定制型補充醫(yī)療保險地方實踐發(fā)展思考

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[摘要]城市定制型補充醫(yī)療保險是我國各地在建立健全多層次醫(yī)療保障體系過程中的積極探索和有益嘗試。當前，我國定制型醫(yī)保發(fā)展迅速，但一定程度上還存在競爭失序、定價粗放、銜接不暢、宣傳偏差等問題。主管部門與各地政府應健全定制型醫(yī)保的監(jiān)督管理制度，規(guī)范競爭與發(fā)展環(huán)境，合理設置保險責任，科學厘定保險費率，實事求是進行產品宣傳，確保定制型醫(yī)保項目的持續(xù)穩(wěn)定運行，更好地滿足廣大參保群眾不同層次的醫(yī)療保障需求。

[關鍵詞]城市定制型補充醫(yī)療保險；普惠保險；惠民保；醫(yī)療保障

黨的“十八大”以來，我國醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進并取得顯著成就，短時間內建立起世界上規(guī)模最大、覆蓋人口最多的基本醫(yī)療保險體系（以下簡稱“基本醫(yī)?！保谄平狻翱床‰y、看病貴”以及有效緩解“因病致貧、因病返貧”等方面發(fā)揮了重要作用。隨著中國特色社會主義進入新的歷史階段，基本醫(yī)保已經不能滿足廣大人民群眾對健康福祉的更高需求，商業(yè)健康保險等更高水平的醫(yī)療保障項目亟待豐富和完善。2020年3月，《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）明確提出：“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！痹凇兑庖姟分敢?，全國各地開始積極探索不同形式的補充醫(yī)療保險項目。其中，城市定制型補充醫(yī)療保險（以下簡稱“定制型醫(yī)?！保┦且环N為當地基本醫(yī)保參保人群“量身定制”的醫(yī)療保險，一經問世就得到快速發(fā)展，在全國范圍內呈現“遍地開花”之勢[1]，一方面顯示各地建立健全多層次醫(yī)療保障體系的主動性和積極性高漲，另一方面也說明廣大人民群眾在基本醫(yī)保之外有更高的醫(yī)療保障需求。在此背景下，本文認為有必要結合各地實踐情況，理性分析定制型醫(yī)保可能存在的風險與不足，提出完善的對策建議，確保其健康持續(xù)發(fā)展，惠及更多群眾。

1定制型醫(yī)保的地方實踐

1.1定制型醫(yī)保的發(fā)展概況

相對于基本醫(yī)保，我國的定制型醫(yī)保起步較晚。2015年，深圳市人社局印發(fā)《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》，試行通過政府招標采購，委托商業(yè)保險公司承保重特大疾病補充醫(yī)療保險業(yè)務，這一“政府主導、商保承辦、自愿參保、多渠道籌資”的做法，被視作我國定制型醫(yī)保的雛形。2018年12月，南京推出“惠民健康保”，珠海推出“大愛無疆”定制型醫(yī)保。2019年，廣東廣州、佛山、惠州以及海南先后推出定制型醫(yī)保產品。2020年，定制型醫(yī)保產品爆發(fā)式增長，截至2020年底，全國共有23個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）178個城市投放106款省級或省級以下定制型醫(yī)保產品；2020年有5款全國版定制型醫(yī)保產品上線銷售，總覆蓋人口超過4000萬人[2]，保費收入超過50億元。2021年1月，又有吉林、遼寧丹東、江蘇無錫、浙江紹興、山東泰安、湖北武漢、廣東汕尾、四川南充、云南昆明等省市全新加入。截至2021年1月底，全國有省級定制型醫(yī)保產品21款，地市或縣級（江西上饒萬年為唯一縣級定制）定制型醫(yī)保產品99款，共計120款（不包含5款全國版定制產品），覆蓋全國24個省、自治區(qū)、直轄市共193個城市。

1.2定制型醫(yī)保的屬性及主要特征

理論上，根據責任主體不同，可將醫(yī)療保險劃分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險[3]。前者由國家立法強制實施，政府相關職能部門負責運營管理，直接責任主體為政府；后者則是在政府監(jiān)管下，商業(yè)保險公司運營管理并自負盈虧，投保人自愿參加，直接責任主體為保險公司。所謂定制型醫(yī)療保險，是指在地方政府引導下，針對基本醫(yī)保的保障缺口和當地參保群眾的實際需求，商業(yè)保險公司受托或自主開發(fā)和銷售，參保人自愿參保的定制型補充醫(yī)療保險項目。2020年11月，國家銀保監(jiān)會《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知（征求意見稿）》（以下簡稱《規(guī)范通知》），明確了定制型醫(yī)保的商業(yè)屬性。無論從理論上還是從監(jiān)管政策上判斷，定制型醫(yī)保均屬于商業(yè)健康保險范疇的補充醫(yī)療保險。與社會醫(yī)療保險相比，定制型醫(yī)保除了具有商業(yè)性和補充性的特征外，還有以下顯著特征。第一，保費低、保額高。從定價來看，定制型醫(yī)保產品的保費多數為每人每年49~99元，遠低于類似保險責任的其他產品，也低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（僅為其個人年繳保費的17%~35%左右）。從保額來看，定制型醫(yī)保產品的總保額在100萬~300萬元/年，個別產品的總保額甚至高達400萬元，屬于較高水平保障。第二，限制少、門檻低。定制型醫(yī)保投保時無需體檢與核保，多數不設置年齡、性別、職業(yè)、既往病史、健康狀況等投保限制條件，甚至無需健康告知、允許帶病投保，不設置等待期（觀察期），所有基本醫(yī)保參保人均可按照自愿原則選擇是否參保。第三，滲透強、發(fā)展快。定制型醫(yī)保產品借助互聯網平臺進行投放，參保人可以通過移動終端投保，綜合投放效率高、滲透性強。另外，定制型醫(yī)保以基本醫(yī)保參保人為覆蓋對象，而我國基本醫(yī)保參保率已達96.4%，基于這一有利條件，加上地方政府的支持推動，定制型醫(yī)保發(fā)展速度驚人。

2定制型醫(yī)保的潛在風險和不足

2.1有序競爭格局尚未形成，存在競爭失序風險

定制型醫(yī)保的核心在于“因地制宜、量身打造、一城一策”，但由于定制型醫(yī)保發(fā)展勢頭迅猛，而監(jiān)管政策的制定和出臺滯后，因此部分保險機構緊抓政策空檔期，采取比拼規(guī)模、搶奪保費的粗放式經營，甚至以價格戰(zhàn)來搶占市場[4]，增加了市場競爭失序風險。具體表現在：第一，城市之間產品同質化嚴重，未能真正體現“因地制宜”；第二，出現“一城多策”，即一個城市對應多款定制型醫(yī)保產品，而產品實際保障責任并無顯著差異，同質產品過多導致參保人無所適從和市場過度開發(fā)，甚至引起惡意競爭，從而可能引發(fā)市場“公地悲劇”。2.2與社會醫(yī)保聯動協(xié)調不足，存在銜接不暢問題與基本醫(yī)保和大病保險等社會醫(yī)保的無縫銜接，應該是各地定制型醫(yī)保的重要“賣點”。但分析發(fā)現，現有定制型醫(yī)保與社會醫(yī)保之間的聯動協(xié)調不足。第一，免賠額設置過高。多數定制型醫(yī)保產品設置2萬元左右的年度免賠額，個別達3萬元，對大部分參?；颊叨赃@是一筆不小的經濟負擔。第二，責任范圍互補不足。定制型醫(yī)保的保障責任主要是高額住院醫(yī)療費用保障和特殊藥品費用保障，僅有少部分產品設計了門診特殊病種和門診慢性病保障責任，半數以上產品將責任范圍限定在社會醫(yī)保目錄范圍之內，并未進行拓展。第三，結算同步性較差。由于定制型醫(yī)保屬于商業(yè)保險項目，又剛剛興起，多數城市商業(yè)保險與基本醫(yī)保、大病保險結算系統(tǒng)尚未實現對接，暫時不能與社會醫(yī)保實現同步、即時結算，需要事后申請理賠，影響了定制型醫(yī)保產品的保障效率。

2.3產品自身未受到足夠重視，存在運營風險

對定制型醫(yī)保而言，應依據不同地區(qū)人口年齡、性別、職業(yè)，甚至文化教育水平等特征，結合當地社會經濟發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、疾病譜、基本醫(yī)保運行績效等情況，充分考慮群眾醫(yī)療保障需求而設計不同的產品，進行產品定價。但是，當前保險公司在定制型醫(yī)保費率厘定時，健康風險定價機制應用不充分，僅有深圳等極少數地區(qū)明確是基于過往數年相關經驗數據進行產品定價，多數地區(qū)直接采取簡單、粗放的低價策略。由于保險公司的工作重心并不在定制型醫(yī)保產品本身，而是在于對參保人其他保險需求的深度挖掘與二次開發(fā)，因此缺乏科學的費率測算，定制型醫(yī)保運營的安全性、穩(wěn)定性和持續(xù)性難以得到有效保證，甚至導致“曇花一現”，最終破壞商業(yè)健康保險的經營環(huán)境，損害參保人的根本權益。

2.4宣傳引導不夠全面，參保人有被誤導的風險

同其他商業(yè)健康保險相似，定制型醫(yī)保條款內容多、專業(yè)性強。對非專業(yè)的參保人而言，容易被定制型醫(yī)保的親民價格與低參保條件所吸引，加上保險機構在介紹定制型醫(yī)保的保險金額、參保條件、產品續(xù)保、政府態(tài)度等內容時不夠全面或準確，從而容易使參保人忽視條款細則。第一，保險金額。定制型醫(yī)保產品的保額確實普遍較衛(wèi)生經濟研究2021年4月第38卷第4期總第408期高，但保險公司一般只強調累計總保額，即由不同責任各自保額的加總求和，而實際上保險公司給付時是以不同風險責任保額為限。例如，某定制產品包含三項責任：目錄內住院費用、目錄外住院費用和特藥費用，保額均為100萬元，保險公司宣傳時強調總保額為300萬元，實際上若參保人發(fā)生目錄外住院費用為150萬元，最多能夠獲得保險公司的給付金額是100萬元。第二，既往癥除外。多數定制型醫(yī)保產品允許參保人帶病投保，但實際條款中某些特定疾病的費用責任則是被列為除外的，即因這些疾病所導致的醫(yī)療費用支出，保險公司不承擔給付責任。第三，是否保證續(xù)保。定制型醫(yī)保是一年期健康保險產品，目前絕大多數不含保證續(xù)保條款，即保險公司有權在參保人后續(xù)投保時因上一期的健康受損而拒絕繼續(xù)承保。第四，是否得到地方政府支持。政府的支持能夠有力提升定制型醫(yī)保的影響力，但不是每個城市的定制型醫(yī)保都有地方政府的“背書”，一旦出現冒用政府名義虛假宣傳的情況[5]，消費者有被誤導的風險。

3定制型醫(yī)保的發(fā)展對策

3.1健全監(jiān)督管理制度，規(guī)范競爭與發(fā)展環(huán)境

良好的市場環(huán)境是定制型醫(yī)保穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展的重要條件?！兑?guī)范通知》明確要求，定制醫(yī)療保險產品的設計開發(fā)和管理應嚴格遵守監(jiān)管制度，遵從商業(yè)保險經營規(guī)律，市場化運作；并特別強調加大日常監(jiān)管工作力度，重點查處惡意壓價競爭，違規(guī)支付手續(xù)費，夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者等違規(guī)行為。因此，各保險公司首先應按照監(jiān)管制度要求，建立健全公司內部對定制型醫(yī)保業(yè)務的管理制度，做好業(yè)務風險評估，科學設定業(yè)務發(fā)展目標，規(guī)范自身及分支機構參與市場競爭的行為。其次，各地政府應保持清醒認識，對定制型醫(yī)保業(yè)務開展專項研究，結合本地實際情況分析潛在風險，理清發(fā)展思路，完善發(fā)展對策，把控發(fā)展節(jié)奏，避免出現在“政績攀比”裹挾下的發(fā)展失序和監(jiān)管失策。

3.2合理設置保險責任，實現項目守正創(chuàng)新

保險責任是保險產品的核心，直接影響保障水平和效果。定制型醫(yī)保項目在設計保險責任和制度安排時，既要遵守商業(yè)保險運營的基本要求，又要考慮其針對社會醫(yī)保的補充作用，守正創(chuàng)新。第一，根據當地基本醫(yī)保實際保障水平及參保人的切實需求，設計定制型醫(yī)保的保險責任范圍，重點考慮社會醫(yī)保目錄外費用和地方性疾病的保障責任，打造具有地域特色的定制型醫(yī)保產品，最大程度實現定制型醫(yī)保與社會醫(yī)保的“無縫銜接”，避免“簡單模仿”或“直接抄襲”。第二，通過搭建健康大數據信息平臺，科學拓展定制型醫(yī)保的健康管理等增值服務內容，一方面借助健康管理服務提高參保人對保險產品的認可度和粘性，另一方面通過健康管理服務將風險管理端口前移，降低健康風險事故發(fā)生率，從而減少保險金給付。

3.3科學厘定保險費率，確保項目持續(xù)穩(wěn)定運行

科學合理確定產品費率是定制型醫(yī)保項目持續(xù)穩(wěn)定運行的根本前提。目前，多數定制型醫(yī)保產品的定價采取不考慮年齡、性別、職業(yè)等一切健康風險差異，同一地區(qū)統(tǒng)一價格，且價格較低。這種定價方式操作簡單，參保人接受度較高，但是過于粗放和簡單，存在保險金收支失衡和參保人逆選擇等風險。本文建議，利用社會醫(yī)保補償發(fā)生率、基金收入支出等相關經驗數據，合理測算定制型醫(yī)保的參保規(guī)模，堅持長期精算平衡原則，在惠民便民的前提下，相對合理地設定產品價格，可以參考湖北、河北等地做法，分年齡段設置保險費率，既能在一定程度上減少逆向選擇風險[6]，又能體現定制型醫(yī)保項目的權利與義務對等原則，有利于定制型醫(yī)保項目的持續(xù)穩(wěn)定運行。

3.4實事求是進行產品宣傳，切實保障參保人權益

產品宣傳是推廣定制型醫(yī)保項目的必要手段，可有效提升參保人數規(guī)模，滿足大數法則，從而實現風險分散。在進行項目宣傳時，保險機構應嚴格遵守相關法律法規(guī)，實事求是開展宣傳。第一，對免賠額、保險金額、責任范圍和除外責任等重要事項，應作出全面且通俗易懂的解釋說明，合理引導參保人的保障預期，減少后期理賠爭議。第二，對地方政府暫未參與的項目，嚴禁冒用政府名義進行宣傳和推廣，同時，地方政府也應盡量避免簡單發(fā)文撇清關系的做法，應在充分溝通的前提下，對社會作出聯合說明，減少定制型醫(yī)保項目的負面影響。第三，對夸大宣傳和消費誤導等問題，監(jiān)管部門應聯合地方政府第一時間予以干預處理，如取消相關項目準入資格、納入誠信黑名單、全社會通報等，提升震懾效果，切實保障參保人權益。

參考文獻

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[3]盧祖洵.醫(yī)療保險學（第4版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.

[4]潘鐸印.“網紅爆款”惠民保還需嚴監(jiān)管[N].人民政協(xié)報，2020-12-21（007）.

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[6]許閑，羅婧文,王佳歆,等.普惠保險在健康管理中的應用———基于惠民保的深度分析[J].保險理論與實踐，2020（12）：22-34.

作者：鄭先平 童瀟 吳超男 劉雅 譚萍芬 單位：江西中醫(yī)藥大學經濟與管理學院