腫瘤學(xué)臨床帶教中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用
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【摘要】目前惡性腫瘤疾病發(fā)生率逐年增加，隨著腫瘤學(xué)有關(guān)知識的不斷更新與進步，常規(guī)性腫瘤學(xué)帶教方式已經(jīng)無法滿足當(dāng)代醫(yī)學(xué)生教學(xué)，適當(dāng)?shù)囊醚C醫(yī)學(xué)理念應(yīng)用在現(xiàn)在的腫瘤學(xué)帶教中從而改善這一現(xiàn)狀。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理念帶動醫(yī)學(xué)生在學(xué)瘤學(xué)知識的過程中，開發(fā)新思路，再以病例討論的形式增加醫(yī)學(xué)生的參與感和學(xué)習(xí)興趣。在循證醫(yī)學(xué)理論和病例討論的帶動下大大提高醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識和臨床實踐能力。
【關(guān)鍵詞】循證；病例討論；腫瘤治療；臨床帶教；醫(yī)學(xué)生；討論
當(dāng)下全世界的發(fā)病率最高的疾病是惡性腫瘤，同時伴有最高的死亡率。為培養(yǎng)優(yōu)秀的腫瘤學(xué)專科醫(yī)學(xué)生，臨床上對腫瘤學(xué)教學(xué)也受到醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。在臨床腫瘤學(xué)理論的臨床帶教中，循證醫(yī)學(xué)理論起到了至關(guān)重要的作用。在臨床腫瘤帶教過程中理應(yīng)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理念，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維，依照有力證據(jù)評估并分析病情，從而制定最佳的臨床方案，帶動臨床診療。在信息化的當(dāng)代，我們可以借助多種渠道獲取全世界最先進的醫(yī)學(xué)信息和研究結(jié)果，順應(yīng)趨勢的應(yīng)該將循證醫(yī)學(xué)理念結(jié)合到臨床帶教的全過程中去。臨床腫瘤學(xué)的學(xué)習(xí)應(yīng)注重實用性，多種方式結(jié)合，循證醫(yī)學(xué)理論與臨床知識緊密相連，才能使臨床醫(yī)學(xué)生在腫瘤學(xué)的學(xué)習(xí)更加全面、更能接近于臨床。使得醫(yī)學(xué)生更全面的獲得當(dāng)代醫(yī)學(xué)資源，充分利用醫(yī)學(xué)研究證據(jù)。
1指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)理論
1.1簡述循證醫(yī)學(xué)理論
在臨床疾病診療過程中，醫(yī)師將多年的臨床理論知識和醫(yī)師臨床上診治多年的患者經(jīng)驗與目前全世界研究的最好成果相結(jié)合。一方面照顧到患者的主觀意向和需求，另一方面對患者制定出最適合患者本身的治療方案，此為循證醫(yī)學(xué)理論。目前，循證醫(yī)學(xué)理論被廣大醫(yī)學(xué)教育者評為醫(yī)學(xué)教育里的核心理論，在惡性腫瘤的診治中，離不開循證醫(yī)學(xué)的引導(dǎo)，由此制定惡性腫瘤的最佳治療方案，如美國NCCN指南，結(jié)合了全世界最新的腫瘤臨床研究、實際情況及病情制定個體化診療方案，同時也強調(diào)了多學(xué)科綜合診療的規(guī)范化[1]。在臨床腫瘤學(xué)的教學(xué)中應(yīng)全程伴隨循證醫(yī)學(xué)的理論，目前占據(jù)十分重要的地位，培養(yǎng)學(xué)生在臨床腫瘤學(xué)習(xí)中的思路，鍛煉臨床醫(yī)學(xué)生查閱腫瘤學(xué)文獻及腫瘤學(xué)相關(guān)研究內(nèi)容的技能，側(cè)重引導(dǎo)學(xué)生對研究依據(jù)的解讀能力。
1.2醫(yī)學(xué)證據(jù)分級管理
在如今的臨床診療中，多數(shù)都是以醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗并結(jié)合有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來制定患者的治療方案。而在臨床帶教過程中，導(dǎo)師在一定程度上可以傳授的臨床經(jīng)驗有限，最重要的是讓醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成主動思考的習(xí)慣[2]，學(xué)會尋找到真實的醫(yī)學(xué)證據(jù)并解讀，最后做到評價出證據(jù)等級，最后應(yīng)用在臨床。循證醫(yī)學(xué)理論要求每一項臨床決策方案都要求得到最有力的醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持。然而如何讓醫(yī)學(xué)生在浩如煙海的文獻資料中識別醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)劣？將醫(yī)學(xué)證據(jù)根據(jù)分級管理等級分為Ⅰ—Ⅴ級，具體如下：腫瘤學(xué)臨床帶教中，應(yīng)該鼓勵學(xué)生善于閱覽腫瘤學(xué)相關(guān)文獻，再學(xué)會將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行正確解讀，將其歸類為適當(dāng)?shù)牡燃?，根?jù)證據(jù)評價方法對已獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行評價，針對醫(yī)學(xué)證據(jù)不同可信性程度，對證據(jù)進一步進行解讀。
2在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中結(jié)合循證醫(yī)學(xué)
臨床醫(yī)學(xué)生在臨床腫瘤學(xué)期間需要規(guī)定一定課時的課程要求進行循證醫(yī)學(xué)的理論學(xué)習(xí)。將循證醫(yī)學(xué)理念由淺至深循序漸進的教授給臨床醫(yī)學(xué)生。首先要讓醫(yī)學(xué)生得知循證醫(yī)學(xué)的概念、臨床腫瘤研究方法和相關(guān)文獻檢索方法等，使得醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)有充分的理論認知，使醫(yī)學(xué)生具備自主學(xué)習(xí)的能力[3]。臨床帶教老師充分發(fā)揮信息技術(shù)發(fā)達的優(yōu)勢，共同引領(lǐng)優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源的共享。讓醫(yī)學(xué)生獨立做到文獻檢索追溯循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并能夠解讀醫(yī)學(xué)證據(jù)，解讀其中的各項研究內(nèi)容成果，并能明確判斷醫(yī)學(xué)證據(jù)級別。達到以上要求后，進一步帶領(lǐng)臨床醫(yī)學(xué)生在臨床腫瘤學(xué)理論知識的學(xué)習(xí)中，發(fā)現(xiàn)臨床腫瘤學(xué)與循證醫(yī)學(xué)之間的對應(yīng)性。使得醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)到臨床診治這一過程中能有很好的過渡，在后期的臨床診療中也可以有據(jù)可依，精準診療。這一階段的教學(xué)是對之前對循證醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)內(nèi)容的實踐與應(yīng)用，在臨床帶教過程中應(yīng)帶領(lǐng)學(xué)生來到實際臨床中發(fā)現(xiàn)問題，學(xué)生合理使用循證醫(yī)學(xué)理論并和自身臨床腫瘤學(xué)知識相結(jié)合進行醫(yī)學(xué)文獻檢索，對自己可獲得的醫(yī)學(xué)證據(jù)做出正確評判和解讀，并應(yīng)用在臨床中進行具體的診療。具體方式以病例討論為主，以醫(yī)學(xué)生圍繞常見病例將展開病例討論課，將學(xué)生之前學(xué)到的循證醫(yī)學(xué)理論并結(jié)合自身臨床腫瘤學(xué)經(jīng)驗應(yīng)用到實際臨床中。
3病例討論課的實施
3.1實施時間
在循證醫(yī)學(xué)理論課每一階段結(jié)束后組織病例討論課，循證醫(yī)學(xué)課全部結(jié)束后，組織規(guī)模較大，綜合性更強的病例討論。目的是讓掌握足夠的理論知識的醫(yī)學(xué)生靈活運用到臨床實踐中，杜絕醫(yī)學(xué)生死記硬背，機械模仿[4]。熟練醫(yī)學(xué)生對相關(guān)文獻的檢索，加深循證醫(yī)學(xué)理論的應(yīng)用及醫(yī)學(xué)生對腫瘤疾病的認知。
3.2實施形式
3.2.1課前準備。以臨床醫(yī)學(xué)班級（25人到30人）為單位在腫瘤科教學(xué)場地進行學(xué)生討論。學(xué)生們可以尋找搭檔互幫互助，共同完成。病例情況分享后，學(xué)生以小組為單位，合作完成檢索文獻，帶著目標(biāo)和方向追尋有力的醫(yī)學(xué)證據(jù)并做出正確評判和解讀，給出患者最合適的診療方案，并伴有最好的醫(yī)學(xué)證據(jù)，完成討論。這樣使得學(xué)生們在學(xué)習(xí)過程中熱情高漲[5-6]。
3.2.2病例的選擇。選擇病例以乳腺癌為主，患者病況以常見情況為主，不宜圍繞復(fù)雜特殊病例展開討論。通過各位學(xué)生自主式發(fā)言來提升醫(yī)學(xué)生對臨床腫瘤學(xué)知識的學(xué)習(xí)興趣，病例如下：病例：患者張某，女，50歲，以“發(fā)現(xiàn)右乳及右腋下腫物6個月”為主訴入院，查體：雙乳不對稱，右乳增大，右乳皮膚水腫，外上象限可觸及一大小約（3.0×3.0）cm2腫物，質(zhì)硬，界欠清，活動度差；右側(cè)腋下有隆狀包塊，能夠觸到（8.0×7.0）cm2腫物，質(zhì)硬，界欠清，活動度差?；颊邿o腫瘤家族史。本病例涉及乳腺癌的診斷要點，乳腺癌的常規(guī)鑒別診斷，乳腺癌臨床檢查的典型特點，醫(yī)學(xué)生通過文獻檢索和有限的臨床經(jīng)驗分析，給出合理的治療方法。為體現(xiàn)當(dāng)代腫瘤學(xué)臨床帶教的實用性，通過病例分析考察學(xué)生的邏輯思維能力以及實際解決問題的能力。學(xué)生們對腫瘤病例的分析和判斷力達到了帶教老師的期望，醫(yī)學(xué)生對他們自己所掌握的知識能夠更加運用自如。醫(yī)學(xué)生對腫瘤學(xué)在臨床上常見疾病能獨立快速作出正確診斷，使得醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)到臨床診治這一過程中能有很好的過渡[7]，實現(xiàn)了病例討論的意義和帶教老師的初衷。綜上所述，目前臨床腫瘤學(xué)帶學(xué)的方式和內(nèi)容在日益改良優(yōu)化，學(xué)生接受知識的程度也在不斷提升，在臨床腫瘤醫(yī)學(xué)教學(xué)中以循證醫(yī)學(xué)理論為中心，教學(xué)過程中提高每一位醫(yī)學(xué)生解決問題和動手探索能力，引領(lǐng)學(xué)生積極進步，主動汲取并牢記臨床腫瘤學(xué)知識。強化循證醫(yī)學(xué)在臨床腫瘤學(xué)中的重要性，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生溝通技巧，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的提高[8]。在腫瘤學(xué)臨床帶教中合理結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理論培養(yǎng)出腫瘤學(xué)專科醫(yī)學(xué)生。
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作者：李瑛 張霞 趙嵐 楊俊蘭 單位：解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心腫瘤內(nèi)科
