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公務(wù)員期刊網(wǎng) 精選范文 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟精選(九篇)

前言:一篇好文章的誕生,需要你不斷地搜集資料、整理思路,本站小編為你收集了豐富的實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟主題范文,僅供參考,歡迎閱讀并收藏。

實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟

第1篇:實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

1臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的必要性

目前在普通外科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中,傳統(tǒng)的教學(xué)觀念仍處于主導(dǎo)地位,學(xué)生不主動尋找疾病的診斷與鑒別診斷依據(jù)。對各種疾病的治療方法一知半解,而帶教老師因?yàn)楣ぷ鞣泵鲆暳藢W(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng),學(xué)生處于被動學(xué)習(xí)的狀態(tài),缺乏有效的臨床思維訓(xùn)練。并且目前的醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜,醫(yī)患矛盾比較突出,實(shí)習(xí)醫(yī)師參與診療活動受到限制,一些診斷性穿刺,如腹穿、胸穿等,學(xué)生很難有機(jī)會親自去實(shí)踐,以上各種因素使實(shí)習(xí)生不能真正投入到醫(yī)生的角色中。學(xué)生責(zé)任感不強(qiáng),對實(shí)習(xí)失去興趣,導(dǎo)致了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量不高,同時因?yàn)榛颊叩牟∏樽兓?,不能用同一?biāo)準(zhǔn)去診治疾病,這就要求每個臨床醫(yī)生必須有較強(qiáng)的綜合能力,用最佳的臨床證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)療和教學(xué),所以在臨床中引入循證醫(yī)學(xué)是很有必要的。

2循證醫(yī)學(xué)在普通外科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)強(qiáng)調(diào)對一個問題的綜合思考和決策,這種模式的出發(fā)點(diǎn)是提出問題,并需要尋找出一個有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下:提出問題查詢證據(jù)分級評價證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)[1]。首先是根據(jù)一個病例,提出診斷和治療方面需要解決的具體問題,讓學(xué)生去查閱相關(guān)文獻(xiàn),得出結(jié)論,按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級,分析結(jié)論的可靠性和參考價值,采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來指導(dǎo)該疾病的診斷和治療。

例如:我們選擇有代表性的臨床病例由學(xué)生親自去接診,完成問病史、查體、診斷及治療方案等一系列的問題。如:一患者行“胃、十二指腸潰瘍穿孔胃大部切除術(shù)后”,恢復(fù)進(jìn)食后突然出現(xiàn)一過性血容量不足、惡心嘔吐、腹部絞痛、腹瀉、頭昏、出冷汗等癥狀。請問該患者如何診斷?為確定診斷應(yīng)做哪些檢查?如何治療?其預(yù)后如何?學(xué)生通過親自問病史、體檢,結(jié)合課本上所學(xué)的理論知識,初步診斷為“傾倒綜合征”。確定檢索詞為傾倒綜合癥、診斷、治療、預(yù)后,帶教老師引導(dǎo)學(xué)生在中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,獲得最好的臨床研究證據(jù),并與老師討論,明確診斷,提出治療方案。結(jié)合具體情況,將其應(yīng)用與該患者的診斷及治療決策中,在這一循證醫(yī)學(xué)實(shí)施過程中,學(xué)生不僅較好的掌握了疾病的診斷依據(jù)及治療方案,也了解了相關(guān)最新進(jìn)展,同時鍛煉了學(xué)生的文獻(xiàn)分析能力,培養(yǎng)了科學(xué)的思維方法,實(shí)習(xí)興趣及實(shí)習(xí)質(zhì)量也明顯提高了。

第2篇:實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

一、對象與方法

1.對象:隨機(jī)選取2012年7月至2014年7月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科臨床教學(xué)的七年制研究生60名,分為兩組:對照組和實(shí)驗(yàn)組,每組30名。兩組學(xué)生在性別、年齡構(gòu)成等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組實(shí)施傳統(tǒng)方法帶教,實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué),兩組學(xué)生在第一年都修完醫(yī)學(xué)的理論課程,對照組的平均理論成績?yōu)?87.35±6.74)分,而實(shí)驗(yàn)組為(85.35±7.14)分,各科平均成績比較無明顯差異(P>0.05),可比性較明顯。

2.方法:兩組學(xué)生的基礎(chǔ)知識、臨床實(shí)踐操作課時都相同,傳授周期都相同,均為3月。對照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué),主要采用老師的講課和模具的展示;而實(shí)驗(yàn)組主要采取循證醫(yī)學(xué)教育。選定小組作為單位,把提前準(zhǔn)備的病例發(fā)給學(xué)生,所有病例均有較精練的本專業(yè)醫(yī)學(xué)知識背景的說明,老師先就病例的材料具體加以講解,同時囑咐其依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的每個步驟,并對其系統(tǒng)培訓(xùn)。具體步驟如下:(1)對患者的癥狀、體征以及所有檢查結(jié)果進(jìn)行分析和研究,讓其尋找、提出相關(guān)疾病的病因、臨床診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防等方面的問題;(2)依據(jù)所提問題的需要,運(yùn)用學(xué)校圖書館的資料以及互聯(lián)網(wǎng)搜索并收集相關(guān)證據(jù);(3)應(yīng)用現(xiàn)代臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則,然后選定小組作為評價單位,將所有相關(guān)文獻(xiàn)信息收集,對其真實(shí)性和臨床價值加以鑒別,從而將結(jié)論具體提出,并就解決臨床相關(guān)問題的具體方案予以提出;(4)帶教老師給予總結(jié)和評價。并對相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)的真實(shí)性加以評價和鑒定,其具體內(nèi)容包括:臨床資料的設(shè)計方法、選定納入的研究對象、觀察臨床相關(guān)指標(biāo)、收集并統(tǒng)計相關(guān)的臨床資料、是否存在整理及分析過程的合理性,最后對研究證據(jù)的臨床意義進(jìn)行討論、提出最終合理的臨床治療方法。

3.效果評價:為確保訓(xùn)練的質(zhì)量,培育管理委員會將持續(xù)進(jìn)行總結(jié),對考核施行規(guī)范化的管理,考核指標(biāo)實(shí)行量化標(biāo)準(zhǔn),對各時期訓(xùn)練的考核時間、內(nèi)容、評價標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)責(zé)部門、工作程序等均作出具體規(guī)定??荚噧?nèi)容有:針對臨床學(xué)生和相應(yīng)科室進(jìn)行雙向考核。臨床學(xué)生考核有平時考核和培訓(xùn)末期考核。平時考察由醫(yī)院科教部門輪流向輪轉(zhuǎn)科室及臨床學(xué)生發(fā)放《考核表》和《臨床輪轉(zhuǎn)自我小結(jié)表》。培訓(xùn)中期和末期,對實(shí)習(xí)學(xué)生考核要求包括:臨床實(shí)習(xí)的工作總量、收治的所有病種、參與搶救的病例、臨床技能的具體操作、參加院內(nèi)、外的學(xué)術(shù)活動等分別予以統(tǒng)計,同時對醫(yī)學(xué)專業(yè)基本理論的學(xué)習(xí)、診斷和治療疾病的能力、臨床實(shí)際操作的了解和掌握程度、臨床病歷的書寫、對患者的服務(wù)態(tài)度以及對其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等多方面進(jìn)行自我總結(jié),最后由指導(dǎo)老師進(jìn)行審核和簽字??剖医⑴嘤?xùn)管理小組,并根據(jù)以上二種考核表的要求,對臨床學(xué)生進(jìn)行平時綜合評價。培訓(xùn)期末考核由醫(yī)院統(tǒng)一組織實(shí)施,從外語、專業(yè)基礎(chǔ)知識、臨床實(shí)際操作能力等方面進(jìn)行考核和面試,科室負(fù)責(zé)人向考評小組匯報培訓(xùn)具體情況??剖铱己藢?shí)行由專業(yè)人士評估和臨床學(xué)生評議相結(jié)合。專業(yè)人士通過對臨床學(xué)生掌握本專業(yè)的工作進(jìn)行考核;臨床學(xué)生主要通過信息反饋表對科室給予評價(如科室培訓(xùn)指導(dǎo)小組的管理、組織醫(yī)學(xué)知識和專業(yè)外語的學(xué)習(xí)、基本技能的培訓(xùn)以及教學(xué)和科研的培養(yǎng)等),對輪轉(zhuǎn)相關(guān)科室給出書面評價,并對指導(dǎo)工作提出自己的意見,第一年實(shí)習(xí)結(jié)束時,按要求對所實(shí)習(xí)過的科室,按優(yōu)、良、中、差四個等級進(jìn)行統(tǒng)一評價。

4.統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS12.0軟件,對所有資料進(jìn)行統(tǒng)計和處理,實(shí)習(xí)學(xué)生的考核成績采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示,t檢驗(yàn),P<.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.實(shí)驗(yàn)組與對照組在基礎(chǔ)理論考試成績方面,相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>05);但對病案解釋分析和臨床操作技能考核等方面,實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對照組,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。

第3篇:實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異,醫(yī)師需要終身教育,醫(yī)學(xué)生需要自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。李靜等[1]認(rèn)為,在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法,有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和解決問題的能力,有助于樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀,為規(guī)范今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ),是2l世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的方向。我校地處經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá),醫(yī)療衛(wèi)生、教育、文化水平低,缺醫(yī)少藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重的老少邊山窮地區(qū),培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的探索精神和自主學(xué)習(xí)、終生學(xué)習(xí)的能力,成為一名終身的自我教育者,對他們今后能不斷更新知識,提高臨床技能,實(shí)現(xiàn)我校培養(yǎng)“下得去,用得上,留得住”高級臨床應(yīng)用型人才的辦學(xué)定位,更好地為少數(shù)民族地區(qū)、為老區(qū)服務(wù)具有極其重要的意義。

1循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)的意義

循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine,EBM)的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì),隨著醫(yī)學(xué)模式由單純生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,臨床醫(yī)學(xué)行為也由傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式(以理論知識、前輩的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐為依據(jù))向循證醫(yī)學(xué)模式(以臨床證據(jù)為基礎(chǔ))轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué),2000年加拿大著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett教授將其定義修訂為:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù),結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮到患者的價值觀和意愿,完美地將三者結(jié)合,制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫(yī)學(xué)模式明顯不同于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式,但不是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定,而是對傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的補(bǔ)充和發(fā)展,其目的是要把最新的研究成果與當(dāng)前的臨床實(shí)踐相結(jié)合,以最可靠的證據(jù)來剔除無效的、昂貴的和危險的醫(yī)療決策或治療方案,同時提供最新、最佳的證據(jù)供醫(yī)務(wù)工作者參考,以滿足不斷提升的醫(yī)療服務(wù)和社會醫(yī)療保險的迫切要求。它強(qiáng)調(diào)以患者為中心,一切為了患者,尊重患者的價值和愿望,體現(xiàn)了良好醫(yī)德的基本要求。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法,可歸納為以下五步:①確定臨床實(shí)踐中存在的問題:強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生在準(zhǔn)確掌握第一手臨床資料后,運(yùn)用傳統(tǒng)理論知識和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行仔細(xì)的分析討論,準(zhǔn)確提出確實(shí)存在并亟待解決的臨床問題。②進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索:即針對所提出的臨床問題,采用上網(wǎng)、圖書館檢索、會議資料和專家通信等多種手段進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,收集關(guān)系密切的資料,作分析評價用。③評價證據(jù):要求應(yīng)用流行病學(xué)及EBM質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對收集的相關(guān)文獻(xiàn),從證據(jù)的的正確性、有用性以及作用的大小和臨床實(shí)用性等方面作出具體評價,得出確切結(jié)論以指導(dǎo)臨床決策。④應(yīng)用最佳的證據(jù),指導(dǎo)臨床決策:將經(jīng)過嚴(yán)格評價而獲得的最佳研究證據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策。⑤評價所做的工作:強(qiáng)調(diào)要對以上1~4步的實(shí)施效力和效果進(jìn)行評價,總結(jié)成功與不成功的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),以便在下一次實(shí)施中加以改進(jìn)。

循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn),通過以上五個步驟,在為病患提供最佳照顧的同時,也使臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造力不斷提高、完善和發(fā)展?;谘C醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的認(rèn)識,1982年McMaster大學(xué)首先將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育,引起了全世界的廣泛關(guān)注。順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展,國內(nèi)許多教學(xué)醫(yī)院已經(jīng)將循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)并取得了較好的教學(xué)效果,鄭宏庭等[2]歸納認(rèn)為將循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的種種缺陷與不足,這主要體現(xiàn)在以下幾個面:①從傳授知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)重在學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng),將教會學(xué)生主動學(xué)習(xí)的方法與途徑,使學(xué)生從知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動參與者。②從機(jī)械學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽顑?yōu)化學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)尋找最佳研究證據(jù),將教會學(xué)生如何正確評價、綜合、應(yīng)用所得證據(jù),使學(xué)生在有限時間與無限知識的矛盾中實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的最優(yōu)化。③從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏?。循證醫(yī)學(xué)更注重學(xué)生積極性與主動性的調(diào)動,將在教學(xué)中營造出教、學(xué)互動的氣氛,徹底改變學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的被動地位,使整個學(xué)習(xí)過程從獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷χR的探究。④從短期學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。循證醫(yī)學(xué)更適宜終身教育的目的,使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣,從而滿足信息時代的要求,接受知識更新的挑戰(zhàn)。吳泰相等[3]研究表明,讓醫(yī)學(xué)本科生參加循證醫(yī)學(xué)不但促進(jìn)他們下大功夫去深入學(xué)習(xí)和掌握所感興趣的臨床專業(yè)基礎(chǔ)、臨床知識和臨床科研知識,還培養(yǎng)了他們以科學(xué)的態(tài)度和方法去解決實(shí)際問題的能力。循證醫(yī)學(xué)引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué),對培養(yǎng)與時俱進(jìn)、開拓進(jìn)取的合格醫(yī)學(xué)人才有極為重要的意義,2008年我國教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合制訂的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)———臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》[4]中明確提出臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生應(yīng)具有運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理,針對臨床問題進(jìn)行查證、用證的初步能力。將循證醫(yī)學(xué)引入高等醫(yī)學(xué)教育已是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

2我校在臨床教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)存在的問題

我校于2008年開設(shè)了“循證醫(yī)學(xué)”選修課,臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)和兒科學(xué)等教研室相繼在臨床實(shí)踐教學(xué)中開展基于循證思維的教學(xué)研究工作,但這項工作一直未能全面推行,其原因主要有以下幾方面:

2.1對循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的重要作用認(rèn)識不足我校雖然在2008年開設(shè)了“循證醫(yī)學(xué)”課程,但只是作為選修課而不是必修課,臨床教師在理論教學(xué)中引入循證思維者少,而在臨床實(shí)踐教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動者更少。這一方面與我國醫(yī)學(xué)教育長期采用“以學(xué)科為中心”的課程課堂教學(xué)模式,教師長期以來一直采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法(即重知識傳授、重課堂教學(xué)、重教科書的灌輸式的教學(xué)方法),忽視對學(xué)生創(chuàng)新能力和自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)有關(guān);另一方面是學(xué)校對循證醫(yī)學(xué)基本知識的宣傳教育太少,許多學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)基本知識不了解,以致于參加“循證醫(yī)學(xué)”課程選修的學(xué)生較少,而在選修這一課程的學(xué)生中還有相當(dāng)一部分只是為了學(xué)分而選修的。教師和學(xué)生認(rèn)識的不足,是導(dǎo)致我校循證醫(yī)學(xué)相關(guān)教學(xué)活動嚴(yán)重滯后的主要原因。

2.2對如何在本科院校進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理解不到位隨著計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的普及和進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會增多,學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識、方法的渠道越來越豐富,部分教師具備了開展循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫(yī)療壓力重,沒時間去收集和選擇循證醫(yī)學(xué)信息資源外,相當(dāng)一部分教師則“高、大、全”思想較重,一味追求高質(zhì)量、全面的臨床證據(jù),一味機(jī)械地照搬硬套,片面地認(rèn)為目前我院一方面可利用的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫太少,很難獲取高質(zhì)量的文獻(xiàn),而且本地區(qū)病人經(jīng)濟(jì)條件較差,遵醫(yī)行為差,即使有好的證據(jù)也難以應(yīng)用。更多的教師則強(qiáng)調(diào)本科生基礎(chǔ)較薄弱,在教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)活動困難;基于這樣的認(rèn)識,我校循證醫(yī)學(xué)用于臨床實(shí)踐者少,而用于教學(xué)者更少。#p#分頁標(biāo)題#e#

2.3開展循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)資源相對缺乏主要體現(xiàn)在師資缺乏,進(jìn)行“循證醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)的教師大多未受過正式、規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn),并且人數(shù)少,能在工作中全面開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的更少;此外教師外語水平整體較低,語種單一,學(xué)校醫(yī)學(xué)信息庫較少,獲得高質(zhì)量全文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(尤其是外文文獻(xiàn))的能力有限,這也是客觀事實(shí)。

2.4對學(xué)生引導(dǎo)不夠就醫(yī)院而言,醫(yī)療工作的核心地位是無疑的,由于臨床醫(yī)療壓力大,臨床教學(xué)基地的醫(yī)生(即臨床教師)重醫(yī)療、輕教學(xué),教學(xué)意識薄弱的現(xiàn)象普遍存在;而受擴(kuò)招、考研、社會不良風(fēng)氣等的影響,學(xué)生學(xué)習(xí)主動性較差,對教師布置任務(wù)或提出的問題敷衍了事,就是在臨床實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)療專業(yè)實(shí)習(xí)生也不愿深入探索研究,不愿深入臨床一線,老師說什么就是什么,甚至對臨床出現(xiàn)的問題熟視無睹,甘愿接受填鴨式的教學(xué),這些對教師的教學(xué)積極性也造成了嚴(yán)重的影響。再者現(xiàn)在的學(xué)生雖然都比較重視英語的學(xué)習(xí),但臨床專業(yè)英語太乏味,學(xué)生多不愿接觸,加上缺乏教師的引導(dǎo),閱讀醫(yī)學(xué)英文文獻(xiàn)的能力低。

3解決問題的對策

3.1提高認(rèn)識,加強(qiáng)建設(shè)常言道:“授人以魚,三餐之需;授人以漁,終生之用”。教學(xué)管理部門和臨床教師應(yīng)重新審視自己的教育觀念,改革教學(xué)方法,重視循證醫(yī)學(xué)對學(xué)生創(chuàng)新能力和自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的重要作用,多渠道宣傳循證醫(yī)學(xué)理念和基本知識,引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)并進(jìn)行臨床實(shí)踐。開展循證醫(yī)學(xué)的各種資源應(yīng)逐步得到完善,具有獲取高質(zhì)量醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫是開展開展循證醫(yī)學(xué)重要環(huán)節(jié)。任何一項工作,人力才是最重要的資源,教學(xué)工作的關(guān)鍵是教師,只有不斷加強(qiáng)教師循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)(尤其是師資培訓(xùn))和引入相關(guān)人才,在臨床教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)才能落到實(shí)處,師資建設(shè)是我院臨床教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的當(dāng)務(wù)之急。

第4篇:實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué);科學(xué)觀;人文觀

1科學(xué)觀和人文觀

1.1科學(xué)和科學(xué)觀

科學(xué)是“關(guān)于自然、社會和思維的知識體系”[2],不僅是“認(rèn)識的一種形態(tài),指人們在漫長的人類社會生活中所獲得和積累起來的認(rèn)識成果”[3],還是“遵循基于證據(jù)的系統(tǒng)方法對自然和社會的知識及其理解的追求和應(yīng)用”[4]??茖W(xué)通過經(jīng)驗(yàn)實(shí)證的方法,對現(xiàn)象進(jìn)行歸因。在英語中,不加修飾詞時的“science”一般是指狹義的科學(xué),僅指自然科學(xué)(naturalscience),不包括社會科學(xué)。其主要指作為知識體系的基礎(chǔ)科學(xué)體系,外延主要包括物理科學(xué)和生命科學(xué)兩大類,具體為數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、天文學(xué)、地學(xué)、生物學(xué)6大學(xué)科[5]。廣義的科學(xué)包括自然科學(xué)和社會科學(xué)(socialscience),涵蓋法學(xué)、政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)、歷史學(xué)等??茖W(xué)家們分享其從事的科學(xué)研究工作及其對待工作的基本信念和態(tài)度,其中能達(dá)成共識的部分便形成特定時期的科學(xué)觀,包括:①通過運(yùn)用人類智力并借助提高判斷力的工具,世界可以通過細(xì)致、系統(tǒng)的研究被理解;②作為一種產(chǎn)生知識的過程,雖不可能確保完整和絕對的真理,但可通過無限接近準(zhǔn)確的近似來解釋世界及其運(yùn)作方式。但我們還必須清晰地認(rèn)識到:科學(xué)不能為所有問題提供完整的答案,諸如信仰、善惡等。從根本上說,各學(xué)科發(fā)展都依賴如何獲取更準(zhǔn)確的證據(jù):從自然環(huán)境到完全設(shè)計的情況下進(jìn)行觀察和測量得到的各種證據(jù),提出假設(shè)或理論,并通過邏輯推理將證據(jù)、假設(shè)及結(jié)論聯(lián)系起來[6]。

1.2人文和人文觀

相對于科學(xué)而言,人文(humanities)關(guān)注的是價值觀和行為選擇,培養(yǎng)人們對世界的知性、道德感和精神性,幫助我們分析復(fù)雜的人類社會和行為,并做出深思熟慮的理性決策[7]。人文學(xué)科以人文化生命的存在和活動為研究對象,致力于將探討人的本質(zhì),建立價值體系和塑造精神家園作為基本任務(wù)[8],幫助我們理解和定義文化和人類經(jīng)驗(yàn),包括哲學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)、人類學(xué)、歷史學(xué)、語言學(xué)等學(xué)科類別。人文觀,也稱為人文精神(humanism),強(qiáng)調(diào)弘揚(yáng)人的文化生命和開拓人的文化世界,并將其貫穿于人的價值取向和理想追求之中,促進(jìn)人的進(jìn)步、發(fā)展和完善[9]。人文精神在不同歷史時期內(nèi)涵有所不同,但均由“尊重人的生命、促進(jìn)人的發(fā)展、人的自我實(shí)現(xiàn)”的三個層次遞進(jìn)?!白鹬厝说纳币袁F(xiàn)實(shí)生活中人的身心全面發(fā)展為關(guān)注點(diǎn),提倡人文精神與科學(xué)性的相容性;“促進(jìn)人的發(fā)展”是將人文精神貫穿于人的思維與言行,并體現(xiàn)于信仰、追求、價值取向、審美情趣等各方面,促進(jìn)人的進(jìn)步和完善;“人的自我實(shí)現(xiàn)”關(guān)注人生真諦的和人類命運(yùn)的理性態(tài)度,將人文精神升華為在教養(yǎng)基礎(chǔ)上、每個人在情感和意志方面的自由發(fā)展[9]。

2醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

2.1醫(yī)學(xué)的科學(xué)與人文屬性

作為一門職業(yè)、專業(yè)和學(xué)科,醫(yī)學(xué)自誕生以來就不斷被哲學(xué)界和社會各界探討和反思。今天,我們知道醫(yī)學(xué)是一門需要博學(xué)的人道職業(yè),是一門藝術(shù)[10],是以保護(hù)和增強(qiáng)人類健康、預(yù)防疾病為研究內(nèi)容的科學(xué)[11]。更有哲學(xué)家指出“醫(yī)學(xué)事業(yè)可以這樣來定義,它致力于借助任何有效的方法實(shí)現(xiàn)預(yù)防和治療疾病的目的,并隱含為人們的幸福承擔(dān)義務(wù)[12]”。顯然,醫(yī)學(xué)的任務(wù)一定不僅僅只是科學(xué)地解釋疾病機(jī)理、理解人體功能,它還是以對生命主動、全面、本質(zhì)的關(guān)愛為目的的人類有意識的實(shí)踐活動[13],并通過充分應(yīng)用近現(xiàn)代科學(xué)成果、不斷總結(jié)和完善其一以貫之的經(jīng)驗(yàn)積累,成為一項對疾病的預(yù)防、治療和預(yù)后的管理工程[14]。

2.2循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵與特點(diǎn)

EBM源于對更好醫(yī)療干預(yù)的思考。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的知識和證據(jù)主要來自臨床經(jīng)驗(yàn)積累的專家推薦或集體學(xué)術(shù)權(quán)威意見不同,其最大特點(diǎn)是:立足臨床研究的證據(jù)來源,系統(tǒng)全面地檢索和嚴(yán)格規(guī)范的評價證據(jù),以當(dāng)前可得的最佳研究證據(jù)為治療依據(jù),重視證據(jù)轉(zhuǎn)化后的后效評價,以患者最終結(jié)局為判效指標(biāo),真正實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療模式[15]。EBM的特點(diǎn)還包括:①基于問題的研究(健康維護(hù)、疾病預(yù)防、環(huán)境因素等);②遵循證據(jù)的決策(證據(jù)分類分級,有證查證用證、無證創(chuàng)證用證);③關(guān)注實(shí)踐的結(jié)果;④后效評價、止于至善。強(qiáng)調(diào)在實(shí)踐過程中要遵循提出問題、檢索證據(jù)、嚴(yán)格評價、應(yīng)用證據(jù)和后效評價的步驟。

3循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀和人文觀

3.1循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀

3.1.1反思和重塑醫(yī)學(xué)知識體系的認(rèn)識論

1972年,英國著名流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)師ArchieCochrane出版了《療效與效益:健康服務(wù)中的隨機(jī)反映》,其書中思想成為臨床流行病學(xué)和EBM核心思想的雛形[16]。隨著臨床流行病學(xué)不斷探索和實(shí)踐,提出了彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識體系不足的新范式;建立了不同于與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的采集、認(rèn)定、運(yùn)用醫(yī)學(xué)證據(jù)的新模式;確立了有關(guān)理論、證據(jù)和知識之間明確具體的相互關(guān)系,為尋求最佳醫(yī)療科學(xué)證據(jù)構(gòu)建了證據(jù)產(chǎn)生、確立、應(yīng)用與效果的判定方法,為臨床實(shí)踐營造出更科學(xué)的新價值組分,故EBM的理論基礎(chǔ)應(yīng)被理解為一個認(rèn)識論系統(tǒng)[17]。在多因素致病的復(fù)雜臨床情況下,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專家推薦意見的錯誤可能甚于衛(wèi)生研究的系統(tǒng)觀察。EBM通過評估各種關(guān)系和醫(yī)學(xué)干預(yù)效果之間的概率來接受和處理醫(yī)學(xué)不確定性,對實(shí)現(xiàn)更好的臨床決策更具實(shí)踐指導(dǎo)意義。在EBM思維范式和方法學(xué)指導(dǎo)下,醫(yī)生通過明確地定義臨床問題,有的放矢地尋求最佳證據(jù),深化經(jīng)驗(yàn)素質(zhì),將有機(jī)會發(fā)現(xiàn)新的臨床問題并開展深入研究[17]。

3.1.2以證據(jù)質(zhì)量全程控制為基礎(chǔ)的實(shí)證主義

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要基于繼承和經(jīng)驗(yàn),已經(jīng)不能滿足當(dāng)代醫(yī)學(xué)面臨的現(xiàn)實(shí)矛盾:若干錯誤和極小突破性緩慢發(fā)展的知識增長過程與有效識別包含著新知識、證據(jù)充分且重要、值得臨床醫(yī)生依據(jù)和應(yīng)用的極少數(shù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)之間的矛盾;及識別這些極少數(shù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所需的時間、精力與臨床醫(yī)生的時間有限性和科研方法的理解力之間的矛盾[18]。如何構(gòu)建新的解決方案,急需針對證據(jù)的科學(xué)性、實(shí)用性、質(zhì)量保障與轉(zhuǎn)化方面形成更完善的證據(jù)體系[19]。EBM的證據(jù)質(zhì)量理念推動了臨床試驗(yàn)透明化的進(jìn)程及從醫(yī)學(xué)研究倫理到臨床試驗(yàn)管理的深層次變革。臨床試驗(yàn)透明化包括臨床試驗(yàn)注冊、清楚準(zhǔn)確報告結(jié)果、共享臨床試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)及共享原始數(shù)據(jù)三部分,表現(xiàn)在:①強(qiáng)調(diào)臨床試驗(yàn)預(yù)注冊。將臨床試驗(yàn)的設(shè)計、實(shí)施、監(jiān)管和研究結(jié)果的相關(guān)信息在國際認(rèn)可的注冊機(jī)構(gòu)中公開,通過入口把關(guān)以保證試驗(yàn)的真實(shí)性、倫理性、方法學(xué)正確;②規(guī)范醫(yī)學(xué)研究報告。提高文章的信息容量和可讀性,規(guī)范試驗(yàn)實(shí)施者流程、作者寫作格式,同時改善雜志的審稿和編輯質(zhì)量,通過出口把關(guān)研究報告的真實(shí)性、倫理性、科學(xué)性和規(guī)范性;③臨床試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)共享。臨床試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)包括受試者個人信息、測量數(shù)據(jù)和試驗(yàn)流程管理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)共享指除受試者個人隱私信息外,共享試驗(yàn)結(jié)果的測量數(shù)據(jù)及試驗(yàn)流程管理數(shù)據(jù)[20]。2015年起,WHO和國際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會相繼要求:在注冊臨床試驗(yàn)時必須申明原始數(shù)據(jù)共享計劃,包括預(yù)計共享的時間和共享的途徑[21]。

3.1.3綜合應(yīng)用歸納法、證偽主義和整體論評價證據(jù)

歸納法是指從有限數(shù)量的觀察結(jié)果中推理出更廣泛、更具可能性的概括,是科學(xué)和醫(yī)學(xué)中占據(jù)主導(dǎo)地位的推理模式。醫(yī)學(xué)科學(xué)試驗(yàn)的歸納推理是不完全歸納,無法窮盡一切可能,即其所得到的證據(jù),始終無法在邏輯上確保下一個觀察結(jié)果與之前的相似性。因此,EBM證據(jù)分級認(rèn)為基于隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)的系統(tǒng)評價是最高級別的證據(jù),正是建立在對歸納推理弊端的充分理解之上:RCT以組群為基礎(chǔ)實(shí)施,收集整個組群病人的平均數(shù)據(jù),相較特殊個體的病案研究更具對一般人群的適用性;meta分析使用統(tǒng)計學(xué)方法對多個RCT進(jìn)行分析和概括,通過增大樣本含量來增加結(jié)論的可信度,解決研究結(jié)果的不一致性,提供量化的平均效果,或可更好得出更接近真實(shí)的結(jié)論[22]。證偽主義也回應(yīng)了歸納法出現(xiàn)的問題,強(qiáng)調(diào)盡管科學(xué)方法是指導(dǎo)我們理解世界的最佳手段,但只有經(jīng)得起檢驗(yàn)的理論才是好的理論。故當(dāng)代臨床研究廣泛采用假設(shè)驗(yàn)證和證偽主義。整體論強(qiáng)調(diào)假說需要通過對觀察現(xiàn)象的跨學(xué)科解釋和預(yù)測的一致性才能被證實(shí)。因此,一個新的科學(xué)證據(jù)需要被整合,并需要與已知的知識和信念對照分析才能證實(shí)。

3.2循證醫(yī)學(xué)的人文觀

3.2.1以醫(yī)學(xué)的目的為基本出發(fā)點(diǎn)、以“不傷害”原則為底線建立證據(jù)評價和指南體系

醫(yī)療實(shí)踐的目的是解除患者痛苦,治愈疾病,提升患者生命質(zhì)量,促進(jìn)人類的健康福祉。自希波克拉底時代開始,醫(yī)學(xué)就一直強(qiáng)調(diào)其實(shí)踐的底線是“不傷害”。“不傷害”要求在醫(yī)療行為中,無論動機(jī)還是效果,均應(yīng)避免對病人造成傷害[23],因此EBM提倡:臨床醫(yī)生應(yīng)盡量利用高質(zhì)量證據(jù)指導(dǎo)臨床決策,保證實(shí)踐方案對患者的最大價值。相比以病理、生理理論為指導(dǎo)的傳統(tǒng)診療,EBM更加強(qiáng)調(diào)證據(jù)的科學(xué)性和可靠性?;A(chǔ)與臨床應(yīng)用研究是研究健康的兩端,是從實(shí)驗(yàn)室走向臨床實(shí)踐的過程。最優(yōu)秀的應(yīng)用研究往往建立在出色的基礎(chǔ)研究結(jié)果之上,但二者相關(guān)卻不同。從實(shí)際用途和臨床角度看,應(yīng)用研究給醫(yī)生和病人提供的證據(jù)通常更適合他們必須面對的問題。正是這種基于臨床有效性和實(shí)用性的態(tài)度讓EBM堅守于醫(yī)學(xué)服務(wù)人類健康的目的,而不單單是發(fā)現(xiàn)疾病原因和機(jī)制的科學(xué)目的。以GRADE標(biāo)準(zhǔn)為例,其證據(jù)推薦分類標(biāo)準(zhǔn)很好地表達(dá)了EBM的基本理念,集中體現(xiàn)了以患者為中心和醫(yī)學(xué)行善的邏輯出發(fā)點(diǎn):最強(qiáng)推薦等級是干預(yù)措施對患者明確顯示利大于弊的高水平證據(jù),弱推薦級別的證據(jù)是利弊不確定或利弊相當(dāng)?shù)闹?、低或極低水平證據(jù)[24]。該標(biāo)準(zhǔn)是目前國際公認(rèn)的研究證據(jù)分級和指南推薦意見強(qiáng)弱判斷標(biāo)準(zhǔn)之一,具有很好的臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用價值。

3.2.2以患者安全與療效為基石的邏輯范式

患者安全指預(yù)防各種產(chǎn)生于醫(yī)療保健相關(guān)環(huán)節(jié)中的錯誤和不良反應(yīng)[25]。雖然醫(yī)療服務(wù)日益提升,但伴隨新技術(shù)、新藥品及新治療方法的廣泛應(yīng)用,其過程也日趨復(fù)雜。有調(diào)查顯示,歐洲10%的患者在醫(yī)院遭遇到可預(yù)防的傷害或不良事件,給患者及家人和醫(yī)療保健提供者都帶來痛苦和損失,并對醫(yī)療保健系統(tǒng)造成高額財務(wù)損失[26]。WHO在致力于提高醫(yī)療保健質(zhì)量,保障患者安全的行動計劃中,特別提到了促進(jìn)有效的循證護(hù)理,以降低醫(yī)療風(fēng)險[27]。EBM主張使用包括患者滿意度在內(nèi)的結(jié)局指標(biāo)作為評估標(biāo)準(zhǔn),正是其以患者安全與療效為基石的邏輯范式的基本體現(xiàn)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要使用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和儀器與影像學(xué)結(jié)果等中間指標(biāo)作為判效依據(jù),但中間指標(biāo)不是疾病的最終結(jié)局,也不是患者臨床獲益的測定指標(biāo),只是測量出來的間接判斷對癥狀是否有臨床獲益或風(fēng)險的指標(biāo),其作用是在結(jié)合其他科學(xué)證據(jù)來源的基礎(chǔ)上,合理地預(yù)測臨床獲益。EBM倡導(dǎo)采用終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo),是指疾病預(yù)后健康狀況的改變,如死亡與存活、痊愈與惡化等定性的終點(diǎn)結(jié)局[28]。終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)是對患者身體、心理和社會功能的主客觀綜合評價,是患者關(guān)注的焦點(diǎn)和求助醫(yī)學(xué)的目的。將療效評價標(biāo)準(zhǔn)著重在終點(diǎn)指標(biāo)上,才能達(dá)成患者需求與醫(yī)方?jīng)Q策之間的一致與共識。EBM也一定程度上提高了人們對“過度診斷”的不斷重視。EBM發(fā)起了對效率低下、準(zhǔn)確率低、浪費(fèi)大及導(dǎo)致可避免傷害的醫(yī)療實(shí)踐的批評,致力于確認(rèn)在實(shí)踐中運(yùn)用最佳證據(jù),這對于完善當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理和提升職業(yè)道德規(guī)范都非常重要。

3.2.3尊重和整合患者價值的實(shí)踐

EBM的定義雖不斷完善和豐富,但對患者價值觀的考量從未改變。綜合患者的價值取向、偏好和意愿后作出臨床決策是當(dāng)代尊重患者自主性和獨(dú)特性的基本道德規(guī)范,對臨床醫(yī)師循證實(shí)踐有極深刻的影響。用戶指南對此的描述為:了解循證實(shí)踐的工具是必要的,但僅靠它不足以提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。除臨床經(jīng)驗(yàn)和技能外,臨床醫(yī)生還需要同情心、敏銳的傾聽技巧、廣博的社會人文知識,才能站在病人的經(jīng)歷、個性和文化背景的角度理解病人的疾苦。對病人的深入理解與循證實(shí)踐密切相關(guān)[29]。重視和整合病人價值已成為最佳醫(yī)療決策不可或缺的組成部分,完成了EBM以病人為中心、服務(wù)于病人健康利益的出發(fā)點(diǎn)和基本目標(biāo),其實(shí)踐結(jié)果是形成醫(yī)生和患者的診治聯(lián)盟,讓患者獲得當(dāng)前最好的治療效果。

第5篇:實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué);合理用藥;臨床藥學(xué)

在臨床上不合理用藥不僅造成藥品資源浪費(fèi),而且也是造成藥品不良反應(yīng)的重要原因,所以如何合理用藥一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,大量的新藥不斷開發(fā)和問世,制劑不斷翻新和改進(jìn),給臨床醫(yī)師提供有力幫助的同時也使醫(yī)師用藥的選擇范圍不斷擴(kuò)大和更加復(fù)雜,使醫(yī)師在面對大量的藥物信息時往往難以對用藥方案及時做出正確的選擇和判斷,因此如何更好的解決合理用藥的問題已迫在眉睫。近年來,循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展為解決這一問題提供了新的思路:循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師在進(jìn)行臨床診治決策時,將經(jīng)驗(yàn)和最新的科研成果及證據(jù)有機(jī)地結(jié)合起來,同時要求患者積極參與決策,以期達(dá)到最佳的臨床效果?。因此,循證醫(yī)學(xué)的理論體系對指導(dǎo)臨床合理用藥很有意義。

1循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)意為遵循和追求證據(jù)的醫(yī)學(xué)。國際著名臨床流行病學(xué)家DavidSacker教授在2000年再次定義循證醫(yī)學(xué)為:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)。同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn),考慮患者的權(quán)利、價值和愿望,將三者完美地結(jié)合以制定出對患者的治療措施。從這個定義中可以看出:在臨床實(shí)踐中,應(yīng)盡量以客觀的科學(xué)依據(jù)為證據(jù)制定患者的診治決策,但并不摒棄醫(yī)生的個人經(jīng)驗(yàn),而主張證據(jù)和個人經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合,同時更加強(qiáng)調(diào)尊重患者的選擇和意愿。不僅要關(guān)心近期療效,更要關(guān)注遠(yuǎn)期效果;不僅要考慮治療作用,更要考慮副作用以及經(jīng)濟(jì)和社會價值等多種因素,選擇最佳方案,使治療效果滿意。

2合理用藥的現(xiàn)狀和原則

藥物是診斷、預(yù)防和治療人類疾患,促進(jìn)身體健康必不可少的衛(wèi)生資源,藥物無疑是臨床醫(yī)師治療疾病的最主要的武器。但是,藥物也是一把雙刃劍,若不合理使用,也可以引起嚴(yán)重的不良后果:不僅會降低藥物治療效果,貽誤病情.而且會增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生,還會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),浪費(fèi)有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源]。當(dāng)今社會,不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要?dú)⑹郑瑩?jù)世界衛(wèi)生組織報告顯示:全球患者中1/3的死因?yàn)椴缓侠碛盟?,而不是疾病本身;?jù)美國1994年統(tǒng)計,在住院患者中后果嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%,估計每年有221.6萬例,并致10.6萬例死亡,致死率O.32%,列為心臟病、癌癥、肺病、卒中之后主要死因的第5位J。在我國,不合理用藥的現(xiàn)象亦相當(dāng)突出,不合理用藥占用藥者的11%~26%,全國每年5000多萬住院患者中至少250萬患者是與藥物不良反應(yīng)有關(guān),死亡19萬例。現(xiàn)有180萬聾啞兒童中,有60%以上是由于不合理用藥所致_6j。國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心曾在北京、武漢、重慶、廣州等地26家醫(yī)院對兒童水樣腹瀉的藥物治療情況進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥合理的僅占5.4%;對肺炎的藥物治療,處理適當(dāng)?shù)膬H占12.3%J。其中,用藥品種最多、最不合理的首推抗生素,我國呼吸疾病患者主要死于肺部感染,但治療肺部感染的主要藥物抗生素應(yīng)用合理的不到50%。由此可見,如何減少不合理用藥及相應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生,使用安全有效的藥品,避免藥品資源的浪費(fèi),是目前臨床用藥亟待解決的問題。當(dāng)前,合理用藥的原則為遵循安全性最小風(fēng)險,最大效益;有效性達(dá)到藥理效應(yīng);經(jīng)濟(jì)性盡可能降低治療成本,取得較高的治療效果;適當(dāng)性用適當(dāng)?shù)乃幤?,以適當(dāng)劑量,在適當(dāng)時間,經(jīng)適當(dāng)途徑,給適當(dāng)患者用適當(dāng)療程達(dá)到最好的治療目標(biāo)。簡而言之,臨床合理用藥要達(dá)到利大于弊,價有所值。

3循證醫(yī)學(xué)與合理用藥的關(guān)系

在當(dāng)前醫(yī)藥快速發(fā)展的條件下,面對嚴(yán)重的不合理用藥現(xiàn)狀,將循證醫(yī)學(xué)的思想應(yīng)用于臨床實(shí)踐中,運(yùn)用高質(zhì)量的循證藥物評價結(jié)果制作臨床合理用藥指南,對有效提高臨床合理用藥水平具有積極的指導(dǎo)意義。循證醫(yī)學(xué)對臨床用藥的指導(dǎo)作用有J:①臨床醫(yī)師及藥師應(yīng)注重基礎(chǔ)研究的成果;②臨床藥師應(yīng)深入臨床參與治療;③臨床藥師應(yīng)為臨床設(shè)計合理的個體化給藥方案;④臨床藥師應(yīng)重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用;⑤應(yīng)注意收集醫(yī)藥理論的新證據(jù)。

3.1注重基礎(chǔ)研究成果,運(yùn)用高質(zhì)量證據(jù)確定最佳治療方案循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)學(xué)實(shí)踐立足于高質(zhì)量的證據(jù),高質(zhì)量的證據(jù)離不開基礎(chǔ)研究。沒有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的探索性研究,就不會有臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,臨床試驗(yàn)是基礎(chǔ)研究走向臨床應(yīng)用的必然階段,基礎(chǔ)研究的成果不應(yīng)用于臨床就失去了它的意義。遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在,因而臨床醫(yī)師和藥師必需注重醫(yī)學(xué)和藥物的基礎(chǔ)研究成果,在充分尊重證據(jù)的同時客觀地評價藥物的療效、相互作用和不良反應(yīng),又考慮到患者的個體性和實(shí)用性以確定最佳的藥物治療方案_9]。循證合理用藥就是要求臨床藥師必須清楚各種藥療方法是否有證據(jù),以及證據(jù)的力度如何,從而運(yùn)用高質(zhì)量的循證藥物評價結(jié)果指導(dǎo)臨床合理用藥,這是循證合理用藥的精髓所在|8。當(dāng)前,Cochr''''ate系統(tǒng)評價(Cochr'''',meSystematicReviews,CSRs)是在全世界廣泛收集臨床證據(jù),綜合評價藥物的有效性、安全性,并不斷更新,其結(jié)果被公認(rèn)為藥物臨床評價的最佳證據(jù)。采用CSRs結(jié)果對提高合理用藥水平很有效,例如自19941997年間,加拿大英屬哥倫比亞省為保證合理用藥.通過收集藥品的隨機(jī)對照試驗(yàn)制作系統(tǒng)評價,給該省的醫(yī)師和藥師提供臨床用藥的最佳方案,迄今,通過實(shí)施以上計劃,已有效控制了不合理用藥,提高了用藥水平6J。

3.2應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想,科學(xué)評價藥物療效20世紀(jì)8O年代以前,評價藥物的治療效果多以經(jīng)驗(yàn)和推論為基礎(chǔ).即根據(jù)某一藥物對某些臨床指標(biāo)的作用(通常不包括預(yù)后指標(biāo)),如癥狀、血壓、血流動力學(xué)、血液生化指標(biāo)等來推論藥物對疾病的治療作用。進(jìn)行這種有關(guān)藥物的臨床研究僅需一個或少數(shù)幾個中心,入選十至幾百名患者,在數(shù)周、數(shù)月內(nèi)即可完成。此類臨床觀察的研究往往缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計,其結(jié)論多帶有一些偏倚,臨床藥師也是以散在的藥物臨床研究資料和理論知識為依據(jù),結(jié)合經(jīng)驗(yàn)參與臨床藥物治療,這是建立在非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的。而在循證醫(yī)學(xué)模式下,對藥物進(jìn)行科學(xué)評價時,多采用以預(yù)后指標(biāo)為終點(diǎn)的多中心、大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn),且盡可能廣泛收集有效臨床研究資料進(jìn)行系統(tǒng)評價,更加強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的臨床證據(jù),從而使結(jié)論更加全面可靠。大量試驗(yàn)結(jié)果表明,選用臨床指標(biāo)評價藥物并不能平行反映它們對患者預(yù)后的影響,有時對臨床指標(biāo)有顯著治療作用的藥物反而增加了患者的病死率。例如心血管藥物的人體隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí),用利多卡因治療伴有嚴(yán)重的室性心律失常的心肌梗死患者,雖可減少或控制心律失常,但增加心肌梗死患者的猝死率,而B受體阻斷劑在理論上糾正室性心律失常的作用不及利多卡因,實(shí)際上卻能顯著的降低心肌梗死的病死率和再生率,在心肌梗死的二級預(yù)防中具有極為重要的作用。再如硝苯地平,經(jīng)臨床觀察能有效降低血壓,又無明顯的肝腎毒性,大多數(shù)患者也能耐受,曾被認(rèn)為是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的降壓良藥,從而被廣泛應(yīng)用于臨床。但是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)的多中心、大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)表明,盡管硝苯地平能有效地降壓,但有可能促使心肌缺血事件的發(fā)生,增加心肌梗死和死亡的危險,而且隨著用藥劑量的增大,此危險就越大,因而一種廣泛應(yīng)用了的藥物最終被發(fā)現(xiàn)有安全問題。由于人力、財力等諸多條件的限制,臨床試驗(yàn)不可能使樣本量足夠大,也不可能都是多中心的,因此結(jié)論可能出現(xiàn)偏倚甚至得出相反的結(jié)論。借助于循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價可解決這一問題,例如:單個小樣本臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,阿司匹林可預(yù)防男性腦血管疾病,對女性無效;而1994年發(fā)表的系統(tǒng)評價包括了145個隨機(jī)對照試驗(yàn)共70000例患者,證實(shí)了阿司匹林對男女腦血管疾病都有預(yù)防作用。循證醫(yī)學(xué)評價一種藥物的療效是以滿意的終點(diǎn)為評價目標(biāo),即評價藥物對患者的遠(yuǎn)期影響及對患者病死率的影響。采用循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行藥物應(yīng)用評價研究,可為臨床提供準(zhǔn)確的藥物信息,不僅能提高合理用藥水平,還能規(guī)范醫(yī)院藥品管理,建立基本用藥目錄,完善新增和淘汰藥品制度,使醫(yī)生在選擇藥物的問題上本著科學(xué)的態(tài)度,堅持對癥給藥,有證可循,以保證臨床用藥合理安全有效。

3.3應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想,科學(xué)評價藥物經(jīng)濟(jì)性隨著醫(yī)療衛(wèi)生保健體制的發(fā)展和完善,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)已把用藥的經(jīng)濟(jì)性、有效性、安全性列為同等重要的地位,這不僅可以避免藥品資源浪費(fèi),節(jié)約衛(wèi)生資源,而且更有利于合理用藥,減少藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病,以及減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。當(dāng)前世界各國均面臨衛(wèi)生資源絕對不足與衛(wèi)生需求不斷提高的巨大矛盾,而在我國衛(wèi)生資源浪費(fèi)和低效率使用驚人,國家衛(wèi)生總費(fèi)用超過社會經(jīng)濟(jì)的承受力,因此用較少的錢提供較好的醫(yī)疔服務(wù),使患者獲得最佳治療效果的問題13漸突出。我國進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究較多,但多以回顧性研究為主,真正采用前瞻性的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究較少,所以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則。循證醫(yī)學(xué)要求臨床治療應(yīng)考慮成本一效果關(guān)系,用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法制定出合理的成本。效果處方,為臨床合理用藥和治療決策科學(xué)化提供依據(jù),使每個患者得到最佳的治療效果和最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如,應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療慢性充血性心力衰竭療效肯定,但需支付較高的藥費(fèi),事實(shí)上該法既可減少反復(fù)住院,又可減少總病死率,結(jié)果還是節(jié)省了經(jīng)濟(jì)開支且大大延長了患者的存活期和提高了生活質(zhì)量u。華西醫(yī)院在治療急性腦卒中的過程中,根據(jù)Cochrane圖書館已有的系統(tǒng)評價資料,對患者采用了與新藥效果一樣且已經(jīng)被證明質(zhì)優(yōu)價廉的老藥(如阿司匹林),在提高醫(yī)療效果的前提下大幅度節(jié)約了患者治療花費(fèi)。所以在循證醫(yī)學(xué)原則下,合理用藥方案的制定決不能依據(jù)表面的、簡單的指標(biāo)或近期療效就作結(jié)論,應(yīng)在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中廣泛收集資料,建立合理的評價指南,進(jìn)行方法學(xué)評價,篩選出最有效的證據(jù)以證明結(jié)論的準(zhǔn)確性。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中應(yīng)該有正確的立場和角度全面評價所研究藥物的成本和效益。

3.4循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)合理用藥實(shí)踐的方法循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床藥學(xué)實(shí)踐就是臨床藥師搜集、評價科研證據(jù)(文獻(xiàn)),評估其在治療方案中的作用,并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實(shí)踐方法。具體的步驟為:第一,提出與藥物治療方案有關(guān)的問題,一個理想的問題應(yīng)包括4個要素:患者或人群、干預(yù)措施或暴露因素、結(jié)局、對比。揶。第二,圍繞提出的問題去尋找證據(jù),這一步為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐獲取最佳證據(jù)奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。第三,采用臨床流行病學(xué)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對得到的證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性進(jìn)行評價,隨后得出結(jié)論,對肯定的最佳證據(jù)推薦臨床應(yīng)用,對有害的建議停止臨床應(yīng)用,對無證據(jù)的建議進(jìn)一步研究。最后,是要不斷更新證據(jù),與時俱進(jìn)l2J。在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中應(yīng)注意循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué),但也絕不是簡單的文獻(xiàn)檢索和生硬的臨床指導(dǎo)。針對臨床上某一具體問題,應(yīng)廣泛地尋求相關(guān)證據(jù),然后結(jié)合具體的問題以對臨床實(shí)踐作出正確的指導(dǎo)。

第6篇:實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

[關(guān)鍵詞]循證護(hù)理;神經(jīng)內(nèi)科;壓瘡;滿意率

循證護(hù)理是20世紀(jì)90年代興起的一種新的護(hù)理觀念,要求醫(yī)護(hù)人員在實(shí)踐中不能單憑自身臨床經(jīng)驗(yàn)或者不完善的理論處理問題,而應(yīng)該以現(xiàn)有最新、最可靠的科學(xué)為證據(jù),制定更加合適的衛(wèi)生保健計劃。壓瘡又被稱為褥瘡、壓力性潰瘍,是指因局部組織長時間受壓,出現(xiàn)持續(xù)缺氧、缺血、營養(yǎng)不良狀態(tài)所致的組織潰爛壞死。壓瘡不僅對患者的健康及生活質(zhì)量影響極人,同時還浪費(fèi)了不必要的醫(yī)療資源。因此,一直以來其防治工作是臨床護(hù)理中的重點(diǎn)及難點(diǎn),而壓瘡的發(fā)生率也成為了評價護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。為有效降低壓瘡對患者的危害,我院神經(jīng)內(nèi)科自2013年2月至2015年6月期間對45例患者給予循證護(hù)理干預(yù),臨床效果較佳,現(xiàn)將方法和結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年2月至2015年6月期間我院神經(jīng)內(nèi)科收治的患者90例。將90例患者按照0~90進(jìn)行編號,并根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法平均分為兩組,即研究組45例、對照組45例。研究組男23例,女22例,年齡30~82歲,平均年齡(61.4±4.3)歲。對照組男26例,女19例,年齡31~79歲,平均年齡(60.5±3.9)歲。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等一般情況對比中,均無差異(P<0.05),具有可比性。

1.2方法

對照組患者采取常規(guī)護(hù)理措施,包括皮膚護(hù)理與飲食護(hù)理。研究組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù),具體方法如下。

1.2.1提出問題

目前認(rèn)為,壓力、剪切力、身體與接觸表而的摩擦力及局部潮濕是引起壓瘡的四大因素。神經(jīng)內(nèi)科患者對壓力的承受力降低,其反應(yīng)力、活動能力下降,感覺、營養(yǎng)、組織新陳代謝差,有些并發(fā)尿失禁和糖尿病,這些因素都是壓瘡的危險因素,因此對如何保持皮膚完整性需要循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證。

1.2.2查詢證據(jù)

根據(jù)上述所提出的護(hù)理問題,確定文獻(xiàn)查找關(guān)鍵詞為壓瘡預(yù)防、循證護(hù)理、老年患者進(jìn)行查詢,結(jié)合我國循證醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)址等其他相關(guān)的專業(yè)網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫進(jìn)行相關(guān)資料查詢,全面地收集相關(guān)護(hù)理依據(jù)通過對文獻(xiàn)中的護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)分析,總結(jié)出適用于我科應(yīng)用的護(hù)理方法,通過組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)保證每人都能掌握然后再結(jié)合我科的實(shí)際情況和患者病情找出有效、科學(xué)的護(hù)理方法并實(shí)施。

1.2.3循證護(hù)理

(1)護(hù)理方案制定:根據(jù)患者的精神狀況、活動情況、循環(huán)、體溫、是否使用類固醇或鎮(zhèn)靜劑等方面進(jìn)行綜合評估,實(shí)施有針對性的個性化護(hù)理。

(2)護(hù)理:通過有規(guī)律的改變患者,進(jìn)行局部減壓,護(hù)理人員應(yīng)幫助患者2小時左右翻身一次,在翻身過程中盡量保持水平,減少摩擦力和剪切力導(dǎo)致的皮膚受損。

(3)營養(yǎng)護(hù)理:患者的營養(yǎng)狀況與壓瘡發(fā)生密切相關(guān),合理的膳食對壓瘡的預(yù)防有重要作用。根據(jù)患者病情給予高營養(yǎng)、高蛋自和高維生素食物。對不能進(jìn)食的患者可通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

(4)健康指導(dǎo):向患者及其家屬講解壓瘡的危害,以及預(yù)防壓瘡的重要性,以取得患者及家屬以及相關(guān)照顧著的積極配合,并指導(dǎo)患者及其家屬以及照顧者了解及掌握預(yù)防壓瘡的有效方法,如正確擺放、有效翻身等。

1.3觀察方法

觀察對比兩組患者在院期間的壓瘡發(fā)生率。自擬護(hù)理滿意度調(diào)查表,對比兩組患者對護(hù)理服務(wù)的滿意程度。該表滿分為100分,80~100分為滿意,60~79分為基本滿意,低于60分為不滿意??倽M意率=滿意率+基本滿意。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS18.0軟件進(jìn)行分析與統(tǒng)計,計數(shù)資料以率(%)來表示,組間對比采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者在院期間的壓瘡發(fā)生率對比

研究組壓瘡發(fā)生率為11.11%,顯著低于對照組的46.67%,兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者護(hù)理滿意度對比

研究組護(hù)理的總滿意率為97.78%,顯著高于對照組的84.44%,兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3討論壓瘡是神經(jīng)內(nèi)科患者的常見問題,但由于引起壓瘡的因素各不相同,臨床尚未有統(tǒng)一的護(hù)理措施。我科醫(yī)護(hù)人員先通過循證,全面檢索關(guān)于神經(jīng)內(nèi)科壓瘡預(yù)防和循證護(hù)理方而的文獻(xiàn),了解壓瘡發(fā)生的危險因素、高危人群并對皮膚危險性進(jìn)行評估,根據(jù)國內(nèi)外壓瘡預(yù)防措施等方而的最新進(jìn)展,然后對文獻(xiàn)進(jìn)行綜合評價,將循證證據(jù)與臨床預(yù)防壓瘡的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及患者的意愿相結(jié)合,制定出最佳護(hù)理方案并評價實(shí)施效果。實(shí)踐證明,循證護(hù)理有效預(yù)防了壓瘡的發(fā)生,更好的滿足了患者的護(hù)理需求,提高了醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)。

循證護(hù)理是一種以科學(xué)為依據(jù)、以事實(shí)為準(zhǔn)則的現(xiàn)代護(hù)理模式循證護(hù)理模式主要由針對患者提出問題,尋找循證支持、循證護(hù)理步驟的實(shí)施這三大模塊組成,同時再根據(jù)我院我科的實(shí)際情況、患者的病情由具有豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員來實(shí)施。我院神經(jīng)內(nèi)科對45例患者應(yīng)用循證護(hù)理預(yù)防壓瘡,臨床效果較佳。結(jié)果顯示,研究組壓瘡發(fā)生率為11.11%,顯著低于對照組的46.67%((P<0.05)。可見,實(shí)施循證護(hù)理可以有效降低神經(jīng)內(nèi)科患者壓瘡的發(fā)生率。另外,研究結(jié)果顯示,研究組護(hù)理的總滿意率為97.78%,顯著高于對照組的84.44(P<0.05)。結(jié)果說明,循證護(hù)理可以有效提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意率。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,循證護(hù)理是護(hù)理發(fā)展的必然趨勢。

[參考文獻(xiàn)]

第7篇:實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

【關(guān)鍵詞】PBL教學(xué)法 醫(yī)學(xué)碩士研究生 系統(tǒng)評價/Meta分析制作教學(xué)

【中圖分類號】G【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】0450-9889(2013)04C-0034-02

一、PBL教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)的理念和實(shí)踐模式相符合

循證醫(yī)學(xué)要求在臨床實(shí)踐中,將當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、臨床醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能以及患者的價值取向三者完美結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)被譽(yù)為醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域里的人類基因組計劃,是一種基于證據(jù)進(jìn)行決策的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式。PBL教學(xué)法是以問題為中心的開放性、探索性的學(xué)習(xí),是目前國際醫(yī)學(xué)教育的主流教學(xué)方法之一。PBL教學(xué)法倡導(dǎo)以學(xué)生自學(xué)為主,教師引導(dǎo)性地提出問題,學(xué)生圍繞問題進(jìn)行文獻(xiàn)查閱、綜合分析和小組集中討論,教師進(jìn)行引導(dǎo)啟發(fā)、交流互動、評估和總結(jié)。PBL教學(xué)法比傳統(tǒng)教學(xué)模式更能激發(fā)研究生學(xué)習(xí)的興趣和熱情,增加了獲取大量應(yīng)用知識的機(jī)會,培養(yǎng)了研究生運(yùn)用知識以及分析、解決問題的能力。不少教育工作者認(rèn)為,PBL教學(xué)法“提出問題、自主探索、尋找證據(jù)、協(xié)作解決真實(shí)問題”的教學(xué)理念和方法,與循證醫(yī)學(xué)“基于問題的研究,遵循證據(jù)的決策,關(guān)注實(shí)踐的后果,后效評價、止于至善”的理念以及“提出問題,檢索證據(jù),評價證據(jù),應(yīng)用證據(jù),后效評價”的實(shí)踐模式不謀而合。因此,不少教育工作者將PBL教學(xué)法引入研究生循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)中,并取得良好效果。

二、醫(yī)學(xué)碩士研究生制作系統(tǒng)評價/Meta分析也是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別有兩種:一種是循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的使用者,另一種是最佳證據(jù)的提供者。對于絕大部分人來說,都是證據(jù)的使用者,通過“提出問題—檢索證據(jù)—評價證據(jù)—應(yīng)用證據(jù)—后效評價”的模式來實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。作為高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的醫(yī)學(xué)碩士研究生,還可以成為最佳證據(jù)的提供者。循證醫(yī)學(xué)的核心是“證據(jù)”,“證據(jù)”的核心是質(zhì)量,故“證據(jù)”及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的關(guān)鍵。高質(zhì)量證據(jù)是指采用了足夠的防止偏倚的措施來保證其結(jié)果的真實(shí)性、并以病人為中心的臨床研究。系統(tǒng)評價/Meta分析被認(rèn)為是臨床醫(yī)學(xué)史上重要的里程碑,為循證醫(yī)學(xué)提供了首選的高質(zhì)量證據(jù),為醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供了全新、真實(shí)和可靠的醫(yī)學(xué)信息。張靜等調(diào)查顯示:碩士研究生普遍對循證醫(yī)學(xué)抱有很大興趣,高達(dá)97.4%的被調(diào)查者認(rèn)為有必要實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。張靜等認(rèn)為,除對碩士研究生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)理論知識教學(xué)外,還應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)相關(guān)技能應(yīng)用,即臨床最佳證據(jù)的制作和證據(jù)的評價方法、原則等。制作系統(tǒng)評價/Meta分析的過程,也是一個進(jìn)行科學(xué)研究的過程。醫(yī)學(xué)碩士研究生通過制作系統(tǒng)評價/Meta分析,可以深入了解本學(xué)科領(lǐng)域的研究動態(tài),培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S,提高英語寫作水平和創(chuàng)新能力,因此,系統(tǒng)評價/Meta分析制作教學(xué)在醫(yī)學(xué)碩士研究生中廣受歡迎。

三、PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)碩士研究生系統(tǒng)評價/Meta分析制作教學(xué)中的具體應(yīng)用

在循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)中,系統(tǒng)評價/Meta分析制作的教學(xué)特別適于引入PBL教學(xué)法。首先,系統(tǒng)評價/Meta分析制作的操作性很強(qiáng),學(xué)生必須積極發(fā)揮學(xué)習(xí)自主性,充分參與實(shí)踐。系統(tǒng)評價/Meta分析制作常包括以下步驟:確定題目、制定研究計劃—檢索文獻(xiàn)—篩選文獻(xiàn)—文獻(xiàn)質(zhì)量評價—資料提取—資料分析—解釋結(jié)果,撰寫報告—論文投稿—修稿—。在上述每一個環(huán)節(jié)中,都會遇到不同的問題,筆者就以這些問題為中心,以學(xué)生為主體,引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí),通過解決一個個具體問題而完成系統(tǒng)評價/Meta分析的撰寫。系統(tǒng)評價/Meta分析制作的教學(xué),宜采用小組教學(xué)的方式進(jìn)行,這也是符合PBL小組教學(xué)的要求的。2011年7月份至2012年12月,筆者應(yīng)用PBL教學(xué)法對8名碩士研究生進(jìn)行系統(tǒng)評價/Meta分析撰寫的教學(xué)。筆者成立了“系統(tǒng)評價/Meta分析學(xué)習(xí)小組”,每個學(xué)習(xí)小組包括導(dǎo)師組以及2~3名碩士研究生學(xué)員。導(dǎo)師組成員包括臨床專業(yè)導(dǎo)師、流行病學(xué)方法學(xué)導(dǎo)師以及有(發(fā)表SCI論文)經(jīng)驗(yàn)的碩士研究生三方面人員,分別負(fù)責(zé)從選題、方法學(xué)以及具體操作細(xì)節(jié)方面對碩士研究生學(xué)員進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)。尤其在選題、文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評價和資料提取分析這幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)中,充分應(yīng)用了PBL教學(xué)法。具體如下。

(一)以臨床問題為中心進(jìn)行系統(tǒng)評價/Meta分析選題。選題的優(yōu)劣是決定系統(tǒng)評價/Meta分析制作成敗以及能否成功發(fā)表的關(guān)鍵。由于碩士研究生的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)還有限,對學(xué)科發(fā)展方向把握的敏銳性還不夠,因此,系統(tǒng)評價/Meta分析的選題工作主要由導(dǎo)師(尤其是臨床專業(yè)導(dǎo)師)主導(dǎo)?;诖T士研究生的專業(yè)領(lǐng)域和研究方向,導(dǎo)師組提出候選的系統(tǒng)評價/Meta分析題目,碩士研究生圍繞候選題目查閱文獻(xiàn)、自主學(xué)習(xí)。然后,召開選題評估討論會,碩士研究生匯報自己對候選題目的初步評估意見,包括選題的臨床或科研價值、可納入的原始研究文獻(xiàn)數(shù)量是否充足等。最后,導(dǎo)師組指導(dǎo)教師在學(xué)員們討論的基礎(chǔ)上進(jìn)行深入分析、歸納總結(jié),對候選系統(tǒng)評價題目作出最終評估判斷。在此過程中,碩士研究生的科研選題能力得到了鍛煉。

(二)圍繞系統(tǒng)評價/Meta分析選題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。系統(tǒng)、全面的文獻(xiàn)檢索是系統(tǒng)評價/Meta分析制作的基本要求。盡管很多碩士研究生在本科階段也學(xué)習(xí)過文獻(xiàn)檢索課程,但是由于缺乏實(shí)踐操作,對于文獻(xiàn)檢索仍是生疏的。圍繞系統(tǒng)評價/Meta分析的選題進(jìn)行檢索,遠(yuǎn)比空泛的檢索練習(xí)更能引發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。首先,筆者給學(xué)生講授一些文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)知識,以打下一定的理論基礎(chǔ)。接著,指導(dǎo)學(xué)生圍繞選題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索實(shí)踐,并圍繞檢索中遇到的具體問題進(jìn)行自主學(xué)習(xí)、集體討論,在解決問題的過程中掌握文獻(xiàn)檢索的方法和技巧。例如,對于檢索策略的學(xué)習(xí),導(dǎo)師組構(gòu)建了“缺血性腦卒中的檢索詞有哪些”這個問題,圍繞著這個問題,碩士研究生通過文獻(xiàn)檢索,全面搜集有關(guān)“缺血性腦卒中”的中文、英文檢索詞,并提交導(dǎo)師組,導(dǎo)師組評估后匯總正確的檢索詞,然后反饋給所有碩士研究生學(xué)員。通過以問題為中心的文獻(xiàn)檢索學(xué)習(xí),碩士研究生熟悉了PubMed、Embase、Cochrane library等英文數(shù)據(jù)庫以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)檢索。值得注意的是,進(jìn)行系統(tǒng)評價/Meta分析制作,必須能獲取文獻(xiàn)全文。對于大多數(shù)人來說,外文文獻(xiàn)獲取還是有較大障礙的。有一部分英文文獻(xiàn)可以直接從學(xué)校圖書館購買的外文全文數(shù)據(jù)庫中獲得。對于那些無法直接獲得的英文文獻(xiàn),則指導(dǎo)學(xué)生在相關(guān)學(xué)術(shù)論壇求助,甚至通過電話或電子郵件聯(lián)系原文作者求取文獻(xiàn)等方式獲得,以此培養(yǎng)學(xué)生獲取外文文獻(xiàn)的能力。

(三)以學(xué)生為主體,以教師為主導(dǎo)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價和資料提取分析。文獻(xiàn)質(zhì)量評價需要運(yùn)用臨床流行病學(xué)方法學(xué)知識,故在進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價之前,需要先對碩士研究生進(jìn)行臨床流行病學(xué)的強(qiáng)化教學(xué),講授相應(yīng)的研究方法學(xué)知識,以打下扎實(shí)的流行病學(xué)基礎(chǔ)。然后,圍繞在資料提取和文獻(xiàn)評價中遇到的具體問題開展學(xué)習(xí)。例如,對于評判納入的研究“隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生是否正確”這個問題,教師構(gòu)建一系列的相關(guān)問題:什么是隨機(jī)分配?能夠真正產(chǎn)生隨機(jī)分配序列的方法有哪些?如何判斷文獻(xiàn)中使用的分配方法是否真正的隨機(jī)分配方法?必要時如何與原文作者聯(lián)系以獲得進(jìn)一步的信息?學(xué)生圍繞這些問題進(jìn)行文獻(xiàn)查閱等自主學(xué)習(xí),并在小組討論會上匯報分享,教師進(jìn)行總結(jié)分析與評論,由此,學(xué)生通過解決問題而掌握“隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生是否正確”的評判標(biāo)準(zhǔn),并在后續(xù)文獻(xiàn)質(zhì)量評價中活學(xué)活用。通過圍繞一個個問題展開學(xué)習(xí),以點(diǎn)帶面,學(xué)生不但能加深對流行病學(xué)方法學(xué)知識的理解,也在實(shí)踐中逐步掌握系統(tǒng)評價/Meta分析制作過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——文獻(xiàn)質(zhì)量評價和資料提取的方法和技巧。另外,隨著系統(tǒng)評價/Meta分析類型的增多,相關(guān)統(tǒng)計學(xué)方法發(fā)展也很快,一些新的統(tǒng)計學(xué)方法甚至難以找到相應(yīng)的指導(dǎo)教材,這就給系統(tǒng)評價/Meta分析制作提出了挑戰(zhàn)。對此,應(yīng)鼓勵碩士研究生通過多渠道獲得統(tǒng)計學(xué)方法學(xué)習(xí)資源。

四、教學(xué)效果

自應(yīng)用PBL教學(xué)法對碩士研究生進(jìn)行系統(tǒng)評價/Meta制作小組教學(xué)以來,8名碩士研究生的科研能力、論文寫作水平、英語應(yīng)用水平都得到了明顯提高,具體如下:(1)論文寫作能力:參加學(xué)習(xí)以來的一年半中,8名碩士研究生共在SCI收錄期刊上發(fā)表循證醫(yī)學(xué)英文論文12篇,在中文核心期刊上發(fā)表中文學(xué)術(shù)論文8篇,碩士研究生的論文寫作能力得到了提高。(2)科研水平:通過系統(tǒng)評價/Meta分析的撰寫,加深了對臨床流行病學(xué)方法學(xué)的理解和掌握,并且通過大量的文獻(xiàn)閱讀,開拓了眼界,培養(yǎng)了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S,提高了科研素養(yǎng)。8名碩士研究生積極參加導(dǎo)師的多項科研課題研究,并分別協(xié)助導(dǎo)師成功申報國家自然科學(xué)基金課題1項、省級自然科學(xué)基金課題2項、廳級科研課題2項;還有1名碩士研究生協(xié)助導(dǎo)師成功注冊軟件專利1項。(3)英語應(yīng)用能力:由于碩士研究生在制作系統(tǒng)評價/Meta分析的過程中必須檢索和閱讀大量的英文文獻(xiàn),也使用英語語言撰寫系統(tǒng)評價/Meta分析,而且在SCI期刊投稿的過程中必須使用英文與編輯溝通,因此,8名碩士研究生的英語閱讀和寫作能力得到了很大的鍛煉。

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第8篇:實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

古代醫(yī)師的中醫(yī)臨床實(shí)踐,主要構(gòu)建在辨證論治、整體觀等經(jīng)典哲學(xué)思維之中;其療效評價主要圍繞個體患者的治療效果進(jìn)行測評,從而為醫(yī)師的后續(xù)診療決策提供依據(jù),這是中醫(yī)辨證論治核心理念之一。針對個體患者的治療效果主要采取兩種優(yōu)化策略:其一,患者對用藥后自身的感受及體驗(yàn)進(jìn)行報告;其二,醫(yī)者對患者“神”的狀態(tài)及各種臨床表現(xiàn)進(jìn)行評估,并對疾患病機(jī)轉(zhuǎn)歸進(jìn)行推斷?;诖耍嗅t(yī)歷代醫(yī)案、醫(yī)話等典籍文獻(xiàn),對不少疾患的療效評價均有相應(yīng)記載[1-3]。然而,先前中醫(yī)臨床實(shí)踐評價,多數(shù)側(cè)重于個體患者診療的傳統(tǒng)臨床研究,這過程尚未從群體層次對相關(guān)臨床療效進(jìn)行綜合評價。臨床療效是中醫(yī)臨床實(shí)踐的導(dǎo)向,也是其進(jìn)一步發(fā)展的前提。近十年隨著臨床流行病方法學(xué)的廣泛推廣,中醫(yī)臨床實(shí)踐從群體層次進(jìn)行相關(guān)探索,陸續(xù)開展了不少臨床試驗(yàn)研究。從設(shè)計方法層面,強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合,不乏系列研究報道[4-5];從評價指標(biāo)層面,對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證吸納,兼合患者報告結(jié)局(PRO)、生活質(zhì)量(QoL)等多參數(shù)分析[6-7],并輔以臨床研究涉及的過程管理、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與監(jiān)管等專業(yè)技術(shù)人員[8-9]。這過程進(jìn)一步促進(jìn)了中藥新藥研發(fā)和新型診療技術(shù)的探索,特別針對慢性重大疾患診療采用中醫(yī)介入的診治調(diào)理,及在SARS等傳染病防治的積極效果[10-11],均為社會大眾所推崇。因此,從某種程度而言,近些年臨床研究實(shí)踐為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的深化發(fā)展奠定了基礎(chǔ),有利于其從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)進(jìn)一步導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化發(fā)展。臨床流行病學(xué),作為現(xiàn)代臨床研究最重要的方法學(xué)之一,其多從群體層面、采用量化科學(xué)方法對臨床疾患進(jìn)行系統(tǒng)探索研究,有助于臨床相應(yīng)研究成果的提煉優(yōu)化。20世紀(jì)90年代初,臨床流行病學(xué)作為一門新興學(xué)科為我國中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)所同步引進(jìn)。1983年,原華西醫(yī)科大學(xué)、原上海醫(yī)科大學(xué)及廣州中醫(yī)藥大學(xué)(原廣州中醫(yī)學(xué)院)建立了3個國家級的臨床研究設(shè)計、測量與評價(Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch,DME)培訓(xùn)中心,并在1984年4月于原華西醫(yī)科大學(xué)召開第一屆國家級DME學(xué)術(shù)研討會,為我國DME工作的開展揭開嶄新的一幕。于此,廣州中醫(yī)藥大學(xué)成為我國中醫(yī)系統(tǒng)臨床流行病學(xué)最早構(gòu)建的平臺之一;以賴世隆教授、梁偉雄教授等為代表的方法學(xué)團(tuán)隊,首倡在中醫(yī)藥領(lǐng)域開展臨床療效評價研究[12-13],并著書《中西醫(yī)結(jié)合科研方法學(xué)》等教材,成為當(dāng)時國內(nèi)相關(guān)人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)推廣及科研咨詢服務(wù)的培訓(xùn)中心。隨后,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會、中華中醫(yī)藥學(xué)會等陸續(xù)成立了中醫(yī)臨床評價、循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)委員會,通過系列學(xué)術(shù)推廣交流,人才傳承培養(yǎng),進(jìn)一步在發(fā)展中促進(jìn)優(yōu)化。基于臨床流行病學(xué)方法的推廣,我國中醫(yī)藥領(lǐng)域陸續(xù)圍繞各學(xué)科重點(diǎn)病種進(jìn)行大量的臨床試驗(yàn)研究,促使傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)提升至循證醫(yī)學(xué)研究,有效的綜合推廣當(dāng)前的臨床研究成果,促進(jìn)了中醫(yī)臨床實(shí)踐的現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程。近年的普遍共識認(rèn)為,中醫(yī)臨床實(shí)踐或絕大多數(shù)衛(wèi)生保健行為,均應(yīng)基于當(dāng)前最優(yōu)證據(jù)(循證)而使決策科學(xué)化[14-15]。然而,這準(zhǔn)則通常受累于衛(wèi)生決策過程的復(fù)雜性及差異性,因后者涉及到臨床醫(yī)師對證據(jù)的解讀及證據(jù)如何為診療決策提供依據(jù)等。基于此,把循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于衛(wèi)生保健決策,這過程在很多情況下往往忽略或淡化了中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)與醫(yī)學(xué)倫理這兩者之間的關(guān)聯(lián)性。在中醫(yī)臨床醫(yī)療實(shí)踐過程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法,在一定程度上可避免決策的盲目或偏倚;然而,鑒于中醫(yī)臨床實(shí)踐本身內(nèi)在的、既存的不確定性,在證據(jù)量化分析環(huán)節(jié)有必要對其倫理合理性進(jìn)行充分評估,從證據(jù)、倫理、社會效應(yīng)等多層維進(jìn)行整合優(yōu)化,統(tǒng)籌兼顧,為中醫(yī)臨床實(shí)踐提供參考。

中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證及其證據(jù)解讀

中醫(yī)臨床行為實(shí)踐,從理想情況下均應(yīng)基于證據(jù)而力趨決策科學(xué)化;否則,這過程將會淪為決策層面的任意、臆想或權(quán)威武斷等。然而,循證醫(yī)學(xué)最初僅在20世紀(jì)后期才作為臨床研究方法引進(jìn)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué),并在隨后迅速占據(jù)中醫(yī)臨床各??祁I(lǐng)域,被不少研究者視為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)與實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化最偉大的革命之一。當(dāng)前冠以“循證”標(biāo)識的文獻(xiàn)報道幾乎無處不在,盡管他們聲稱采用了循證方法進(jìn)行研究,然而其結(jié)果提示存有相當(dāng)大的潛在異質(zhì)性。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一般可簡化為以下5個步驟,見圖1,其核心內(nèi)涵在于:臨床實(shí)踐過程的醫(yī)療決策,必須最大化的基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)[16-18];而中醫(yī)臨床診治決策過程,應(yīng)充分考慮當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、具體的醫(yī)療環(huán)境和患者的價值偏好取向,見圖2。在中醫(yī)臨床實(shí)踐層面,上述循證思維模式特別側(cè)重于當(dāng)前最佳證據(jù)、臨床專業(yè)知識與經(jīng)驗(yàn)、患者需求這三者之間的平衡。中醫(yī)臨床實(shí)踐循證化的過程,亟需中醫(yī)臨床醫(yī)師從多層維對疾患進(jìn)行有針對性的把控,兼統(tǒng)籌協(xié)調(diào)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系;旨在致力于構(gòu)建臨床醫(yī)師和患者之間和諧的聯(lián)盟診治關(guān)系,盡可能的讓患者獲取最優(yōu)化的生命質(zhì)量及診療結(jié)局。圖1循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問題2.全面檢索證據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.對文獻(xiàn)進(jìn)行有針對性的嚴(yán)格評價4.把最佳成果應(yīng)用于臨床決策5.對決策效應(yīng)及評價能力進(jìn)行總結(jié)•關(guān)鍵詞•期刊檢索系統(tǒng)•電子檢索•手工檢索•其他補(bǔ)充來源•肯定最佳證據(jù):個體化的臨床應(yīng)用•無效或有害:停止/廢棄•不確定的證據(jù):提供進(jìn)一步研究計劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負(fù)效果•提高臨床水平•繼續(xù)教育前后比較、評價自身的臨床能力和水平圖2臨床實(shí)踐與醫(yī)學(xué)循證決策模式ABCDD具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)循證醫(yī)療決策患者價值取向假想上述這過程依次對證據(jù)層次進(jìn)行分級,且與中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)推薦強(qiáng)度相銜接,那么,此類治療決策優(yōu)化多數(shù)偏向于系統(tǒng)評價、Meta分析及隨機(jī)對照(RCT)試驗(yàn)。可什么是中醫(yī)實(shí)踐醫(yī)學(xué)循證所涉及的“證據(jù)”?對此類證據(jù)的確切定義,當(dāng)前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計學(xué)教授R.BrianHaynes早前曾較詳細(xì)地闡述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)構(gòu)“5S模型”[19],其中,涉及對“某些研究類型的系統(tǒng)觀察”的概述,即針對某一具體臨床問題,全面檢索搜集相關(guān)文獻(xiàn)(一次研究證據(jù)),并從中篩選出與納排標(biāo)準(zhǔn)相匹配的合格文獻(xiàn),借助統(tǒng)計學(xué)原理及方法,對此類納入文獻(xiàn)作進(jìn)一步綜合研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)(二次研究證據(jù))。然而,此類證據(jù)怎么對診療決策提供依據(jù),這流程仍有待理清。當(dāng)前多數(shù)中醫(yī)臨床研究傾向于對研究效應(yīng)值進(jìn)行估算,并把此類估算值相關(guān)的“不確定性”范圍以統(tǒng)計術(shù)語(如置信區(qū)間等)表示。此類中醫(yī)臨床實(shí)踐聲稱結(jié)果“真實(shí)”,然而不一定是確切的“事實(shí)”,也無法適用推廣至每一個獨(dú)立的個體。彼時的證據(jù)表明推論,或許隨后便被新發(fā)現(xiàn)的證據(jù),替換或取代。上述這些效應(yīng)量以概率的形式出現(xiàn),并未能轉(zhuǎn)化或確保在任何特定情況下均恒定的效應(yīng)值。從本質(zhì)而言,上述的中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的“證據(jù)”通常為狹義的定義,對某一特定中醫(yī)藥干預(yù)行為是否可應(yīng)用于某臨床語境下等問題進(jìn)行臨時階段性的判斷。然而,這過程仍存有其他證據(jù)成分需要納入作全面綜合評估。對當(dāng)前系列證據(jù)的獲取,并不意味著其適用于醫(yī)療衛(wèi)生保健涉及的所有專業(yè)人員的臨床實(shí)踐。從倫理合理性層面分析,某些證據(jù)類型并不具備科學(xué)適用性,如某些研究者提出構(gòu)想:針對抽煙給人體帶來危害進(jìn)行RCT試驗(yàn)以作后效評價,可此類研究被禁止開展,因不符合相關(guān)倫理學(xué)原則。為此,在當(dāng)前的臨床實(shí)踐仍存有亟需進(jìn)一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區(qū)域”。

中醫(yī)臨床循證研究與醫(yī)學(xué)倫理合理性分析

循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)臨床實(shí)踐,從某種程度而言,其本身蘊(yùn)含著一個道德層面的考慮,即推廣或廢止其應(yīng)用的倫理合理性。當(dāng)前既存的觀點(diǎn)多數(shù)想當(dāng)然的認(rèn)為,應(yīng)該大力推進(jìn)中醫(yī)臨床實(shí)踐循證研究的進(jìn)程,因醫(yī)學(xué)循證其證據(jù)最優(yōu)化的基本價值理論是正確的。然而,中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證化的過程,在當(dāng)前陸續(xù)出現(xiàn)了不少的質(zhì)疑;倘若中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的決策證據(jù)其本身既存著固有的問題,是否會在倫理層面對循證決策科學(xué)化造成影響?中醫(yī)臨床循證研究的過程存有質(zhì)疑,多數(shù)在于其理論片面的認(rèn)為,中醫(yī)臨床實(shí)踐只有通過醫(yī)學(xué)證據(jù)循證化的過程,才能讓結(jié)論趨向“事實(shí)”的潛在可能最大化。然而,在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)校正與偏倚/社會因素的影響下,證據(jù)循證化過程并非必然導(dǎo)向醫(yī)療結(jié)局科學(xué)決策本身(如有利/不利結(jié)局等),見圖3;而此類不確定性的存在,在很大程度上對既往醫(yī)療決策最優(yōu)化的理念帶來系列爭議。鑒于中醫(yī)臨床循證化過程其初衷在于追求決策科學(xué)化,保障患者接受當(dāng)前最佳治療及健康獲益;可上述此類治療效能(不)確定性的存在,讓中醫(yī)臨床實(shí)踐循證決策過程是否與相關(guān)倫理原則相符備受質(zhì)疑。在對醫(yī)學(xué)研究相關(guān)證據(jù)進(jìn)行提煉合成過程中,存有不少潛在影響的偏倚因素,通常包括實(shí)施測量等技術(shù)層面的偏倚、文獻(xiàn)發(fā)表偏倚、經(jīng)費(fèi)資助來源等所致偏倚,特別涉及開發(fā)性試驗(yàn)、商業(yè)利潤導(dǎo)向?yàn)橹鞯闹委熝芯俊H?,針對輕中度抑郁病研究評價,對接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預(yù)研究文獻(xiàn)進(jìn)行比較分析;其一,從技術(shù)偏倚層面分析,這過程更偏向于藥物干預(yù),因試驗(yàn)藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫(yī)學(xué)的研究方法;而心理治療等相對復(fù)雜的過程,則幾乎無法符合雙盲等研究條件。其二,從發(fā)表偏倚層面分析,這在兩種干預(yù)方法研究中均有存在,可其效應(yīng)更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預(yù)法相比較,前者治療療程相對較短;而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項研究,從而增加試驗(yàn)的統(tǒng)計效能。其三,從經(jīng)費(fèi)資助來源所致偏倚層面分析,與心理療法相比,將有更多的試驗(yàn)研究偏向于新藥的研發(fā);特別涉及到商業(yè)利潤獲取、專利權(quán)保護(hù)等,這將進(jìn)一步促進(jìn)著新藥試驗(yàn)的開展;而對從事心理治療的相關(guān)研究者,并未有此類效益導(dǎo)向的心理與激勵機(jī)制。在此背景下,藥物研究進(jìn)度繼續(xù)擴(kuò)大,而心理治療法研究的進(jìn)度則相對偏緩。隨著時間推進(jìn),很可能產(chǎn)生更多的藥物治療相關(guān)的研究文獻(xiàn),且此類研究數(shù)據(jù)多存有顯性的統(tǒng)計意義;而心理治療法相關(guān)的文獻(xiàn)則越趨偏少。上述兩類證據(jù)量化的綜合推斷,很可能會導(dǎo)致錯誤的結(jié)論,即與抗抑郁方藥提取物治療相比,心理干預(yù)法相對無效或效果不顯著。其次,即使對心理治療法的效應(yīng)量偏低,可通過證據(jù)解讀(如當(dāng)前既存證據(jù)不足或其他因素影響)使之合理化。然而,基于循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行科學(xué)決策,藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應(yīng)用于各種臨床語境下,因?yàn)檫@抉擇過程更貼近趨向于當(dāng)前最好的證據(jù)(即循證決策)??伤幬镏委煛罢鎸?shí)”作用,或許并未如循證推導(dǎo)出的這般顯性有效,而心理療法干預(yù)則可能比當(dāng)前已獲取的證據(jù)效能更優(yōu)?;诖?,上述這類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項,也可能并未能改善患者疾患癥狀、或?qū)颊咝腋0部诞a(chǎn)生獲益效應(yīng)。因此,循證醫(yī)學(xué)決策所依據(jù)的證據(jù)推薦,在臨床實(shí)踐過程亟需作進(jìn)一步嚴(yán)格的權(quán)衡評價。上述語境下的倫理分析,僅從個體層面闡述中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對患者醫(yī)療行為產(chǎn)生的潛在效應(yīng)。然而,在社會層面,循證醫(yī)學(xué)同樣對中醫(yī)臨床實(shí)踐不乏影響。如,當(dāng)前為眾多臨床研究者所關(guān)注的是中醫(yī)藥系統(tǒng)衛(wèi)生決策者或政策制定者,參照或冠以所謂的最佳循證證據(jù)推薦建議,間接的剝奪社會公眾某些基本健康保健服務(wù)。此外,其他社會效應(yīng)還包括:中醫(yī)實(shí)踐循證研究可能會導(dǎo)致某些臨床醫(yī)師出于鞏固或維護(hù)權(quán)威而犧牲特定組群的健康利益;或循證化過程加劇著經(jīng)費(fèi)資助所致的偏倚、及其對中醫(yī)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的影響等;上述問題尚有待進(jìn)行廣泛的社會探討。

中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理的整合思維

筆者認(rèn)為,循證醫(yī)學(xué)方法可作為一種有效的管理方式,對當(dāng)前中醫(yī)臨床實(shí)踐及證據(jù)不確定性進(jìn)行優(yōu)化。此類不確定性存在不同的維度,如源自于醫(yī)學(xué)臨床數(shù)據(jù)本身的問題,在知識隨處可見之處,卻缺乏知識的普及;而循證醫(yī)學(xué)則致力于推崇終身學(xué)習(xí)與繼續(xù)教育等策略來減少此類的不足與匱乏。基于此,不確定性其更重要的意義,在于知識層面的不完整;而相關(guān)研究旨在填補(bǔ)或減少此類不完善之處。然而,這是一個值得終身投入、止于至善的事業(yè)。當(dāng)中醫(yī)臨床實(shí)踐亟需為診療抉擇提供參考時,或許當(dāng)前相關(guān)證據(jù)尚未充分成熟,或?qū)却孀C據(jù)的解讀尚未能達(dá)成一致;此類情況下則有待對循證醫(yī)學(xué)方法與醫(yī)學(xué)倫理合理性之間,進(jìn)行整合評估以作進(jìn)一步?jīng)Q策。在中醫(yī)循證臨床實(shí)踐中,常存在某些結(jié)局指標(biāo)其測量陰性或難以作出判斷,此類本存在的證據(jù)其重要性往往被忽略或淡化?;诖?,相關(guān)結(jié)局測量評價從某種程度而言并不涵括其完整的、真實(shí)的依據(jù)。其次,在中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及證據(jù)產(chǎn)生及傳播過程中通常會遇到某些價值或利益沖突,而循證醫(yī)學(xué)針對此情況多數(shù)并不能進(jìn)行有效的解釋或協(xié)調(diào)?;谘C醫(yī)學(xué)倫理層面的考慮,遵循文中闡述的循證研究五步法可作優(yōu)化處理,最大化的確保為某一中醫(yī)臨床診療行為提供可靠的決策支撐。當(dāng)然,這一過程主要設(shè)想構(gòu)建在理想的、合乎倫理學(xué)的道德高度層面而展開;然而,此類倫理層面的解讀,在當(dāng)前尚需作進(jìn)一步細(xì)化。循證醫(yī)學(xué)在其本身價值“中性”層面,往往給人一種錯覺的感性認(rèn)識,即通過循證研究系列步驟的嚴(yán)格評價,中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)數(shù)據(jù)量化的解讀似乎得到了強(qiáng)化;然而,這過程并未充分考慮到多重因素效應(yīng),如所提出的中醫(yī)臨床問題價值本身及此類價值可能影響證據(jù)解讀的方式等。反之,在循證醫(yī)學(xué)價值“中性”理念中,那些納入作中醫(yī)循證研究的文獻(xiàn),通常被視為“事實(shí)”累積的一組數(shù)據(jù)集合。然而,這是非常理想的、概念化的構(gòu)想;特別當(dāng)前對發(fā)表文獻(xiàn),存有相當(dāng)大的干擾影響因素(如中介論文等),可以很輕易地避開嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)評價工具等關(guān)鍵技術(shù)把控。此外,在循證醫(yī)學(xué)的討論中,相關(guān)的價值理念通常僅存在于患者層面(如患者價值取向等),并試圖結(jié)合于一個基于證據(jù)、可看似與價值無關(guān)的臨床抉擇依據(jù)。然而,事實(shí)本身包含著主觀臆測(如此類中醫(yī)臨床診療決策是否充分顧及患者當(dāng)前的最佳舒適與幸福受益);特別置身于紛繁的外界事務(wù),大多數(shù)公眾對這過程并未引起足夠的注意。相對而言,這過程與“價值”之間的甄別,在中醫(yī)臨床實(shí)踐中往往被研究者所邊緣化。因此,中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理之間的關(guān)系,絕不單純的直接了當(dāng)或不存疑惑。對于那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)本科及研究生教育、卻很少談及倫理效應(yīng)的師資研究人員來說,亟需引起高度重視。筆者認(rèn)為,這在當(dāng)前有必要、且有義務(wù)采取確切的措施,對中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與倫理合理性之間進(jìn)行優(yōu)化整合,雙管齊下,統(tǒng)籌評估。這過程需要對中醫(yī)臨床實(shí)踐的不確定性效應(yīng)作進(jìn)一步闡述;同時也需要時間、資源、政策等多方位整合,以對那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究的臨床醫(yī)師其價值理念進(jìn)行針對性的培訓(xùn)深化,規(guī)范中醫(yī)藥循證研究及科學(xué)決策的實(shí)踐行為。

第9篇:實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

循證實(shí)踐的一個重要前提是要有充分的臨床研究證據(jù)。

診斷有許多層次和類別,如門診診斷、入院診斷、出院診斷,初步診斷、修正診斷、補(bǔ)充診斷,B超診斷、x線診斷、CT、MR診斷,病理細(xì)胞學(xué)診斷、病理組織學(xué)診斷、臨床診斷等。需要由臨床醫(yī)師進(jìn)行評價,將他們綜合到一起,成為一個統(tǒng)一的診斷,絕不可隨意或依賴其中之一而作出決定;有矛盾的地方要有理性的解釋,否則可能導(dǎo)致錯誤治療。

EBM的理念已融入病案形成的整個工作流程,一是對病案質(zhì)量的管理,二是對病案記錄的安全保管,三是對病案信息資源的利用。

EBM即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué),病案是“最佳的研究證據(jù)、臨床實(shí)踐和病人的價值整合”。吸收傳統(tǒng)的病案管理注重基礎(chǔ)建設(shè)――完整資料收集的優(yōu)點(diǎn),在病案信息產(chǎn)生的源頭,及時地采集住院病人本次住院有關(guān)的個人基本信息及初診醫(yī)療信息,并保證資料完整、準(zhǔn)確、客觀。當(dāng)然,有些因素會導(dǎo)致采集不到某些信息,如綠色通道送來的昏迷病人。例如,2003年傳染性非典型性肺炎突發(fā)性流行,是臨床醫(yī)生根據(jù)SARS患者不尋常的臨床表現(xiàn),應(yīng)用病理學(xué)的方法對病例進(jìn)行對照分析、評價,制定診治方案,使臨床診療決策更加合理、科學(xué)化。

EBM在病案記錄中的具體應(yīng)用

首先,應(yīng)記錄已獲取的臨床證據(jù),這里所指的證據(jù)是根據(jù)病人的實(shí)際情況而獲取的相關(guān)實(shí)際證據(jù)。對急診患者而言,也是指患者急診狀態(tài)的相關(guān)實(shí)際證據(jù),即找到與疾病相關(guān)的,盡可能可靠的病史、癥狀與體征,以及實(shí)驗(yàn)室與器械檢查結(jié)果,并判斷實(shí)驗(yàn)室結(jié)果中某些參數(shù)與臨床價值的直接相關(guān)性,判斷器械檢查結(jié)果的參考意義,正確地評價這些證據(jù)的真實(shí)意義及相關(guān)用途。其中包括如何再進(jìn)一步正確選擇何種醫(yī)學(xué)手段來幫助明確診斷、選擇治療方案和判斷預(yù)后,如何合理選用x線攝片、CT掃描、MRI、SPECT、PET與活組織檢查及其他檢驗(yàn)技術(shù),以便作出相應(yīng)的鑒別診斷。該階段必須同時考慮到醫(yī)療成本、效益、措施的有效性,病人的接受性與滿意程度,施行某項技術(shù)的安全性和明確適應(yīng)證:其次是如何在實(shí)際運(yùn)用中將這些已經(jīng)作出篩選且較為實(shí)用可靠的證據(jù)作出診斷,確定夾雜癥,了解與患者相關(guān)的流行病學(xué)包括對微生物或?qū)δ撤N藥物的過敏史、患者當(dāng)前求醫(yī)的心理狀態(tài),并輔以心理調(diào)節(jié)過程的結(jié)果等。

其次,該記錄是選用當(dāng)前最佳的臨床依據(jù),結(jié)合醫(yī)生個人的相關(guān)專業(yè)的技能和臨床經(jīng)驗(yàn),考慮病人價值與期望,結(jié)合醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)摘錄的當(dāng)前最佳治療手段,制定適合病人的最合理的治療措施,其最終的醫(yī)療決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳醫(yī)學(xué)科研究成果的基礎(chǔ)上。

應(yīng)當(dāng)指出,在臨床證據(jù)的尋找與評估完成后,應(yīng)很快作出相應(yīng)治療方案決斷,即在EBM的實(shí)際個體應(yīng)用之前,應(yīng)充分運(yùn)用當(dāng)今有價值的信息資料,或文獻(xiàn)檢索,找出相關(guān)的臨床措施與方案證據(jù),并加以綜合,確定最好的臨床醫(yī)療方案。因此,運(yùn)用EBM在決策某一治療方案過程中,有時不會是一個方案,而是幾個或更多的參考方案,但在實(shí)踐中選用的是最佳方案之一。

上述工作,必須詳盡地記錄在案。假如不能如實(shí)及時地將EBM實(shí)施過程在病案中記錄,所謂EBM便會失去意義,而這些記錄實(shí)際上正是EBM的病案內(nèi)涵,記錄的優(yōu)劣直接與內(nèi)涵質(zhì)量相關(guān)。所以在實(shí)施EBM的過程中,除了要求醫(yī)師具有豐富的相關(guān)專業(yè)的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床學(xué)術(shù)水平、文獻(xiàn)檢索技能外,還要求臨床醫(yī)師有相當(dāng)?shù)臅鴮懠寄芗熬哂谐绺叩穆殬I(yè)道德、職業(yè)技術(shù)及有較強(qiáng)責(zé)任心。

小結(jié)

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