服務(wù)質(zhì)量來進(jìn)行。既包括單項(xiàng)支付價(jià)格，也包括醫(yī)療服務(wù)整體的支付方式與價(jià)格，更重要的還包括醫(yī)療服務(wù)范圍和質(zhì)量，以及對醫(yī)療服務(wù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；二是具體的分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的拒付標(biāo)準(zhǔn)以及拒付依據(jù)的監(jiān)測方法，均是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的內(nèi)容，而且都應(yīng)該載入?yún)f(xié)議。

四、支付機(jī)制的改革

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向全民覆蓋之后，醫(yī)療保險(xiǎn)將成為參保者醫(yī)藥費(fèi)用的主要支付者。正因?yàn)獒t(yī)保付費(fèi)是醫(yī)院的主要補(bǔ)償資金來源，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制事實(shí)上就成為了醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價(jià)機(jī)制。醫(yī)保支付方式改革的重要性日益顯現(xiàn)，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會保障部了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，其中明確提出醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向，并強(qiáng)調(diào)改革的原則：在不增加參保人員負(fù)擔(dān)的情況下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用增長。182012 年的醫(yī)改政策，將醫(yī)保付費(fèi)方式改革放在了相當(dāng)重要的位置。國務(wù)院的《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，提出把改革補(bǔ)償機(jī)制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，同時(shí)明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用”作為改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的首要措施。19

所謂社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，是指作為付款方的社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，代替被保險(xiǎn)人支付因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費(fèi)用，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)因提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行一定補(bǔ)償?shù)闹Ц斗绞健?0當(dāng)前國際通行的醫(yī)保支付方式主要有：項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)以及按服務(wù)單元付費(fèi)等。由于各支付方式利弊不同，國內(nèi)外均表現(xiàn)出單一支付方式向多元化混合支付發(fā)展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為，促進(jìn)其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務(wù)或遏制過度醫(yī)療，另一方面確保醫(yī)療服務(wù)的基本品質(zhì)，這正是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容。具體到哪種類型的醫(yī)藥服務(wù)應(yīng)該選擇哪些付費(fèi)模式的組合，則需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的反復(fù)博弈并談判才能最終確定。

支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科學(xué)測定的基礎(chǔ)上，通過經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)功能，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理并合理配置資源的目的。其順利推進(jìn)可以引導(dǎo)轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當(dāng)趨利行為。實(shí)際上每一種付費(fèi)方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實(shí)踐已證明，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式主導(dǎo)，必然會導(dǎo)致供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)的概率大增。但項(xiàng)目付費(fèi)也有其優(yōu)勢，對于一些費(fèi)用較高的特殊醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以依照其開支項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行審查。而如果采取單一的總額預(yù)付制，雖然管理成本低、控費(fèi)效果明顯，但由于總額預(yù)付在實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的基礎(chǔ)上，并沒有進(jìn)一步形成其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)長效的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫于控費(fèi)壓力，在其醫(yī)?；鹗Ｓ嗖蛔愕那闆r下，容易出現(xiàn)推諉醫(yī)保患者的現(xiàn)象。當(dāng)前，國際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，主要將預(yù)期付費(fèi)支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按病種分組付費(fèi)（DRGs）作為改革取向。21我國各地也在探索改變單一的按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，擬嘗試采用總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種支付方式并存的全新付費(fèi)模式來支付醫(yī)藥費(fèi)用。其中最主要的是：一是采取 “預(yù)付制”（prospective payment system）；二是采取集團(tuán)購買、打包付費(fèi)的機(jī)制，打包的標(biāo)準(zhǔn)可以如按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。這兩種付費(fèi)方式各有不同的優(yōu)劣，其正常運(yùn)行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù)。兩者的共同點(diǎn)在于均是針對某一類人群，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一筆協(xié)商好的費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理，結(jié)余歸己?？偟膩碚f，當(dāng)前支付機(jī)制改革的方向是通過不同支付方式的科學(xué)組合，建立激勵(lì)與制約機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保者提供高成本效益比的醫(yī)療服務(wù)。

五、評價(jià)機(jī)制的建立

由于缺乏專業(yè)知識，參保人員很難對醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評價(jià)，醫(yī)療服務(wù)提供方也不會對自身進(jìn)行客觀評價(jià)。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則可以憑借其信息、規(guī)模、專業(yè)優(yōu)勢建立對醫(yī)療服務(wù)提供方的考核評價(jià)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)督功能，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方提供合理診療，從而達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并保證服務(wù)質(zhì)量的目的。22評價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：首先是建立考核評價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括控制醫(yī)療費(fèi)用的評價(jià)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量的評價(jià)指標(biāo)以及參保人員滿意度評價(jià)指標(biāo)等。評價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：一是建立考核評價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)指標(biāo)、控制醫(yī)療費(fèi)用的評價(jià)指標(biāo)及參保人滿意度評價(jià)指標(biāo)等。二是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級制度。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級制度的核心在于通過長效激勵(lì)約束機(jī)制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進(jìn)醫(yī)院間的良性競爭，以達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的目標(biāo)。它依據(jù)考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和執(zhí)行談判協(xié)議的情況進(jìn)行考核與評估，再將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)劃分為不同等級進(jìn)行分類管理。相關(guān)研究證明，醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級制度的實(shí)施對于不同信用等級醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益和社會聲望均具有顯著影響，并能達(dá)到費(fèi)用控制的目的。23三是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。對于合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可采取提高其信用等級，延長合同期限、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)等措施進(jìn)行鼓勵(lì)；而對不合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可降低其信用等級，甚至取消其定點(diǎn)資格。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管不能僅僅停留在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還應(yīng)該延伸到醫(yī)療服務(wù)人員。醫(yī)保不能決定醫(yī)生的行醫(yī)資格和行為，但醫(yī)?？梢詮摹笆欠窦叭绾胃顿M(fèi)”的角度對醫(yī)生的服務(wù)行為和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，由此，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該能做到引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進(jìn)其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012 年4 月，國務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”24。目前已有8個(gè)省、57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)探索建立“醫(yī)保醫(yī)生”管理制度，許多地方采取實(shí)名制、實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)生醫(yī)療行為，這樣就不會因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)生行為而處罰整個(gè)科室乃至醫(yī)院，一定程度上緩解了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系緊張態(tài)勢。25這說明醫(yī)保管理部門不僅有將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)師的理念，更要有監(jiān)管醫(yī)療行為的能力和經(jīng)驗(yàn)。26而要真正達(dá)到對醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用和質(zhì)量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責(zé)分工，使衛(wèi)生部門、社保部門以及物價(jià)部門協(xié)同工作；對醫(yī)生行為評估體系建立起具體考核標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)生信用管理的有效性；建立信息化監(jiān)測手段，引入社會力量參與監(jiān)管，全方位監(jiān)測醫(yī)生的醫(yī)療行為等。

再次，加快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管的技術(shù)支撐。必須有一個(gè)能夠支持全天候?qū)歪t(yī)和記帳數(shù)據(jù)進(jìn)行大規(guī)模和全面處理并能夠進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制和財(cái)務(wù)管理等的信息系統(tǒng)為依托，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在保費(fèi)結(jié)算、支付監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。

六、結(jié)語

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程當(dāng)中，如何處理好醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系，是必須面對的核心問題。在目前實(shí)行的社會保險(xiǎn)型衛(wèi)生體系模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生地具有制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的職能，而全民醫(yī)保的推進(jìn)，更對這一職能的實(shí)現(xiàn)提出了戰(zhàn)略要求。它要求醫(yī)保的制衡與監(jiān)管能達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及確保參保人就醫(yī)滿意度的目標(biāo)。在其中，更要處理好費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的關(guān)系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種職能，必須加強(qiáng)長效機(jī)制建設(shè)，以確保制衡與監(jiān)管的科學(xué)性與高效性。如構(gòu)建合理的談判機(jī)制、支付機(jī)制、評價(jià)機(jī)制、醫(yī)保醫(yī)生的管理機(jī)制以及精細(xì)化的信息系統(tǒng)管理等，使醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于醫(yī)療行為的全過程。此外，這些機(jī)制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調(diào)整與之配合；其發(fā)展也并非一蹴而就的，需要在醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的不斷互動(dòng)與博弈中日益完善。

注釋：

①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.

②申曙光：《中國醫(yī)療保障體制的選擇、探索與完善》，《學(xué)?！?012年第5期。

③何佳馨：《法、美健康保險(xiǎn)法之模式及中國的借鑒》，《政治與法律》2009年第12期。

④⑥張錄法：《醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的四種模式》，《經(jīng)濟(jì)社會體制比較》2005年第1期。

⑤顧昕：《走向公共契約模式――中國新醫(yī)改中的醫(yī)保付費(fèi)改革》，《經(jīng)濟(jì)社會體制比較》2012年第7期。

⑦顧昕：《走向有管理的競爭――醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全球性改革對中國的啟示》，《學(xué)習(xí)與探索》2010年第1期。

⑧彭宅文：《衛(wèi)生體系模式之社會醫(yī)療保險(xiǎn)》，《中國社會保障制度》2013年第4期。

⑨傅鴻翔、陳文：《行政管制抑或市場規(guī)則――探索合理化醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管之路》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第7期。

⑩見，2013-08-05。

19資料來源：《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，，2013-08-06。