兒童功能性便秘中醫(yī)醫(yī)療方式研討
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本文作者：陳奇志、韓新民
便秘是指大便干燥堅(jiān)硬，秘結(jié)不通，排便次數(shù)減少，排便間隔較久或雖有便意而排出困難的一種病癥。亦稱便閉、秘結(jié)、大便不通。便秘既可作為一種獨(dú)立的疾病，也可繼發(fā)于其他疾病的過(guò)程中。本病在兒科發(fā)病率較高，一年四季均可發(fā)病，屬于中醫(yī)學(xué)便秘的范疇[1]。
1中醫(yī)診斷
1.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前，國(guó)內(nèi)比較常用的診斷依據(jù)是國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年6月28日頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]：①每周排便2次或不到2次；②有大量糞便滯留史；③有排便疼痛或排便困難史；④直腸內(nèi)有巨大的糞塊；⑤排出的糞便粗大以至于堵塞廁所下水道。符合以上5項(xiàng)中的2項(xiàng)并持續(xù)1個(gè)月即可確診。有研究者采用《實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)》[3]所提出的兒童便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常性排便困難，大便干燥如羊屎，大便次數(shù)減少，2～5d1次。也有研究者采用各地頒布的地方性中醫(yī)診療常規(guī)，如《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》。《中醫(yī)兒科處方手冊(cè)》[1]提出兒童便秘的診斷要點(diǎn)：大便秘結(jié)不通，排便時(shí)間延長(zhǎng)，排便間隔大于2天，或欲大便而艱澀不暢為其臨床特征。
1.2中醫(yī)辨證分型：小兒便秘協(xié)作組牽頭單位河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科2011年7月制訂的《小兒功能性便秘臨床診療方案》提出便秘的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。
實(shí)證：（1）腸道實(shí)熱證（主證2項(xiàng)+次證1項(xiàng)以上即可診斷）主證：①大便干結(jié)；②口干口臭次證：①腹中脹滿或痛；②五心煩熱；③小便短赤；④脈滑數(shù)；⑤舌紅苔黃厚。（2）腸道氣滯證（主證2項(xiàng)+次證1項(xiàng)以上即可診斷）主證：①欲便不得出或便而不爽，大便干結(jié)或不干；②腹?jié)M脹痛。次證：①腸鳴矢氣；②噯氣或口苦；③煩躁易怒或郁郁寡歡；④舌苔白厚。虛證：（1）脾胃虛弱證（主證2項(xiàng)+次證1項(xiàng)以上即可診斷）主證：①大便并不干硬，雖有便意，但排便困難；②用力努掙則汗出短氣。
次證：①便后乏力；②面色萎黃；③神疲懶言；④舌淡苔薄白。（2）陰虛腸燥證（主證2項(xiàng)+次證1項(xiàng)以上即可診斷）主證：①大便干結(jié)，便如羊糞。②口干少津。次證：①形體消瘦；②心悸怔忡；③兩顴紅；④脈細(xì)數(shù)；⑤舌紅少苔。（3）脾腎陽(yáng)虛證（主證2項(xiàng)+次證1項(xiàng)以上即可診斷）主證：①大便干或不干，排出困難。②腹中冷痛，得熱則減。次證：①小便清長(zhǎng)；②四肢不溫；③眩暈耳鳴；④舌淡苔白厚。
2中醫(yī)治療
2.1內(nèi)服法
（1）實(shí)秘———王鵬飛經(jīng)驗(yàn)方
李歆等[4]選取60例符合實(shí)秘型的食積便秘、燥熱便秘兩型患兒，予首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院名老中醫(yī)王鵬飛經(jīng)驗(yàn)方，藥物組成：大腹皮、陳皮、香附、砂仁、苦楝子、厚樸、萊菔子、藿香、枳實(shí)、木香、檳榔、大黃，以中藥健脾和胃、行氣導(dǎo)滯湯劑治療，療程2周。將患兒用藥前后，餐前、餐后胃體及胃竇導(dǎo)聯(lián)的胃電參數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，用藥后主頻率、主功率的正常百分百和平均值的絕對(duì)值均較用藥前有所增高，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，P均<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
（2）脾虛氣弱證———益氣潤(rùn)腸煎劑
王建敏[5]將300例參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年6月28日的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》“便秘”診斷標(biāo)準(zhǔn)屬于脾虛氣弱證的患兒隨機(jī)分為兩組：治療組和對(duì)照組各150例。對(duì)照組給予王氏保赤丸（江蘇南通精華制藥有限公司生產(chǎn)）口服；治療組給予其自擬的益氣潤(rùn)腸煎劑，藥物組成：生白術(shù)、生白芍、炒火麻仁、杏仁、瓜蔞仁、炒枳殼、絲瓜絡(luò)、炒雞內(nèi)金、炙甘草。每日1劑，10d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，每療程相隔3～5d。結(jié)果顯示，治療組患兒的癥狀改善和臨床療效均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05，P<0.01）。
（3）陰虛腸燥證
①養(yǎng)胃糖漿。馬元君[6]將92例功能性便秘患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各46例。對(duì)照組予口服金雙歧（內(nèi)蒙古雙岐藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）；治療組予其自制的養(yǎng)胃糖漿口服，藥物組成：沙參、玉竹、烏梅、白芍、谷芽、麥芽、枳實(shí)、陳皮、火麻仁、甘草，均每日3次，7d為一個(gè)療程，觀察2個(gè)療程。結(jié)果顯示，治療組總有效率為91.3%，對(duì)照組總有效率為65.2%，兩組療效比較，P<0.05。
②通幽合劑（瀉黃散加味）。張雪榮等[7]將60例功能性便秘患兒隨機(jī)分觀察組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組給予基礎(chǔ)綜合治療，包括嬰兒強(qiáng)調(diào)用母乳喂養(yǎng)，年長(zhǎng)兒避免長(zhǎng)期吃精細(xì)糧和高蛋白質(zhì)食物，適量補(bǔ)充水分，每日適當(dāng)活動(dòng)，訓(xùn)練按時(shí)排便習(xí)慣等。觀察組在此基礎(chǔ)上，給予自制的通幽合劑口服，藥物組成：藿香、山梔、石膏、熟軍、枳實(shí)、佛手、刺蒺藜、青陳皮、火麻仁、甘草。由該院藥劑科代為加工成膏劑，每日3次。兩組療程均為4周。結(jié)果顯示，觀察組總有效率為90%，對(duì)照組總有效率為63.3%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
③清胃散。王叢禮等[8]將66例功能性便秘患兒隨機(jī)分為觀察組35例，對(duì)照組31例。對(duì)照組予口服麻仁丸（北京同鶴藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），每日2次；觀察組予服用清胃散，藥物組成：生大黃5g，白術(shù)、黃芪、火麻仁各10g，杏仁5g，當(dāng)歸、麥冬、生地、玄參各8g，枳殼、厚樸各10g，白芍8g，甘草5g。由該院制劑室制成超細(xì)可溶顆粒，每袋10g，每日3次，1周為1個(gè)療程，均治療1～3個(gè)療程。結(jié)果顯示，觀察組總有效率為94%，對(duì)照組總有效率為71%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
（4）脾腎陽(yáng)虛證———鎖陽(yáng)口服液
趙文遠(yuǎn)等[9]將62例功能性便秘患兒按照就診順序隨機(jī)分為治療組38例，對(duì)照組24例。對(duì)照組口服乳果糖溶液（北京維世制藥有限公司生產(chǎn)）；治療組予口服復(fù)方鎖陽(yáng)口服液（陜西關(guān)愛(ài)制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)），藥物組成：鎖陽(yáng)、枸杞子、五味子、蜂蜜等，均治療10d。結(jié)果顯示，治療組顯效率81.6%，對(duì)照組顯效率58.3%，P＜0.05。
2.2外治法
（1）通便臍貼貼臍
李傳秀[10]將68例兒童慢傳輸型便秘患兒隨機(jī)分為治療組38例，對(duì)照組30例。對(duì)照組予口服麻仁滋脾丸（河南開(kāi)封天大制藥廠生產(chǎn)）；治療組采用其自制的通便臍貼貼臍，藥物組成：大黃、厚樸、冰片、芒硝、枳實(shí)、牽牛子、皂角各20g，西沙比利0.2g。取適量藥膏敷在臍部，用絲綿紙敷墊覆蓋固定后再用熱水袋熱敷，隔日換藥1次。連續(xù)治療15天，觀察治療前后兩組臨床癥狀的變化、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)鋇劑排除率的情況。結(jié)果顯示，結(jié)腸傳輸試驗(yàn)鋇劑排出率（%），治療組治療前48h、72h分別為10.1±3.2、46.2±3.9，治療后48h、72h分別為59.9±4.1、73.6±3.6，P＜0.05。治療組總有效率為89.47%，對(duì)照組總有效率為73.33%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
（2）刺四縫穴及推拿
嚴(yán)偉等[11]將118例功能性便秘患兒隨機(jī)分成治療組58例，對(duì)照組60例。對(duì)照組采用對(duì)癥治療，主要通過(guò)調(diào)整飲食，多食膳食纖維、蜂蜜，輔以藥物，如麻仁丸、液體石蠟、開(kāi)塞露等治療15d；治療組采用點(diǎn)刺單手四縫穴，4d刺1次，雙手交替針刺，共治療4次；推拿手法有：清大腸200次，退六腑200次，清天河水200次，摩腹（即醫(yī)者用手掌或四指緊貼于腹部，以臍為中心，做順時(shí)針?lè)较虻沫h(huán)旋撫摩，并逐漸增大范圍）5min,推下七節(jié)骨200次，補(bǔ)脾經(jīng)200次，揉腎俞100次。2d推1次，15d為1個(gè)療程。結(jié)果顯示，治療組治愈率91.38%，對(duì)照組治愈率70%。兩組療效比較，差異有顯著性意義（P<0.05）。隨訪6個(gè)月～1年，治療組復(fù)發(fā)7例，對(duì)照組復(fù)發(fā)26例，兩組比較，差異有顯著性意義（P<0.05）。
2.3內(nèi)外同治法：
丁麗鳳[12]運(yùn)用麻子仁丸加減內(nèi)服配合耳穴敷貼治療便秘。將80例符合2003年12月第2版的《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》中所規(guī)定的中醫(yī)辨證分型為腸道實(shí)熱型的功能性便秘患兒，隨機(jī)分為2組，治療組與對(duì)照組各40例。對(duì)照組口服西藥米雅（日本國(guó)米雅利桑株式會(huì)社生產(chǎn)），規(guī)格：1g×6包/盒；用法：2次/d，1包/次。治療組予中藥湯劑內(nèi)服配合耳穴敷貼。中藥湯劑以清熱潤(rùn)腸為治則，用麻子仁丸加減。基本方：麻子仁10g，生白芍10g，枳實(shí)6g，厚樸6g，杏仁6g。隨證加減：兼有食少納呆者加雞內(nèi)金10g，萊菔子15g；兼有口干者加玄參6g，麥冬10g；兼有腹痛者加玄胡10g；兼有腹脹者加全栝蔞10g，佛手10g；大便秘結(jié)較甚者加大黃10g。每天1劑，7d為1個(gè)療程，連續(xù)4個(gè)療程。耳穴敷貼：
（1）取穴：直腸、大腸、小腸、便秘點(diǎn)、脾胃、神門(mén)、交感、枕、腎上腺、內(nèi)分泌。
（2）操作：耳廓常規(guī)消毒后，在5mm×5mm大小的膠布中央放一粒王不留行籽，將其貼于雙側(cè)耳穴上，用手指按壓籽粒，使局部有明顯脹、熱、痛感，每天2～3次，每次2～3min，以手壓有稍痛感為宜，保留5d取下，休息2d后再換帖，7d為一個(gè)療程，連續(xù)4個(gè)療程。結(jié)果顯示，治療組總有效率為90%，明顯高于對(duì)照組的62%（P<0.01）。
3中西醫(yī)結(jié)合治療
周學(xué)武等[13]運(yùn)用四磨湯口服液加培菲康膠囊治療60例功能性便秘患兒，隨機(jī)分治療組與對(duì)照組各30例。對(duì)照組采用對(duì)癥治療，主要通過(guò)調(diào)整飲食，多食膳食纖維、蜂蜜，輔以藥物，如麻仁丸、液體石蠟、開(kāi)塞露等治療2周；治療組給予四磨湯口服液，藥物組成：木香、烏藥、枳殼、檳榔；同時(shí)口服培菲康膠囊，療程均為2周。結(jié)果顯示，治療組有效率90%，對(duì)照組有效率73.3%，兩組療效比較，差異有顯著性意義，P<0.05。隨訪6個(gè)月～1年，治療組復(fù)發(fā)7例，對(duì)照組復(fù)發(fā)26例，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有顯著性意義，P<0.05。4結(jié)語(yǔ)縱觀近五年來(lái)，國(guó)內(nèi)中醫(yī)研究人員對(duì)兒童功能性便秘的研究成果，不難發(fā)現(xiàn)：
（1）中醫(yī)在該病的治療上著重于辨證論治，首先辨清虛實(shí)、寒熱，然后分證治之。這與中醫(yī)一貫提倡的“治病求本”和中醫(yī)的“整體觀”是相應(yīng)的。臨床研究方面，無(wú)論是實(shí)秘還是虛秘，都有研究者作出了有益的臨床觀察。
（2）在中醫(yī)治療方面，歷代醫(yī)家留下了很多治療該病的名方，比如王氏保赤丸、麻仁丸、枳實(shí)導(dǎo)滯丸等，這些專方專藥在臨床運(yùn)用較普遍。同時(shí)，一些研究者也將自己的經(jīng)驗(yàn)方運(yùn)用于臨床觀察，并取得了良好的療效。此外，在內(nèi)外同治、中醫(yī)特色療法，如耳貼、臍貼、推拿等方面，也取得了一些臨床進(jìn)展。
（3）不足之處：盡管國(guó)家中醫(yī)藥管理局在1994年已了兒童功能性便秘的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，近年來(lái)有些研究者也在辨證分型上提出了自己的見(jiàn)解，但尚未形成一個(gè)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步探討。且報(bào)道的臨床研究存在觀察樣本過(guò)小、觀察期后無(wú)回訪或回訪次數(shù)有限等不足，使得療效的確定性、停藥后的復(fù)發(fā)率尚有疑問(wèn)。
總之，兒童功能性便秘作為一種兒科常見(jiàn)病，在當(dāng)下中國(guó)獨(dú)生子女家庭模式的背景下，隨著兒童飲食結(jié)構(gòu)的日益精細(xì)化和運(yùn)動(dòng)量的日益減少，其發(fā)生率居高不下，值得臨床醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)加大對(duì)該病的研究探索，并形成一個(gè)指導(dǎo)性的中醫(yī)臨床路徑。
