醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設成就與基本經(jīng)驗

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［摘要］新時期我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得了長足發(fā)展，在大健康觀、中國特色醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)三方面取得了重大創(chuàng)新，在全面取消藥品加成、健康扶貧工程、分級診療和社會辦醫(yī)等醫(yī)療衛(wèi)生供給側改革方面亮點凸顯。同時，新時期我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設的基本經(jīng)驗內(nèi)容豐富，表現(xiàn)為：“以人民為中心、以健康為根本”是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設的首要原則；高效的頂層設計是推進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設的關鍵；“以基層為重點”是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設的內(nèi)在要求；自主創(chuàng)新是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設的活力之源。

［關鍵詞］新時期；醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)；主要成就；基本經(jīng)驗

我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設始終堅持走中國特色衛(wèi)生與健康發(fā)展道路，通過不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，醫(yī)藥衛(wèi)生服務能力得到顯著提升，國民健康水平不斷提高，居民人均預期壽命由1978年的68．2歲提高到2018年的77．0歲，孕產(chǎn)婦死亡率從1949年的1500／10萬下降到18．3／10萬，嬰兒死亡率從1949年的200‰下降到6．1‰①。新的歷史時期，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設在取得歷史性成就的同時，挑戰(zhàn)依舊嚴峻，全國衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展仍處于重要戰(zhàn)略機遇期。歸納總結新時期我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設的主要成就和基本經(jīng)驗，有助于穩(wěn)步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，把握未來衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展方向，助推健康中國戰(zhàn)略的實施。

一、新時期我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設的重大創(chuàng)新

（一）理論創(chuàng)新：大健康理念形成并深入人心。長期以來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)以“治病”為中心展開建設，忽略了健康管理和疾病早期干預的重要性。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，居民疾病譜②和健康理念已悄然改變，人民群眾對健康的需求早已不是單一的疾病治療，而是逐漸演變?yōu)榫C合健康管理需求［1］。同時，影響居民健康的因素來源于生產(chǎn)、生活等眾多領域，單靠衛(wèi)生部門單打獨斗的健康管理模式已難以應對日趨復雜的健康問題，必然要求政府各系統(tǒng)部門間通力合作，社會組織協(xié)同參與。隨著全局性的大健康理念逐漸形成，2015年“健康中國”正式被寫入“十三五”規(guī)劃，標志著大健康理念上升至國家戰(zhàn)略層面①。2016年在全國衛(wèi)生與健康大會上提出，“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略層面”，強調(diào)樹立大衛(wèi)生、大健康觀，將健康融入各項政策②。同年，中共中央、國務院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，為落實大健康理念明確了目標和清晰的路線圖。2018年依據(jù)《國務院機構改革方案》，我國正式組建國家衛(wèi)生健康委員會，為實施健康中國戰(zhàn)略提供體制和組織保障，助力“大衛(wèi)生”“大健康”理念深入人心。由衛(wèi)計委到衛(wèi)建委的轉(zhuǎn)變，看似一字之差，實則體現(xiàn)了我國衛(wèi)生與健康事業(yè)建設“以治病為中心”到“以人民健康為中心”的質(zhì)的飛躍。相較于傳統(tǒng)的聚焦于疾病治療的健康觀念，大健康理念強調(diào)健康服務的可及性和公平性，服務范圍除醫(yī)療服務外，還向食品安全、健康教育、養(yǎng)老保健、生態(tài)綜合治理等領域擴展，并將滲透到人民生活的全方位和全周期。（二）制度創(chuàng)新：構建中國特色醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。21世紀初，我國衛(wèi)生改革與發(fā)展過程中出現(xiàn)了一系列問題：2000年世界衛(wèi)生組織對191個會員國的衛(wèi)生系統(tǒng)進行了績效評估，中國在衛(wèi)生負擔公平性方面排列在倒數(shù)第4位。2003年“非典”疫情暴發(fā)暴露出我國公共衛(wèi)生體系，尤其是農(nóng)村衛(wèi)生服務的漏洞；藥品價格居高不下，醫(yī)療費用持續(xù)增長，百姓“看病難、看病貴”的問題突出；基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系及醫(yī)療保障制度建設嚴重滯后，等等。這些情況迫切要求我國立足國情，通過深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，構建具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項涉及多部門、多行業(yè)、多個利益群體的復雜系統(tǒng)工程，是事關中國特色社會主義道路成敗的全局性、戰(zhàn)略性和前瞻性的重大政治問題［2］。2009年，為實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，提高全民健康水平，中共中央、國務院出臺《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確了醫(yī)改的指導思想、總體目標、基本框架和政策措施。同年國務院印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》，確定了醫(yī)改的五項重點改革內(nèi)容③。兩個文件的制定具有明確的指導性和針對性，創(chuàng)新地厘清了政府在衛(wèi)生服務體系中的職責，并勾畫出構建我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的總體思路，即建立健全涵蓋公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障和藥品供應四項制度的中國特色醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。這為我國進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指明了方向，尤其是在當前和今后的很長一段時間內(nèi)，要始終堅持醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性，并將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務作為公共產(chǎn)品向全民提供，這是新時期我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設從理念到體制的重大創(chuàng)新［3］。（三）科技創(chuàng)新：醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)不斷邁向現(xiàn)代化我國現(xiàn)代化醫(yī)療服務技術從無到有，蓬勃發(fā)展，尤其在醫(yī)院信息化建設和醫(yī)學科技創(chuàng)新兩個領域，取得了舉世矚目的成就。1．醫(yī)院信息化建設日新月異。信息化建設是促進醫(yī)院現(xiàn)代化建設，提高醫(yī)院經(jīng)營質(zhì)量和效益，提升醫(yī)院綜合競爭力的必要因素。新的歷史時期，受新醫(yī)改宏觀政策環(huán)境、醫(yī)院評審等級和評審要求以及醫(yī)院內(nèi)部管理需求的推動，我國以醫(yī)生護士工作站、電子病歷、遠程醫(yī)療為核心的臨床信息系統(tǒng)應用得到了很大程度的普及。調(diào)查結果［4－5］顯示：我國三級醫(yī)院及三級以下醫(yī)院的平均年度信息化投入由2008年的232．90萬元和72．60萬元分別增加到2018年的765．03萬元和250．91萬元，10年分別增長了228．5％和245．6％。2018年4月，繼2016年《醫(yī)院信息平臺應用功能指引》和2017年《醫(yī)院信息建設應用技術指引》之后，國家衛(wèi)生健康委員會正式出臺《全國醫(yī)院信息化建設標準與規(guī)范（試行）》，在國家層面構建起一個較完整的醫(yī)院信息化體系框架，引領我國醫(yī)院信息化建設進入一個全新的發(fā)展階段。2．醫(yī)學科技創(chuàng)新邁向新高地。黨的十八大以來，我國科技事業(yè)密集發(fā)力、加速跨越，醫(yī)學作為科技創(chuàng)新的重要領域，其發(fā)展的“加速度”顯著提升，取得了一批重大科技成果。如：我國自主研發(fā)、全球首創(chuàng)的晚期胃癌治療藥物阿帕替尼等一批新藥和仿制藥獲批上市；屠呦呦發(fā)現(xiàn)青蒿素并創(chuàng)制新型抗瘧藥———青蒿素和雙氫青蒿素，有效降低瘧疾患者的死亡率，并獲2015年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎；建成了世界上規(guī)模最大的基于癌癥激酶靶點的高通量細胞篩選庫；自主研發(fā)創(chuàng)造高端醫(yī)療器械“安翰磁控膠囊胃鏡機器人”等。

二、新時期我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設的主要亮點

（一）全面取消藥品加成。我國公立醫(yī)院是由政府舉辦、向人民群眾提供基本醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，其最顯著的特征是社會公益性和非營利性。計劃經(jīng)濟時期，公立醫(yī)院運轉(zhuǎn)主要依靠國家相關政策、財政投入以及一定限度的醫(yī)療收費來支撐。1954年我國出臺了醫(yī)院藥品價格加成政策，允許縣及縣以上的醫(yī)療機構銷售藥品時，順加不超過藥品實際購進價格15％的加價率作價，所獲得的藥品差價收入則為藥品加成收入。在當時政府財政投入不足的情況下，公立醫(yī)院依靠藥品加成的收入得以正常運轉(zhuǎn)。但隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展和物價水平提高，藥品加成政策的弊端日益突出，“以藥養(yǎng)醫(yī)”“藥品回扣”“誘導藥品消費”“大處方”等現(xiàn)象泛濫，醫(yī)院的公益性被沖淡，加劇了醫(yī)療行為的趨利性。為消除由藥品加成引起的藥品價格虛高，減輕人民群眾看病負擔，切斷公立醫(yī)院、醫(yī)務人員與藥品收入間的利益關系，規(guī)范用藥行為，我國于2009年出臺的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出，改革藥品加成政策并逐步取消。2017年原國家衛(wèi)生計生委、財政部等7部門聯(lián)合出臺《關于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，要求2017年9月30日前所有公立醫(yī)院全面取消藥品加成?！?017年我國衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示：截至2017年底，我國93．9％的城市公立醫(yī)院取消了藥品加成，患者藥品支出的下降直接帶動了其醫(yī)療費用整體漲幅的下降，其中2017年醫(yī)院次均門診費用、人均住院費用漲幅較2016年分別下降0．3和0．8個百分點，次均門診藥費、人均住院藥費較2016年分別下降了1．8％和7．1％。全面取消藥品加成雖然尚未從根本上解決“看病貴”難題，但從患者角度來看，其直接降低了醫(yī)療費用，一定程度上緩解了老百姓“看病難、看病貴”的問題，醫(yī)患關系得到一定的緩解；從醫(yī)生角度來說，其有效切斷了醫(yī)生與藥品收費之間的經(jīng)濟利益，從而規(guī)范了醫(yī)生用藥行為；從醫(yī)院角度來講，其重新確立起醫(yī)療技術服務價值觀，引導“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變，充分體現(xiàn)了醫(yī)療技術服務在醫(yī)療主體中的核心價值。（二）實施健康扶貧工程，因病致貧發(fā)生率顯著降低。在致貧原因之中，因病致貧在各地區(qū)都是首要原因。國務院扶貧辦建檔立卡數(shù)據(jù)顯示，截至2013年，因病致貧、因病返貧貧困戶有1256萬戶，占貧困戶總數(shù)的42．4％［6］。因病致貧發(fā)生率高是貧困地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生服務水平低的最直接表現(xiàn)，并已經(jīng)成為制約貧困地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展的關鍵因素。為消滅區(qū)域性整體貧困，中共中央、國務院于2015年《關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》，針對貧困地區(qū)因病致貧、因病返貧發(fā)生率高，提出實施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。2016年原國家衛(wèi)生計生委、國務院扶貧辦等15個部門聯(lián)合印發(fā)《關于實施健康扶貧工程的指導意見》，明確了實施健康扶貧工程的總體要求、目標任務和保障措施，對組織實施提出了要求。在解決貧困人口“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”的核心問題上，我國實施一整套“組合拳”以切實提升貧困地區(qū)居民健康保障水平。如，建立“基本醫(yī)療保險—大病保險—醫(yī)療救助—疾病應急救助”醫(yī)療保障銜接機制；加強貧困地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務機構標準化建設；實施全國三級醫(yī)院與貧困縣縣級醫(yī)院對口幫扶工程；開展地方病和重大傳染病攻堅行動等。健康扶貧工程實施以來，我國因病致貧、返貧發(fā)生率顯著降低，農(nóng)村貧困發(fā)生率從2012年的10．2％下降到2017年的3．1％，貧困人口規(guī)模從9899萬人下降到3046萬人［7］。其中因病致貧、返貧戶由2013年底的1256萬戶降低到2017年的388．2萬戶［8］。2018年6月國務院出臺《關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)三年行動的指導意見》，繼續(xù)深入實施健康扶貧工程。（三）推進醫(yī)療衛(wèi)生供給側改革，分級診療初見成效。我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展進入新常態(tài)，供給與需求的矛盾日益顯現(xiàn)，其中以供給側問題最為突出，深化醫(yī)療衛(wèi)生供給側改革勢在必行［9］。深化醫(yī)療衛(wèi)生供給側改革的主攻方向是減少無效供給，擴大有效供給，增強供給結構的適應性和靈活性，提高全要素生產(chǎn)率和資源配置率。簡單地說，就是在保持醫(yī)療衛(wèi)生服務供給制度連續(xù)性的基礎上，以構建基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為出發(fā)點和落腳點，通過優(yōu)化、整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性、均衡性和可負擔性。分級診療是推進醫(yī)療供給側改革的關鍵。實施分級診療是對醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、服務模式和就醫(yī)秩序的一項基礎性、長遠性、系統(tǒng)性制度設計，它與醫(yī)療聯(lián)合體建設、家庭醫(yī)生簽約服務形同“一體兩翼”，對擴大衛(wèi)生健康服務供給總量、優(yōu)化健康資源配置、構建優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務體系具有重要意義。自2015年9月國務院辦公廳頒布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》以來，我國以醫(yī)聯(lián)體建設、家庭醫(yī)生簽約、遠程醫(yī)療、全科醫(yī)生培養(yǎng)為抓手，在持續(xù)推進分級診療制度上取得了全新進展。《2017年我國衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示：2017年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量和入院人次分別達44．3億人次和4450萬人次，較2016年上漲0．7和3．6個百分點，分級診療初見成效。近年來，我國采取多舉措鼓勵社會辦醫(yī)，醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)民營資本日趨活躍，多層次、多樣化的醫(yī)療服務新格局正逐漸形成。

三、新時期我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設的基本經(jīng)驗

（一）“以人民為中心、以健康為根本”是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設的首要原則。我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進程中出現(xiàn)過諸如醫(yī)患關系緊張、藥價居高不下、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、農(nóng)村衛(wèi)生體系及醫(yī)療保障制度建設滯后等問題，其原因可歸咎于衛(wèi)生總投入不足和公益性淡化。新時期，以習為核心的黨中央把人民群眾的身體健康作為全面建成小康社會的重要內(nèi)涵，而“以人民為中心、以健康為根本”的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展觀在此進程得以樹立和升華，既體現(xiàn)于建設的載體和抓手上，更體現(xiàn)在建設的根本目的和基本策略上，是新時代我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設中仍需堅守的首要原則。（二）高效的頂層設計是推進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設的關鍵。改革開放以來是中國經(jīng)濟社會最穩(wěn)定、發(fā)展速度最快的黃金時期，也是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的高速發(fā)展期。新時期我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設之所以取得舉世矚目的成就，最關鍵的就是國家和地方高效、系統(tǒng)的頂層設計。如，2016年中共中央、國務院召開新世紀第一次全國衛(wèi)生與健康大會并印發(fā)實施《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，作為新時期推進健康中國建設的宏偉藍圖和行動綱領，該規(guī)劃對新時期衛(wèi)生與健康事業(yè)建設的指導思想、戰(zhàn)略主題、戰(zhàn)略目標和發(fā)展路徑等進行了全方位的規(guī)劃和布置。高效的頂層設計有利于形成由上而下的共識，從而為醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設指明方向，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康、有序發(fā)展。（三）“以基層為重點”是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設的內(nèi)在要求。目前，世界各國都在為實現(xiàn)全民健康覆蓋目標采取積極行動，而面對城鎮(zhèn)化進程加快、老齡化加速、慢性病高發(fā)等全球性趨勢，初級衛(wèi)生保健被認為是實現(xiàn)全民健康覆蓋的最佳路徑。2016年我國確定的新時期衛(wèi)生與健康工作方針①中提出“以基層為重點”，這與1997年的“以農(nóng)村為重點”既一脈相承又略有變化。我國通過不斷完善基層管理和運行機制，建立分級診療制度，利用醫(yī)療聯(lián)合體和家庭醫(yī)生簽約服務促進資源下沉基層，促進以基層衛(wèi)生服務為基礎、以人為本和注重質(zhì)量一體化的服務體系建設等措施，基層尤其貧困地區(qū)農(nóng)村的醫(yī)藥衛(wèi)生服務能力得以大幅提升。堅持以基層為重點，是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展適應社會主要矛盾新變化、滿足人民群眾對健康美好向往的內(nèi)在要求。（四）自主創(chuàng)新是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設的活力之源。創(chuàng)新是引領發(fā)展的第一動力。一方面，我國幅員遼闊、地區(qū)差異大，固定單一的建設模式和服務體系無法滿足居民多元化、個性化的醫(yī)藥衛(wèi)生服務需求。要實現(xiàn)各地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)同步、可持續(xù)發(fā)展，需立足于各地區(qū)現(xiàn)狀，以需求為導向，在醫(yī)藥衛(wèi)生服務供給模式、市場化機制、激勵機制等方面實現(xiàn)創(chuàng)新，提出具有適應性和實踐性的建設方案。另一方面，自主創(chuàng)新還體現(xiàn)在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展上。我國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈長期處于“中間大兩頭小”的狀況，即中間加工、生產(chǎn)能力強，但前端研發(fā)能力弱、后端成果轉(zhuǎn)化能力弱。強化醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新是有效緩解由于藥品專利壟斷等帶來的因疾病導致患者經(jīng)濟負擔畸高問題的必行之策。

四、結語

新時期我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)雖已取得舉世矚目的成就，但醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展仍處在重要戰(zhàn)略機遇期，依舊面臨多重疾病威脅并存、多種健康影響因素交織的復雜局面，我們既面對著發(fā)達國家面臨的衛(wèi)生與健康問題，也面對著發(fā)展中國家面臨的衛(wèi)生與健康問題②。應一以貫之地堅持“以人民為中心、以健康為根本”的戰(zhàn)略精神，推動“四個擴大”，實現(xiàn)“四個根本性轉(zhuǎn)變”③；立足國情，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善頂層設計，健全中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生服務體系；堅持“以基層為重點”的新時期衛(wèi)生與健康工作方針，重視基層衛(wèi)生服務體系建設；以創(chuàng)新為動力，引領我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展繼續(xù)邁向新高地。

作者:張檢 唐貴忠 何中臣 單位:1.重慶醫(yī)科大學 2.重慶市衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法局