傳染病醫(yī)院實(shí)習(xí)生管理培養(yǎng)
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一、崗位工作要求教育
學(xué)生進(jìn)崗后，要求他們首先了解所在專業(yè)組開展什么項(xiàng)目，有什么儀器設(shè)備，項(xiàng)目的臨床意義是什么，采用何種方法學(xué)檢測(cè)等問題。工作中強(qiáng)調(diào)要尊重老師和愛護(hù)儀器設(shè)備，在征得老師的同意方能操作儀器設(shè)備，對(duì)手工操作的項(xiàng)目必須親自動(dòng)手，務(wù)必熟練掌握，提倡多提問，讓他們知道提出問題要比解決問題更重要；要求學(xué)生規(guī)范操作，上機(jī)和操作前先閱覽各個(gè)項(xiàng)目和儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）文件再進(jìn)行操作，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)報(bào)告；要求學(xué)生不能擅自簽發(fā)報(bào)告，簽發(fā)報(bào)告必須征得老師同意并有老師蓋章簽字；要求學(xué)生做好日記和讀書筆記，以便自己懂得哪些是學(xué)了與未學(xué)、掌握與未掌握的內(nèi)容。除此之外，還要教會(huì)學(xué)生如何處理與醫(yī)護(hù)、患者的關(guān)系，如何避免醫(yī)療糾紛，溝通和服務(wù)的技巧等等，為將來走上工作崗位打下基礎(chǔ)。
二、艾滋病、結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷能力的培養(yǎng)
1.全面掌握HIV抗體的工作流程
HIV抗體初篩試驗(yàn)的目的歸根結(jié)底就是為了盡可能把所有受到HIV病毒感染的患者檢測(cè)出來，這要求實(shí)驗(yàn)室對(duì)該篩查試驗(yàn)必須具備高度的敏感性，以防發(fā)生一些不確定或假陽性的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。根據(jù)2009年衛(wèi)生部出臺(tái)的《全國艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱規(guī)范）頒布了新的HIV抗體篩查工作流程[8-10]。規(guī)范要求首先用一種試劑對(duì)標(biāo)本進(jìn)行抗體篩查試驗(yàn)，檢測(cè)結(jié)果為陰性者報(bào)告陰性；檢測(cè)結(jié)果為陽性者，重新采集一份新鮮標(biāo)本使用之前的試劑和另外一種試劑進(jìn)行復(fù)檢，若復(fù)檢結(jié)果均為陰性，則報(bào)告陰性；若結(jié)果均呈陽性或“一陰一陽”者則進(jìn)一步做確證實(shí)驗(yàn)，確證實(shí)驗(yàn)主要采用免疫印跡法（WB）進(jìn)行，是終裁實(shí)驗(yàn)。
2.正確判讀HIV抗體初篩試驗(yàn)結(jié)果
一般來說，HIV病毒感染人體后，HIV抗原的相關(guān)特異性抗體將會(huì)在1～3個(gè)月內(nèi)產(chǎn)生，而HIV病毒抗體產(chǎn)生之前的則稱為感染窗口期。值得說明的是，部分AIDS晚期的患者，由于其免疫功能極度缺陷導(dǎo)致HIV抗體濃度極低或缺失[11]，可能出現(xiàn)HIV抗體檢測(cè)發(fā)生陰性反應(yīng)。因此，對(duì)于這部分患者的異常結(jié)果需慎重報(bào)告。必須結(jié)合患者病史、T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)及功能、HIV病毒載量以及臨床表現(xiàn)等方面進(jìn)行綜合分析來解釋陰性結(jié)果。對(duì)為可疑窗口期而HIV抗體篩查陰性結(jié)果的患者，建議在最后一次可能發(fā)生的暴露時(shí)間之后，3、6個(gè)月分別篩查1次，如6個(gè)月以后HIV抗體篩查結(jié)果仍為陰性的，HIV感染的可能性不大。對(duì)于HIV感染母親所生的新生兒血中檢測(cè)到的HIV抗體陽性并不能證明新生兒已受到HIV病毒感染，因?yàn)樾律鷥旱腎gG抗體是被動(dòng)通過胎盤或乳汁獲得，新生兒的自身免疫性抗體只有到出生18個(gè)月后從自身免疫系統(tǒng)中產(chǎn)生[12-13]。
3.流式細(xì)胞儀和病毒載量儀檢測(cè)標(biāo)本
T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)采用2mL規(guī)格內(nèi)含ED-TA2K或EDTA3K的真空采血管采集靜脈血2mL，采血后立即握住試管兩端，垂直顛倒混勻數(shù)次，防止血液凝固。采血管上注明樣本編號(hào)、采集日期等信息。保存溫度要求在18～25℃，采集后48h內(nèi)檢測(cè)。溶血、凝血或結(jié)冰的樣品應(yīng)視為不合格樣品，超過檢測(cè)時(shí)限的樣品不可檢測(cè)；病毒載量檢測(cè)采用10mL規(guī)格內(nèi)含EDTA-2K或EDTA-3K的真空采血管采集靜脈血10mL，采血后的處理與T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)標(biāo)本一樣，但要求采血后6h之內(nèi)分離血細(xì)胞和血漿，因?yàn)镠IV在全血中快速降解，6h之內(nèi)降解速率為9％（0.04log），最大的降解速率是在采血后的6～8h，采血30h后可能減少0.5log（約3倍）。分離好的血漿置于-70℃保存。如果無-70℃冰箱，可短時(shí)間保存于-20℃以下冰箱，保存期勿超過30d。
4.流式細(xì)胞技術(shù)的工作原理和臨床意義
流式細(xì)胞術(shù)是目前常用來評(píng)價(jià)T淋巴細(xì)胞功能的方法，利用熒光染色技術(shù)對(duì)淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD4、CD8進(jìn)行計(jì)數(shù)，測(cè)定各種T淋巴細(xì)胞亞群的絕對(duì)值，從而用于評(píng)價(jià)集體的免疫系統(tǒng)，正常情況下，CD4、CD8絕對(duì)數(shù)的和與CD3計(jì)數(shù)絕對(duì)值的水平相當(dāng)，當(dāng)CD4與CD8絕對(duì)數(shù)比值發(fā)生異常時(shí)，機(jī)體免疫力發(fā)生較大的變化，而CD4T淋巴細(xì)胞亞群在維持機(jī)體的細(xì)胞免疫及體液免疫中都發(fā)揮了重要的紐帶作用。通常情況下，HIV病毒主要以體內(nèi)CD4細(xì)胞作為感染的靶細(xì)胞。HIV病毒感染人體后，CD4細(xì)胞的數(shù)量逐漸受到破壞，其免疫功能的逐步下降，各種病毒、病原菌侵襲機(jī)體，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能缺陷，發(fā)生免疫缺陷綜合癥。由此可知，CD4細(xì)胞的計(jì)數(shù)在疾病診斷、治療用藥、病情發(fā)展及預(yù)后判斷等均發(fā)揮了重要的作用，是HIV感染者疾病發(fā)生發(fā)展、療效觀察、轉(zhuǎn)歸判斷較為良好的檢測(cè)指標(biāo)。
5.結(jié)核分枝桿菌
了解MTB的生物學(xué)特性，全面掌握結(jié)核菌的抗酸染色技術(shù)和原理、顯微鏡下觀察抗酸桿菌的形態(tài)學(xué)特性及常規(guī)結(jié)核桿菌的分離培養(yǎng)鑒定方法，熟悉MTB核酸及耐藥基因檢測(cè)的工作流程及判斷標(biāo)準(zhǔn)。MTB抗酸染色是實(shí)習(xí)生必須掌握的一門技術(shù)，把握好染色的技巧對(duì)染色質(zhì)量以致鑒別起很大作用，好的技巧需要反復(fù)練習(xí)。
6.結(jié)核分枝桿菌臨床意義及檢測(cè)結(jié)果的正確判讀
掌握結(jié)核病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)即從臨床標(biāo)本中分離培養(yǎng)出MTB[14]，結(jié)核病常規(guī)的固體培養(yǎng)大多需要8周才能得到培養(yǎng)出完整的菌落，而快速培養(yǎng)法即液體培養(yǎng)最早只需5d就能提示有MTB生長，在液體培養(yǎng)中生長的結(jié)核菌需轉(zhuǎn)種到固體培養(yǎng)基上進(jìn)行分離鑒定。而痰液、肺泡灌洗液的核酸及耐藥基因檢測(cè)卻能準(zhǔn)確快速鑒定MTB，前后僅需6h，但不能區(qū)分是否為活菌。
三、基礎(chǔ)理論和新知識(shí)教育
要求學(xué)生積極參加醫(yī)院或科室組織的各種專題講座、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和三基培訓(xùn)，同時(shí)按教學(xué)醫(yī)院要求，科室還專門安排業(yè)務(wù)骨干給實(shí)習(xí)生進(jìn)行授課，使他們的基礎(chǔ)知識(shí)在實(shí)踐過程中進(jìn)一步鞏固，很好地踐行了從理論到實(shí)踐，又在實(shí)踐中提升理論的過程。
四、總結(jié)
醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)是個(gè)系統(tǒng)工程，在學(xué)校的教育只是學(xué)習(xí)過程的一部分，單純理論學(xué)習(xí)無疑是枯燥的，理論和實(shí)踐必須有機(jī)結(jié)合。因此，實(shí)習(xí)階段是很重要的部分，理論在這里得到了體現(xiàn)并且升華。當(dāng)前，中國的傳染病還沒有從根本上得到遏制，甚至結(jié)核病發(fā)病率還有所抬頭，新發(fā)傳染病時(shí)有出現(xiàn)[15]。由此可見，傳染病的防治仍然任重道遠(yuǎn)。為此，我院通過以上教育和教學(xué)，實(shí)現(xiàn)了使臨床檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生在獲得基本知識(shí)的過程中，進(jìn)一步學(xué)習(xí)感染性疾病的實(shí)驗(yàn)室管理工作，掌握感染性疾病的臨床實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)，不斷地提升和拓展他們的綜合能力，增強(qiáng)了檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生就業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力，為培養(yǎng)公共衛(wèi)生高素質(zhì)后備人才作出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
作者：梁娟英 許美蓉 謝寧 單位：廣西壯族自治區(qū)艾滋病臨床治療中心
