醫(yī)療保障服務(wù)方案精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保障服務(wù)方案范文

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改方案　醫(yī)療保障　全民醫(yī)保　醫(yī)療保險(xiǎn)　醫(yī)療公平

1強(qiáng)化各級(jí)地方政府對(duì)醫(yī)保的責(zé)任是提高醫(yī)保水平的基礎(chǔ)

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的目標(biāo)，經(jīng)初步測(cè)算，2009年～2011年各級(jí)政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級(jí)地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護(hù)醫(yī)療服務(wù)公益性的制度和物質(zhì)基礎(chǔ)。為了全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，首先，必須強(qiáng)化地方政府對(duì)醫(yī)保的投入責(zé)任。新醫(yī)改方案在加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，提出了擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面、提高基本醫(yī)療保障水平、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等目標(biāo)，并明確指出：到2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標(biāo)就不能實(shí)現(xiàn)。所以，必須強(qiáng)化地方政府的財(cái)政投入責(zé)任。將地方政府財(cái)政投人落實(shí)情況納入地方政府的政績(jī)考察范嗣，醫(yī)保資金不能按時(shí)足額到位者，應(yīng)追究地方政府責(zé)任。其次，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保資金運(yùn)行的監(jiān)管。加大政府投入是全民醫(yī)保的重要保障，但是，如果不加強(qiáng)監(jiān)管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應(yīng)對(duì)醫(yī)保資金使用過(guò)程進(jìn)行全面監(jiān)管，明確醫(yī)保資金的投入數(shù)額、使用去向、落實(shí)情況，確保醫(yī)保資金不被挪用或貪污。

2醫(yī)保投入既要因地制宜，又要體現(xiàn)公平性

新醫(yī)改方案提出了“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，但必須面對(duì)地區(qū)問(wèn)發(fā)展不平衡的現(xiàn)實(shí)。中國(guó)地域廣大，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民收入差距大，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保難度很大，在全國(guó)建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度更不可能在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進(jìn)，才能與我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相匹配。

首先，醫(yī)保投人要因地制宜。在有限的醫(yī)療資源里，應(yīng)優(yōu)先保證偏遠(yuǎn)農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)。對(duì)于貧困地區(qū)，應(yīng)加大中央財(cái)政的支持力度，同時(shí)監(jiān)督地方政府優(yōu)先保證醫(yī)保投入，這樣，才能保證貧困地區(qū)的群眾也能有醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的公平性。

其次，醫(yī)保資金統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)要因地制宜。2009年7月23日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》，要求將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫(yī)保水平，但全國(guó)統(tǒng)一的比例實(shí)際上使經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低的地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)居民所能享受的醫(yī)保待遇低于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)和大城市，使本來(lái)就不均衡的地區(qū)和城鄉(xiāng)間的醫(yī)療待遇更加懸殊。因此，應(yīng)該結(jié)合各地的平均工資和城鄉(xiāng)差異制定不同的參照倍率，讓農(nóng)村地區(qū)和平均收入較低的地區(qū)提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區(qū)提高的倍率稍小一些。

第三，醫(yī)保制度既要因地制宜，又要逐步實(shí)現(xiàn)三種醫(yī)保的統(tǒng)一。我國(guó)現(xiàn)有的種基本醫(yī)保制度，在制度設(shè)計(jì)上分別以城鄉(xiāng)不同人群為覆蓋對(duì)象，各相應(yīng)險(xiǎn)種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫(yī)保體系，造成了不同醫(yī)療保障制度之間的不銜接，增加了醫(yī)保制度的管理費(fèi)用，也造成了嚴(yán)重的不公平。為了使新醫(yī)改方案設(shè)計(jì)的全民醫(yī)保早13實(shí)現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問(wèn)題，逐步建立城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)療保障制度。城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距不太大的地區(qū)應(yīng)該優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌；城鄉(xiāng)條件差距大的地區(qū)，首先要認(rèn)真考慮不同制度間的銜接問(wèn)題，待條件成熟后，再將不同制度合并。

3加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身能力建設(shè)是提高醫(yī)保水平的關(guān)鍵

新醫(yī)改方案對(duì)醫(yī)保報(bào)銷上限的提高，意味著醫(yī)保水平的提高。但是，醫(yī)療保障本身改變的是醫(yī)療費(fèi)用的分?jǐn)偡绞剑⒉痪邆浣档歪t(yī)療費(fèi)用的功能，如果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少有效的監(jiān)督，有限的醫(yī)保資金必將不能應(yīng)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)。伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力不足的問(wèn)題日趨明顯，如何進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，是醫(yī)保水平能否提高的關(guān)鍵。首先，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才的引進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。其次，加強(qiáng)醫(yī)保工作人員管理，加強(qiáng)工作指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。第三，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保的宣傳，像商業(yè)保險(xiǎn)那樣，上門服務(wù)，使醫(yī)保對(duì)象充分了解政策，以此應(yīng)對(duì)逆向選擇。第四，要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，使之足以控制和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為和藥品供應(yīng)商的行為，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。

4發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)院就醫(yī)

基層和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件和醫(yī)療水平遠(yuǎn)不及大醫(yī)院，因此，患者大多選擇到大醫(yī)院就醫(yī)。新醫(yī)改方案重點(diǎn)面向基層，但這種調(diào)整需要一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，不可能一步到位。為此，必須發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，積極引導(dǎo)居民到基層就醫(yī)。首先，在醫(yī)保管理方面，要鼓勵(lì)有條件的地區(qū)逐步將城鄉(xiāng)居民常見(jiàn)病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，擴(kuò)大醫(yī)保范圍的病種，提高門診保障水平。其次，要大幅提高在基層醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷比例，降低起付線，提高報(bào)銷額度的上限，吸引患者到基層醫(yī)院就醫(yī)。第三，提高基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平，加強(qiáng)群眾對(duì)基層醫(yī)院的信任。目前最實(shí)用最便捷的方法是專家直接下基層門診，新醫(yī)改方案中允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為充實(shí)基層力量提供了可能。這樣，既可以解決群眾對(duì)基層醫(yī)院的信任問(wèn)題，還可以建立起人才培養(yǎng)機(jī)制，提高基層醫(yī)院醫(yī)生的水平。同時(shí)，應(yīng)發(fā)揮大醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，為基層醫(yī)務(wù)人員提供到大醫(yī)院進(jìn)修、實(shí)習(xí)的機(jī)會(huì)，逐步提高他們的專業(yè)水平和救治能力。

第2篇：醫(yī)療保障服務(wù)方案范文

關(guān)鍵詞：美國(guó)／醫(yī)療保障／醫(yī)療保險(xiǎn)/制度變遷

20世紀(jì)30年代中期以來(lái)，作為世界上經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)的國(guó)家，美國(guó)一直實(shí)行著與其他國(guó)家不同的、以醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的醫(yī)療保障制度。這種醫(yī)療保障制度在其50多年的變遷過(guò)程中出現(xiàn)了許多問(wèn)題，引發(fā)了美國(guó)歷屆政府進(jìn)行的、以提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、減少醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)不公平性、努力降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出等為導(dǎo)向的持續(xù)改革。當(dāng)前中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度在結(jié)合各個(gè)試點(diǎn)模式基礎(chǔ)上建立以“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”為原則的社會(huì)醫(yī)療保障制度，而農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)過(guò)期間的輝煌、改革之初的急劇衰退兩個(gè)極端后也于2004年開(kāi)始在全國(guó)304個(gè)縣的鄉(xiāng)村進(jìn)行合作醫(yī)療制度的改革試點(diǎn)工作。這就要求我們學(xué)習(xí)與反思包括美國(guó)在內(nèi)的西方國(guó)家醫(yī)療保障制度的實(shí)施背景、運(yùn)行狀況、存在問(wèn)題以及解決措施等，從中獲取經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，以便更好地服務(wù)于中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的改革實(shí)踐。

一、美國(guó)醫(yī)療保障制度的變遷

20世紀(jì)30年代中期以后，為了應(yīng)對(duì)民眾日益面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，借鑒19世紀(jì)末期英國(guó)醫(yī)療保障制度模式，美國(guó)政府逐步建立起以醫(yī)療保險(xiǎn)為主的社會(huì)醫(yī)療保障制度，其法律依據(jù)是1935年8月14日羅斯?？偨y(tǒng)簽署的《社會(huì)保障法》。該法案共計(jì)10章，其中第6章主要內(nèi)容就是公共衛(wèi)生工作?？墒?，當(dāng)時(shí)的公共衛(wèi)生只覆蓋城市居民，廣大農(nóng)民排除在這個(gè)保障制度之外。“二戰(zhàn)”結(jié)束以后的1945年11月，杜魯門總統(tǒng)向國(guó)會(huì)提出一項(xiàng)加強(qiáng)健康保險(xiǎn)立法的咨文。杜魯門認(rèn)為，美國(guó)醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)解決“醫(yī)生和醫(yī)院的數(shù)目及分配”、“鄉(xiāng)村缺醫(yī)缺藥”、“個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用太高”以及“因病致貧”等基本問(wèn)題，為此，他主張應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)取建立全國(guó)醫(yī)療健康保障體制，使每個(gè)人都能享受基本的醫(yī)療保障服務(wù)。

艾森豪威爾擔(dān)任總統(tǒng)后，他一方面反對(duì)建立全民醫(yī)療保障制度，認(rèn)為那是“社會(huì)主義”的醫(yī)療制度，另一方面他堅(jiān)持?jǐn)U大私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，認(rèn)為政府的責(zé)任在于引導(dǎo)民眾參加各種醫(yī)療保險(xiǎn)，使他們?cè)谧陨頍o(wú)法控制的災(zāi)難面前有相應(yīng)的保障措施，并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案?？夏岬袭?dāng)選總統(tǒng)后美國(guó)醫(yī)療保障制度繼續(xù)得到發(fā)展，從1961年起，他相繼向國(guó)會(huì)提交了關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革問(wèn)題的多項(xiàng)特別咨文，指出美國(guó)醫(yī)療保障制度的目標(biāo)就是要建立一種“社會(huì)保險(xiǎn)制度下的健康保險(xiǎn)計(jì)劃”。為了強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障中的國(guó)家責(zé)任，約翰遜總統(tǒng)在1965年1月還出臺(tái)了針對(duì)老年人的《醫(yī)療照顧及援助法》，也就是現(xiàn)在人們通常所說(shuō)的“Medicare”與“Medicaid”。前者規(guī)定了“65歲以上老年人在生病期間可提供90天的住院服務(wù)”以及“100天的院外服務(wù)”等，而后者主要面向窮人及其他殘疾人提供必要的醫(yī)療救助。1970年尼克松總統(tǒng)先后頒布了《職業(yè)安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問(wèn)題的法律。這一段時(shí)期，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)種類不斷增多、保險(xiǎn)對(duì)象不斷擴(kuò)大、保險(xiǎn)待遇不斷提高以及保險(xiǎn)法規(guī)不斷建立，從而逐步建立起比較完備的醫(yī)療保障法規(guī)及制度體系。

總體上看，美國(guó)醫(yī)療保障制度實(shí)行私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的辦法。私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成為美國(guó)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主體，它由企業(yè)與職工共同出資組成，向醫(yī)療保險(xiǎn)公司集體購(gòu)買，政府免征醫(yī)療保險(xiǎn)金所得稅以及社會(huì)保險(xiǎn)稅。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括“Medicare”以及“Medicaid”兩部分，前者為65歲以上老年人提供“Medicare”，而后者則向窮人和殘疾人提供“Medi-caid”，所需費(fèi)用基本上由財(cái)政承擔(dān)。由此我們可以發(fā)現(xiàn)，整個(gè)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所需要的資金絕大部分由政府的稅收負(fù)擔(dān)。

事實(shí)上，也正因?yàn)槿绱耍?0世紀(jì)70年代起，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用上漲問(wèn)題已經(jīng)日益凸顯出來(lái)，1973年美國(guó)衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算占整個(gè)預(yù)算第一位，1975年衛(wèi)生費(fèi)用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)10.2%，而其他消費(fèi)指數(shù)僅上升7.7%?！睘榇?，在逐步提高醫(yī)療服務(wù)水平基礎(chǔ)上如何控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過(guò)快上漲就成了時(shí)代性難題。由于包括醫(yī)療在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)保障所具有的剛性性質(zhì)，卡特總統(tǒng)當(dāng)時(shí)提出的控制醫(yī)療費(fèi)用上漲議案未能獲得通過(guò)。1980年，美國(guó)通過(guò)了《醫(yī)療保險(xiǎn)修正案》，規(guī)定凡住院者每次需自負(fù)180美元，60天后自負(fù)額減少到45美元，其目的就是為了適當(dāng)減少聯(lián)邦政府的開(kāi)支。

20世紀(jì)80年代，里根總統(tǒng)在位期間繼續(xù)奉行醫(yī)療保障“不作為”政策，認(rèn)為更多的醫(yī)療健康費(fèi)用投入并不一定給民眾帶來(lái)更好的衛(wèi)生健康服務(wù)，正是這種醫(yī)療保障領(lǐng)域“無(wú)為而治”的思想使得聯(lián)邦政府衛(wèi)生健康支出持續(xù)有增無(wú)減。按照世界銀行的統(tǒng)計(jì)，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占聯(lián)邦政府支出總額“1972年為8.6%，1980年為10.4%，1982年為10.8%，1987年為12.2%，1989年上升到12.9%，1990年達(dá)到13.5%?！边@種醫(yī)療費(fèi)用的增加必然會(huì)增加雇主及政府的負(fù)擔(dān)，從而直接增加民眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，最終使得很多人游離于醫(yī)療保險(xiǎn)之外，截止到1988年底，美國(guó)還有3530萬(wàn)人沒(méi)有參加任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，占美國(guó)總?cè)丝诘?4.6%左右。

當(dāng)然，聯(lián)邦政府醫(yī)療保險(xiǎn)的“不作為”政策理念并不等于各個(gè)地方以及其他團(tuán)體忽視醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題，它們結(jié)合自身實(shí)際進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革嘗試。例如，1980年新澤西州實(shí)行了由耶魯大學(xué)研制出來(lái)的“疾病分類定額付款”制度。他們將1.3萬(wàn)多種病例分解成467種疾病診斷類型，根據(jù)患者的年齡、性別、手術(shù)內(nèi)容、并發(fā)癥、住院時(shí)間等制定出各種病例醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。1982年加州成立了“優(yōu)先提供者”組織(PreferredProviderOrganization)，該組織與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，參加保險(xiǎn)的患者一般自費(fèi)20%，其余80%由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，當(dāng)然作為回報(bào)，患者交納比較低的保險(xiǎn)費(fèi)。

二、美國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題及克林頓以來(lái)的改革

如前所述，以醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的美國(guó)醫(yī)療保障制度的資金主要來(lái)源于聯(lián)邦政府的稅收或稅收減免，政府實(shí)際上成了最終的“付費(fèi)人”，民眾承擔(dān)著極其有限的責(zé)任。因此，這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在長(zhǎng)期的實(shí)施過(guò)程中必然會(huì)存在著醫(yī)療費(fèi)用上漲以及醫(yī)療服務(wù)濫用等問(wèn)題，從而制約著美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

第一，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)“第三方付費(fèi)”制度導(dǎo)致美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲。眾所周知，醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)非常特殊的市場(chǎng)，醫(yī)患雙方始終處于貝克爾所說(shuō)的“信息不對(duì)稱”狀態(tài)之中，醫(yī)院及醫(yī)生如果想多收費(fèi)用，就很容易利用這個(gè)原理實(shí)現(xiàn)自身的目的，這是包括美國(guó)在內(nèi)的所有國(guó)家都面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。就美國(guó)而言，由于美國(guó)實(shí)行的是“第三方付費(fèi)”制度，醫(yī)院及醫(yī)生很清楚患者自己不需要支付醫(yī)療費(fèi)用，他們往往非常容易地讓患者做過(guò)多的檢查，開(kāi)過(guò)量的藥方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能與天性”。任何一個(gè)患者一般都傾向于選擇那些名氣大、設(shè)備先進(jìn)、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)院，傾向于選擇知名的醫(yī)生，由于不是患者本人自己直接付費(fèi)，這種情況往往就會(huì)轉(zhuǎn)化為患者的理性行動(dòng)，使得“無(wú)病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保險(xiǎn)費(fèi))這樣看來(lái)，似乎直接付費(fèi)的企業(yè)尤其是保險(xiǎn)公司最為反對(duì)這種制度，最有動(dòng)力采取措施制約醫(yī)患雙方的理性行動(dòng)了。然而，事實(shí)上不是如此!因?yàn)閷?duì)于保險(xiǎn)公司而言，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)可以通過(guò)增加保險(xiǎn)費(fèi)的方法得以彌補(bǔ)，對(duì)于公司企業(yè)來(lái)說(shuō)，由于政府規(guī)定公司企業(yè)用于其雇員醫(yī)療保險(xiǎn)支出的資金免交所得稅以及社會(huì)保險(xiǎn)稅，公司企業(yè)實(shí)際上交納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也比較少，而對(duì)于美國(guó)民眾尤其是沒(méi)有失業(yè)的民眾而言，適當(dāng)提高個(gè)人交費(fèi)比例不僅不會(huì)給他們的生活帶來(lái)多大困難，而且還會(huì)給他們帶來(lái)良好的健康保障。這樣，醫(yī)院、醫(yī)生、患者、保險(xiǎn)公司以及公司企業(yè)各得其所、各取所需，結(jié)果只能導(dǎo)致民眾醫(yī)療費(fèi)用支出的逐年增加以及國(guó)家稅收的減少及稅收負(fù)擔(dān)的增加，給國(guó)家財(cái)政背上沉重的負(fù)擔(dān)。世界銀行為此曾這樣評(píng)價(jià)道：美國(guó)“某些類型的保險(xiǎn)計(jì)劃看來(lái)是造成醫(yī)療費(fèi)用上升的原因；第三方保險(xiǎn)尤其如此”。

第二，醫(yī)療服務(wù)的濫用加劇了醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，增加了政府以及納稅人的負(fù)擔(dān)，引起了民眾的廣泛不滿。一次由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)起的調(diào)查表明，“大約有40%的醫(yī)生承認(rèn)，他們所開(kāi)出的不恰當(dāng)處方可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，他們對(duì)患者所建議的一些額外檢查可使醫(yī)療費(fèi)上升50%左右。”據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)有10%的外科手術(shù)從全身癥狀看是不必要的。從患者的角度看，患者一般存在著“價(jià)格高的往往是好藥”心理，存在著“盡快減輕痛苦、醫(yī)治好疾病”心理，患者也就內(nèi)在地認(rèn)同醫(yī)療服務(wù)的適度濫用，而“第三方付費(fèi)”制度無(wú)疑又強(qiáng)化了這種認(rèn)同。從實(shí)際情況來(lái)看，美國(guó)雖然是世界上最富裕的國(guó)家之一，但是醫(yī)療服務(wù)的濫用導(dǎo)致自20世紀(jì)80年代以來(lái)美國(guó)醫(yī)療費(fèi)支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費(fèi)價(jià)格指數(shù)2.9%左右。1992年美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出總額為8385億美元，占GNP的14%，2000年更是高達(dá)GNP的15%。人均醫(yī)療費(fèi)方面，1990年為2476美元，1992年上升到3340美元，占居民個(gè)人實(shí)際收入的17%。2002年美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用更是達(dá)到5000美元，成為世界第一。田根據(jù)美國(guó)國(guó)會(huì)推算，照此下去，僅醫(yī)療費(fèi)用這一項(xiàng)，21世紀(jì)前葉就將達(dá)GNP的30%之多。

第三，醫(yī)療衛(wèi)生資源享受與分布不均勻，引起社會(huì)其他階層的普遍不滿。美國(guó)主要實(shí)行各種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，民眾和公司企業(yè)交納保險(xiǎn)金、政府給予稅收減免，特殊群體由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給予關(guān)懷或援助，以此來(lái)試圖擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，減輕民眾疾苦。事實(shí)上，也正因?yàn)槿绱?，擁有私人和社?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人口比例已從1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右?？墒牵@也意味著還有10%左右的人群即大約3000萬(wàn)中低收入者無(wú)法享受任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，從而引起這部分群體的嚴(yán)重不滿。同時(shí)，由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度占據(jù)主導(dǎo)地位，因此，那些患有慢性病、遺傳性疾病以及其他疑難雜癥等適齡患者很容易被拒保，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障標(biāo)準(zhǔn)偏低、享受標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格，無(wú)法解決困難群體的醫(yī)療救助問(wèn)題。此外，即便參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也常常難以應(yīng)付日益高漲的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)蘭德公司的一項(xiàng)調(diào)查，美國(guó)20%的家庭付不起醫(yī)療費(fèi)，其中3／4竟是投保者。

美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布存在著城鄉(xiāng)差別。盡管美國(guó)政府為了鼓勵(lì)醫(yī)生到邊遠(yuǎn)地區(qū)為鄉(xiāng)村民眾提高醫(yī)療服務(wù)，并為此出臺(tái)了一系列政策與措施，如醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到邊遠(yuǎn)地區(qū)工作一段時(shí)間以后可以免除上學(xué)期間的學(xué)費(fèi)等。但是，醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)差別仍然普遍存在，生活在邊遠(yuǎn)地區(qū)的民眾不僅無(wú)法享受精湛的醫(yī)療水平以及良好的醫(yī)療設(shè)施服務(wù)，而且他們中很少有人參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

另外，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源還存在著階層差別。15%的私人醫(yī)院所擁有的醫(yī)療設(shè)備、條件和醫(yī)療技術(shù)明顯好于35%的公立醫(yī)院，它們?yōu)橛绣X人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益顯著，而公立醫(yī)院主要為軍人、殘疾人以及其他窮人提供免費(fèi)的、相對(duì)低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，必然引起這些群體的不滿。加上還有大約50%的非營(yíng)利性醫(yī)院，雖然營(yíng)利不是它們的主要目的，但為了生存和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，仍然保持著較高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。所有這些，導(dǎo)致民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度越來(lái)越不滿意，改革呼聲越來(lái)越高。為此，20世紀(jì)90年代以來(lái)美國(guó)政府深化了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。

克林頓入主白宮以后，在醫(yī)療保險(xiǎn)方面面臨著兩個(gè)非常棘手的問(wèn)題。一是控制持續(xù)上漲的高額醫(yī)療費(fèi)用支出問(wèn)題。1992年美國(guó)年醫(yī)療費(fèi)用總開(kāi)支已占到GNP的14%，為西方國(guó)家之最。就個(gè)人平均醫(yī)療費(fèi)用而言，美國(guó)比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英國(guó)的4倍”，位居西方國(guó)家之首。二是如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率問(wèn)題。與醫(yī)療費(fèi)用支出列各發(fā)達(dá)國(guó)家第一相比，美國(guó)并沒(méi)有能夠?qū)嵭腥襻t(yī)療保險(xiǎn)，而英國(guó)、原西德以及加拿大、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家都給予其本國(guó)所有公民以普遍的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)?？肆诸D擔(dān)任總統(tǒng)初期，美國(guó)仍然有3700萬(wàn)人缺乏任何形式的醫(yī)療保障。

為此，克林頓上臺(tái)后，于當(dāng)年的11月份向美國(guó)國(guó)會(huì)提交了長(zhǎng)達(dá)1300頁(yè)的《健康照顧改革法案》，強(qiáng)調(diào)“要以能控制費(fèi)用上漲和促進(jìn)可靠的健康保險(xiǎn)實(shí)踐的方式，通過(guò)為所有美國(guó)人提供健康照顧，來(lái)確保個(gè)人和家庭的安全，保護(hù)所有美國(guó)人的健康權(quán)?！笔紫龋蠊椭鞅仨毘袚?dān)雇員80%的醫(yī)療保險(xiǎn)金，否則必須向政府多交納雇員工資的8%。其次，引入市場(chǎng)機(jī)制，促使商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的競(jìng)爭(zhēng)，以此來(lái)降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。再次，實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員精簡(jiǎn)政策，將節(jié)省下的費(fèi)用投入到衛(wèi)生事業(yè)中。最后，設(shè)立農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，解決農(nóng)民醫(yī)療保障問(wèn)題，爭(zhēng)取到1998年讓每個(gè)美國(guó)人享受永久的醫(yī)療保險(xiǎn)等。但是，當(dāng)時(shí)他的改革方案并沒(méi)有獲得國(guó)會(huì)通過(guò)，直到1996年美國(guó)國(guó)會(huì)才通過(guò)了克林頓醫(yī)療改革方案的修正案。修正案強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，到1998年的目標(biāo)不是100%而是95%，不強(qiáng)求雇主必須承擔(dān)雇員80%的保險(xiǎn)金，并且要給予小公司更多的優(yōu)惠等。

克林頓之后，布什總統(tǒng)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主張集中體現(xiàn)在他所發(fā)表的國(guó)情咨文中。2003年1月29日，布什在國(guó)會(huì)發(fā)表國(guó)情咨文，提出要在未來(lái)10年內(nèi)增加4000億美元努力“為所有美國(guó)人提供高質(zhì)量的、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保健體系”，讓“所有美國(guó)人都能享有良好的保險(xiǎn)，自主選擇醫(yī)生，老年人和低收入者可以得到需要的幫助。讓那些官僚、辯護(hù)律師和保健組織靠邊站，讓醫(yī)生、護(hù)士和患者重新負(fù)責(zé)美國(guó)的藥品”。

2004年，布什在國(guó)情咨文中呼吁，“控制醫(yī)療保健成本，擴(kuò)大醫(yī)療福利受益面”，“通過(guò)實(shí)行稅收優(yōu)惠和建立私營(yíng)企業(yè)健康保險(xiǎn)體系來(lái)降低美國(guó)人的健康保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)?！?005年，布什再次發(fā)表國(guó)情咨文，把醫(yī)療保障作為整個(gè)社會(huì)福利制度一個(gè)有機(jī)組成部分加以關(guān)注，布什特別指出美國(guó)現(xiàn)行的社會(huì)福利制度有可能走向“破產(chǎn)”，必須進(jìn)行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入階層退休之后享受社會(huì)保險(xiǎn)，將社會(huì)保險(xiǎn)開(kāi)支和通貨膨脹掛鉤”，“允許美國(guó)人將其繳納的工資稅中的一部分轉(zhuǎn)入特設(shè)的個(gè)人賬戶進(jìn)行投資，以減輕社會(huì)保障支出負(fù)擔(dān)”等，布什政府的改革目前還在努力進(jìn)行之中。

三、美國(guó)醫(yī)療保障制度改革的啟示

回顧美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)幾十年的改革歷程，我們可以獲得如下幾點(diǎn)有益的啟示，以便更好地服務(wù)于當(dāng)前中國(guó)正在進(jìn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度改革。

第一，包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的整個(gè)醫(yī)療保障制度涉及到千家萬(wàn)戶，關(guān)乎到每個(gè)民眾的健康問(wèn)題。因此，任何關(guān)于醫(yī)療保障制度的改革必須以健全的法律作為堅(jiān)強(qiáng)后盾，從而使醫(yī)療保障有法可依、有法必依，使醫(yī)療保障成為國(guó)家意志的一部分。就實(shí)際情況來(lái)看，美國(guó)不僅制定了整個(gè)人類社會(huì)保障史上具有里程碑意義的《社會(huì)保障法》，而且這部法律成了后來(lái)美國(guó)完善醫(yī)療保障制度的準(zhǔn)繩。也正是注重法制建設(shè)、堅(jiān)持依法行政這樣一個(gè)傳統(tǒng)，美國(guó)自羅斯福、杜魯門一直到現(xiàn)在的克林頓以及布什總統(tǒng)對(duì)醫(yī)療保障制度的改革與完善都是通過(guò)立法來(lái)推動(dòng)的。另外，從整個(gè)國(guó)外醫(yī)療保障制度發(fā)展?fàn)顩r來(lái)說(shuō)，各個(gè)國(guó)家雖然國(guó)情各不相同，但是都通過(guò)立法來(lái)進(jìn)行改革，這對(duì)于建立健全中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度具有重要借鑒價(jià)值。

第二，降低醫(yī)療費(fèi)用支出、減少政府財(cái)政壓力是包括美國(guó)在內(nèi)的各個(gè)國(guó)家普遍面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，也是西方各個(gè)國(guó)家近年來(lái)進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革的重要目標(biāo)。就美國(guó)而言，事實(shí)上，自20世紀(jì)70年代“石油危機(jī)”所導(dǎo)致的“經(jīng)濟(jì)滯脹”以后，這個(gè)問(wèn)題更加突出，美國(guó)政府采取了許多措施試圖進(jìn)行改革，但是總體上看效果不是十分明顯，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用支出仍然高居西方發(fā)達(dá)國(guó)家之首。醫(yī)療費(fèi)用支出問(wèn)題成為政府“艱難的改革”以及最“漫長(zhǎng)的革命”。從共性方面來(lái)看，醫(yī)療保障本身所特有的剛性性質(zhì)內(nèi)在地決定了降低醫(yī)療費(fèi)用、減少醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的困難性，同時(shí)，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療設(shè)施的更新以及人均壽命的延長(zhǎng)等也會(huì)誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的上漲；從個(gè)性方面來(lái)說(shuō)，就是由于美國(guó)沒(méi)有能夠?qū)Α暗谌礁顿M(fèi)”制度下的各個(gè)行為主體進(jìn)行有效地規(guī)范、制約與管理，加劇了醫(yī)療費(fèi)用支出的上漲、醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)的濫用，從而使得政府的改革阻力重重，舉步維艱，最終只能犧牲醫(yī)療保障制度的公平性來(lái)滿足美國(guó)人普遍追求的效率性。這就要求中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一定要與中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，制定合理而可持續(xù)的給付標(biāo)準(zhǔn)。我們一定要充分意識(shí)到醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的不科學(xué)、給付標(biāo)準(zhǔn)的不合理尤其是監(jiān)管的不嚴(yán)格將有可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出呈兩位數(shù)的比例上升，從而有可能拖垮幾十年積累起來(lái)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

第三，堅(jiān)持效率的同時(shí)一定要注重公平，這是美國(guó)醫(yī)療保障制度給我們提供的另一個(gè)重要啟示。堅(jiān)持醫(yī)療保障制度的效率性，防止醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)的濫用是美國(guó)醫(yī)療保障制度改革的一條道路，同時(shí)，注重醫(yī)療保障公平性、擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面是美國(guó)醫(yī)療保障制度改革的另一條道路，盡管由于種種原因這兩條道路迄今為止都沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上，也正因?yàn)槿绱?，使得美?guó)衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性列為全球191個(gè)國(guó)家中第54位，與伊拉克(列56位)基本相近，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于英國(guó)、德國(guó)、日本以及北歐國(guó)家。醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)不公平也就成為美國(guó)在野黨攻擊執(zhí)政黨的一個(gè)“靶子”，成了美國(guó)政治選舉的重要內(nèi)容，醫(yī)療保障的非全民性以及不公平性也引起了相關(guān)社會(huì)階層的嚴(yán)重不滿，成為美國(guó)社會(huì)不穩(wěn)定的誘因并引發(fā)政府的信任危機(jī)。當(dāng)前，中國(guó)正面臨著深刻的經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型，經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整加劇了社會(huì)群體的分化，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)二元性成為中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展的障礙，必須引起我們高度警惕，努力加以研究，切實(shí)解決中國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問(wèn)題，抵御他們面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)社會(huì)公正，真正實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的和諧發(fā)展。

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第3篇：醫(yī)療保障服務(wù)方案范文

2009年公布的新醫(yī)改方案明確，我國(guó)將在3年內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。這意味著所有現(xiàn)存的，仍享受公費(fèi)醫(yī)療政策的人群最終將全部與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療并軌。截至目前，全國(guó)大部分地區(qū)陸續(xù)取消了公務(wù)員公費(fèi)醫(yī)療，實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療并軌醫(yī)保。內(nèi)地31個(gè)省區(qū)市中,至少有24個(gè)已取消公費(fèi)醫(yī)療，全部參加醫(yī)療保險(xiǎn)。其他省份正在逐步取消公費(fèi)醫(yī)療。

3年來(lái)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)率均達(dá)到90%以上；基本藥物制度提前實(shí)現(xiàn)全覆蓋，基本藥物銷售價(jià)格平均下降約25%。這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，表明醫(yī)改開(kāi)始轉(zhuǎn)向“深水區(qū)”?！笆濉逼陂g，改革將向更深層次推進(jìn)。深化公立醫(yī)院改革、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化將成為下一步改革的重點(diǎn)內(nèi)容。

根據(jù)北京市社會(huì)保障“十二五”規(guī)劃，北京市級(jí)公費(fèi)醫(yī)療人員將從今年起全部并入職工醫(yī)保。這一政策涉及市屬公務(wù)員、事業(yè)單位、公立醫(yī)院、高校教職工22萬(wàn)人，并入醫(yī)保后，他們將和企業(yè)職工一樣，繳納醫(yī)保費(fèi)，持社?？ň歪t(yī)。由此引發(fā)的公務(wù)員醫(yī)療保障改革再度引起了公眾的關(guān)注。由此看來(lái)，社會(huì)保障制度的最終統(tǒng)一已是大勢(shì)所趨。

北京市平谷區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局局長(zhǎng)劉忠說(shuō)：“公費(fèi)醫(yī)改，不但能節(jié)約財(cái)政資金，更重要的是，有助于促進(jìn)社會(huì)公平、公正原則”?！笆濉币?guī)劃明確提出了“實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化”的目標(biāo)，均等化將成為下一步社會(huì)改革的重要內(nèi)容之一。

第4篇：醫(yī)療保障服務(wù)方案范文

一、專項(xiàng)治理工作任務(wù)

進(jìn)一步完善我縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作機(jī)制，探索建立全覆蓋式醫(yī)保基金監(jiān)督檢查制度，充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療保障部門的監(jiān)管作用，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，使醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作逐步實(shí)現(xiàn)制度化、常態(tài)化和規(guī)范化。通過(guò)開(kāi)展專項(xiàng)治理工作，鍛煉醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍，不斷提升全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。

二、專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組

為有效開(kāi)展全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作，確保工作任務(wù)的完成，縣醫(yī)療保障局決定成立全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策。領(lǐng)導(dǎo)小組成員如下：

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成員：

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)日常組織、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)和落實(shí)等工作。辦公室設(shè)在縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。

主任：

副主任：

成員：侯雨鐳于有志、吳連東、薛森、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心機(jī)構(gòu)抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干5人（包括征繳、結(jié)算、財(cái)務(wù)、稽核、信息人員各1人）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽調(diào)醫(yī)生3人。

三、專項(xiàng)治理范圍

2020年以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“兩類機(jī)構(gòu)”）為重點(diǎn)，重點(diǎn)查辦“內(nèi)外勾結(jié)”欺詐騙保，實(shí)現(xiàn)全部定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。

四、專項(xiàng)治理主要方式

由縣醫(yī)療保障局牽頭，以縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心為責(zé)任主體，對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行專項(xiàng)治理，主要方式如下：

一是堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相結(jié)合方式，不斷完善醫(yī)?；鸪B(tài)化管理制度；

二是以自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合方式，促進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管從治標(biāo)逐步向治本轉(zhuǎn)變；

三是強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)控管理相結(jié)合方式，不斷規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為及內(nèi)部管理程序；

四是以醫(yī)保目錄管理為重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)醫(yī)保政策情況進(jìn)行全面檢查。

五、具體治理內(nèi)容與項(xiàng)目

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

重點(diǎn)治理醫(yī)保信息不健全和上報(bào)不及時(shí)問(wèn)題；審查有無(wú)修改數(shù)據(jù)和串換項(xiàng)目問(wèn)題；內(nèi)審制度不健全與不執(zhí)行問(wèn)題；基金稽查不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、虛假參保和虛假繳費(fèi)問(wèn)題；違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用和違規(guī)撥付醫(yī)保經(jīng)費(fèi)問(wèn)題；查辦內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等問(wèn)題。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

重點(diǎn)治理醫(yī)保信息上報(bào)不及時(shí)、掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)多記醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換或套用藥品耗材診療項(xiàng)目收費(fèi)、不合理檢查治療用藥、盜刷醫(yī)?？ê推渌`法違規(guī)行為。

（三）定點(diǎn)零售藥店

重點(diǎn)治理進(jìn)銷存臺(tái)賬，串換藥品、聚斂盜刷醫(yī)?？?、套取現(xiàn)金、為非定點(diǎn)藥店提供刷卡記賬服務(wù)、誘導(dǎo)參保人使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買保健品、醫(yī)療器械等非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的物品、銷售或擺放禁止擺放的生活用品和食品等其他違法違規(guī)行為。

六、工作安排

本次專項(xiàng)治理工作共分為統(tǒng)一部署、自查自糾、抽查復(fù)查三

個(gè)階段進(jìn)行。具體時(shí)間安排如下：

第一階段：工作部署階段，4月30日前完成。

縣醫(yī)療保障局下發(fā)專項(xiàng)治理工作方案，對(duì)專項(xiàng)治理工作統(tǒng)一進(jìn)行部署。各相關(guān)單位和部門，制定各自的實(shí)施方案，并結(jié)合“打擊欺詐騙保宣傳活動(dòng)月”做好相關(guān)宣傳啟動(dòng)工作。

第二階段：自查自糾階段，5月6日至6月10日前完成。各相關(guān)單位和部門要結(jié)合各自實(shí)際，按照方案要求，“兩類機(jī)構(gòu)”要認(rèn)真開(kāi)展自查自糾和整改落實(shí)工作（自查自糾數(shù)據(jù)起止時(shí)間為2018年1月1日-2020年5月31日）。自查結(jié)束后，“兩類機(jī)構(gòu)”要填寫《醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查情況統(tǒng)計(jì)表》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況統(tǒng)計(jì)表》（見(jiàn)附件），向縣醫(yī)療保障局書(shū)面報(bào)送自查報(bào)告，列明自查存在的問(wèn)題和整改落實(shí)情況，并主動(dòng)清退因違法違規(guī)發(fā)生的醫(yī)保資金。

第三階段：現(xiàn)場(chǎng)檢查與抽查復(fù)查階段，5月6日至9月30日

前完成。縣醫(yī)療保障局將通過(guò)抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干、專家、購(gòu)買第三方服務(wù)

和邀請(qǐng)相關(guān)部門組成抽查工作組，對(duì)不低于20%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，同時(shí)要邀請(qǐng)當(dāng)?shù)匦侣劽襟w參與，提高抽查透明度。同時(shí)要根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，對(duì)全縣定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展檢查，并填寫《定點(diǎn)零售藥店檢查情況統(tǒng)計(jì)表》（見(jiàn)附件3）。對(duì)上級(jí)移交和本地受理舉報(bào)線索要全部納入現(xiàn)場(chǎng)檢查范圍。檢查發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，依法依規(guī)從嚴(yán)頂格處理，并公開(kāi)曝光。

七、工作要求

（一）提高政治站位。各縣相關(guān)單位和部門切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，切實(shí)將打擊欺詐騙保作為本部門政治任務(wù)抓實(shí)抓細(xì)，守護(hù)好百姓的“救命錢”。

第5篇：醫(yī)療保障服務(wù)方案范文

一、指導(dǎo)思想

通過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障（城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保和新農(nóng)合）、醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免等相關(guān)制度的緊密結(jié)合，探索有效的補(bǔ)助和支付辦法，在保持醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度健康發(fā)展的基礎(chǔ)上，在全縣范圍內(nèi)為尿毒癥困難患者實(shí)施免費(fèi)血透治療，進(jìn)一步緩解城鄉(xiāng)居民重大疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展。

二、基本原則

堅(jiān)持自愿救治。保證城鄉(xiāng)困難居民公平享有，患者自愿救治，實(shí)行疾病風(fēng)險(xiǎn)告知和同意制度。

堅(jiān)持統(tǒng)一方案。全縣統(tǒng)一補(bǔ)助模式、統(tǒng)一確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)助辦法等。

堅(jiān)持合力保障。通過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免和慈善機(jī)構(gòu)救助等合理分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)尿毒癥困難患者實(shí)施免費(fèi)血透救治。

堅(jiān)持分級(jí)負(fù)責(zé)。省協(xié)調(diào)辦負(fù)責(zé)全省尿毒癥困難患者免費(fèi)血透救治工作的組織實(shí)施和指導(dǎo)工作，包括綜合協(xié)調(diào)、制定方案、確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、主要設(shè)備和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)、工作督導(dǎo)、評(píng)估及總結(jié)等工作。市、縣協(xié)調(diào)辦負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)免費(fèi)救治工作日常管理，包括組織人員培訓(xùn)、病種篩查、身份認(rèn)定、實(shí)施救治、登記、信息報(bào)告等工作。

三、救治對(duì)象

對(duì)持有我縣常住戶口的尿毒癥需維持性血透的困難患者（城鎮(zhèn)低保、農(nóng)村五保、城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員、福利院供養(yǎng)孤兒、新增四類優(yōu)撫對(duì)象和低保邊緣戶）實(shí)施免費(fèi)血透救治，預(yù)防和治療尿毒癥血透相關(guān)并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用和其他尿毒癥患者血透費(fèi)用按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定核報(bào)，不列入本方案補(bǔ)助范圍。

四、定點(diǎn)救治

按照安全、有效、優(yōu)質(zhì)、方便的原則，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，由市衛(wèi)生局組織專家評(píng)審，報(bào)省衛(wèi)生廳同意，確定我縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向社會(huì)公布。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由可獨(dú)立開(kāi)展血透的二級(jí)及以上醫(yī)院和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)具有血透治療指征的患者，嚴(yán)格按照診療規(guī)范和診療常規(guī)實(shí)施治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

尿毒癥困難患者按照屬地就近原則，經(jīng)縣救治協(xié)調(diào)辦公室同意后，在縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（名單詳見(jiàn)附件1）中選定一家作為本人血透治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，原則上一個(gè)年度內(nèi)不得更換。

五、篩查確診

由縣協(xié)調(diào)辦牽頭組織，縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)，走村入戶對(duì)所有人群進(jìn)行初篩并做好信息登記工作。將初篩的患者集中至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診。經(jīng)民政部門對(duì)確診患者身份認(rèn)定后，由縣救治協(xié)調(diào)辦公室登記造冊(cè)，建立檔案，統(tǒng)籌安排到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。同時(shí)，做好患者的篩查信息上報(bào)工作。

六、人員培訓(xùn)

由省協(xié)調(diào)辦組織專家統(tǒng)一編印教材，實(shí)行分級(jí)培訓(xùn)。省協(xié)調(diào)辦負(fù)責(zé)培訓(xùn)設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門相關(guān)人員、設(shè)區(qū)市專家組和省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；市協(xié)調(diào)辦負(fù)責(zé)培訓(xùn)縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門相關(guān)人員和轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；縣協(xié)調(diào)辦負(fù)責(zé)培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村和社區(qū)篩查人員。

七、設(shè)備耗材采購(gòu)

由省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施主要設(shè)備（血透機(jī)、水處理機(jī)、除顫儀）和主要耗材（透析器、濃縮透析液、透析管路、穿刺針等）的集中招標(biāo)采購(gòu)工作，采取委托具備資質(zhì)的招標(biāo)機(jī)構(gòu)進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)，確定設(shè)備和每個(gè)耗材品目的中標(biāo)廠商、型號(hào)規(guī)格及中標(biāo)單價(jià)。省財(cái)政按照需要及填平補(bǔ)齊的原則，統(tǒng)籌相關(guān)資金，為縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置血透機(jī)、水處理機(jī)、除顫儀。此外，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)設(shè)備和耗材需求直接與中標(biāo)供應(yīng)商聯(lián)系，由供貨商統(tǒng)一配送。

八、經(jīng)費(fèi)安排

（一）治療經(jīng)費(fèi)來(lái)源

已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的困難救治患者，由城鎮(zhèn)醫(yī)療保障、新農(nóng)合和醫(yī)療救助按比例進(jìn)行補(bǔ)助，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行部分醫(yī)療費(fèi)用減免，鼓勵(lì)慈善機(jī)構(gòu)對(duì)患者救治費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助。

（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

1、根據(jù)《省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》，血液透析收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院400元/次、二級(jí)醫(yī)院360元/次、一級(jí)醫(yī)院320元/次。每人每周免費(fèi)做2次血液透析，每年按52周計(jì)算。門診與住院血透治療的患者采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)核報(bào)經(jīng)費(fèi)。

2、尿毒癥困難患者按照屬地就近原則，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定一家作為本人血透治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如到上級(jí)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受血透治療，差額費(fèi)用由患者個(gè)人承擔(dān)。

（三）結(jié)算辦法

屬于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的困難患者，由縣醫(yī)保局按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的85%報(bào)銷；縣政部門按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的10%給予醫(yī)療救助；剩余5%救治費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免。屬于參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的困難患者，由縣醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的70%報(bào)銷；縣民政部門按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的20%給予醫(yī)療救助；剩余10%救治費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免。救治費(fèi)用報(bào)銷按照現(xiàn)行醫(yī)保、新農(nóng)合及醫(yī)療救助核報(bào)程序進(jìn)行。

（四）經(jīng)費(fèi)管理

要加強(qiáng)對(duì)經(jīng)費(fèi)的管理和監(jiān)督，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得以任何理由騙保、擠占和挪用。發(fā)現(xiàn)有不符合規(guī)定使用經(jīng)費(fèi)的，追究主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

九、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

按照全縣統(tǒng)一部署，部門分工協(xié)作，各方共同參與的原則組織實(shí)施。成立由縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，縣衛(wèi)生、宣傳、發(fā)改、財(cái)政、人保、民政等部門組成的尿毒癥免費(fèi)血透救治工作協(xié)調(diào)小組（見(jiàn)附件2），下設(shè)辦公室，掛靠在縣衛(wèi)生局，辦公室主要負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)等日常工作。同時(shí)，縣衛(wèi)生局成立尿毒癥免費(fèi)血透救治工作專家組（見(jiàn)附件3），負(fù)責(zé)對(duì)全縣尿毒癥免費(fèi)血透救治工作的技術(shù)指導(dǎo)。

要積極爭(zhēng)取白求恩基金會(huì)等慈善救助組織對(duì)疾病補(bǔ)助工作的支持，在醫(yī)療救治、資金籌措、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助等方面形成工作合力，探索建立多層次的基本醫(yī)療保障體系，共同提高保障水平。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立尿毒癥免費(fèi)血透救治工作領(lǐng)導(dǎo)小組；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織對(duì)困難患者的確診、血透治療、信息報(bào)送等工作。

（二）明確職責(zé)分工

1、衛(wèi)生行政部門牽頭組織實(shí)施救治工作，會(huì)同財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、民政等部門制定救治工作方案，整合醫(yī)療資源,建立區(qū)域協(xié)作網(wǎng)絡(luò),確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組建專家組，組織篩查及人員培訓(xùn)，整理保存資料信息，開(kāi)展督查、評(píng)估，完善新農(nóng)合支付、結(jié)算服務(wù),加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和推廣典型。

2、發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)把尿毒癥免費(fèi)血透救治工作納入醫(yī)改內(nèi)容。

3、財(cái)政部門配合相關(guān)部門研究相關(guān)政策，并對(duì)資金使用情況進(jìn)行監(jiān)管。

4、人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)根據(jù)城鎮(zhèn)參保居民和職工相關(guān)醫(yī)療保障政策和管理規(guī)范，按比例核報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，并實(shí)施監(jiān)督管理。

5、民政部門負(fù)責(zé)研究制定相關(guān)醫(yī)療救助政策，按比例核報(bào)醫(yī)療救助經(jīng)費(fèi)；做好救治患者的身份認(rèn)定，并建立救助臺(tái)賬。

6、宣傳部門負(fù)責(zé)免費(fèi)救治工作的宣傳報(bào)道。

（三）積極宣傳引導(dǎo)

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要采取通俗易懂、生動(dòng)形象的方式加強(qiáng)宣傳工作，特別要注重發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員熟悉業(yè)務(wù)、直接接觸、群眾信任的優(yōu)勢(shì)，廣泛宣傳尿毒癥免費(fèi)血透救治工作的重要意義，積極引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，爭(zhēng)取社會(huì)各界和廣大群眾的理解、支持和自愿參加救治，為做好救治工作營(yíng)造良好的社會(huì)和輿論環(huán)境。

（四）規(guī)范資料管理

第6篇：醫(yī)療保障服務(wù)方案范文

[關(guān)鍵詞] 城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保障制度；醫(yī)院內(nèi)部管理；居民醫(yī)療服務(wù)

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）28-0149-04

今年1月國(guó)務(wù)院出臺(tái)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，從“六統(tǒng)一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務(wù)效能[1]。要求各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位[2]。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺(tái)《市政府關(guān)于切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合并軌工作的意見(jiàn)》在“堅(jiān)持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)，t療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，參保居民公平享有權(quán)利義務(wù)；堅(jiān)持制度并軌、資源整合，提高居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理能力和公共服務(wù)效率；堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)劃、整體推進(jìn)、分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地統(tǒng)籌，逐步縮小區(qū)域之間的差距[3]”的基本原則基礎(chǔ)上，2014年底前，通州區(qū)完成資源整合的相關(guān)工作，做好管理職能調(diào)整和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制、人員以及基金、資產(chǎn)的合并交接。其他統(tǒng)籌地區(qū)，根據(jù)實(shí)際情況，通過(guò)改革，逐步實(shí)現(xiàn)行政管理、資金管理、經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一[4]。2015年3月底前，市級(jí)層面完成制度并軌的政策設(shè)計(jì)，制定出臺(tái)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，同步開(kāi)發(fā)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，2015年4月1日起，各統(tǒng)籌地區(qū)按照新的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有序過(guò)渡，2016年1月1日起全面并軌運(yùn)行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)《南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，自2016年1月1日起施行，標(biāo)志著江蘇南通地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合并軌工作的正式啟動(dòng)，我市也于今年5月出臺(tái)了《海門市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》，上半年已經(jīng)完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能移交、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度邁出了一大步，奠定了基本醫(yī)療保障制度的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

近年來(lái)，伴隨著我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理解和認(rèn)知的不斷深化，探索職工和居民基本醫(yī)保制度的整合并軌，可結(jié)合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度的整合并軌業(yè)務(wù)上的綜合性分析，依照相應(yīng)的分割處理，解構(gòu)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三元獨(dú)立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)院內(nèi)部管理效率的目標(biāo)，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用[6]。

1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的三種典型模式分析

隨著城鄉(xiāng)社會(huì)的不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)差距不斷擴(kuò)大，社會(huì)保障制度隨著社會(huì)發(fā)展也要做出適應(yīng)性調(diào)整。目前，從醫(yī)療保險(xiǎn)的典型模式、制度特點(diǎn)角度分析，根據(jù)不同區(qū)域發(fā)展階段探索呈現(xiàn)的城鎮(zhèn)結(jié)構(gòu)，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度的調(diào)整也能較好地適應(yīng)和滿足對(duì)保險(xiǎn)基金籌集、補(bǔ)償運(yùn)行制度的調(diào)整[7]?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的三種典型模式主要如下。

1.1 “三保合二”的分檔模式

在相應(yīng)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)踐中，為滿足對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)體系和公立醫(yī)院管理制度改進(jìn)，可結(jié)合改革方針，并通過(guò)對(duì)醫(yī)保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來(lái)改進(jìn)對(duì)城鄉(xiāng)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度上的模式執(zhí)行調(diào)整，并以此來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)城鄉(xiāng)綜合配合形式上的合理化調(diào)整。在管理制度建設(shè)過(guò)程中，建設(shè)好“一體化”醫(yī)聯(lián)體管理制度和醫(yī)療保障制度改革方向上的協(xié)調(diào)，從而確保實(shí)現(xiàn)一系列制度的改革創(chuàng)新，并為最終實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的統(tǒng)一，綜合實(shí)施多個(gè)可執(zhí)行模式。對(duì)于醫(yī)保制度的全覆蓋調(diào)整，促進(jìn)對(duì)制度在改革方向上的統(tǒng)籌計(jì)劃改善，并依照城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)制度調(diào)整，以此實(shí)施多種模式的共同執(zhí)行[8]。

在進(jìn)行此類模式的建設(shè)上，需要結(jié)合醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保關(guān)系進(jìn)行轉(zhuǎn)移調(diào)整，在全面數(shù)據(jù)化信息技術(shù)的支持下，完成對(duì)綜合體系的全面建設(shè)。對(duì)于城醫(yī)療保證體系的失業(yè)結(jié)構(gòu)建設(shè)，并完善對(duì)醫(yī)保制度上的執(zhí)行調(diào)節(jié)，通過(guò)合理的繳費(fèi)制度調(diào)整，完善對(duì)轉(zhuǎn)移渠道上的綜合性建設(shè)。對(duì)于不同的醫(yī)保制度，以及調(diào)節(jié)的分析模式，可結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善對(duì)城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)。對(duì)于經(jīng)辦部門管理模式，在整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上，通過(guò)順利的管理體制整改，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保管理資源在保障基金安全運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)上，探索商業(yè)化[9]。

1.2 “三保合二”的再保險(xiǎn)模式

從現(xiàn)有的保險(xiǎn)模式來(lái)看，“三保合二”的再保險(xiǎn)執(zhí)行模式，是現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保制度的一項(xiàng)重要改革，其中整合了兩項(xiàng)制度，并通過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌管理，實(shí)現(xiàn)不同保障水平上保險(xiǎn)額度調(diào)劑，以此完善對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)在不同結(jié)構(gòu)下的地區(qū)結(jié)構(gòu)。從最基本的制度上，實(shí)現(xiàn)信息整合，并從三元的分割狀態(tài)來(lái)進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)的醫(yī)療保障制度執(zhí)行，通過(guò)醫(yī)院管理手段調(diào)控醫(yī)院行為，進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)，從根本上完善對(duì)不同待遇水平上的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工保障制度的銜接，保證統(tǒng)籌層次形式上實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源有效管理。通過(guò)對(duì)市區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品保障供應(yīng)機(jī)構(gòu)間的互動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)整體的經(jīng)典模式特性，為政府的籌資標(biāo)準(zhǔn)提供有效依據(jù)。對(duì)于二次再保險(xiǎn)，該整合的模式以典型的特征管理，結(jié)合個(gè)人籌資信息進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險(xiǎn)再投保，為居民醫(yī)療保障增加一個(gè)保護(hù)罩[10]。

1.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在我國(guó)國(guó)內(nèi)某些地區(qū)，執(zhí)行了“三保合一”統(tǒng)一模式，并通過(guò)安全統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保障體系，為醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行提供了較好的執(zhí)行基礎(chǔ)。并通過(guò)統(tǒng)一資源整合，實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與其他醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有機(jī)整合，并為醫(yī)療保障提供了基金保證。同時(shí)，對(duì)基本的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行了有效對(duì)接，多個(gè)階段逐步整合到位。存在的問(wèn)題是，一是破除部門信息屏障，尤其是醫(yī)院、職業(yè)、戶籍等人口信息管理上的不統(tǒng)一，難以保證在不同對(duì)象、不同醫(yī)療管理制度上，享受同樣的基本保險(xiǎn)保障待遇；二是拉開(kāi)醫(yī)院等級(jí)待遇標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)城鎮(zhèn)農(nóng)村戶口居民的界限進(jìn)行適當(dāng)調(diào)控，并依照鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的醫(yī)保執(zhí)行，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)制度歸并體系上的表達(dá)，促進(jìn)對(duì)醫(yī)保合作管理的合理執(zhí)行。通過(guò)調(diào)整不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障待遇可報(bào)銷比例，合理引導(dǎo)分級(jí)診療，促進(jìn)小病在基層首診；三是破除鄉(xiāng)鎮(zhèn)界限，在突破居民身份限制上綜合性調(diào)節(jié)，并依照其城職結(jié)構(gòu)的保障并軌調(diào)節(jié)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)不同模式的制度改良。

針對(duì)這一模式下的居民醫(yī)療保障制度，需要做到人人享有基本醫(yī)療服務(wù)和相應(yīng)保險(xiǎn)保障待遇的理想，并建立其統(tǒng)一的制度標(biāo)準(zhǔn)以及基金調(diào)節(jié)模式，為基本醫(yī)療服務(wù)提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實(shí)際的意義需要從“三保合一”制度進(jìn)行調(diào)節(jié)，并以此來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)在代表性執(zhí)行機(jī)構(gòu)上的調(diào)節(jié)，并以此來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)整體探究經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展結(jié)構(gòu)上的綜合性調(diào)節(jié)。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)保模式的三種典型結(jié)構(gòu)影響分析

從實(shí)際的操作執(zhí)行情況來(lái)看，對(duì)于不同的影響模式，以及調(diào)節(jié)的醫(yī)療保障待遇形式來(lái)看不同的影響水平問(wèn)題，對(duì)醫(yī)保制度提供了相應(yīng)的保障參數(shù)。下面對(duì)其模式的影響，尤其是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理的影響進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。

2.1 “三保合二”分檔模式的影響

在“三保合二”分檔模式執(zhí)行管理過(guò)程中，很大程度上縮小了對(duì)參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮(zhèn)職工提供了安全保障，通過(guò)居民在相應(yīng)繳費(fèi)保障體系上建設(shè)，為政府的基金籌資管理，提供相應(yīng)的基金支付限額保證，其報(bào)銷的比例以及保障內(nèi)容變化，可結(jié)合年度決策進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。其使用的保險(xiǎn)在調(diào)整前后的數(shù)據(jù)參數(shù)如表1所示。

2.2 “三保合二”再保險(xiǎn)模式的影響

從當(dāng)下的制度變化情況來(lái)看，其影響結(jié)構(gòu)如表2所示。

2.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在統(tǒng)一模式中，其最終結(jié)果保證了居民、職工在工作生活中的醫(yī)療保障，并為其后續(xù)的發(fā)展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調(diào)整來(lái)看，最大額度上調(diào)20萬(wàn)，而門診報(bào)銷也調(diào)整為60%，其中包括所有的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。

2.4 三種典型模式對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理的影響

三種典型模式對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛(wèi)生計(jì)生部門管理，在調(diào)控基金盤子安全和醫(yī)院規(guī)范運(yùn)行可以實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)，衛(wèi)生資源總籌集與衛(wèi)生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫(yī)院能動(dòng)管理和績(jī)效考核的積極性[11]。

整合后醫(yī)保管理職能歸屬其他部門管理，手持基金的管理部門作為買方，衛(wèi)生計(jì)生部門所轄醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)生服務(wù)的提供方，而參加醫(yī)保的患者作為實(shí)際消費(fèi)方，在各自的動(dòng)機(jī)、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門協(xié)調(diào)工作比較難，如果加上藥品、耗材供應(yīng)商一方，問(wèn)題就更加復(fù)雜。所以需要有效的談判機(jī)制作為支撐，形成共識(shí)作為基礎(chǔ)[12，13]。作為醫(yī)院內(nèi)部管理，醫(yī)院精力主要集中于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，醫(yī)院管理者在開(kāi)展內(nèi)部管理時(shí)，更加注重于對(duì)高技術(shù)、多服務(wù)的激勵(lì)，對(duì)于控制醫(yī)保經(jīng)費(fèi)濫用沒(méi)有足夠的動(dòng)力[14]。

如果沒(méi)有有效的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)做基礎(chǔ)，“三種典型模式”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合并軌，乃至發(fā)展更進(jìn)一步的建立城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理制度改革不會(huì)產(chǎn)生深刻影響，難以達(dá)到通過(guò)影響醫(yī)院內(nèi)部管理實(shí)現(xiàn)控制衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)趨勢(shì)[15，16]。

3 總結(jié)

隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展，在進(jìn)行現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，需要依據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療需求來(lái)進(jìn)行合理的制度調(diào)整，作為對(duì)居民醫(yī)?；I資水平和患者報(bào)銷待遇高低要求上的合理化調(diào)節(jié)，保證人均籌資標(biāo)準(zhǔn)在相應(yīng)資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來(lái)綜合醫(yī)改在不斷深入，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”在不斷完整和調(diào)整中，醫(yī)療保障制度改革是整合醫(yī)改成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通^整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，逐步為建立統(tǒng)一、完善的基本醫(yī)療保障制度和滿足我國(guó)居民“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”提供了安全保障制度提夯實(shí)基礎(chǔ)，并最終深刻影響我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部管理制度變革和國(guó)民就醫(yī)行為模式，合理引導(dǎo)分級(jí)診療，整體提高健康水平。

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第7篇：醫(yī)療保障服務(wù)方案范文

關(guān)鍵詞：鎮(zhèn)江；醫(yī)療保障；醫(yī)保改革模式；鎮(zhèn)江醫(yī)改特色

自1994年11月18日，國(guó)務(wù)院給鎮(zhèn)江市批下醫(yī)療保障改革試點(diǎn)的批文起，鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革已經(jīng)度過(guò)了20年的風(fēng)雨歷程。在這風(fēng)雨20年里，鎮(zhèn)江市靠自己摸索，一步步改進(jìn)和完善醫(yī)療保障體系，形成了自己特色的醫(yī)療保障改革模式。作為全國(guó)醫(yī)療保障改革試點(diǎn)，鎮(zhèn)江市的醫(yī)療保障改革是全國(guó)深化醫(yī)療保障改革的可靠借鑒樣本。因此，本課題立足于鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障改革的探索工作，多角度分析鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革模式的特色及實(shí)際意義。

一、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀、水平和發(fā)展趨勢(shì)

基于鎮(zhèn)江市對(duì)醫(yī)療保障改革的不斷探索，目前學(xué)界對(duì)鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革給予積極關(guān)注，比較有代表性的作品主要有：《鎮(zhèn)江醫(yī)保探路賬戶改革》（2009.06.12《上海報(bào)道》）、《鎮(zhèn)江醫(yī)改，豐盈的民生追求》（2010.07.03晏培娟）、《越走越暢的“鎮(zhèn)江醫(yī)改”之路一江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)公立醫(yī)院發(fā)展紀(jì)實(shí)》（2010.08.10《新華日?qǐng)?bào)》）、《鎮(zhèn)江醫(yī)改：集團(tuán)化列車駛向公益化站臺(tái)》（2011.03.29孫西嬌）、《醫(yī)改試點(diǎn)：鎮(zhèn)江“分級(jí)醫(yī)療”能否復(fù)制》（2011.05.20林培董超標(biāo)）、《大醫(yī)改：團(tuán)購(gòu)的力量》（2012.11.05《鳳凰大視野》）、《大國(guó)醫(yī)改》（朱幼棣）等。

但是，以上作品的觀點(diǎn)對(duì)鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障改革探索工作的分析還不夠全面，角度也有所片面，本研究課題以鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障改革的探索工作為立足點(diǎn)，從鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障體系人手，全方位分析鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革工作的發(fā)展，多角度剖析其中體現(xiàn)的模式特色，以此為其他地區(qū)的醫(yī)療保障改革提供借鑒和參考。

二、鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革模式的特色

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)向全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的演變

面對(duì)廣泛存在著的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，滿足每個(gè)人的醫(yī)療保障需求并非易事。鎮(zhèn)江市運(yùn)行的統(tǒng)賬結(jié)合的基本險(xiǎn)于2002年建立實(shí)施，任何靈活就業(yè)人員、退休人員，甚至重大病患者都可以參保，不以人群的身份來(lái)區(qū)分險(xiǎn)種，實(shí)現(xiàn)了制度設(shè)計(jì)的公平性與兼容性。

2.實(shí)行以“就診人頭”指標(biāo)為核心，以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)的復(fù)合式計(jì)算辦法

按照鎮(zhèn)江市的規(guī)定，醫(yī)療保障基金按一套指標(biāo)考核后一攬子支付，包括均次費(fèi)用、人頭人次比、門診和住院工作量、藥品比例等。這一科學(xué)的醫(yī)療保障基金預(yù)算方案，促使醫(yī)院不得不提高醫(yī)療質(zhì)量以建立信譽(yù)，樹(shù)立醫(yī)院間的良性競(jìng)爭(zhēng)，有效控制醫(yī)療保障基金的過(guò)度消費(fèi)且為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了“低廉的費(fèi)用享受優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”的醫(yī)療保障改革目標(biāo)。

3.開(kāi)通與上海、南京的醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算

2009年6月和10月，鎮(zhèn)江市分別開(kāi)通滬鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)雙向異地直接結(jié)算和寧鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)雙向異地直接結(jié)算，參保人在異地就醫(yī)可同時(shí)享受到方便、快捷的門診和住院結(jié)算。對(duì)于改善該市人才流動(dòng)環(huán)境，促進(jìn)與長(zhǎng)三角一體化進(jìn)程具有重要的推動(dòng)作用。

4.延展個(gè)人賬戶功能，啟動(dòng)家庭賬戶

個(gè)人二級(jí)賬戶的結(jié)余資金，可用為參保人自己以及其直系親屬繳納參保費(fèi)用、支付醫(yī)療費(fèi)用，以及參與醫(yī)保部門定點(diǎn)監(jiān)管的健康維護(hù)項(xiàng)目。把個(gè)人賬戶資金投入預(yù)防和保健，不僅有利于較少疾病和醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，更有助于提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率，分散、化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

5.“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”就醫(yī)模式

醫(yī)療保險(xiǎn)投入也向社區(qū)就診者傾斜，明確社區(qū)主要承擔(dān)居民的基本醫(yī)療保健，重點(diǎn)是高血壓、糖尿病等十類常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的控制和管理，而像疑難雜癥、手術(shù)、住院等“大病”，則由二、三級(jí)大醫(yī)院承擔(dān)。充分利用社區(qū)醫(yī)院的地理優(yōu)勢(shì)，一改過(guò)去社區(qū)醫(yī)院的“門可羅雀”現(xiàn)象，有效分配就醫(yī)，解決“看病難”問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)社區(qū)和大醫(yī)院雙贏，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

三、研究和分析鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障改革模式的現(xiàn)實(shí)意義

第8篇：醫(yī)療保障服務(wù)方案范文

關(guān)鍵詞:基本醫(yī)療保險(xiǎn);高校;保障型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展,在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,以多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充,以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言,其醫(yī)療保障體系仍處于轉(zhuǎn)型期,部分高校的事業(yè)編制人員參加了所在省市的基本醫(yī)療保險(xiǎn),部分高校依然實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療,地區(qū)差異較大。本文提出的發(fā)展高校保障型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要是針對(duì)已經(jīng)參加所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高校。

我國(guó)建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)制度,目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求,它的基本原則是“低水平、廣覆蓋”,也就是說(shuō)基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能提供低水平、責(zé)任有限、普遍享受的醫(yī)療保障,難以解決不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的順利實(shí)施,有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平,從而促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定與發(fā)展,對(duì)于高校吸引和穩(wěn)定人才、保障教職工的健康,減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),構(gòu)建和諧校園也有重要的作用。

一、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的幾種形式

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),顧名思義,首先具有補(bǔ)充性,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,限定適當(dāng)?shù)母采w范圍,以補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足,填補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的空白,以減輕或消除個(gè)人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)自付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)[2]。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不是國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的,而是用人單位和個(gè)人自愿參加的。在實(shí)踐中,主要有以下幾種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式:公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)保險(xiǎn)公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、高校按照某一原則籌集資金自行管理的自保形式保險(xiǎn)、工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體經(jīng)辦的職工互助保險(xiǎn)等,這幾種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式各有其優(yōu)勢(shì)和局限性。

1.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法,按照人均工資向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納一定比例的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用,由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行操作管理,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人自付部分按比例補(bǔ)助。

優(yōu)勢(shì):公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助在國(guó)家公務(wù)員系統(tǒng)已運(yùn)行多年,醫(yī)療補(bǔ)助待遇隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策進(jìn)行調(diào)整,政策成熟,穩(wěn)定性好,且涵蓋工傷和生育保險(xiǎn)。

局限性:參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助需要按照人均工資的4%(以江蘇省徐州市為例)繳納醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi),相當(dāng)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(9%)的一半左右,且隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)逐年上調(diào),對(duì)參保單位(非公務(wù)員管理或非參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位)經(jīng)濟(jì)壓力較大,在異地就醫(yī)補(bǔ)助方面有欠缺。統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行同一補(bǔ)助政策,不能根據(jù)各單位的實(shí)際情況制訂保險(xiǎn)賠償條款,缺乏個(gè)性和靈活性。

2.商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。通過(guò)談判向商業(yè)保險(xiǎn)公司支付定額的保險(xiǎn)費(fèi),由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)操作管理的補(bǔ)充保險(xiǎn)。

優(yōu)勢(shì):商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)靈活便利,自由選擇性強(qiáng),能夠滿足不同人群、不同層次的醫(yī)療保障需求。

局限性:我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚,保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)普遍缺乏,風(fēng)險(xiǎn)管理和控制水平較低。

3.職工互助保險(xiǎn)。是由工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體經(jīng)辦的,按照自愿原則,個(gè)人繳費(fèi)形成基金。如參加人發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療費(fèi)用,由互助醫(yī)療組織按基金操作規(guī)定予以補(bǔ)助。

優(yōu)勢(shì):一定程度上提高職工醫(yī)療保障水平,不受職工流動(dòng)的影響,只要在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的覆蓋范圍內(nèi)就不會(huì)受到影響,因?yàn)榻?jīng)辦機(jī)構(gòu)是獨(dú)立于各單位的。

局限性:對(duì)參加人員有一定要求,比如:工會(huì)承辦的需要是工會(huì)會(huì)員,退休職工不能參加。醫(yī)療補(bǔ)助種類較單一,補(bǔ)助金額較少。

4.直接為其教職工支付或報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。高校直接承擔(dān)起保險(xiǎn)公司或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能,參照商業(yè)保險(xiǎn)或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等政策制定自已的報(bào)銷規(guī)則,為職工個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。

優(yōu)勢(shì):可以根據(jù)單位的具體情況制定政策,形式靈活。

局限性:既是保險(xiǎn)人,又是支付人,缺乏專業(yè)知識(shí)和人員,無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的專業(yè)化監(jiān)督管理和有效制約,無(wú)法有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用將有膨脹趨勢(shì)。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于高校的特殊意義

1.緩解退休教職工經(jīng)濟(jì)壓力。隨著人口老齡化,高校中退休職工人數(shù)增長(zhǎng)較快。自1993年工改以來(lái),退休人員收入增長(zhǎng)較快,但總體收入偏低。以我校為例,截止到2009年11月,我校退休人員月平均收入為2653元。且隨著年齡的增長(zhǎng),其醫(yī)療需求逐漸增加,而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本逐年攀升,僅靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障顯然不足。因此在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)校,退休教職工對(duì)醫(yī)保待遇意見(jiàn)較大,通常是教代會(huì)和的主要內(nèi)容。

2.填補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的保障內(nèi)容。高校屬于財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位,根據(jù)人力資源與社會(huì)保障部的文件精神,暫不參加統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險(xiǎn)。其工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病有關(guān)費(fèi)用,由單位自行支付。另外,生育保險(xiǎn)也未涵蓋在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之內(nèi),需要用人單位單獨(dú)繳納。高校為保障其教職工的工傷及生育待遇,此項(xiàng)費(fèi)用或者由學(xué)校直接支付,或?yàn)橐?guī)避可能的風(fēng)險(xiǎn)采用補(bǔ)棄醫(yī)療保險(xiǎn)的形式加以解決。

3.緩解不同地區(qū)醫(yī)療待遇的差距過(guò)大。醫(yī)療保障雖然不屬于能夠調(diào)動(dòng)職工積極性的激勵(lì)因素,卻是增加職工滿意度的重要保健因素。各地事業(yè)單位由于推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的力度不統(tǒng)一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公費(fèi)醫(yī)療的體制,實(shí)報(bào)實(shí)銷,醫(yī)療待遇較高;上海等社會(huì)保險(xiǎn)推行力度較大的地方已經(jīng)實(shí)行了基本醫(yī)療保險(xiǎn),個(gè)人需要承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。不同地區(qū)的不同政策造成高校教職工享受的醫(yī)療待遇差距較大,不同地區(qū)的高校教職工之間易于進(jìn)行福利待遇的比較。因此作為隱性待遇的重要組成部分,醫(yī)療保障對(duì)于人才隊(duì)伍建設(shè)有著重要的作用,成為人才引進(jìn)及穩(wěn)定的重要因素。

上述原因客觀上要求高校在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),提高教職工的醫(yī)療待遇。

三、中國(guó)礦業(yè)大學(xué)及周邊高校參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐

中國(guó)礦業(yè)大學(xué)地處江蘇省徐州市,由于學(xué)校醫(yī)療費(fèi)支出壓力過(guò)大,加之地方政府推行參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的力度較大,在徐高校于2001年參加徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)。為了解決教職工的門急診看病用藥報(bào)銷問(wèn)題,也為退休教職工和低收入人群解除后顧之憂,2003年本校與當(dāng)?shù)匾患疑虡I(yè)保險(xiǎn)公司簽訂了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議。最初兩年參保效果較好,教職工滿意度較高。近幾年,由于醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲,退休教職工人數(shù)及年齡逐年增加,使得保險(xiǎn)公司的盈利空間越來(lái)越小(見(jiàn)下表),為此保險(xiǎn)公司曾多次提出提高保費(fèi)或變更賠償條款,由于學(xué)校經(jīng)費(fèi)有限,最終選擇了變更賠償條款,這在一定程度上使教職工享受的醫(yī)療待遇逐漸縮水,教職工尤其是退休教職工意見(jiàn)較大。

徐州市另外三所省屬高校,也面臨著參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的同樣問(wèn)題。其中兩所高校與我校類似,經(jīng)過(guò)談判與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議,經(jīng)過(guò)幾年的運(yùn)作,一所高校因保險(xiǎn)公司要求提高保費(fèi)、教職工意見(jiàn)較大,已停止辦理,轉(zhuǎn)由學(xué)校醫(yī)保部門自行運(yùn)作;另一所高校仍在堅(jiān)持,希望在小幅增加保費(fèi)的情況下,繼續(xù)參加商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。另一所學(xué)校參加了徐州市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,由于沒(méi)有與商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的可比性,保險(xiǎn)條款由徐州醫(yī)保中心制訂,全市統(tǒng)一,教職工意見(jiàn)較小。

四、高校補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展策略

1.構(gòu)建符合高校教職工特點(diǎn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。高校應(yīng)該認(rèn)識(shí)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種福利對(duì)于吸引和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能,發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì),在保險(xiǎn)方案設(shè)計(jì)中與保險(xiǎn)公司談判,確定相應(yīng)的費(fèi)率及服務(wù)范圍和質(zhì)量,規(guī)劃符合高校教職工特點(diǎn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案,形成完整的符合高校教職工特點(diǎn)的健康保障體系,而不只扮演支付保險(xiǎn)金的角色[3]。

另外從既往工作中可以看出,高校在職和退休職工由于收入、年齡差異對(duì)醫(yī)療保障的需求也大不相同,因此能否根據(jù)兩類人群的不同需求提供多樣化的產(chǎn)品和個(gè),是高校參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)需要重點(diǎn)思考的問(wèn)題。同時(shí)對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō),提供多樣化的產(chǎn)品和服務(wù)也是吸引客戶,避免客戶流失,維護(hù)資金平衡,促進(jìn)其發(fā)展的重要手段。

2.做好參保前后的溝通工作?；踞t(yī)療保險(xiǎn)加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是高校等事業(yè)單位醫(yī)療體制改革的必然趨勢(shì),和公費(fèi)醫(yī)療體制相比,個(gè)人需負(fù)擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用,高校應(yīng)對(duì)教職工特別是退休教職工做好政策解釋工作,不能總向公費(fèi)醫(yī)療看齊。為增加工作的透明度和教職工的滿意度,對(duì)于參加何種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),事前事后要充分聽(tīng)取教職工的意見(jiàn)及反饋。如參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),建立合理參保流程,比如招標(biāo)采購(gòu)等形式,排除暗箱操作。同時(shí)高校要作為教職工的團(tuán)體人來(lái)尋求更加專業(yè)化的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),還可以適當(dāng)聯(lián)合同類型高校增加對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的談判力量。

3.發(fā)揮其“補(bǔ)充”作用。無(wú)論采用何種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),補(bǔ)充性原則必須堅(jiān)持,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法觸及和覆蓋面上多做研究,但要避免出現(xiàn)提供過(guò)度醫(yī)療保障的現(xiàn)象。政府應(yīng)制定法律法規(guī)對(duì)事業(yè)單位購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的行為進(jìn)行管理,并加強(qiáng)監(jiān)督審計(jì),嚴(yán)禁已享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位用公款為職工購(gòu)買意外傷害險(xiǎn)以外的商業(yè)保險(xiǎn)[4],保證高校補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)健康運(yùn)行。

總之,高校的醫(yī)療保障涉及到廣大教職工的切身利益,將基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接,對(duì)于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系,對(duì)于推進(jìn)高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,推動(dòng)高等教育的發(fā)展大有裨益。

參考文獻(xiàn):

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第9篇：醫(yī)療保障服務(wù)方案范文

醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)特點(diǎn)和人才需求特征是構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)模式的基本依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)模式必須反映專業(yè)特點(diǎn)，符合政府、社會(huì)、市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)人才的需求特征，滿足醫(yī)療保障改革事業(yè)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)規(guī)格要求。

1．醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)特點(diǎn)

(1)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)是一門跨學(xué)科性和交叉性學(xué)科特點(diǎn)突出的專業(yè)目前醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)大多設(shè)置在管理學(xué)門類公共事業(yè)管理專業(yè)或勞動(dòng)與社會(huì)保障專業(yè)，并以專業(yè)方向來(lái)說(shuō)明辦學(xué)方向，如公共事業(yè)管理專業(yè)(醫(yī)療保險(xiǎn))或勞動(dòng)與社會(huì)保障專業(yè)(醫(yī)療保險(xiǎn))。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)雖然歸類于管理學(xué)門類，但是從醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的課程設(shè)置來(lái)看，該專業(yè)具有明顯的跨學(xué)科和交叉學(xué)科特點(diǎn)。如江蘇大學(xué)的公共事業(yè)管理專業(yè)(醫(yī)療保險(xiǎn)方向)的主干課程包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、西方經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、人身與健康保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、保險(xiǎn)核保與理賠、醫(yī)療保險(xiǎn)精算、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)等課程，其課程設(shè)置涵蓋醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、理學(xué)等多門學(xué)科，而公共事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)精算、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)課程具有交叉學(xué)科特點(diǎn)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)既不同于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，又有別于純社會(huì)科學(xué)專業(yè)，它是集醫(yī)學(xué)專業(yè)、金融保險(xiǎn)專業(yè)、管理專業(yè)以及人文社會(huì)科學(xué)相關(guān)學(xué)科于一體的跨學(xué)科專業(yè)［1］。(2)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)注重多學(xué)科知識(shí)的融合與多專門技能的綜合集成醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的跨學(xué)科性實(shí)質(zhì)上要求學(xué)生掌握不同學(xué)科的知識(shí)與專門技能，而其學(xué)科交叉性則要求學(xué)生能夠能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、理學(xué)等學(xué)科知識(shí)相融合，把多種專門技能綜合集成，成為“懂醫(yī)學(xué)、會(huì)保險(xiǎn)、能管理”的復(fù)合型人才。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)涉及醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)的核保與理賠、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、健康保險(xiǎn)市場(chǎng)營(yíng)銷等專業(yè)性和技術(shù)性很強(qiáng)的業(yè)務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容。開(kāi)展醫(yī)療保障業(yè)務(wù)對(duì)從業(yè)人員有著較高的專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能和綜合素質(zhì)要求。雖然有不少金融保險(xiǎn)類、管理類、醫(yī)學(xué)類等專業(yè)人才涉入醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)，但是這些專業(yè)人才知識(shí)結(jié)構(gòu)不完整、專業(yè)技能單一、綜合素質(zhì)不高等原因難以勝任醫(yī)療保障工作。不難看出，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)注重多學(xué)科知識(shí)的融合與多專門技能的集成，既是專業(yè)的內(nèi)在要求也是醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)畢業(yè)生勝任醫(yī)療保障業(yè)務(wù)活動(dòng)的外在要求。

2．醫(yī)療保險(xiǎn)人才內(nèi)涵及其需求特征

(1)醫(yī)療保險(xiǎn)人才分類及其內(nèi)涵醫(yī)療保險(xiǎn)人才服務(wù)于醫(yī)療保障制度的產(chǎn)生與發(fā)展過(guò)程，醫(yī)療保障制度特征與發(fā)展趨勢(shì)將對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)人才類別及其內(nèi)涵產(chǎn)生重要的影響?？傮w來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過(guò)程，是一個(gè)從理念、制度構(gòu)思到制度設(shè)計(jì)再到制度實(shí)施的過(guò)程，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識(shí)、轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保障實(shí)踐的過(guò)程。通常按照醫(yī)療保險(xiǎn)人才在醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與實(shí)施的過(guò)程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應(yīng)用型兩大類。理論型人才富有創(chuàng)新能力和研究興趣，主要承擔(dān)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識(shí)的重任;應(yīng)用型人才主要承擔(dān)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)、制度運(yùn)營(yíng)管理與操作的任務(wù)。此外，依據(jù)應(yīng)用型人才運(yùn)用的知識(shí)和能力所包含的創(chuàng)新程度、所解決問(wèn)題的復(fù)雜程度，還可以將應(yīng)用型人才進(jìn)一步細(xì)分為專家型、管理型和實(shí)務(wù)型等不同人才層次。專家型醫(yī)療保險(xiǎn)人才主要依靠所學(xué)專業(yè)基本理論、專門知識(shí)和基本技能，將醫(yī)療保障原理及知識(shí)轉(zhuǎn)化為制度設(shè)計(jì)方案;管理型人才主要從事醫(yī)療保障產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、運(yùn)營(yíng)決策與管理等活動(dòng)，使醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應(yīng)的運(yùn)行規(guī)則;實(shí)務(wù)型人才則熟悉醫(yī)療保障運(yùn)行規(guī)則與業(yè)務(wù)流程，依靠熟練實(shí)務(wù)技能來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品的各項(xiàng)具體功能。(2)醫(yī)療保險(xiǎn)人才需求狀況及其特征近年，我國(guó)醫(yī)療保障制度改革不斷取得進(jìn)展，據(jù)2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度參保人數(shù)由2005年的3．17億增加到2011年的13．05億，增加了3．12倍，參保率為97．46%。龐大的參保人口急需大量的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人員提供醫(yī)療保障服務(wù)和管理工作。按照國(guó)際上通常采用的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理人員數(shù)與參保人數(shù)的比例為1:5000計(jì)算，我國(guó)需要醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理人員數(shù)為260余萬(wàn)人，而目前我國(guó)高等院校培養(yǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)每年畢業(yè)生人數(shù)為1800左右。因此，在未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)規(guī)模難以滿足實(shí)際人才需求量。醫(yī)療保障參與主體的多元化、業(yè)務(wù)多樣化、分工精細(xì)化必然體現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)人才需求的多類型與多層次特征。目前我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)涉及三方參與主體。一是政府方面，包括高等院校、社會(huì)保障部門、保險(xiǎn)監(jiān)管部門、醫(yī)療衛(wèi)生部門等。主要承擔(dān)醫(yī)療保障政策研究與構(gòu)思、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)與政策制定、醫(yī)療保障體系運(yùn)行監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)供給與保障等職責(zé)。主要需求研究型和包括專家型、管理型和實(shí)務(wù)型三個(gè)層次的應(yīng)用型人才。二是市場(chǎng)方面，包括商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、第三方管理機(jī)構(gòu)等。市場(chǎng)方面的職責(zé)主要是通過(guò)市場(chǎng)化的資源配置手段，提供更高層次的商業(yè)醫(yī)療保障，為政府及社會(huì)醫(yī)療保障項(xiàng)目提供專業(yè)管理服務(wù)等。主要需求管理型和實(shí)務(wù)型層次的應(yīng)用型人才。三是社會(huì)方面，包括行業(yè)組織、慈善組織等非盈利組織。按照國(guó)家政策和行業(yè)規(guī)范要求，提供非盈利的醫(yī)療保障服務(wù)。主要需求實(shí)務(wù)型層次的應(yīng)用型人才。隨著我國(guó)醫(yī)療保障改革的不斷深化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的規(guī)范化運(yùn)營(yíng)與精細(xì)化管理將逐步成為核心工作和重點(diǎn)任務(wù)，未來(lái)將更多地需求各類型各層次的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)應(yīng)用型人才。

二、醫(yī)學(xué)院校醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)模式存在的問(wèn)題

人才培養(yǎng)模式是在一定的辦學(xué)理念指導(dǎo)下，通過(guò)明確培養(yǎng)目標(biāo)，設(shè)置課程體系，采取一定的教育教學(xué)方法使學(xué)生具備某種程度的知識(shí)、能力和素質(zhì)的一種教育教學(xué)范式。當(dāng)前，一些醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)模式還存在以下主要問(wèn)題:

1．落后的辦學(xué)理念與功利性辦學(xué)動(dòng)機(jī)，導(dǎo)致“粗放式”人才培養(yǎng)模式

辦學(xué)理念是關(guān)系專業(yè)設(shè)置和人才培養(yǎng)的方向性問(wèn)題。受傳統(tǒng)辦學(xué)理念的影響，我國(guó)部分醫(yī)學(xué)院校存在片面重視醫(yī)學(xué)學(xué)科，忽視管理與人文學(xué)科的發(fā)展;重視知識(shí)傳授和技能的培訓(xùn)，忽視學(xué)生綜合素質(zhì)的培育;強(qiáng)調(diào)科學(xué)研究，忽視教育教學(xué)質(zhì)量，這些落后人才培養(yǎng)理念不可避免地影響到醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)置與培養(yǎng)方案的制訂。此外，隨著我國(guó)高等教育的快速發(fā)展，一些醫(yī)學(xué)院校的辦學(xué)理念呈現(xiàn)商業(yè)化功利性特征，辦學(xué)目標(biāo)嚴(yán)重走樣。比如有些院校追求學(xué)科專業(yè)的大而全，開(kāi)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)純粹為增加管理類學(xué)科門類，或以此作為“更名”或?yàn)椤吧瘛背删C合性大學(xué)的基本要件;還有些院校把醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)看成“低辦學(xué)成本、低投入、高產(chǎn)出”的文科專業(yè)，當(dāng)成擴(kuò)大招生規(guī)模、獲取辦學(xué)預(yù)算經(jīng)費(fèi)的途徑和工具。這種功利性辦學(xué)理念使學(xué)校難以理性思考醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的辦學(xué)定位與發(fā)展方向，疏于教學(xué)資源投入，忽視人才培養(yǎng)質(zhì)量，最終形成“粗放式”人才培養(yǎng)模式。

2．人才培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)置缺乏差異性，人才培養(yǎng)嚴(yán)重“同質(zhì)化”

人才培養(yǎng)目標(biāo)是對(duì)知識(shí)、能力和素質(zhì)培養(yǎng)要求與規(guī)格的集中體現(xiàn)，是制訂人才培養(yǎng)方案、明確實(shí)施路徑和采用培養(yǎng)方法的基本依據(jù)。培養(yǎng)目標(biāo)的設(shè)置是在辦學(xué)理念的指導(dǎo)下，根據(jù)辦學(xué)主體自身的資源稟賦，結(jié)合人才需求特征和具體要求，從知識(shí)、能力、素質(zhì)三個(gè)層次明確培養(yǎng)要求?，F(xiàn)實(shí)中，有些醫(yī)學(xué)院校缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)人才需求做全面的調(diào)查和分析，缺乏對(duì)自身辦學(xué)定位和人才培養(yǎng)規(guī)格的理性思考。梳理不同醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)目標(biāo)就可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)基本的現(xiàn)象，不同的醫(yī)學(xué)院校其醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)目標(biāo)的設(shè)置內(nèi)容卻大同小異，反映部分高校在設(shè)置培養(yǎng)目標(biāo)時(shí)缺乏周密的調(diào)研和審慎的思考，顯得比較盲目和草率。在這種情形下設(shè)置的培養(yǎng)目標(biāo)容易忽視學(xué)校類別、辦學(xué)定位、辦學(xué)資源、辦學(xué)能力上存在的差異性，致使人才培養(yǎng)方案雷同、培養(yǎng)方法相似，缺乏培養(yǎng)特色，造成較為嚴(yán)重的人才培養(yǎng)“同質(zhì)化”現(xiàn)象。

3．醫(yī)學(xué)課程缺乏設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)，難以體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢(shì)

醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才的最大優(yōu)勢(shì)在于能夠開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)課程，培養(yǎng)學(xué)生具備一定醫(yī)科知識(shí)、醫(yī)技能力和醫(yī)學(xué)素質(zhì)，是非醫(yī)學(xué)院校難以具備的核心競(jìng)爭(zhēng)力［2］。然而，目前醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的醫(yī)學(xué)課程由醫(yī)學(xué)教學(xué)部門設(shè)置，容易從主觀經(jīng)驗(yàn)出發(fā)將醫(yī)學(xué)課程簡(jiǎn)單化、邊緣化處理，如采用通識(shí)性的醫(yī)學(xué)教材，并對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單化的“刪減”與“壓縮”，采取“快餐式教學(xué)”，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)職業(yè)對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、能力和素質(zhì)相對(duì)較高的培養(yǎng)要求。據(jù)安徽醫(yī)科大學(xué)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)畢業(yè)生醫(yī)學(xué)課程掌握程度進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)應(yīng)屆畢業(yè)生的醫(yī)學(xué)課程知識(shí)的掌握程度并未達(dá)到一些醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員認(rèn)為的必要掌握程度［3］。此外，不同醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)課程數(shù)目與類別、教學(xué)課時(shí)與學(xué)分設(shè)置差異性大(表1)，缺乏科學(xué)依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)?？傊?，目前醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置不夠科學(xué)合理，教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)課時(shí)與學(xué)分設(shè)置比例與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求不協(xié)調(diào)、不匹配［4］。醫(yī)學(xué)課程設(shè)置缺乏設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)，使醫(yī)學(xué)院校難以將醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)學(xué)生未能掌握必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能，將導(dǎo)致其在未來(lái)的就業(yè)和職業(yè)活動(dòng)中缺乏足夠的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

4．實(shí)踐教學(xué)體系存在缺陷，學(xué)生實(shí)踐能力不強(qiáng)、綜合素質(zhì)不高

實(shí)踐教學(xué)是驗(yàn)證理論知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，訓(xùn)練專業(yè)能力，養(yǎng)成職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)過(guò)程［5］。實(shí)踐教學(xué)是對(duì)理論教學(xué)的鞏固和發(fā)展，是拓展素質(zhì)教育的基本途徑，在整個(gè)教學(xué)體系中占據(jù)重要地位。目前部分醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)的重視度不夠，資源投入不足。有些高校還存在“重理論、輕實(shí)踐”的思想，實(shí)踐教學(xué)課時(shí)嚴(yán)重不足，如江西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)課程與專業(yè)課程的實(shí)驗(yàn)課時(shí)僅占總課時(shí)的2．67%(表2);有些院校形式上重視，實(shí)際上既缺乏總體的實(shí)踐教學(xué)方案與具體的制度建設(shè)，也缺乏專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐教學(xué)的組織機(jī)構(gòu)和保障足夠的人員、經(jīng)費(fèi)安排。有些院校醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系缺乏系統(tǒng)性，教學(xué)項(xiàng)目和教學(xué)環(huán)節(jié)上存在一定的缺失，實(shí)踐教學(xué)在形式、內(nèi)容和教學(xué)安排上缺乏關(guān)聯(lián)性和銜接性，如保險(xiǎn)學(xué)課程實(shí)踐教學(xué)中缺乏有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能在疾病風(fēng)險(xiǎn)管理以及醫(yī)療人傷核保理賠的等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中具體運(yùn)用的內(nèi)容。校內(nèi)課程實(shí)踐與校外社會(huì)實(shí)踐在內(nèi)容上脫節(jié)，在安排進(jìn)度上存在時(shí)間差，使學(xué)生獲取的知識(shí)、技能缺乏相互印證與檢驗(yàn)的機(jī)會(huì)。總之，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系存在的種種缺陷是導(dǎo)致學(xué)生綜合素質(zhì)總體不高的根本原因。

三、完善醫(yī)學(xué)院校醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)模式的對(duì)策

1．樹(shù)立正確的辦學(xué)理念，端正醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)辦學(xué)動(dòng)機(jī)

2010年7月國(guó)家頒布的《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010－2020)》明確要求高校樹(shù)立“人才培養(yǎng)在高等學(xué)校工作中的中心地位”，“推動(dòng)教育觀念轉(zhuǎn)變，突出高尚品格追求和創(chuàng)新能力培養(yǎng)?！贬t(yī)學(xué)院校要端正辦學(xué)思想，祛除功利化辦學(xué)動(dòng)機(jī)，扭轉(zhuǎn)“粗放式”的人才培養(yǎng)模式，由傳統(tǒng)的知識(shí)能力型人才培養(yǎng)模式向全面素質(zhì)型人才培養(yǎng)模式邁進(jìn)，把學(xué)生的思想道德素質(zhì)培養(yǎng)與創(chuàng)新能力培養(yǎng)作為人才培養(yǎng)的核心工作。開(kāi)辦醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校需要理性思考醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的辦學(xué)定位，深刻理解醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)跨學(xué)科、交叉性學(xué)科特點(diǎn)，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)課程體系設(shè)置與教學(xué)體系安排的系統(tǒng)性，立足醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢(shì)，加大教學(xué)資源投入，走培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)特色人才之路。

2．明確醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)，確立合理的人才培養(yǎng)規(guī)格

設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)不能“閉門造車”，需要走出校門周期性地對(duì)政府、市場(chǎng)、社會(huì)三方面的用人主體的人才需求進(jìn)行調(diào)研，收集各類型各層次人才需求信息。同時(shí)，通過(guò)跟蹤調(diào)查醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)行業(yè)、崗位分布以及學(xué)生的發(fā)展?fàn)顩r，反饋職業(yè)活動(dòng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)、技能和素質(zhì)的要求，掌握人才培養(yǎng)的新要求、新趨勢(shì)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)學(xué)院校通過(guò)優(yōu)化重組學(xué)?，F(xiàn)有的辦學(xué)資源，積極挖掘校內(nèi)外潛在的辦學(xué)資源，廣泛征詢醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域、教育界和實(shí)務(wù)界專家，采取多輪論證方式確保醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)與培養(yǎng)規(guī)格設(shè)置的科學(xué)性、合理性與可行性。依據(jù)我國(guó)醫(yī)療保障改革事業(yè)對(duì)人才的需求特征和高等教育分類辦學(xué)要求，教學(xué)型醫(yī)學(xué)院校應(yīng)著力于應(yīng)用型人才培養(yǎng)，而研究型的醫(yī)學(xué)院校承擔(dān)研究型人才培養(yǎng)任務(wù)。這樣既可以讓不同類型的醫(yī)學(xué)院校錯(cuò)位發(fā)展，也可以提升辦學(xué)效益，體現(xiàn)不同瘄辦學(xué)特色與人才培養(yǎng)特色，使之更加符合用人單位的人才需求特征。

3．科學(xué)合理地設(shè)置醫(yī)學(xué)課程，著力提升醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力

無(wú)論是將醫(yī)學(xué)課程邊緣化還是“壓縮餅干”式的處理都不能反映醫(yī)學(xué)院校自身特有的醫(yī)學(xué)學(xué)科與醫(yī)學(xué)資源優(yōu)勢(shì)，未能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)院校開(kāi)辦醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。從根本上來(lái)說(shuō)，如何設(shè)置醫(yī)學(xué)課程，設(shè)置多少門課程，各門課程的課時(shí)、學(xué)分各為多少，需要以醫(yī)療保險(xiǎn)職業(yè)對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能、素質(zhì)的要求作為依據(jù)，而不能將醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)單純的視為管理學(xué)專業(yè)，忽視醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的重要性。此外，醫(yī)學(xué)課程設(shè)置應(yīng)依循職業(yè)———課程的設(shè)置思路，從醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)崗位、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和活動(dòng)內(nèi)容出發(fā)，梳理出對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能和基本素質(zhì)的一般要求和特殊要求，征詢醫(yī)院管理部門¨醫(yī)政科)與業(yè)務(wù)部門(如醫(yī)保科)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生與保險(xiǎn)等行政監(jiān)管部門及有關(guān)專家的意見(jiàn)和看法，整理出醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的醫(yī)學(xué)學(xué)科培養(yǎng)要求與培養(yǎng)規(guī)格并將其作為醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，并編寫一系列與之相配套的、適應(yīng)于醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的醫(yī)學(xué)教材以及與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)崗位相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)手冊(cè)?？傊诼殬I(yè)特征的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置能夠使教學(xué)內(nèi)容緊密結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際需要，才能將醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力。

4．完善實(shí)踐教學(xué)體系，培養(yǎng)動(dòng)手能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)高的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才