醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 費用 支付方式 比較 選擇
隨著醫(yī)療保險制度的深化改革，醫(yī)療保險費用支付方式也多種多樣。通過科學(xué)的選擇醫(yī)療保險費用支付方式，能夠有效防范醫(yī)療保險行業(yè)存在的風(fēng)險。通常來說，費用支付合理與否將對保險制度能否順利實施產(chǎn)生直接性作用。針對現(xiàn)階段具有的多種醫(yī)療費用支付方式，有必要對其進行探討，通過選擇較為合理的醫(yī)療保險費用支付方式，從而進一步推動醫(yī)療保險行業(yè)的不斷發(fā)展。
一、醫(yī)療保險費用支付方式的比較
（一）按服務(wù)項目付費制
在眾多的醫(yī)療保險費用支付方式中，按服務(wù)項目付費制應(yīng)用最為廣泛。通常來說，按服務(wù)項目付費制是指保險機構(gòu)提供的支付費用，完全取決于病人接受醫(yī)療服務(wù)項目所花費的費用，病人接受的醫(yī)療服務(wù)價格越高，保險機構(gòu)的支付費用也相對越高。由此可見，該項付費制度具有一定的滯后性。相對來說，按照服務(wù)項目進行支付費用具有較強的可操作性，方法簡便，適用范圍較廣，具有明顯的優(yōu)勢。然而，按服務(wù)項目進行付費也容易助長醫(yī)療機構(gòu)的不正之風(fēng)，容易出現(xiàn)為患者提供過度服務(wù)，引誘患者進行過度消費等不合理現(xiàn)象。除此之外，部分醫(yī)療機構(gòu)對藥品進行自主定價，過度的太高藥品價格，這顯然與患者的利益產(chǎn)生沖突。
（二）按人頭付費制
通常來說，按人頭付費是指以人數(shù)定費用，屬于一種預(yù)付費形式。該付費方式是指保險機構(gòu)應(yīng)切實按照參與醫(yī)療保險的人數(shù)，在規(guī)定的時間內(nèi)為醫(yī)療機構(gòu)提供固定的支付費用，醫(yī)院就會按照合同為病患提供其需要的服務(wù)，而不會對患者收取其他費用。由此可見，通過實行按人頭付費制度，醫(yī)院的收入與病患人數(shù)充分掛鉤。按人口付費的優(yōu)勢在于能夠?qū)Ω黜椯M用支出進行有效控制，有利于醫(yī)院的經(jīng)濟效益，而且能在一定程度上降低醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。然而，按人頭付費也存在一定弊端，例如醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量難以保障，有些醫(yī)療機構(gòu)可能不太傾向于接納重癥患者等。
（三）總額預(yù)算制
總額預(yù)算制是指在醫(yī)療保險費用支付之前，由醫(yī)院和保險機構(gòu)共同協(xié)商，根據(jù)協(xié)商結(jié)果，科學(xué)的確定年度預(yù)算總額，并按照預(yù)算總額進行費用支付。通常來說，一旦對預(yù)算總額進行確定，按照合同就不能隨意更改，醫(yī)院收入不再與服務(wù)量密切相關(guān)，如果在醫(yī)院運營過程中出現(xiàn)虧損，由醫(yī)院本身承擔(dān)責(zé)任，保險機構(gòu)將不受其影響。相對來說，應(yīng)用總額預(yù)算制度在費用結(jié)算方面較為簡便快捷，操作簡單。然而，應(yīng)用該制度具有較大的風(fēng)險，應(yīng)切實做好風(fēng)險防范控制。除此之外，應(yīng)用該項制度的難點在于前期預(yù)算，總額費用預(yù)算一定要科學(xué)合理，預(yù)算過高或偏低都不利于雙方的利益。
（四）按病種付費制
通常來說，按病種付費制是指將疾病按照一定的規(guī)范進行劃分，不同病種具有一定的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，按照患者患病種類不同，遵循一定的費用標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機構(gòu)進行費用的預(yù)先支付。相對來說，按病種進行費用支付能夠有效改變保險機構(gòu)的被動局面，有利于保險機構(gòu)降低風(fēng)險，促進其經(jīng)濟效益不斷提高。對于醫(yī)院而言，有利于醫(yī)院的進一步規(guī)范化，減少醫(yī)院的不正之風(fēng)，有利于醫(yī)院得到患者的認(rèn)可，也有利于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、成本等方面的控制。然而，按病種付費制度本身存在一定缺陷，容易造成醫(yī)院、保險機構(gòu)及患者之間出現(xiàn)利益上的沖突，對于醫(yī)院而言，在管理方面也容易出現(xiàn)問題。除此之外，關(guān)于各項費用的管理也較為麻煩。
二、醫(yī)療保險費用支付方式的選擇
（一）將預(yù)付制和后付制進行有機結(jié)合
隨著醫(yī)療保險體制的不斷改革，付費方式也逐漸呈現(xiàn)出一定的多樣化，在選擇付費方式的過程中，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的實際情況，綜合考慮更付費方式的優(yōu)缺點，使保險機構(gòu)、醫(yī)院及患者之間的利益都能切實得到滿足。根據(jù)我國目前現(xiàn)有的實際情況，可以將多種付費方式進行有機結(jié)合，采用混合付費的方式。現(xiàn)階段，按照服務(wù)項目收費在我國應(yīng)用較為廣泛，然而卻在一定程度上阻礙了醫(yī)療事業(yè)的進一步發(fā)展。為此，應(yīng)充分借鑒國外的先進經(jīng)驗，采用混合付費制度，將預(yù)付制和后付制進行有機結(jié)合，使醫(yī)院能夠加強管理，注重成本，提升自身的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高自身的經(jīng)濟效益。
（二）按照實際情況對付費方式進行選擇
通常來說，實際情況不同，可選擇的付費方式也各不相同。在付費方式選擇的過程中，應(yīng)切實遵循以下幾點：第一，對于人口較為密集、經(jīng)濟較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，可考慮采用按人頭付費制、按病種付費制或者總額預(yù)算等付費制度。相對于人口較為稀缺的地區(qū)，可考慮采用按照診次、床日等方式進行付費。第二，對于基層醫(yī)療機構(gòu)而言，最好采用按照服務(wù)項目付費制度，并科學(xué)的控制費用增長幅度。第三，部分病種的治療在價格及方法等方面趨于穩(wěn)定，此時可以考慮按照病種進行付費。第四，針對床位變動較小的患者，可以通過按照住院天數(shù)進行費用計算。第五，如果出現(xiàn)較為復(fù)雜的情況，可以采用彈性結(jié)算制，使費用支付更加靈活。
（三）建立完善的醫(yī)療服務(wù)信息制度
目前來說，我國醫(yī)療服務(wù)體系仍不夠完善，看病難、看病貴仍然是困擾基層民眾的一大難題。通過建立健全的醫(yī)療服務(wù)信息體系，使患者能夠隨時關(guān)注醫(yī)療服務(wù)信息動態(tài)，有效掌控醫(yī)療服務(wù)市場，使患者能夠更好的掌握醫(yī)療保險費用，科學(xué)的選擇醫(yī)療保險支付方式。通過對服務(wù)信息進行，有利于患者進行自主就醫(yī)，科學(xué)的選擇醫(yī)療保險，保障患者的根本利益，也有利于醫(yī)療機構(gòu)及保險機構(gòu)的不斷發(fā)展。
三、結(jié)束語
本文淺要分析探討醫(yī)療保險費用支付方式的比較及其選擇，并提出了自己的一點看法。近年來，隨著醫(yī)療保險體制改革的不斷深化，在費用支付方面也呈現(xiàn)出一定的多樣化。在醫(yī)療保險費用支付選擇的過程中，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的實際情況，實事求是，這樣才能有利于保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)及患者的共同利益。
參考文獻：
[1]趙奕鈞.醫(yī)療保險費用支付方式的選擇分析與建議[J].中國藥業(yè)，2011，（22）：11-12
第2篇：醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；結(jié)算；醫(yī)療費用
【中圖分類號】R19 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）03-0802-02
我市基本醫(yī)療保險開始于2001年，參保范圍由職工基本醫(yī)療保險到職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險；參保人數(shù)由開始的2萬人增加到13萬人，統(tǒng)籌范圍也由縣區(qū)統(tǒng)籌到市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌金支付由年200萬到 4000萬。隨著全民經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)療改革的推進及醫(yī)療保險覆蓋面的逐漸擴大，參保人員就醫(yī)管理服務(wù)問題也受到社會各界的重視。醫(yī)療保險結(jié)算方式 決定著定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員提供的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和不同的醫(yī)療行為；醫(yī)療保險制度改革的成功與否，在很大程度上取決于醫(yī)療保險結(jié)算辦法設(shè)計得是否合理，既要兼顧醫(yī)、患、保各方的利益，又要做到設(shè)計科學(xué)、合理、易于操作。怎樣有效地管理使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法是關(guān)鍵，探索科學(xué)合理的醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，是擺在醫(yī)保工作者面前的重要任務(wù)。而醫(yī)療保險制度的費用結(jié)算，一直是醫(yī)療制度改革的難點、重點。醫(yī)療保險結(jié)算方式?jīng)Q定并影響著醫(yī)療費用支出水平及其上漲率，而不同的結(jié)算方式中費用控制的難易程度也存在著較大差別?，F(xiàn)就幾種結(jié)算方式進行一下探討。
一、基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法的概述
1、定義：基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法是指社會保險機構(gòu)使用基本醫(yī)療保險籌集資金，采用一定的費用支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督管理措施向定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店為參加基本醫(yī)療保險的人群購買必需的醫(yī)藥品和醫(yī)療服務(wù)。
2、研究基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法的目的：探討合理使用醫(yī)療保險基金的方法，解決參保人員看病難、看病貴的問題，維護我國政治經(jīng)濟的穩(wěn)定和醫(yī)療保險的健康可持續(xù)發(fā)展。
二、基本醫(yī)療保險的幾種結(jié)算方式
1、總額預(yù)付
指醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方既定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商確定在一定時段的總預(yù)算。醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、等級、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備、服務(wù)人口密度、工作量、營業(yè)收入等指標(biāo)綜合測算出各醫(yī)院的年預(yù)付額，按照該預(yù)算或預(yù)算額度內(nèi)支付醫(yī)療服務(wù)費用。總額預(yù)付的方式的優(yōu)點表現(xiàn)在有利于對醫(yī)療保險基金總額的使用和控制，管理成本較低；醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療服務(wù)成本，可以解決看病貴的問題。缺點是：醫(yī)療機構(gòu)會為追求經(jīng)濟利益的最大化，減少服務(wù)量或降低服務(wù)質(zhì)量，甚至?xí)卺t(yī)療費用不足時采取推諉、拒絕收治住院病人的措施，以減少其費用支出，損害參保人員的利益。
2、項目付費
是一種最傳統(tǒng)、也是運用最廣泛的一種醫(yī)療費用結(jié)算方式，是后付制的傳統(tǒng)形式。是醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)所上報的醫(yī)療服務(wù)記錄，按每一個項目向服務(wù)提供者支付費用。即按照醫(yī)療服務(wù)項目收費，將診斷治療、基本服務(wù)、儀器設(shè)備檢查等都細(xì)化到每一個具體項目上，參保人員出院時，按照接受醫(yī)療服務(wù)項目的種類和數(shù)量承擔(dān)個人負(fù)擔(dān)部分，其余統(tǒng)籌部分則由醫(yī)療機構(gòu)事后支付給醫(yī)院。項目付費的優(yōu)點是易被醫(yī)、保、患三方理解，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)操作簡便，有利于定點醫(yī)療機構(gòu)積極為參保人員提供服務(wù)，參保人員得到醫(yī)療服務(wù)上的滿足。缺點是：由于定點醫(yī)療機構(gòu)收入同提供醫(yī)療服務(wù)多少密切相關(guān)，因而具有誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)部門提供過度醫(yī)療服務(wù)的傾向，特別是醫(yī)療費用由醫(yī)保機構(gòu)事后支付的情況下，醫(yī)院和病人都不關(guān)心費用問題，容易出現(xiàn)大處方、濫檢查、延長住院天數(shù)，甚至可能出現(xiàn)冒名頂替、掛床等現(xiàn)象，使醫(yī)療保險機構(gòu)審核工作量增大。
3、定額付費
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照住院人次平均費用與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算病人住院醫(yī)療費用，即醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)院的級別，分別與各定點醫(yī)院簽訂定額支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議，然后根據(jù)醫(yī)院實際收治的住院人次與醫(yī)院結(jié)算。結(jié)余與超出部分，均由定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)。定額付費的優(yōu)點是能促進醫(yī)療機構(gòu)在控制醫(yī)藥費用上產(chǎn)生較好的效果。缺點是這種付費方式比較容易引起“小病住院”、“分解住院”的情況，一旦遇到大病治療時，醫(yī)療機構(gòu)就有可能會想方設(shè)法把一些難治的、成本高的大病患者推諉出去，對參保人造成不便或增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
4、病種付費：
是將住院病人的疾病按診斷分為若干組，每組根據(jù)疾病的輕重程度及有無并發(fā)癥、合并癥分為幾組，對每一組不同級別分別制定支付定額。病種付費的優(yōu)點：采用此法制約力度較強，可以避免按項目服務(wù)定額付費的大部分弊端，有利于疑難重癥的診治；有利于醫(yī)院技術(shù)水平的提高；有利于發(fā)揮各級醫(yī)院的作用，有利于加強醫(yī)院間的競爭，降低成本，提高服務(wù)質(zhì)量；有利于管理部門對醫(yī)療行為和費用進行監(jiān)管。病種付費在科學(xué)上更加合理，但需要專業(yè)人員搜集大量臨床醫(yī)學(xué)信息，對千差萬別的疾病進行科學(xué)的分組，然后對每一個地方每一組疾病治療的平均費用進行測算，并且在費用計算時考慮到醫(yī)療技術(shù)因子的加權(quán)因素。理論上，按病種付費如果設(shè)計精巧，可以促進醫(yī)療機構(gòu)控制費用、改善服務(wù)。此種付費方式技術(shù)含量高，操作難度大，審核程序復(fù)雜，管理成本高。
三、完善我市基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法的一些思路
我市對定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的結(jié)算方式為定額管理、按病種付費和按服務(wù)項目付費多種結(jié)算方式。當(dāng)前醫(yī)療保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的焦點在于結(jié)算辦法及結(jié)算數(shù)額的多少，而造成矛盾的根源就是定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)利益的驅(qū)使不能按照基本醫(yī)療保險的政策：保基本、可持續(xù)的方針執(zhí)行，在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)住院標(biāo)準(zhǔn)低、高標(biāo)準(zhǔn)用藥、大包圍用藥、小病大治等問題，而社會保障部門所收醫(yī)療保險保費有限，保險費增長的幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上醫(yī)療費增長的幅度，要解決這一難題，必須從根源上入手。
1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該合理控制醫(yī)療費用
近年來，確實存在醫(yī)療費用過快增長、看病貴的問題，政府部門應(yīng)該加大對醫(yī)療事業(yè)的投入，比如成立公立醫(yī)院、醫(yī)藥分開，杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)行為；衛(wèi)生行政管理部門，應(yīng)該加強監(jiān)管，防止濫用藥、濫檢查、大處方及提成藥的出現(xiàn)，對于違規(guī)行為給予適當(dāng)?shù)木婕疤幜P；作為醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)該加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和監(jiān)督，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時不僅要學(xué)醫(yī)療知識，還要讓醫(yī)務(wù)人員掌握《社會保險法》的相關(guān)知識，使其了解《社會保險法》的制度和責(zé)任，使醫(yī)務(wù)人員做到因病施治，合理治療，合理用藥，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，減少不必要的檢查和治療，從而合理控制醫(yī)療費用。
2、改革支付方式，合理控制醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用
不同的醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法會影響不同的醫(yī)療服務(wù)行為，會對醫(yī)療資源和醫(yī)療保險資源都起著導(dǎo)向性的作用?，F(xiàn)在使用的定額管理、按病種付費和按服務(wù)項目付費等幾種方式，都難以很好地控制醫(yī)療費用的增長，我們可以嘗試其他的支付方式。如根據(jù)我國對疾病的分類把按病種付費的種類、分組及定額更加細(xì)化，盡快實現(xiàn)單病種付費方式，遏制“大處方”和重復(fù)檢查降低醫(yī)療費用。
3、運用多種結(jié)算方式，方便參保人員就醫(yī)
各種醫(yī)療保險結(jié)算辦法各有優(yōu)缺點，不同醫(yī)療保險結(jié)算辦法之間往往存在優(yōu)勢互補作用和相互融合的相容作用，通過適當(dāng)?shù)幕旌戏椒?，能夠發(fā)揮各自的長處、限制其短處，達(dá)到缺陷最小化的管理要求。比較現(xiàn)實的醫(yī)療保險結(jié)算工作思路是，有機組合，興利除弊，鞏固發(fā)展混合模式醫(yī)療保險結(jié)算辦法體系。
4、加強監(jiān)管力度，控制醫(yī)療費用的不合理支出
以我國現(xiàn)有的醫(yī)療機構(gòu)管理模式再合理的結(jié)算方式也離不開醫(yī)療保險部門監(jiān)管。在對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管上我們工作人員的監(jiān)管水平不能停留在表面上的核對參保人員身份及是否在院住院上，應(yīng)該有相應(yīng)的臨床經(jīng)驗，懂得一定的醫(yī)療知識和醫(yī)療管理，在監(jiān)管內(nèi)容上要從表面到深層，從住院標(biāo)準(zhǔn)到用藥、檢查是否合理，是否規(guī)范，這樣才能很好的控制醫(yī)藥費用的增長。
第3篇：醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點范文
1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫(yī)療保險制度的國家。目前，德國醫(yī)療保險結(jié)算，門診采用總額預(yù)算下的點數(shù)法，本質(zhì)上屬于總額預(yù)算下的按項目付費的一種特殊形式。點數(shù)實際上是采用相對價值的概念確定的一種收費標(biāo)準(zhǔn)，每個門診服務(wù)項目的點數(shù)由聯(lián)邦醫(yī)保基金協(xié)會與醫(yī)師協(xié)會協(xié)商談判確定。目前采取總額預(yù)算下的混合支付辦法，包括按服務(wù)項目付費、按人頭付費和特殊服務(wù)項目定額付費三種方式。住院費用采取按床日付費制度，1995年后實行總額預(yù)算下的多種支付方式的組合。對藥品費用的結(jié)算，按藥品目錄和藥品參考價，實行總額預(yù)算的風(fēng)險分擔(dān)辦法，超出15％的醫(yī)師必須接受專門審核并負(fù)賠償責(zé)任，超出25％的醫(yī)師將自動承擔(dān)賠償責(zé)任，甚至被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。仔細(xì)研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優(yōu)缺點，關(guān)鍵是針對不同的醫(yī)療服務(wù)項目尋求相適應(yīng)的支付方式，實現(xiàn)多元化組合，并根據(jù)實際不斷調(diào)整完善，不斷提高醫(yī)療資源利用效率。
2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預(yù)付費用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫(yī)院費用資料，算出每組疾病的標(biāo)準(zhǔn)費用，將此標(biāo)準(zhǔn)費用預(yù)先支付給醫(yī)院。這一體系為467診斷相關(guān)組設(shè)立城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)院兩個不同的預(yù)付率。如果醫(yī)院的成本高于政府支付的固定費率，醫(yī)院則營利，否則就虧損。為此，各醫(yī)院采取各種措施防止虧損，如加強內(nèi)部會計預(yù)算管理，提高醫(yī)護人員費用意識，促使醫(yī)生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)療費用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫(yī)療保險，應(yīng)汲取其教訓(xùn)。
二、主要付費方式簡介
1.按項目結(jié)算。是一種最古老的醫(yī)療費用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫(yī)療服務(wù)時，按服務(wù)項目的價格計算費用，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向病人或醫(yī)院提供費用補償。按項目付費下，所償付的費用數(shù)額取決于各服務(wù)項目的單價及實際服務(wù)量。其優(yōu)點是符合市場常規(guī)，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調(diào)動醫(yī)生積極性，有利于醫(yī)學(xué)科技進步；鼓勵提供全面優(yōu)質(zhì)服務(wù)，容易令參保人員滿意；經(jīng)辦機構(gòu)易于獲得大量醫(yī)療和管理信息。缺點是容易刺激過度醫(yī)療和大型檢查，費用難以控制；需要進行逐項審核，工作量大。管理重點是嚴(yán)格管理，放大扣款。
2.按病種結(jié)算。指將疾病診斷作為確定付費標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)識，把醫(yī)療機構(gòu)對每個病人提供的醫(yī)療服務(wù)過程作為一個產(chǎn)出，對疾病診斷下的整體產(chǎn)出確定一個統(tǒng)一的費用支付標(biāo)準(zhǔn)。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優(yōu)點是鼓勵醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高診療水平；促進醫(yī)院加強成本核算；促進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。缺點在于管理難度大、成本高；容易造成誘導(dǎo)住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。
3.按人頭結(jié)算。指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生協(xié)商并簽訂合同，按照在一定時期內(nèi)確定的額度及其服務(wù)的參保人員數(shù)量支付費用，定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生負(fù)責(zé)向服務(wù)人群提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。適用于基層衛(wèi)生社區(qū)健全和服務(wù)對象明確的地區(qū)。優(yōu)點是可刺激醫(yī)療機構(gòu)通過降低成本擴大收益，促進疾病預(yù)防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點是容易造成推諉病人、服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量下降。因此，必須引入競爭機制，允許參保人員定期重選定點醫(yī)療機構(gòu)來減少負(fù)面影響。
4.總額預(yù)付。指由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)單方面或通過與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，來確定醫(yī)療機構(gòu)在一定時期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)費用的總額預(yù)算，醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，并相對自主地確定預(yù)算款的使用。這種付費方式需要醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)量有高度的控制權(quán)。優(yōu)點是基金支付可控，防止基金風(fēng)險，并可避免其他付費方式存在的弊端。缺點是要求管理者要有高超的管理藝術(shù)，可能誘導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)不合理減少醫(yī)療服務(wù)，弱化市場作用，影響醫(yī)療機構(gòu)運行效率。短期內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫(yī)療機構(gòu)又會有所收斂，以期獲得下一年度的預(yù)付額度。
5.按服務(wù)單元結(jié)算。指將醫(yī)療機構(gòu)提供一系列醫(yī)療服務(wù)按一個特定的參數(shù)劃分為若干服務(wù)單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據(jù)預(yù)算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務(wù)單元的費用支付標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)單元數(shù)量進行付費。該辦法往往用于門診定額付費和住院定額付費。6.包干使用。指按照預(yù)算額度確定參保人員的醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定時間按照簽約人數(shù)一次性支付給定點醫(yī)療機構(gòu)或參保個人，定額包干使用。
7.其他付費方式。如DRGs付費等。
三、總額控制下的費用結(jié)算
1.建立基金預(yù)算管理制度。完善醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理制度，在編制醫(yī)保收入預(yù)算的基礎(chǔ)上強化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費用結(jié)算管理相結(jié)合。
2.合理確定定額指標(biāo)。要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除一次性預(yù)繳、異地就醫(yī)、離休人員和定點零售藥店等費用，并綜合考慮各類支出風(fēng)險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫(yī)?；鹬Ц兜哪甓瓤傤~控制目標(biāo)。
3.細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。以近三年各定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將年度總額控制目標(biāo)按照定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、類別、服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門診、住院等費用細(xì)化落實到各定點醫(yī)療機構(gòu)。指標(biāo)要向基層傾斜，以適應(yīng)分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。
4.費用撥付、結(jié)算與指標(biāo)調(diào)整。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，預(yù)留10％左右的質(zhì)量保證金和適當(dāng)年終清算調(diào)劑金后，將總額控制指標(biāo)分解到每個月份，按照服務(wù)協(xié)議約定按時足額結(jié)算，確保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)正常運行。對未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時足額撥付；超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按總額控制指標(biāo)設(shè)定資金，按協(xié)議約定向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付，以緩解其資金運轉(zhuǎn)壓力。對在改革過程中醫(yī)療機構(gòu)有效工作量或費用構(gòu)成等發(fā)生較大變動的，經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)實際，在年中對定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標(biāo)進行調(diào)整，做到科學(xué)管理。
5.注重溝通與協(xié)商。經(jīng)辦機構(gòu)要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間有效溝通協(xié)商的機制，在分解總額控制目標(biāo)時，應(yīng)廣泛征求定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員代表的意見。
6.建立激勵約束機制。按照“結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”的原則，合理確定醫(yī)?；鸷投c醫(yī)療機構(gòu)對于結(jié)余資金與超支費用的分擔(dān)比例，以充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)對控制醫(yī)療費用的積極性。建立費用超支主要由定點醫(yī)療機構(gòu)合理分擔(dān)，結(jié)余資金主要用于合理獎勵定點醫(yī)療機構(gòu)的機制。對超過總額的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可視基金預(yù)算執(zhí)行情況，對定點醫(yī)療機構(gòu)合理超支部分給予補償。
7.推進付費方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續(xù)探索完善按人頭、按病種等付費方式，不斷提高付費方式的科學(xué)性，提高基金績效和管理效率。
四、當(dāng)前形勢下的定點醫(yī)院監(jiān)管
（一）建立完善管理機制
1.細(xì)化定點服務(wù)協(xié)議，突出協(xié)議的效能。要將總額控制管理內(nèi)容納入定點服務(wù)協(xié)議，并根據(jù)總額控制管理要求調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要針對總額控制后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，納入定點服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，并加強管理。
2.建立有效查房制度。要配備專業(yè)技術(shù)人員組成稽查小組，定期、不定期進行稽查，節(jié)假日堅持稽查?；闀r要做到“三看”“五問”“三對照”?！叭础奔纯床T、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫(yī)療服務(wù)，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別?；榻Y(jié)束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進行處理的依據(jù)，也作為年終考核的重要依據(jù)。
3.建立定點醫(yī)院分級管理制度。對違規(guī)少、配合好的醫(yī)院，提高預(yù)付資金比例和標(biāo)準(zhǔn)，解決醫(yī)院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數(shù)量，簡化費用審核程序。
4.建立定點醫(yī)院退出制度。對反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)或騙取醫(yī)療保險基金支出的定點醫(yī)院，根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，可取消其定點資格，若干年內(nèi)不得重新申請，情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法部門處理。
5.建立醫(yī)療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點難點問題要多向?qū)＜艺埥?，提高管理的科學(xué)性，避免與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為“第三方付費”的主體，要發(fā)揮好制約監(jiān)督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫(yī)用材料進行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區(qū)間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫(yī)用材料進行限價。7.建立集團購買及談判制度。利用集團購買的優(yōu)勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點醫(yī)院治療，價格馬上大幅下降。公務(wù)員健康體檢通過團購談判，500元的常規(guī)體檢價格降為150元。
（二）明確醫(yī)療監(jiān)管重點
1.嚴(yán)格部門入院標(biāo)準(zhǔn)。按照國家衛(wèi)生部門制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)，收治參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。
2.合理計算住院人次。住院24小時以內(nèi)者，不計入住院人次；醫(yī)療費用未達(dá)到起付線者，不計入住院人次，若發(fā)生搶救費用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。
3.嚴(yán)禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構(gòu)偽造醫(yī)療文書的行為。分解住院是指人為將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。
4.嚴(yán)禁串換上傳。串換上傳是指信息系統(tǒng)上傳的藥品或診療項目與實際不符的行為。違規(guī)者給予2~5倍罰款。5.嚴(yán)禁誘導(dǎo)住院。誘導(dǎo)住院是指擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的行為。違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。
6.嚴(yán)格限制外購藥。必需外購藥品的，應(yīng)經(jīng)審批；符合程序的外購藥品由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，納入該院統(tǒng)籌應(yīng)支付總額。
7.嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。轉(zhuǎn)診率不得超過正常就診人次數(shù)的比率，被醫(yī)療保險專家委員會認(rèn)定為違規(guī)轉(zhuǎn)院者，按規(guī)定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。
8.充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用。要學(xué)會利用先進網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，實時監(jiān)測醫(yī)療動態(tài)，及時對重要指標(biāo)進行縱向、橫向統(tǒng)計分析，做到精確管理，并對領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)依據(jù)。
9.進行滿意度調(diào)查。經(jīng)常性對病人進行醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，掌握定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平。付費方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護參保人員的合法權(quán)益。調(diào)查結(jié)果作為年度考核的重要依據(jù)之一。
（三）注意用具體數(shù)據(jù)進行管理要每月統(tǒng)計各醫(yī)院各科室醫(yī)療費用情況，還要了解全國全省的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。對各醫(yī)院進行縱向比較，對同級同類醫(yī)院進行橫向比較，從比較中發(fā)現(xiàn)問題，從而指導(dǎo)管理和協(xié)商談判。根據(jù)醫(yī)院人均費用執(zhí)行情況和不同醫(yī)院相同科室人均醫(yī)療費的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫(yī)院實行病歷免審、少審，并減少查房次數(shù)。對管理差的醫(yī)院以及人均費用偏高的科室實行病歷全審、嚴(yán)審，并加大查房力度和密度。全年平衡結(jié)算后，對管理好、不超過協(xié)議定額及人均費用顯著下降的醫(yī)院，在進行年度考核和返還質(zhì)量保證金時予以傾斜，并實行總額預(yù)付，幫助醫(yī)院解決資金周轉(zhuǎn)問題。在日常管理中，對定額指標(biāo)超標(biāo)高出定額的醫(yī)院及時通報提醒；對連續(xù)居高不下的醫(yī)院，召集院長、主管院長、醫(yī)保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫(yī)院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認(rèn)識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標(biāo)的落實。
（四）善于用法律法規(guī)進行管理要熟練運用《社會保險》等法律法規(guī)進行管理，有法必依，執(zhí)法必嚴(yán)，讓違法違規(guī)行為受到應(yīng)有的處罰。還要學(xué)會運用衛(wèi)生部門的行業(yè)規(guī)范來進行監(jiān)管。例如《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)臨床應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動脈支架總數(shù)的20％，冠心病介入治療患者植入支架數(shù)超過3個，須經(jīng)本機構(gòu)心臟外科醫(yī)師會診同意后方可實施。我們經(jīng)辦機構(gòu)完全可以以此為依據(jù)進行病歷審核，要求醫(yī)院予以落實，從而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.醫(yī)院踴躍參加改革試點。新的付費方式辦法出臺后，因后付制改為預(yù)付制解決了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難的問題，也充分尊重醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動，引導(dǎo)收入與服務(wù)掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費刺激醫(yī)療費用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機制得到定點醫(yī)院的支持，南陽市九家三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院與醫(yī)保中心簽訂了“定額預(yù)付管理協(xié)議”。
第4篇：醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點范文
1 軍隊醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題
1.1對基本醫(yī)療保險政策認(rèn)識、宣傳不夠。部份醫(yī)護人員對醫(yī)保政策了解的不深不透，醫(yī)生開處方還是沿用過去的老習(xí)慣，醫(yī)生開什么藥，患者就用什么藥；醫(yī)院對參保人員到醫(yī)院看病住院，正確引導(dǎo)參?；颊吆侠碇尾∮盟幮麄髁Χ炔粔?。
1.2對醫(yī)保政策知曉率普遍較低。參?；颊邔︶t(yī)保政策理解有誤，對哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項目以及就醫(yī)報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個突出問題。
1.3醫(yī)療保險政策不健全 ①醫(yī)療保險管理機構(gòu)對某些特殊患者沒有非常明確的政策規(guī)定和操作細(xì)則，讓醫(yī)院的醫(yī)保辦無所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機構(gòu)的處罰；②醫(yī)療保險管理機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫(yī)療機構(gòu)的不理解；③因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。
1.4醫(yī)保醫(yī)療費用控制困難 當(dāng)前醫(yī)院基本醫(yī)療保險保障的僅僅是基本醫(yī)療，而不能滿足患者的全部醫(yī)療需求，由于醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)?；鹗罩胶獾脑瓌t給各醫(yī)保定點醫(yī)院制定了費用控制指標(biāo)，醫(yī)院就要對患者的檢查、治療和用藥嚴(yán)加限制，醫(yī)院醫(yī)療行為既不能超出范圍，也不能超標(biāo)準(zhǔn)。這樣，一旦控制費用就容易得罪患者，引起糾紛；從醫(yī)院自身來講，既要符合醫(yī)療保險要求，又要增加醫(yī)院收入，其醫(yī)保管理難度增大。在醫(yī)療服務(wù)過程中除要面對參?；颊邿o限需求和醫(yī)療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和自身發(fā)展需要。因此，醫(yī)院在醫(yī)療費用控制方面處于是兩難的境地。
目前，醫(yī)保實行"以收定支"的結(jié)算方式與定點醫(yī)療機構(gòu)中較高醫(yī)保費用存在矛盾，如果醫(yī)療費用高于最高支付限額，醫(yī)院將面臨很大的經(jīng)濟風(fēng)險；如果醫(yī)院中危重患者所占比例過高，醫(yī)院將面臨虧損，因此，導(dǎo)致醫(yī)院在收治危重危醫(yī)?；颊邥r存在為難情緒，不利于患者就診治療。還有部分醫(yī)?；颊?，對"基本醫(yī)療"的理解有誤，要求醫(yī)務(wù)人員用最好的、最貴的藥，不利于醫(yī)院合理控制費用。
1.5醫(yī)保政策掌握不熟練 醫(yī)保工作是一項政策性很強的工作，且涉及到醫(yī)療過程的多個方面，要求每個醫(yī)務(wù)人員都要熟練掌握和執(zhí)行各項醫(yī)保政策。當(dāng)前，我國現(xiàn)行的醫(yī)保政策較為復(fù)雜，且軍隊醫(yī)院與其它地方醫(yī)院不同，醫(yī)保定點機構(gòu)地位的特殊性與軍隊醫(yī)院保密的特殊要求，使得軍隊醫(yī)院醫(yī)保政策信息不能實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化直接普及，加上醫(yī)務(wù)人員流動性大，從事醫(yī)保工作人員少，且工齡短，經(jīng)驗不足，加之日常工作繁忙，沒有更多的時間學(xué)習(xí)、領(lǐng)會醫(yī)保相關(guān)政策，直接影響醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。
1.6醫(yī)患之間矛盾不斷加大 目前的軍隊醫(yī)保政策是在保證合理檢查、合理用藥的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重癥患者，能夠得到較高的醫(yī)療保障。近年來，醫(yī)療保險制度發(fā)生了改變。一是按個人按比例分擔(dān)醫(yī)療費用替代了原有的公費醫(yī)療制度，使很多患者不愿接受，存在抵觸隋緒。二是醫(yī)保藥品分類、診療分類繁多且支付方式不同，患者難以理解，導(dǎo)致部分患者在診療過程中將不滿情緒發(fā)泄至醫(yī)務(wù)人員身上，使原本緊張的醫(yī)患關(guān)系更加緊張。
1.7醫(yī)療糾紛與費用超標(biāo)的風(fēng)險共存 醫(yī)療糾紛風(fēng)險與費用超標(biāo)風(fēng)險在軍隊三級甲等醫(yī)院就診的患者共存，就診的大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。
1.8經(jīng)費補償機制不夠完善 目前，"以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)"的傳統(tǒng)機制還未能從根本上扭轉(zhuǎn)，定點醫(yī)院追求的是利潤最大化，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下醫(yī)院普遍都養(yǎng)成了"以藥養(yǎng)醫(yī)"，"以檢查養(yǎng)醫(yī)"的習(xí)慣，盡管相關(guān)部門給醫(yī)院補貼了一部分，但醫(yī)院靠藥品收入來補貼經(jīng)費不足的運行機制沒有從根本上得到解決，成為對定點醫(yī)院管理的難點。
2 加強醫(yī)院醫(yī)保管理
2.1抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn) 醫(yī)保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)保辦應(yīng)結(jié)合國家醫(yī)保政策適時調(diào)整醫(yī)院實際情況，如定期召開醫(yī)保工作會，醫(yī)保管理人員要制定合理的的醫(yī)保政策培訓(xùn)制度，通過培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策的各項規(guī)定和要求，利用醫(yī)保管理更好地提高醫(yī)療質(zhì)量；要加大宣傳力度，設(shè)立宣傳專欄將醫(yī)保政策及關(guān)于醫(yī)療費用報銷的注意事項展示出來，為患者提供參考與指導(dǎo)，提高患者對醫(yī)保工作的滿意度。醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細(xì)致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協(xié)調(diào)解決，樹立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險的深入發(fā)展，醫(yī)?；颊邔︶t(yī)療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如患者非常關(guān)注住院費用中的自費部分，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點醫(yī)院必須具備誠信意識，維護醫(yī)療保險患者的知情權(quán)、健康權(quán)，向患者解釋清楚，向他們提供費用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時也應(yīng)加強對參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中"基本"的含義，降低患者對基本醫(yī)療保險過高的期望值。
2.2建立完善目標(biāo)考核等管理機制 要建立考核機制，使醫(yī)院與科室之間明確責(zé)任，簽訂醫(yī)保管理責(zé)任書，對違規(guī)操作以及未按規(guī)定要求引發(fā)的醫(yī)患糾紛均納入考評范圍；加強監(jiān)督管理，對醫(yī)?；颊叩臋z查及用藥等費用要定期進行檢查，及時消除出現(xiàn)的問題；醫(yī)保小組成員要定期對醫(yī)保工作進行檢查，定期召開工作會議，交流與溝通。各部門相互協(xié)調(diào)，確保醫(yī)保工作質(zhì)量；分管院長在周會工作總結(jié)中，抓重點、分析工作難點，對全院的醫(yī)保工作進行通報，對工作中存在的問題研究出解決方案，從而達(dá)到提高醫(yī)保管理質(zhì)量，促進醫(yī)療質(zhì)量的目的。
2.3建立健全的醫(yī)保管理制度 ①建立和完善醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)教部主任及醫(yī)保辦公室三級組織，明確各級責(zé)任，由醫(yī)保辦對醫(yī)保具體工作的實施進行全程化管理，落實從患者的門診掛號到出院的的全面掌控和管理；配備專職人員，制定專項制度，如醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控制度、違規(guī)處罰制度、處方審核制度等；②加強醫(yī)保成本核算。醫(yī)療保險實行總費用控制、定額結(jié)算補償及按項目支付費用后，由結(jié)合現(xiàn)有的成本核算制度，施行醫(yī)院與科室共同合作管理，將科室的全部資產(chǎn)、設(shè)備及職工薪酬都納入到成本體系中來；③要提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，加強醫(yī)療團隊素質(zhì)建設(shè)。定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保相關(guān)知識的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其對醫(yī)保知識、醫(yī)保政策以及醫(yī)保相關(guān)藥品的熟悉度，做到熟知熟用，增強規(guī)避風(fēng)險的能力。
2.4加強培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)保管理人員 醫(yī)療保險工作是一項全新的工作，比其它四大保險起步晚，缺乏管理經(jīng)驗，要在日常管理中不斷的總結(jié)經(jīng)驗，提高人員素質(zhì)，為此必須培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)院管理人才，這對促進醫(yī)保事業(yè)的健康有序發(fā)展至關(guān)重要。
2.5規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療成本。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，對醫(yī)療進行動態(tài)跟蹤，自覺規(guī)范其醫(yī)療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，嚴(yán)格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少醫(yī)療資源浪費，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，樹立誠信形象，為醫(yī)院贏得更大市場，創(chuàng)造更多的社會經(jīng)濟效益。完善計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，制定完善的反饋系統(tǒng)和令行禁止的執(zhí)行系統(tǒng)；建立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督體系動態(tài)跟蹤，及時反饋，指導(dǎo)整改，促進醫(yī)務(wù)人員增收意識、政策意識和規(guī)范意識，形成較為完善的自我監(jiān)督約束機制。
2.6加強與醫(yī)保管理部門和社會的聯(lián)系與溝通 醫(yī)院應(yīng)加強與醫(yī)療保險管理部門的協(xié)調(diào)聯(lián)系，增進與社會的溝通，醫(yī)院的醫(yī)療保險管理，在做到對內(nèi)控制的同時，需要做到對外開拓，以取得醫(yī)療保險管理部門和社會的支持，以利于醫(yī)院順利實施醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢、收治病種的特點以及影響醫(yī)院醫(yī)療費用的客觀因素，用數(shù)據(jù)和事實說話，爭取獲得對醫(yī)院的理解與支持?；踞t(yī)療保險制度是一項系統(tǒng)的、具有公益性的綜合工程，在促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定方面起著重要的保障作用。醫(yī)院只有先給自己定好位，堅持"以患者為中心"的服務(wù)宗旨，努力提高經(jīng)濟效益和社會效益，并且不斷的增加和完善服務(wù)項目，建立強有力的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機制，才能使醫(yī)院在市場經(jīng)濟的大環(huán)境下穩(wěn)健發(fā)展，使患者真正以低廉的價格享受到滿意的醫(yī)保服務(wù)。
2.7加強住院患者管理，降低醫(yī)療成本。嚴(yán)格控制住院患者出、人院指征，患者在就醫(yī)過程中，常因用藥、費用、服務(wù)質(zhì)量等因素引發(fā)醫(yī)患糾紛。醫(yī)保辦應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保管理規(guī)定，審核是否存在多收、少收以及不合理收費隋況，并及時將情況告之相關(guān)科室進行糾正；定期和不定期檢查各種特殊藥品與特殊項目的使用是否符合規(guī)定，患者出院時所帶藥物是否過量或違反處方原則；正確把握患者入、出院指征，杜絕小病當(dāng)成大病的現(xiàn)象，對符合出院條件的患者要及時安排出院，減少患者在院時間，同時對在院患者進行嚴(yán)格管理。杜絕掛床、壓床住院現(xiàn)象的發(fā)生，增加床位周轉(zhuǎn)率，避免醫(yī)療資源的浪費，降低診療費用從而降低醫(yī)療風(fēng)險，并且能夠避免一些醫(yī)患糾紛的發(fā)生，避免醫(yī)保資金的不合理增長，提高醫(yī)療質(zhì)量，從而達(dá)到醫(yī)保、醫(yī)療共贏的目的。
2.8 改善服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院服務(wù)管理。醫(yī)保工作人員要充分發(fā)揮軍隊醫(yī)院幫扶群眾、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好傳統(tǒng)，改變一直以來患者就醫(yī)難的現(xiàn)象，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，以患者為中心，建立方便、高效的就醫(yī)程序。強化信息管理，通過互通信息減少復(fù)雜的就醫(yī)流程，將醫(yī)保管理部門、醫(yī)院信息中心、醫(yī)生、護士、患者等相關(guān)信息進行互通；醫(yī)生、護士可及時查閱藥品及診療項目信息，醫(yī)保管理部門能隨時查閱患者的病歷記錄以及相關(guān)檢查等，患者也可通過醫(yī)院的各個治療終端進行繳費，不僅優(yōu)化了就診流程，也減少了患者的就診時間。醫(yī)療過程中，以患者評價好、醫(yī)院創(chuàng)收為目標(biāo)，杜絕過度醫(yī)療的行為，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用、減少不必要的醫(yī)療糾紛。對亂開處方、隨意治療、不合理檢查等增加醫(yī)療保險費用的現(xiàn)象進行嚴(yán)格控制與處罰；務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，將檢查、治療以及藥品等項目的收費標(biāo)準(zhǔn)公布出來；嚴(yán)格管理藥品采購，在保證本院醫(yī)保規(guī)定目錄藥品的供應(yīng)的前提下，嚴(yán)格控制目錄外藥品的進藥量；患者就醫(yī)過程中，主動為他們介紹各項醫(yī)療備選方案的優(yōu)缺點，讓患者根據(jù)自身情況選擇。降低患者住院費用，提升醫(yī)院服務(wù)管理層次。
