建立醫(yī)保違規(guī)處理制度精選(九篇)

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第1篇：建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保管理 規(guī)范醫(yī)療行為 醫(yī)保制度健康 可持續(xù)發(fā)展

隨著《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》的出臺(tái)及新醫(yī)改的不斷深入，全民醫(yī)保的逐步實(shí)施，醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院的整體管理水平。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴(kuò)大，國(guó)家財(cái)政支付醫(yī)保的費(fèi)用起來越高，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度受到前所未有的沖擊和挑戰(zhàn)，針對(duì)這些情況，規(guī)范和完善各項(xiàng)規(guī)范制度建設(shè)的同時(shí)， 醫(yī)院醫(yī)保管理工作將會(huì)面臨更多的困難與挑戰(zhàn)，醫(yī)保管理應(yīng)抓住契機(jī)，深化內(nèi)部管理，變被動(dòng)為主動(dòng)，充分發(fā)揮醫(yī)保管理的職能作用，規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)工作，建立和完善醫(yī)保工作制度和管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理的制度化、規(guī)范化、程序化。

1.當(dāng)前面臨的主要問題

隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢(shì)的日益加劇及業(yè)務(wù)量的成倍增長(zhǎng)，基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，社會(huì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理工作任重道遠(yuǎn)。

第一，醫(yī)保全覆蓋面臨的壓力。2013年基本醫(yī)療參保人數(shù)13億，年醫(yī)療費(fèi)用支出超2.7萬億元，年度醫(yī)?；鹬С龀?萬億元。參保人員成為最大就醫(yī)群體，醫(yī)保基金成為最大收入來源，效益最大化需要規(guī)范管理。

第二，醫(yī)保基金不容樂觀，控費(fèi)方式發(fā)生轉(zhuǎn)變。轉(zhuǎn)變支付方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)院補(bǔ)償方式，建立分級(jí)診療體系，鼓勵(lì)形成醫(yī)療竟?fàn)帯ａt(yī)?；鸸芾砟Ｊ桨l(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，生存與發(fā)展亟待規(guī)范管理。

如何建立在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的同時(shí)處理好醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的關(guān)系十分重要。對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)?；鸬氖褂?，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)“合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)，”在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.完善組織機(jī)構(gòu)，建立醫(yī)保長(zhǎng)效管理機(jī)制

加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)保管理，是為了有效控制醫(yī)療費(fèi)用，保證基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，是為了保證參?；颊叩幕踞t(yī)療保障，提升醫(yī)保服務(wù)內(nèi)涵。

2.1健全組織管理體系

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求和服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險(xiǎn)管理計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)。

2.2健全醫(yī)保管理體系

建立和完善醫(yī)保管理工作的規(guī)章制度，形成獎(jiǎng)懲并重的管理機(jī)制，并不斷完善、持續(xù)改進(jìn)。

第一，建立由醫(yī)保辦牽頭，相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核體系。定期進(jìn)行醫(yī)保管理質(zhì)量考核，同時(shí)把質(zhì)量管理體系建立到臨床和每位醫(yī)生，調(diào)動(dòng)臨床人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動(dòng)性和參與性。

第二，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)要素實(shí)行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法及獎(jiǎng)懲措施，同時(shí)將醫(yī)保的各項(xiàng)管理指標(biāo)下達(dá)到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫(yī)生及時(shí)掌握經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，明確目標(biāo)，合理控費(fèi)。醫(yī)保辦每月對(duì)各臨床科室的醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)給院領(lǐng)導(dǎo)并在內(nèi)網(wǎng)上通報(bào)，同時(shí)對(duì)超支科室按超支部分的8%進(jìn)行扣款，這樣使每個(gè)科室和每位醫(yī)生認(rèn)識(shí)到控費(fèi)是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標(biāo)管理。雙管齊下加強(qiáng)醫(yī)保管理。一方面本著“合理用藥、規(guī)范用藥”的原則，加強(qiáng)對(duì)各藥品用量的監(jiān)控，藥劑科、監(jiān)察處每月對(duì)使用前10位的藥品進(jìn)行通報(bào)，嚴(yán)控抗生素的合理使用。強(qiáng)化“三合理”，對(duì)不合理的輔助用藥堅(jiān)決停用，對(duì)使用不合理用藥的醫(yī)生直接與獎(jiǎng)懲掛鉤；一方面加大對(duì)高值耗材審批，增加對(duì)職工醫(yī)保藥品+材料均次費(fèi)用的絕對(duì)值的考核，提高科室收入含金量和收支結(jié)余，使醫(yī)保超支調(diào)控在合理范圍內(nèi)，讓有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮更好地效益。

第三，建立科室自查核對(duì)制度。醫(yī)保辦將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給相關(guān)科室，科室進(jìn)行自查，及時(shí)查找原因。

第四，建立科室申訴制度。科室對(duì)檢查中有疑問或異議的方面提出書面情況說明，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)與相關(guān)檢查部門聯(lián)系溝通。

第五，建立工作會(huì)議制度。按照“公開透明”的原則，組織醫(yī)院分管院長(zhǎng)、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)及專題講座。定期召開醫(yī)保工作會(huì)議，通過院晨會(huì)、OA網(wǎng)等方式及時(shí)傳達(dá)醫(yī)保會(huì)議精神。針對(duì)性的對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行督促、指導(dǎo)，普及醫(yī)?？刭M(fèi)技巧，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的難點(diǎn)問題，分析原因，改進(jìn)措施。

3.建立宣傳培訓(xùn)體系

加大宣傳力度。定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，不定期就不同主題召開專題會(huì)議、及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)反映醫(yī)保的相關(guān)問題等。制定培訓(xùn)計(jì)劃。對(duì)工作人員進(jìn)行政策和操作培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳和教育，認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢、問題解答等工作。多形式的宣教。利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng)、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對(duì)性的宣傳和介紹醫(yī)療保險(xiǎn)政策，費(fèi)用支付規(guī)定、報(bào)銷工作流程等。

4.建立溝通協(xié)調(diào)體系

與上級(jí)部門間的溝通。良好的溝通是成功的關(guān)鍵，在工作中，面對(duì)上級(jí)部門我們要積極為醫(yī)院爭(zhēng)取政策。如我市出臺(tái)的大病保險(xiǎn)政策中是不含事業(yè)單位兒童統(tǒng)籌這一類患者的，但有多名兒童統(tǒng)籌白血病患者，需要通過骨髓移植來治療，費(fèi)用高達(dá)幾十萬甚至上百萬。如按正常的規(guī)定來報(bào)銷，對(duì)于患者來說簡(jiǎn)直是杯水車薪，根本無法解決患者的實(shí)際困難。針對(duì)這個(gè)問題，我們積極向上級(jí)部門反映并建議，使“低水平、廣覆蓋”這項(xiàng)原則能真正讓更多的人得到實(shí)惠。

與職能科室間的溝通。醫(yī)院各職能部門之間的溝通效果直接影響到醫(yī)院的整體利益，因此通過相互協(xié)調(diào)、相互交流，進(jìn)行有效溝通，達(dá)到相互補(bǔ)充，互相信任的溝通效果，這樣才能保證各部門間的團(tuán)結(jié)合作。

醫(yī)患間的溝通。醫(yī)患關(guān)系是互動(dòng)的、雙向的。面對(duì)一些不了解醫(yī)保政策的患者，我們不僅僅是首問負(fù)責(zé)、耐心解答，而且要與患者進(jìn)行面對(duì)面的交流、溝通，使患者在了解醫(yī)保政策的同時(shí)能享受到更多的關(guān)懷，同時(shí)也讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義，降低對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過高的期望值。

5.加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，建立反饋機(jī)制

醫(yī)保信息透明化。醫(yī)院加強(qiáng)了HIS系統(tǒng)的功能完善，向臨床提供準(zhǔn)確、正確和完整的數(shù)據(jù)。通過社保監(jiān)控平臺(tái)，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控在院醫(yī)保患者的費(fèi)用情況，審核在院費(fèi)用明細(xì)，對(duì)用藥量較大、用藥費(fèi)用較高的醫(yī)生及均次費(fèi)用較高的科室進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)行事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯的管理目標(biāo)，同時(shí)，臨床科室通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)及時(shí)了解科室指標(biāo)完成情況，形成雙向反饋機(jī)制，以便進(jìn)行合理有效的決策調(diào)整。

加強(qiáng)醫(yī)保質(zhì)控管理。定期對(duì)醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)估、總結(jié)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的控制，及時(shí)進(jìn)行通報(bào)和點(diǎn)評(píng)，提出改進(jìn)措施，落實(shí)獎(jiǎng)懲規(guī)定，以臨床治療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

6.建立陽(yáng)光監(jiān)督機(jī)制

建立陽(yáng)光監(jiān)督機(jī)制，通過社保監(jiān)控平臺(tái)，監(jiān)控醫(yī)生的行醫(yī)軌跡。同時(shí)按照《無錫市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》及《員工獎(jiǎng)罰條例》要求，對(duì)在年內(nèi)各類醫(yī)保檢查中發(fā)生違規(guī)行為的，除罰沒違規(guī)金額外，年出發(fā)生一次違規(guī)的，處以一級(jí)違規(guī)；累計(jì)二次違規(guī)的，處以二級(jí)違規(guī)；累計(jì)三次違規(guī)以上的，當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)、撰寫心得體會(huì)并作出書面整改承諾，同時(shí)追究科主任的責(zé)任。

7.建立容錯(cuò)機(jī)制

容許人犯錯(cuò)，尊重客觀規(guī)律，有利于促使人們審視過去，展望未來；不寬容失敗，就會(huì)導(dǎo)致縮手縮腳，不敢創(chuàng)新。當(dāng)然，有些界限必須厘清。寬容失敗不是聽任失敗；寬容失敗更不是允許腐敗。正如論者所言：“容許其出于利國(guó)、利民，加快改革發(fā)展而犯的小錯(cuò)。如果出于權(quán)力、利益自肥，再小的錯(cuò)誤都不可容忍?！?/p>

8.結(jié)論

黨的十八屆四中全會(huì)提出了依法治國(guó)，社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)最重要的是依法經(jīng)辦，醫(yī)院最根本的是依法行醫(yī)，而《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》的出臺(tái)，進(jìn)一步規(guī)范了我國(guó)醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務(wù)工作，今后醫(yī)院醫(yī)保將納入法制軌道，同時(shí)給醫(yī)院規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)提供了依據(jù)，對(duì)完善醫(yī)保工作制度和管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度規(guī)范化、程序化，提升內(nèi)涵建設(shè)和服務(wù)水平提供了有力保障，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)保和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

第2篇：建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

摘 要 醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，也被列為一項(xiàng)重要的民生工程，但是目前醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度也存在在一些問題。本文將著力分析醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度現(xiàn)狀及其產(chǎn)生原因，并嘗試性地提出一些建議。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險(xiǎn) 內(nèi)部控制 制度完善

2001年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行。十年來，為滿足參保人員日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需求，各地醫(yī)保政策在逐步地完善，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍在不斷擴(kuò)大。近年來新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)又在全國(guó)各地實(shí)施，將8億農(nóng)村人口納入了基本醫(yī)保，標(biāo)志著我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)從政策層面上已經(jīng)達(dá)到了全覆蓋。作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員，每天面對(duì)著各類參保人員，面對(duì)著不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療支出金額，這給我們的醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出了很高的要求。然而，近年來，屢屢傳出某地的社?；鹑鳖~的情況，還發(fā)生了震驚全國(guó)的大案，如06年的上海社?；鸢肝璞装?、07年的廣州社?；鹋灿冒?，還有利用種種手段騙取醫(yī)?；鸬鹊?。這些大小案件的發(fā)生，都值得我們深思，一方面反映了某些工作人員思想和行為上的自甘墮落，另一方面也暴露出了我們社保基金管理制度中內(nèi)控存在的一些問題。作為我們社會(huì)保險(xiǎn)重要組成部分的醫(yī)療保險(xiǎn)，本文從醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制制度方面做一些膚淺的闡述。

一、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制的重要性和必要性

內(nèi)部控制制度，是單位內(nèi)部的各職能部門及其工作人員通過合理分工相互制約，采取一系列的控制方法、程序和措施而形成的一套控制機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)政策性強(qiáng)、涉及面廣、錯(cuò)綜復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要一定的制度保障其順利實(shí)施。通過完善內(nèi)部控制制度可以化解基金風(fēng)險(xiǎn)、確保基金的完全性和完整性。這完善的內(nèi)部控制制度也是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)達(dá)到有效管理和運(yùn)行的制度保障。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作需要基金征繳部門、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算部門、財(cái)務(wù)部門等多個(gè)部門的合作，也只有在運(yùn)作過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都嚴(yán)格把關(guān)，才能真正保證醫(yī)療基金的安全性。這就需要在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部制定合理的措施和辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，明確崗位責(zé)任，并且建立各部門之間的相互監(jiān)督的機(jī)制。這樣才能做到遇事有防范、事中有控制、事后有補(bǔ)救。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員配備不足

隨著醫(yī)保政策的逐步完善，醫(yī)保參保范圍的不斷擴(kuò)大，參保人數(shù)的急劇增加，但醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員沒能及時(shí)得到增加，沒能到達(dá)工作人員與工作量的有效配比，出現(xiàn)超負(fù)荷運(yùn)作的工作狀態(tài)。這一問題在縣市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尤為嚴(yán)重，如網(wǎng)銀支付從程序上設(shè)計(jì)應(yīng)由出納初審、會(huì)計(jì)復(fù)審、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人復(fù)核無誤后才能提交支付，但有的由于人手緊張節(jié)省為兩道程序，甚至由出納一人直接完成了初審、復(fù)核提交支付整個(gè)程序。這樣工作人員配備不足客觀上給內(nèi)部控制的有效實(shí)施留下了隱患。

2.內(nèi)部控制制度不夠健全

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施以來雖有十年了，但相比養(yǎng)老保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)，還是屬于實(shí)施比較遲的社會(huì)保險(xiǎn)了，又由于醫(yī)療保險(xiǎn)有其復(fù)雜性、特殊性，所以不能照搬照抄其他現(xiàn)成的制度，而是要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的特色，結(jié)合各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)際建立健全一整套管理制度、內(nèi)部控制制度。個(gè)別地方發(fā)生的貪污、擠占、挪用醫(yī)?；鸬膯栴}，暴露出了一些地方基礎(chǔ)管理薄弱、制度規(guī)定落實(shí)不到位、內(nèi)控制度不健全等問題，成為醫(yī)?；鸢踩挠忠粋€(gè)隱患。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)委托關(guān)系復(fù)雜，違規(guī)現(xiàn)象難以遏制

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，醫(yī)療保險(xiǎn)中存在參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的委托關(guān)系。一方面，參保人員委托醫(yī)生進(jìn)行有效地治療。另一方面參保人員又委托醫(yī)療保經(jīng)辦險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員合理支付他們所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。在這些委托關(guān)系中，醫(yī)院的目標(biāo)是通過提供醫(yī)療服務(wù)來謀取盈利，作為參保人員的患者是為了少掏錢治好病，作為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既要讓參保人員生病時(shí)能享有到基本的醫(yī)療保障，又要保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。也就是說，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中存在“受益者不付錢，付錢者不受益”的情況。因而，在醫(yī)療保險(xiǎn)辦理過程中，在“經(jīng)濟(jì)人”的假設(shè)下，會(huì)出現(xiàn)這樣違規(guī)的情況：醫(yī)患這對(duì)委托關(guān)系中，作為醫(yī)生往往利用自身的權(quán)威性誘導(dǎo)患者需求，如開大處方或做一些不必要的檢查，而作為患者，有的利益熏心，設(shè)法超量配藥廉價(jià)變賣以套取醫(yī)?；?，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牧魇?，給醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制造成了很大的危機(jī)。

三、完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制制度的建議

1.加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的投入

如前文所述，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員配備不足是造成醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)不完善的重要原因之一。所以在這方面，各地政府應(yīng)當(dāng)加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“人力、財(cái)力、物力”的投入。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都是代表當(dāng)?shù)卣?，服?wù)廣大參保人員的窗口服務(wù)單位，應(yīng)根據(jù)各地醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、參保人數(shù)測(cè)定出一個(gè)比較科學(xué)的的人員配備比例，既要保證足夠的人員配備，又避免出現(xiàn)人浮于事的情況。這是做好崗位分工、明確崗位職責(zé)，做到不相容職務(wù)相分離等內(nèi)部控制制度的基本保障。

2.建立健全醫(yī)?；疬\(yùn)行的內(nèi)部控制制度

首先，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性，要建立健全一整套管理制度、內(nèi)部控制制度，如醫(yī)療審核制度、醫(yī)療結(jié)算制度、內(nèi)審制度、稽核制度，建立規(guī)范化的醫(yī)療保險(xiǎn)操作流程，區(qū)分各部門的職責(zé)權(quán)限，實(shí)現(xiàn)相互牽制、相互制約的內(nèi)部控制制衡機(jī)制，保證各部門工作按業(yè)務(wù)規(guī)范操作。其次，強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)和崗位的風(fēng)險(xiǎn)管理。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)進(jìn)行全面梳理，合理確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵部門、關(guān)鍵崗位，明確內(nèi)控職責(zé)及防控措施。重要崗位工作人員實(shí)行定期輪崗。最后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法建立嚴(yán)密的會(huì)計(jì)控制系統(tǒng)，明確各崗位的職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行不相容職務(wù)相分離原則，授權(quán)審批制度，賬務(wù)核對(duì)制度，保證業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄的及時(shí)、準(zhǔn)確和完整，還要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行分析。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全各項(xiàng)制度，才能為內(nèi)部控制提供制度保障。

3.人員控制與信息技術(shù)控制相結(jié)合

加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵崗位人員的控制，除要嚴(yán)格執(zhí)行不相容職務(wù)相分離，建立關(guān)鍵崗位輪崗和定期稽查制度外，還要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員的職業(yè)道德教育，主動(dòng)去實(shí)施內(nèi)部控制制度。與此同時(shí)，計(jì)算機(jī)在社保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作中的普及和使用，為提升內(nèi)控質(zhì)量提供了最直接有效的技術(shù)手段。人為控制和制度控制只有解決不想違規(guī)和不敢違規(guī)的問題，但解決不了個(gè)別人想違規(guī)而不能違規(guī)的問題。只有嚴(yán)密的程序和密碼授權(quán)約束控制，才有從根本上避免個(gè)別人有意和無意的錯(cuò)誤行為，包括三個(gè)方面:一是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制手段的電子信息化，盡可能地減少和消除人為操縱因素，變?nèi)斯す芾?、人工控制為?jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)管理和控制; 人員的控制，保障電子信息系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)的安全;三是所有計(jì)算機(jī)處理業(yè)務(wù)均保留經(jīng)辦人員的操作痕跡，具有可追溯性。

4.推廣有激勵(lì)的舉報(bào)制度

由于醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性，可以大力推廣激勵(lì)舉報(bào)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在正面宣傳醫(yī)保政策的同時(shí)也可以向社會(huì)公眾宣傳對(duì)醫(yī)療違規(guī)行為的激勵(lì)舉報(bào)制度，讓社會(huì)公眾來共同監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用。杭州市醫(yī)保局稽查處兩年來通過義務(wù)監(jiān)督員等人員的舉報(bào)，稽查各類違規(guī)行為，追回違規(guī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)上仟萬元。通過舉報(bào)稽查，一方面給舉報(bào)人一定的獎(jiǎng)勵(lì)，有利于這舉報(bào)制度的繼續(xù)推廣實(shí)施，更重要的是一定程度上規(guī)范了就醫(yī)行為，減少了醫(yī)?；鸬牧魇ВＵ狭酸t(yī)?；鸬陌踩?/p>

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭江艷,阿依古麗.淺談醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理.兵團(tuán)醫(yī)學(xué).2008(04).

第3篇：建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

1.德國(guó)。德國(guó)是世界上第一個(gè)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。目前，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，門診采用總額預(yù)算下的點(diǎn)數(shù)法，本質(zhì)上屬于總額預(yù)算下的按項(xiàng)目付費(fèi)的一種特殊形式。點(diǎn)數(shù)實(shí)際上是采用相對(duì)價(jià)值的概念確定的一種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)門診服務(wù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)由聯(lián)邦醫(yī)?；饏f(xié)會(huì)與醫(yī)師協(xié)會(huì)協(xié)商談判確定。目前采取總額預(yù)算下的混合支付辦法，包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和特殊服務(wù)項(xiàng)目定額付費(fèi)三種方式。住院費(fèi)用采取按床日付費(fèi)制度，1995年后實(shí)行總額預(yù)算下的多種支付方式的組合。對(duì)藥品費(fèi)用的結(jié)算，按藥品目錄和藥品參考價(jià)，實(shí)行總額預(yù)算的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法，超出15％的醫(yī)師必須接受專門審核并負(fù)賠償責(zé)任，超出25％的醫(yī)師將自動(dòng)承擔(dān)賠償責(zé)任，甚至被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。仔細(xì)研究德國(guó)的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優(yōu)缺點(diǎn)，關(guān)鍵是針對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目尋求相適應(yīng)的支付方式，實(shí)現(xiàn)多元化組合，并根據(jù)實(shí)際不斷調(diào)整完善，不斷提高醫(yī)療資源利用效率。

2.美國(guó)。目前，美國(guó)流行按疾病類型來預(yù)付費(fèi)用，即DRGs方式，是將國(guó)際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫(yī)院費(fèi)用資料，算出每組疾病的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，將此標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用預(yù)先支付給醫(yī)院。這一體系為467診斷相關(guān)組設(shè)立城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)院兩個(gè)不同的預(yù)付率。如果醫(yī)院的成本高于政府支付的固定費(fèi)率，醫(yī)院則營(yíng)利，否則就虧損。為此，各醫(yī)院采取各種措施防止虧損，如加強(qiáng)內(nèi)部會(huì)計(jì)預(yù)算管理，提高醫(yī)護(hù)人員費(fèi)用意識(shí)，促使醫(yī)生采用更具成本效益的診療模式等。美國(guó)模式的啟示是，該模式與其國(guó)體、政體及文化相關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)汲取其教訓(xùn)。

二、主要付費(fèi)方式簡(jiǎn)介

1.按項(xiàng)目結(jié)算。是一種最古老的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，按服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格計(jì)算費(fèi)用，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向病人或醫(yī)院提供費(fèi)用補(bǔ)償。按項(xiàng)目付費(fèi)下，所償付的費(fèi)用數(shù)額取決于各服務(wù)項(xiàng)目的單價(jià)及實(shí)際服務(wù)量。其優(yōu)點(diǎn)是符合市場(chǎng)常規(guī)，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，有利于醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步；鼓勵(lì)提供全面優(yōu)質(zhì)服務(wù)，容易令參保人員滿意；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)易于獲得大量醫(yī)療和管理信息。缺點(diǎn)是容易刺激過度醫(yī)療和大型檢查，費(fèi)用難以控制；需要進(jìn)行逐項(xiàng)審核，工作量大。管理重點(diǎn)是嚴(yán)格管理，放大扣款。

2.按病種結(jié)算。指將疾病診斷作為確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)識(shí)，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)每個(gè)病人提供的醫(yī)療服務(wù)過程作為一個(gè)產(chǎn)出，對(duì)疾病診斷下的整體產(chǎn)出確定一個(gè)統(tǒng)一的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。適用于診斷簡(jiǎn)單明了的疾病種類。優(yōu)點(diǎn)是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高診療水平；促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)成本核算；促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。缺點(diǎn)在于管理難度大、成本高；容易造成誘導(dǎo)住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級(jí)。

3.按人頭結(jié)算。指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生協(xié)商并簽訂合同，按照在一定時(shí)期內(nèi)確定的額度及其服務(wù)的參保人員數(shù)量支付費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生負(fù)責(zé)向服務(wù)人群提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。適用于基層衛(wèi)生社區(qū)健全和服務(wù)對(duì)象明確的地區(qū)。優(yōu)點(diǎn)是可刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過降低成本擴(kuò)大收益，促進(jìn)疾病預(yù)防；定額支付、基金安全有保障、操作簡(jiǎn)單、易于管理。缺點(diǎn)是容易造成推諉病人、服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量下降。因此，必須引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，允許參保人員定期重選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來減少負(fù)面影響。

4.總額預(yù)付。指由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方面或通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，來確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的總額預(yù)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，并相對(duì)自主地確定預(yù)算款的使用。這種付費(fèi)方式需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)量有高度的控制權(quán)。優(yōu)點(diǎn)是基金支付可控，防止基金風(fēng)險(xiǎn)，并可避免其他付費(fèi)方式存在的弊端。缺點(diǎn)是要求管理者要有高超的管理藝術(shù)，可能誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理減少醫(yī)療服務(wù)，弱化市場(chǎng)作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率。短期內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)限制收治病人及控制成本，但從長(zhǎng)期看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又會(huì)有所收斂，以期獲得下一年度的預(yù)付額度。

5.按服務(wù)單元結(jié)算。指將醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一系列醫(yī)療服務(wù)按一個(gè)特定的參數(shù)劃分為若干服務(wù)單元，如一個(gè)門診人次、一個(gè)住院人次或一個(gè)住院床日等，然后根據(jù)預(yù)算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個(gè)服務(wù)單元的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)單元數(shù)量進(jìn)行付費(fèi)。該辦法往往用于門診定額付費(fèi)和住院定額付費(fèi)。6.包干使用。指按照預(yù)算額度確定參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定時(shí)間按照簽約人數(shù)一次性支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保個(gè)人，定額包干使用。

7.其他付費(fèi)方式。如DRGs付費(fèi)等。

三、總額控制下的費(fèi)用結(jié)算

1.建立基金預(yù)算管理制度。完善醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理制度，在編制醫(yī)保收入預(yù)算的基礎(chǔ)上強(qiáng)化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費(fèi)用結(jié)算管理相結(jié)合。

2.合理確定定額指標(biāo)。要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除一次性預(yù)繳、異地就醫(yī)、離休人員和定點(diǎn)零售藥店等費(fèi)用，并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、GDP增速等因素，確定醫(yī)保基金支付的年度總額控制目標(biāo)。

3.細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。以近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將年度總額控制目標(biāo)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、類別、服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門診、住院等費(fèi)用細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指標(biāo)要向基層傾斜，以適應(yīng)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。

4.費(fèi)用撥付、結(jié)算與指標(biāo)調(diào)整。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，預(yù)留10％左右的質(zhì)量保證金和適當(dāng)年終清算調(diào)劑金后，將總額控制指標(biāo)分解到每個(gè)月份，按照服務(wù)協(xié)議約定按時(shí)足額結(jié)算，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)正常運(yùn)行。對(duì)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付；超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，可暫緩撥付，到年終清算時(shí)再審核撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按總額控制指標(biāo)設(shè)定資金，按協(xié)議約定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付，以緩解其資金運(yùn)轉(zhuǎn)壓力。對(duì)在改革過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效工作量或費(fèi)用構(gòu)成等發(fā)生較大變動(dòng)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際，在年中對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，做到科學(xué)管理。

5.注重溝通與協(xié)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要遵循公開透明的原則，制定實(shí)施總額控制的程序和方法，并向社會(huì)公開。要建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效溝通協(xié)商的機(jī)制，在分解總額控制目標(biāo)時(shí)，應(yīng)廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員代表的意見。

6.建立激勵(lì)約束機(jī)制。按照“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的原則，合理確定醫(yī)保基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于結(jié)余資金與超支費(fèi)用的分擔(dān)比例，以充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。建立費(fèi)用超支主要由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，結(jié)余資金主要用于合理獎(jiǎng)勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)制。對(duì)超過總額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)分析原因，有針對(duì)性地提出整改意見，促其改進(jìn)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視基金預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理超支部分給予補(bǔ)償。

7.推進(jìn)付費(fèi)方式改革。要在全面開展總額控制的同時(shí)，繼續(xù)探索完善按人頭、按病種等付費(fèi)方式，不斷提高付費(fèi)方式的科學(xué)性，提高基金績(jī)效和管理效率。

四、當(dāng)前形勢(shì)下的定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管

（一）建立完善管理機(jī)制

1.細(xì)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，突出協(xié)議的效能。要將總額控制管理內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并根據(jù)總額控制管理要求調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要針對(duì)總額控制后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、大型檢查陽(yáng)性率、抗生素使用比例、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，并加強(qiáng)管理。

2.建立有效查房制度。要配備專業(yè)技術(shù)人員組成稽查小組，定期、不定期進(jìn)行稽查，節(jié)假日?qǐng)?jiān)持稽查?；闀r(shí)要做到“三看”“五問”“三對(duì)照”?！叭础奔纯床T、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫(yī)療服務(wù)，“三對(duì)照”即對(duì)照病歷、對(duì)照年齡、對(duì)照性別。稽查結(jié)束后還要寫出稽查報(bào)告，作為對(duì)“兩定”進(jìn)行處理的依據(jù)，也作為年終考核的重要依據(jù)。

3.建立定點(diǎn)醫(yī)院分級(jí)管理制度。對(duì)違規(guī)少、配合好的醫(yī)院，提高預(yù)付資金比例和標(biāo)準(zhǔn)，解決醫(yī)院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數(shù)量，簡(jiǎn)化費(fèi)用審核程序。

4.建立定點(diǎn)醫(yī)院退出制度。對(duì)反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)或騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的定點(diǎn)醫(yī)院，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，可取消其定點(diǎn)資格，若干年內(nèi)不得重新申請(qǐng)，情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法部門處理。

5.建立醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)。在日常管理中遇到重點(diǎn)難點(diǎn)問題要多向?qū)＜艺?qǐng)教，提高管理的科學(xué)性，避免與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生沖突。6.建立藥品和項(xiàng)目的最高限價(jià)制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為“第三方付費(fèi)”的主體，要發(fā)揮好制約監(jiān)督作用，可對(duì)臨床常用藥品及高價(jià)值醫(yī)用材料進(jìn)行最高限價(jià)，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽(yáng)對(duì)30多種常用藥品實(shí)行最高限價(jià)，奧扎格雷價(jià)格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價(jià)格區(qū)間3.5~50元，限使用15元以下的；還對(duì)50多種醫(yī)用材料進(jìn)行限價(jià)。7.建立集團(tuán)購(gòu)買及談判制度。利用集團(tuán)購(gòu)買的優(yōu)勢(shì)，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點(diǎn)醫(yī)院治療，價(jià)格馬上大幅下降。公務(wù)員健康體檢通過團(tuán)購(gòu)談判，500元的常規(guī)體檢價(jià)格降為150元。

（二）明確醫(yī)療監(jiān)管重點(diǎn)

1.嚴(yán)格部門入院標(biāo)準(zhǔn)。按照國(guó)家衛(wèi)生部門制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)，收治參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

2.合理計(jì)算住院人次。住院24小時(shí)以內(nèi)者，不計(jì)入住院人次；醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到起付線者，不計(jì)入住院人次，若發(fā)生搶救費(fèi)用，按急診搶救報(bào)銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計(jì)算。

3.嚴(yán)禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構(gòu)偽造醫(yī)療文書的行為。分解住院是指人為將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。

4.嚴(yán)禁串換上傳。串換上傳是指信息系統(tǒng)上傳的藥品或診療項(xiàng)目與實(shí)際不符的行為。違規(guī)者給予2~5倍罰款。5.嚴(yán)禁誘導(dǎo)住院。誘導(dǎo)住院是指擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的行為。違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

6.嚴(yán)格限制外購(gòu)藥。必需外購(gòu)藥品的，應(yīng)經(jīng)審批；符合程序的外購(gòu)藥品由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，納入該院統(tǒng)籌應(yīng)支付總額。

7.嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。轉(zhuǎn)診率不得超過正常就診人次數(shù)的比率，被醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)認(rèn)定為違規(guī)轉(zhuǎn)院者，按規(guī)定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。

8.充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用。要學(xué)會(huì)利用先進(jìn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療動(dòng)態(tài)，及時(shí)對(duì)重要指標(biāo)進(jìn)行縱向、橫向統(tǒng)計(jì)分析，做到精確管理，并對(duì)領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)依據(jù)。

9.進(jìn)行滿意度調(diào)查。經(jīng)常性對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。付費(fèi)方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。調(diào)查結(jié)果作為年度考核的重要依據(jù)之一。

（三）注意用具體數(shù)據(jù)進(jìn)行管理要每月統(tǒng)計(jì)各醫(yī)院各科室醫(yī)療費(fèi)用情況，還要了解全國(guó)全省的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。對(duì)各醫(yī)院進(jìn)行縱向比較，對(duì)同級(jí)同類醫(yī)院進(jìn)行橫向比較，從比較中發(fā)現(xiàn)問題，從而指導(dǎo)管理和協(xié)商談判。根據(jù)醫(yī)院人均費(fèi)用執(zhí)行情況和不同醫(yī)院相同科室人均醫(yī)療費(fèi)的對(duì)比分析，確定病歷送審要求。對(duì)管理好的醫(yī)院實(shí)行病歷免審、少審，并減少查房次數(shù)。對(duì)管理差的醫(yī)院以及人均費(fèi)用偏高的科室實(shí)行病歷全審、嚴(yán)審，并加大查房力度和密度。全年平衡結(jié)算后，對(duì)管理好、不超過協(xié)議定額及人均費(fèi)用顯著下降的醫(yī)院，在進(jìn)行年度考核和返還質(zhì)量保證金時(shí)予以傾斜，并實(shí)行總額預(yù)付，幫助醫(yī)院解決資金周轉(zhuǎn)問題。在日常管理中，對(duì)定額指標(biāo)超標(biāo)高出定額的醫(yī)院及時(shí)通報(bào)提醒；對(duì)連續(xù)居高不下的醫(yī)院，召集院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)、醫(yī)保辦主任和各科室主任參加專門座談會(huì)，向其通報(bào)全國(guó)人均、本地同級(jí)或高一級(jí)別醫(yī)院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認(rèn)識(shí)到自身的差距和存在的問題，及時(shí)整改，確保定額目標(biāo)的落實(shí)。

（四）善于用法律法規(guī)進(jìn)行管理要熟練運(yùn)用《社會(huì)保險(xiǎn)》等法律法規(guī)進(jìn)行管理，有法必依，執(zhí)法必嚴(yán)，讓違法違規(guī)行為受到應(yīng)有的處罰。還要學(xué)會(huì)運(yùn)用衛(wèi)生部門的行業(yè)規(guī)范來進(jìn)行監(jiān)管。例如《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架總數(shù)的20％，冠心病介入治療患者植入支架數(shù)超過3個(gè)，須經(jīng)本機(jī)構(gòu)心臟外科醫(yī)師會(huì)診同意后方可實(shí)施。我們經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完全可以以此為依據(jù)進(jìn)行病歷審核，要求醫(yī)院予以落實(shí)，從而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.醫(yī)院踴躍參加改革試點(diǎn)。新的付費(fèi)方式辦法出臺(tái)后，因后付制改為預(yù)付制解決了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難的問題，也充分尊重醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)，引導(dǎo)收入與服務(wù)掛鉤，同時(shí)從根本上解決了按項(xiàng)目付費(fèi)刺激醫(yī)療費(fèi)用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎(jiǎng)懲機(jī)制得到定點(diǎn)醫(yī)院的支持，南陽(yáng)市九家三級(jí)醫(yī)院和部分二級(jí)醫(yī)院與醫(yī)保中心簽訂了“定額預(yù)付管理協(xié)議”。

2.調(diào)動(dòng)了醫(yī)院自我管理的積極性。參加支付方式試點(diǎn)改革的醫(yī)院都在積極制定切合本院實(shí)際的管理辦法，對(duì)實(shí)施預(yù)付制后可能對(duì)參保人員減少服務(wù)而出現(xiàn)紕漏從制度上做出預(yù)防，對(duì)醫(yī)務(wù)人員減少的個(gè)人收入從制度上給予獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)償，此舉調(diào)動(dòng)了大部分醫(yī)務(wù)人員以人為本、合理治療的積極性。上年度九家試點(diǎn)醫(yī)院人均費(fèi)用控制在6708元，較去年同期6675元僅增長(zhǎng)了0.5％，較好地抑制了醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的勢(shì)頭。

第4篇：建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

關(guān)鍵詞:社會(huì)保險(xiǎn);欺詐;反欺詐

中圖分類號(hào):D92文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1673-291X(2009)27-0098-02

一、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會(huì)保險(xiǎn)制度的深入開展,社會(huì)保險(xiǎn)欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢(shì),危害到社會(huì)保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)與發(fā)展。從1998―2002年6月,部分省市查處冒領(lǐng)養(yǎng)老金人數(shù)5萬余人,冒領(lǐng)金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙?！毙袨?核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險(xiǎn)基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國(guó)以來最大規(guī)模的社?；鹋灿冒讣?該案中違規(guī)挪用的社?；疬B本帶息共計(jì)37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。

二、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

社會(huì)保險(xiǎn)的欺詐產(chǎn)生的一部分原因在于信息不對(duì)稱。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦結(jié)構(gòu)由于人力、物力、財(cái)力的限制,無法完全準(zhǔn)確獲取參保企業(yè)的內(nèi)部信息,有時(shí)企業(yè)為了減少生產(chǎn)成本,會(huì)發(fā)生不如實(shí)交納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的情況。社會(huì)保險(xiǎn)的參保人和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間由于信息不對(duì)稱,可能存在道德風(fēng)險(xiǎn)。如果沒有有效的監(jiān)管,社會(huì)保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員在趨利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下進(jìn)行損害社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為,或者用虛假的財(cái)務(wù)狀況隱瞞營(yíng)運(yùn)中社會(huì)保險(xiǎn)基金的貶值、損失與風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)保險(xiǎn)基金發(fā)放過程中,由于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不可能去完全調(diào)查清楚每個(gè)參保人的真實(shí)情況,以及條件變動(dòng)下個(gè)人的現(xiàn)況,個(gè)人在趨利動(dòng)機(jī)的驅(qū)使下,也可能對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隱瞞真實(shí)情況、騙領(lǐng)保險(xiǎn)金。另外,目前中國(guó)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險(xiǎn)為例,一旦查出違規(guī),對(duì)醫(yī)院最嚴(yán)重的處罰只是取消其定點(diǎn)資格,對(duì)涉及金額巨大的個(gè)人可以構(gòu)成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構(gòu)成犯罪。

三、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐常見手段

(一)保費(fèi)征繳過程

在保險(xiǎn)費(fèi)用征繳過程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊(cè)騙領(lǐng)養(yǎng)老保險(xiǎn),參保企業(yè)瞞報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險(xiǎn)費(fèi);故意拖欠保險(xiǎn)費(fèi),將保險(xiǎn)費(fèi)挪做他用,等到職工出險(xiǎn)后才補(bǔ)繳保費(fèi);欠繳保險(xiǎn)費(fèi)后不按規(guī)定比例足額補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金;偽造、變?cè)?、故意毀滅與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的賬冊(cè)、材料,或者不設(shè)賬冊(cè),致使繳費(fèi)基數(shù)無法確定。

(二)費(fèi)用支付過程

在費(fèi)用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個(gè)方面:

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)。由于醫(yī)療體制市場(chǎng)化改革,醫(yī)療費(fèi)收入與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專業(yè)信息上的優(yōu)勢(shì),誘導(dǎo)患者不必要的消費(fèi),比如濫用高端昂貴的技術(shù),開大處方、大檢查;收費(fèi)時(shí)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超范圍收費(fèi);偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù);虛開住院憑證、住院費(fèi)用結(jié)算憑證或掛床住院,虛記住院費(fèi)用,以住院為由,變?cè)?、偽造住院憑證;擅自降低住院標(biāo)準(zhǔn),將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的也納入門診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院?jiǎn)为?dú)的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險(xiǎn)。在職業(yè)病診斷及工傷認(rèn)定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動(dòng)能力鑒定環(huán)節(jié)上,個(gè)別工傷職工為了達(dá)到提高傷殘鑒定等級(jí)目的,冒名鑒定,或勾結(jié)醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。

在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類別全部報(bào)銷,個(gè)別醫(yī)院便把工傷職工當(dāng)做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復(fù)檢查、虛開發(fā)票等等現(xiàn)象。

2.定點(diǎn)藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內(nèi)可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)保卡購(gòu)買一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價(jià)打折后兌現(xiàn)給個(gè)人;定點(diǎn)藥店不按物價(jià)部門規(guī)定,擅自提價(jià)、壓價(jià),分解處方等。

3.個(gè)人方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點(diǎn)名開藥,點(diǎn)名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險(xiǎn)輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開具假票據(jù),高價(jià)低配,提供假冒偽劣產(chǎn)品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險(xiǎn)。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào),其家屬子女繼續(xù)從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取養(yǎng)老金;有些人為了達(dá)到提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金;虛報(bào)特殊工種,因?yàn)閷?duì)于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動(dòng)的工種達(dá)到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金;還有的投保人虛增繳費(fèi)年限,把國(guó)家規(guī)定不能計(jì)算工齡的年限也計(jì)算成養(yǎng)老保險(xiǎn)年限等等。

4.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面。一些社保工作人員在趨利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下參與到社保欺詐中來,在費(fèi)用審核時(shí)不按規(guī)定審核,報(bào)銷時(shí)擅自擴(kuò)大報(bào)銷范圍、提高報(bào)銷比例,在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店的檢查考核中內(nèi)外勾結(jié)、等。

(三)社?；鸸芾磉^程

在社保保險(xiǎn)基金管理過程中,一些單位不嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”、“?？顚Ｓ谩钡脑瓌t,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社?；?給基金的安全性帶來很大風(fēng)險(xiǎn)。

四、社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國(guó)還沒有專門的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經(jīng)常會(huì)遇到處理某些個(gè)案缺乏法律依據(jù)、對(duì)欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺(tái)一些規(guī)章制度,但內(nèi)容遠(yuǎn)未涵蓋所有社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作領(lǐng)域。

(二)制度層面

1.內(nèi)部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報(bào)登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強(qiáng)化參保單位的繳費(fèi)意識(shí),保證了保費(fèi)征收;二是嚴(yán)格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險(xiǎn)的職工,其檔案必須經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)審核,并規(guī)定誰(shuí)審檔誰(shuí)簽字的辦法,避免了職工參保可能出現(xiàn)的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時(shí)間等;三是建立了失誤登記與責(zé)任追究制度。制定了失誤登記制度與責(zé)任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進(jìn)行責(zé)任追究。這一制度將會(huì)提高工作人員的責(zé)任心,強(qiáng)化了工作質(zhì)量,促進(jìn)了各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對(duì)離退休費(fèi)的審校、復(fù)核以及發(fā)放的手續(xù)嚴(yán)格審批,避免在費(fèi)用發(fā)放過程中出現(xiàn)漏洞;三是開通服務(wù)熱線,增加基金收繳、支付、個(gè)人賬戶記載情況的透明度。

2.認(rèn)證制度。建立離退休職工指紋認(rèn)定系統(tǒng),每年對(duì)每名職工的生存狀態(tài)進(jìn)行核定,防止騙取和冒領(lǐng)退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對(duì)、逝者信息反饋、社區(qū)調(diào)查和舉報(bào)為一體的防騙取反欺詐機(jī)制。開展領(lǐng)取養(yǎng)老金資格檢查工作,對(duì)家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調(diào)查方式進(jìn)行;對(duì)于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進(jìn)行;對(duì)于出國(guó)定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)毓C機(jī)關(guān)出具的本人生存證明書。對(duì)家居外省市、出國(guó)定居的離退休人員,未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險(xiǎn)欺詐。

3.稽核制度?；耸腔鸨O(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來越突出的作用?；酥饕üべY稽核、醫(yī)療稽核和內(nèi)部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變?cè)焐鐣?huì)保險(xiǎn)登記證行為。在人數(shù)核定方面重點(diǎn)核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應(yīng)參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶,各賬戶是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付過程中費(fèi)用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進(jìn)行核查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務(wù)制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價(jià)部門規(guī)定執(zhí)行價(jià)格政策,診療過程是否合理,有無誘導(dǎo)需求,收費(fèi)過程是否存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和亂收費(fèi),是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內(nèi)部稽核,是指對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)工作以及醫(yī)保基金管理進(jìn)行稽核。定期與銀行、財(cái)務(wù)部門進(jìn)行對(duì)賬,核查醫(yī)?；鹗欠癜磿r(shí)足額到賬。核查經(jīng)辦人員是否按規(guī)定在職責(zé)權(quán)限內(nèi)進(jìn)行審核、報(bào)銷和結(jié)算,核查經(jīng)辦人員是否存在的行為。

第5篇：建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

一、專項(xiàng)治理工作任務(wù)

進(jìn)一步完善我縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作機(jī)制，探索建立全覆蓋式醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查制度，充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療保障部門的監(jiān)管作用，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，使醫(yī)保基金監(jiān)管工作逐步實(shí)現(xiàn)制度化、常態(tài)化和規(guī)范化。通過開展專項(xiàng)治理工作，鍛煉醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍，不斷提升全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。

二、專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組

為有效開展全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作，確保工作任務(wù)的完成，縣醫(yī)療保障局決定成立全縣醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策。領(lǐng)導(dǎo)小組成員如下：

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成員：

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)日常組織、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)和落實(shí)等工作。辦公室設(shè)在縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。

主任：

副主任：

成員：侯雨鐳于有志、吳連東、薛森、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心機(jī)構(gòu)抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干5人（包括征繳、結(jié)算、財(cái)務(wù)、稽核、信息人員各1人）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽調(diào)醫(yī)生3人。

三、專項(xiàng)治理范圍

2020年以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“兩類機(jī)構(gòu)”）為重點(diǎn)，重點(diǎn)查辦“內(nèi)外勾結(jié)”欺詐騙保，實(shí)現(xiàn)全部定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。

四、專項(xiàng)治理主要方式

由縣醫(yī)療保障局牽頭，以縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心為責(zé)任主體，對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行專項(xiàng)治理，主要方式如下：

一是堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相結(jié)合方式，不斷完善醫(yī)?；鸪B(tài)化管理制度；

二是以自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合方式，促進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管從治標(biāo)逐步向治本轉(zhuǎn)變；

三是強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)控管理相結(jié)合方式，不斷規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為及內(nèi)部管理程序；

四是以醫(yī)保目錄管理為重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)醫(yī)保政策情況進(jìn)行全面檢查。

五、具體治理內(nèi)容與項(xiàng)目

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

重點(diǎn)治理醫(yī)保信息不健全和上報(bào)不及時(shí)問題；審查有無修改數(shù)據(jù)和串換項(xiàng)目問題；內(nèi)審制度不健全與不執(zhí)行問題；基金稽查不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、虛假參保和虛假繳費(fèi)問題；違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用和違規(guī)撥付醫(yī)保經(jīng)費(fèi)問題；查辦內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等問題。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

重點(diǎn)治理醫(yī)保信息上報(bào)不及時(shí)、掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)多記醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換或套用藥品耗材診療項(xiàng)目收費(fèi)、不合理檢查治療用藥、盜刷醫(yī)?？ê推渌`法違規(guī)行為。

（三）定點(diǎn)零售藥店

重點(diǎn)治理進(jìn)銷存臺(tái)賬，串換藥品、聚斂盜刷醫(yī)保卡、套取現(xiàn)金、為非定點(diǎn)藥店提供刷卡記賬服務(wù)、誘導(dǎo)參保人使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買保健品、醫(yī)療器械等非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的物品、銷售或擺放禁止擺放的生活用品和食品等其他違法違規(guī)行為。

六、工作安排

本次專項(xiàng)治理工作共分為統(tǒng)一部署、自查自糾、抽查復(fù)查三

個(gè)階段進(jìn)行。具體時(shí)間安排如下：

第一階段：工作部署階段，4月30日前完成。

縣醫(yī)療保障局下發(fā)專項(xiàng)治理工作方案，對(duì)專項(xiàng)治理工作統(tǒng)一進(jìn)行部署。各相關(guān)單位和部門，制定各自的實(shí)施方案，并結(jié)合“打擊欺詐騙保宣傳活動(dòng)月”做好相關(guān)宣傳啟動(dòng)工作。

第二階段：自查自糾階段，5月6日至6月10日前完成。各相關(guān)單位和部門要結(jié)合各自實(shí)際，按照方案要求，“兩類機(jī)構(gòu)”要認(rèn)真開展自查自糾和整改落實(shí)工作（自查自糾數(shù)據(jù)起止時(shí)間為2018年1月1日-2020年5月31日）。自查結(jié)束后，“兩類機(jī)構(gòu)”要填寫《醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查情況統(tǒng)計(jì)表》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況統(tǒng)計(jì)表》（見附件），向縣醫(yī)療保障局書面報(bào)送自查報(bào)告，列明自查存在的問題和整改落實(shí)情況，并主動(dòng)清退因違法違規(guī)發(fā)生的醫(yī)保資金。

第三階段：現(xiàn)場(chǎng)檢查與抽查復(fù)查階段，5月6日至9月30日

前完成。縣醫(yī)療保障局將通過抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干、專家、購(gòu)買第三方服務(wù)

和邀請(qǐng)相關(guān)部門組成抽查工作組，對(duì)不低于20%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，同時(shí)要邀請(qǐng)當(dāng)?shù)匦侣劽襟w參與，提高抽查透明度。同時(shí)要根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，對(duì)全縣定點(diǎn)零售藥店開展檢查，并填寫《定點(diǎn)零售藥店檢查情況統(tǒng)計(jì)表》（見附件3）。對(duì)上級(jí)移交和本地受理舉報(bào)線索要全部納入現(xiàn)場(chǎng)檢查范圍。檢查發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，依法依規(guī)從嚴(yán)頂格處理，并公開曝光。

七、工作要求

（一）提高政治站位。各縣相關(guān)單位和部門切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，切實(shí)將打擊欺詐騙保作為本部門政治任務(wù)抓實(shí)抓細(xì)，守護(hù)好百姓的“救命錢”。

第6篇：建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

1.1醫(yī)院收入受限由于醫(yī)療保險(xiǎn)中規(guī)定了醫(yī)院預(yù)算總額,導(dǎo)致醫(yī)院的盈利空間受到一定限制,具體表現(xiàn)為醫(yī)療行為不能超標(biāo)準(zhǔn)、超出范圍,其中不僅要嚴(yán)格貫徹落實(shí)相關(guān)保險(xiǎn)要求,而且要求不斷提高醫(yī)院收入,導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的難度增加。實(shí)施基本醫(yī)保將使賣方市場(chǎng)轉(zhuǎn)向買方市場(chǎng),過去企業(yè)職工就診可享受半費(fèi)或全面待遇,但對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院無其他選擇,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保后這種情況將被改變,職工具有自主選擇權(quán),可任意挑選就診醫(yī)院,因此一些醫(yī)療技術(shù)專業(yè)、費(fèi)用較少及服務(wù)周到的醫(yī)院將具有優(yōu)勢(shì),而一些服務(wù)質(zhì)量較差、技術(shù)條件落后的醫(yī)院由于收入銳減,將面臨淘汰危機(jī)。

1.2管理難度增加作為醫(yī)保制度中不同利益群體矛盾集中點(diǎn),實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)后將增加醫(yī)院管理的難度,個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌結(jié)合,控制醫(yī)療費(fèi)用總額等均將加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患人員的制約。同時(shí),由于醫(yī)保覆蓋面和涉及面較廣,且具有政策性強(qiáng)、差異性大等特點(diǎn),相關(guān)醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院具有較多限制,而且審核環(huán)節(jié)嚴(yán)格,如查出醫(yī)院違背有關(guān)規(guī)章制度,一般將給予通報(bào)批評(píng)和扣除費(fèi)用處理,若違規(guī)情況嚴(yán)重將會(huì)取消責(zé)任醫(yī)生醫(yī)保處方權(quán)和醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)資格。

1.3患者意識(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)變實(shí)施醫(yī)保后醫(yī)院外部的經(jīng)營(yíng)環(huán)境發(fā)生改變,給予了患者更多選擇權(quán),直接導(dǎo)致患者的醫(yī)療消費(fèi)觀念增強(qiáng),促進(jìn)患者將醫(yī)療方面的消費(fèi)視為部分自身消費(fèi),尤其隨著社會(huì)整體生活水平和健康意識(shí)的提高,不少群眾逐漸加大對(duì)醫(yī)療保健投入,另一方面患者的維權(quán)意識(shí)也明顯提升,更加懂得運(yùn)用相關(guān)法律、規(guī)定維護(hù)自身利益。在這種情況下對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)發(fā)展提出了諸多挑戰(zhàn),醫(yī)院需根據(jù)內(nèi)外部形勢(shì)變化,積極加強(qiáng)自身內(nèi)涵建設(shè),不斷提高技術(shù)、服務(wù)、管理等層面的質(zhì)量和水平,努力提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

2基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)院發(fā)展對(duì)策

定點(diǎn)醫(yī)院在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的管理內(nèi)容主要包括住院手續(xù)、住院的結(jié)算、轉(zhuǎn)院手續(xù)及轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等,針對(duì)上文中以上影響,醫(yī)院應(yīng)結(jié)合醫(yī)療市場(chǎng)需求,積極制定實(shí)施相應(yīng)發(fā)展對(duì)策,具體情況分析如下。

2.1增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和能力實(shí)施醫(yī)療后,醫(yī)院需與時(shí)俱進(jìn),一是積極轉(zhuǎn)變思想觀念,根據(jù)市場(chǎng)需求增強(qiáng)質(zhì)量觀念、成本意識(shí)、競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)及法制觀念,注重創(chuàng)新服務(wù),將過去的被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)為主動(dòng)服務(wù),將淺層服務(wù)轉(zhuǎn)為深層服務(wù),積極向社會(huì)公眾提供全方位和高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),例如大中型醫(yī)院可通過下級(jí)醫(yī)院、社區(qū)性衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展雙向就診,發(fā)展特色醫(yī)療服務(wù)。二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策、制度的宣傳力度,組織全體醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn),確保醫(yī)保政策得到真正落實(shí)。醫(yī)院應(yīng)準(zhǔn)確、合理把握醫(yī)療服務(wù)需求,及時(shí)、全面掌控衛(wèi)生服務(wù)信息,建立健全相關(guān)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),借助科學(xué)技術(shù)了解醫(yī)保對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求,并在調(diào)研基礎(chǔ)上積極調(diào)整醫(yī)院相關(guān)規(guī)定,合理優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)、布局,確保醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供需處在均衡狀態(tài)。醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)新營(yíng)銷方式,加強(qiáng)和各級(jí)政府、醫(yī)保相關(guān)管理部門、大型企業(yè)和社會(huì)團(tuán)體等的溝通和聯(lián)系,取得其支持,一方面確保醫(yī)院順利執(zhí)行醫(yī)保政策、制度,另一方面可建立長(zhǎng)期、穩(wěn)固的合作網(wǎng)絡(luò)。

2.2不斷提高管理水平建立健全醫(yī)療行為監(jiān)督管理動(dòng)態(tài)機(jī)制,嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為：①高度重視疾病檢查、治療及用藥等關(guān)系,嚴(yán)格規(guī)范收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),按照合理檢查、因病施治和合理用藥等原則,控制定額結(jié)算,避免浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源,對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員給予嚴(yán)厲處分。此外,醫(yī)保管理部門一律拒付醫(yī)院因重復(fù)收費(fèi)、超治療范圍、分解收費(fèi)等產(chǎn)生的費(fèi)用。②牢抓成本核算工作,盡可能減少醫(yī)療成本,嚴(yán)格控制各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用,可實(shí)施以收定支,結(jié)合實(shí)際采用不同結(jié)算辦法,嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保定額內(nèi),減少醫(yī)院的負(fù)擔(dān)額度。③強(qiáng)化醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè),醫(yī)院應(yīng)設(shè)立舉報(bào)箱和熱線電話,定期舉行內(nèi)部民主生活會(huì),開展批評(píng)和自我批評(píng),接受社會(huì)、同事、患者的監(jiān)督。隨著患者對(duì)醫(yī)保知識(shí)了解度的增加,醫(yī)院應(yīng)高度重視傾聽患者的意見和建議,認(rèn)真對(duì)待醫(yī)保問題咨詢、投訴工作,在接待和服務(wù)患者過程中,醫(yī)護(hù)人員需保持良好職業(yè)行為規(guī)范,耐心向?qū)Ψ浇忉?、分析有關(guān)事項(xiàng),積極進(jìn)行交流和協(xié)調(diào),努力幫助患者解決實(shí)際問題。

2.3建立健全激勵(lì)制度醫(yī)院要科學(xué)經(jīng)營(yíng)發(fā)展,人才資源是關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)積極營(yíng)造良好的客觀環(huán)境,制定符合實(shí)際的人才培養(yǎng)方案和考核方法,根據(jù)年齡特點(diǎn)、專業(yè)結(jié)構(gòu)、職業(yè)分類和醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展方向制定科學(xué)、合理的人才培養(yǎng)計(jì)劃,遵循整體提高、重點(diǎn)培養(yǎng)原則,培養(yǎng)一批專業(yè)技術(shù)精湛、作風(fēng)優(yōu)良的優(yōu)秀人才隊(duì)伍,確保為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3小結(jié)

第7篇：建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；制度；管理

中圖分類號(hào)：C93 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2012）12-0208-02

衡水市2002年1月啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，后相繼成功實(shí)施了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療，醫(yī)保工作越來越成為醫(yī)院發(fā)展的重中之重。哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院作為市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中唯一的三甲醫(yī)院，在醫(yī)療制度改革的探索中逐步建立了一套相對(duì)完善的醫(yī)保管理制度和業(yè)務(wù)操作流程，醫(yī)保辦作為其中一獨(dú)立職能科室發(fā)揮了其應(yīng)有的作用，使醫(yī)保管理工作更加規(guī)范化、制度化，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)宗旨。

一、完善組織構(gòu)架，健立醫(yī)保管理體系

醫(yī)院成立了由一名副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，5名工作人員組成的醫(yī)保辦公室，設(shè)處長(zhǎng)1名，全面管理此項(xiàng)工作。醫(yī)保辦是醫(yī)保政策的執(zhí)行窗口，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)和著力點(diǎn)，是醫(yī)、患、保最好的溝通橋梁[1]。其主要職責(zé)是與?。ㄊ?、區(qū)、鐵路）醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作聯(lián)系、來訪接待；對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保工作的宣傳指導(dǎo)；制定各種規(guī)章制度并對(duì)執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行處理；對(duì)醫(yī)院各科室的醫(yī)保工作進(jìn)行檢查分析，并將檢查結(jié)果匯總講評(píng)等。

二、實(shí)施制度化、規(guī)范化管理

1.健全醫(yī)保制度，做到有的放矢。醫(yī)院先后制定了《醫(yī)保處工作制度》、《新農(nóng)合出院即報(bào)結(jié)算制度》、《醫(yī)保處醫(yī)審崗位職責(zé)》、《醫(yī)保處門診收費(fèi)人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)保住院費(fèi)用管理人員崗位職責(zé)》、《關(guān)于參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)及新農(nóng)合基金運(yùn)行監(jiān)管規(guī)定》等多項(xiàng)規(guī)章制度，使醫(yī)保工作有章可循，有制度可依。

2.嚴(yán)格入院標(biāo)準(zhǔn)及審批制度。要求醫(yī)生嚴(yán)格掌握出、入院標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真核實(shí)患者身份。醫(yī)保辦人員每周下病房核實(shí)住院患者醫(yī)保證、醫(yī)保卡、身份證，杜絕冒名頂替、掛床住院現(xiàn)象。為降低患者自負(fù)比例，嚴(yán)格審核自費(fèi)藥品、限制藥品和大型檢查，不濫用與病情無關(guān)的藥，不做不必要的檢查。對(duì)不能享受醫(yī)保的交通事故、工傷等引起的外傷，向患者做好宣傳解釋工作，取得患者理解。

3.嚴(yán)格病歷審核，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保制度的原則是因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，醫(yī)?；颊吒鳝h(huán)節(jié)標(biāo)識(shí)明顯，以提示醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行診治。病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療過程的真實(shí)文字記錄，它已成為社保部門和商業(yè)保險(xiǎn)理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù) [2]。醫(yī)保辦人員每月定期抽查在院、出院病歷，對(duì)于輔助檢查醫(yī)囑不全、藥品超限制范圍使用、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等違規(guī)情況，分析總結(jié)后在院務(wù)會(huì)議上通報(bào)并將內(nèi)容上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，涉及的具體違規(guī)項(xiàng)目給予主管醫(yī)師經(jīng)濟(jì)處罰。

4.特殊疾病門診治療。對(duì)于符合統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的特殊疾病患者，建立單獨(dú)的門診特殊疾病專用病歷本并登記備案，由醫(yī)保辦統(tǒng)一管理。根據(jù)醫(yī)保中心安排，我院上報(bào)了多個(gè)單病種限價(jià)，該病種限價(jià)工作正在推進(jìn)中。單病種限價(jià)的推行，將使參保人員得到真正的實(shí)惠，并減少醫(yī)保費(fèi)用的開支。

5.完善網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。按照醫(yī)保要求及時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)軟件管理系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)、更新、維護(hù)，實(shí)時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與上級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理部門溝通。

三、政策宣傳落到實(shí)處，服務(wù)融入管理

1.定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療等知識(shí)講座，把醫(yī)保各項(xiàng)政策及醫(yī)院規(guī)定下發(fā)各科室并及時(shí)上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，讓科室每位醫(yī)務(wù)人員更能方便快捷的掌握醫(yī)保政策，提高其執(zhí)行政策的覺悟和能力。隨時(shí)為醫(yī)務(wù)人員提供咨詢等服務(wù)，每月反饋科室存在的問題，提出整改意見，收集醫(yī)務(wù)人員意見，改進(jìn)服務(wù)。

2.為使醫(yī)?；颊呤煜めt(yī)保政策，減少矛盾糾紛，醫(yī)院將重要醫(yī)保政策制作成宣傳欄，在門診大廳、收費(fèi)窗口及科室門口顯要位置向就診患者進(jìn)行公示和宣傳。印發(fā)“衡水市醫(yī)療保險(xiǎn)政策簡(jiǎn)介”、“衡水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策規(guī)定”等宣傳資料給就診患者，方便其就醫(yī)住院。并將醫(yī)保政策和就醫(yī)流程制成宣傳彩頁(yè)粘貼于每個(gè)病室顯要位置，讓患者增加醫(yī)保意識(shí)，加強(qiáng)自我管理。

3.門診設(shè)有專門的醫(yī)保掛號(hào)、結(jié)算窗口，醫(yī)保辦門口顯要位置設(shè)立患者投訴箱，公布咨詢與投訴電話，方便參保人員咨詢，及時(shí)處理參?；颊叩囊庖姾徒ㄗh。

4.為醫(yī)保管理部門服務(wù)。定期核實(shí)醫(yī)保患者身份，杜絕掛床及冒名頂替，保證統(tǒng)籌基金的合理使用；加強(qiáng)溝通，盡量將問題在醫(yī)院解決，減少醫(yī)保管理部門的麻煩；全程陪同醫(yī)保人員進(jìn)行外調(diào)工作；積極反饋參?；颊叩囊庖姾徒ㄗh，發(fā)揮橋梁作用。

四、提高自身素質(zhì)和思想道德水平，加強(qiáng)自身監(jiān)管

1.醫(yī)保辦工作人員選擇有醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)、有管理素質(zhì)的人員，進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，合格后方可正式上崗。不定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，業(yè)余時(shí)間進(jìn)行充電式自主學(xué)習(xí)，打造一專多能的復(fù)合型人才。

2.實(shí)行節(jié)假日值班制度和“首問負(fù)責(zé)制”。為保證參保人員在節(jié)假日就醫(yī)，我們?cè)黾恿斯ぷ魅藛T，實(shí)行節(jié)假日值班。患者咨詢的問題落實(shí)首問負(fù)責(zé)制度，誰(shuí)第一個(gè)接待，誰(shuí)負(fù)責(zé)到底，直到患者滿意為止。

3.制訂工作計(jì)劃，確定一年的工作目標(biāo)和方向，認(rèn)真組織實(shí)施；定期做工作總結(jié)，提出下一步工作方向及改進(jìn)措施。

幾年來，醫(yī)保辦本著全心全意為患者服務(wù)，為醫(yī)保管理事業(yè)奉獻(xiàn)的精神，從實(shí)際出發(fā)，注重各環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)管理，確保了醫(yī)院醫(yī)保工作的順利進(jìn)行，得到了患者的認(rèn)可，促進(jìn)了醫(yī)、患、保和諧關(guān)系的健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

第8篇：建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

2020年區(qū)醫(yī)保局將繼續(xù)聚焦脫貧、強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)，緊扣問題導(dǎo)向，打贏醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，全面推進(jìn)醫(yī)保工作。

一、做細(xì)政策宣傳。1、舉辦四次大規(guī)模培訓(xùn)。以會(huì)代訓(xùn)，組織各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)人員、幫扶單位開展扶貧實(shí)務(wù)、法律法規(guī)解讀、案例警示培訓(xùn)。2、通過網(wǎng)站、微信微博、報(bào)刊、電視、展板、折頁(yè)、橫幅等多渠道提升社會(huì)關(guān)注度。突出重難點(diǎn)，做好180補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷、慢性病辦證與服務(wù)管理、“雙十條”負(fù)面清單和貧困人口轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院專題宣傳。3、深化“千戶走訪行動(dòng)”送政策上門，深度解讀“三保障一兜底一補(bǔ)充”綜合醫(yī)保政策，引導(dǎo)分級(jí)診療、逐級(jí)轉(zhuǎn)診、規(guī)范就醫(yī)、合理用藥。

二、做嚴(yán)基金監(jiān)管。1、加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對(duì)大額意外傷害費(fèi)用聯(lián)合調(diào)查，確保業(yè)務(wù)受理和賠付規(guī)范、準(zhǔn)確，確保合理支出。2、組織專業(yè)監(jiān)管人員培訓(xùn)，持續(xù)加大打擊欺詐騙保力度。重點(diǎn)加大對(duì)掛床住院、小病大治、門診轉(zhuǎn)住院、“三費(fèi)”增長(zhǎng)過快、免起付線人群過度醫(yī)療等違規(guī)行為處罰。3、定期專項(xiàng)檢查各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)扶貧領(lǐng)域工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)依規(guī)糾正、處罰。4、加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)監(jiān)管和日常督查，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)。制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法和費(fèi)用控制管理辦法，對(duì)貧困人口實(shí)施過度醫(yī)療導(dǎo)致費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的行為進(jìn)行處理。

三、做深健康扶貧。完善“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”的醫(yī)療保障體系，做好貧困人口慢性病摸底篩查及慢病證辦理工作。落實(shí)農(nóng)村貧困人口“三保障一兜底一補(bǔ)充”綜合醫(yī)療保障工作，完善貧困人口綜合醫(yī)保新農(nóng)合信息系統(tǒng)，及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確兌付各類醫(yī)療補(bǔ)償。管好錢、算好賬，規(guī)范支出，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)脫貧。

四、做好部門聯(lián)動(dòng)。1、落實(shí)代繳政策全覆蓋。醫(yī)保、衛(wèi)健、扶貧、財(cái)政、稅務(wù)等部門聯(lián)合排查、比對(duì)貧困人口參保繳費(fèi)信息，為特殊群體辦理全額代繳。2、建立醫(yī)保、衛(wèi)健、扶貧日常工作聯(lián)席會(huì)議制度。通報(bào)、對(duì)接各自領(lǐng)域存在問題。3、密切與民政、殘聯(lián)、紅十字的聯(lián)系。對(duì)省外就醫(yī)、有責(zé)任方意外傷害、邊緣戶、退役軍人、殘疾人問題，分類指導(dǎo)、統(tǒng)籌解決。

第9篇：建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

會(huì)上，醫(yī)保局的李醫(yī)師主要講了《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》；而金醫(yī)師則主要講了保障辦法的《實(shí)施細(xì)則》和《違規(guī)行為處理辦法》。兩位醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)留了電話（）以方便企業(yè)學(xué)員咨詢。

此次培訓(xùn)主要針對(duì)2012年1月1日實(shí)施的市醫(yī)療保障辦法及實(shí)施細(xì)則和違規(guī)行為處理辦法展開，主要的知識(shí)點(diǎn)如下：

基本醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療困難救助制度（即3+1模式）。

符合參保條件的用人單位和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)在納入?yún)⒈７秶娜齻€(gè)月內(nèi)，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。參保人員自繳納職工醫(yī)保費(fèi)的次月起，享受職工醫(yī)保待遇。持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》（以下簡(jiǎn)稱《救助證》）或二級(jí)及以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》（以下簡(jiǎn)稱《殘疾證》）的，自到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)的當(dāng)月起，所應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由政府全額補(bǔ)貼。

在職職工按本人上年度月平均工資的2%繳納職工醫(yī)保費(fèi)，本人上年度月平均工資低于上年度省平工資60%的，按60%核定，超過300%的，按300%核定。職工個(gè)人應(yīng)繳的職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位按月代扣代繳，用于建立個(gè)人帳戶，其中六級(jí)及以上殘疾軍人不繳納。

參保人員每人每月繳納3元重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，用于建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金。其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的予以免繳的免繳。自愿參加醫(yī)療困難救助的職工醫(yī)保參保人員每人每月繳納1元，與重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)一并繳納。

在職職工個(gè)人賬戶當(dāng)年資金由兩部分組成：一部分為個(gè)人按月繳納的2%；另一部分根據(jù)不同年齡段，按本人上年度月平均工資的一定比例劃入。具體劃入比例為：35周歲（含）以下的0.4%；35周歲以上至45周歲（含）的0.7%；45周歲以上的1%。

個(gè)人賬戶當(dāng)年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍的普通門診（含急診，下同）醫(yī)療費(fèi)；個(gè)人賬戶歷年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的普通門診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)。

參保后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)至按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。符合參保條件，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)，或連續(xù)中斷繳費(fèi)三個(gè)月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續(xù)并連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月（以下簡(jiǎn)稱等待期）后，方可享受醫(yī)保待遇。因參保人員個(gè)人原因中斷參保的，可按規(guī)定補(bǔ)繳滿中斷期間職工醫(yī)保費(fèi)，不計(jì)算中斷年限。職工醫(yī)保費(fèi)的補(bǔ)繳費(fèi)率（不含個(gè)人繳納的個(gè)人賬戶部分）按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)確定；補(bǔ)繳基數(shù)為上年省平工資，在辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)繳重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。

企業(yè)單位參保人員、靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員在辦理退休手續(xù)時(shí)應(yīng)一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動(dòng)資金。其中，協(xié)繳人員和持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的靈活就業(yè)人員，按2038元的標(biāo)準(zhǔn)繳納，其他參保人員按3396元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。

參保人員退休時(shí)，繳費(fèi)年限不足20年的，在辦理養(yǎng)老金領(lǐng)取手續(xù)后的三個(gè)月內(nèi)，一次性補(bǔ)繳滿20年的，可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。未在三個(gè)月內(nèi)辦理補(bǔ)繳手續(xù)的，視作中斷參保，在辦理補(bǔ)繳手續(xù)并連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后，方可享受醫(yī)保待遇。

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計(jì)入歷年帳戶的資金為：（ 600-358.33）×80%=193.34元

2月份其基本信息中，門診起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)支付600元，本年帳戶結(jié)余0，歷年帳戶結(jié)余193.34元，固化門診起付線358.33元。

臨時(shí)外出3個(gè)月以內(nèi)的參保人員，需住院治療的，應(yīng)在15天內(nèi)到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。外出期間，在本市以外的直轄市、省會(huì)城市、計(jì)劃單列市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自理10%，再按《辦法》第十九至二十三條有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

長(zhǎng)住外地3個(gè)月以上的參保人員，應(yīng)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。其在工作或居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人全額支付后，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理結(jié)算。其中，企業(yè)在職和退休人員的門診醫(yī)療費(fèi)由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托杭州市企業(yè)退休人員門診醫(yī)療服務(wù)中心（中山中路198號(hào)，電話87807786）按規(guī)定辦理結(jié)算，并對(duì)該機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理、定額考核、彈性結(jié)算。

醫(yī)保培訓(xùn)的詳細(xì)資料見醫(yī)保中心發(fā)的三本小冊(cè)子：《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》、《杭州市基本醫(yī)療保障辦法實(shí)施細(xì)則》和《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》。

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