談早產(chǎn)兒護理門診的建立實踐
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摘要：［目的］對出院早產(chǎn)兒進行科學評估與管理，改善早產(chǎn)兒的遠期預后。［方法］2016年醫(yī)院建立早產(chǎn)兒護理門診，制定了一系列規(guī)章制度和管理條例，明確了護理門診的工作重點和門診護士的工作內(nèi)容，為出院后早產(chǎn)兒提供個體化的評估與指導。［結(jié)果］門診建立后，共接診患兒2442例次，建檔670冊。開展健康體檢2442例次，營養(yǎng)評估2442例次，營養(yǎng)咨詢2442例次，新生兒神經(jīng)行為能力測評812例次，母乳喂養(yǎng)指導412例次，引導式教育訓練2002例次，吞咽功能障礙評定及訓練15例次，綠色轉(zhuǎn)診1313例次。［結(jié)論］就診早產(chǎn)兒家長對護理門診表示一致認同，認為該門診能滿足出院后早產(chǎn)兒的個體化需求。
關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；護理門診；護理實踐
早產(chǎn)兒是指出生胎齡小于37周的新生兒［1］，全世界早產(chǎn)兒占新生兒的10％以上，我國每年早產(chǎn)兒約180萬例［2］，早產(chǎn)兒發(fā)生率為7．8％，其中出生體重＜1500g的極低出生體重兒和出生體重＜1000g的超低出生體重兒占32．3％［3］。隨著重癥監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的救治存活率越來越高。但早產(chǎn)兒在嬰兒和兒童期是生長發(fā)育遲緩、感染性疾病和神經(jīng)發(fā)育落后的高風險人群［4－6］。即使是晚期早產(chǎn)兒，動作、語言能力也落后于足月兒［7］。體格發(fā)育異常和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的影響可能會持續(xù)到成年［8－9］，嚴重影響早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量。有研究表明，進行早期評估與干預，可減少傷殘，促進體格和智能發(fā)育［10］。對早產(chǎn)兒出院后進行系統(tǒng)性隨訪及針對性指導，對兒童發(fā)育至關(guān)重要［11］。經(jīng)過高危兒門診正規(guī)隨訪的早產(chǎn)兒，可使?jié)撛谀芰Φ玫阶畲笙薅劝l(fā)揮［12－13］。因此，建立早產(chǎn)兒護理門診十分必要。我院為三級甲等?？苾和t(yī)院，新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）年收治早產(chǎn)兒800例以上，近3年極低、超低出生體重兒比率由23．72％上升至26．73％，合并嚴重并發(fā)癥的早產(chǎn)兒越來越多，需要住院期間的精細管理和出院后的科學干預。我院自2016年開設早產(chǎn)兒護理門診，效果較好，現(xiàn)報告如下。
1早產(chǎn)兒護理門診的建立
護理門診由3名新生兒專科護士負責。服務對象主要是我院NICU出院的早產(chǎn)兒，特別是極低、超低出生體重兒。3名?？谱o士固定坐診時間分別在每周星期一、星期四、星期六上午，坐診半天。
1．1門診護士的資質(zhì)
根據(jù)護理門診的服務對象與需求，門診護士必須具備以下條件：①取得省級新生兒?？谱o士資格證；②中級職稱及以上；③新生兒專科工作10年以上，具有豐富的臨床經(jīng)驗；④具備良好的溝通能力；⑤具備營養(yǎng)師資格證，熟悉早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理；⑥經(jīng)過系統(tǒng)的新生兒行為能力評估及早期家庭干預的學習。
1．2門診護士的培訓
正式開診前，通過問卷調(diào)查了解早產(chǎn)兒家庭護理中的問題及需求，進行整理歸納，護士長組織討論，制定規(guī)范化標準。并安排3名專科護士參加國內(nèi)專業(yè)學術(shù)會議，學習早產(chǎn)兒出院后管理的相關(guān)知識。
1．3診室的設置
診室設置在新生兒專家門診區(qū)域，候診區(qū)由門診辦公室統(tǒng)一管理。診室分為診療區(qū)與母嬰私密空間2個區(qū)域。①診療區(qū)：配置辦公設備、體檢臺、嬰兒秤、皮尺、洗手設施等，墻上張貼坐診人員簡介，書架上放置母乳喂養(yǎng)宣教冊、早產(chǎn)兒護理宣傳冊、常見疾病護理宣傳冊。②母嬰私密空間：配置軟椅、矮桌、一次性中單。
1．4就診流程
按照醫(yī)院門診就診制度及流程進行管理?？赏ㄟ^網(wǎng)絡查詢就診時間及人員，微信或現(xiàn)場掛號后，在候診區(qū)等待叫號，按順序在護理門診就診，由專科護士獨立接診。
2早產(chǎn)兒護理門診的服務項目
2．1護理評估
門診護士了解患兒住院期間病情、治療、護理情況及出院后的一般情況、居家護理需求（包括飲食、精神狀態(tài)、睡眠、大小便、生活習性等）。在自然光線及患兒安靜狀態(tài)下進行體檢，包括全身皮膚、面色、前囟張力、呼吸情況、腹部體征、四肢肌張力、口腔、臍部、臀部等，測量體重、身長、頭圍數(shù)值，初步測評體格及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，在校正年齡40～48周進行新生兒神經(jīng)行為能力評估（NBNA測評）［14］。
2．2康復指導
根據(jù)評估結(jié)果指導個體化的營養(yǎng)策略、神經(jīng)行為能力家庭干預、母乳喂養(yǎng)、居家護理知識等。
2．2．1個體化的營養(yǎng)策略早產(chǎn)兒出院后的營養(yǎng)關(guān)系到早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，應進行個體化的評估與干預［15］。校正胎齡40周前，采用2013年修訂版Fenton早產(chǎn)兒生長曲線圖［16］。校正胎齡40周后，采用2006年世界衛(wèi)生組織公布的兒童生長曲線圖［17］。根據(jù)各生長指標（體重、身長、頭圍數(shù)值）在校正年齡的百分位評估營養(yǎng)狀況及生長速率。糾正宮外生長遲緩，幫助其達到理想的營養(yǎng)狀態(tài)。根據(jù)《早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》［18］，在不同年齡段，綜合評估患兒體重、身長、頭圍數(shù)值、血生化監(jiān)測結(jié)果、原喂養(yǎng)方案、家長的經(jīng)濟文化水平等，制定合適的營養(yǎng)方案。通過添加母乳強化劑、使用早產(chǎn)兒配方奶或早產(chǎn)兒過渡配方奶喂養(yǎng)，幫助早產(chǎn)兒實現(xiàn)追趕性生長。對于適于胎齡兒爭取達到P25～P50，小于胎齡兒達到P10以上［15］。重視各項指標的同步發(fā)展，達到追趕目標后，則逐漸停止強化營養(yǎng)。同時指導維生素、微量元素、輔食的補充與添加，避免喂養(yǎng)不當導致的營養(yǎng)不良等疾病的發(fā)生。
2．2．2神經(jīng)行為能力早期干預通過神經(jīng)行為能力的評估，幫助家長制訂個性化訓練計劃，指導早期家庭干預方法，包括視聽刺激、撫觸、嬰兒體操、肢體運動訓練等。指導家長正確給予感官刺激，訓練追視、追聽能力，通過撫觸、按摩、肢體主、被動練習進行肌張力訓練等，并指導家長逐步進行俯臥抬頭、翻身、拉坐、爬行等引導式教育訓練。在隨訪中根據(jù)神經(jīng)測評情況調(diào)整干預內(nèi)容，對于神經(jīng)行為能力異常的患兒，及時轉(zhuǎn)入康復科進行治療。
2．2．3母乳喂養(yǎng)指導在母嬰私密空間指導早產(chǎn)兒母親正確母乳喂養(yǎng)，包括正確的乳房按摩、擠奶、哺乳方法及哺乳過程中的觀察要點。對于吸吮吞咽不協(xié)調(diào)的早產(chǎn)兒，進行吞咽功能障礙評定及訓練［19］。對于乳頭凹陷的母親，指導乳頭牽拉法及用具喂養(yǎng)。哺乳前后測量體重，了解哺乳效果。通過指導母親的飲食、作息時間以及心理疏導等增加泌乳量，增強母乳喂養(yǎng)的自信心，促進成功的母乳喂養(yǎng)。對于特殊疑難案例，聯(lián)系母乳喂養(yǎng)咨詢門診進一步對病人進行指導。
2．2．4家庭照護能力指導根據(jù)家長的育兒知識掌握程度進行一對一的指導，包括疾病狀態(tài)的觀察、預防接種、輔食添加、慢性病隨訪的重要性等，幫助家長解決護理問題，提高家長隨訪的依從性。通過微信建立早產(chǎn)兒養(yǎng)育經(jīng)驗交流群，并在群內(nèi)推送科學育兒知識，指導早產(chǎn)兒父母利用網(wǎng)絡資源進行學習，并在每日19：00～20：00在線回答家長問題。
2．3綠色轉(zhuǎn)診
早產(chǎn)兒護理門診與兒童保健科、康復科、眼科、心血管科、神經(jīng)科、呼吸科等多個科室建立綠色轉(zhuǎn)診關(guān)系。在早產(chǎn)兒校正3月齡時，聯(lián)系兒童保健科進行發(fā)育商測評。對于眼底篩查不合格的患兒，聯(lián)系眼科復查及治療。對于神經(jīng)發(fā)育異常的患兒聯(lián)系神經(jīng)科治療或康復科進行康復訓練。
2．4長期隨訪
為隨訪早產(chǎn)兒建立管理檔案，分為電子檔案和紙質(zhì)檔案。內(nèi)容包括早產(chǎn)兒及家庭基本信息（姓名、性別、出生時間、胎齡、出生體重、身長、頭圍、父母姓名、學歷、工作單位、家庭住址、聯(lián)系電話等）、此次隨訪存在的問題、干預措施、效果評價、下次就診時間等。內(nèi)附2013年修訂版Fenton早產(chǎn)兒生長曲線圖［16］、2006年世界衛(wèi)生組織公布的兒童生長曲線圖［17］。由門診護士設計并記錄，家長保管，就診時使用。電子檔案由信息科根據(jù)隨訪要求制作，門診護士使用工號登錄，進行信息處理。
3效果評價
門診建立后，共接診患兒2442例次，建檔670冊。開展健康體檢2442例次，營養(yǎng)評估2442例次，營養(yǎng)咨詢2442例次，新生兒神經(jīng)行為能力測評812例次，母乳喂養(yǎng)指導412例次，引導式教育訓練2002例次，吞咽功能障礙評定及訓練15例次，綠色轉(zhuǎn)診1313例次。門診辦公室每月隨機發(fā)放院方統(tǒng)一制定的滿意度調(diào)查問卷，2016年—2018年滿意度分別為98．1％、98．9％、98．9％，得到家長的一致認可。
4討論
4．1建立早產(chǎn)兒護理門診的必要性和可行性
隨著新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)水平的提升，早產(chǎn)兒存活率明顯提高，但早產(chǎn)兒在NICU基本上未達到最佳生長狀態(tài)［20］。由于早產(chǎn)兒的特殊生理狀態(tài)、家長知識缺乏，導致早產(chǎn)兒出院后面臨較多問題，容易出現(xiàn)腦癱、視覺聽覺發(fā)育障礙、生長發(fā)育遲緩等。感染性疾病的發(fā)生率、就診頻率等均明顯升高［4－6］。由于家長不具備早產(chǎn)兒觀察及護理的相關(guān)知識，容易忽視及錯過最佳干預時機，不正確的護理方法也會對早產(chǎn)兒造成不同程度的傷害。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳2017年的《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》［21］明確提出了出院后管理的相關(guān)內(nèi)容。早產(chǎn)兒護理門診作為醫(yī)療門診的補充，采用家庭與門診相結(jié)合的干預模式，通過科學的評估及干預手段，為早產(chǎn)兒高風險人群提供個性化的指導方案。提高了家長對早產(chǎn)兒的認知及護理水平，并協(xié)同其他科室對早產(chǎn)兒進行出院后管理，抓住黃金時機，進行早期干預，減少了早產(chǎn)兒的近、遠期傷害，提高了早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量。
4．2不足與展望
現(xiàn)階段護理門診的相關(guān)法律法規(guī)還不健全，護士在門診的執(zhí)業(yè)安全及門診的規(guī)范化管理還不完善，如坐診護士均為病房護士，需要兼顧門診和病房的諸多事宜，精力及時間受限。而且社會對護理門診的認知不足，以及長期重醫(yī)輕護的因素，就診數(shù)量有限；護士沒有處方權(quán)限制了護理門診項目的拓展，為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟效益也有限［22］；護理門診收費項目及分配機制不夠完善等。迫切需要完善的制度及政策的支持，規(guī)范?？谱o士執(zhí)業(yè)及護理門診的管理，保障護理門診的安全、規(guī)范運行。我國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃重點工程項目中明確提出提升專科護士的護理服務能力和管理水平［23］。?？谱o理門診的開設作為一種有效的護理工作模式，一定程度上解決了?？谱o士的崗位設置和臨床使用問題，也對?？谱o士提出了更高的要求［24］。坐診護士需要對多學科進行深入學習，加強醫(yī)護合作，多學科聯(lián)合，擴大護理門診影響力，促進醫(yī)院?？瓢l(fā)展，為病人提供人文、高效、優(yōu)質(zhì)的護理服務，提高病人滿意度。
5小結(jié)
早產(chǎn)兒護理門診以科學的評估為基礎(chǔ)，為早產(chǎn)兒提供個體化的干預方案與轉(zhuǎn)診治療，促進早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。作為早產(chǎn)兒及家庭的紐帶，幫助家長更好地讀懂早產(chǎn)兒，提高早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量，更好地回歸家庭和社會。同時，護理門診的發(fā)展豐富了護理工作的內(nèi)涵，拓展了護理專業(yè)的深度與廣度，促進了護理人員自身的發(fā)展和對職業(yè)的自我認可，為?？谱o士的職業(yè)發(fā)展開辟了新的途徑。
作者：樊念 王巧玲 黃硯屏 張蓉 袁露 單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院