醫(yī)院護(hù)理檔案創(chuàng)建思路

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摘要：本文探討和研究了醫(yī)院護(hù)理檔案的內(nèi)容及其建設(shè)工作。通過對(duì)醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案、人員檔案、科研與教育檔案的建設(shè)內(nèi)容進(jìn)行了研究。高質(zhì)量、內(nèi)容全面的醫(yī)院護(hù)理檔案，是醫(yī)院護(hù)理工作科學(xué)管理的重要資源。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；護(hù)理；檔案

一、醫(yī)院護(hù)理的重要性及其檔案建設(shè)與研究

醫(yī)院護(hù)理是醫(yī)院開展醫(yī)療衛(wèi)生工作一個(gè)不可或缺的重要組成部分，也可以說是醫(yī)院工作的半壁江山。因?yàn)閺尼t(yī)院醫(yī)護(hù)人員的成分構(gòu)成上看，醫(yī)院的護(hù)理人員約占到醫(yī)院總?cè)藬?shù)的1/3，更是占到醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的約半數(shù)，所以，醫(yī)院護(hù)理人員是醫(yī)院診療技術(shù)工作中的基本隊(duì)伍組成成分，對(duì)提高醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。從醫(yī)院管理的程序和過程上看，醫(yī)院護(hù)理人員與直接管理的部門約占醫(yī)院所有部門的3/4。如與醫(yī)院護(hù)理相關(guān)的管理部門包括醫(yī)療前期部分的門診室、急診室、觀察室，醫(yī)療中期部分的檢查室、治療室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室；醫(yī)療后期部分的供應(yīng)室、病房，即在病患的診療、檢查、處理，以及飲食、起居和環(huán)境等各環(huán)節(jié)中離不開大量的醫(yī)院護(hù)理工作。因此，醫(yī)院護(hù)理工作在醫(yī)院工作中占有非常重要的地位。從醫(yī)院護(hù)理系統(tǒng)與醫(yī)院其他系統(tǒng)的聯(lián)系看，護(hù)士的護(hù)理工作與醫(yī)生的診療工作之間，醫(yī)院護(hù)理科室與醫(yī)技科室之間、與醫(yī)院總務(wù)后勤科室之間，以及與醫(yī)院預(yù)防保健工作之間都有著廣泛的聯(lián)系，并對(duì)其他醫(yī)院系統(tǒng)工作具有較大的影響作用。因此，醫(yī)院護(hù)理工作的水平也是衡量醫(yī)院醫(yī)療水平的重要標(biāo)志之一。正是由于醫(yī)院護(hù)理工作的重要性，所以醫(yī)院護(hù)理檔案就成為真實(shí)反映醫(yī)院護(hù)理狀況和水平的真實(shí)憑證和歷史記錄[1]54，而加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理檔案的建設(shè)與研究，也就成為提高醫(yī)院護(hù)理水平的重要因素。

二、醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案的建設(shè)與研究

1.醫(yī)院護(hù)理工作記錄檔案的內(nèi)容。病歷檔案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中所形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等所有資料和信息記錄的總和，其中包括門（急）診病歷檔案和住院病歷檔案。病歷檔案中所有有關(guān)護(hù)理的文書資料統(tǒng)稱為護(hù)理記錄檔案，是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中所形成的資料和信息記錄總和，包括病患的體溫測(cè)量單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單，以及臨床護(hù)理記錄單和手術(shù)護(hù)理記錄單等。它們是病歷檔案的重要組成部分，同時(shí)也是發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。護(hù)理工作記錄檔案是病人在醫(yī)院全程診療過程中所形成的有關(guān)護(hù)理工作狀況的憑證和依據(jù)，完整的工作記錄不僅是醫(yī)院護(hù)理人員的工作依據(jù)，而且也是向病人或病人家屬反饋信息的重要依據(jù)，即它是醫(yī)患雙方值得信賴的檔案資料。

2.醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)資料檔案的內(nèi)容。護(hù)理業(yè)務(wù)工作檔案包括需要登記、編目、存檔的年度醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃、總結(jié)，以及上級(jí)有關(guān)護(hù)理文件，申報(bào)上級(jí)有關(guān)呈批文件的存檔；年度、季度醫(yī)院護(hù)理工作的檢查、評(píng)比、總結(jié)記錄；醫(yī)院各級(jí)護(hù)理工作制度、有關(guān)醫(yī)院護(hù)理工作的會(huì)議紀(jì)要、資料和會(huì)議記錄；醫(yī)院護(hù)理人員的相關(guān)檔案資料，包括執(zhí)業(yè)注冊(cè)、進(jìn)修培訓(xùn)和出勤情況，以及獎(jiǎng)懲和護(hù)理事故等資料。醫(yī)院護(hù)理技術(shù)資料檔案包括需要登記、編目、存檔的醫(yī)院制定的各種疾病護(hù)理常規(guī)，各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，年度護(hù)理科研項(xiàng)目資料，醫(yī)院護(hù)理人員發(fā)表的護(hù)理專業(yè)學(xué)術(shù)論文，出版的護(hù)理專著，國內(nèi)外護(hù)理科技動(dòng)態(tài)；國家和省市有關(guān)護(hù)理專業(yè)學(xué)術(shù)論文資料，各種護(hù)理培訓(xùn)班及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況和護(hù)理專題講座等[2]84。

3.醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案的管理。護(hù)理部應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)護(hù)理檔案資源的收集、登記、編目、數(shù)字化和保管工作。應(yīng)保證醫(yī)院護(hù)理檔案資源的完整、清晰、安全和可長(zhǎng)久保存。建立醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案的保管制度，并建立紙質(zhì)檔案的分卷、分檔存放，以及紙質(zhì)檔案的及時(shí)數(shù)字化處理和網(wǎng)絡(luò)化存儲(chǔ)。年終對(duì)紙質(zhì)檔案進(jìn)行分類、分冊(cè)、分類型裝訂，對(duì)于數(shù)字化檔案及時(shí)加工處理，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)資源共享和網(wǎng)絡(luò)檔案存儲(chǔ)。醫(yī)院的各級(jí)護(hù)理檔案管理人員應(yīng)配備聯(lián)網(wǎng)電腦，將所建立的護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案與護(hù)理部的管理檔案系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)院護(hù)理檔案系統(tǒng)的資源共享，在可能的條件下，還可以實(shí)現(xiàn)更大范圍內(nèi)醫(yī)院護(hù)理檔案系統(tǒng)的資源共建和共享利用[3]128。

三、醫(yī)院護(hù)理人員檔案的建設(shè)與研究

1.醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)人員及其檔案建設(shè)。根據(jù)2008年5月12日開始施行的《中華人民共和國護(hù)士條例》，以及衛(wèi)生部《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要2005-2010》的規(guī)定，醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的一半應(yīng)為護(hù)理工作崗位的人員，接受過專業(yè)教育和培訓(xùn)的護(hù)理人員要達(dá)到全部護(hù)理人員的70%以上。由此可見，醫(yī)院護(hù)理人員在醫(yī)院中所占有比重和地位是非常重要的。因此，醫(yī)院護(hù)理人員檔案建設(shè)與研究就成為重要的內(nèi)容。從當(dāng)前我國醫(yī)院護(hù)理人員隊(duì)伍的現(xiàn)狀來看，仍然存在著雖然專科護(hù)士大部分具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但是學(xué)歷水平普遍偏低，且缺乏正規(guī)的專業(yè)護(hù)理教育及培訓(xùn)，因此，在一定程度上影響了醫(yī)院醫(yī)療水平的更好發(fā)揮。醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案的內(nèi)容，主要包括個(gè)人的學(xué)歷、學(xué)位、工作經(jīng)歷、繼續(xù)教育、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)技術(shù)考核情況、科研成果、學(xué)術(shù)論文、職稱晉升、獎(jiǎng)懲記錄等[4]50。

2.醫(yī)院護(hù)理管理人員及其檔案建設(shè)。醫(yī)院的護(hù)理管理人員是指由四級(jí)層次護(hù)理管理人員組成的醫(yī)院護(hù)理管理人員隊(duì)伍。醫(yī)院護(hù)理管理人員檔案建設(shè)就是對(duì)這四類護(hù)理管理人員的檔案進(jìn)行科學(xué)合理地建設(shè)，使之成為醫(yī)院護(hù)理檔案體系中的重要組成部分。其中，醫(yī)院護(hù)理專職副院長(zhǎng)的護(hù)理管理檔案重點(diǎn)包括指導(dǎo)護(hù)理管理部門制定的相關(guān)護(hù)理工作計(jì)劃、規(guī)章制度、操作規(guī)程、護(hù)理人員培養(yǎng)計(jì)劃、護(hù)理科研工作等組織實(shí)施和落實(shí)情況的檔案記載。護(hù)理部主任的護(hù)理管理檔案重點(diǎn)包括建立護(hù)理人員的技術(shù)檔案，建立健全護(hù)理檔案信息系統(tǒng)，開展的護(hù)理相關(guān)信息的收集和分析記錄?？谱o(hù)士長(zhǎng)的護(hù)理管理檔案重點(diǎn)包括參加主任或主治醫(yī)師查房，指導(dǎo)危重患者護(hù)理，解決本科室護(hù)理工作中的疑難問題記錄。護(hù)士長(zhǎng)的護(hù)理管理檔案重點(diǎn)包括指導(dǎo)病區(qū)護(hù)士或親自操作的復(fù)雜護(hù)理技術(shù)，全面掌握本病區(qū)護(hù)理工作情況與患者動(dòng)態(tài)，解決臨床實(shí)際問題，指導(dǎo)并做好危重患者護(hù)理的記錄。

3.醫(yī)院臨床護(hù)理專家及其檔案建設(shè)。由于培養(yǎng)臨床護(hù)理專家可以提高?？谱o(hù)理的質(zhì)量，因此，建設(shè)臨床護(hù)理專家檔案是醫(yī)院護(hù)理人員檔案建設(shè)與研究的一個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目。臨床護(hù)理專家是指在護(hù)理某一?？苹?qū)２》N領(lǐng)域內(nèi)，具有較高水平的理論知識(shí)和實(shí)踐技能，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專家型護(hù)理人員。他們?cè)谧o(hù)理工作中主要行使護(hù)理專家、護(hù)理顧問、護(hù)理研究者、護(hù)理教育者和護(hù)理管理者等多重職能。培育臨床護(hù)理專家，有助于突出護(hù)理專業(yè)特色從當(dāng)前醫(yī)院的護(hù)理工作思路、管理模式和工作范疇，有助于拓展醫(yī)院護(hù)理工作的廣度和深度。臨床護(hù)理專家工作在一線，承擔(dān)學(xué)科帶頭人的作用，能直接參與并指導(dǎo)臨床護(hù)理，并承擔(dān)醫(yī)院的護(hù)理會(huì)診任務(wù)，保證護(hù)理疑難問題得到解決[5]36。臨床護(hù)理專家檔案的主要項(xiàng)目?jī)?nèi)容，包括個(gè)人基本信息、成長(zhǎng)經(jīng)歷信息、專家形成歷史、護(hù)理顧問記錄、護(hù)理學(xué)術(shù)記錄、護(hù)理科研記錄、護(hù)理教育記錄、護(hù)理管理記錄等。

四、醫(yī)院護(hù)理科研與教育檔案建設(shè)與研究

1.護(hù)理的社會(huì)作用日趨明顯。一則，隨著老齡人口的急劇增加，家庭人口的急劇減少，老年人的護(hù)理成為亟需解決的突出社會(huì)問題；二則，由于社會(huì)機(jī)動(dòng)車輛的急劇增加，從而導(dǎo)致車禍數(shù)量的大量增加，并由此造成數(shù)量巨大的傷殘人員增加，這些傷殘人員的護(hù)理也就成為重要的社會(huì)問題；三則，慢性病患者也在隨著人類環(huán)境污染的加劇而日益增多；四則，其他因素的影響造成需要護(hù)理的社會(huì)需求。如婦幼、殘疾等脆弱人群的健康指導(dǎo)需求增加，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲、支付能力降低和衛(wèi)生醫(yī)療體制的改革等，這些都對(duì)護(hù)理的社會(huì)作用提出了更高的需求。因此，需要與之相對(duì)應(yīng)地建立醫(yī)院護(hù)理社會(huì)作用研究的相關(guān)科研檔案。

2.護(hù)理教育體系更加開放。醫(yī)院護(hù)理工作的對(duì)象既包括健康、亞健康的人，也包括不同疾病、不同社會(huì)地位、不同經(jīng)濟(jì)狀況、不同組成部分的個(gè)體和家庭。護(hù)理教育應(yīng)成為一種開放系統(tǒng)，它體現(xiàn)在各種護(hù)理教育機(jī)構(gòu)應(yīng)盡一切努力向兒童、青少年、老年人，以及所有具有學(xué)習(xí)能力并有志于學(xué)習(xí)護(hù)理的人開放，也就是說，是向所有用戶對(duì)象開放的。護(hù)理教育的開放性還體現(xiàn)在不同機(jī)構(gòu)的聯(lián)合辦學(xué)，如醫(yī)學(xué)院校與醫(yī)學(xué)科研院所之間的聯(lián)合，醫(yī)學(xué)院校之間的聯(lián)合，醫(yī)學(xué)院校與醫(yī)院之間的聯(lián)合，醫(yī)學(xué)院校與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)合。護(hù)理教育的開放性還體現(xiàn)在教學(xué)途徑上，可以通過新的教育教學(xué)手段來實(shí)現(xiàn)。例如，目前正在逐漸普及和推廣的慕課課程教育，從而使護(hù)理教育知識(shí)的獲得更加靈活。為了適應(yīng)開放的護(hù)理教育體系，需建設(shè)與之相適應(yīng)的護(hù)理教育檔案作為文獻(xiàn)資源支撐。

3.護(hù)理教育電子化學(xué)習(xí)歷程檔案。由于國內(nèi)護(hù)理醫(yī)學(xué)臨床教育的教學(xué)與評(píng)量方式存在著一些值得改進(jìn)的問題，例如學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)活動(dòng)、學(xué)習(xí)評(píng)量之間缺乏連貫與回饋機(jī)制，因此亟需建立學(xué)習(xí)歷程管理的機(jī)制。作為醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)的學(xué)生，由入學(xué)到畢業(yè)的專業(yè)能力學(xué)習(xí)過程記錄，不僅能改善護(hù)理實(shí)習(xí)課程之間缺乏相關(guān)性與連續(xù)性的問題，而且也可以記錄、追蹤及輔導(dǎo)護(hù)理專業(yè)學(xué)生專業(yè)核心能力的養(yǎng)成過程，并以此作為護(hù)理教學(xué)評(píng)價(jià)及課程改進(jìn)的依據(jù)。由相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)歷程檔案具有記錄學(xué)習(xí)歷程的功能，未來學(xué)生可以將其學(xué)習(xí)歷程與成果進(jìn)行數(shù)字化云端存儲(chǔ)，成為可攜帶式的個(gè)人學(xué)習(xí)電子檔案，也可以延伸成為個(gè)人護(hù)理專業(yè)電子檔案。學(xué)生進(jìn)入職場(chǎng)后仍然可以繼續(xù)記錄其護(hù)理執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)，成為專業(yè)的護(hù)理履歷，最終達(dá)成可攜式護(hù)理專業(yè)檔案的目標(biāo)。

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作者：張婷 單位：棗莊科技職業(yè)學(xué)院