輸血醫(yī)學(xué)教學(xué)改變思路

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1加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生輸血醫(yī)學(xué)教育的重要性

輸血醫(yī)學(xué)的歷史從1900年發(fā)現(xiàn)ABO血型系統(tǒng)至今，已有100多年發(fā)展歷史，輸血作為臨床搶救和治療有效措施，挽救無數(shù)生命，并保證了許多其他治療的安全實(shí)施。然而，血液本身是很復(fù)雜的，恰當(dāng)使用可能起死回生，達(dá)到與其他治療無喻論比的功效；不必要和不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用則可產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果，甚至危及生命。臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后大部分將面臨到臨床工作的機(jī)會，在校學(xué)習(xí)期間應(yīng)掌握輸血醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識和基本技能，如血液成分的性質(zhì)、用法、應(yīng)用指征、輸血風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容，按輸血原則，從患者的安全和治療效果出發(fā)來考慮血液各成分制品的應(yīng)用，為保證臨床輸血治療科學(xué)合理、安全有效打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)輸血醫(yī)學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀

在我國目前的教學(xué)體制下，輸血醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容主要設(shè)置在外科學(xué)中，一是授課時(shí)數(shù)少，一般為2～3學(xué)時(shí)，且內(nèi)容較簡單，局限于外科輸血部分，學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)輸血醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識少，以至到臨床后不熟悉輸血工作，達(dá)不到科學(xué)合理、安全有效輸血要求。二是臨床醫(yī)學(xué)生對輸血醫(yī)學(xué)課程不夠重視。一份輸血方面基本知識的調(diào)研結(jié)果顯示,初級\中級\高級職稱在職醫(yī)師和醫(yī)學(xué)院校對自評分評估太高,與實(shí)際了解程度(測試分)間存在一定差距（P＜0.001）。這一差距也使其在實(shí)際工作中對臨床輸血療法不能正確使用，從而影響臨床輸血的療效[2]。三是教學(xué)形式單一。目前教學(xué)形式僅局限于課堂授課，未安排臨床實(shí)習(xí)或見習(xí)內(nèi)容，對輸血的掌握程度不夠，以致到臨床后盲目，不能適應(yīng)現(xiàn)代臨床輸血的發(fā)展要求。

3臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)輸血醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容改革建議

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)輸血醫(yī)學(xué)的教學(xué)應(yīng)當(dāng)結(jié)合其專業(yè)特點(diǎn)，教學(xué)內(nèi)容與形式應(yīng)當(dāng)適應(yīng)臨床輸血的發(fā)展，不斷深化教學(xué)內(nèi)容改革。

3.1扎實(shí)基本理論、基本知識和基本技能

目前，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)輸血教學(xué)時(shí)數(shù)和內(nèi)容少，不適應(yīng)臨床要求，應(yīng)適當(dāng)增加教學(xué)時(shí)數(shù)和基本理論、基本知識和基本技能內(nèi)容?；纠碚撝R應(yīng)包括血型免疫學(xué)知識，例如ABO、Rh血型、血型相容性檢測在臨床輸血中的重要性和HLA抗體的意義等，輸入血型不相合的血液可發(fā)生致死性溶血性輸血反應(yīng)；HLA血型系統(tǒng)在臨床輸血中的作用也越來越重要。特別是多次輸血病人，很容易產(chǎn)生HLA抗體，發(fā)生同種免疫反應(yīng)或輸注無效。基本知識應(yīng)包括各血液成分制品的性質(zhì)、保存溫度，容量、臨床適應(yīng)證等。例如冷沉淀（Cryo），1單位由200ml全血制備，含有Ⅷ因子80～100單位、纖維蛋白原約250mg，血漿20ml，容量約20-30ml，應(yīng)在-20℃以下保存。適用:①甲型血友病;②血管性血友病(vWD)③纖維蛋白原缺乏癥，要求與受血者ABO血型相同或相容輸注，對乙型血友病卻沒有治療效果。而基本技能主要為輸血方法、血液成分制品的合理應(yīng)用和輸血反應(yīng)的防治等。

3.2重點(diǎn)突出科學(xué)、合理用血，強(qiáng)化輸血安全與責(zé)任意識

世界衛(wèi)生組織定義的合理用血的概念是輸注安全的血液制品，僅用以治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病[3]。臨床醫(yī)師在臨床醫(yī)療實(shí)踐中是血液使用的決策者，在考慮輸血治療時(shí)一定要有科學(xué)的依據(jù)。目前臨床用血尚不盡合理和科學(xué)，對輸血還存在認(rèn)識上的誤區(qū)。如輸血時(shí)憑借經(jīng)驗(yàn)紅細(xì)胞與血漿隨意搭配、等量輸注，過度輸血、血漿用于擴(kuò)容、補(bǔ)充蛋白、提高免疫力等。甚至有個(gè)別醫(yī)師明知術(shù)中出血不多也要輸上200～400ml血保病人“平安”。臨床輸血不合理使用不僅是對血液資源的浪費(fèi)，同時(shí)也帶來潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.1重點(diǎn)突出科學(xué)、合理輸血內(nèi)容臨床醫(yī)學(xué)生在掌握了輸血基礎(chǔ)知識后，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)運(yùn)用能力訓(xùn)練。通過分析患者在血液狀態(tài)發(fā)生改變后的病理生理，判斷患者真正需要什么，是否有替代途徑，什么時(shí)機(jī)補(bǔ)充，補(bǔ)充多少，是否有明確的證據(jù)，輸血后效果如何。例如對于失血性休克的病人首選晶體液和膠體液擴(kuò)容，盡快恢復(fù)血容量，改善組織灌注是成功救治的關(guān)鍵。如果使用不合理，僅僅補(bǔ)充等量的全血或紅細(xì)胞，組織間液則減少了28%，死亡率高達(dá)70%；又如在圍手術(shù)期不恰當(dāng)?shù)妮敭愺w血患者，其術(shù)后感染率是輸自體血或不輸血患者的3～6倍，且感染率隨輸血量的增加而增加[4]?，F(xiàn)已明確圍手術(shù)期輸血對機(jī)體免疫功能有抑制作用，而去白細(xì)胞輸血則有很大的改善。因此，倡導(dǎo)在保證患者能夠耐受手術(shù)的情況下，應(yīng)盡量不輸或少輸血，對確需輸血的患者應(yīng)恰當(dāng)?shù)妮斪⑷グ准?xì)胞紅細(xì)胞。

3.2.2重視輸血后療效評估當(dāng)前輸血醫(yī)學(xué)教學(xué)中基本沒有輸血后療效評估的內(nèi)容，而臨床上卻很重要。例如血小板輸注的療效觀察；許多因素可影響濃縮血小板的臨床輸注效果。如：（1）預(yù)防性輸注以實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為主，檢查、確認(rèn)其是否會產(chǎn)生血小板減少性出血，并檢測循環(huán)血小板計(jì)數(shù)，觀察濃縮血小板輸注后是否達(dá)到治療效果。評價(jià)血小板輸注療效的常用指標(biāo)是：輸后血小板計(jì)數(shù)增高指數(shù)MPI、CCI和血小板回收率PPR[5]。一般情況下以體表面積為參數(shù)的CCI較為準(zhǔn)確。（2）治療性血小板輸注主要觀察出血的臨床癥狀是否改善。因此需要對血小板輸注效果進(jìn)行正確評價(jià)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并分析原因、采取適當(dāng)對策。可通過血小板配型、大劑量IVIG的應(yīng)用、血漿置換、免疫抑制劑、自身血小板冰凍保存等措施來提高血小板的輸注療效。建立療效評估機(jī)制，科學(xué)、合理輸血，這不僅有利于提高輸血療效，而且也能夠降低輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。3.2.3強(qiáng)化輸血安全和責(zé)任意識。面對日益嚴(yán)峻的血液資源和安全形勢，應(yīng)當(dāng)在教學(xué)中加強(qiáng)對臨床醫(yī)學(xué)生安全輸血觀念教育，使學(xué)生認(rèn)識到“輸血可以救命，但也同樣可以致命”，并在臨床實(shí)踐中不斷加深對“合適的時(shí)間，給合適的病人，輸合適的血液”的理解。培養(yǎng)學(xué)生輸血安全和責(zé)任意識。

3.3注重理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合

輸血醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在教學(xué)中應(yīng)注重理論和實(shí)踐的結(jié)合。

3.3.1發(fā)揮典型病例分析作用在輸血醫(yī)學(xué)的教學(xué)過程中，理論上的知識很抽象，在教學(xué)中發(fā)揮典型病例分析的作用會達(dá)到事半功倍的效果。例如對一位急性創(chuàng)傷失血患者的輸血治療原則，應(yīng)根據(jù)患者的失血量及休克情況，首先考慮補(bǔ)充血容量，當(dāng)失血量＜20%血容量只要補(bǔ)充足夠的晶體液而不必輸血。當(dāng)失血量＞20%，Hb＜70g/L時(shí)常需要輸血。當(dāng)大量輸血時(shí)應(yīng)注意稀釋性血小板和凝血因子減少以及低體溫引起的血小板和凝血因子活性降低導(dǎo)致稀釋性凝血障礙，此時(shí)應(yīng)急查血常規(guī)及凝血功能，當(dāng)血小板＜50×109/L伴微血管出血時(shí)應(yīng)輸血小板；PT或APTT＞正常對照1.5倍時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充凝血因子，如輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀。將典型病例先進(jìn)行課堂討論，然后由老師總結(jié)，加強(qiáng)實(shí)際應(yīng)用的能力，以使學(xué)生在進(jìn)入臨床后能學(xué)與致用。

3.3.2增設(shè)輸血實(shí)習(xí)和見習(xí)課程有必要對臨床醫(yī)學(xué)生增設(shè)輸血實(shí)習(xí)和見習(xí)課程來熟悉輸血工作。課堂理論教學(xué)結(jié)束后安排學(xué)生到附屬醫(yī)院輸血科或血庫見習(xí)，增加感性認(rèn)識；臨床實(shí)習(xí)時(shí)安排1～2周時(shí)間到輸血科或血庫輪轉(zhuǎn)。通過理論和實(shí)踐緊密結(jié)合，鞏固所學(xué)的知識，提高實(shí)際運(yùn)用能力。