神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)臨床教學(xué)方式實(shí)踐

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神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和腹腔鏡、膀胱鏡、胸腔鏡手術(shù)的基本原理一致，都是將內(nèi)鏡通過(guò)微小切口送達(dá)病變，將手術(shù)區(qū)域通過(guò)成像系統(tǒng)傳導(dǎo)到監(jiān)視器屏幕，術(shù)者通過(guò)觀看監(jiān)視器完成手術(shù)操作。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代內(nèi)鏡照明更加完善，專門為內(nèi)鏡設(shè)計(jì)的器械也不斷增加，輔之以導(dǎo)航、神經(jīng)監(jiān)測(cè)、血管超聲等技術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科手術(shù)領(lǐng)域的使用越來(lái)越廣。和顯微鏡一樣，內(nèi)鏡作為一種手術(shù)工具，在現(xiàn)代神經(jīng)外科中的作用極其重要。目前，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院有許多針對(duì)醫(yī)學(xué)研究生使用的顯微鏡系統(tǒng)培訓(xùn)方法和教程，但是針對(duì)神經(jīng)外科研究生和神經(jīng)外科醫(yī)師的內(nèi)鏡系統(tǒng)培訓(xùn)方法仍然缺乏。因此，這些神經(jīng)外科研究生和神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)于神經(jīng)內(nèi)鏡非常陌生，也決定了他們?cè)谠\治過(guò)程中必然會(huì)忽略內(nèi)鏡這一重要手術(shù)工具的應(yīng)用，從而在針對(duì)神經(jīng)外科疾病的武器庫(kù)中缺少了一個(gè)非常重要的工具。

神經(jīng)內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)曲線非常陡峭[1]，因?yàn)椴僮餍枰鶕?jù)屏幕進(jìn)行，無(wú)論是手眼配合還是對(duì)二維平面的適應(yīng)，無(wú)論是內(nèi)鏡解剖、手術(shù)操作理念還是內(nèi)鏡儀器、器械的組成等，都是和顯微鏡、肉眼下手術(shù)完全不同的操作體系。所以，內(nèi)鏡手術(shù)操作的初級(jí)培訓(xùn)是教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，傳統(tǒng)的手術(shù)圖譜結(jié)合多媒體的教學(xué)方法很難讓神經(jīng)外科研究生和神經(jīng)外科醫(yī)師理解和掌握這一領(lǐng)域的基本理論和操作技能。我院神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)組為衛(wèi)生部神經(jīng)內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)基地，在長(zhǎng)期的教學(xué)過(guò)程中，結(jié)合理論和操作的教學(xué)實(shí)踐，形成了一套系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的教學(xué)培訓(xùn)體系。迄今為止，使用該教程培訓(xùn)神經(jīng)外科研究生20余名、神經(jīng)內(nèi)鏡?？漆t(yī)師近70名，積累了較豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，并取得了較傳統(tǒng)教學(xué)方法更好的效果，總結(jié)如下。

1神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)概述

神經(jīng)內(nèi)鏡主要由鏡體、光源、成像系統(tǒng)、監(jiān)視器及圖像記錄裝置構(gòu)成。另外在手術(shù)中，還需要專門的沖水泵、內(nèi)鏡支撐臂等附件以及內(nèi)鏡專用手術(shù)器械。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)分為以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷小。（2）在較深的術(shù)野，顯微鏡的光亮度已出現(xiàn)衰減，而神經(jīng)內(nèi)鏡可以近距離觀察病變，不受術(shù)野深度影響，可以為深部術(shù)野提供更好的觀察精細(xì)度，更利于精細(xì)手術(shù)。（3）內(nèi)鏡可以伸入手術(shù)野，把外科醫(yī)生的“眼睛”帶到以前無(wú)法想象能夠清晰看到的手術(shù)區(qū)域，對(duì)病變及其周圍解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行多角度觀察，手術(shù)視角觀察范圍和顯微鏡比較更為廣闊，并且可以通過(guò)變換方向和更換不同角度鏡體看到顯微鏡或肉眼無(wú)法看到的手術(shù)盲區(qū)。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)專業(yè)性很強(qiáng)，對(duì)人員素質(zhì)、器械設(shè)備要求很高，與傳統(tǒng)的顯微神經(jīng)外科技術(shù)有很大的區(qū)別：（1）與顯微鏡下的三維圖像不同，內(nèi)鏡所見(jiàn)為二維圖像，需要長(zhǎng)期的訓(xùn)練適應(yīng)（見(jiàn)圖1）；（2）內(nèi)鏡手術(shù)中術(shù)者需觀察監(jiān)視器屏幕手術(shù)，內(nèi)鏡下手眼分離操作需要長(zhǎng)期的訓(xùn)練和重復(fù)才能得心應(yīng)手；（3）內(nèi)鏡手術(shù)器械與傳統(tǒng)顯微器械也有所不同，與腹腔鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等其他內(nèi)鏡相比，神經(jīng)內(nèi)鏡的操作空間更為狹小，周圍重要結(jié)構(gòu)更多，對(duì)器械精細(xì)程度要求更高，如果沒(méi)有足夠的訓(xùn)練難以熟練掌握；（4）光線從內(nèi)鏡的頭端發(fā)出，因此看不到物鏡頭端后方的區(qū)域，操作時(shí)不能利用視野后的解剖標(biāo)志，也需要進(jìn)行適應(yīng)。

目前適合神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的疾病主要有：腦室腦池疾?。òX積水、顱內(nèi)囊腫以及腦室與腦室旁腫瘤）、顱底疾?。òㄇ?、中、后顱窩諸如垂體瘤、顱咽管瘤、脊索瘤、膽脂瘤以及顱頸交界區(qū)等部位的病變）、脊柱脊髓疾?。ò–hiari畸形、頸、胸、腰椎疾病以及脊髓空洞、脊髓栓系等疾病）以及其他病變（例如硬膜下血腫、腦室內(nèi)出血、腦血管病變、腦脊液漏、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等）。

2神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)初級(jí)培訓(xùn)的教學(xué)目標(biāo)

2.1基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)

要求掌握內(nèi)鏡操作系統(tǒng)、內(nèi)鏡手術(shù)器械、內(nèi)鏡使用方法以及內(nèi)鏡儀器設(shè)備的組成及基本工作原理。熟悉適合神經(jīng)內(nèi)鏡治療的常見(jiàn)疾病如腦積水、顱內(nèi)囊腫、垂體瘤等的手術(shù)適應(yīng)證和相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)。

2.2基本技能學(xué)習(xí)

要求掌握神經(jīng)內(nèi)鏡常規(guī)器械的基本操作技能，主要目的是提高內(nèi)鏡下眼手分離協(xié)同操作的能力，熟悉常規(guī)器械的操作方式，適應(yīng)二維圖像與三維圖像的轉(zhuǎn)換。

2.3實(shí)踐技能學(xué)習(xí)

要求掌握基本內(nèi)鏡入路如經(jīng)鼻蝶入路、經(jīng)額角側(cè)腦室入路的操作步驟，了解某些常見(jiàn)適合神經(jīng)內(nèi)鏡治療疾病的手術(shù)操作步驟，并掌握內(nèi)鏡下局部解剖知識(shí)。

3神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)初級(jí)培訓(xùn)教學(xué)方法

針對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的上述特點(diǎn)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的初級(jí)教學(xué)培訓(xùn)包括理論知識(shí)教學(xué)、基本技能教學(xué)、實(shí)踐技能教學(xué)三個(gè)方面的內(nèi)容。

3.1基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)

3.1.1神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)的基本構(gòu)成及使用

（1）神經(jīng)內(nèi)鏡基本設(shè)備的原理、技術(shù)特點(diǎn)：如Hopkins系統(tǒng)的構(gòu)成、原理等；硬性內(nèi)窺鏡的光學(xué)性能參數(shù)包括視場(chǎng)角、視向角、分辨率等的定義和意義等；（2）基本附件的識(shí)別和基本功能：現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)越來(lái)越復(fù)雜，附件也更加專業(yè)化。了解不同附件的功能、特點(diǎn)，掌握正確使用的方法，是成功進(jìn)行內(nèi)鏡操作的關(guān)鍵，所以對(duì)附件的學(xué)習(xí)和掌握必不可少；（3）不同類型神經(jīng)內(nèi)鏡以及內(nèi)鏡手術(shù)器械的識(shí)別及使用方法：包括顱底內(nèi)鏡、腦室腦池內(nèi)鏡、脊柱脊髓內(nèi)鏡等；硬鏡和軟鏡；專用的磨鉆、雙極、顯微剪刀等。

3.1.2神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)室設(shè)置

包括手術(shù)床、麻醉機(jī)、內(nèi)鏡系統(tǒng)相對(duì)位置關(guān)系、患者體位、術(shù)者位置等；不同類型、不同品牌神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)及其附件在無(wú)菌條件下的連接方法。

3.1.3神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)理論

常見(jiàn)疾病內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證；內(nèi)鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及優(yōu)勢(shì)。

3.1.4基本內(nèi)鏡手術(shù)入路標(biāo)準(zhǔn)操作過(guò)程

包括經(jīng)鼻腔-蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)、經(jīng)額角側(cè)腦室入路三腦室底造瘺手術(shù)。了解不同手術(shù)入路的內(nèi)鏡解剖特點(diǎn)及操作的基本步驟。

3.1.5神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展歷史、現(xiàn)狀與未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。

3.2基本技能教學(xué)與訓(xùn)練

主要分為模擬器、青椒模型、訓(xùn)練模型、動(dòng)物模型操作，要求熟練掌握內(nèi)鏡專用抓鉗、剪刀、吸引器等常規(guī)器械的操作[2]。要求器械始終處于內(nèi)鏡視野的中央，著重提高內(nèi)鏡與器械協(xié)同操作的能力。

3.2.1適應(yīng)性練習(xí)

（1）干燥環(huán)境中取物（抓鉗使用練習(xí)）：模擬器中置黃豆、綠豆和小米，要求快速將三種物品分離，需全程在內(nèi)鏡下操作，動(dòng)作要協(xié)調(diào)、穩(wěn)定（見(jiàn)圖2）；（2）水中取物（抓鉗使用練習(xí)）：內(nèi)容同上，但需在水中操作；（3）水中吸取物體（使用吸引器從水中吸取黃豆等物體）。

3.2.2內(nèi)鏡基本操作技能訓(xùn)練

（1）水中膜性結(jié)構(gòu)穿孔：模擬器中將保鮮膜用持物鉗和剪刀造瘺；（2）剪橡膠手套；模擬器中用持物鉗和剪刀將橡膠手套剪出特定形狀；（3）青椒操作（見(jiàn)圖3）：包括內(nèi)鏡下取青椒籽，剪除青椒隔膜，并注意周圍結(jié)構(gòu)的保護(hù)；（4）磨鉆使用練習(xí)：首先在肉眼下練習(xí)磨鉆使用，利用磨鉆在雞蛋殼上打磨，以不磨破雞蛋為佳，訓(xùn)練對(duì)磨鉆的控制，掌握磨鉆使用的力度和手感（見(jiàn)圖4）；利用動(dòng)物骨標(biāo)本，磨出預(yù)定的圖案；然后在內(nèi)鏡下練習(xí)磨鉆使用，在模擬器中用磨鉆打磨，練習(xí)內(nèi)鏡下狹窄空間內(nèi)對(duì)磨鉆的控制；（5）訓(xùn)練模型：使用鼻竇內(nèi)窺鏡訓(xùn)練模型練習(xí)經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)操作，熟悉相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)和操作特點(diǎn)；腦室鏡操作訓(xùn)練模型練習(xí)三室底造瘺術(shù)的手術(shù)操作；（6）動(dòng)物模型：大鼠腹腔注水后，練習(xí)腦室鏡下止血、分離等操作。

3.3實(shí)踐技能教學(xué)與訓(xùn)練

3.3.1尸頭示教與操作

取新鮮尸頭標(biāo)本，灌注后，額部Kocher點(diǎn)鉆孔，腦針穿刺腦室，引入導(dǎo)尿管，緩慢、多次注入約60ml生理鹽水，靜置一周后腦室擴(kuò)大即成腦積水標(biāo)本[3]。（1）尸頭示教內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路：主要包括：①鏡下剪鼻毛；②顯露下鼻甲、中鼻甲、咽后壁和咽鼓管咽口；③分離并顯露蝶篩隱窩、上鼻甲和蝶竇開口；④切開鼻中隔黏膜，磨除蝶竇前壁；⑤磨除蝶竇間隔，顯露鞍底、視神經(jīng)隆起、頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩和斜坡凹陷（見(jiàn)圖5）；⑥磨除鞍底，顯露鞍底硬膜，⑧切開硬膜，顯露垂體。內(nèi)鏡下側(cè)腦室入路：經(jīng)冠狀縫前1cm，旁開3cm為中心，切開頭皮，顱骨鉆孔，向兩外耳孔假象聯(lián)線穿刺腦室置入內(nèi)鏡觀察側(cè)腦室、室間孔、脈絡(luò)叢和第三腦室底等結(jié)構(gòu)。（2）尸頭操作同上順序練習(xí)內(nèi)鏡下操作，辨認(rèn)入路相關(guān)的解剖標(biāo)志。結(jié)合理論加深對(duì)于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作的理解。學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的基本操作，包括腦室穿刺、內(nèi)鏡外鞘穿刺、內(nèi)鏡置入等。

3.3.2觀摩手術(shù)

內(nèi)鏡的手術(shù)特點(diǎn)之一是術(shù)者觀看屏幕操作，這一特點(diǎn)非常有利于進(jìn)行手術(shù)觀摩教學(xué)（見(jiàn)圖6）。神經(jīng)內(nèi)鏡初級(jí)技術(shù)培訓(xùn)的觀摩手術(shù)主要有：①第三腦室底造瘺術(shù)，②經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)，③鞍上囊腫－腦室－腦池造瘺術(shù)，④蛛網(wǎng)膜囊腫－腦池造瘺術(shù)。可以進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作的感性認(rèn)識(shí)。

4神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)初級(jí)培訓(xùn)教學(xué)的效果

使用該教程對(duì)20余名神經(jīng)外科研究生以及近70名神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行初級(jí)培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間3個(gè)月，均能達(dá)到上述教學(xué)目標(biāo)。

總之，通過(guò)我們的系統(tǒng)初級(jí)神經(jīng)內(nèi)鏡教學(xué)方法，可以使得年輕神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)內(nèi)鏡體系、內(nèi)鏡手術(shù)模式、內(nèi)鏡基礎(chǔ)理論、常見(jiàn)內(nèi)鏡疾病內(nèi)鏡手術(shù)方法和內(nèi)鏡手術(shù)的適用疾病種類等有一個(gè)完整和清晰的認(rèn)識(shí)，并通過(guò)實(shí)踐操作初步掌握神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)器械使用的方法和技巧，對(duì)于初級(jí)神經(jīng)外科醫(yī)師的臨床手術(shù)技能教學(xué)大有益處，值得有條件的醫(yī)學(xué)教學(xué)單位推廣普及。