醫(yī)療保險管理精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)療保險管理范文
企業(yè)補充醫(yī)療保險是國家多層次醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分，是提高企業(yè)職工醫(yī)療保障水平的重要補充。文章結(jié)合目前企業(yè)補充醫(yī)療保險管理工作實際需求，開展優(yōu)化提升企業(yè)補充醫(yī)療保險管理研究，通過創(chuàng)建一體化、層級式管理模型，在融合屬地基本醫(yī)療保險政策體系基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險管理流程及業(yè)務(wù)流程的一體化管控平臺。提升企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理水平和服務(wù)水平，維護企業(yè)職工醫(yī)療保障權(quán)益，促進社會和諧穩(wěn)定。
［關(guān)鍵詞］
補充醫(yī)療保險；一體化；層級式管理；信息管控
社會保障需求隨著社會的發(fā)展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國家政策支持和鼓勵，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，自愿建立或參加補充醫(yī)療保險，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風(fēng)險的能力，是社會進步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費用負擔(dān)過重等問題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。
1企業(yè)補充醫(yī)療保險管理存在問題
1．1企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫(yī)療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險政策研究不透徹，致使補充醫(yī)療保險未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補充的作用；三是補充醫(yī)療保險專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。
1．2企業(yè)職工補充醫(yī)療保障能力不均衡已經(jīng)建立補充醫(yī)療保險的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業(yè)補充醫(yī)療保險實施細則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負擔(dān)能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致基層單位之間補充醫(yī)療保障能力不均衡。
1．3崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補充醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，在補充醫(yī)療保險政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時率、業(yè)務(wù)進度查詢等方面無法滿足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對補充醫(yī)療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。
1.4企業(yè)信息化管理水平落后主要體現(xiàn)在：一是報銷系統(tǒng)無法滿足基本醫(yī)療保險政策差異化給補充醫(yī)療保險報銷帶來的需求；二是補充醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能嚴(yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率。
2內(nèi)涵及主要做法
企業(yè)補充醫(yī)療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級負責(zé)”為原則，以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎(chǔ)，以規(guī)范補充醫(yī)療保險管理運作為核心，以強化風(fēng)險防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。
2.1構(gòu)建總公司、分公司兩級管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)
2.1.1確立“兩級”管理目標(biāo)企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理體系，是通過在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標(biāo)準(zhǔn)體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學(xué)統(tǒng)一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，簡化管理環(huán)節(jié)，對分公司補充醫(yī)療保險專業(yè)垂直管理，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責(zé)，強化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。
2.1.2理順“兩級”管理職責(zé)層級式的補充醫(yī)療保險管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級單位在補充醫(yī)療保險管理流程中的職責(zé)分工。建設(shè)企業(yè)補充醫(yī)療保險集約化管控平臺，展現(xiàn)補充醫(yī)療保險管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務(wù)管理由過去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹壒芾怼?/p>
2.1.3優(yōu)化“兩級”業(yè)務(wù)流程不同的組織層級，根據(jù)自身業(yè)務(wù)關(guān)注點的不同，形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報銷業(yè)務(wù)流程，建立報銷業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過程管理，完善分公司報銷業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務(wù)流程，明確分公司政策制定審批流程，實現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。
2.2融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式
企業(yè)補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對基本醫(yī)療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業(yè)制定補充醫(yī)療保險政策時，應(yīng)融合基本醫(yī)療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補充醫(yī)療保險制度、統(tǒng)一報銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。
2.2.1建立公司級部分統(tǒng)籌管理模式
2.2.1.1公司級統(tǒng)籌的必要性建立公司級統(tǒng)一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫(yī)療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營造企業(yè)和諧氛圍。
2.2.1.2科學(xué)制定政策，實現(xiàn)公司級統(tǒng)籌基金效用最大化為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢，促進公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。制定用于測算公司級統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫(yī)療費用及基本醫(yī)療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數(shù)據(jù)做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數(shù)，用于測算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。
2.2.2創(chuàng)新補充醫(yī)療保險報銷服務(wù)方式為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報銷服務(wù)專業(yè)機構(gòu)，通過專業(yè)機構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)操作風(fēng)險。第三方服務(wù)機構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續(xù)服務(wù)的專業(yè)團隊，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務(wù)，使補充醫(yī)療保險報銷管理效率和服務(wù)水平大幅提升。
2.2.3提升素質(zhì)，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍堅持培訓(xùn)常態(tài)化、實用化，全面提升補充醫(yī)療保險管理人員隊伍素質(zhì)。一是培訓(xùn)常態(tài)化，緊緊圍繞隊伍建設(shè)這個核心，制定年度培訓(xùn)計劃，定期開展培訓(xùn)，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與思想教育、規(guī)范管理有機結(jié)合，改進工作作風(fēng)，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊伍素質(zhì)；二是培訓(xùn)實用化，堅持學(xué)以致用，強化“在工作中學(xué)習(xí),在學(xué)習(xí)中工作”的理念，有針對性、側(cè)重點的進行培訓(xùn)。
2.3創(chuàng)建一體化信息管控平臺，實現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫(yī)療保險政策查詢等功能于一體的補充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺。實現(xiàn)企業(yè)對基層單位補充醫(yī)療保險管理實時監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報銷流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費用報銷模式。通過狀態(tài)觸發(fā)功能將補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資各專業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。
3實施效果
第2篇：醫(yī)療保險管理范文
[關(guān)鍵詞]醫(yī)保事業(yè)；醫(yī)療保險管理；滿意度
隨著社會醫(yī)保體系的完善，加強醫(yī)療保險管理促進醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展尤為重要[1]，該研究通過對城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、工傷生育等各種醫(yī)療保險的有效參與和管理，不斷探索和思考，提出管理策略，對區(qū)域內(nèi)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展起到促進作用。但目前還存在一些問題，應(yīng)通過機制的改革、管理的完善來提高運行的效率[2]。被譽為社會“減震器”之一的醫(yī)療保險制度改革，作為一項世界性難題，其涉及面廣泛，在此該研究僅就醫(yī)療保險中醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)的關(guān)系與協(xié)作淺談理論上的看法，通過加強醫(yī)療保險管理，達到促進醫(yī)保事業(yè)健康的目的[3]。作為醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療保險病患者醫(yī)療費用的直接結(jié)算者，醫(yī)院可謂身處改革的“前沿陣地”[4]。因此加強醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)之間的團結(jié)協(xié)作，共同促進醫(yī)療保險事業(yè)具有重要的意義。
1資料與方法
1.1建立戰(zhàn)略伙伴關(guān)系
醫(yī)療保險是以人身健康為標(biāo)的，以參保人員在治療疾病時的經(jīng)濟損失給予一定補償為基礎(chǔ)，通過對醫(yī)療費用的核銷達到保障就醫(yī)行為的[5]。醫(yī)院是以治療疾病、維護健康為中心，通過提供醫(yī)療服務(wù)適當(dāng)收益維持發(fā)展的。兩者服務(wù)對象一致，醫(yī)療保險機構(gòu)通過醫(yī)院這一載體實現(xiàn)對參保人員的就醫(yī)保障，醫(yī)院和醫(yī)療保險機構(gòu)必須緊密協(xié)作，建立戰(zhàn)略伙伴關(guān)系，共同推進醫(yī)療保險工作，才能實現(xiàn)雙方的“雙贏”局面。
1.2廣交流、多宣傳
醫(yī)療保險制度改革不僅涉及到每一名參保對象的切身利益，而且關(guān)系到經(jīng)濟的發(fā)展、社會的穩(wěn)定，政策性強、涉及面廣。醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院之間加強溝通和交流，及時將醫(yī)療保險制度改革的相關(guān)政策、規(guī)定、意義、做法，傳達到醫(yī)院的每名工作人員，將醫(yī)療保險實施過程中的一些意見、尚待解決的問題反饋至醫(yī)療保險機構(gòu)，對醫(yī)療保險工作的開展、實施、改革具有重要的意義。醫(yī)療保險政策宣傳到位，對醫(yī)院正常的業(yè)務(wù)開展、減少醫(yī)患糾紛，緩解醫(yī)保對象在診療過程中認為用藥、檢查限制、部分治病必須費用不予報銷的一些矛盾非常必要。
1.3優(yōu)質(zhì)服務(wù)、強化管理
醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院之間密切配合、嚴(yán)格管理，堅持“以服務(wù)于廣大參保對象為中心”“以患者為中心”，牢固樹立服務(wù)觀念，尊重參保人員特別是住院患者的意見、理解病人的痛苦和愿望，在做好解釋工作的基礎(chǔ)上堅持因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕冒名住院、濫要藥品、盲目要求檢查治療現(xiàn)象，將基本醫(yī)療保險中控制醫(yī)療費用保障基本醫(yī)療與人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求之間的矛盾減小到最低限度，用好人民群眾的“救命錢”，對維護基本醫(yī)療保險基金收支平衡具有重要意義，為維護社會的穩(wěn)定、經(jīng)濟的發(fā)展作貢獻[6]。
1.4認真及時結(jié)算
嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和診療服務(wù)設(shè)施范圍，嚴(yán)格審核、準(zhǔn)確結(jié)算。醫(yī)院在做好基本醫(yī)療保險患者費用結(jié)算的同時，醫(yī)療保險機構(gòu)及時做好醫(yī)院為參?；颊咚鶋|付的醫(yī)療費用。這也是雙方戰(zhàn)略合作、互相支持共同發(fā)展的基礎(chǔ)，對結(jié)算中遇到的問題應(yīng)及時妥善處理。
1.5克服一種誤區(qū)
實施基本醫(yī)療保險制度改革在保障參保人員基本醫(yī)療的同時，要減少醫(yī)療資源浪費，控制不必要的醫(yī)療支出。醫(yī)院的不正當(dāng)醫(yī)療行為所采取一定的措施，不能認為就是對醫(yī)院的強制控制和管理醫(yī)院，醫(yī)院在診療過程中也必須考慮醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，二者必須達成協(xié)商共管、良性互動的監(jiān)督管理運行機制?？傊?，醫(yī)院與保險機構(gòu)之間建設(shè)“和諧型”關(guān)系，妥善處理二者之間的各種關(guān)系，醫(yī)療保險事業(yè)才能持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。
2結(jié)果
醫(yī)療保險管理參加率為99.0%。26.6%的人認為醫(yī)療費個人負擔(dān)過重，56.1%的人認為適中；48.9%的人在醫(yī)院就地報銷，26.7%的人個人先墊付。46.0%的人認為醫(yī)療保險管理制度公平，38.1%的人認為合理。當(dāng)年參加過合作醫(yī)療的有11.3%的人不想繼續(xù)參加，當(dāng)年沒有參加合作醫(yī)療的有50.3%的人表示要參加。分別有26.6%、35.3%的人認為市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院可以滿足醫(yī)療需要；50.4%的人認為就醫(yī)方便；64.0%的人認為社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。對于小病、常見病，64.0%的人選擇就醫(yī)，34.5%的人不就醫(yī)。對于小病、常見病不就醫(yī)的主要原因有：25.9%的人進行自我醫(yī)療，12.9%的人是因為經(jīng)濟困難。如果不就醫(yī)，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統(tǒng)治療措施，3.6%根據(jù)醫(yī)學(xué)科普書采取措施。77.7%家庭平均每年醫(yī)療費在100.0～3000.0元之間。18.0%的家庭參加了商業(yè)保險。3討論①創(chuàng)新醫(yī)療保險模式。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管商業(yè)醫(yī)療保險的費用高但仍有18.0%的人參加，究其原因，“保額高范圍廣”是其主要吸引力。由于我國各地區(qū)收入水平差距較大，使各地居民對醫(yī)療保險的承擔(dān)能力各不相同[7]。提供各種保險品種，既保大病又保小病，居民可根據(jù)自身的情況選擇不同的投保范圍，為避免高危人群的逆向選擇，保證保險基金的支付，可根據(jù)保險的范圍不同，收取不等的保險費，并根據(jù)支出及投保人的多少，規(guī)定不同的報銷比例，對于門診及小病、常見病，可不規(guī)定起付線，讓居民切實感到看病受益的實惠。也可借鑒商業(yè)醫(yī)療保險的做法，甚至允許商業(yè)醫(yī)療保險公司介入城市醫(yī)療保險。②提高居民自我防治常見病的能力。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用下降，有效需求發(fā)生轉(zhuǎn)移。對于小病、常見病不就醫(yī)的主要原因有：25.9%的人進行自我醫(yī)療，12.9%的人是因為經(jīng)濟困難。如果不就醫(yī)，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統(tǒng)治療措施，3.6%根據(jù)醫(yī)學(xué)科普書采取措施。產(chǎn)生上述現(xiàn)象的主要是由于城鄉(xiāng)貧困居民衛(wèi)生服務(wù)可及性較差。醫(yī)療費用過高。從這次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥衛(wèi)生消費支出同教育支出已經(jīng)成為居民家庭的兩大消費負擔(dān)?；踞t(yī)療保障制度是我國社會保障體系的重要組成部分，其公共性質(zhì)決定了政府的責(zé)任[8]，其目標(biāo)是保障最廣大人民群眾的健康，從籌資主體上要體現(xiàn)出全民性，必須要有較高的人群覆蓋率，醫(yī)?；I資與支付要兼顧供方和需方的共同利益。基本醫(yī)療保障制度是一種國家福利性的社會保障制度，是對市場化醫(yī)療衛(wèi)生運行環(huán)境下增強公平性的一種手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏觀效率。
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第3篇：醫(yī)療保險管理范文
1.基本資料與方法
1.1基本資料。目前，所在的天津某三甲?？漆t(yī)院在貴重醫(yī)用材料方面實行國內(nèi)衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定，與國際要求接軌，將臨床使用的貴重醫(yī)用材料按食品藥品監(jiān)督管理局的規(guī)定進行統(tǒng)一編碼管理，方便醫(yī)院的常規(guī)管理工作進行。而根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)療保險相關(guān)政策，貴重醫(yī)用材料是否納入醫(yī)療保險體系并沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入流程和管理規(guī)定，而與此同時，貴重醫(yī)用材料的臨床使用比重出現(xiàn)逐年增長的趨勢，以本院呼吸科、心內(nèi)科為例，使用貴重醫(yī)用材料的比重在2015年第一季度分別為6.94%、82.65%，而在2016年第一季度這一比重上升為12.21%、86.07%。天津市醫(yī)療保險對參保患者的醫(yī)療耗材支付政策采用的是部分報銷加限額管理，最高支付限額為4萬，低于最高支付限額的，則按有關(guān)規(guī)定進行處理，超過最高支付限額的部分由參?；颊咦孕兄Ц禰3-5]。而由于醫(yī)療保險對醫(yī)療耗材的報銷仍采用我國大部分地區(qū)通用的按服務(wù)項目付費的方式，容易導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)和臨床醫(yī)護人員推薦患者購買價格更貴的醫(yī)療材料，患者基于貴的醫(yī)療材料會有更好的治療效果這種心理，也傾向購買貴重醫(yī)用材料進行治療，這兩種情況的相互推動，也導(dǎo)致了貴重醫(yī)用材料在臨床上使用情況的不斷增加，患者個人的支付壓力及天津市醫(yī)療保險基金支付壓力隨之增長。1.2研究方法。本次研究通過對所在的天津某三甲專科醫(yī)院2015年第一季度、2016年第一季度和2017年第一季度三年同比選取即呼吸科、心內(nèi)科和心外科相應(yīng)的材料消耗情況、貴重醫(yī)用材料使用費用占醫(yī)療保險比例、患者個人承擔(dān)比例的有關(guān)數(shù)據(jù)進行分析統(tǒng)計，本次研究所有的基礎(chǔ)資料均無明顯差異，具有可比性（P>0.05）。1.3統(tǒng)計學(xué)方法。本次研究采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)的分析處理，所得結(jié)果經(jīng)卡方檢驗，以P<0.05判定為具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.結(jié)果
三年來的數(shù)據(jù)表明，心內(nèi)科和心外科使用貴重醫(yī)用材料的情況維持在70%~80%，且呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢，貴重醫(yī)用材料的消耗較多，患者使用貴重醫(yī)用材料的報銷比重在天津市醫(yī)療保險中占比如下：呼吸科占比在5%~6%，心內(nèi)科占比在48%~54%，心外科占比在33%~35%。且數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明，參?；颊叩膫€人承擔(dān)比例較高，占患者個人承擔(dān)花費的30%~50%。詳細情況見表1，表2。
3.討論
目前我國現(xiàn)存的貴重醫(yī)療材料品種繁多，它們之間的規(guī)格、價格都不盡相同，存在較大的差別，而天津的醫(yī)療保險體系對所有貴重醫(yī)療材料的報銷是限定總額，超出部分由患者自負，這樣在一定程度上加大了患者在貴重醫(yī)療材料上的支付負擔(dān)[6-7]；同時期，對貴重醫(yī)療材料的收費卻沒有一個強有力的規(guī)范體系和流程，對貴重醫(yī)療材料是否如報銷單所言的使用情況是無法進行準(zhǔn)確監(jiān)測的，這其中存在的監(jiān)管漏洞很有可能使得患者并沒有如所期值那樣獲得貴重醫(yī)療材料的治療，從而導(dǎo)致醫(yī)保基金的浪費和患者自身財力的損失。3.1醫(yī)院費用控制壓力增大，一方面面臨“總控”指標(biāo)的壓力，一方面醫(yī)保目錄不斷擴寬，因此醫(yī)保管理部門在制定耗材醫(yī)保目錄時，應(yīng)充分考慮醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，并考慮各家醫(yī)院的學(xué)科特點不同，受政策的影響也不一樣，在相應(yīng)的補償機制上應(yīng)有所調(diào)整和傾斜。3.2適當(dāng)拉開國產(chǎn)材料與進口材料的報銷比例，從而使使用國產(chǎn)材料的比例增加，提高國產(chǎn)化率，不僅可以使醫(yī)保費用得到節(jié)省，也能降低患者自負費用，這是一種雙贏的模式。3.3醫(yī)保部門難以實際參與貴重醫(yī)用材料的價格管理，貴重醫(yī)用材料使用缺乏相應(yīng)規(guī)范。完善貴重醫(yī)用材料管理需多部門合作，從醫(yī)用耗材醫(yī)保管理頂層設(shè)計開始，逐步制定耗材分類管理方法，建立貴重醫(yī)用耗材嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，構(gòu)建醫(yī)用材料醫(yī)保管理體系。
作者:李兆鑫 單位:天津市胸科醫(yī)院
參考文獻
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第4篇：醫(yī)療保險管理范文
摘要：醫(yī)療保險管理工作水平高低直接影響著醫(yī)療保險制度實施的效果，因而對醫(yī)療保險管理工作進行優(yōu)化研究具有重要和現(xiàn)實意義。本文通過對油田業(yè)醫(yī)療保險管理的優(yōu)化，達到提高職工滿意度，提高保險管理工作的效率，降低醫(yī)療保險管理的成本，進而提高職工的生產(chǎn)積極性，促進企業(yè)的長久發(fā)展和利潤的增長。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險管理；業(yè)務(wù)流程優(yōu)化；信息化管理；道德風(fēng)險
醫(yī)療社會保險是勞動者因患病暫時喪失勞動能力時從中獲得的必要的物質(zhì)幫助，解決勞動者因患病而造成的經(jīng)濟困難，使其能維持基本生活，并達到促進康復(fù)的保險制度[1]。這個制度在某種意義上關(guān)系到一個國家和民族成敗興衰，保證社會生產(chǎn)順利進行的問題。
社會醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)療保險）制度是社會保障體系的重要組成部分，在促進社會生產(chǎn)、調(diào)節(jié)收入差別和體現(xiàn)社會公平以及維護社會安定等方面發(fā)揮著重要作用，是社會文明和進步的標(biāo)志[2]。醫(yī)療保險制度改革是完善社會保障制度的一項重要工作，改革的成效直接關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益和社會穩(wěn)定。本文通過對我國油田企業(yè)內(nèi)部調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在企業(yè)職工對醫(yī)療保險管理普遍不滿，滿意度較低，甚至出現(xiàn)了消極怠工，醫(yī)療社會保障部的績效考核成績明顯下降，醫(yī)療保險管理成本顯著上升，職工利用油田醫(yī)療卡兌現(xiàn)的情況普遍發(fā)生。
本文通過采用個體訪談、工作觀察以及翻閱相關(guān)資料的方法對我國油田業(yè)的醫(yī)療保險管理進行了調(diào)查。筆者對油田員工進行了醫(yī)療保險管理滿意度調(diào)查，本次共發(fā)放問卷150份，回收146份，有效問卷為137份，經(jīng)過對問卷的匯總統(tǒng)計分析，可以看出有將近75.91%的職工對醫(yī)療保險政策不了解甚至是完全不了解，對于辦事程序是否方便方面也僅有2.92%的職工認為非常方便。在問卷中涉及到的關(guān)于工作人員的熱情友好程度、解釋清晰程度及按規(guī)章辦事的程度職工的滿意度都很高分別達到了58.4%、73.73%、89.06%。在問卷中也可以得到職工對醫(yī)療社會保障部的辦事效率僅有10.22%的職工非常滿意，但是工作人員對政策流程的解釋對職工十分有幫助，其幫助率高達85.41%。問卷中對于醫(yī)療保障部地辦事指南是否明確這一問題，職工存在著不同的看法，認為指南明確的54.75%僅比認為不明確的高出9.5%。然而在關(guān)于補充醫(yī)療保險是否公平這一項中85.4%職工的認為不公平。
通過上述分析，筆者認為存在以下幾點原因：①信息不對稱，職工對醫(yī)療保險管理的滿意度偏低原因之一是其對新的醫(yī)療保險管理辦法的實施存在過多的疑問。職工對于原有的醫(yī)療保險制度及管理辦法本就不熟悉，新的醫(yī)療保險管理辦法出臺后，產(chǎn)生了嚴(yán)重的信息不對稱問題，往往只是醫(yī)療社會保障部下發(fā)通知，而職工去盲目的執(zhí)行，并不明白其中的原因，職工失去對醫(yī)療保險管理的監(jiān)督權(quán)力，引起了職工的普遍不滿。②有失公平，我國油田業(yè)補充醫(yī)療保險建立的目的是為了提高職工的福利，解決職工家屬看病難的局面。它采用內(nèi)部醫(yī)療卡的形式，公司在年初會向卡里存入一定金額的補充醫(yī)療保險金，職工在定點醫(yī)院可以采用內(nèi)部醫(yī)療卡直接進行刷卡消費，超出部分則由個人支付。但是，這也出現(xiàn)了問題，各公司、作業(yè)區(qū)、機關(guān)處室對于補充醫(yī)療保險金的計算方式各不相同，同級別的不同單位的員工存在著差異，這中情況使員工產(chǎn)生了不良情緒，違反了員工福利的內(nèi)部相對公平性的原則。③管理過程繁瑣，職工醫(yī)療保險報銷要經(jīng)過七個步驟方可完成，其過程太過繁瑣，不僅增加了直接上級領(lǐng)導(dǎo)的工作量而且延長了報銷的時間，其中形成了嚴(yán)重的內(nèi)耗。④ 醫(yī)療保險信息化管理薄弱，醫(yī)療社會保障部地日常業(yè)務(wù)主要包括：參保人員管理、參保人員的賬戶建立及結(jié)轉(zhuǎn)、參保人員賬戶的轉(zhuǎn)移及結(jié)算、參保人員的賬戶使用、參保人員的賬戶余額年終記息和參保人員賬戶決算。⑤存在道德風(fēng)險。道德風(fēng)險一般指一種無形的人為損害或危險。主要體現(xiàn)在兩個方面。一方面是，定點醫(yī)療機構(gòu)受利益驅(qū)動，亂開大處方、人情方，甚至亂檢查；另一方面是，職工利用補充醫(yī)療保險金套現(xiàn)。
針對于上述出現(xiàn)的問題，再次提出幾點可行性的建議：①注重信息的交流，職工的滿意度下降原因之一是對新的醫(yī)療保險管理辦法不了解，所以筆者的觀點是在控制成本的前提下，積極主動的向廣大職工宣傳講解新的管理辦法實施規(guī)定。②統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，注重內(nèi)部公平，根據(jù)級別的不同計算補充醫(yī)療保險金。這樣既減輕了補充醫(yī)療保險金計算時的繁瑣和不便統(tǒng)一管理的麻煩，又可以建立一個相對公平的福利環(huán)境，減輕職工消極怠工的情緒。③理順業(yè)務(wù)流程。本文根據(jù)流程優(yōu)化的4A模型[3]圖所示，對我國油田業(yè)醫(yī)療保險報銷的流程進行分析，進行業(yè)務(wù)流程優(yōu)化。
流程評估：該流程使醫(yī)療保險報銷業(yè)務(wù)的完成效率大打折扣，不僅增加了直接上司的工作量，降低了其投放到其他重要工作中的精力，而且報銷的時間延長增加了時間成本，也很可能形成業(yè)務(wù)堆積。
流程分析：形成該種情況主要是由于醫(yī)療費用的報銷要通過直接上司審核簽字這一環(huán)節(jié)引起的，屬于設(shè)計流程過程上的冗余，可以將其去除。
流程改進：根據(jù)流程評估和分析的結(jié)果，筆者將原有的業(yè)務(wù)流程作了修改，如下圖所示。
我國油田醫(yī)療保險報銷流程優(yōu)化示意圖
流程實施預(yù)期效果：如此優(yōu)化醫(yī)療保險報銷流程的目的一是減輕職工直接領(lǐng)導(dǎo)的工作負擔(dān)，提高其工作效率，二是縮短醫(yī)療保險報銷的時間，同時預(yù)防業(yè)務(wù)堆積現(xiàn)象的出現(xiàn)，降低管理成本。④抓主要矛盾，完善信息化管理。醫(yī)療保險信息化管理薄弱形成的主要原因是員工對計算機操作應(yīng)用知識的嚴(yán)重缺乏，這也就是我們要抓的主要矛盾。⑤加強監(jiān)督管理。目前，我國油田業(yè)的醫(yī)療保險管理同全社會醫(yī)療保險管理一樣也存在著道德風(fēng)險的問題，這也是造成醫(yī)療保險管理成本上升的重要因素之一。目前以我國的國情來看，想要完全消除道德風(fēng)險是不可能的，我們只能通過采取有效的措施來盡量減小道德風(fēng)險進而達到降低管理成本的目的。如建立有效地監(jiān)督機制等。
加強醫(yī)療保險管理，只有“醫(yī)、患、保”三方形成協(xié)商共管，良性互動的“雙贏”監(jiān)督管理運行機制，才能使冀東油田醫(yī)療保險工作真正步入良性循環(huán)的軌道，才能不斷提高醫(yī)療保險管理服務(wù)能力和水平，促進冀東油田醫(yī)療保險工作健康快速持續(xù)發(fā)展。
本文當(dāng)中提到的完善企業(yè)醫(yī)療保險信息化管理的有關(guān)問題，僅限于企業(yè)內(nèi)部的信息化管理系統(tǒng)的應(yīng)用與完善，并沒有實現(xiàn)與地區(qū)信息系統(tǒng)的對接，這是其目前仍然存在的問題。醫(yī)療保險管理是一個公認的世界性難題，各國都在為能尋找出一條出路而奮斗。本文針對我國油田醫(yī)療保險管理的實施情況進行分析探討，是本人通過所學(xué)理論及思考總結(jié)出來的一點體會。由于能力和水平的有限，以及自身所處位置的關(guān)系，難免不夠全面，分析也不夠深入。筆者今后將繼續(xù)學(xué)習(xí)，為醫(yī)療保險的管理事業(yè)做出貢獻。（作者單位：陜西師范大學(xué)國際商學(xué)院）
參考文獻
[1]鄭功成.社會保障[M]. 北京：高等教育出版社，2007.
第5篇：醫(yī)療保險管理范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；環(huán)節(jié)控制；組織結(jié)構(gòu)
基本醫(yī)療保險制度是根據(jù)我國國情出臺的一項重要的醫(yī)療體制改革內(nèi)容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的最有力抓手。當(dāng)然醫(yī)院是醫(yī)療保險制度進行改革和實施的最主要載體，也是醫(yī)療保險制度執(zhí)行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫(yī)療保險制度的不斷推進，我國各地的醫(yī)療保險工作得到了良好的發(fā)展，為了進一步推進醫(yī)療保險制度改革，更好地執(zhí)行醫(yī)療保險政策，合理使用醫(yī)療保險基金，本文通過對醫(yī)療保險管理以及醫(yī)療保險的環(huán)節(jié)控制進行分析研究，作如下報告。
一、建立健全醫(yī)保管理組織機構(gòu)
醫(yī)院醫(yī)保管理工作，是基本醫(yī)療保險管理當(dāng)中最關(guān)鍵的一環(huán)，同時也是醫(yī)院管理的一個重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫(yī)院醫(yī)療保險的管理組織機構(gòu)需要有多個醫(yī)院部門進行良好的協(xié)調(diào)與合作。要從根源上抓好環(huán)節(jié)控制，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保政策實施過程中一定要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理條例，從而防止醫(yī)?；鸩缓侠硎褂谩，F(xiàn)行的醫(yī)保制度與醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展密切相關(guān)，處理好醫(yī)保管理工作對于促進醫(yī)院整體管理水平的提高有著深遠的影響。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)；同時設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政部門相平行的、獨立的醫(yī)療保險管理部門。同時按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對全院各個科室的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制都要進行具體實施。在進行實際的醫(yī)療保險管理工作中，醫(yī)保管理人員能夠各司其職，充分發(fā)揮自身職能，做好與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、與醫(yī)院職能科室及其他業(yè)務(wù)科室的溝通和協(xié)調(diào)，能夠使醫(yī)保管理組織機構(gòu)與各個科室之間建立良好的工作關(guān)系，從而使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作能夠順利進行，各項措施以及制度能夠順利推進。所以醫(yī)院醫(yī)保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進，首先要建立健全相關(guān)的管理組織機構(gòu)，然后還要與其他多個部門進行配合并取得支持，才能保證醫(yī)保政策的有效執(zhí)行以及醫(yī)保工作的落實。
二、強化醫(yī)保政策管理人員的培訓(xùn)
醫(yī)療保險政策是關(guān)系國計民生的大事，醫(yī)療保險的實施力度與執(zhí)行力度受到社會各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)保管理人員整體素質(zhì)水平會嚴(yán)重影響到醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制的具體工作。要不斷加強相關(guān)人員醫(yī)保政策的培訓(xùn)教育，從而提高醫(yī)保管理人員的整體素質(zhì)。同時要加強醫(yī)保政策的宣傳力度，可以通過開展醫(yī)保工作的專項會議、醫(yī)院宣傳欄、公共電視、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式進行，從而提升相關(guān)人員對于醫(yī)保政策的獲取力度。另外，醫(yī)院的醫(yī)保工作人員或者管理人員要不定期到科室進行醫(yī)保政策的宣傳演講，從而進一步加強臨床醫(yī)護人員對于醫(yī)保政策的了解，同時還可以為廣大參?；颊咝麄鳜F(xiàn)行醫(yī)保制度和政策，方便患者就醫(yī)報銷。隨著醫(yī)保政策的推進，醫(yī)保知識的再教育不應(yīng)該僅僅面向于醫(yī)保工作人員，而是要面向整個醫(yī)療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫(yī)院要定期有計劃地對工作人員，包括新入院職工、實習(xí)生、進修生等進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計劃、有內(nèi)容、有實施、有講評。同時，要把現(xiàn)行重要的醫(yī)保政策如：醫(yī)療費用報銷比例、費用報銷流程等在顯著位置進行公示。從而使全院工作人員提升對于醫(yī)療保險政策的認識，進而將醫(yī)保政策的知識應(yīng)用到日常的醫(yī)療工作當(dāng)中，更好的為患者服務(wù)。醫(yī)保管理是一項非常具有專業(yè)性的工作，相關(guān)的人員一定要下定終生學(xué)習(xí)的觀念，不斷提升醫(yī)保政策的知識和應(yīng)用能力，提升自身的綜合素質(zhì)，從而提高醫(yī)保管理水平以及政策應(yīng)用能力。
三、環(huán)節(jié)控制的分析
醫(yī)療保險的推進和實行程度關(guān)系到醫(yī)院的整體發(fā)展水平，目前來說，我國隨著醫(yī)療保險政策的不斷推進與改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基本上得到了推廣和完善。我國已經(jīng)初步建立起了覆蓋全國范圍的醫(yī)療保險制度。在醫(yī)保政策的推進過程當(dāng)中，醫(yī)院的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制非常重要，要加強醫(yī)保管理的力度，環(huán)節(jié)控制就必不可少。在醫(yī)保推進當(dāng)中，采取科學(xué)合理的環(huán)節(jié)控制，對于維護參保人員的合法權(quán)益、保障醫(yī)?；鸢踩约疤嵘t(yī)院的管理水平都具有有效的推動力。在醫(yī)保實施過程中，首先要做好醫(yī)保事前、事中、事后的監(jiān)督監(jiān)管。所謂事前監(jiān)管就是一定要確保參?；颊咦≡荷矸莸恼鎸嵭裕沤^冒名住院、掛床住院等違規(guī)行為發(fā)生。事中監(jiān)管就是對參保患者住院期間發(fā)生的自費藥品、治療、檢查等知情同意情況進行督導(dǎo)檢查，維護患者權(quán)益。事后監(jiān)管就是在患者出院前對住院病歷進行再審核，除對醫(yī)囑收費進行核實以外，還對自費項目告知情況進行再督導(dǎo)，確保醫(yī)保報銷的真實性和準(zhǔn)確性。確實維護患者合法權(quán)益。同時對減少醫(yī)保、核撥扣款、降低患者的自費項目使用比例，確保醫(yī)?；鹗褂每茖W(xué)安全，有著深遠的意義。環(huán)節(jié)控制要做到對于制度管理的完善，醫(yī)院完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度，從而為醫(yī)院實行醫(yī)保政策提供制度保障，保證醫(yī)保工作的順利開展。建立健全醫(yī)保質(zhì)量考核系統(tǒng)，定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析、評估、總結(jié)，并提出改進措施，建立針對醫(yī)保人員的投訴管理制度，建立對于醫(yī)保工作的監(jiān)察體系，從而保證醫(yī)保工作能夠健康的發(fā)展。不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。環(huán)節(jié)控制還要做到對于醫(yī)保服務(wù)的動態(tài)監(jiān)管，要對醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)進行科學(xué)合理的考察監(jiān)管。及時分析醫(yī)療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療的改進意見。通過這些數(shù)據(jù)對醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)進行動態(tài)監(jiān)察。最后，環(huán)節(jié)控制還要做到對于醫(yī)療物價的管理控制，要有相應(yīng)的的管理辦法，針對部分多收費、亂收費的情況進行處理和改善，嚴(yán)格按照相關(guān)收費標(biāo)準(zhǔn)進行收費，并且對于收費的數(shù)據(jù)定期公布，利于監(jiān)督。以強化各項醫(yī)療保險政策落實與執(zhí)行。
四、結(jié)束語
在我國大力推進醫(yī)療保險制度的背景下，對于醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制，醫(yī)院要積極對其進行探索和研究，需要加強醫(yī)院與各個醫(yī)療機構(gòu)以及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系和合作。針對醫(yī)保政策推行當(dāng)中容易出現(xiàn)的一些問題要正確看待，并且采用科學(xué)的辦法進行處理和改善。管理人員要積極推進醫(yī)保進程，認真進行醫(yī)保工作，從而將醫(yī)保制度推向一個全新的發(fā)展階段。
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第6篇：醫(yī)療保險管理范文
管理模式一：省級公司全統(tǒng)籌+自主運作管理
省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)自主運作、完全封閉運行的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達到要求，并已建立或有條件省級統(tǒng)一企業(yè)補充醫(yī)療保險信息化平臺的單位。該模式能在省公司范圍內(nèi)統(tǒng)籌平衡使用企業(yè)補充醫(yī)療保險基金，充分提高基金的利用率，充分發(fā)揮省公司統(tǒng)籌抗風(fēng)險、調(diào)劑和支付能力強的優(yōu)點。
管理模式二：省級公司全統(tǒng)籌+全委托管理
省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補充醫(yī)療政策，通過法定合理的程序，對符合資質(zhì)的外部經(jīng)辦機構(gòu)進行篩選，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)企業(yè)補充醫(yī)療保險的全部業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并由省公司進行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)不具備業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，省內(nèi)外部經(jīng)辦機構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式可以充分發(fā)揮外部經(jīng)辦機構(gòu)的專業(yè)化管理和運作，轉(zhuǎn)移企業(yè)運作風(fēng)險，提高運作效率，降低企業(yè)管理人力成本。
管理模式三：省級公司全統(tǒng)籌+（自主管理+部分委托）管理
省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)來自主運作部分企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，同時參照管理模式二，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)部分企業(yè)補充醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并由省公司進行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力有所欠缺，省內(nèi)外部經(jīng)辦機構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特點外，還具有相當(dāng)?shù)撵`活性，可根據(jù)省公司內(nèi)外各方面情況，靈活調(diào)整公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)與外部經(jīng)辦機構(gòu)的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦范圍。
管理模式四：省級公司部分統(tǒng)籌+自主運作管理
省公司將制定企業(yè)補充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦或者不負責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦，市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)全部或者部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦，自主運作，完全封閉運行的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達到要求，組織體系健全，人員配置完備的公司。該模式能有效提高企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的運作效率，減輕省公司的管理壓力，同時充分發(fā)揮市、縣參保單位的主觀能動性，對于某些具有屬地特征的項目及病種具有更有效用。
管理模式五：省級公司部分統(tǒng)籌+全委托管理
第7篇：醫(yī)療保險管理范文
［關(guān)鍵詞］商業(yè)保險;社會醫(yī)療保險;模式
1商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險
1.1商業(yè)保險
商業(yè)保險是指通過訂立保險合同在投保人與商業(yè)保險公司之間形成的一種保險的雙務(wù)關(guān)系，投保人通過向保險公司預(yù)交保金以應(yīng)對未來可能發(fā)生的疾病、傷亡、財物損失等情況，保險公司在發(fā)生上述情況時有對投保人進行賠付的義務(wù)。雙方在自愿平等的條件下簽訂的這類保險合同是為雙務(wù)合同，投保人對保險公司有先付保金的義務(wù)享受潛在危險發(fā)生時的賠付權(quán)利;而保險公司則有在危害發(fā)生時給予投保人及時賠付的義務(wù)，其享受的權(quán)利在于投保人先期交付的保金。不難看出商業(yè)保險具有以下特征:(1)商業(yè)保險的責(zé)任主體是商業(yè)保險公司，其具有營利性，其利用投保人先期繳納的保金來進行營利性活動，以期獲得更大的經(jīng)濟利益來應(yīng)對可能發(fā)生的對投保人的巨額賠付金。(2)商業(yè)保險的保險關(guān)系通過投保人與保險公司之間簽訂的保險合同來體現(xiàn)出來，非此，普通社會公眾與保險公司不存在任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。(3)商業(yè)保險的標(biāo)的范圍廣泛，可以是人身方面的，如健康、生命等，也可以是利益方面的財物、信用等。
1.2社會醫(yī)療保險
社會醫(yī)療保險是指國家依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)及政策針對保障范圍內(nèi)的勞動者提供的一種在其患病時的基本醫(yī)療保障的保險制度，由政府承辦，借助于行政、法律以及經(jīng)濟手段來保障實施。其區(qū)別于一般的商業(yè)保險，不存在嚴(yán)格的雙務(wù)關(guān)系，目前我國的社會醫(yī)療保險主要由基本的醫(yī)療保險、大額醫(yī)療救助和企業(yè)及個人補充醫(yī)療保險等方面組成，政府承擔(dān)著最基本的保險責(zé)任。其具有顯著區(qū)別于商業(yè)保險的幾大特征:(1)權(quán)利義務(wù)的不對等，社會醫(yī)療保險的主要義務(wù)在于政府為普通勞動者提供患病時的醫(yī)療保障，而勞動者只在某些重大、特殊疾病發(fā)生時承擔(dān)一部分補充醫(yī)療保險責(zé)任。(2)形式及內(nèi)容具有強制性，社會醫(yī)療保險由國家制定的法律法規(guī)強制執(zhí)行，凡符合條件的城鄉(xiāng)居民都必須無條件投保，且被投保機構(gòu)無條件接受投保，這是針對不特定多數(shù)勞動者的國家保護。(3)社會醫(yī)療保險的宗旨在于對公民的幫扶，其不具備營利的目的。
2商業(yè)保險公司介入社會醫(yī)療保險管理的幾種模式
隨著我國政府在對全民醫(yī)療保險上的投入增多以及受益的公民范圍的不斷擴大，政府層面的投入在某些方面會有所不足，經(jīng)過近年來不斷摸索試點，商業(yè)保險公司介入社會醫(yī)療保險并取得一定成效的模式總體上有以下三個方面。
2.1基金管理模式
政府通過相關(guān)法律法規(guī)以及政策對征收而來的社會醫(yī)療保險金委托商業(yè)保險公司作為基金管理人來參與其中，保險公司為政府的保險基金提供管理并從中收取一定的服務(wù)費用。這種模式下的保險公司只是簡單地為政府提供一些醫(yī)療方面的服務(wù)并不會參與到基金的管理運營當(dāng)中，基金的盈虧都由政府來承擔(dān)。很明顯，這種模式下的基金安全會有所保障，其不會參與到市場當(dāng)中并發(fā)生巨額虧損的風(fēng)險，但是其存在的弊端也是相當(dāng)明顯:一是基金的基數(shù)過于固定，不可預(yù)知的居民醫(yī)療費用會在某個時間段甚至在整個醫(yī)療保險期間大量消耗基金的數(shù)額，造成入不敷出;二是政府在獨自承擔(dān)著這筆基金大量損耗的風(fēng)險，這對于地方財政是一個巨大的考驗。此外，就商業(yè)保險公司介入其中單單充當(dāng)一個管理者的身份來說是對其營利的嚴(yán)重浪費。
2.2契約模式
契約模式是指政府將所征收的社會醫(yī)療保險金通過與商業(yè)保險公司訂立保險合同，規(guī)定其受益人為全部參與社會醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，在發(fā)生需要進行醫(yī)療救助情況時由承保的商業(yè)保險公司對居民的醫(yī)療保險承擔(dān)責(zé)任。政府在這種模式下充當(dāng)?shù)氖峭侗Ｈ说慕巧?，但是其與普通的商業(yè)醫(yī)療保險的投保人相比并不是直接受益人，而是充當(dāng)著一個善良的“監(jiān)護人”的角色，其在訂立的保險合同中明確規(guī)定了普通居民是其直接受益人。這種模式下的基金透支的風(fēng)險就轉(zhuǎn)移到了保險公司，政府相應(yīng)的財政壓力就會減小。但是其存在著一個最大的隱患就是政府投入的保金在商業(yè)保險公司的投資活動中的收益難以保證，一旦發(fā)生經(jīng)濟上的風(fēng)險就會造成對居民的醫(yī)療費用等支出的不及時甚至是沒有足夠的資金來支持醫(yī)療。雖然當(dāng)前我國較大的幾個保險公司多少都存在著國家的影子，其投資等會受到一些政府層面上的扶持，但是就整體運行而言，其投資也是在市場經(jīng)濟條件下參與市場競爭，風(fēng)險就一定會存在，且難以預(yù)計，所以說，契約模式的二者結(jié)合也難保萬全。
2.3混合模式
混合模式是指政府對于社會醫(yī)療保險基金的使用一分為二，結(jié)合基金模式和契約模式來進行分散管理，其理論依據(jù)就是“雞蛋不能存放在一個籃子里”，面對風(fēng)險時這種模式會有較大的靈活性。其具體做法就是這部分社會醫(yī)療保險基金一部分交由商業(yè)保險公司進行管理并付給其一定的管理費用，而另外一部分資金則是要與其簽訂特殊的保險合同，約定在發(fā)生風(fēng)險時二者按照約定的比例承擔(dān)相應(yīng)的損失。在這種模式下的社會醫(yī)療保險基金損失的風(fēng)險就大大降低，且可以讓商業(yè)保險公司靈活運用其中一部分資金進行市場投資，發(fā)揮其在市場競爭中所具有的而政府難以具備的營利功能，這樣往好的方向發(fā)展就會擴大社會醫(yī)療保險在對居民醫(yī)療費用支出上的范圍和能力，就算是發(fā)生了風(fēng)險也不至于讓整個基金系統(tǒng)坍塌。
3商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的發(fā)展趨勢
就目前存在的政府主導(dǎo)的集中模式而言，雖然有政府在其中發(fā)揮重要作用，但是就國家在醫(yī)療保險的范圍上還存在著許多欠缺，許多疾病尚未列入社會醫(yī)療保險的承保范圍，一些藥物及治療方案也沒有列入其承保范圍，這樣就無形中增加了居民自費醫(yī)療的負擔(dān)，因此筆者以為未來商業(yè)保險公司會在這些方面更多地參與到社會醫(yī)療保險管理當(dāng)中來。
3.1個人與國家按比例承擔(dān)特殊醫(yī)療保險
針對一些治療方案特殊，藥物昂貴且難以在短期內(nèi)列入社會醫(yī)療保險的報銷范圍的可以結(jié)合個人補充醫(yī)療保險的措施來同商業(yè)保險公司簽訂特殊醫(yī)療保險合同，個人與政府按比例負擔(dān)這部分保金。商業(yè)保險公司則可以利用這部分保金可能發(fā)生醫(yī)療保險賠付的概率來合理利用該部分資金進行投資，政府對于這類保險合同給予政策性的支持和保護，如此既能夠給居民醫(yī)療保險帶來福利又可以減輕政府在這方面的壓力。
3.2提供高水平醫(yī)療保險來補充社會醫(yī)療保險的不足
社會醫(yī)療保險是政府投入的一項針對全民的醫(yī)保，是一種基本保證的低水平的醫(yī)療保障，這對于現(xiàn)代社會人們經(jīng)濟水平高要求更高醫(yī)療水平的迫切需求不相適應(yīng)，所以，未來商業(yè)保險公司介入社會醫(yī)療保險管理當(dāng)中會更多地向這方面傾斜。同時，就目前商業(yè)保險公司提供的保險模式來看，其提供給投保人的保險合同也具有一定的投資意味，許多保險種類會存在著定期分紅的情況，這也同樣可以適用于醫(yī)療保險領(lǐng)域，對于要求更高醫(yī)療水平保險的投保人來說，保金的返利也是吸引其參與醫(yī)療保險的一種誘惑。這樣就可以彌補社會醫(yī)療保險在給居民提供醫(yī)療水平上的不足，使得有需求的投保人能夠得到更好的醫(yī)療條件。
4結(jié)論
商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理已經(jīng)取得了一定的效果，對于全民醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)有巨大的推動作用，但是，其參與的方式以及所能達到的效果還有極大的提升空間，要做好二者之間關(guān)系的協(xié)調(diào)，力爭實現(xiàn)為全民提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險服務(wù)。
參考文獻:
［1］張杰.商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式分析［J］．西部金融，2013(11)．
［2］薛艷紅.淺談商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式［J］．經(jīng)營管理者，2015(20)．
第8篇：醫(yī)療保險管理范文
關(guān)鍵詞：商業(yè)保險公司；社會醫(yī)療保險；管理模式
Abstract：Establishing and perfecting the medical insurance is a development plan which is related with the national economy and social welfare and it has very important significance in promoting social development. At present，the target of universal medical insurance has been basically realized. The management model of commercial insurance companies’participating in social medical insurance has become one of the development models for the next phase. Meanwhile，his development model is faced with some predicaments due to the influence of various factors. This paper mainly analyzes the theoretical basis of commercial insurance companies’participating in social medical insurance management，management model of commercial insurance companies participating in social medical insurance in typical areas，and puts forward corresponding promotion measures.
Key Words：commercial insurance companies，social medical insurance，management model
中圖分類號：F840.625 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1674-2265（2013）11-0076-04
收稿日期：2013-10-15
基金項目：本文得到江蘇省高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程資助項目審計科學(xué)與技術(shù)預(yù)研究課題（YSXKKT14）、江蘇省高校哲學(xué)社會科學(xué)重點研究基地金融風(fēng)險管理研究中心（蘇教社政[2010]9號）資助。
作者簡介：張杰（1984-），湖南湘潭人，助理研究員，經(jīng)濟學(xué)碩士，南京審計學(xué)院金融學(xué)院教師，研究方向為財務(wù)與金融創(chuàng)新。
一、我國商業(yè)保險公司與社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀
近年來，隨著我國國民經(jīng)濟的發(fā)展以及改革開放的深入，建立并完善醫(yī)療保險成為關(guān)乎國計民生的發(fā)展計劃，對于保障我國居民的生活穩(wěn)定、促進社會發(fā)展有著十分重要的意義。
目前，我國很多地區(qū)開始進行商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的有關(guān)實踐，就現(xiàn)階段來看，在全國范圍內(nèi)已經(jīng)形成4種具有代表性的保險運作形式，包括湛江模式、新鄉(xiāng)模式、江陰模式以及廈門模式。
（一）湛江模式
為了提高基本醫(yī)療保障體系的覆蓋率，2008年7月，湛江市政府文件，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”，在該種運作體系中，由政府與人保健康同時參與運作，這就基本實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、公務(wù)員的統(tǒng)一參保，覆蓋人群已經(jīng)超過湛江市人口的85%。湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施的是一種“個人繳費聯(lián)合政府補貼”的形式，其保險基金包括家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩個部分，統(tǒng)籌賬戶中部分支付業(yè)務(wù)由人保健康進行管理。其繳費的30%用于直接購買大額醫(yī)療補助保險，其余的70%則用于購買基本醫(yī)療保險。考慮到商業(yè)保險機制具有風(fēng)險控制的特征，因此，其保險限額也提升至2萬元。根據(jù)湛江市參保檔次進行計算，居民每年只需要繳納20—50元的費用，社保局就可以提取其中的6—15元來購買人保健康的補充醫(yī)療保險。湛江模式有效地提升了公共服務(wù)和行政效率水平，讓有限的醫(yī)療資源得到最大限度的應(yīng)用，基本實現(xiàn)公司、社保部門、定點醫(yī)院之間的優(yōu)勢互補，因此，湛江模式也是商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理模式的成功典范。
（二）新鄉(xiāng)模式
新鄉(xiāng)模式于2004年4月正式啟動，該種模式由新鄉(xiāng)政府與中國人壽保險股份有限公司合作完成，市政府設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療小組，負責(zé)轄區(qū)內(nèi)部醫(yī)療的宣傳、組織領(lǐng)導(dǎo)以及發(fā)動工作。中國人壽保險股份有限公司則負責(zé)基金的運營和管理，包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金清單的審核、醫(yī)療專用賬卡的建立、支付手續(xù)的編審、補助的審核、基金的管理等，并為各個縣、市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)提供補助支付窗口，為居民提供相應(yīng)的醫(yī)療保險服務(wù)。其運行模式為：政府出資委托保險公司負責(zé)醫(yī)療基金管理和支付的業(yè)務(wù)，保險公司則負責(zé)案件審核、理賠和支付服務(wù)。這種直接利用保險公司管理平臺和服務(wù)網(wǎng)點的模式降低了政府經(jīng)營管理的成本，減輕了政府辦公機構(gòu)的壓力，縮短了案件的審核時間，改善了結(jié)算工作流程，減輕了居民的負擔(dān)。該種模式已經(jīng)得到了當(dāng)?shù)卣途用竦恼J可，截止到2012年底，新鄉(xiāng)市新農(nóng)合參保率已經(jīng)超過99%，取得了良好的效益。
（三）江陰模式
江陰模式最早源于2001年，在當(dāng)時，江陰市政府就在全市范圍內(nèi)啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立了一種政府推動、保險機構(gòu)運作、行政部門監(jiān)控、覆蓋城鄉(xiāng)的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，承保方為太平洋人壽保險公司江陰分公司，制度實施當(dāng)年，參保覆蓋率已經(jīng)超過85%。該種模式的運作思路為：商業(yè)保險公司與政府部門簽訂契約，其中，商業(yè)保險公司負責(zé)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的運營，政府部門則負責(zé)整個醫(yī)療基金的征收，并對醫(yī)療制度各個當(dāng)事者進行規(guī)范和監(jiān)管。實際上，這種制度的本質(zhì)就是新型農(nóng)村醫(yī)療商業(yè)保險公司的一種受托管理模式。該種模式的基金實行的是一種兩條線收支和管理的模式，保險公司可以充分地發(fā)揮出其專業(yè)優(yōu)勢，對補償標(biāo)準(zhǔn)進行科學(xué)的測算，并成立業(yè)務(wù)管理中心，對整個基金的運作實施全面的領(lǐng)導(dǎo)。整個基金的運作模式實施的是一種“單獨立戶、封閉運作、?？顚Ｓ谩钡男问?，保險公司不享受基金收益，也不需要承擔(dān)基金風(fēng)險，其管理費用也主要由財政支付。
就現(xiàn)階段來看，江陰模式參保對象已經(jīng)擴大至外來務(wù)工人員，保障功能也由醫(yī)療保障全面擴大至健康保障，同時，保險公司也以農(nóng)民的需求為出發(fā)點，實施門診補償和返還制度，完善了關(guān)于大病的補償制度。在這種模式下，保險公司的管理水平也得到了全面的提升，硬件設(shè)施和軟件功能得到了不斷的完善，居民滿意度得到有效的提高。
（四）廈門模式
廈門是全國范圍內(nèi)首次實施社會保險與商業(yè)保險結(jié)合的醫(yī)療保障模式的城市。早在1997年，廈門市政府就出臺了《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》，商業(yè)保險部分由太平洋人壽保險公司廈門分公司承保。廈門模式的職工補充醫(yī)療保險以一種“集體參?！钡哪Ｊ綄嵭?，超出的部分由太平洋人壽保險公司承擔(dān)，保險公司則根據(jù)“社會化管理及商業(yè)化運作”的方式實施保障。具體的方式為：太平洋人壽保險公司廈門分公司負責(zé)商業(yè)補充保險部分，職工醫(yī)療保險中心為投保人，為居民參保，居民醫(yī)療花費在4萬元以內(nèi)，由專項資金負責(zé)，超過4萬元以上則由商業(yè)保險公司支付90%、個人支付10%。實質(zhì)上，廈門模式實行的是一種“征、管、監(jiān)”三權(quán)分離的運作模式，保險資金由政府部門征收和籌集，在勞動部門、衛(wèi)生局和社會保障局的監(jiān)督下，保險公司為居民提供一種第三方的管理服務(wù)，這就在很大程度上提升了保險資金的利用效率。在近年來全民醫(yī)保工作的推進下，為了提供更加完善的服務(wù)，保險公司也不斷地加強信息化服務(wù)體系的建設(shè)，目前，已經(jīng)全面實行網(wǎng)上審核報銷流程，理賠時間也大幅縮短，取得了良好的成效。
二、幾種典型商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理模式的比較
湛江模式、新鄉(xiāng)模式、江陰模式以及廈門模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，是這幾種模式將政府和市場主體的優(yōu)勢充分地發(fā)揮出來，這不僅可以降低政府的成本、提高基金安全性，也能夠提高居民的滿意度，下面就綜合幾種模式的特征進行深入分析。
（一）商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)類別的劃分
1. 商業(yè)保險參與城鎮(zhèn)居民新農(nóng)合醫(yī)療保險。在以上幾種模式之中，廈門模式的覆蓋面更加廣泛，而江陰模式與新鄉(xiāng)模式的運作效果更加顯著，這兩種模式的差別不大，均為政府主導(dǎo)監(jiān)督和檢查，保險公司提供服務(wù)，在這兩種模式下，保險公司并不需要承擔(dān)虧損的風(fēng)險。其實質(zhì)就是由政府購買保險公司服務(wù)來實現(xiàn)為居民提供專業(yè)的一種過程，與傳統(tǒng)的模式相比，這種新型模式具有一種顯而易見的優(yōu)勢。湛江模式即將居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合合并運行的模式，保險公司同時參與到整個運作過程中，這就實現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、公務(wù)員、城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一參保的目標(biāo)。湛江模式是繼廈門模式后又一個成功的運營模式。
2. 商業(yè)保險公司參與基本醫(yī)療和補充醫(yī)療保險。廈門模式與湛江模式是一種典型的通過基金管理進行運作的模式，兩者相比而言有一些不同。在廈門模式中，商業(yè)保險公司承擔(dān)補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)，從1997年起，廈門市就在不同的居民中推廣了這種保險模式，到2012年底，廈門市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民補充保險已經(jīng)全部由平安保險廈門分公司承擔(dān)。在湛江模式中，已經(jīng)建立了以基本醫(yī)療保險為主，大額醫(yī)療補助為輔的一種全民醫(yī)療保障體系，人保公司湛江分公司同時參與基本醫(yī)療和補充醫(yī)療保險的服務(wù)。
（二）商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險方式的劃分
1. 基金管理型。基金管理型也稱之為委托管理型，該種模式即政府將保險業(yè)務(wù)委托至保險公司，與保險公司簽訂協(xié)議，由保險公司為居民提供服務(wù)。在基金管理模式下，保險公司不需要承擔(dān)風(fēng)險，只要按照政府部門的規(guī)定進行報銷、結(jié)算、審核即可，保險基金的透支風(fēng)險和基金赤字均由政府承擔(dān)。新鄉(xiāng)模式、湛江模式均屬于基金管理型。
2. 保險合同型。保險合同型也稱之為社會再保險型，即政府使用籌集的資金為參保人投保的一種形式，在賠付比例、保險責(zé)任以及賠付限額協(xié)商完成后，政府與保險公司簽訂正式協(xié)議，保險公司即可按照協(xié)議規(guī)定為投保人提供服務(wù)，在這種模式下，基金的透支風(fēng)險需要由保險公司自行承擔(dān)。江陰模式就是典型的保險合同型。
3. 混合型?；旌闲偷姆绞绞且环N介于保險合同與基金管理方式之間的新型模式，保險公司負責(zé)保險基金的運作，并收取一些費用，在這種模式下，基金的風(fēng)險由保險公司和政府按照相應(yīng)的比例進行分攤，保險公司與地方政府共同承擔(dān)基金的投資風(fēng)險。廈門模式就是典型的混合型模式。
三、我國商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機制的設(shè)計
結(jié)合國內(nèi)外的經(jīng)驗可以得出，使用保險合同合作形式承辦大病醫(yī)療補充保險，使用基金管理合作形式來承辦居民基本醫(yī)療保險是一種理想的保險機制。
（一）保險合同型承辦大病醫(yī)療補充保險
1. 政府需要承擔(dān)的責(zé)任。首先，為了全面推進商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險的模式，政府必須建立有效的競爭機制，同時要完善保險公司的準(zhǔn)入和退出機制。良好的競爭機制能夠促進社會保險的發(fā)展，也能夠提升保險公司的危機感和競爭意識，這樣才能夠為居民提供更加完善的服務(wù)。此外，政府部門也要加強與保險公司的協(xié)商和溝通，明確好雙方的責(zé)任以及保費的數(shù)額，并劃分好社會保險和商業(yè)保險的具體保障范圍。在范圍的劃分方面，可以借鑒湛江模式和廈門模式，但是具體的金額則要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平，由政府部門和保險公司共同商定。在委托的過程中，政府要發(fā)揮主導(dǎo)地位，維護好參保的政策，保持好財政專戶管理體制。
2. 政府要為保險公司的承保做好后續(xù)的宣傳工作。如果保險公司只需要承擔(dān)大病醫(yī)療保險，政府可以為其提供專項服務(wù)窗口和工作人員；如果保險公司醫(yī)療保險基金，政府可以為其提供統(tǒng)一的辦公場所。同時，政府在平時的工作過程中也要幫助保險公司做好宣傳工作，幫助保險公司拓展業(yè)務(wù)。此外，政府還要建立一種信息管理披露制度，將商業(yè)保險的賬目公開，同時對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建立一種統(tǒng)一的測評標(biāo)準(zhǔn)，這樣既可提升保險的透明度，也能夠提高保險公司的服務(wù)質(zhì)量。
3. 保險公司需要承擔(dān)的責(zé)任。在與政府進行合作的過程中，保險公司需要派出專業(yè)的服務(wù)人員辦理相關(guān)的業(yè)務(wù)，為居民答疑解惑，糾正醫(yī)療服務(wù)方的不法行為，同時也要發(fā)揮對醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)，選擇適宜的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。就現(xiàn)階段來看，我國醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)包括三級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)幾種，保險公司可以根據(jù)實際情況與不同的醫(yī)療機構(gòu)簽約，這樣就可以為居民提供一種優(yōu)質(zhì)便捷、價格合理的服務(wù)。
（二）基金管理模式參與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是一種典型的福利事業(yè)，因此，該種保險不適宜由保險公司來承保，加上基本醫(yī)療保險制度具有強制性的特征，保險公司也難以達到這種要求，將基金管理模式應(yīng)用在其中就能夠很好地解決這一問題，這種模式具體運行的注意事項包括：
1. 政府需要承擔(dān)的責(zé)任。在該種模式中，政府要建立完善的競爭機制和保險公司準(zhǔn)入、退出機制。目前我國參與社會醫(yī)療保險的保險公司數(shù)量很少，考慮到以后的發(fā)展，政府必須鼓勵更多的公司進入這一市場中，將選擇的權(quán)利交給居民。同時，政府也要建立完善的信息管理制度，擬定好管理費用。
2. 保險公司需要承擔(dān)的責(zé)任。在基金管理模式中，保險公司僅需要負責(zé)支付和案件審核服務(wù)，在基金安全方面，保險公司需要進行詳細的測算，定期為醫(yī)療機構(gòu)報告基金的變動情況，這樣就能夠幫助政府及時地調(diào)整相關(guān)的政策。
四、促進商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理配套政策研究
（一）保險公司參與的積極性
目前，國外發(fā)達國家已經(jīng)制定了一系列的措施來促進商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險，但是我國相關(guān)的政策還不夠完善，為此，在下一階段可以制定如下的措施：
1. 采取稅收激勵政策。政府可以降低商業(yè)保險公司營業(yè)稅的稅率，對于承辦的社會保險部分可以免征營業(yè)稅，為了鼓勵企業(yè)為員工購買醫(yī)療保險，可以對企業(yè)采取稅費優(yōu)惠的方式，提高企業(yè)主動參保的積極性，也能夠保證企業(yè)員工的福利。
2. 改進醫(yī)療費用支付模式。就現(xiàn)階段而言，我國多數(shù)地區(qū)仍然實行的是按項目付費的形式，雖然這種方式較為簡便，但是難以適應(yīng)社會的發(fā)展。實際上，醫(yī)療費用支付的形式直接影響著合作模式下商業(yè)保險公司的收益，因此，在下一階段，必須要尋找出一種適宜的醫(yī)療費用支付模式。
（二）加強監(jiān)管與扶持
1. 加強政府監(jiān)管，進行科學(xué)考核。在下一階段，政府可以對保險公司實施一種績效考核的方式，通過定性和定量的指標(biāo)進行監(jiān)管，同時，根據(jù)指標(biāo)數(shù)據(jù)對保險公司進行打分，根據(jù)考核的結(jié)果選擇是否與保險公司繼續(xù)合作。
2. 加強對保險公司的扶持。為了促進保險公司參與社會醫(yī)療保險，政府要建立完善的激勵和約束機制，提升保險公司的服務(wù)能力。此外，政府要促進保險公司之間的良性競爭，建立準(zhǔn)入和退出機制，提高保險公司的保障水平。
3. 建立完善的績效評估體系。商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險會導(dǎo)致社會保險制度產(chǎn)生一定的變化，對基金管理也會產(chǎn)生一些影響，為了分析這些影響，需要將這些指標(biāo)進行量化處理，這樣就能夠幫助政府部門及時地發(fā)現(xiàn)和解決商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險中存在的問題，并及時制定處理措施，為居民提供更加完善的保障。
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第9篇：醫(yī)療保險管理范文
關(guān)鍵詞：企業(yè)管理；保險制度；醫(yī)療保險；改革創(chuàng)新
醫(yī)療保險制度的不斷完善，是激發(fā)員工工作熱情的重要途徑，隨著我國對社會保險的重視程度的提高，醫(yī)療保險改革受到的重視程度也越來越高，當(dāng)前越來越多城市開始對傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度存在的問題進行分析和探討，并且大膽提出了醫(yī)療保險的改革方式，為城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，這也是當(dāng)前我國經(jīng)濟建設(shè)和社會發(fā)展過程中的一個首要任務(wù)。雖然當(dāng)前我國的醫(yī)療保險改革已經(jīng)取得了一些成效，但依舊還是存在一些問題。
一、企業(yè)員工醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀
從上世紀(jì)八十年代開始，我國開始建立企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度，經(jīng)過幾十年發(fā)展，已經(jīng)取得了顯著的成效，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，其供給能力提高，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)數(shù)量增長，而且各種醫(yī)療設(shè)備的配備也更加全面，醫(yī)務(wù)人員的水平和專業(yè)素養(yǎng)有了很大的提升，同時還建立了合理的醫(yī)療保險基金和管理制度，為企業(yè)員工提供了基本的醫(yī)療保障。另外，在城鎮(zhèn)還建立了統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，并且在農(nóng)村地區(qū)不斷試行，通過結(jié)構(gòu)的變動和調(diào)整，提高了醫(yī)療機構(gòu)工作人員的積極性。即使如此，在企業(yè)員工醫(yī)療保險制度中，依舊還存在一些問題：第一，在醫(yī)療改革過程中很重視經(jīng)濟增長。改革開放之后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制得到了快速發(fā)展，相當(dāng)長的一段時間內(nèi)都沒有形成明確的體制，而且一直在調(diào)整醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展思路，被動地修補，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革逐漸提上日程之后，在改革目標(biāo)的設(shè)定上還是存在一些偏差，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革更多時候是滯后于其他體制改革的，導(dǎo)致職工的利益被忽視。第二，對醫(yī)療服務(wù)的認知不夠明確。為人們提供醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療機構(gòu)的重要職責(zé)，在這個過程中，醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)始終是屬于事業(yè)性、公益性的，政府應(yīng)該要給予引導(dǎo)和支持，在醫(yī)療體制改革的過程中，很多企業(yè)開始加強創(chuàng)收，想要實行自負盈虧的經(jīng)營模式，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會的大目標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)過度追求經(jīng)濟目標(biāo)，則在治療方面的投入可能會不足，因此導(dǎo)致臨床治療存在的風(fēng)險增大，無論是對于企業(yè)職工還是社會人員，其損害都是較大的。第三，醫(yī)療費用中自費部分占比例較大。企業(yè)員工的醫(yī)療保險雖然可以對員工日常的醫(yī)療服務(wù)進行一部分的支付，但是支付的比例較低，很多診治重大疾病新醫(yī)療技術(shù)、新藥物等看病的時候還是要自己支付，而且藥費和治療費用較貴重，如果所患疾病較重，需要進行大手術(shù)以及長時間治療，很多員工都沒有能力支付高昂的治療費用。
二、企業(yè)員工醫(yī)療保險管理體制改革措施
（一）建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系
我國的社會經(jīng)濟發(fā)展速度各地不一，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，有的地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展較快，有的地區(qū)發(fā)展較慢，不可能在全國建立一個統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，各個地區(qū)的實際情況不同，因此要根據(jù)不同地區(qū)的實情，分別建立適合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障模式和醫(yī)療保險管理體制。在我國要建立多層次的醫(yī)療保障體系，主要有三個層次：第一，基本醫(yī)療保險，是指員工所獲得的基本醫(yī)療保障；第二，補充醫(yī)療保險，指的是在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上附加的一些醫(yī)療保險制度；第三，商業(yè)醫(yī)療保險，除社會醫(yī)療保險范疇之外，由其他的保險單位制定的醫(yī)療保險方案和制度。企業(yè)職工在參與工作過程中所獲得的保險是基本醫(yī)療保險，在此基礎(chǔ)上要為員工提供多元化的醫(yī)療保險體制，使得員工可以有多種選擇。在社會保險和政府保險模式下，政府應(yīng)該要有嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險覆蓋的人群、保險的待遇、基金管理機構(gòu)的準(zhǔn)入機制等，都要進行嚴(yán)格地制定，對于一些非強制保險，比如商業(yè)醫(yī)療保險，政府以及企業(yè)部門不能強制干預(yù)，但是可以給予積極的引導(dǎo)，并且要對其進行監(jiān)管，確保各類保險的順利運行。
（二）建立新的管理機制
在醫(yī)療保險管理體制改革過程中，面臨的一個現(xiàn)實問題是資金投入不足，對此，在保證醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的前提下，可以加強對醫(yī)療保險投資方式的拓展，使得醫(yī)療保險資金的來源渠道更加豐富、也可以鼓勵社會資金進入醫(yī)療領(lǐng)域，為醫(yī)療領(lǐng)域的改革奠定堅實基礎(chǔ)。在引導(dǎo)其他資金進入醫(yī)療領(lǐng)域的時候，需要對資金來源進行控制，將資金用到該用的地方，比如在一些地區(qū)加強對社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，加強對藥品費用的控制，從而使得員工可以接受更多的醫(yī)療服務(wù)。
（三）恢復(fù)醫(yī)院的公益性
企業(yè)員工在接受醫(yī)療服務(wù)的時候經(jīng)常感覺服務(wù)所產(chǎn)生的費用太高，這與醫(yī)療保險體制的實施情況有很大關(guān)系，醫(yī)院是一個公益性質(zhì)的場所，其目的是為人們提供更多的醫(yī)療救助和服務(wù)，因此醫(yī)院的定位是非盈利機構(gòu)，對于醫(yī)院而言，應(yīng)該要恢復(fù)其公益性，從而使得群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求可以得到滿足，在費用上，政府應(yīng)該要承擔(dān)一定的責(zé)任，比如在醫(yī)院建設(shè)以及運行過程中產(chǎn)生的費用，一部分由政府支付，其余部分由醫(yī)院自行運營產(chǎn)生，對于這兩者的比例要進行合理控制和把握，從而使得醫(yī)院的公益性質(zhì)可以得到保障，強化醫(yī)院的公共服務(wù)職能，使得更多的員工在基礎(chǔ)醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上也能獲得良好的救助。比如針對當(dāng)前有的醫(yī)院片面追求經(jīng)濟效益的情況，可以實行“政事分開”和“管辦分開”制度，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，改變醫(yī)院的現(xiàn)狀，政府給醫(yī)院適當(dāng)增加一部分財政補貼，也是切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系的一個措施。
