補充醫(yī)療保險管理辦法精選(九篇)
前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的補充醫(yī)療保險管理辦法主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。
第1篇：補充醫(yī)療保險管理辦法范文
險管理，提高醫(yī)療保險服務水平?，F(xiàn)就有關問題提出如下意見：
一、積極探索困難企業(yè)職工醫(yī)療保障辦法
（一）高度重視困難企業(yè)職工醫(yī)療保障問題，在堅持權利和義務相對應原則的基礎上，區(qū)分不同情況，多方籌集資金，采取不同方式，妥善解決困難企業(yè)職工特別是退休人員的醫(yī)療保障問題。
（二）對有部分繳費能力的困難企業(yè)，可按照適當降低單位繳費率，先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個人帳戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險，保障其職工相應的醫(yī)療保險待遇。單位繳費的具體比例由各地根據(jù)建立統(tǒng)籌基金的實際需要確定。對無力參保的困難企業(yè)職工要通過探索建立社會醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問題。
（三）對關閉、破產(chǎn)國有企業(yè)的退休人員，要充分考慮這部分人員的醫(yī)療費用水平和年齡結構等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險資金，單獨列帳管理，專項用于保障其醫(yī)療保險待遇。
（四）對仍在再就業(yè)服務中心的國有企業(yè)下崗職工，要繼續(xù)按照“*”原則，落實基本醫(yī)療保險繳費資金。對出中心解除勞動關系的人員，已經(jīng)再就業(yè)并建立勞動關系的，應繼續(xù)將其納入基本醫(yī)療保險。
（五）各地要適應就業(yè)形式靈活多樣化的需要，根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療保險制度規(guī)定，結合實際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，可采取由個人繳費的辦法將其納入基本醫(yī)療保險，并根據(jù)繳費水平和繳費年限給予相應待遇。對靈活就業(yè)人員可以通過職業(yè)介紹中心等勞動人事機構代辦醫(yī)療保險的方式實現(xiàn)整體參保，同時做好有關服務管理工作。
二、完善和加強醫(yī)療保險服務管理
（六）根據(jù)醫(yī)療保險管理的要求，進一步明確和細化醫(yī)療機構與零售藥店定點資格條件。要按照方便職工就醫(yī)購藥、促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規(guī)模、不同所有制的各類醫(yī)療機構和零售藥店納入定點范圍，特別是要逐步擴大社區(qū)衛(wèi)生服務組織等基層醫(yī)療機構的定點范圍。對定點零售藥店要強化藥師配備、處方管理等資格條件的審查。對從醫(yī)院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點范圍。
（七）進一步完善和細化醫(yī)療保險管理措施。確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店必須簽訂定點協(xié)議。在定點協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險政策和管理要求，明確醫(yī)療服務內(nèi)容、服務質(zhì)量和費用的控制指標。對部分定點醫(yī)療機構，可以將管理措施落實到具體科室和醫(yī)務人員；要明確考核指標和辦法，考核結果要與醫(yī)療費用結算標準掛鉤，建立激勵和約束機制；對違規(guī)行為和違規(guī)費用要明確
違約責任。
（八）強化基本醫(yī)療保險用藥、診療和醫(yī)療服務設施等醫(yī)療服務項目及費用支出管理。要嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。在與定點醫(yī)療機構的定點協(xié)議中，要根據(jù)定點醫(yī)療機構的級別和?？铺攸c，對定點醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險用藥目錄內(nèi)藥品的備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例提出具體指標；在診療項目管理中要重點明確對新增診療項目、
大型設備檢查和一次性醫(yī)用材料使用的控制措施；對住院醫(yī)療服務要明確人均住院費用和人均住院天數(shù)的控制指標。
（九）建立醫(yī)療保險監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)控定點醫(yī)療機構和定點藥店的醫(yī)療服務和醫(yī)療費用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險日常監(jiān)督管理制度。要通過向社會公布定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用發(fā)生情況和藥品價格信息、建立醫(yī)藥專家委員會、聘請義務督查員等措施，對定點醫(yī)療機構和定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策、服務質(zhì)量和收費等情況進行輿論和社會監(jiān)督。
對違規(guī)的定點醫(yī)療機構和定點藥店，經(jīng)辦機構要依據(jù)協(xié)議落實違約經(jīng)濟責任、必要時可與其終止協(xié)議；勞動保障行政部門要視情況責令其限期整改，直至取消定點資格。
三、妥善處理醫(yī)療費用個人負擔問題
（十）加強宣傳，提高廣大參保人員對醫(yī)療保險制度改革意義及政策的理解和認識，堅持建立合理的醫(yī)療費用分擔機制的改革方向。要對醫(yī)療費用增長趨勢、醫(yī)療保險基金收支狀況、參保人員個人醫(yī)療費用負擔情況進行科學分析，不斷完善醫(yī)療保險政策和管理辦法。
（十一）妥善解決少數(shù)患者個人負擔較重的問題。對高額醫(yī)療費用患者個人負擔較重的，要通過落實公務員醫(yī)療補助和職工大額醫(yī)療費用補助以及建立企業(yè)補充醫(yī)療保險等辦法，妥善加以解決。對部分費用較高的門診慢性病導致患者個人負擔較重的，可根據(jù)統(tǒng)籌基金的承受能力支付一定比例費用。
（十二）切實加強管理，杜絕濫開藥、濫檢查等不規(guī)范醫(yī)療行為。要依據(jù)臨床診療規(guī)范和用藥規(guī)范，不斷完善用藥、診療等醫(yī)療服務項目的管理措施，完善醫(yī)療服務管理辦法，強化醫(yī)療服務行為監(jiān)督檢查，嚴格控制不合理的醫(yī)療費用支出，提高基金使用效率，減少浪費，切實減輕個人負擔，維護參保人員醫(yī)療保障權益。
四、提高醫(yī)療保險管理服務水平
（十三）加強基礎建設，完善管理制度，樹立服務意識，提高工作效率，規(guī)范和簡化業(yè)務流程。在同一城市對醫(yī)療機構和零售藥店要逐步實現(xiàn)統(tǒng)一定點。加強對異地安置人員和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等異地就醫(yī)人員的管理和服務，可通過跨地區(qū)確定定點醫(yī)療機構、委托異地經(jīng)辦機構管理等辦法，按規(guī)定及時為異地安置和異地就醫(yī)人員支付醫(yī)療費用。
第2篇：補充醫(yī)療保險管理辦法范文
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革已經(jīng)取得了重要的進展，在體制上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體、以多種形式補充醫(yī)療保險為補充、以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言，其醫(yī)療保障體系仍處于轉(zhuǎn)型期，近幾年，我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是國家強制實施的社會保障制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求，北華大學于2005年教職工參加了醫(yī)療保險，包括在職、退休及集體職工，100%參加了保險，但這項工作尚處于起步階段，一些制度和措施還有待于進一步健全和完善，面對工作中也存在的問題，談幾點高校醫(yī)保工作的淺見：
1現(xiàn)狀與問題
1.1國家現(xiàn)狀：在計劃經(jīng)濟條件下建立起來的公費、勞保醫(yī)療制度，在當時歷史條件下，曾解決了廣大職工看病就醫(yī)的一些基本問題可謂功不可沒，但這種由國家和單位大包大攬的“免費醫(yī)療”制度，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的逐步確立，其弊端日趨顯露，各級財政和企事業(yè)單位不堪重負，醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象日益嚴重，醫(yī)療費用增長過快，覆蓋面窄、拖欠職工醫(yī)療費用等問題日趨嚴重，已逐步成為影響社會穩(wěn)定的一大因素，因此這種福利型的醫(yī)療保障制度難以為繼，非改不可的地步，再者參加基本醫(yī)療保險工作是國家強制實施的社會保障制度，新制度只提供基本的醫(yī)療保險，并不是覆蓋所有的費用，所以享受幾十年的免費醫(yī)療的職工難以接受自己要花錢看病這個“殘酷”的現(xiàn)實明顯的流露出對過去醫(yī)療制定的留戀及對新制度的不滿。
1.1.1個人承擔的比例太大，保障水平較過去有所下降：參保人員住院“門檻費”（起付線）過高，個人賬戶比例過少，國務院國發(fā)【1998】44號文件規(guī)定，職工住院個人起付標準，原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%（700元），在一個參保年度內(nèi)多次住院的，起付標準按初次起付標準的20%遞減，實際執(zhí)行中醫(yī)院、企業(yè)、職工普遍反映這一標準過高，加之治療過程中自負項目多，超出參保職工的個人支付能力。
1.1.2重管理：輕服務 基金過多沉淀于醫(yī)療保險管理部門，個人醫(yī)療賬戶反饋比例低，醫(yī)療費用負擔過重，國家規(guī)定用人單位繳費（工資總額的6%）的30%劃入個人賬戶，即個人工資總額的1.8%，吉林市劃分的比例是45周歲以下，46周歲以上兩個檔次，分別以個人繳費工資額的2.3%（含個人繳費）和2.5%（含個人繳費）計入個人賬戶。退休人員按本人退休費的3.4%計入個人賬戶，個人不繳費，以47歲的參保職工為例，其月工資為3000元，一年僅800元，尚不足一次重感冒的治療費用。
1.1.3大病界定不科學：定額結算標準低 每年住院上限為4萬元，即使其余費用由商業(yè)保險部門承擔一定的比例，但個人還是承受相當比例的費用。
1.1.4慢性病申請手續(xù)繁瑣：吉林市規(guī)定的慢性病病種有：肺心病、肺結核、高血壓病二期、三期 、冠心病、風濕性心臟病、腦血管疾病、消化性潰瘍等。如申請辦理慢性病的患者，需提供住院診斷及各項檢查作為依據(jù)，這樣無形中增加了參醫(yī)者的經(jīng)濟負擔，對于異地患者（如北京市），申請辦理慢病（如糖尿病或高血壓），也需要提供住院診斷才能審批，像這樣的慢病在北京是不可能住進醫(yī)院的，患者本身患病卻不能享受此待遇，這就要求醫(yī)療保險管理部門出臺相應的政策，以滿足不同情況的患者需求。
1.2高校現(xiàn)狀 （學生醫(yī)保）
1.2.1教職工醫(yī)保情況除外：由于學校為省屬學校，靠省里財政撥款和學費收入，保證學校教學、科研和工資支付，而學校向醫(yī)保管理部門繳納統(tǒng)籌費用逐年遞增，但是學校收入不增加，每年繳費約700余萬元，給學校帶來了很大的經(jīng)濟壓力，造成繳費滯后，致使資金不能及時轉(zhuǎn)入到個人賬戶，影響退休職工和慢病患者治療并產(chǎn)生矛盾。由于學校近3年內(nèi)還款任務繁重，更增大繳費難度。校只好為降低繳納統(tǒng)籌基金，在每年核算基數(shù)時，以求降低核定基數(shù)，即降低申報工資額，必然導致減少了對個人賬戶的轉(zhuǎn)入比例。影響教職工享受醫(yī)療保險的權利和保障。
2對策與建議
為了緩解退休教職工的經(jīng)濟壓力。不斷提升醫(yī)保對教職工保障作用，學校如何采取對策，就顯得十分必要，隨著人口老齡化，高校中退休職工人數(shù)增長較快，但總體收入低，且醫(yī)療費用逐年增長，而醫(yī)療服務價格和成本逐年上升，僅靠基本醫(yī)療保險顯然不足，因此，我們本著為參保教職工提供基本醫(yī)療保障的原則，對離休干部、工傷人員和特殊照顧人員實行了相應的醫(yī)療保障管理辦法，并建立和實施了大病互助基金和公務員醫(yī)療補助制度，初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系，為參保教職工提供了重要的補充醫(yī)療保障方式，主要有以下幾種補充形式：
2.1參照公務員醫(yī)療保險補助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務員醫(yī)療補助辦法，按照人均工資向醫(yī)療保險機構繳納一定比例的醫(yī)療費用，由保險機構對其進行操作管理，對基本醫(yī)療保險中個人自付部分按比例補助。
2.2商業(yè)補充保險。通過向商業(yè)保險公司支付定額的保險費，在醫(yī)療保險由商業(yè)保險公司來操作管理的補充保險。
2.3職工互助的保險。是由工會牽頭經(jīng)辦的本著自愿的原則，個人繳費向商業(yè)保險公司參保，如參保人發(fā)生基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司按基本操作程序和相關規(guī)定予以補助。
2.4學校自籌資金，負擔特殊保健對象。學校根據(jù)實際情況選擇指定的醫(yī)院，向其支付一定的費用，對工傷人員及享受待遇的保健對象，按國家的政策承擔一定的醫(yī)療費用。
2.5建議醫(yī)療保險管理部門完善制度。加強監(jiān)督為有效發(fā)揮渠道的作用保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展，不斷完善和健全有效的監(jiān)督機制，本著對參保者的高度負責的態(tài)度，醫(yī)保工作應該接受社會監(jiān)督，省市醫(yī)保上級主管部門應制定明確的管理規(guī)定，特別是轉(zhuǎn)診、異地慢病 的申請政策有待改革、建議在不同城市委派具有三甲以上的醫(yī)院對慢性疾病的診斷。
2.6降低參?；颊咦≡簜€人自付比例。減輕參保教職工醫(yī)療費用負擔，一是適當提高參保職工個人賬戶的劃轉(zhuǎn)比例，個人繳費的2%以外，學校繳費的基數(shù)應盡量保證按職工的實際工資收入計算，也可按年齡分多幾個檔次，如35歲以下的職工劃入工資的0.5%（加上個人的2%就等于2.5%）；36-45歲的劃入1%；46歲至退休前劃入1.5%，退休人員按上年職工月平均工資的4%劃入。
3管理與服務
3.1做好醫(yī)療保險政策宣傳與咨詢，包括醫(yī)保相關政策、管理規(guī)定、待遇水平、經(jīng)辦程序咨詢，結合學校具體情況，起草學校醫(yī)療保險管理工作的具體規(guī)定，并組織實施。
3.2建立教職工醫(yī)療保險數(shù)字化管理平臺。設計展開數(shù)字化管理平臺。設計發(fā)展數(shù)字化管理軟件，并與學校其他信息庫共享，及時更新。匯總上報全校人員增減變動情況表，辦理新增人員醫(yī)療保險和個人賬戶轉(zhuǎn)移，核算全校參保人員的年繳費基數(shù)，上報市醫(yī)療保險管理中心，實現(xiàn)科學化、信息化、規(guī)范化管理。作為學校繳納本年度醫(yī)療保險費的依據(jù)，也為教職工醫(yī)療保險宣傳、服務提供便捷的管理手段。
3.3服務措施。辦理門診特殊疾病、大病及慢病申請、異地醫(yī)療關系申請等，費用報銷，領取、發(fā)放個人報銷醫(yī)療費，辦理特殊情況人員藥費報銷等工作。學校設立醫(yī)?？?、各個校區(qū)設專管員負責參保人員的醫(yī)療費報銷及相關事宜的辦理工作。
3.4做到管理信息化、服務人性化。醫(yī)療保障雖然不屬于調(diào)動職工積極性的激勵因素，卻是增加職工滿意度的重要因素，因此做好醫(yī)療保險管理與服務工作作為一種福利，對于吸收和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能，規(guī)劃符合高校特點的健康體系的同時，做到周到細致的服務，認真學習，嚴格把握政策，滿足不同層次各級保健對象的需求，確保工作的進度和工作質(zhì)量。
3.5管理與服務。高校的醫(yī)療保障涉及到廣大職工的切身利益，做好職工的醫(yī)療保險工作，對于高校建立更加科學和完善的多層次醫(yī)療保障體系，對于推進高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推動高等教育的發(fā)展大有裨益。
參考文獻
[1]毛圣昌.發(fā)展補充醫(yī)療保險的形式探討.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2002:218-220
第3篇：補充醫(yī)療保險管理辦法范文
第一條 為了建立和健全本市職工社會保險制度，保障退休、失業(yè)、工傷、患病職工的基本生活和基本權益，促進經(jīng)濟發(fā)展，維護社會安定，根據(jù)國家有關法律、法規(guī)，制定本條例。
第二條 職工社會保險實行國家、單位、個人責任共擔，社會保險與經(jīng)濟發(fā)展相適應的原則。
第三條 本條例所稱職工社會保險是指職工的養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、醫(yī)療保險。
第四條 本條例適用于本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)的下列職工（包括固定職工、勞動合同制職工、臨時工）及其用工單位：
（一）中央、省、市、縣（區(qū)）所屬企業(yè)、街道企業(yè)的職工及其用工單位；
（二）股份制企業(yè)、私營企業(yè)的職工及其用工單位；
（三）外商投資企業(yè)的中方職工及其用工單位；
（四）非財政撥款事業(yè)單位的職工及其用工單位；
（五）勞務輸出的人員及其組織單位；
法律、法規(guī)另有規(guī)定的除外。
第五條 凡符合本條例規(guī)定范圍的職工及其用工單位，都必須依法參加社會保險，履行繳納社會保險金的義務，職工有享受社會保險待遇的權利。
第六條 市、縣（區(qū)）人民政府勞動行政管理部門主管本行政區(qū)域內(nèi)按職責劃分的職工社會保險工作，其所屬社會保險管理機構負責具體工作。
社會保險管理機構的主要職責是：
（一）貫徹執(zhí)行國家和省、市人民政府有關社會保險工作的法律、法規(guī)；
（二）負責社會保險基金的籌集、管理撥付和其它業(yè)務工作；
（三）辦理同級人民政府及其勞動行政管理部門委托的其它事宜。
第七條 財政、稅務、審計、工商行政管理等部門和銀行、工會組織應按照各自職責協(xié)助實施本條例。
第二章 社會保險基金的籌集
第八條 社會保險基金按照以支定收、略有結余，留有部分積累的原則籌集。
職工基本養(yǎng)老保險金和醫(yī)療保險金，由單位和個人共同負擔，實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。 工傷、醫(yī)療保險基金不敷使用時，由同級財政給予補貼；基本養(yǎng)老保險基金不敷使用時，先向省社會保險管理機構申請撥付調(diào)劑金，仍不敷使用時，由同級財政給予補貼；失業(yè)保險基金不敷使用時，按照《江西省國有企業(yè)職工失業(yè)保險條例》的規(guī)定執(zhí)行。
第九條 社會保險基金的組成：
（一）養(yǎng)老保險基金，包括基本養(yǎng)老保險金、企業(yè)補充養(yǎng)老保險金和個人儲蓄性養(yǎng)老保險金；
（二）失業(yè)保險基金；
（三）工傷保險基金；
（四）醫(yī)療保險基金。
第十條 用工單位和職工個人按以下標準繳納社會保險金：
（一）基本養(yǎng)老保險金，用工單位按照本單位繳費工資的23％繳納，職工按照本人繳費工資的3％繳納；
（二）失業(yè)保險金，用工單位按照本單位繳費工資的1％繳納，職工個人按每月1元繳納；
（三）工傷保險金，按照不同行業(yè)的危險程度和工傷事故的發(fā)生頻率，用工單位分別按照本單位繳費工資的0.4％至2.4％繳納，并按照企業(yè)安全生產(chǎn)狀況實行費率浮動，具體辦法和差別費率標準，由市人民政府規(guī)定；
（四）醫(yī)療保險金，用工單位按照本單位繳費工資的10％繳納，職工按照本人繳費工資的1％繳納，離、退休人員和二等乙級以上革命傷殘軍人個人不繳費。
社會保險基金繳納標準，由市人民政府按照上級人民政府的規(guī)定或者本市經(jīng)濟發(fā)展和社會平均工資的增長比例作相應調(diào)整。
第十一條 用工單位按本條例第十條規(guī)定繳納的社會保險金，企業(yè)單位稅前提取，在管理費中列支。非財政撥款的事業(yè)單位，稅前提取，在自有資金中列支。
用工單位繳納的企業(yè)補充養(yǎng)老保險金從公益金中列支。
職工個人繳納的社會保險金由用工單位在發(fā)放工資時代為扣繳。
第十二條 用工單位和職工個人按本條例第十條規(guī)定繳納的社會保險金，由社會保險管理機構按月委托銀行以工資撥付的同一順序向用工單位收繳，用工單位不得拒付。
第十三條 用工單位可為本單位職工建立企業(yè)補充養(yǎng)老保險，企業(yè)補充養(yǎng)老保險金由用工單位向社會保險管理機構繳納。職工個人可自愿參加個人儲蓄性養(yǎng)老保險。
第十四條 用工單位被租賃、承包、兼并時，承租、承包、兼并方必須繳納該單位職工的社會保險金。
第十五條 用工單位因破產(chǎn)、撤消或解散等原因無法繼續(xù)履行繳納各項職工社會保險金義務時，應依照國家法律、法規(guī)和有關規(guī)定在其所有財產(chǎn)中先向社會保險管理機構清償欠繳的各項職工社會保險金，并一次性撥付該用工單位離退休人員10年的離退休費用。
第三章 社會保險待遇
第十六條
（一）符合國家規(guī)定退休條件的，按照國家或者省、市人民政府有關規(guī)定向社會保險管理機構領取基本養(yǎng)老金。
（二）按月領取基本養(yǎng)老金的，其月基本養(yǎng)老金達不到所在地最低工資標準的70％，按照所在地最低工資標準的70％領取。
（三）基本養(yǎng)老金每年調(diào)整1次，具體調(diào)整標準和辦法按照省人民政府的規(guī)定執(zhí)行。
（四）用工單位與職工繳納的補充養(yǎng)老保險金、個人儲蓄性養(yǎng)老保險金，職工在辦理退休手續(xù)后，可一次或分月向社會保險管理機構領取所繳金額及利息；職工死亡后，其保險金及利息可以依法繼承。
（五）離退休職工死亡后，其親屬可按規(guī)定到社會保險管理機構領取喪葬補助費和一次性撫恤費。
（六）離退休職工易地居住的，本條例規(guī)定的基本養(yǎng)老保險待遇不變。
第十七條 參加失業(yè)保險的職工享有以下待遇：
（一）繳費1年以上的職工失業(yè)后，從辦理失業(yè)登記的次月起，向社會保險管理機構按月領取失業(yè)救濟金。繳費不滿1年的，只返還本人繳納的失業(yè)保險金。
失業(yè)救濟金的發(fā)放期限，根據(jù)失業(yè)職工失業(yè)前的繳費年限確定：繳費年限1年以下的不發(fā)；繳費年限1年以上的，每滿1年發(fā)給3個月救濟金，但最長期限為24個月。
再次失業(yè)的職工應當扣減已享受待遇的繳費年限和相應數(shù)額的失業(yè)保險金，重新按規(guī)定計算。
（二）失業(yè)救濟金的發(fā)放標準，以當?shù)孛裾块T規(guī)定的社會救濟標準為基數(shù)，根據(jù)失業(yè)職工失業(yè)前的繳費年限計算：繳費年限1年以上5年以下的，為基數(shù)的120％；連續(xù)工作時間5年以上10年以下的，為基數(shù)的130％；繳費年限10年以上15年以下的，為基數(shù)的140％；繳費年限15年以上的，為基數(shù)的150％。
（三）失業(yè)職工在失業(yè)救濟期間的醫(yī)療費，按本人當月領取的救濟金10％的標準發(fā)給。
失業(yè)職工在失業(yè)救濟期間患有重?。ㄒ虼蚣芏窔?、參與違法犯罪活動而致傷病的除外），并到當?shù)厣鐣ｋU管理機構指定醫(yī)院治療的，可憑醫(yī)院的帳單補助70％，但失業(yè)救濟期間的累計補助費用不得超過本人10個月的救濟金。
（四）女失業(yè)職工在失業(yè)救濟期間符合計劃生育法規(guī)規(guī)定生育的，一次性發(fā)給本人4個月救濟金的生育補助費。
（五）失業(yè)職工在失業(yè)救濟期間，家庭生活確有困難，無法維持基本生活的，或夫妻雙方同時失業(yè)的，經(jīng)本人申請和當?shù)厣鐣ｋU管理機構批準，按月增發(fā)本人救濟金20％－50％的生活補助費。
（六）失業(yè)職工在失業(yè)救濟期間死亡的（因打架斗毆、參與違法犯罪活動死亡的除外），由社會保險管理機構一次性發(fā)給本人生前7個月救濟金的喪葬補助費和救濟費；有直系親屬需供養(yǎng)的，一次性按每供養(yǎng)1人發(fā)本人生前5個月救濟金的撫恤費，供養(yǎng)3人以上的發(fā)本人生前15個月救濟金的撫恤費。
（七）參加失業(yè)保險的企業(yè)，在停產(chǎn)整頓期間職工基本生活確無保障的，經(jīng)當?shù)厣鐣ｋU管理機構批準，可按不超過當?shù)厥I(yè)保險基金上一年度結余額的20％發(fā)放救濟金。救濟金每人每月按當?shù)孛裾块T規(guī)定的社會救濟標準的90％發(fā)放，但發(fā)放期限不得超過6個月。
第十八條 參加工傷保險的職工享有以下待遇：
（一）職工因工負傷，由所在用工單位及時送往就近或者指定醫(yī)療機構治療。其醫(yī)療費、住院費在3000元以內(nèi)的，由社會保險管理機構承擔；醫(yī)療費、住院費在3000元以上的，超出3000元的部分，由社會保險管理機構承擔70％，用工單位承擔30％。
（二）職工工傷醫(yī)療期間，用工單位應當照發(fā)職工工資；治療至痊愈或者處于相對穩(wěn)定狀態(tài)時，由醫(yī)療機構作出醫(yī)療終結結論。工傷醫(yī)療期應當按照輕傷、重傷的不同情況確定為1個月至24個月，嚴重工傷或者職業(yè)病需要延長醫(yī)療期的，最長不超過36個月。
（三）職工工傷需護理的，按完全護理依賴、大部分護理依賴和部分護理依賴的三級標準，可向社會保險管理機構相應領取本地區(qū)社會平均工資50％、40％、30％的護理費。
（四）職工因工致殘，按縣級以上人民政府勞動鑒定委員會鑒定的等級分別享受不同的傷殘待遇。
（五）職工因公外出期間，因意外事故下落不明的，從事故發(fā)生之日起3個月內(nèi)由用工單位照發(fā)本人工資。從第4個月起，其親屬可按規(guī)定到社會保險管理機構領取定期撫恤費和一次性補助費的50％。經(jīng)人民法院宣告失蹤或死亡后，補發(fā)喪葬補助費和補足定期撫恤費、一次性補助費。
（六）職工因工傷殘，需要安裝和配置必備輔助器具的，應由醫(yī)院提出意見，經(jīng)縣級以上人民政府勞動鑒定委員會和社會保險管理機構同意，按普及型標準由社會保險管理機構支付所需費用。
（七）職工因工死亡，其親屬可按規(guī)定到社會保險管理機構領取喪葬補助費、定期撫恤費和一次性補助費。
第十九條 參加醫(yī)療保險的職工享有以下待遇：
（一）職工患病醫(yī)療時，醫(yī)療費從個人醫(yī)療帳戶中支付，個人帳戶中不足支付時，先由職工自付，職工自付的醫(yī)療費按年度計算，超過本人年繳費工資的5％以上部分，由社會保險管理機構和職工個人按以下比例支付；超過本人年繳費工資5％以上至5000元的，個人負擔15％；超過5000至1萬元的，個人負擔10％；超過1萬元的，個人負擔2％。退休人員個人負擔的比例為在職職工的一半以下。
（二）離休人員及二等乙級以上革命傷殘軍人患病醫(yī)療時，先在個人醫(yī)療帳戶中支付醫(yī)療費，個人帳戶不足支付時，金額由社會統(tǒng)籌基金支付。
（三）職工患國家認定的特殊病種，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。
（四）職工可從用工單位確定的定點醫(yī)院中選擇一至兩個醫(yī)院就醫(yī)。因特殊情況，經(jīng)社會保險管理機構批準，可在非定點醫(yī)院就醫(yī)。
第四章 社會保險基金的管理與監(jiān)督
第二十條 市、縣（區(qū)）設立社會保險基金委員會，對社會保險基金的籌集、管理和撥付進行監(jiān)督。委員會由同級人民政府主管領導任主任，成員由勞動、人事、計委、經(jīng)委、體改委、財政、審計、監(jiān)察、衛(wèi)生、稅務、工商行政管理等有關部門和銀行、工會組織的負責人以及職工代表組成。辦公室設在勞動行政管理部門。
第二十一條 社會保險管理機構應在銀行開設社會保險基金專戶，實行專項儲存、?？顚Ｓ谩；饘舸婵畎赐阢y行城鄉(xiāng)居民儲蓄存款利率計息，所得利息轉(zhuǎn)入社會保險基金，任何單位和個人不得挪用。
第二十二條 建立職工養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險個人帳戶，個人繳納的基本養(yǎng)老保險金、單位繳納的基本養(yǎng)老金按國家規(guī)定劃入個人帳戶部分、企業(yè)補充養(yǎng)老保險金、個人儲蓄性養(yǎng)老保險金和個人使用的醫(yī)療保險金分別計入職工個人保險基金專戶，專戶中個人繳納部分，歸職工個人所有。職工調(diào)動時，個人帳戶上保險金應隨同轉(zhuǎn)移。
第二十三條 失業(yè)保險基金除支付職工按本條例規(guī)定的待遇外，還可用于失業(yè)職工和用工單位富余人員進行轉(zhuǎn)業(yè)訓練、生產(chǎn)自救和職業(yè)介紹等費用。
第二十四條 用工單位和社會保險管理機構應為職工建立《職工社會保險手冊》，按有關規(guī)定記載基本養(yǎng)老保險金、補充養(yǎng)老保險金、個人儲蓄性養(yǎng)老保險金和醫(yī)療保險金的繳納情況，作為享受養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險待遇的依據(jù)。
《職工社會保險手冊》由職工所在單位填寫并代為保管，職工調(diào)動時隨同轉(zhuǎn)移，失業(yè)期間交給本人。
第二十五條 社會保險管理機構可以審查參加社會保險的用工單位工資總額、離退休費用和職工、退休人員花名冊，核準計提基金的各項基數(shù)和應支付的各項社會保險金，以及與社會保險有關的帳目、報表等。
參加社會保險的用工單位，可以向社會保險管理機構查詢本單位社會保險基金的繳納和職工繳費工資的記載情況。
參加社會保險的職工，可以向社會保險管理機構和用工單位查詢本人社會保險金繳納和社會保險待遇領取情況。
第二十六條 社會保險管理機構在保證社會保險基金正常支出的前提下，可依法把社會保險基金用于購買國家債券，確保社會保險基金的保值增值。增值部分全部轉(zhuǎn)入社會保險基金。
第二十七條 社會保險管理機構的管理費的具體提取比例及財務管理辦法，省人民政府有規(guī)定的，從其規(guī)定；省人民政府沒有規(guī)定的，報經(jīng)市人民政府批準執(zhí)行。
第二十八條 社會保險管理機構建立社會保險基金的各項管理制度，基金的收支、運行情況應定期向社會保險基金監(jiān)督組織報告。
第二十九條 社會保險管理機構應嚴格按照國家財務、審計、統(tǒng)計制度管理、使用社會保險基金和管理費。
第五章 法律責任
第三十條 用工單位違反本條例規(guī)定有下列第（一）、（二）、（三）項行為之一的，由社會保險管理機構發(fā)出催辦或者催繳通知書，限期補辦或者補繳；逾期不補辦、不補繳的，或者有下列第（四）項行為的，社會保險管理機構可以申請人民法院強制執(zhí)行，并從逾期之日起按日加收2‰的滯納金；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以依法給予行政處分；
（一）不按規(guī)定參加社會保險的；
（二）不報、少報或者匿報職工人數(shù)和工資總額的；
（三）不按規(guī)定時間繳納各項社會保險金的；
（四）拒不繳納或者故意拖繳、欠繳各項社會保險金的。
滯納金納入社會保險基金。
第三十一條 用工單位及其工作人員違反本條例規(guī)定有下列行為之一的，由勞動行政管理部門責令其糾正，對造成職工社會保險權益侵害的，責令其償還職工應得的社會保險金（含利息），并沒收違法所得，對用工單位處以應償還金額50％以下的罰款；
（一）領到職工社會保險金后延遲發(fā)放給職工的；
（二）擅自提高或者降低職工社會保險金領取標準的；
（三）擅自增加或者減少職工繳費工資的。
第三十二條 阻礙社會保險管理機構及其工作人員依法行使職權，使社會保險工作不能正常進行的，由公安機關依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十三條 職工或其親屬享受的各項社會保險待遇條件發(fā)生變更或失去享受條件的，應于當月向社會保險管理機構報告。單位和他人以非法手段領取各項職工社會保險金的，社會保險管理機構應沒收違法所得，并由勞動行政管理部門處以違法所得2至3倍的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十四條 社會保險管理機構及其工作人員不按本條例規(guī)定，籌集、管理和撥付社會保險金，有下列行為之一的，由勞動行政管理部門責令其立即糾正，追繳違法所得；情節(jié)嚴重的，給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）用工單位和職工個人繳納的社會保險金，未按規(guī)定存入社會保險基金專戶的；
（二）未按規(guī)定撥付職工社會保險金的；
（三）擅自增加或減免用工單位和職工個人應繳納的社會保險金的；
（四）擅自提高管理費提取比例的；
（五）玩忽職守造成職工社會保險金損失的。
第三十五條 克扣、擠占、挪用、貪污職工社會保險金或者管理費的，由勞動行政管理部門或者行政監(jiān)察機關或者其上級主管機關追回其克扣、擠占、挪用、貪污的職工社會保險金或者管理費；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十六條 滯納金納入社會保險基金。
第三十七條 社會保險管理機構違反本條例規(guī)定侵害用工單位和職工權益的，用工單位和職工可以向勞動行政管理部門申訴，也可依法向人民法院提起訴訟。勞動行政管理部門對用工單位和職工的申訴應及時查處，并于30日內(nèi)作出決定。用工單位和職工對勞動行政管理部門逾期不作決定或?qū)ζ涮幚頉Q定不服的，可依法向人民法院提起訴訟。
第三十八條 職工與用工單位發(fā)生有關社會保險的糾紛或爭議，可先由社會保險管理機構予以調(diào)解；調(diào)解不成的，可依法向勞動爭議仲裁機構申請仲裁；對裁決不服的，可依法向人民法院起訴。
第三十九條 當事人對行政處罰不服的，可以依法申請復議或者提起訴訟。
第六章 附 則
第四十條 本條例所稱繳費工資是指用工單位上年度在職職工月平均工資總額。工資總額和社會平均工資的構成，按照國家統(tǒng)計局《關于工資總額組成的規(guī)定》執(zhí)行。對不能或者不易計算工資總額的，按照全市上年度社會月平均工資計算。
第四十一條 職工繳費年限，必須是用工單位和職工同時繳費年限。職工實行個人繳費以前，按照國家規(guī)定計算的連續(xù)工齡，可視同繳費年限。
第四十二條 城鎮(zhèn)個體勞動者可參照本條例執(zhí)行。
第四十三條 市人民政府可根據(jù)本條例制定實施辦法。
第4篇：補充醫(yī)療保險管理辦法范文
一、參保范圍
農(nóng)村醫(yī)療保險參保范圍對象為戶籍在本區(qū)的未參加職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民。
二、籌資標準
年度籌資標準調(diào)整為每人每年870元。其中個人繳納200元，市級及以上財政補助55元，區(qū)級財政補助410元，鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）財政補助205元。
三、醫(yī)療待遇
（一）調(diào)整住院起付標準
參保人員年度內(nèi)住院發(fā)生的有效醫(yī)療費用累計計算，累計在起付標準以下部分由個人自負。起付標準分別為：區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院300元；區(qū)級和市級定點醫(yī)院900元；其他醫(yī)療機構1200元。
（二）提高住院統(tǒng)籌基金支付比例
參保人員年度內(nèi)住院發(fā)生的有效醫(yī)療費用起付標準以上部分，按以下辦法支付：
1．區(qū)內(nèi)社區(qū)定點醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付80%，個人承擔20%；
2．區(qū)內(nèi)?？贫c和區(qū)級定點醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付70%，個人承擔30%；
3．市級定點醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付60%，個人承擔40%；
4．市外定點和市內(nèi)非定點醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付50%，個人承擔50%；
5．市外非定點醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付45%，個人承擔55%。
（三）提高年度基金最高支付限額
將一個年度內(nèi)基金最高支付限額由10萬元提高到12萬元，其中統(tǒng)籌基金最高支付限額8萬元，大病救助基金最高支付限額4萬元。
（四）調(diào)整大病救助金支付比例
一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付到最高限額后，參保人員住院發(fā)生的有效醫(yī)療費用不分段、不分醫(yī)院類別，由大病救助金支付70%。
（五）擴大農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障試點病種
在目前已實施的提高兒童白血病和先天性心臟病醫(yī)療保障試點的基礎上,將乳腺癌和宮頸癌納入農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障試點病種范圍。具體辦法由區(qū)人力資源和社會保障局另行制定。
四、完善參保繳費方式
（一）參保對象在年度參保繳費期過后要求參保的，可在醫(yī)保年度中途到區(qū)醫(yī)療保障管理中心補辦農(nóng)村醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，并設立3個月的待遇享受等待期。參保時按當年度全年的繳費標準繳費，自待遇享受等待期滿的次月起至當年度末享受農(nóng)村醫(yī)療保險待遇。
（二）年1月1日以后出生的新生兒，在其出生三個月以內(nèi)按規(guī)定辦理農(nóng)村醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)的，待遇自出生之日起開始享受。
五、其他
（一）鼓勵符合條件的本區(qū)城鄉(xiāng)居民參加市區(qū)統(tǒng)籌城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，加快城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設。
第5篇：補充醫(yī)療保險管理辦法范文
關鍵詞：大額補充醫(yī)療保險；運作模式；合作經(jīng)營
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼： A 文章編號：1003－3890（2009）02－0084-04
補充醫(yī)療保險主要在于分散兩種風險：一種是基本醫(yī)療保險范圍以內(nèi)個人自付高額醫(yī)療費用的風險，一種是超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上費用的風險。[1]本文所要探討的就是規(guī)避后一種風險的工具――大額補充醫(yī)療保險。大額補充醫(yī)療保險是針對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進行補償而建立的保險形式，是構成多層次醫(yī)療保險體系的重要部分，也是各種補充醫(yī)療保險中市場需求最大的險種。對被保險人來說，正是這部分被排除的大額風險才是真正的風險，其發(fā)生可能影響被保險人乃至整個家庭的基本生活。大額補充醫(yī)療保險應該成為當前補充醫(yī)療保險的發(fā)展重頭。
一、大額補充醫(yī)療保險的三種操作模式
1.蘇州――醫(yī)保部門獨立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》中規(guī)定：職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用社會共濟基金，由市勞動和社會保障局負責全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查?？梢娞K州的大額補充醫(yī)療保險是由醫(yī)保機構全權負責舉辦的，并且具有強制性，符合條件的人員都要按月上繳。基金來源為參保職工個人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運作是由政府負責，進入財政專戶管理；支付方式為在結算年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結付95％，個人自負5％。
2.石家莊――醫(yī)保部門與保險公司合作。石家莊市醫(yī)保中心作為投保人，集體向作為保險人的商業(yè)保險公司（中國人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫(yī)療保險的居民作為被保險人，其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司負責賠付。凡參加基本醫(yī)療保險的居民，應同時參加大額補充醫(yī)療保險，兩者保費一并繳納，故也有一定強制性。保費按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標準籌集。對超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的費用，保險公司賠付60%，但醫(yī)療費用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法暫定為2年期限，需根據(jù)賠付情況定期調(diào)整以保持公平穩(wěn)定性。
3.山東工會――總工會與保險公司合作。山東省總工會通過和泰康人壽保險公司、江泰保險經(jīng)紀公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設計“價格低、保障高、服務優(yōu)”的保險保障計劃。目前已投入市場的有5個險種，分別是職工團體綜合保險保障計劃、職工團體補充醫(yī)療保險保障計劃、職工團體高額補充醫(yī)療保險保障計劃、女職工團體安康保障計劃、職工團體年金保險保障計劃。其中的職工團體高額補充醫(yī)療保險保障計劃就是我們所說的大額補充醫(yī)療保險，是工會以團險的形式規(guī)模性地向保險公司投保，將職工的大額醫(yī)療風險轉(zhuǎn)嫁給保險公司，增加職工的福利保障。
根據(jù)現(xiàn)有的大額補充醫(yī)療保險的操作情況，可以大致總結出以下三種主流模式：由醫(yī)保機構獨立主辦，醫(yī)保機構與
保險公司合作舉辦及由工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司合作舉辦（自愿性）。
二、上述三種操作模式的特點比較
這三種模式的主要區(qū)別在于主辦機構的性質(zhì)不同，政府機構與商業(yè)機構的立場、手段和目的都有很大差別，所產(chǎn)生的社會效應也必然不同。我們將從強制性、公平性、逆選擇、費率、覆蓋范圍、服務質(zhì)量、風險控制等角度來說明三種模式的各自特點（如表1所示）。
三、上述三種操作模式的利弊分析
（一）醫(yī)保部門獨立操作模式的利弊
這種模式的優(yōu)點包括：第一，強制參保降低逆選擇的可能性。大額補充醫(yī)療保險承保的風險是典型的低概率、高損失的風險，非常需要有量的積累。這種強制性的方式能讓盡可能多的人參與進來，充分發(fā)揮大數(shù)法則的效應，使風險更趨于穩(wěn)定，公平性更高。第二，基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險放在同一個體系內(nèi)使銜接更緊密，操作及管理費用由國家財政負擔，可以減少運營成本[2]。第三，醫(yī)保部門作為政府部門，在與醫(yī)院的合作中有著較強的談判能力，在醫(yī)療費用控制方面有一定的優(yōu)勢，而且在保險支付能力上更有保障。但是醫(yī)保部門獨立操作也有其缺陷：第一，把補充醫(yī)療保險變?yōu)榧兇獾恼袨椋又亓苏呢摀?，使社保機構無法專司基本醫(yī)療保險管理之職。第二，在同時運作基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的情況下，一旦基本醫(yī)療保險賬戶出現(xiàn)資金不足，社保機構難免會向補充醫(yī)療保險賬戶透支，易致資金管理混亂。
（二）醫(yī)保部門與保險公司合作模式的利弊
該項合作具有的明顯優(yōu)勢有：第一，有利于提高大額補充醫(yī)療保險的管理和服務水平。醫(yī)保經(jīng)辦機構負責保費按時足額繳納，使保險公司可以從保險銷售渠道中脫離出來，專門從事險種設計、賠償服務、統(tǒng)計分析、費率厘定和基金管理等工作。保險公司可以充分發(fā)揮自身的專業(yè)經(jīng)營優(yōu)勢和管理特長，使大額補充醫(yī)療保險基金運作更有效率，理賠服務更加方便快捷，同時提供很多高附加值的服務，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫(yī)療費用，保障經(jīng)營安全。保險人缺乏對醫(yī)患雙方的利益約束機制和能力，而社保機構作為政府管理部門，可以運用法律、行政、經(jīng)濟管理等各項手段，對醫(yī)療機構和醫(yī)療服務人員進行有效的監(jiān)督管理，防范醫(yī)療費用的不合理支出。[3]雖然這種合作結合了醫(yī)保部門與保險公司的優(yōu)勢，但在實際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業(yè)務穩(wěn)定性不強。該項合作僅是通過雙方協(xié)議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫(yī)保部門領導的偏好，由于協(xié)議期限較短，如果醫(yī)保部門負責人發(fā)生變動，這項合作能否長期繼續(xù)下去便具有很大的不確定性。第二，合作環(huán)節(jié)的銜接有待理順。保險公司與醫(yī)保部門職工信息數(shù)據(jù)庫沒有建立聯(lián)網(wǎng)，公司很難及時掌握病人的醫(yī)療費用發(fā)生情況，給工作帶來不便。
（三）工會、行業(yè)協(xié)會或企業(yè)與保險公司合作模式的利弊
這種合作模式是把大額補充醫(yī)療保險純商業(yè)化運作，最大的優(yōu)點是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據(jù)自己的實際情況向保險公司投保，費率和保額也都可以協(xié)商。這種保險通常包含在一些員工福利計劃中以團險的形式投保。[4]其缺點是：第一，保險費率較高，投保組織有逆選擇的風險存在；第二，由于缺乏強制手段，難以大范圍推行，規(guī)模效應差。一個企業(yè)內(nèi)部職工人數(shù)有限，工作環(huán)境相同，某些疾病風險有可能大規(guī)模出現(xiàn)，醫(yī)療費用的風險實質(zhì)上難以分散，而且各組織之間繳費能力差異較大，公平性不足。第三，保險公司缺乏對醫(yī)療機構的有效控制，可能面臨更多來自醫(yī)療機構的道德風險。第四，保險公司針對大額醫(yī)療風險的產(chǎn)品較少，雖然重大疾病保險和津貼型住院醫(yī)療保險等也能提供一定程度的補償，但是不能做到與基本醫(yī)療保險的無縫銜接，團體醫(yī)療福利保障計劃中的一般公共保額的設定類似于大額補充醫(yī)療保險，但仍沒有固定為產(chǎn)品，每個團體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟范圍太小，還需要不斷完善。
四、大額補充醫(yī)療保險的合理發(fā)展模式和建議
大額補充醫(yī)療保險由醫(yī)保部門直接經(jīng)辦的有上海、蘇州、鎮(zhèn)江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫(yī)保部門與保險公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會與保險公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補充醫(yī)療保險先期由醫(yī)保部門獨立操作有其必要性：可以強制性地實現(xiàn)全員參保，有效避免逆選擇，充分發(fā)揮規(guī)模效應，讓參保人在一個更高的統(tǒng)籌層次上實現(xiàn)互助共濟。作為一個行政部門，醫(yī)保部門缺乏足夠的人力資源和先進的管理技術，也不乏工作效率低下、服務質(zhì)量不到位等弊端，針對基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險可能分身乏術，在監(jiān)管體系不完善的情況下還有可能出現(xiàn)兩者基金相互透支的現(xiàn)象，因此政府在補充醫(yī)療保險領域不應只承擔舉辦者的職責，更應體現(xiàn)監(jiān)管者、仲裁者和推動發(fā)展的角色。醫(yī)保部門必須強化基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險的分賬運作、獨立核算。同時從大額補充醫(yī)療保險的社會性質(zhì)和經(jīng)營風險的特點來看，采取純商業(yè)化的運作模式暫時來說也是不可取的，因為可選擇性太大，會導致社會公平性和大額醫(yī)療費用風險的控制力略顯不足。
由以上分析可以看出：醫(yī)保部門在大額補充醫(yī)療保險方面尋求與具有專業(yè)技術和人才的保險公司合作，形成“政府主導，商業(yè)化運作”的模式是未來主流發(fā)展趨勢。[5]工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司的合作，也將隨著保險公司的不斷成熟、國家稅收優(yōu)惠政策的引導、企業(yè)保險理念的鞏固而快速發(fā)展起來，成為控制大額醫(yī)療費用風險的另一條重要途徑。為更好地發(fā)展大額補充醫(yī)療保險我們提供如下建議：
（一）關于醫(yī)保部門與保險公司的合作方面
1. 有效控制風險。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展與提高，醫(yī)療費用呈剛性增長，政府應根據(jù)情況及時調(diào)整基本醫(yī)療保險封頂線，在賠付率過高的年份對保險公司進行財政補貼。保險公司務必力求穩(wěn)扎穩(wěn)打，切實增強風險意識，積極參與對醫(yī)院的監(jiān)督制約，增強公司在合作中的主動性，注重經(jīng)濟效益與社會效益兩手抓，為持續(xù)長遠合作發(fā)展打好基礎。
2. 進一步理順合作關系。對內(nèi)，在產(chǎn)品及理賠程序設計上，應體現(xiàn)針對性和靈活性，簡化理賠程序；對外，積極與醫(yī)保部門協(xié)商，做好職工信息數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)和理順規(guī)范業(yè)務流程等工作，及時掌握信息，提高工作質(zhì)量和效率。通過借助醫(yī)保計算機信息系統(tǒng)這一先進的科技手段，開發(fā)管理模塊，屬參?；颊邆€人承擔的費用，由患者自行同定點醫(yī)院結算，其余費用由保險公司同醫(yī)院直接結算。這樣一方面減輕參保人員的負擔和繁瑣手續(xù)，另一方面及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)行為，控制不合理醫(yī)療費用的支出。
3. 鞏固該業(yè)務，帶動其他業(yè)務發(fā)展。建議公司積極爭取政府及相關部門的支持與認可，力爭以文件形式明確公司在大額補充醫(yī)療保險業(yè)務中的角色與地位，進一步穩(wěn)定合作關系。同時及時總結與政府部門合作的經(jīng)驗，注意加強溝通協(xié)調(diào)，以此業(yè)務為突破口，帶動其他業(yè)務發(fā)展。
4. 積極探索管理創(chuàng)新。建立全國統(tǒng)一的相對集中的繳付系統(tǒng)，最重要的是通過將基金運營平臺進行適當?shù)恼?，可以在一個更大的行政區(qū)域內(nèi)建立大額補充醫(yī)療保險基金風險池，提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)基金收支平衡。[6]建議對大額補充醫(yī)療保險的管理形成一定的集中度，實現(xiàn)“分級管理，統(tǒng)一運營”?？梢杂舍t(yī)保主管機構通過招標的辦法選出數(shù)家優(yōu)秀的保險機構并授予其管理資格，再在各統(tǒng)籌層次中選擇相應的經(jīng)辦機構。這樣全國范圍內(nèi)的資金都集中流動在這幾家保險公司，既有利于借助保險公司已有的內(nèi)控機制管理資金，也有利于從外部監(jiān)控資金流向，還可以增強管理的統(tǒng)一性。
（二）關于工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司合作方面
1. 政府繼續(xù)通過稅收優(yōu)惠政策和其他管理措施積極鼓勵合作，不斷宣傳保險原理，提高企業(yè)與職工的風險意識和保險理念，培育企業(yè)人力資源培養(yǎng)與維護的現(xiàn)代管理理念，逐步引導單個企業(yè)與行業(yè)的大額醫(yī)療互助保障基金的相互融合擴大，提升抗風險能力。
2. 保險公司要做得更專業(yè)。建立專門的核保核賠體系和專業(yè)的精算制度，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營管理人才，開發(fā)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，注意積累經(jīng)驗數(shù)據(jù)，合理控制風險；提高服務質(zhì)量?？山梃b國際經(jīng)驗，實行管理式醫(yī)療保健模式，如優(yōu)先提供者組織等；與醫(yī)院建立風險共擔、利益共享的合作模式，有效控制來自醫(yī)院的風險；積極開發(fā)保費低廉，保障程度高的大額補充醫(yī)療保險產(chǎn)品以滿足市場的需求。[7]
參考文獻:
［1］陳文，應曉華，盧憲中，等.城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險的組織與籌資研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，（11）:648-653.
［2］譚湘渝.高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)的必要性與可行性研究［J］.上海保險，2003，（4）:21-23.
［3］李新榮.大額醫(yī)療補充保險的實踐與思考［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2004，（1）:52-55.
［4］勞動和社會保障部勞動科學研究所.我國補充醫(yī)療保險問題研究［J］.經(jīng)濟研究參考，2001，（51）:28-41.
［5］慈延寧，王曉先.城鎮(zhèn)大病補充醫(yī)療的現(xiàn)狀分析及完善構想［J］.科協(xié)論壇，2007，（4）:166-167.
［6］田淑雅.大額補充醫(yī)療保險的經(jīng)營難點［J］.中國保險，2007，（10）:166-167.
［7］PAbebe Tessera. Probabilistic models for medical insurance claims: Research Articles.Applied Stochastic Models in Business and Industry， Jul. 2007，23（4）:256-258.
The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance
Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2
（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)
第6篇：補充醫(yī)療保險管理辦法范文
[關鍵詞] 加強 財務 核算 管理
管好醫(yī)療保險基金，不僅需要在費用控制上下功夫，而且在基金核算和征收上同樣不能放松，筆者就加強醫(yī)保基金管理從以下幾方面談些粗淺看法。
1 會計核算方式的改變及規(guī)范
鐵路醫(yī)保中心管理的基金分為基本醫(yī)療保險與企業(yè)補充醫(yī)療保險基金?；踞t(yī)療保險按照省中心的要求采用社會保險基金財務會計制度核算，補充醫(yī)療保險基金是企業(yè)的自籌資金，在近幾年的財務核算模式反復進行了多次轉(zhuǎn)變。
2003年鐵路醫(yī)保啟動時，補充醫(yī)療保險基金比照基?？颇吭O置采用收付實現(xiàn)制，用華興軟件與基保同步核算。2004年福州分局與南昌路局合并后，在核算方式上為了統(tǒng)一南昌、福州醫(yī)保的補保核算方式，我們改為鐵路運輸企業(yè)財務會計制度核算，遵循權責發(fā)生制原則，用鐵道部運營財務軟件編制憑證及報表。后在操作中發(fā)現(xiàn)，由于基金的使用性質(zhì)與鐵路運營資金的使用性質(zhì)不同，結算費用已發(fā)生未支付和基金征收的應收未收導致季末和年末在財務賬上虛增了大量的債權債務，對企業(yè)運營報表匯總來說影響了企業(yè)報表的真實經(jīng)營情況。在2007年鐵道部的最新電報中要求醫(yī)?；饛闹鳂I(yè)運營報表中脫離，采用事業(yè)單位財務會計制度核算。在今年的會計核算中，我們遵循實質(zhì)重于形式的原則，按照當期應發(fā)生的收入與支出當期入帳的匹配原則進行核算，真實地反映了基金收支余情況，有利于領導對基金使用的決策與分析。
2 會計報表的編制與分析
2007年鐵路醫(yī)保的會計報表采用事業(yè)會計報表編制。我們不僅對各項基金的收支情況按基金的類別分項反映，而且還針對大口參保單位的各項基金使用情況作一一分析。會計工作提供信息的目的是為了滿足會計信息使用者的決策需要，因此在編制會計報表與分析中，我們做到內(nèi)容真實、數(shù)據(jù)準確、資料可靠，準確地反映基金的使用情況。下面以2007年上半年大口參保單位基金使用情況表作一說明。
通過表1我們掌握了各參保單位醫(yī)療基金使用情況，局內(nèi)運營單位和局多經(jīng)上半年基本醫(yī)療保險個人賬戶使用較大，局內(nèi)多經(jīng)單位在特殊群體經(jīng)費中超支1.48萬元。該單位只有一名特殊群體人員，去年一年消費7.38萬元，今年半年使用3.48萬元，與去年相比持平；合資公司各項基金使用正常；勘查設計院的生育基金使用較大，這與該單位女職工的生育津貼高,生育時間集中有關,造成該單位今年生育超支；鐵建集團在基本醫(yī)療保險個人賬戶和補充醫(yī)療基金上使用較大，補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌支出占收入的38%，該單位是建設工程單位，退休職工和體質(zhì)差的同志偏多是該單位每年補助金額較多的一大原因，但該單位由于女職工偏少，生育基金一直結余很大。通過財務分析,鑒于補充醫(yī)療保險基金每年結余量大,我們提出逐年加大企業(yè)補充醫(yī)療保險基金補助力度的依據(jù),給領導決策后實施,以降低參保人員個人經(jīng)濟負擔.
3 會計制度的制定和執(zhí)行
會計制度是各單位進行會計工作所應遵循的規(guī)則和方法。每一個會計主體必須有它自己的會計制度，讓會計人員知道各種會計業(yè)務應怎樣進行會計處理，會計機構才能正常運轉(zhuǎn)，定期編制出合格的會計報表。
鐵路醫(yī)保在基金運行使用中，根據(jù)會計法和國家其他有關法律及法規(guī)的規(guī)定，結合鐵路醫(yī)保當前的實際情況，制定了社?；鹭攧展芾頃盒修k法，完善統(tǒng)籌基金收支分析報告制度，規(guī)范了福建省內(nèi)鐵路企業(yè)醫(yī)療保險基金管理辦法，建立健全了內(nèi)部財務管理制度，建立收支審批制度，實行崗位分工，明確崗位職責。南昌社保處成立后，統(tǒng)一了南昌鐵路局企業(yè)補充醫(yī)療保險、家屬醫(yī)療保險、特殊群體經(jīng)費的管理辦法，使得南昌鐵路局的醫(yī)保財務管理逐漸步入正軌。
4 債權債務的臺賬管理
對于債權債務，應指定專人做好日常和專項清欠工作，加強債權債務的臺賬管理，對重點對象建立“債權債務對賬單”核對制度，每年撥付給定點醫(yī)療機構的周轉(zhuǎn)金年末必須清欠及簽認，以確保債權的歸屬性和存在性。與路局財務處的往來暫收暫付款實行定期清算、定期簽認，對到期的應收賬款及其它應收款及時催回，未能按期收回的應查明原因，及時采取有力措施；對掛帳太久的其它應付款及時催付，未能付出的應查明原因，如有已撤消未支付的醫(yī)療機構結算款，及時向領導匯報，提出處理意見。
5 基金征繳的強化管理
醫(yī)療保險基金能否足額征收是參保職工足額享受醫(yī)療保險待遇的保障，關系到各項基金的安全，因此規(guī)范各項基金征繳，提高基金征繳到位率是做好醫(yī)療保險工作的重點。
單位繳費基數(shù)的申報：一方面嚴格執(zhí)行路局《關于進一步規(guī)范福建省內(nèi)鐵路企業(yè)醫(yī)療保險基金管理的通知》精神，要求參保單位按照工資基金支出表的職工工資總額為基數(shù)計算繳納單位繳費，同時與路局財務處協(xié)商，由該處每半年提供一份參保單位財務工資基金支出報表，以便于我們核對參保單位是否如實申報；另一方面委托中介機構對各參保單位繳費基數(shù)和實際繳納基金進行審計，對于欠繳單位采取凍結醫(yī)保卡和催繳通知相結合的制約措施。
個人繳費基數(shù)的申報：個人繳費基數(shù)與職工的個人賬戶密切相關，數(shù)據(jù)的不符會給參保職工造成不利的影響。為此，我們要求醫(yī)保經(jīng)辦人員做好個人繳費基數(shù)的申報、確認、征繳工作。為了和社保繳費基數(shù)的調(diào)整同步，醫(yī)保的個人繳費基數(shù)也與每年7月1日調(diào)整一次，當年不得隨意變更個人繳費基數(shù)。
醫(yī)?；鸬睦U納：在基金征繳上,明確與路局財務處有上下級往來的單位以財務處為匯總繳費單位,,鐵建集團、局多經(jīng)、集體經(jīng)濟以福建境內(nèi)總部為匯總繳費單位,委托單位單獨繳費。各單位每月應按照基金征繳單的金額及時足額匯至醫(yī)保中心帳戶。
對于基金征繳的考核辦法通過南昌鐵路局參保管理質(zhì)量考核辦法來強化，確保資金的足額到位。
6 醫(yī)療費用的審核把關
借鑒省、市醫(yī)保先進管理經(jīng)驗，結合鐵路醫(yī)保實際，積極探索“總量控制、總額預付、年終考核、兌現(xiàn)返還”的結算辦法。
加強基金費用審核，會同醫(yī)療管理科對定點醫(yī)院進行醫(yī)療費用的定額考核，在醫(yī)療管理科審核異地報銷材料的基礎上，復核報銷材料的合法性，嚴格控制不合理的費用支出。定期開展費用分析會，通過財務報表分析與醫(yī)療費用分析，對消費高額的離休干部和建國前老工人,進行網(wǎng)上系統(tǒng)時時監(jiān)控和現(xiàn)場抽查問訪，配合醫(yī)療管理科開展全省醫(yī)療保險基金支付專項檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題與醫(yī)療管理科共同探討，提出實際性的解決方案。
7 建立基金預警機制
醫(yī)保啟動以來，除了特殊群體經(jīng)費以外，其他各項基金每年都有不同程度的結余。為了確?；鸢踩F路醫(yī)保充分利用計算機的龐大功能，建立各項基金的安全預警機制，在基金征收和支付之間建立有效關聯(lián)，一旦基金支付的比例達到設定的安全邊際，就自動產(chǎn)生提示，以便我們及時做出反應，及早調(diào)控各項基金支出。
平時工作中我們針對鐵路定點藥店提出的資金周轉(zhuǎn)困難的問題，改為月度向他們清算費用，同時在與定點醫(yī)療機構結算方式上做了進一步修改，由醫(yī)院先從系統(tǒng)中打印定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算表寄給我們，通過財務核對蓋章后清算醫(yī)療費用，縮短了結算時間，雖然這樣給財務工作增加了工作量，但考慮到定點醫(yī)療機構的實際困難，我們做出了相應的改動，以利于雙方的合作交流。
8 結語
醫(yī)療保險工作是一項涉及千家萬戶、政策性群眾性強的社會保障系統(tǒng)工程。鐵路醫(yī)保財務通過建立健全會計核算方法，嚴格執(zhí)行會計制度，規(guī)范基金的征收繳納、控制醫(yī)療費用的合理支出，有效降低職工個人負擔，確保醫(yī)?；鹗罩胶猓杂薪Y余的目標實現(xiàn)。截止2006年12月31日，各類醫(yī)保基金共累計結余18983.58萬元，其中基?；鸾Y余13125.79萬元，補充醫(yī)療保險基金結余2991.35萬元，生育基金結余1933.28萬元，大額醫(yī)療互助基金結余933.16萬元。參保職工醫(yī)保內(nèi)個人負擔由2003年的30%降至2006年的17%。通過強化財務管理,既確保醫(yī)保各項基金的運行安全,又有效減輕參保人員的個人經(jīng)濟負擔,為醫(yī)保改革與發(fā)展提供了可靠保障。
參考文獻
第7篇：補充醫(yī)療保險管理辦法范文
第二條 具有深圳市常住戶口的在職職工，離退休人員和二等乙級以上革命殘廢軍人，以及具有深圳市暫住戶口的職工，由用人單位或原所在單位統(tǒng)一辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。其中離退休人員的原所在單位以及主管部門均不存在的，由養(yǎng)老保險機構統(tǒng)一辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。
具有深圳市常住戶口、領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員，由失業(yè)保險機構統(tǒng)一辦理住院醫(yī)療保險手續(xù)。
市屬機關、企業(yè)、事業(yè)單位以及中央各部委、省屬駐深單位，可到市社會保險管理局（以下簡稱市社保局）或其分局辦理參保手續(xù)；其他單位按行政區(qū)劃，到其分局或工作站辦理參保手續(xù)。
第三條 用人單位參加基本醫(yī)療保險，按以下程序辦理手續(xù)：
（一）企業(yè)單位須提供營業(yè)執(zhí)照復印件；事業(yè)單位須提供編制部門有關批準文件的復印件。
（二）填報《參加社會保險單位登記表》、《參加社會保險月報表》，提供單位職工上月工資表。國家機關、事業(yè)單位和社會團體屬市、區(qū)財政繳納基本醫(yī)療保險費的，需在交表之前分別經(jīng)市、區(qū)財政部門審核，并加蓋財政部門的公章。
（三）提供職工的身份證或本市藍印戶口、暫住證復印件。
（四）提供開戶銀行和銀行帳號。
（五）用人單位和個人應繳交的基本醫(yī)療保險足額到帳后，領取市社保局核發(fā)的職工醫(yī)療保險證。
第四條 二等乙級以上革命殘廢軍人的醫(yī)療保險費參照離休人員的醫(yī)療保險費標準繳交，全額由用人單位、財政或養(yǎng)老保險共濟基金支付。
第五條 職工個人應繳的醫(yī)療保險費由用人單位在發(fā)工資時扣除，連同用人單位應繳額一并由用人單位開戶銀行按月代為扣繳。
第六條 用人單位和個人應繳的基本醫(yī)療保險費，于當月15月前辦妥手續(xù)。資金到帳后，由市社保局分別記入共濟基金和個人帳戶。從下月一日起，憑職工醫(yī)療保險證享受醫(yī)療保險待遇。
第七條 市社保局從財政、用人單位、養(yǎng)老保險機構和失業(yè)保險機構繳交的醫(yī)療保險費中分別提取2％的管理費和4％的風險儲備金；繳交的個人帳戶啟動資金不必提取管理費和風險儲備金。
第八條 企業(yè)職工的基本醫(yī)療保險費全部劃入市社保局基本醫(yī)療保險基金帳戶。國家機關和財政全額撥款、差額撥款、自收自支事業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險費，實行“專戶儲存、?？顚Ｓ?、專項核算”的管理辦法。
第九條 至1996年6月30日止年滿45周歲的在職職工，財政或用人單位必須按本人上年度工資總額的5％為其個人醫(yī)療帳戶提供啟動資金；退休人員，由財政或原用人單位按本人上年度（剛退休者按本年度）退休金的10％提供啟動資金。上述人員的啟動資金，初次參保時一次性記入個人帳戶。
第十條 已參加基本醫(yī)療保險的職工，除死亡、遷離本市、辭職、辭退等原因外，財政或用人單位不得停交職工的基本醫(yī)療保險費。
第十一條 當職工人數(shù)、工資總額、銀行帳號發(fā)生變化時，用人單位應在變動后的十五日內(nèi)到市社保局或其分局辦理變更手續(xù)。用人單位接收新職工，應了解其基本醫(yī)療保險費繳納情況，凡有次交或漏交基本醫(yī)療保險費的，應由原用人單位繳清。
參保人在市內(nèi)變動工作單位時，由原用人單位辦理注銷手續(xù)，由現(xiàn)用人單位辦理增補手續(xù)，繼續(xù)繳交基本醫(yī)療保險費，其醫(yī)療保險證不必更換，可以繼續(xù)使用。
第十二條 市社保局或其分局每月向參加基本醫(yī)療保險的用人單位核發(fā)《社會保險繳費審核單》和參保職工名單，作為用人單位繳交基本醫(yī)療保險費的憑證。
用人單位應將《社會保險繳費審核單》和參保職工名單公開張貼，接受職工監(jiān)督和有關部門檢查。
第十三條 參保人可持職工醫(yī)療保險證到本市任何一家約定醫(yī)療單位門診就診或住院治療。
參保人在出院前，須憑住院通知書、職工醫(yī)療保險證和門診病歷到市社保局或其分局領取《職工醫(yī)療保險住院費用結帳單》，交給醫(yī)院后，才能將住院基本醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險帳內(nèi)。
因病情需要轉(zhuǎn)往市外公立醫(yī)療診治的，應由市級約定醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，經(jīng)科主任和醫(yī)務辦或門診辦公室簽署意見并加蓋公章，到市社保局審批后才能轉(zhuǎn)診（危重病人可先轉(zhuǎn)診后補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)）。否則，其基本醫(yī)療費用不予報銷。
第十四條 危重傷病員在急診搶救期間，其合理部門的醫(yī)療費用（憑急診搶救記錄核定），由基本醫(yī)療保險共濟基金支付。急診搶救后轉(zhuǎn)入普通病房住院的基本醫(yī)療費用，仍由共濟基金支付90％，個人自付10％（退休人員為5％）。
一般急診和留觀醫(yī)療費用，由個人帳戶支付。
第十五條 經(jīng)市社保局批準，慢性腎功能衰竭在門診做透析，器官移植后在門診用抗排斥藥，惡性腫瘤病人在門診化療、放療或介入治療，所發(fā)生的醫(yī)療費用，憑市社保局的審批單，由醫(yī)療記帳90％，個人現(xiàn)金支付10％。門診其他檢查治療費用在個人帳戶中支付。使用“用藥目錄”之外的治療性藥物需按規(guī)定審批。
第十六條 因危重傷病住監(jiān)護病房（復蘇室、ICU、CCU）的，病情緩解后，須隨即轉(zhuǎn)入普通病房。否則，其滯留監(jiān)護病房超出普通病房標準部門的費用，基本醫(yī)療保險共濟基金不予償付。普通病房費用按平均費用標準償付，監(jiān)護病房費用按特殊病種償付。
第十七條 因病情需要經(jīng)市社保局批準安裝的進口或國產(chǎn)人工器官（心臟瓣膜、人工晶體、人工喉和人工關節(jié)）、心臟起搏器等，由基本醫(yī)療保險共濟基金按國產(chǎn)普及型價格報銷90％；無國產(chǎn)普及型可比價格，最高報銷50％。
購買人工器官的費用先由參保人墊付現(xiàn)金，然后到市社保局審核報銷。
因病情需要進行人體器官或組織移植的患者，其購買器官或組織的費用由本人或其單位支付。
第十八條 參保人持《職工醫(yī)療保險證》到電腦聯(lián)網(wǎng)的約定醫(yī)療單位就診時，憑證掛號，并領取醫(yī)療保險專用處方箋。開好處方并劃價后，參保人憑專用處方箋和醫(yī)療證到醫(yī)療保險記帳窗口辦理個人帳戶劃帳手續(xù)。個人醫(yī)療帳戶資金足夠支付醫(yī)療費用時，直接從個人醫(yī)療帳戶上扣除相應的金額；個人醫(yī)療帳戶不夠支付時，不足部分先由個人現(xiàn)金墊付，電腦記錄現(xiàn)金數(shù)額，并打印費用清單給個人存查，每年度按《暫行規(guī)定》第二十條的具體辦法結算一次。
參保人住院和特殊檢查治療記帳時，約定醫(yī)療單位必須查驗醫(yī)療保險證，顯示為參保對象后，再按規(guī)定的比例記帳和交現(xiàn)金。
約定醫(yī)院停電或電腦系統(tǒng)出故障時，參保人一律現(xiàn)金支付醫(yī)療費用，然后將病歷復印件和有效單據(jù)，交所在單位財務部門統(tǒng)一辦理報銷手續(xù)，同時從個人醫(yī)療帳戶上扣除相應的金額。
第十九條 離休人員和二等乙級以上革命殘廢軍人不設個人帳戶。其在門診或住院發(fā)生的合理的醫(yī)療費用，由市、區(qū)約定醫(yī)療單位全部予以記帳，統(tǒng)一從基本醫(yī)療保險共濟基金中先行支付。
上述人員和其他保健對象的基本醫(yī)療保險費，按《暫行規(guī)定》第二十五條確定的原則，由市社保局會同市財政局、衛(wèi)生局、保健辦共同制定具體管理辦法。
第二十條 參加綜合醫(yī)療保險的參保人到本單位約定衛(wèi)生所（室）就診時，其基本醫(yī)療費用先記臺帳，個人不用付費。然后由衛(wèi)生所（室）派人定期到市社保局或其分局設的費用錄入網(wǎng)點將每人每月的醫(yī)療費用輸入電腦，從個人醫(yī)療帳戶中扣除，按年度結算。
參保人未繳交基本醫(yī)療保險費期間，到各約定衛(wèi)生所（室）就診，衛(wèi)生所（室）不得將其醫(yī)療費用記入臺帳。否則，市社保局或其分局拒付其醫(yī)療費用。
第二十一條 女職工到本市外醫(yī)療單位分娩，其醫(yī)療費用超過本市費用標準的，按本市標準報銷；未超過本市費用標準的，按實際費用報銷。報銷時，憑單位證明、病歷復印件和有效費用單據(jù)到市社保局或其分局辦理審核報銷手續(xù)。只有將母、嬰費用和母親的門診、住院費用分開計算，其費用單據(jù)才有效。
第二十二條 參保人出院帶藥量標準，一般不超過7天量。如因病情需要，確需增加出院帶藥量的，須報市社保局或其分局批準。
第二十三條 參保人因失業(yè)或其它原因未繳交基本醫(yī)療保險費期間，其個人帳戶資金可以到裝配了電腦的約定醫(yī)療單位繼續(xù)使用，直至用完為止，但不能使用基本醫(yī)療保險共濟基金。
第二十四條 市社保局或其分局定期對約定醫(yī)療單位的醫(yī)療服務質(zhì)量進行監(jiān)督檢查與考核。約定醫(yī)療單位應積極配合，按規(guī)定填寫必要的表格，提供需要查閱的有關醫(yī)療檔案和資料。醫(yī)療保險門診處方及其它資料應單獨存放，至少保存三年。
第二十五條 職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目收費，按市物價局批準的收費標準執(zhí)行。藥品價格和利潤須符合國家的有關規(guī)定。約定醫(yī)療單位的藥品來源須符合有關主管部門規(guī)定的進貨渠道。超出基本醫(yī)療收費標準和藥品價格的部分，市社保局不予償付。
第二十六條 在市社保局加強監(jiān)督管理和約定醫(yī)療單位不違反醫(yī)療保險有關規(guī)定的前提下，市社保局對約定醫(yī)療單位的門診費用，按實際醫(yī)療費用償付。
住院基本醫(yī)療費用按約定醫(yī)院平均住院日和平均床日費用償付。如實際住院醫(yī)療費用超過費用標準時，除按標準償付外，超過標準部分再償付20％；如實際住院醫(yī)療費用低于平均費用標準時，除按實際發(fā)生的費用償付外，低于平均費用標準部分再獎勵50％。
有條件的約定醫(yī)療單位，也可采用市社保局允許的其它費用償付方式。
市社保局于每月底先按應償付費用的95％償付給約定醫(yī)療單位。其余5％的費用與約定醫(yī)療單位的醫(yī)療服務質(zhì)量以及執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況掛鉤。經(jīng)市社保局年終考核合格的，按規(guī)定予以償付；反之，按規(guī)定扣減相應的費用作為醫(yī)療保險共濟基金，并視情節(jié)輕重，取消其醫(yī)療保險約定項目或約定醫(yī)療單位的資格。
第二十七條 市社保局及其分局應建立群眾來信來訪、投訴和舉報制度。對檢舉、揭發(fā)他人違反醫(yī)療保險規(guī)定的，經(jīng)查證屬實，給予一定金額的獎勵。
第8篇：補充醫(yī)療保險管理辦法范文
隨著我國社會保障事業(yè)的發(fā)展，社會保障基金的規(guī)模日益擴大，如何加強投資管理使其保值增值，是現(xiàn)階段必須解決的一大課題。筆者在實際工作中體會到現(xiàn)階段社?；疬\營過程中存在以下問題：
1.統(tǒng)籌層次不同，基金管理主體分散，影響了基金的存量規(guī)模，削弱了基金運營的規(guī)模效益。目前地方保險基金的統(tǒng)籌層次也不盡相同，中央和省屬企業(yè)養(yǎng)老保險、失業(yè)保險實行了省級統(tǒng)籌，醫(yī)療、生育、工傷保險實行地市級統(tǒng)籌或縣級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌的層次還處在較低的水平。一些企業(yè)還建立了補充醫(yī)療保險和補充養(yǎng)老保險，企業(yè)是補充保險基金的管理主體。這樣的管理體制，使基金節(jié)余分散，管理難度增大。
2.基金管理制度的約束。在保險基金的管理上，前一時期，確實存在大量基金被擠占和挪用的現(xiàn)象，在這種情況下，國家嚴格限制了基金的投資渠道，只允許投資國債和銀行定期存款。在資本市場發(fā)育的初期，防范風險的能力較小，對社?；鸬耐顿Y范圍作出限制是必要的，但是不應當成為一個長期的政策選擇。就目前講，只有國家級社會保險基金有投資管理的辦法，詳細規(guī)定了投資的渠道和管理方法，地方結余保險基金的投資渠道還沒有打開。
3.基金運營不規(guī)范。社會保險基金運營主體的非專業(yè)性以及過多的行政干預導致基金運營的低效率、高風險并存。從目前社會保險基金的管理機構設置來看，社會保險的事務性管理和基金的運營都是由政府組建的事業(yè)性機構即社會保險管理局中心來管理，其管理模式是政府行政命令式的管理，而非市場指導下的商業(yè)化運作，這使基金在運營過程中存在很大弊病。
二、目前應采取的具體措施
1.國家應盡快制定保險基金的投資管理辦法，依法管理和規(guī)范基金投資。盡管有中央管理的社會保險基金投資管理辦法，但還不是全部保險基金的投資管理辦法，對其他保險基金的投資管理還是空白。社?；痍P系到廣大人民群眾根本利益，需要以立法的形式加以保證。因此，應盡快對社會保險基金投資立法，依法管理基金的投資，財務風險的防范都應制度化、法制化，使社會保險基金在運行過程中真正做到有章可循、有法可依，防止出現(xiàn)管理混亂的現(xiàn)象，給國家經(jīng)濟和社會的穩(wěn)定造成不利影響。
2.建立社會保險基金的投資管理機構和監(jiān)管機構。國家、省、市應建立起保險基金的投資管理機構和監(jiān)督管理機構，明確各自的工作職責，按照基金投資管理辦法進行投資和監(jiān)督管理。投資管理部門和監(jiān)管部門應相互制約，有各自的職責，互不隸屬。投資管理部門內(nèi)部要嚴格遵守國家投資法規(guī)和政策進行投資管理，監(jiān)管部門還應具有較強的獨立性，按照法律規(guī)定的投資辦法進行獨立的監(jiān)督和檢查，確保基金按照規(guī)定去運轉(zhuǎn)。同時，應建立分權制衡的運作機制，基金的運用決策系統(tǒng)、執(zhí)行系統(tǒng)、考核監(jiān)控系統(tǒng)，由此形成相互協(xié)調(diào)，相互制約的分權制衡機制。
3.社?；鸬耐顿Y應明確規(guī)定為委托理財。目前社會保險經(jīng)辦機構專業(yè)理財人員還不多，也沒有資本市場投資經(jīng)驗，直接投資風險比較大，考慮到社?；鸬氖找婺繕撕惋L險，通
本文出自新晨
過委托和關系，簽訂合同，實現(xiàn)進入資本市場是比較好的選擇。
4.在基金投資過程中，應處理好投資組合問題。目前，全國社會保險基金的投資限制是，銀行存款和國債的比例不得低于50%，企業(yè)債券、金融債券不得高于10%，證券基金、股票投資比例不得高于40%.當前我國金融市場還不發(fā)達，保險基金還存在較大的隱性債務，對于股票和證券基金的投資應保持較低比例。
5.在基金的運作過程中，可以考慮以下幾種投資形式：投資開放式基金；發(fā)行定期保險基金的國債；委托銀行抵押貸款；公司或企業(yè)債券。
6.加強對社會保險基金的監(jiān)督檢查。在建立和完善社會保險基金財務、會計、統(tǒng)計、審計制度的同時，強化社會保險基金的監(jiān)督機制，并使之相互協(xié)調(diào)，盡快建立計算機網(wǎng)絡化管理系統(tǒng)，改變管理人員多而效率低且不安全的局面。
第9篇：補充醫(yī)療保險管理辦法范文
[關鍵詞]醫(yī)保制度改革；成功因素；強制參保；統(tǒng)籌管理
[作者簡介]莊楨，廈門市社會保險管理中心經(jīng)濟師、會計師，福建 廈門361012
[中圖分類號]F840.684
[文獻標識碼]A
[文章編號]1672―2728(2007)07―0086―03
廈門市是較早進行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的城市，起步較早，運行也較為平穩(wěn)。從1997年7月1日起，基本醫(yī)療保險制度在廈門市推行至今已將近10年。近幾年來，廈門市基本醫(yī)療保險制度改革始終走在全國前列，醫(yī)療保險基金始終保持“收支平衡，略有結余”的良好態(tài)勢。截至2006年底，醫(yī)療保險基金滾存結余22億元。筆者認為，廈門市基本醫(yī)療保險制度改革之所以能取得較好的成效，其主要原因如下：
一、建立多層次的醫(yī)療保障體系，對不同人員實行不同的醫(yī)保政策
1．外來從業(yè)人員。外來從業(yè)人員是城鎮(zhèn)勞動者的一部分，但在現(xiàn)行戶籍管理制度和勞動用工制度下，又是一類特殊的城鎮(zhèn)勞動者，故只能采用一種特殊的過渡性辦法予以解決，即實行低繳費水平對應較低醫(yī)療保障待遇的外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險辦法：外來從業(yè)人員以上年度全市職工平均工資的60％作為繳費基數(shù)，分別按4％(用人單位)和2％(個人)的比例繳費，只相當于本市戶口職工以上年度全市職工平均工資作為繳費基數(shù)，按8％(用人單位)和2％(個人)的比例繳費的36％；外來從業(yè)人員保險期限與繳費期限一致，外來從業(yè)人員一旦停止繳費，保險責任也隨之停止；外來從業(yè)人員實行“個人醫(yī)療賬戶管門診，社會統(tǒng)籌管住院”的醫(yī)療費用支付辦法，門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付，賬戶支付用完后由個人現(xiàn)金自付，住院醫(yī)療費用先由本人用個人醫(yī)療賬戶或現(xiàn)金支付上年度全市職工平均工資的5％之后，其余部分由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付85％，個人現(xiàn)金自付15％，并按連續(xù)參保時間確定由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的限額；外來從業(yè)人員轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶口后，按本市城鎮(zhèn)戶口員工繼續(xù)繳費，其按外來從業(yè)人員身份繳費的年限在補繳社會統(tǒng)籌差額后視同基本醫(yī)療保險繳費年限。外來人員實行這種不同于本市戶口職工的醫(yī)療保險辦法，充分體現(xiàn)了社會保險權利與義務相統(tǒng)一的原則。
由于外來參保人員都較年輕，身體較健康，加之“個賬保門診小病，統(tǒng)籌保住院大病”的特點，上述22億元基金結余中有5億元是外來參保人員結余的。這說明外來參保人員的參保為廈門市醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定作出了貢獻。
2．城鎮(zhèn)個體工商戶。城鎮(zhèn)個體工商戶受職業(yè)和收入不穩(wěn)定因素的制約，現(xiàn)階段實行自愿參保：在國家法定勞動年齡之內(nèi)的城鎮(zhèn)個體工商戶以上年度全市職工平均工資作為繳費基數(shù)，按10％的比例繳納，個體工商戶參保后不得退保，在投保生效后的6個月內(nèi)只能使用個人醫(yī)療賬戶的實際金額，6個月后才能按有關規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
3．失業(yè)人員。失業(yè)人員由于已失去收入來源或收入來源不穩(wěn)定，亦不可能依據(jù)社會保險的強制性原則強制投保，只能自愿參保：以上年度全市職工平均工資(在領取失業(yè)救濟金期間以上年度全市職工平均工資的60％)作為繳費基數(shù)，按10％的比例繳費，允許中斷，但首次投?；蛑袛嗳齻€月以上續(xù)保的，自投?；蚶m(xù)保之日起6個月內(nèi)只能使用個人醫(yī)療賬戶的實際額度支付醫(yī)療費用，不得使用社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，6個月后才能與在職參保人員享受一樣的待遇。
城鎮(zhèn)個體工商戶、失業(yè)人員等特殊人群大都屬低收入者，將此類人員納入本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障范圍，表達了政府對弱勢群體的關懷，取得了良好的社會效應。
4．離休干部、老。離休干部、老不納入基本醫(yī)療保險范疇，其醫(yī)療費用實行全市性統(tǒng)籌管理，由原用人單位按每年核定的標準履行繳費義務，不足部分市財政承擔最終的費用保障責任，體現(xiàn)了政府和原用人單位對離休干部、老醫(yī)療保障的雙重責任。在具體保障和管理辦法上引入個人賬戶機制(按繳費的60％比例劃入)，離休干部、老就醫(yī)、購藥時，醫(yī)療費用先從個人賬戶支付，個人賬戶用完后，再由統(tǒng)籌基金支付，個人賬戶結余可結轉(zhuǎn)和繼承；離休干部、老就醫(yī)時，醫(yī)療機構實行免費掛號、優(yōu)先就醫(yī)；醫(yī)保經(jīng)辦機構為離休干部、老建立健康檔案，每年進行一次健康檢查，檢查所需費用由統(tǒng)籌基金解決。
離休干部、老是老革命者，是國家的功臣，對他們實行上述優(yōu)待政策，充分體現(xiàn)了政府對革命老同志健康的關懷，廈門醫(yī)保工作取得了老干部的全力支持。
5．城鎮(zhèn)老年居民及未成年人。2007年初，廈門市政府又在福建省率先出臺《廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法》《廈門市未成年人醫(yī)療保險暫行辦法》。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，是指政府主導、財政資助和居民繳費相結合，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的社會醫(yī)療互助共濟制度。其參保對象為本市行政區(qū)域內(nèi)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療且符合下列條件之一的本市戶籍居民：男60周歲、女55周歲以上；持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員；持有《廈門市最低生活保障金領取證》并享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇的人員。未成年人醫(yī)療保險，是指政府主導、財政補助和家庭繳費相結合，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的社會醫(yī)療互助共濟制度。其參保對象為本市行政區(qū)域內(nèi)、具有本市戶籍、年齡在18周歲以下的未成年人。
上述兩個暫行辦法的出臺，減輕了無收入人員因傷病就醫(yī)的家庭經(jīng)濟負擔，充分體現(xiàn)了社會主義制度的優(yōu)越性。
二、建立國家公務員醫(yī)療補助和基本醫(yī)療保險參保人員自付醫(yī)療費困難補助制度
國家公務員醫(yī)療補助經(jīng)費以年度繳納基本醫(yī)療保險費工資基數(shù)的3.5％為標準按月征繳。按規(guī)定繳納了國家公務員醫(yī)療補助經(jīng)費的用人單位，其國家公務員享受以下醫(yī)療補助：(1)國家公務員在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)發(fā)生的、基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用以及職工補充醫(yī)療保險由個人承擔的10％部分的醫(yī)療費用，累計超過上年度全市職工平均工資12％以上的部分，補助80％。退休人員上述自付費用累計超過上年度全市職工平均工資8％以上的部分，補助80％。(2)國家公務員每年體檢一次，由市勞動和社會保障行政部門、財政部門負責確定體檢費用標準，市社保經(jīng)辦機構負責確定可供選擇的體檢項目和可承擔體檢服務的醫(yī)療機構，并負責體檢費用結算。(3)國家公務員發(fā)生超過職工補充醫(yī)療保險最高賠付限額以上的、符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目等規(guī)定的診療費用，且造成生活困難的，予以70％的補助，以基本醫(yī)療保險年度計算，補助限額為10萬元。
國家公務員醫(yī)療補助辦法的實行，保持了國家
公務員隊伍的穩(wěn)定，保證了政府的高效運行；公務員每年體檢一次的規(guī)定，促成公務員更加重視健康體檢，有利于疾病的早發(fā)現(xiàn)早治療，減少因大病大醫(yī)現(xiàn)象的發(fā)生，避免造成醫(yī)?；鸬睦速M。
基本醫(yī)療保險參保人員自付醫(yī)療費困難補助資金實行全市統(tǒng)一管理，由市財政部門建立醫(yī)療補助專用賬戶，補助資金列入市財政預算，年終決算時按實列支；市社保經(jīng)辦機構負責醫(yī)療補助金的管理與使用；自付醫(yī)療費困難補助對象及標準如下：(1)享受本市居民最低生活保障待遇的參保人員，在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用高于上年度全市職工平均工資7％且低于20％的部分，補助50％；在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用達到上年度全市職工平均工資20％以上的部分，補助70％。(2)本市戶籍參保的退休人員，月退休金或養(yǎng)老金低于上年度全市職工月平均工資60％的，在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用高于上年度全市職工平均工資20％且低于30％的部分，補助50％；在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用達到上年度全市職工平均工資30％以上的部分，補助70％。
上述對象在醫(yī)保年度內(nèi)自付醫(yī)療費困難補助的最高金額為8000元。該辦法的實行使弱勢群體的基本醫(yī)療得到了進一步的保障。
三、規(guī)定享受退休醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限，完善了職工基本醫(yī)療保險制度
廈門市醫(yī)保政策規(guī)定：1998年7月1日以后退休的參保人員，退休時繳納基本醫(yī)療保險費的年限男滿30年、女滿25年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費；不足年限的，須由用人單位和個人分別按照用人單位和個人的繳費比例一次性繳足基本醫(yī)療保險費，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
參保人員退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，并繼續(xù)按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇，這是建立在參保人員在職時履行了足夠的繳費義務的基礎上的，這一點與養(yǎng)老保險的性質(zhì)是完全一樣的。如果不規(guī)定參保人員享受退休醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限，就會造成少繳費的人多享受待遇、多繳費的人享受不到應有的待遇的不公平現(xiàn)象，勢必給醫(yī)保改革帶來不良影響。
四、完善大額醫(yī)療費用補充保險。探索建立多層次的社會醫(yī)療保障體系
每年7月1日至次年6月30日為參保人員基本醫(yī)療費用計算年度，在年度內(nèi)，每一個參保人員由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費用最高限額為5.3萬元，超過限額的醫(yī)療費用由商業(yè)保險公司承保，基本做法是：由社會保險經(jīng)辦機構為參保人員按每人每年52.8元的標準向商業(yè)保險公司投保；參保人員發(fā)生超社會統(tǒng)籌最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險支付90％，個人自付10％，每人每年由補充醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用最高限額為15萬元；補充醫(yī)療保險執(zhí)行基本醫(yī)療保險的支付范圍及有關規(guī)定，發(fā)生的超限額醫(yī)療費用，由參保人員直接向商業(yè)保險公司索賠。
補充醫(yī)療保險的開展，既為高額醫(yī)療費用病人的醫(yī)治提供了保障，又大大減輕了醫(yī)療保險基金的壓力，可謂是花小錢辦大事。
五、在社會保險費統(tǒng)一由地方稅務部門征繳、社保經(jīng)辦機構整合的基礎上，社會保險登記、申報工作移交地方稅務部門辦理
早在2001年7月，廈門市各項社會保險費就委托地稅部門征繳。2003年，廈門市在全省率先實現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險“五險合一”的業(yè)務經(jīng)辦，并于2004年4月把社會保險登記、申報工作完全移交地方稅務部門辦理。
社會保險費由地稅部門征繳，借助地稅部門的強制征收手段，整體上提高了社會保險的基金到位率，基金征繳基本上做到了應收盡收的良好局面。而社會保險登記申報工作移交地稅部門辦理及“五險合一”的經(jīng)辦模式等進一步改革舉措，更是整合了各項經(jīng)辦資源，發(fā)揮了整體合力，為用人單位提供了一站式的“一條龍”服務，極大地提高了社會保險工作的經(jīng)辦效率和管理效能。
