社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定精選(九篇)

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第1篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范文

第一章總則

第一條為保障全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會(huì)相適應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由政府負(fù)責(zé)組織與實(shí)施，遵循以下原則：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；用人單位及其職工和其他社會(huì)成員應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)用人單位、個(gè)人和財(cái)政的承受能力合理分擔(dān)；建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條市勞動(dòng)和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)）負(fù)責(zé)全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理和監(jiān)督檢查?？h級(jí)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。市、縣級(jí)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。

第四條衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門(mén)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結(jié)付和精神病預(yù)付制度，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為，滿(mǎn)足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

第五條社會(huì)保障監(jiān)督委員會(huì)由財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)和人大代表、政協(xié)委員、工會(huì)代表、參保人員代表等組成，依法對(duì)醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實(shí)施監(jiān)督。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財(cái)政、物價(jià)、民政、公安等部門(mén)按照各自職責(zé)，做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

第二章參保范圍與對(duì)象

第六條根據(jù)參保對(duì)象及其繳費(fèi)水平的不同，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條職工醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶(hù)等組織（以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保職工），應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

六級(jí)以上殘疾軍人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)殘疾軍人）參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)撫政策。

在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺(tái)人員，可以按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織，個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為下列人員：

（一）具有本市戶(hù)籍，未享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，男年滿(mǎn)60周歲、女年滿(mǎn)50周歲以上的城鎮(zhèn)居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)老年居民）。

（二）具有本市戶(hù)籍，在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)，持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)重癥殘疾人）。

（三）本市*年底前參加工作，*年至*年期間精減退職，20世紀(jì)80年代初已辦理社會(huì)救濟(jì)證的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)精減退職人員）。

（四）按照被征地農(nóng)民基本生活保障的有關(guān)規(guī)定，按月領(lǐng)取生活補(bǔ)助費(fèi)和征地保養(yǎng)金的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)征地保養(yǎng)人員）。

（五）具有本市戶(hù)籍，在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的失業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)失業(yè)人員）。

第九條學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織，家庭繳費(fèi)，財(cái)政及用人單位共同補(bǔ)助的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為下列人員：

（一）在本市托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專(zhuān)、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專(zhuān)段）就讀的學(xué)生、兒童（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中小學(xué)生）；

（二）在本市各類(lèi)高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生和非在職研究生、高職高專(zhuān)學(xué)生、技校與職校的大專(zhuān)段學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大學(xué)生）；

（三）具有本市戶(hù)籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶(hù)籍，子女在外地學(xué)校（不包括國(guó)外及港澳臺(tái)地區(qū)學(xué)校）就讀的學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)少兒）。

第十條離休干部醫(yī)療保障按國(guó)家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)籌管理。

第三章職工醫(yī)療保險(xiǎn)

第十一條職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金。（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位統(tǒng)一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的11%按月繳納。職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的上下限由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)提出，報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后每年公布。（二）地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位（不包括由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位）繳費(fèi)、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和財(cái)政補(bǔ)貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率中劃出1%，按月轉(zhuǎn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；各社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)統(tǒng)籌地區(qū)）本級(jí)財(cái)政按退休人員每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，直接劃撥到地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金專(zhuān)戶(hù)。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%按月繳納。（三）大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金來(lái)源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個(gè)人繳納。

由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位和人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上按有關(guān)規(guī)定享受?chē)?guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。企業(yè)在按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于本單位參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重部分的補(bǔ)助。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額3%以?xún)?nèi)的部分，可以從成本中列支。

第十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金兩部分。（一）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，個(gè)人賬戶(hù)的記入標(biāo)準(zhǔn)和使用范圍為：

1．在職職工個(gè)人賬戶(hù)按本人繳費(fèi)工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費(fèi)工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費(fèi)工資總額的4%記入。

2．退休人員個(gè)人賬戶(hù)按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國(guó)前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業(yè)退休的勞動(dòng)模范個(gè)人賬戶(hù)在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上另行增加，其中：國(guó)家級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加400元，省級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加300元，市級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加200元。

3．參保職工個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。往年個(gè)人賬戶(hù)既可以用于支付符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用，也可以用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用中的自負(fù)部分。

4．參保職工個(gè)人賬戶(hù)往年結(jié)余金額超過(guò)3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，申領(lǐng)市全民健身活動(dòng)中心的健身卡。往年賬戶(hù)結(jié)余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過(guò)500元的個(gè)人賬戶(hù)資金轉(zhuǎn)入健身卡；往年賬戶(hù)結(jié)余在6000元以上的，可以將不超過(guò)1000元的個(gè)人賬戶(hù)資金轉(zhuǎn)入健身卡。健身卡僅限在定點(diǎn)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)館進(jìn)行健身時(shí)使用，不得用于健身以外的其他消費(fèi)。

5．凡養(yǎng)老金實(shí)行異地社會(huì)化發(fā)放、已辦理長(zhǎng)期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請(qǐng)門(mén)診特定項(xiàng)目的退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，通過(guò)養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年預(yù)劃個(gè)人賬戶(hù)和往年賬戶(hù)余額。（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除記入個(gè)人賬戶(hù)以外的部分，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及門(mén)診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。

第十三條參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)用完后發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工累計(jì)自負(fù)600元、退休人員累計(jì)自負(fù)400元后，在2500元以?xún)?nèi)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。

第十四條門(mén)診特定項(xiàng)目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內(nèi)障以及家庭病床。以上門(mén)診特定項(xiàng)目經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門(mén)診特定項(xiàng)目結(jié)付規(guī)定的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費(fèi)用累計(jì)在4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元）以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付；4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在2000元以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（三）老年性白內(nèi)障在門(mén)診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費(fèi)用，在2400元以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（四）家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)在3000元以?xún)?nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

第十五條在結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付：（一）參保職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級(jí)醫(yī)院確定：市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工800元，退休人員700元；區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工600元，退休人員500元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工與退休人員均為400元。當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為該院首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%；當(dāng)年第三次（含）以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為200元。職工連續(xù)住院超過(guò)180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過(guò)180天的部分按再次住院處理。起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由參保職工個(gè)人自負(fù)。（二）參保職工住院費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，在最高支付限額10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人按結(jié)算年度累計(jì)分段結(jié)付。其中4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元）以下的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金都按95%的比例結(jié)付。

第十六條參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95%，個(gè)人自負(fù)5%。

第十七條殘疾軍人參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，由用人單位按每人每年8000元標(biāo)準(zhǔn)，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專(zhuān)項(xiàng)基金，單獨(dú)核算、專(zhuān)款專(zhuān)用。（一）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為殘疾軍人建立模擬個(gè)人賬戶(hù)，每人每年1500元，殘疾軍人門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)用完后再發(fā)生的費(fèi)用由殘疾軍人專(zhuān)項(xiàng)基金結(jié)付90%，個(gè)人自負(fù)10%。模擬個(gè)人賬戶(hù)不屬于個(gè)人所有，不能繼承，當(dāng)年結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。（二）殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由殘疾軍人專(zhuān)項(xiàng)基金按95%的比例結(jié)付，個(gè)人自負(fù)5%。（三）殘疾軍人因舊傷復(fù)發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付。

第四章居民醫(yī)療保險(xiǎn)

第十八條參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱(chēng)參保居民。居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個(gè)人繳費(fèi)不得高于40%，其余部分由財(cái)政予以補(bǔ)助。（一）蘇州市區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為550元。其中老年居民由個(gè)人每年繳納200元，財(cái)政按每人每年350元予以補(bǔ)助；2007年1月1日后戶(hù)籍遷入本市不足10年，無(wú)養(yǎng)老金與醫(yī)療保障的老年居民，可以參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額繳納。（二）征地保養(yǎng)人員由國(guó)土管理部門(mén)在征地時(shí)按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道，按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。（四）失業(yè)人員由個(gè)人按居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額繳納。

各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度向居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)渡，具體實(shí)施辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。

第十九條參保居民在本人選定的定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在600元以?xún)?nèi)可享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金50%的醫(yī)療補(bǔ)助。

第二十條參保居民結(jié)算年度內(nèi)在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，在10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付；（二）重癥精神病在門(mén)診使用規(guī)定的治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在1000元以?xún)?nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

第二十一條參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以?xún)?nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保居民按以下比例結(jié)付：（一）參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按職工醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，在2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）以下的部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%的比例結(jié)付；2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元）的部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付；4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）以?xún)?nèi)的部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)付。（二）參保居民在結(jié)算年度內(nèi)住院與門(mén)診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以10萬(wàn)元為封頂線，超過(guò)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。

第五章學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十二條參加學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱(chēng)參保學(xué)生。學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源分別為：

（一）中小學(xué)生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財(cái)政按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。

（二）大學(xué)生按每人每年80元繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中學(xué)生個(gè)人繳納40元，學(xué)校繳納40元，市屬學(xué)校交納的部分由財(cái)政列入預(yù)算安排，其他學(xué)校由學(xué)校統(tǒng)籌解決。

（三）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按繳費(fèi)工資基數(shù)的5‰劃轉(zhuǎn)。

本市用人單位的職工為其子女繳納的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以由參保學(xué)生父母雙方單位各報(bào)銷(xiāo)50%。

第二十三條參加學(xué)生保險(xiǎn)的中小學(xué)生和少兒享受門(mén)診、門(mén)診特定項(xiàng)目與住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；大學(xué)生享受門(mén)診特定項(xiàng)目與住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十四條參保中小學(xué)生和少兒在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在600元以?xún)?nèi)享受學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金50%的醫(yī)療補(bǔ)助。

第二十五條參保學(xué)生結(jié)算年度內(nèi)在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例結(jié)付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，累計(jì)在10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在1000元以?xún)?nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

（三）再生障礙性貧血、血友病使用專(zhuān)科藥物治療時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在6000元以?xún)?nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付。

第二十六條參保學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以?xún)?nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保學(xué)生按以下比例結(jié)付：

（一）參保學(xué)生住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，在2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）以下的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%的比例結(jié)付；2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付；4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)付；10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

（二）參保學(xué)生在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院與門(mén)診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以20萬(wàn)元為封頂線，超過(guò)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。

第二十七條本市職工子女（不含大學(xué)生）在享受本辦法規(guī)定的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，其門(mén)診和住院自負(fù)費(fèi)用享受職工子女醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。具體辦法由財(cái)政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。

第六章社會(huì)醫(yī)療救助

第二十八條社會(huì)醫(yī)療救助對(duì)象是指經(jīng)民政部門(mén)、總工會(huì)、殘聯(lián)與勞動(dòng)保障行政部門(mén)審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括：

（一）持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障救濟(jì)（補(bǔ)助）金領(lǐng)取證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保人員）。

（二）持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市低保邊緣困難人群生活救助領(lǐng)取證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保邊緣人員）。

（三）持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市三無(wú)對(duì)象救助證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三無(wú)對(duì)象）。

（四）持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市農(nóng)村五保戶(hù)供養(yǎng)證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)五保人員）。

（五）持有總工會(huì)核發(fā)的《蘇州市特困職工救助證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)特困職工）。

（六）重癥殘疾人。

（七）參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的大病和重病患者。

（八）市政府確定的其他救助對(duì)象。

第二十九條社會(huì)醫(yī)療救助資金的來(lái)源為：

（一）政府財(cái)政每年預(yù)算安排。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于5％的比例劃轉(zhuǎn)。

（三）福利彩票公益金資助。

（四）公民、法人及其他組織捐贈(zèng)。

（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。

（六）其他來(lái)源。

第三十條市紅十字會(huì)、市慈善總會(huì)負(fù)責(zé)接受公民、法人及其他組織社會(huì)醫(yī)療救助資金的捐贈(zèng)，捐贈(zèng)款應(yīng)當(dāng)根據(jù)捐贈(zèng)人的意愿及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助資金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，并向捐贈(zèng)單位和個(gè)人發(fā)放慈善捐贈(zèng)榮譽(yù)證書(shū)。社會(huì)醫(yī)療救助資金實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，嚴(yán)禁擠占和挪用。

第三十一條醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定在同一統(tǒng)籌地區(qū)參加相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上可以享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。

（一）本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、三無(wú)對(duì)象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且父母沒(méi)有工作的殘疾學(xué)生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，個(gè)人免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各統(tǒng)籌地區(qū)本級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

（二）本辦法第二十八條第一項(xiàng)至第五項(xiàng)規(guī)定的特困人員，在本市各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，免收普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)；其到政府指定的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在享受相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用同步享受政府醫(yī)療救助待遇。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。

（三）勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政等部門(mén)，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員）個(gè)人自負(fù)情況和社會(huì)醫(yī)療救助基金的實(shí)際承受能力，確定對(duì)參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用過(guò)重的大病重病患者的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)醫(yī)療救助金由勞動(dòng)保障行政部門(mén)組織發(fā)放。

第三十二條公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生行政部門(mén)會(huì)同勞動(dòng)保障、財(cái)政、民政等部門(mén)按照合理布局、方便就醫(yī)、服務(wù)優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定后向社會(huì)公布。

第七章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

第三十三條用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道為：行政機(jī)關(guān)和由財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門(mén)預(yù)算，資金列入地方財(cái)政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。參保人員個(gè)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

第三十四條職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月征繳。

用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受工會(huì)組織和職工的監(jiān)督。

企業(yè)發(fā)生撤銷(xiāo)、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時(shí)，接收或者繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無(wú)法正?？劾U的，按當(dāng)月中斷繳費(fèi)處理。

用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由征繳部門(mén)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第三十五條社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站、學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為居民和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位，負(fù)責(zé)參保登記和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。其中社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站為本社區(qū)居民和少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位；學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位。

居民及學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年收繳。每年1月至3月份為居民醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期；9月至11月為學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期。新生兒應(yīng)當(dāng)在出生3個(gè)月以?xún)?nèi)，由父母持新生兒戶(hù)口簿到戶(hù)籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)，在同一結(jié)算年度內(nèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。經(jīng)有關(guān)部門(mén)新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對(duì)象，可在結(jié)算期內(nèi)到戶(hù)籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保、救助登記手續(xù)。

第三十六條用人單位與職工形成勞動(dòng)關(guān)系期間，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，凍結(jié)社會(huì)保險(xiǎn)卡，社會(huì)保險(xiǎn)卡內(nèi)賬戶(hù)余額不能使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位和職工按規(guī)定承擔(dān)。居民自按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷繳費(fèi)。參保居民中斷繳費(fèi)期間，凍結(jié)社會(huì)保險(xiǎn)卡，暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；再次續(xù)保時(shí)，應(yīng)保未保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳。

第三十七條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金與學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金并為同一財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年基金不足支付時(shí)，由風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金予以調(diào)劑使用，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金不足支付時(shí)，由統(tǒng)籌地區(qū)本級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)承擔(dān)。

財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專(zhuān)戶(hù)管理，并對(duì)基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督；審計(jì)部門(mén)依法對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第三十八條建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)提比例為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的5%。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金列入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。

風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的用途為：突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費(fèi)用；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，予以調(diào)劑使用。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的使用由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出，財(cái)政部門(mén)審核后，報(bào)同級(jí)人民政府備案。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)另行制定。

第三十九條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，于每一結(jié)算年度初按規(guī)定為參保人員預(yù)先記入當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)金額，并于結(jié)算年度末對(duì)個(gè)人賬戶(hù)金額按實(shí)際劃轉(zhuǎn)和使用情況進(jìn)行清算；個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余金額按國(guó)家規(guī)定計(jì)息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免費(fèi)為繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個(gè)人查詢(xún)繳費(fèi)記錄或者個(gè)人賬戶(hù)提供服務(wù)。

職工與居民醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年4月1日至次年3月31日，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。

第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，及時(shí)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系保留或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。（一）參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在與用人單位終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本人意愿，給予保留、轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時(shí)，應(yīng)對(duì)參保職工個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算，繳費(fèi)期內(nèi)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；轉(zhuǎn)入地尚未實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，經(jīng)本人申請(qǐng)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余金額一次性結(jié)付給職工本人，終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。（二）職工在本市社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)（包括所轄縣級(jí)市、吳中區(qū)、相城區(qū)）與實(shí)行公積金制度的蘇州工業(yè)園區(qū)之間流動(dòng)時(shí)，可以隨養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系一并轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余金額和公積金醫(yī)療賬戶(hù)結(jié)余金額應(yīng)進(jìn)行清算轉(zhuǎn)移，其醫(yī)療保險(xiǎn)（公積金）實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限可以接續(xù)計(jì)算。（三）從外地轉(zhuǎn)入本市各統(tǒng)籌地區(qū)的參保職工，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的參保情況，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)手續(xù)，有醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余額轉(zhuǎn)入的，到賬后于本結(jié)算年度末個(gè)人賬戶(hù)清算時(shí)予以結(jié)轉(zhuǎn)使用，復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人首次在地方參保時(shí)其軍隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)余額按本項(xiàng)接轉(zhuǎn)。距法定退休年齡不滿(mǎn)5年的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，仍應(yīng)當(dāng)在原參保地或者轉(zhuǎn)移至戶(hù)籍所在地繼續(xù)參保。（四）參保人員于結(jié)算年度內(nèi)因死亡、出國(guó)定居等原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算，其實(shí)際結(jié)余額可以按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個(gè)人或其家屬補(bǔ)足。

第四十一條參保職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的，必須同時(shí)符合下列條件：（一）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金；（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限：男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年；（三）外地轉(zhuǎn)入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿(mǎn)10年。

符合前款規(guī)定的人員，自社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)后次月起，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；繳費(fèi)年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由參保職工和用人單位按規(guī)定一次性補(bǔ)繳（補(bǔ)繳金額＝退休時(shí)上年全市職工平均工資×6%×不足繳費(fèi)年限）后，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；不符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，終止職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可視作職工醫(yī)療保險(xiǎn)的視同繳費(fèi)年限；2002年7月1日后的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限僅指醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

第四十二條參保人員只能享受一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。失業(yè)人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，以靈活就業(yè)人員身份繳費(fèi)確有困難的，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

失業(yè)人員參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，自正常繳費(fèi)次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時(shí)中斷享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；連續(xù)繳費(fèi)至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規(guī)定的，可以享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；不符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算，個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余額可以清退給本人，職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨之終止；符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十三條各級(jí)政府有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行防范與調(diào)查，及時(shí)糾正和查處醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。

本辦法所稱(chēng)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過(guò)程中，實(shí)施弄虛作假，隱瞞真實(shí)情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員的資格進(jìn)行審查，對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行日常檢查，受理社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào)與投訴，對(duì)涉嫌欺詐行為進(jìn)行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的欺詐案件，移交勞動(dòng)保障行政部門(mén)處理。

勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)查處重大欺詐案件，獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人，對(duì)欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人進(jìn)行行政處理、處罰；對(duì)涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件，移交公安部門(mén)進(jìn)行處理。

公安部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)勞動(dòng)保障行政部門(mén)移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件及時(shí)立案處理。

第四十四條任何單位與個(gè)人都有權(quán)舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員以及相關(guān)部門(mén)工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)、違法行為。舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)按查實(shí)違規(guī)、違法金額的20%予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額最低300元，最高1萬(wàn)元，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政安排。

第八章醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位管理

第四十五條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱(chēng)定點(diǎn)單位）管理制度。

本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督部門(mén)批準(zhǔn)取得經(jīng)營(yíng)資格，并經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的零售藥店。

第四十六條勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實(shí)際情況，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)予以定點(diǎn)。定點(diǎn)單位的管理辦法，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定。

第四十七條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任。

第四十八條參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）用藥享受政府補(bǔ)貼與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)讓利，政府補(bǔ)貼專(zhuān)項(xiàng)資金列入各級(jí)政府預(yù)算安排。

參保職工在具有地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所）就醫(yī)，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)助比例相應(yīng)提高10%。

參保居民應(yīng)當(dāng)自主選擇一所社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與參保居民簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，建立參保居民健康檔案，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，由家庭醫(yī)師為參保居民提供門(mén)診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。

第四十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定開(kāi)具處方，參保職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥或持醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。非處方藥，參保職工可持就醫(yī)憑證直接到定點(diǎn)零售藥店劃卡購(gòu)買(mǎi)；醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方方可到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)。

第五十條醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入制度。勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定《蘇州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍》和《蘇州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍》。并根據(jù)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥習(xí)慣，將療效確切、應(yīng)用廣泛、價(jià)格低廉的藥品及預(yù)防免疫藥品增補(bǔ)入本市地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付范圍。

定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄；執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格規(guī)定。

第五十一條勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)，根據(jù)定點(diǎn)單位的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和定點(diǎn)服務(wù)信譽(yù)等，將定點(diǎn)單位分為A、B、C三級(jí)，明確各級(jí)定點(diǎn)單位可以使用相應(yīng)范圍的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行升、降級(jí)的動(dòng)態(tài)管理。（一）A級(jí)定點(diǎn)單位：可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金。（二）B級(jí)定點(diǎn)單位：B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金、職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、各類(lèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門(mén)診特定項(xiàng)目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金；B級(jí)定點(diǎn)零售藥店可使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金、各類(lèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門(mén)診特定項(xiàng)目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。（三）C級(jí)定點(diǎn)單位：C級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金和居民、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助部分；C級(jí)定點(diǎn)零售藥店可以使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金。

前款A(yù)級(jí)與B級(jí)定點(diǎn)單位中的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用醫(yī)療救助基金。

第五十二條勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以對(duì)服務(wù)優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費(fèi)用、參保人員滿(mǎn)意的定點(diǎn)單位及其工作人員給予表彰與獎(jiǎng)勵(lì)。

第九章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理

第五十三條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員發(fā)放《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《社會(huì)保險(xiǎn)卡》（以下統(tǒng)稱(chēng)就醫(yī)憑證），其中參保大學(xué)生不發(fā)放《社會(huì)保險(xiǎn)卡》。參保居民與參保學(xué)生首次參保時(shí)的就醫(yī)憑證由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)免費(fèi)發(fā)放。

第五十四條參保人員從正常繳費(fèi)次月起，可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員持就醫(yī)憑證按規(guī)定的就醫(yī)范圍在定點(diǎn)單位門(mén)診就診或配藥時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人自費(fèi)和個(gè)人自負(fù)的部分，由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付，其他屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位結(jié)算。參保居民在本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按以上方法結(jié)付。參保居民經(jīng)本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付后，持本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等在結(jié)算年度內(nèi)到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

參保人員住院費(fèi)用中除應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人自費(fèi)與自負(fù)的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付外，其余費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；精神病人在精神病專(zhuān)科醫(yī)院住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，住院費(fèi)用直接由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例結(jié)付。

第五十五條門(mén)診特定項(xiàng)目費(fèi)用按照以下規(guī)定結(jié)付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人墊付后，憑有效票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、本人就醫(yī)憑證到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付；其他門(mén)診特定項(xiàng)目費(fèi)用，參保人員可以持本人就醫(yī)憑證按規(guī)定在B級(jí)（含B級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店劃卡結(jié)付。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)門(mén)診特定項(xiàng)目患者的跟蹤服務(wù)管理，并定期對(duì)重癥患者組織體檢和專(zhuān)家會(huì)診，及時(shí)優(yōu)化治療方案，提高重癥患者治療效果。

第五十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者或親屬履行書(shū)面告知義務(wù)，如患者病情危重急需立即實(shí)施救治的，可于救治后履行書(shū)面告知義務(wù)。

第五十七條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位實(shí)行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)單位提交的結(jié)算單據(jù)經(jīng)審核確認(rèn)無(wú)誤后，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付。對(duì)收治參保人員較多、業(yè)務(wù)量較大的定點(diǎn)單位，可給予適量的周轉(zhuǎn)金。住院費(fèi)用結(jié)算辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。

第五十八條參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費(fèi)用明細(xì)清單和結(jié)算單據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按結(jié)算年度累計(jì)審核結(jié)付：（一）已辦理長(zhǎng)期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)市級(jí)以上醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往上海、北京、南京三級(jí)以上醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。參保人員轉(zhuǎn)外居外醫(yī)療管理辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。（二）因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。（三）外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費(fèi)用。

第五十九條參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇。各級(jí)勞動(dòng)就業(yè)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇的審核與發(fā)放工作。

第六十條參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)《社會(huì)保險(xiǎn)卡》遺失或者損壞的，應(yīng)當(dāng)憑本人身份證或者戶(hù)口簿、護(hù)照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續(xù)，銀行在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后于7個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)發(fā)，補(bǔ)發(fā)《社會(huì)保險(xiǎn)卡》的費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第十章罰則

第六十一條定點(diǎn)單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以給予警告、降級(jí)、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格，并可處以1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下的罰款；對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門(mén)按照有關(guān)規(guī)定處理：（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。（三）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。（四）分解住院或者超量配藥造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。（五）非法獲取和開(kāi)具醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（六）通過(guò)出售假冒、偽劣、過(guò)期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（七）通過(guò)提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（八）重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，多收醫(yī)療費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)或者造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。（九）搭車(chē)配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。（十）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配售自費(fèi)藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（十一）進(jìn)銷(xiāo)存賬物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷(xiāo)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用或者代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行結(jié)算的。（十三）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

第六十二條用人單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以責(zé)令改正，并可處以5000元以上2萬(wàn)元以下罰款：（一）不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額等資料的。（二）將與本單位沒(méi)有勞動(dòng)關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動(dòng)能力的患病人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。（三）將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（四）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)或者勞動(dòng)保障行政部門(mén)依法處理。

第六十三條有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)非經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的違法行為，可處以1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下罰款：（一）冒用他人《社會(huì)保險(xiǎn)卡》就醫(yī)配藥的。（二）偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（三）與定點(diǎn)單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。（五）將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。（六）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣(mài)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（七）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

第六十四條有關(guān)部門(mén)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門(mén)給予行政處分：（一）工作失職、瀆職或者違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。（二）與參保人員或者定點(diǎn)單位串通，將自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。（三）征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的。（四）利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（五）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，侵害參保人員利益的行為。

第十一章附則

第六十五條各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。

第六十六條參保職工因工負(fù)傷的醫(yī)療費(fèi)按工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定結(jié)付，生育與計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用按生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付，圍產(chǎn)期檢查費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付。

第2篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范文

據(jù)悉，按政府有關(guān)規(guī)定，參保人退休后要享受醫(yī)保待遇，繳費(fèi)年限必須滿(mǎn)10年以上。所謂過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，就是指《試行辦法》正式實(shí)施（即2001年12月1日）前已退休（職）人員，以及退休（職）時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足10 年的在職職工，能夠相應(yīng)補(bǔ)足10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)義務(wù)，保障其退休后享受正?；踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇而設(shè)立的。

目前，廣州市在工作單位辦理退休的人員，大多已由參加了本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，為其一次性繳納了標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市職工年平均工資75％的過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金。但不少未到法定退休年齡已解除勞動(dòng)合同的人員，或移交社會(huì)化管理的退休人員的過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金繳納仍有待完善。為此，《補(bǔ)充意見(jiàn)》明確有關(guān)規(guī)定如下：

終止勞動(dòng)關(guān)系的合同制職工單位要發(fā)過(guò)渡性醫(yī)療保險(xiǎn)金

自2001年12月1日后，對(duì)于離國(guó)家規(guī)定的退休年齡（含特殊工種提前退休年齡）不滿(mǎn)10年解除或終止勞動(dòng)關(guān)系（包括解除、終止勞動(dòng)合同，開(kāi)除、除名、辭退、辭職等）的合同制職工，用人單位應(yīng)當(dāng)按其退休前10 年內(nèi)在本單位未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際工作時(shí)間（按月計(jì)算），計(jì)發(fā)一次性過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，標(biāo)準(zhǔn)為：每一個(gè)月計(jì)發(fā)上年度本市職工月平均工資的7.5％（免征個(gè)人所得稅）。

用人單位與參保人員解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后，應(yīng)當(dāng)在其勞動(dòng)手冊(cè)“建立、終止勞動(dòng)關(guān)系情況”欄目和“解除勞動(dòng)關(guān)系證明書(shū)”上記載已發(fā)放過(guò)渡性醫(yī)療保險(xiǎn)金的年限及金額。

《補(bǔ)充意見(jiàn)》特別考慮到，解除勞動(dòng)關(guān)系前按勞動(dòng)合同約定在“管理人員”崗位工作的女職工，從原規(guī)定女干部55歲退休的年齡，因改變身份而改為50歲可辦理退休，為保證這部分人10 年的投保年限，為此，《補(bǔ)充意見(jiàn)》明確從其本人年滿(mǎn)40歲開(kāi)始確定其計(jì)發(fā)過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的起始年限，但計(jì)發(fā)的年限連同已繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限最長(zhǎng)不超過(guò)10年。

用人單位或社會(huì)申辦退休人員在一次性繳納過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)同時(shí)按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納相同時(shí)間的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。

社會(huì)申辦退休人員政府專(zhuān)項(xiàng)資金資助

《補(bǔ)充意見(jiàn)》規(guī)定，從2001年12月1日起，符合由政府專(zhuān)項(xiàng)資金資助繳納過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金條件的社會(huì)申辦退休人員（養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限在《試行辦法》實(shí)施前滿(mǎn)20 至25年以上），在享受政府資助時(shí)，相應(yīng)扣減原已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限，以及在原單位解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)所計(jì)發(fā)給其本人的過(guò)渡性醫(yī)保金的年限；應(yīng)由本人繳納過(guò)渡性醫(yī)療保險(xiǎn)金的年限及其已領(lǐng)取的過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的年限，以其退休時(shí)，上年度市職工平均工資的7 .5％為標(biāo)準(zhǔn)，由其本人相應(yīng)補(bǔ)足。

此類(lèi)人員辦理相關(guān)手續(xù)時(shí)，應(yīng)從達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡前一個(gè)月，憑《退休審批表》、《廣州市職工勞動(dòng)手冊(cè)》、本人《身份證》以及已領(lǐng)取過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的原始憑證等材料，由所屬區(qū)退管辦到區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)時(shí)，一并核定享受政府資助及個(gè)人繳交數(shù)額的手續(xù)。需由個(gè)人補(bǔ)足過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的，憑區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的憑證，到市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心辦理繳費(fèi)手續(xù)，并自繳交過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的次月開(kāi)始，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不符合政府資助條件的社會(huì)申辦退休人員繳納過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，也按此程序辦理。

對(duì)社會(huì)化管理退休人員企業(yè)移交須繳納醫(yī)保金

《補(bǔ)充意見(jiàn)》規(guī)定，自2001年12月1日起，需移交社會(huì)化管理的退休人員，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不滿(mǎn)10年，用人單位按移交當(dāng)年的標(biāo)準(zhǔn)一次性為其繳納過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金（原已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限可相應(yīng)扣除）后，方可辦理移交手續(xù)并享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第3篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范文

第一條為保障城鎮(zhèn)從業(yè)人員的基本醫(yī)療，合理利用醫(yī)療資源，根據(jù)國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際，制定本條例。

第二條本省城鎮(zhèn)下列單位及其從業(yè)人員必須按照本條例參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）企業(yè)及其從業(yè)人員；

（二）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、中介機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其從業(yè)人員；

（三）部隊(duì)所屬用人單位及其無(wú)軍籍的從業(yè)人員。

上述單位的退休人員適用本條例。

第三條建立城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人帳戶(hù)）與基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)統(tǒng)籌基金）支付相結(jié)合的制度。

個(gè)人帳戶(hù)的所有權(quán)屬于個(gè)人。統(tǒng)籌基金的所有權(quán)屬于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體人員。

第四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和從業(yè)人員雙方共同負(fù)擔(dān)。

第五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以市、縣、自治縣為統(tǒng)籌單位，實(shí)行屬地化管理。

第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本省地方稅務(wù)機(jī)關(guān)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)征收機(jī)關(guān)）征繳。

第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳

第七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和從業(yè)人員共同繳納。其中用人單位按本單位從業(yè)人員月工資總額的5％—7％繳納，從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率不低于本人月工資總額的2％。

第八條從業(yè)人員的月繳費(fèi)工資額按本人實(shí)際工資總額確定，但不得低于所在市、縣、自治縣上年度從業(yè)人員月平均工資的60％，低于部分應(yīng)當(dāng)由本人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)改由用人單位繳納。

第九條從業(yè)人員本人月工資總額超過(guò)所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會(huì)月平均工資300％以上的部分，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不作為核定個(gè)人帳戶(hù)定額的基數(shù)。

第十條用人單位在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后30日內(nèi)，必須到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者依法終止繳納義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理變更登記或者注銷(xiāo)登記。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將登記情況及時(shí)通知征收機(jī)關(guān)。

用人單位應(yīng)當(dāng)在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)后的10日內(nèi)，按照有關(guān)規(guī)定到征收機(jī)關(guān)辦理繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)登記。

第十一條用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，由用人單位按月向征收機(jī)關(guān)申報(bào)，并由征收機(jī)關(guān)核定。

用人單位不按規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由征收機(jī)關(guān)暫按該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110％確定應(yīng)繳數(shù)額；沒(méi)有上月繳費(fèi)數(shù)額的，征收機(jī)關(guān)按該單位的經(jīng)濟(jì)狀況、從業(yè)人員人數(shù)等有關(guān)情況確定其應(yīng)當(dāng)繳納人數(shù)和金額。繳費(fèi)單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)并按規(guī)定數(shù)額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，由征收機(jī)關(guān)據(jù)實(shí)結(jié)算。

第十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月征繳，用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)向征收機(jī)關(guān)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。從業(yè)人員個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

第十三條繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的工資總額的構(gòu)成，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)算。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定列支。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)入個(gè)人當(dāng)期的工資收入，免征個(gè)人所得稅。

用人單位不得以為從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為由而降低其工資標(biāo)準(zhǔn)。

第十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)實(shí)行年檢制度。凡未經(jīng)征收機(jī)關(guān)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年檢手續(xù)的用人單位，工商行政管理部門(mén)不予辦理工商年檢手續(xù)。

用人單位在辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照注銷(xiāo)手續(xù)時(shí)，工商行政管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)先審核由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終結(jié)書(shū)。

第十五條從業(yè)人員退休后，本人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所在單位也不再為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十六條用人單位依法破產(chǎn)、關(guān)閉以及因其他原因終止的，或改制減員達(dá)2／3以上的，其退休人員在退休前實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不足10年的，應(yīng)當(dāng)交納基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償金。基金補(bǔ)償金按每名退休人員現(xiàn)年至75周歲的年數(shù)乘以同期退休人員平均基本醫(yī)療費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，從清算后變現(xiàn)的資產(chǎn)中一次性繳納，確無(wú)能力繳納的，其處理辦法由省人民政府另行規(guī)定。國(guó)家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十七條用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散或者其他原因終止的，依照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金、罰款。

用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，由合并、分立、受讓的單位負(fù)擔(dān)欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金、罰款。國(guó)家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十八條本條例實(shí)施前的醫(yī)療費(fèi)欠帳，仍由原渠道解決。

第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

第十九條從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入其個(gè)人帳戶(hù)。

用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的25—35％用于建立退休人員和從業(yè)人員的個(gè)人帳戶(hù)，具體分配辦法由省人民政府按照顧年長(zhǎng)者原則制定；所余資金用于建立統(tǒng)籌基金。

第二十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用，全部用于從業(yè)人員和退休人員的基本醫(yī)療，不得挪作他用。

第二十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，個(gè)人帳戶(hù)和統(tǒng)籌基金應(yīng)得利息分別計(jì)算和劃入。

第二十二條個(gè)人帳戶(hù)不得提取現(xiàn)金，不得透支，超支不補(bǔ)，節(jié)余滾存使用。從業(yè)人員、退休人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶(hù)的資金余額可以繼承。

第二十三條用人單位不得違反本條例規(guī)定為其從業(yè)人員或者其他人員增加個(gè)人帳戶(hù)資金。

第二十四條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為從業(yè)人員和退休人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，發(fā)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件。

第二十五條遷離本省或者在本省內(nèi)流動(dòng)的，個(gè)人帳戶(hù)的資金余額可以轉(zhuǎn)移使用；無(wú)法轉(zhuǎn)移的，應(yīng)當(dāng)退還本人。

劃入統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，歸原統(tǒng)籌單位全體參保人員所有，不予轉(zhuǎn)移，也不退還。

第二十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度預(yù)算、決算，應(yīng)按國(guó)家和本省有關(guān)規(guī)定編制和審定。

第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十七條依照本條例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位的人員，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條個(gè)人帳戶(hù)用于支付統(tǒng)籌基金支付范圍之外的醫(yī)療費(fèi)；個(gè)人帳戶(hù)不足支付的，由本人自負(fù)。

第二十九條嚴(yán)重疾病住院治療的醫(yī)療費(fèi)，按下列辦法支付：

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度年社會(huì)平均工資的9％—11％。

（二）最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度年社會(huì)平均工資的3—5倍。

（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)，主要由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例。對(duì)退休人員負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例，給予適當(dāng)照顧。

嚴(yán)重疾病的范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額的具體標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)的分擔(dān)比例，由省人民政府確定。

第三十條起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和乙類(lèi)目錄的藥品，其個(gè)人自付比例，由省人民政府確定。

第三十二條霍亂、鼠疫等甲類(lèi)傳染病的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全部支付。衛(wèi)生行政部門(mén)確認(rèn)的暴發(fā)性、流行性傳染病的醫(yī)療費(fèi)用由人民政府撥專(zhuān)款解決。

第三十三條國(guó)家公務(wù)員及符合規(guī)定的其他人員，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助。

為解決前款規(guī)定以外人員最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，省人民政府可以組織實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三十四條凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)年滿(mǎn)50歲，且按國(guó)家規(guī)定計(jì)算連續(xù)工齡或工作年限不足5年的人員，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿(mǎn)1年后，方能享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的待遇。

第三十五條本條例規(guī)定的繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。

上款所稱(chēng)視同繳費(fèi)年限，指本條例施行前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限。

第三十六條本條例修訂施行后退休的從業(yè)人員，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限，男性滿(mǎn)30年、女性滿(mǎn)25年的，退休后其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)按本條例規(guī)定執(zhí)行。

從業(yè)人員退休時(shí)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限未達(dá)到前款規(guī)定的，繳費(fèi)年限每少1年，其退休后享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)上相應(yīng)降低5％。

第三十七條退休人員在退休前實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿(mǎn)10年的，退休后原單位不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不影響其享受本條例規(guī)定的退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

退休人員在退休前實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿(mǎn)10年，退休后原單位不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不享受本條例規(guī)定的退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十八條從業(yè)人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。

因交通肇事及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費(fèi)，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。

第三十九條經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，退休人員在異地居住1年以上的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇依照本條例執(zhí)行。

第四十條從業(yè)人員、退休人員在國(guó)外或者香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用依照本條例執(zhí)行。

第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理

第四十一條省勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，會(huì)同計(jì)劃、經(jīng)貿(mào)、財(cái)政、衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門(mén)確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。

省勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，會(huì)同計(jì)劃、財(cái)政、衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門(mén)確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。

使用未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，其費(fèi)用統(tǒng)籌基金不得支付。

第四十二條省勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，會(huì)同衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門(mén)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法。

省勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，會(huì)同藥品監(jiān)督管理部門(mén)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店管理辦法。

勞動(dòng)保障、衛(wèi)生行政和藥品監(jiān)督管理部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

第四十三條勞動(dòng)保障、衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理辦法，按中西醫(yī)并舉，社區(qū)、專(zhuān)科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便參保人員就醫(yī)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并向參保人員公布。

第四十四條病人使用個(gè)人帳戶(hù)時(shí)，可以在任何一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。

醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的，病人應(yīng)當(dāng)?shù)街付ǖ亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第四十五條統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)總量控制原則，可以實(shí)行總額預(yù)付制結(jié)算。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量及參保人員合法醫(yī)療權(quán)益保障情況，對(duì)預(yù)付的統(tǒng)籌基金數(shù)量進(jìn)行調(diào)控。

第四十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家和本省醫(yī)藥衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，不得以任何方式損害參保人員的合法醫(yī)療權(quán)益。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向病人告知有關(guān)醫(yī)療服務(wù)及收費(fèi)明細(xì)情況。

第四十七條基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省勞動(dòng)保障和價(jià)格管理部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生行政、財(cái)政等部門(mén)制定和修訂，并報(bào)省政府批準(zhǔn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品價(jià)格，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)藥品定價(jià)的規(guī)定。

違反基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格規(guī)定的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各帳戶(hù)不支付超標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)。

第六章基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織管理和監(jiān)督

第四十八條省勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管機(jī)關(guān)，其職責(zé)是：

（一）編制從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃；

（二）會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理制度、統(tǒng)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度；

（三）對(duì)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督管理，依法行使行政處罰權(quán)；

（四）每年向社會(huì)公告基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況；

（五）其他應(yīng)當(dāng)由行政主管機(jī)關(guān)履行的職責(zé)。

市、縣、自治縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)依照規(guī)定，對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行管理和監(jiān)督。

第四十九條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記；

（二）管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

（三）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督；

（四）負(fù)責(zé)給付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（五）提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的預(yù)算、決算編制建議；

（六）經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)委托，進(jìn)行與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的檢查和調(diào)查工作；

（七）按國(guó)家規(guī)定負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值、增值；

（八）提供有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢(xún)及其他服務(wù)；

（九）負(fù)責(zé)辦理國(guó)家及本省規(guī)定的其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)事項(xiàng)。

第五十條征收機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)登記；提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的預(yù)算、決算編制建議；依法征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；對(duì)繳費(fèi)單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督檢查和違規(guī)處理。

第五十一條衛(wèi)生行政主管部門(mén)和藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理和監(jiān)督，協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

衛(wèi)生行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，損害參保人合法醫(yī)療權(quán)益的行為進(jìn)行處理。

藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)加大藥品監(jiān)督管理力度，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店為病人提供質(zhì)量合格、安全有效的藥品；依法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的藥事事故進(jìn)行處理。

價(jià)格管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查監(jiān)督，加強(qiáng)管理，對(duì)擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目和提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的行為依法予以處理。

第五十二條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年至少向繳費(fèi)個(gè)人發(fā)送一次個(gè)人帳戶(hù)記錄清單。

用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位從業(yè)人員和退休人員公布繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)情況，接受其監(jiān)督。

第五十三條征收機(jī)關(guān)、勞動(dòng)保障行政部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，有權(quán)核查用人單位的從業(yè)人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等有關(guān)資料，必要時(shí)審計(jì)部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以配合。參與核查的部門(mén)或者機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保守用人單位的商業(yè)秘密。

用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供從業(yè)人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等有關(guān)資料，不得偽造、變?cè)?、謊報(bào)、瞞報(bào)或者隱匿。

第五十四條勞動(dòng)保障行政部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店在診斷、檢查、治療、供藥及收費(fèi)過(guò)程中執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況；有權(quán)在支付醫(yī)療費(fèi)用前審驗(yàn)醫(yī)療處方（醫(yī)囑）、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料。必要時(shí)衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理和價(jià)格管理等部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店或其他當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供醫(yī)療處方（醫(yī)囑）、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料，不得偽造、變?cè)?、謊報(bào)、瞞報(bào)或者隱匿。

第五十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視不同情況，責(zé)令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點(diǎn)資格。

第五十六條財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)及社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)事會(huì)應(yīng)當(dāng)依法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收、管理工作進(jìn)行監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)用人單位和從業(yè)人員依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)情況的監(jiān)督。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度收支情況應(yīng)當(dāng)由審計(jì)機(jī)關(guān)審計(jì)后，于次年6月30日前向社會(huì)公告，接受社會(huì)監(jiān)督。

第五十七條用人單位和個(gè)人有權(quán)查詢(xún)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、個(gè)人帳戶(hù)繳費(fèi)記錄和享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況，征收機(jī)關(guān)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其他相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供服務(wù)。

用人單位和個(gè)人有權(quán)對(duì)征收機(jī)關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收工作，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督；有權(quán)就與本人有關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提訟。

第五十八條用人單位和個(gè)人對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付中的違法行為有權(quán)舉報(bào)。勞動(dòng)保障行政、監(jiān)察等部門(mén)接到舉報(bào)后應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查，按有關(guān)規(guī)定處理，并為舉報(bào)人保密。

第五十九條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需經(jīng)費(fèi)，列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

第七章法律責(zé)任

第六十條用人單位未按本條例的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷(xiāo)登記的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十一條用人單位未按本條例的規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由征收機(jī)關(guān)責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按本條例規(guī)定的數(shù)額、期限繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由征收機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納欠繳的款額及利息；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，但不同時(shí)計(jì)繳利息。滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第六十三條用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)?、謊報(bào)、瞞報(bào)、隱匿、故意毀滅從業(yè)人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等資料，或者不設(shè)帳冊(cè)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的，除按有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規(guī)定征繳；遲延繳納的，由征收機(jī)關(guān)依照前條規(guī)定決定加收滯納金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

第六十四條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按規(guī)定給付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令其給付；拒不給付的，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員給予行政處分。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定給付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其給付；拒不給付的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理。

當(dāng)事人對(duì)處理決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者檢舉、控告。

第六十五條勞動(dòng)保障行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、征收機(jī)關(guān)或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定，有下列行為之一的，由上一級(jí)行政機(jī)關(guān)責(zé)令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；有違法所得的，沒(méi)收違法所得，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；對(duì)其單位主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人分別追究行政責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)記入個(gè)人帳戶(hù)、統(tǒng)籌基金的；

（二）未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的；

（三）貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（四）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值規(guī)定，造成基金損失的；

（五）擅自減、免或者增加用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（六）擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。

第六十六條勞動(dòng)保障行政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)、征收機(jī)關(guān)或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員泄露用人單位商業(yè)秘密的，依照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定追究法律責(zé)任。

第六十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店或其他當(dāng)事人采用下列行為之一，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拒絕支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用或者如數(shù)追回已支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及利息；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者其他行政管理部門(mén)對(duì)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店或者其他當(dāng)事人處以發(fā)生金額2倍的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）偽造、變?cè)灬t(yī)療保險(xiǎn)證件、醫(yī)囑醫(yī)案、醫(yī)療費(fèi)憑證的；

（二）謊報(bào)、虛列就醫(yī)人員名單、診療項(xiàng)目、治療時(shí)間、醫(yī)用材料、藥品的；

第4篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范文

一、目標(biāo)任務(wù)

按照國(guó)家和省要求，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r和社會(huì)保險(xiǎn)市縣（市、區(qū)）兩級(jí)經(jīng)辦的實(shí)際，從年起實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，下同）市級(jí)統(tǒng)籌。

二、統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)

（一）按照《市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》（政發(fā)［］23號(hào)）要求及有關(guān)規(guī)定，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行統(tǒng)一的參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。

（二）藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理按照國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定，全市執(zhí)行統(tǒng)一辦法。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦管理辦法，由市人民政府或授權(quán)市人力資源和社會(huì)保障局及相關(guān)部門(mén)依據(jù)國(guó)家、省有關(guān)政策規(guī)定統(tǒng)一制定和調(diào)整。各縣（市、區(qū)）不得另行制定或調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理辦法。

三、統(tǒng)一基金管理

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。具體管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)另行制定。

（一）全市按規(guī)定統(tǒng)一編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)、決算。市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)根據(jù)擴(kuò)面計(jì)劃、參保人數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)，編制收入預(yù)算；根據(jù)政策規(guī)定，參照上年度參保人員住院率、基金支付等情況，按照醫(yī)療保險(xiǎn)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，編制支出預(yù)算；根據(jù)政策規(guī)定、服務(wù)協(xié)議和結(jié)算方式，參照實(shí)際收支等情況，進(jìn)行收支決算。

（二）每年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳計(jì)劃，由市人民政府按擴(kuò)面進(jìn)度和籌資標(biāo)準(zhǔn)等指標(biāo)核定后下達(dá)各地。各地征收任務(wù)缺口和應(yīng)由各縣（市、區(qū)）承擔(dān)的有關(guān)補(bǔ)助資金，由同級(jí)財(cái)政足額到位。

建立擴(kuò)面征繳獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)另行制定。

（三）全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)由市財(cái)政部門(mén)會(huì)同市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)共同管理。

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出嚴(yán)格按照國(guó)家、省、市的規(guī)定支付，不符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

（五）各地實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前結(jié)余的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為市級(jí)統(tǒng)籌基金，用于各地當(dāng)年基金出現(xiàn)缺口時(shí)的調(diào)劑。調(diào)劑使用時(shí)，必須報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

（六）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金按當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收的10%提取，基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金總額達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度征收額的50%后，不再提取?；踞t(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的管理使用辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)另行制定。

四、統(tǒng)一經(jīng)辦管理

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同經(jīng)辦、分級(jí)負(fù)責(zé)。

市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的貫徹落實(shí)、市級(jí)統(tǒng)籌的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查，具體承擔(dān)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支預(yù)決算，以及市本級(jí)的經(jīng)辦管理。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理，配合市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支預(yù)決算工作。

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行雙重管理，以縣（市、區(qū)）為主，其主要負(fù)責(zé)人的任免須報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局備案。

五、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)

（一）建立市級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)，全市使用統(tǒng)一的信息管理軟件，實(shí)行市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)及定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)互通。

（二）各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)采用市級(jí)統(tǒng)一軟件進(jìn)行管理和費(fèi)用結(jié)算。

第5篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范文

    第一條  為了保障職工和退休人員患病時(shí)得到基本醫(yī)療，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本規(guī)定。

    第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè) 、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位 、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位）及其職工和退休人員適用本規(guī)定。

    用人單位及其職工和退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體時(shí)間由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)）規(guī)定。

    第三條  市勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作，組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查。

    區(qū)、縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查。

    市和區(qū)、縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

    第四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合的原則?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的保障水平應(yīng)當(dāng)與本市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)。

    第五條  本市在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

    第六條  結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，積極推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，用比較低廉的費(fèi)用，為職工和退休人員提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿(mǎn)足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要。

    第二章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

    第七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)以收定支，收支平衡。

    第八條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

    （一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

    （二）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

    （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息；

    （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金；

    （五）依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其它資金。

    第九條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。不按時(shí)足額繳納的，不計(jì)個(gè)人帳戶(hù)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。

    第十條  職工按本人上一年月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60％的，以上一年本市職工月平均工資的60％為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300％以上的部分，不作為繳費(fèi)工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    無(wú)法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    第十一條  本規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    本規(guī)定施行后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿(mǎn)25年、女滿(mǎn)20年的，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    本規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿(mǎn)前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)認(rèn)定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國(guó)家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

    第十二條  用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    第十三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)比例需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

    第十四條  用人單位應(yīng)當(dāng)按時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)職工上一年月平均工資，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)。

    第十五條  用人單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托用人單位的開(kāi)戶(hù)銀行以 “委托銀行收款（無(wú)付款期）”的結(jié)算方式按月扣繳。

    職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。

    第十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)籌，分級(jí)管理，全部納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線管理。

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占或者挪用，不得用于平衡財(cái)政收支。

    第十七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的沉淀基金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

    第十八條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

    第三章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)

    第十九條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工和退休人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人帳戶(hù)）。

    第二十條  個(gè)人帳戶(hù)由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

    （一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

    （二）按照規(guī)定劃入個(gè)人帳戶(hù)的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

    （三）個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額的利息；

    （四）依法納入個(gè)人帳戶(hù)的其它資金。

    第二十一條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分按照下列標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶(hù)：

    （一）不滿(mǎn)35周歲的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的0。8劃入個(gè)人帳戶(hù)；

    （二）35周歲以上不滿(mǎn)45周歲的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的1％劃入個(gè)人帳戶(hù)；

    （三）45周歲以上的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的2％劃入個(gè)人帳戶(hù)；

    （四）不滿(mǎn)70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4．3％劃入個(gè)人帳戶(hù)；

    （五）70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4．8％劃入個(gè)人帳戶(hù)。

    第二十二條  個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額每年參照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息。

    第二十三條  個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息為個(gè)人所有，只能用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

    職工和退休人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額劃入其繼承人的個(gè)人帳戶(hù)；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額可一次性支付給繼承人；沒(méi)有繼承人的，個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

    第二十四條  失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人帳戶(hù)停止計(jì)入，余額可繼續(xù)使用。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，按照失業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

    第二十五條  參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在參保的區(qū)、縣內(nèi)流動(dòng)時(shí)，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，不轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額；跨區(qū)、縣或者跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，同時(shí)轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額。

    第四章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    第二十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)分別支付。

    第二十七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的具體辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。

    第二十八條  個(gè)人帳戶(hù)支付下列醫(yī)療費(fèi)用：

    （一）門(mén)診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；

    （二）到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；

    （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；

    （四）超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

    個(gè)人帳戶(hù)不足支付部分由本人自付。

    第二十九條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：

    （一）住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；

    （二）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；

    （三）惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

    第三十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：

    （一）在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；

    （二）在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；

    （三）因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；

    （四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；

    （五）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；

    （六）在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；

    （七）按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。

    第三十一條  企業(yè)職工因工負(fù)傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用，按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第三十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的10％左右確定。個(gè)人在一個(gè)年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的5％左右確定。

    第三十三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

    第三十四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)。

    第三十五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用設(shè)定結(jié)算期。

    結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的時(shí)間，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門(mén)診治療的時(shí)間設(shè)定。

    第三十六條  在一個(gè)結(jié)算期內(nèi)職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用，按

    醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用數(shù)額采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照以下比例分擔(dān)：

    （一）在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

     1、起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，職工支付20%;

     2、超過(guò)1萬(wàn)元至3萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%;

     3、超過(guò)3萬(wàn)元至4萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;

     4、超過(guò)4萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付 5%。

    （二）在二級(jí)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

     1、起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付82%，職工支付18%;

     2、超過(guò)1萬(wàn)元至3萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付87%，職工支付13%;

     3、超過(guò)3萬(wàn)元至4萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，職工支付 8%;

     4、超過(guò)4萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付 3%。

    （三）在一級(jí)醫(yī)院以及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

     1、起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%;

     2、超過(guò)1萬(wàn)元至3萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;

     3、超過(guò)3萬(wàn)元至4萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付 5%;

     4、超過(guò)4萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付 3%。

    （四）退休人員個(gè)人支付比例為職工支付比例的60%。

    但基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照比例支付的最高數(shù)額不得超過(guò)本規(guī)定第三十三條規(guī)定的最高支付限額。

    第五章  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

    第三十七條  建立大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度。大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)一定數(shù)額的門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用和超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）的醫(yī)療費(fèi)用。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加大額醫(yī)療費(fèi)用互助，但實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外。

    大額醫(yī)療費(fèi)用互助辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)制定。

    第三十八條  大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金由用人單位和個(gè)人共同繳納。用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的1％繳納，職工和退休人員個(gè)人按每月3元繳納。大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在每月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。

    大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金不足支付時(shí)，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

    大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金繳費(fèi)比例、繳費(fèi)金額需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

    第三十九條  大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金實(shí)行全市統(tǒng)籌，單獨(dú)列帳，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)息辦法計(jì)息。

    大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一籌集、管理和使用。

    第四十條  大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的大額醫(yī)療費(fèi)用按照下列辦法支付：

    （一）職工在一個(gè)年度內(nèi)門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)2000元的部分，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付50％，個(gè)人支付50％。

    （二）退休人員在一個(gè)年度內(nèi)門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1500元的部分，不滿(mǎn)70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付60％，個(gè)人支付40％；70周歲以上的退休人員，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70％，個(gè)人支付30％。

    （三）大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付職工和退休人員門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用的最高數(shù)額為2萬(wàn)元。

    （四）職工和退休人員在一個(gè)年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）的住院醫(yī)療費(fèi)用，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70％，個(gè)人支付30％。但大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付最高數(shù)額為10萬(wàn)元。

    第四十一條  參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在本企業(yè)職工工資總額4％以?xún)?nèi)的部分，列入成本。

    補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)制定。

    第四十二條  國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇，具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

    第四十三條  對(duì)于享受本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障的職工和退休人員，在個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用上給予照顧。

    本市設(shè)立特困人員醫(yī)療救助資金，有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)采取措施，多方籌集資金，解決特困人員因醫(yī)療費(fèi)支出過(guò)大造成的困難。

第6篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范文

為建立覆蓋城鄉(xiāng)職工和居民的社會(huì)保險(xiǎn)制度體系，全面提高社會(huì)保障水平，根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策，現(xiàn)就進(jìn)一步完善我市社會(huì)保險(xiǎn)制度提出如下意見(jiàn)：

一、建立覆蓋城鄉(xiāng)職工和農(nóng)村居民的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度

（一）調(diào)整完善城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)政策。根據(jù)《*市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)條例》和《*市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》（2007年市人民政府令第117號(hào)），城鎮(zhèn)各類(lèi)企業(yè)及其職工都應(yīng)按時(shí)足額繳費(fèi)，參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。企業(yè)按照職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的20%、職工個(gè)人按照工資的8%繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。職工退休時(shí)繳費(fèi)滿(mǎn)15年的，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。

對(duì)*年底以前在國(guó)有、城鎮(zhèn)集體企業(yè)工作，因個(gè)人原因連續(xù)工齡中斷，尚未達(dá)到國(guó)家法定退休年齡的人員，按照歷年社會(huì)保險(xiǎn)最低繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率，補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)至滿(mǎn)15年，辦理退休手續(xù)后，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。

對(duì)已經(jīng)達(dá)到國(guó)家法定退休年齡，繳費(fèi)滿(mǎn)10年但不滿(mǎn)15年的人員，可延長(zhǎng)繳費(fèi)至滿(mǎn)15年，辦理退休手續(xù)后，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。

（二）調(diào)整完善自收自支事業(yè)單位職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)政策。根據(jù)《*市自收自支事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)暫行辦法》及有關(guān)規(guī)定，將自收自支事業(yè)單位和機(jī)關(guān)事業(yè)單位合同制工人繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的費(fèi)率由27%調(diào)整為33%，其中單位繳費(fèi)費(fèi)率由22%調(diào)整為25%，個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率由5%調(diào)整為8%。最低繳費(fèi)基數(shù)為參保職工本人檔案工資，本人實(shí)際工資低于檔案工資的，以本人檔案工資為準(zhǔn)。

（三）調(diào)整完善被征地農(nóng)民社會(huì)養(yǎng)老保障政策。根據(jù)《*市被征地農(nóng)民社會(huì)保障試行辦法》，依法被征用土地的農(nóng)民應(yīng)全部納入保障范圍。根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況，在征地參保人員范圍內(nèi)，對(duì)同期參保、享受待遇不同的人員養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，所需資金在征地參保人員的養(yǎng)老保險(xiǎn)基金列支。征地養(yǎng)老人員的養(yǎng)老保障待遇調(diào)整，由區(qū)縣人民政府根據(jù)實(shí)際情況確定，報(bào)市勞動(dòng)保障部門(mén)和市財(cái)政部門(mén)備案，所需資金在征地養(yǎng)老人員養(yǎng)老保障基金列支。

征地參保人員在領(lǐng)取養(yǎng)老金前死亡的，其用土地補(bǔ)償費(fèi)和安置補(bǔ)助費(fèi)繳納的全部養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，一次性返還其法定繼承人或指定受益人。市和區(qū)縣人民政府補(bǔ)貼部分不予返還。

征地參保人員和征地養(yǎng)老人員在領(lǐng)取養(yǎng)老金期間死亡，已領(lǐng)取的養(yǎng)老金未超過(guò)本人用土地補(bǔ)償費(fèi)和安置補(bǔ)助費(fèi)繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的，差額部分一次性返還其法定繼承人或指定受益人。市和區(qū)縣人民政府補(bǔ)貼部分不予返還。

（四）調(diào)整完善農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)政策。根據(jù)國(guó)家規(guī)定和我市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)條例，凡與城鎮(zhèn)各類(lèi)企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，都應(yīng)參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，享受相應(yīng)待遇。

（五）建立農(nóng)村社會(huì)基本養(yǎng)老保障制度。根據(jù)《*市農(nóng)村社會(huì)基本養(yǎng)老保障暫行辦法》，建立農(nóng)村社會(huì)基本養(yǎng)老保障制度，將農(nóng)村各類(lèi)經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員和農(nóng)村居民納入保障范圍。

1.建立農(nóng)村企業(yè)和農(nóng)籍職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。農(nóng)村企業(yè)及其農(nóng)籍職工以本市上年職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，用人單位按照6％、職工本人按照2％的費(fèi)率繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)；繳費(fèi)滿(mǎn)15年的農(nóng)籍職工，從男年滿(mǎn)60周歲、女年滿(mǎn)50周歲的次月起，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。

2.建立農(nóng)村居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。農(nóng)村居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)以個(gè)人繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼。農(nóng)村居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)預(yù)期的待遇水平確定，待遇水平不低于領(lǐng)取時(shí)本市農(nóng)村最低生活保障指導(dǎo)線，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)隨待遇水平的提高進(jìn)行調(diào)整。市和區(qū)縣按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)農(nóng)村居民參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)給予補(bǔ)貼。

3.建立農(nóng)村老年人基本生活費(fèi)補(bǔ)助制度。*年底前年滿(mǎn)60周歲、具有本市農(nóng)業(yè)戶(hù)籍、在本市居住滿(mǎn)20年、無(wú)固定收入的老年人，按規(guī)定享受農(nóng)村老年人基本生活費(fèi)補(bǔ)助待遇。補(bǔ)助資金由市和區(qū)縣按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)籌集，確保發(fā)放。在《*市農(nóng)村社會(huì)基本養(yǎng)老保障暫行辦法》實(shí)施前，已經(jīng)建立農(nóng)村老年人基本生活費(fèi)補(bǔ)助制度的區(qū)縣，凡超過(guò)該辦法規(guī)定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，仍按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（六）建立外國(guó)人和臺(tái)港澳人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。已按規(guī)定領(lǐng)取就業(yè)證、與本市用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系、未達(dá)到法定退休年齡的外國(guó)人和臺(tái)港澳人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)外國(guó)人和臺(tái)港澳人員)，可按照《*市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)條例》和《*市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》，參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，享受與城鎮(zhèn)職工同等的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。

二、建立和完善覆蓋城鄉(xiāng)職工和居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

（一）調(diào)整完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。根據(jù)《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，本市城鎮(zhèn)各類(lèi)用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，用人單位按照職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的9%、職工按照本人上年度月平均工資2%的費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；用人單位同時(shí)應(yīng)按照1%的費(fèi)率繳納門(mén)（急）診大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工和退休人員按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受住院、門(mén)診特殊病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和門(mén)（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助待遇。

參加大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的6.3%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。參加城鎮(zhèn)個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人應(yīng)當(dāng)按規(guī)定以全市職工月平均工資為基數(shù)，按照6.3%的費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工和退休人員按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受住院、門(mén)診特殊病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

調(diào)整完善大額醫(yī)療費(fèi)救助政策。*年，將在職職工大額醫(yī)療費(fèi)救助籌資標(biāo)準(zhǔn)由每人每年100元提高到150元，將退休人員大額醫(yī)療費(fèi)救助籌資標(biāo)準(zhǔn)由每人每年100元提高到160元。將大額醫(yī)療費(fèi)救助最高支付限額由20萬(wàn)元提高到25萬(wàn)元。以后年度大額醫(yī)療費(fèi)救助籌資標(biāo)準(zhǔn)和救助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

調(diào)整完善退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)注資政策。按照退休人員的不同年齡段，分別確定不同的個(gè)人賬戶(hù)注資標(biāo)準(zhǔn)。不滿(mǎn)70周歲的退休人員全年注資480元，滿(mǎn)70周歲的退休人員全年注資600元，建國(guó)前參加革命工作的老工人全年注資720元。退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)注資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

（二）調(diào)整完善公務(wù)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。從*年7月開(kāi)始，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由單位管理改為全市統(tǒng)一管理，建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助社會(huì)統(tǒng)籌基金。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)仍按現(xiàn)行財(cái)政管理體制，由市和區(qū)縣分別籌集?；I資標(biāo)準(zhǔn)為市財(cái)政部門(mén)、市勞動(dòng)保障部門(mén)核定繳費(fèi)基數(shù)的5%。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助社會(huì)統(tǒng)籌基金實(shí)行單獨(dú)列賬，獨(dú)立核算，統(tǒng)一經(jīng)辦。公務(wù)員住院醫(yī)療、門(mén)診特殊病醫(yī)療和大額醫(yī)療費(fèi)救助補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，公務(wù)員發(fā)生的門(mén)(急)診醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和起付標(biāo)準(zhǔn)均執(zhí)行《*市國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

（三）調(diào)整完善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策。根據(jù)《*市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，用人單位以上年度全市職工月平均工資的60%為基數(shù)，按照3.5%的費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。農(nóng)民工個(gè)人不繳費(fèi)，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受住院、門(mén)診特殊病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及大額醫(yī)療費(fèi)救助待遇。

（四）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，從*年1月開(kāi)始，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將學(xué)生兒童、無(wú)勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民和無(wú)養(yǎng)老金保障的老年人納入保障范圍。城鎮(zhèn)居民按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)于領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民最低生活保障金、重度殘疾、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人不繳費(fèi)，政府全額補(bǔ)助。參保人員按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受住院、門(mén)診特殊病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（五）建立農(nóng)村企業(yè)及農(nóng)籍職工大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)制度。農(nóng)村企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照本市有關(guān)規(guī)定參加大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)按照職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的6.3%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工和退休人員按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受住院、門(mén)診特殊病醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)救助待遇。

（六）建立外國(guó)人和臺(tái)港澳人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。外國(guó)人和臺(tái)港澳人員可按照《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受與城鎮(zhèn)職工同等的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（七）完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。根據(jù)《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，推進(jìn)實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。農(nóng)村居民按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，政府按照規(guī)定給予補(bǔ)貼；農(nóng)村居民患病就醫(yī)按照規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

三、建立覆蓋城鄉(xiāng)職工的失業(yè)保險(xiǎn)制度

將失業(yè)保險(xiǎn)制度覆蓋范圍由城鎮(zhèn)用人單位及其職工擴(kuò)大到城鄉(xiāng)各類(lèi)企業(yè)、用人單位及其職工。按照《*市失業(yè)保險(xiǎn)條例》，城鄉(xiāng)各類(lèi)企業(yè)和用人單位按照單位工資總額的2%、職工按照本人工資的1%分別繳納失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。職工失業(yè)后，按照規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金，并享受醫(yī)療補(bǔ)助、喪葬補(bǔ)助等待遇。

建立外國(guó)人和臺(tái)港澳人員失業(yè)保險(xiǎn)制度。外國(guó)人和臺(tái)港澳人員可按照《*市失業(yè)保險(xiǎn)條例》參加失業(yè)保險(xiǎn)，享受與城鎮(zhèn)職工同等的失業(yè)保險(xiǎn)待遇。

四、建立覆蓋城鄉(xiāng)職工的工傷保險(xiǎn)制度

將工傷保險(xiǎn)制度覆蓋范圍由城鎮(zhèn)用人單位及其職工擴(kuò)大到城鄉(xiāng)各類(lèi)企業(yè)、用人單位及其職工。根據(jù)《*市工傷保險(xiǎn)若干規(guī)定》，城鄉(xiāng)各類(lèi)企業(yè)和用人單位以單位工資總額為基數(shù)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，初次繳費(fèi)的，按0.5%、1%、2%的行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率確定繳費(fèi)費(fèi)率，以后由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷保險(xiǎn)費(fèi)使用、工傷發(fā)生率、職業(yè)病危害程度等情況調(diào)整確定基準(zhǔn)費(fèi)率，職工個(gè)人不繳費(fèi)。職工發(fā)生工傷后，按照規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇。

建立外國(guó)人和臺(tái)港澳人員工傷保險(xiǎn)制度。外國(guó)人和臺(tái)港澳人員可按照《*市工傷保險(xiǎn)若干規(guī)定》參加工傷保險(xiǎn)，享受與城鎮(zhèn)職工同等的工傷保險(xiǎn)待遇。

五、建立覆蓋城鄉(xiāng)職工的生育保險(xiǎn)制度

將生育保險(xiǎn)制度覆蓋范圍由城鎮(zhèn)用人單位及其職工擴(kuò)大到城鄉(xiāng)各類(lèi)企業(yè)、用人單位及其職工。按照《*市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》，城鄉(xiāng)各類(lèi)企業(yè)和用人單位按照職工個(gè)人上年度月平均工資之和的0.8%按月繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。職工享受規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇。

建立外國(guó)人和臺(tái)港澳人員生育保險(xiǎn)制度。外國(guó)人和臺(tái)港澳人員可按照《*市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》參加生育保險(xiǎn)，享受與城鎮(zhèn)職工同等的生育保險(xiǎn)待遇。

六、建立目標(biāo)考核制度

第7篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范文

    為了保障企業(yè)退休人員的門(mén)診急診基本醫(yī)療需求，逐步完善本市醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案》，制定本辦法。

    第二條  （適用范圍）

    本辦法適用于本市范圍內(nèi)城鎮(zhèn)的企業(yè)及其退休人員。

    本辦法所稱(chēng)的退休人員，是指在前款規(guī)定的企業(yè)中，按國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定已辦理退休手續(xù)并由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月發(fā)放養(yǎng)老金的人員。

    第三條  （門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn)的原則）

    退休人員門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn)遵循社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)、保障基本醫(yī)療需求、方便就醫(yī)和避免浪費(fèi)的原則。

    第四條  （醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍）

    退休人員在《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工門(mén)診急診部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定的項(xiàng)目之外，因門(mén)診急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法第五條第一款規(guī)定的比例支付。

    第五條  （醫(yī)療費(fèi)用的支付和分擔(dān)）

    退休人員每次門(mén)診急診就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50％。其余部分根據(jù)退休人員就醫(yī)的一級(jí)、二級(jí)或者三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別，按照不同的比例，由企業(yè)和退休人員合理分擔(dān)；具體分擔(dān)比例由市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行規(guī)定。

    按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由企業(yè)承擔(dān)的退休人員門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用，企業(yè)不得無(wú)故拖欠。

    第六條  （特殊醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用的支付）

    對(duì)退休人員在門(mén)診急診就醫(yī)時(shí)采用費(fèi)用較高的檢查、治療方法或者使用昂貴的進(jìn)口材料、藥品的，市醫(yī)療保險(xiǎn)局可以制訂相應(yīng)的支付辦法。

    第七條  （就醫(yī)）

    退休人員需門(mén)診急診治療的，可以在由所在企業(yè)選擇的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)。約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局另行規(guī)定。

    居住在外省市的本市退休人員需門(mén)診急診治療的，可以在由所在企業(yè)選擇的當(dāng)?shù)貒?guó)有或者集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

    退休人員需急診治療的，也可以就近在本條第一款和第二款規(guī)定之外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

    第八條  （就醫(yī)憑證）

    退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)出具門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn)憑證和有關(guān)身份證件，約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)。

    約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn)憑證有偽造、冒用或者涂改的，應(yīng)當(dāng)予以扣留或者抄錄憑證號(hào)碼，并及時(shí)報(bào)告區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室和有關(guān)企業(yè)。

    第九條  （醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)準(zhǔn)則）

    約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和項(xiàng)目以及有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，根據(jù)就醫(yī)退休人員的病情，合理治療、合理檢查、合理用藥和合理收費(fèi)。

    第十條  （醫(yī)療檔案的管理）

    約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定，保管退休人員門(mén)診急診的醫(yī)療檔案，提供符合醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算要求的相應(yīng)資料。

    第十一條  （記帳）

    約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)退休人員門(mén)診急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)記帳。

    第十二條  （結(jié)算審核）

    約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)記帳并由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)向指定的區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室申請(qǐng)結(jié)算。

    退休人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)，或者在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局另行制訂。

    第十三條  （其他退休人員門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn)）

    市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門(mén)確定的其他退休人員的門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn)，參照本辦法執(zhí)行。

    第十四條  （其他事項(xiàng)）

    本辦法未涉及的其他管理事項(xiàng)，按照《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第十五條  （應(yīng)用解釋部門(mén)）

    本辦法的具體應(yīng)用問(wèn)題，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)解釋。

    第十六條  （實(shí)施日期）

第8篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范文

醫(yī)療保險(xiǎn)立法在中國(guó)應(yīng)追溯到20世紀(jì)50年代，起初由國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬單位的國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施的指示》和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，為了適應(yīng)政府資金的承載能力及保障各人群充分享有基本醫(yī)療需求，又頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》等法律，而這些法律的產(chǎn)生必定有它自身的條件來(lái)作為支撐的。

第一，政治、經(jīng)濟(jì)和文化條件已基本成熟。依法治國(guó)是我國(guó)提出的戰(zhàn)略方針，醫(yī)療保險(xiǎn)成功與否直接影響和關(guān)系到人民群眾的切身利益，與社會(huì)和諧是密不可分的。因此在該領(lǐng)域內(nèi)實(shí)行法制建設(shè)就很重要了。在經(jīng)濟(jì)上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法屬于上層建筑，而經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及生產(chǎn)力水平的提高需要有上層建筑的有效配合，即社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展使得醫(yī)療保險(xiǎn)立法也要緊跟上社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐。而在文化上，近年來(lái)隨著我國(guó)民主化進(jìn)程的不斷加強(qiáng)，人民保護(hù)自身利益的意識(shí)逐步增強(qiáng)，法律效力已深入人心，因此，法律成為公民保護(hù)其自身權(quán)益免受損害的重要工具和必要手段。我國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)、文化的發(fā)展必須依靠法律手段，并加以完善，同時(shí)人民群眾對(duì)法律認(rèn)知能力已逐漸增強(qiáng)，因此做好法律的制訂和創(chuàng)新工作勢(shì)在必行。

第二，醫(yī)療保險(xiǎn)立法在國(guó)際上已基本形成，為我國(guó)制度醫(yī)療保險(xiǎn)立法提供了一定的條件。世界醫(yī)療保險(xiǎn)分為五種模式，即社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式，商業(yè)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式，儲(chǔ)蓄性醫(yī)療保險(xiǎn)模式，中國(guó)特色社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法的醫(yī)療服務(wù)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式以及醫(yī)療保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式。不過(guò)那種類(lèi)型的醫(yī)療保險(xiǎn)模式它們都有相應(yīng)的立法相配套并作為支撐。而這些模式，由于各國(guó)國(guó)情和歷史文化發(fā)展背景不同，因此在制定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律的過(guò)程中也會(huì)不同，從而形成的法律內(nèi)容不同，而我國(guó)應(yīng)立足于自身經(jīng)濟(jì)條件和本國(guó)國(guó)情，對(duì)各種醫(yī)療保險(xiǎn)模式進(jìn)行深入理解后對(duì)制度加以創(chuàng)新，以便形成高效的法律條例。同時(shí)，國(guó)際勞工組織自1919年成立以后也制定了有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)際公約，1944年制定了《醫(yī)療保健建議書(shū)》，這為中國(guó)制定醫(yī)療保險(xiǎn)保障公民的醫(yī)療需求產(chǎn)生了一定的借鑒意義，而1969年建立的《醫(yī)療保健和疾病補(bǔ)助公約》為我國(guó)在今后的醫(yī)療保險(xiǎn)立法的制定上擴(kuò)大參保的覆蓋面提供了指導(dǎo)思想，因此，這些法律的形成對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法的形成和發(fā)展具有一定的啟發(fā)。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法產(chǎn)生的必要性

健康既是一種消費(fèi)品又是一種投資品，而每個(gè)人都有權(quán)利來(lái)保障自己的身體健康，這是符合公民權(quán)及其以人為本的原則。隨著社會(huì)的發(fā)展，保障公民的權(quán)利基于人們認(rèn)識(shí)的不斷深入而產(chǎn)生了一定的規(guī)范而形成了制度，最終形成了立法并確立下來(lái)。鑒于此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法本身具有保障人們生存權(quán)及為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效實(shí)施重要特征，產(chǎn)生定會(huì)有其必然性。

1、科學(xué)技術(shù)及工業(yè)化迅猛發(fā)展是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法產(chǎn)生的前提條件

從建國(guó)初期到如今現(xiàn)代化的和諧社會(huì)，由于我國(guó)從過(guò)去的農(nóng)業(yè)大國(guó)逐步向工業(yè)國(guó)邁進(jìn)，特別到上世紀(jì)80年代，農(nóng)村不少勞動(dòng)力從農(nóng)村遷移到城市并且作為第二產(chǎn)業(yè)的主力軍，這得益于城市經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展而產(chǎn)生的結(jié)果，使得改革開(kāi)放之后我國(guó)的工業(yè)化進(jìn)程應(yīng)當(dāng)處于加速度的發(fā)展階段，而工業(yè)化的發(fā)展使得勞動(dòng)者因從事體力勞動(dòng)而導(dǎo)致疾病或發(fā)生意外的可能性也相對(duì)上升，怎樣解決勞動(dòng)者出現(xiàn)的意外風(fēng)險(xiǎn)或者從事職業(yè)所帶來(lái)的意外傷害是國(guó)家和社會(huì)亟待解決的問(wèn)題。隨著這些問(wèn)題的不斷凸顯，國(guó)家和社會(huì)通過(guò)法律的制定和規(guī)范也勢(shì)在必行，這樣能夠落實(shí)責(zé)任的最終承擔(dān)者，切實(shí)保障勞動(dòng)者的切實(shí)利益和生存權(quán)免受侵犯和損害，能充分的履行WHO在《阿拉木圖宣言》中健康是基本人權(quán)的原則。因此，工業(yè)化的快速導(dǎo)致的勞動(dòng)者出現(xiàn)的工傷以及意外風(fēng)險(xiǎn)的比率增多勢(shì)必為發(fā)展和制定健全的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法產(chǎn)生了前提條件。

2、現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其法規(guī)的缺陷是建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法的必要條件

我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法發(fā)展時(shí)間短，針對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法的現(xiàn)狀來(lái)說(shuō)，1998年有國(guó)務(wù)院制定并頒布實(shí)施的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》為我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)最高法律形式，而其他的立法基本為較低層的區(qū)域性法規(guī)及其條例，甚至是一些條例規(guī)定或文件等。健康是人的一項(xiàng)最基本的權(quán)利，是社會(huì)和諧與穩(wěn)定的助推器。但由于我國(guó)地方性醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)條例參差不齊，這將直接產(chǎn)生了一些后果：首先，地方性法規(guī)和條例制定的隨意性非常大，缺乏嚴(yán)格的程序，且變動(dòng)的可能性也隨之增加。其次，地方性法規(guī)條例的權(quán)威性較弱，沒(méi)有國(guó)家制定的法律法規(guī)那樣有如此強(qiáng)大的威懾效應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、參保者及醫(yī)療服務(wù)提供者遵循的效果不理想，很難達(dá)到規(guī)范各方行為的目的。第三，地方性法規(guī)條例在制定的過(guò)程沒(méi)有從全局和各方利益的協(xié)調(diào)去考慮，而僅僅只重視地方利益而忽視總體利益，這種制定過(guò)程缺乏公平性和民主性，這從道義上是說(shuō)不過(guò)去的。

3、保障公民醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性是建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法的必然要求

在我國(guó)，公民醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性受到嚴(yán)重影響。針對(duì)公平性，由于個(gè)人收入差異，富人和窮人享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平不一樣，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)權(quán)利和義務(wù)對(duì)等原則，原則上還是遵循多交多得。關(guān)于可及性，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2005年我國(guó)有將近5000萬(wàn)人沒(méi)有享受任何醫(yī)療保障，截止2008年，我國(guó)仍有2100萬(wàn)人沒(méi)有任何醫(yī)療保障，這個(gè)數(shù)字著實(shí)令人觸目驚心。因此我國(guó)應(yīng)加大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法的力度，提高法律效力，更多的為貧困及低收入人群考慮醫(yī)療保障水平的待遇水平及其合理確定收入的轉(zhuǎn)移支付標(biāo)準(zhǔn)，多考慮弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障水平，是他們能夠享受和其他群體一樣或者接近的醫(yī)療待遇水平，使公平性和可及性得到有力的解決。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法存在的詬病

中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)立法仍處于滯后狀態(tài)，不能完全滿(mǎn)足市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基本需求，其存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)為幾個(gè)方面。

第一，醫(yī)療保險(xiǎn)立法發(fā)展緩慢。由于我國(guó)在改革開(kāi)放前是以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)為主的，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度充斥我們整個(gè)社會(huì)。然而，改革開(kāi)放后，隨著國(guó)門(mén)的開(kāi)放，曾經(jīng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制已經(jīng)不適合我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需求，而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)悄然無(wú)聲的存在于中國(guó)這塊沃土里，上世紀(jì)90年代初我國(guó)真正開(kāi)始走上市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展道路，原來(lái)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)留下的遺風(fēng)沒(méi)有得到很好的解決。例如一些退休職工享受的醫(yī)療待遇從完全保障到大幅減低，而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展初步階段有產(chǎn)生很多問(wèn)題，例如，醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的形成，而這些問(wèn)題在20世紀(jì)90年代還沒(méi)有出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)來(lái)加以遏制和解決，因此社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法發(fā)展緩慢就凸顯出來(lái)了。

第二，醫(yī)療保險(xiǎn)立法的覆蓋面較窄。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法歷程短，改革開(kāi)放之后，國(guó)家起草過(guò)《職工醫(yī)療保險(xiǎn)制定改革設(shè)想（草案）》，明確規(guī)定了職工醫(yī)保的籌資機(jī)制。2003年了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，規(guī)定了有農(nóng)村自愿參與，個(gè)人、集體和政府共同出資負(fù)擔(dān)的方式保障農(nóng)民的醫(yī)療需求。而到2007年7月才建立《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，此時(shí)著手開(kāi)始建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。僅僅這些法律的制定和生成，但保障水平還是非常有限。2008年，中國(guó)仍千多萬(wàn)的貧困人口享受不了任何醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，這個(gè)數(shù)量還沒(méi)有包括邊緣貧苦人群的數(shù)量,同時(shí)仍然也有很多的農(nóng)民工享受不到醫(yī)療保障制度帶來(lái)的實(shí)惠,這種保障水平過(guò)窄不但損害了公民的健康權(quán),同時(shí)也不利于和諧社會(huì)的建立。

第三，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法受本國(guó)國(guó)情所遺留的消極方面的影響。由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，而這兩種醫(yī)療都強(qiáng)調(diào)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的很少一部分或者免費(fèi)，然而，到了改革開(kāi)放之后，1979年衛(wèi)生部和財(cái)政部聯(lián)合了《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療兩個(gè)問(wèn)題的復(fù)函》和《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療幾個(gè)問(wèn)題的答復(fù)》，從而對(duì)公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了有利補(bǔ)充。1989年，衛(wèi)生部和財(cái)政部又一次聯(lián)合了《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》，這部法律對(duì)公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作了詳細(xì)的規(guī)定，我們從后來(lái)的法律中可以明顯看出，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期留下的遺風(fēng)而產(chǎn)生了一定的消極影響，而計(jì)劃經(jīng)濟(jì)也是我國(guó)建國(guó)后至改革開(kāi)放前本國(guó)國(guó)情最為突出的表現(xiàn)。

第四，我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法缺乏重視程度。健康權(quán)是每個(gè)人應(yīng)享受的權(quán)利，但我國(guó)政府在20世紀(jì)90年代，保障不同層次公民的醫(yī)療保障立法少之又少，在當(dāng)時(shí)，由于國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院以及基本藥物制度進(jìn)行明確的改革和規(guī)定，綜合醫(yī)院的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題越演越烈，直接導(dǎo)致了病人出現(xiàn)了看病難看病貴的現(xiàn)象。然而針對(duì)這種現(xiàn)象，在那幾年間，沒(méi)有一部醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律法規(guī)明確規(guī)定約束醫(yī)療供方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，政府對(duì)于這么凸顯的問(wèn)題沒(méi)有形成意識(shí)，反而讓醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象變得更加嚴(yán)重，使得我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法缺乏相應(yīng)部委的重視。

四、完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法的路徑選擇

醫(yī)療保險(xiǎn)立法的起草和制定工作關(guān)系到每個(gè)公民的健康權(quán)利和福祉，它產(chǎn)生的意義非常深遠(yuǎn)，容不得絲毫懈怠和馬虎。因此，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)立法的健康有序發(fā)展，鑒于我國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)、文化和社會(huì)因素，要集中各方力量，應(yīng)逐步從以下幾個(gè)方面完善醫(yī)療保險(xiǎn)立法。

1、醫(yī)療保險(xiǎn)的立法內(nèi)容應(yīng)脫離計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期下醫(yī)療保險(xiǎn)立法規(guī)定所帶來(lái)的缺陷和弊端。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩種形式組成的。而至今，仍存在有關(guān)行政機(jī)關(guān)和事業(yè)單位繼續(xù)實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期公費(fèi)醫(yī)療的實(shí)施辦法。例如，省部級(jí)及廳局級(jí)干部以及在1949年前工作的老干部所花費(fèi)的醫(yī)療支出實(shí)行全免，公務(wù)員通常報(bào)銷(xiāo)比例一般在80%以上，大型企業(yè)正式員工的報(bào)銷(xiāo)比例也在70%左右，相比這些人群，而農(nóng)民工和農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例實(shí)屬少之又少，最多只能報(bào)銷(xiāo)40%左右。然而，這種在不同人群之間形成的報(bào)銷(xiāo)比例受以前公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的影響，保障項(xiàng)目全，享受待遇高，嚴(yán)重的損害了醫(yī)療保險(xiǎn)均等化的實(shí)現(xiàn)，也加劇了籌資的不平等性。因此，我國(guó)政府在制定相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)的過(guò)程中，不能受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療對(duì)于個(gè)人免費(fèi)或低費(fèi)享受醫(yī)療待遇等消極影響，清晰認(rèn)識(shí)當(dāng)前我國(guó)的實(shí)際情況，又要基于對(duì)未來(lái)狀況的預(yù)知，同時(shí)基于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等多方因素進(jìn)行綜合動(dòng)態(tài)思考，結(jié)合國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)立法的有利經(jīng)驗(yàn)，深刻認(rèn)識(shí)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和立法中存在的缺陷和不足，客觀分析，認(rèn)準(zhǔn)定位，是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法能夠在公正、公平、公開(kāi)的環(huán)境下實(shí)施。

2、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法要在總體目標(biāo)和發(fā)展的基本思路上要有明確定位。我國(guó)人口多，人群結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而保障不同群體的醫(yī)療需求成為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法的目標(biāo)，適合國(guó)情的全民醫(yī)療保險(xiǎn)之路為基本思路。因此，中央在制定醫(yī)療保險(xiǎn)立法的過(guò)程中，應(yīng)考慮全局，從宏觀視角分析我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的實(shí)質(zhì)性問(wèn)題，要準(zhǔn)確的把握我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展及改革的大局，充分認(rèn)識(shí)和界定中央關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定的職能權(quán)限，特別是關(guān)于籌資機(jī)制及其統(tǒng)籌管理等一定不能完全下放到地方政府，以便給它們可乘之機(jī)。地方政府制定立法程序不嚴(yán)，變更頻繁，并且加上人情或者特權(quán)等因素，造成我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展水平存在差異而得不到有效的解決。

第9篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范文

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保待遇

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷深化，很多原有的制度不再適應(yīng)發(fā)展的需要，2014年7月1日開(kāi)始實(shí)施的《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《暫行辦法》)，擴(kuò)大了適用范圍，覆蓋到南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區(qū)直駐邕單位，打破了原有的一地一政策的局面。筆者分別從繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)率、享受基醫(yī)療待遇的條件以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇四個(gè)方面闡述需要注意的問(wèn)題，以期對(duì)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)各單位的HR以及職工有所幫助。

一、有關(guān)繳費(fèi)基數(shù)方面需要注意的問(wèn)題

《暫行辦法》規(guī)定：第一，用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工以個(gè)人上年度工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，新成立的單位或個(gè)人，無(wú)法確工資收入的，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，新參保的職工以本人當(dāng)月工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)，如果職工個(gè)人工資收入高于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，按300%計(jì)算；職工個(gè)人收入低于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%，按60%計(jì)算；第二，靈活就業(yè)人員以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%作為繳費(fèi)基數(shù)；第三，失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不用繳納。對(duì)于單位及職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)，由于《暫行辦法》規(guī)定了最低的基數(shù)，許多企業(yè)為了節(jié)約成本，不管職工工資多少，一律按最低基數(shù)給職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，卻不知這樣做違反了國(guó)家的規(guī)定，給國(guó)家統(tǒng)籌基金造成了損失，職工劃入個(gè)人賬戶(hù)部分也會(huì)減少，給職工也造成了損失。另外，很容易忽略領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)。由于失業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，單位和職工個(gè)人不需要繳費(fèi)，加上職工已經(jīng)離職，單位對(duì)失業(yè)職工關(guān)注相對(duì)少，單位HR及失業(yè)職工本人都不了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策的情況下，失業(yè)職工如果在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間因?yàn)樯∽≡褐委煟苋菀讜?huì)誤以為不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這就給失業(yè)職工造成了不必要的損失。

二、有關(guān)繳費(fèi)率方面的相關(guān)規(guī)定

通常單位及其職工參加的是“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)率為8%，職工個(gè)人繳費(fèi)率2%，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為員工建立個(gè)人賬戶(hù)。參加“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，職工可以憑手里的社會(huì)保障卡到定點(diǎn)的藥店購(gòu)買(mǎi)藥品，也可以到定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診看病，員工住院可以享受住院報(bào)銷(xiāo)，還可以享受門(mén)診特殊慢性病待遇、門(mén)診特殊檢查以及門(mén)診特殊治療。部分有困難企業(yè)，選擇參加單建統(tǒng)籌基金或者住院醫(yī)療保險(xiǎn)，降低繳費(fèi)率。參加單建統(tǒng)籌基金，單位繳費(fèi)率為5.6%。不建立個(gè)人賬戶(hù)，不能享受門(mén)診看病及藥店買(mǎi)藥，只能享受門(mén)診特殊慢性病、門(mén)診特殊檢查、門(mén)診特殊治療和住院治療待遇。選擇參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位繳費(fèi)率為5%，職工本人不繳費(fèi)，也不建立個(gè)人賬戶(hù)，只享受住院醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)待遇。根據(jù)桂人社發(fā)[2015]81號(hào)文，從2015年12月14日起，不再設(shè)“單建統(tǒng)籌基金”和“住院醫(yī)療保險(xiǎn)”的參保繳費(fèi)檔次，新參保的單位和個(gè)人，一律參加“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件

很多企業(yè)HR都認(rèn)為，單位一旦給職工參保，職工就可以立刻享受醫(yī)療保險(xiǎn)。其實(shí)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)是有一定的條件的：企業(yè)和個(gè)人當(dāng)月按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，可以當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，一些單位因?yàn)榍防U基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，被停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，如果足額補(bǔ)繳完所欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及滯納金之后，從補(bǔ)繳完當(dāng)月起可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在這里，需要強(qiáng)調(diào)的是，如果單位實(shí)在無(wú)法按時(shí)支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，需要到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》提供擔(dān)保并簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議。只有簽訂了延期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議，本單位職工在延期繳納期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在足額補(bǔ)繳完所欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之后，統(tǒng)籌基金支付部分才會(huì)按規(guī)定予以支付。如果參保單位沒(méi)有簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議，欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。很多單位的HR并不知道需要簽訂這樣一個(gè)延期繳納協(xié)議，單位發(fā)生欠費(fèi)后，沒(méi)有及時(shí)去社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，最終導(dǎo)致員工無(wú)法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對(duì)于靈活就業(yè)人員參保的，初次足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之月起，第三個(gè)月才可以開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。也就是說(shuō)，初次參保人員，會(huì)有2個(gè)月的等待期。靈活就業(yè)人員經(jīng)常因?yàn)橥?，或者說(shuō)要續(xù)保的時(shí)候正好資金有困難，沒(méi)有及時(shí)續(xù)保，這樣就造成了中斷繳費(fèi)。《暫行辦法》規(guī)定，參保后連續(xù)中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月再續(xù)保，從足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之月起，第三個(gè)月才開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這樣又有2個(gè)月的等待期。所以，不要隨意中斷繳費(fèi)，以免造成不必要的損失。達(dá)到法定退休年齡的人員，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿(mǎn)25周年，退休后可按規(guī)定享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。符合條件享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與用人單位脫鉤，也就是說(shuō)職工退休后，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不再受到單位經(jīng)營(yíng)好壞的影響。如果達(dá)到退休年齡，滿(mǎn)足退休條件時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)不滿(mǎn)25周年的，在辦理退休手續(xù)時(shí)，按規(guī)定一次性繳納不足的年份后，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

一般都知道，繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之后，可以拿社?？撮T(mén)診、買(mǎi)藥、住院還可以報(bào)銷(xiāo)。其實(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)除了享受門(mén)診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇以外，還可以享受門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇、門(mén)診特殊檢查、特殊治療待遇。大部分人員對(duì)門(mén)診醫(yī)療待遇和住院醫(yī)療待遇有所了解，所以，在這里筆者主要講容易被忽略的門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇、門(mén)診特殊檢查、特殊治療待遇這兩種待遇。1.門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇。門(mén)診特殊慢性病包括冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神?。ㄏ薹至寻Y、偏執(zhí)型精神障礙）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管疾病后遺癥期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核病活動(dòng)期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤以及器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)治療等21種疾病。以上這些特殊疾病，需要長(zhǎng)期服藥治療控制，不需要住院治療。根據(jù)《暫行辦法》規(guī)定，患有以上這些病種的參保人員，需要持相關(guān)的材料向就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）提出申報(bào)，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家評(píng)審、認(rèn)定后，可以享受門(mén)診特殊慢性病待遇。在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門(mén)診特殊慢性病支付范圍的費(fèi)用，在職人員統(tǒng)籌基金支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%，每個(gè)病種統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)是每人100元/月，每個(gè)病種每年最高可以享受5500元的待遇。如果一個(gè)患有以上21種疾病范圍的退休職工每月醫(yī)藥費(fèi)用是800元，那么統(tǒng)籌基金可以支付的金額是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，這樣就減輕了不少的負(fù)擔(dān)。但就是這么一個(gè)對(duì)員工非常有利的政策，卻往往容易被HR忽略，沒(méi)有幫患有以上疾病的職工辦理或告知這類(lèi)職工可以辦理特殊慢性病卡，從而讓這類(lèi)職工錯(cuò)失了享受門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療的待遇。所以，單位的HR一定要知曉，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要關(guān)心職工，及時(shí)了解職工的病情，指導(dǎo)職工正確就醫(yī)，讓職工得到及時(shí)的治療以及待遇的享受。2.門(mén)診特殊檢查、特殊治療。一些特殊的門(mén)診檢查項(xiàng)目費(fèi)用非常高，《暫行辦法》規(guī)定，單價(jià)在200元以上的乙、丙類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，可以享受門(mén)診特殊檢查、特殊治療待遇。參保人員門(mén)診需要做特殊檢查、特殊治療的，單項(xiàng)價(jià)格在200元以上800元以下的項(xiàng)目，只要到定點(diǎn)有的醫(yī)保科或者醫(yī)保辦審批；單項(xiàng)價(jià)格在800元以上的的檢查或者治療項(xiàng)目，報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保辦或者醫(yī)?？茖徍?，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例進(jìn)行支付。符合統(tǒng)籌基金支付的，在職人員統(tǒng)籌人員支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%。如果一位退休患者需要做一個(gè)價(jià)格為800元的檢查，經(jīng)過(guò)審批后，統(tǒng)籌基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。3.異地就醫(yī)問(wèn)題。上述提到，《暫行辦法》適應(yīng)范圍覆蓋南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區(qū)直駐邕單位。以上這些城市，雖然政策相同，但社保卡并不通用，這些城市之間同樣存在一個(gè)異地就醫(yī)的問(wèn)題。所謂異地就醫(yī)就是指到統(tǒng)籌地之外的地區(qū)就醫(yī)。如一位職工在南寧市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局參保，那么對(duì)他來(lái)說(shuō)，南寧市就是本地，他如果在南寧市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，結(jié)算時(shí)出示社?？?，就可以直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，但如果他出差或者探親到了防城港，因病住院就醫(yī)，那就屬于異地就醫(yī)。對(duì)于異地就醫(yī)，只有辦理了異地就醫(yī)審核備案的參保人員才可以按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，需要辦理異地就醫(yī)備案審核的人員通常有以下幾類(lèi)：第一，異地安置退休人員（指離開(kāi)參保統(tǒng)籌地去長(zhǎng)期跨省或者在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外異地居住，并且根據(jù)戶(hù)籍管理規(guī)定已取得居住地戶(hù)籍的參保人員）；第二，在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外一點(diǎn)工資或者居住3個(gè)月以上的人員；第三，因公出差、學(xué)習(xí)、探親、休假等原因需在統(tǒng)籌地區(qū)外異地居住超過(guò)3個(gè)月的。這些人員外出之前，必須先到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)審核備案。辦理完畢異地就醫(yī)備案手續(xù)之后，在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，方可按規(guī)定的比例結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)保險(xiǎn)是我國(guó)的重大民生工程之一，是建設(shè)小康社會(huì)，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要內(nèi)容，也是全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。作為企業(yè)的HR，應(yīng)該及時(shí)理解和掌握各類(lèi)社保政策，做好員工的答疑解惑專(zhuān)家，更好地為企業(yè)和職工服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳.《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》[Z].2014.