臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生腹腔鏡操作教學(xué)

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一、教學(xué)方式的創(chuàng)新

在傳統(tǒng)的外科教學(xué)模式下，研究生練習(xí)臨床實(shí)踐操作技能主要是通過(guò)參與手術(shù)操作，從基礎(chǔ)的拉鉤、縫皮開(kāi)始，由淺入深地逐漸了解手術(shù)過(guò)程、操作規(guī)范及操作要領(lǐng)。在教授的過(guò)程中，由于各種因素的制約，研究生在手術(shù)過(guò)程中的參與度較低，術(shù)野觀察不甚清楚，對(duì)手術(shù)過(guò)程的理解不夠深刻，除直接參與手術(shù)之外，研究生更多是通過(guò)紙質(zhì)或電子版的手術(shù)圖譜去了解與回顧整個(gè)手術(shù)過(guò)程，整體而言缺乏真實(shí)性、直觀性以及即時(shí)性，相對(duì)而言這種傳統(tǒng)的方式過(guò)于抽象。在新的時(shí)期，由于腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)數(shù)量較以往明顯增長(zhǎng)，研究生接觸腹腔鏡手術(shù)操作的機(jī)會(huì)也越來(lái)越多，與傳統(tǒng)外科開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有其獨(dú)特性及優(yōu)勢(shì)，其參與模式具有直視性，操作過(guò)程具有可討論性、可重復(fù)展示性等特點(diǎn)，研究生在參與手術(shù)過(guò)程中可以直接觀看手術(shù)各個(gè)過(guò)程以及精細(xì)解剖，包括建立氣腹、腹部鞘卡置入及術(shù)中特殊情況的處理等。因此，教師需充分利用腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，顯示腹腔內(nèi)臟器的局部解剖結(jié)構(gòu)、臟器病變以及全程腹腔鏡手術(shù)過(guò)程。同時(shí)，手術(shù)者術(shù)中可配合講解，對(duì)于手術(shù)中重要操作進(jìn)行重點(diǎn)講解，通過(guò)腹腔鏡電子系統(tǒng)記錄下完整的手術(shù)錄像資料供學(xué)生反復(fù)學(xué)習(xí)和揣摩（包括一些失誤及意外處理），從而使研究生對(duì)腹腔鏡手術(shù)過(guò)程及操作要領(lǐng)加深了解及記憶，對(duì)腹腔鏡手術(shù)操作過(guò)程有更加形象和完整的了解。

二、教學(xué)能力的要求

腹腔鏡技術(shù)在臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中有無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，但腹腔鏡手術(shù)教學(xué)對(duì)教學(xué)老師的能力要求也相對(duì)高于傳統(tǒng)的外科帶教，與傳統(tǒng)方式相比，腹腔鏡教學(xué)老師應(yīng)具有精湛的腹腔鏡操作技術(shù)及豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并且熱愛(ài)臨床教學(xué)工作。在腹腔鏡手術(shù)操作過(guò)程中，教師可根據(jù)目前手術(shù)步驟進(jìn)行講解，包括解剖結(jié)構(gòu)、毗鄰關(guān)系、腔鏡器械使用方法及技巧等，也可在手術(shù)中進(jìn)行視頻錄像，術(shù)后結(jié)合手術(shù)錄像再進(jìn)行講解及討論，重點(diǎn)在處理技巧、解剖變異的處理等。此外，教學(xué)老師作為一名專業(yè)的外科醫(yī)生，也應(yīng)記錄術(shù)中失誤及相應(yīng)的處理措施，反復(fù)討論反省，在帶教學(xué)生的同時(shí)也提高自身腔鏡水平，在腔鏡技術(shù)方面做到精益求精。

三、腔鏡外科理論知識(shí)的學(xué)習(xí)

任何熟練的實(shí)踐操作都離不開(kāi)系統(tǒng)扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)。基礎(chǔ)理論知識(shí)包括傳統(tǒng)的外科解剖及操作知識(shí)，也包括腹腔鏡儀器設(shè)備知識(shí)和腹腔鏡手術(shù)知識(shí)，扎實(shí)的理論基礎(chǔ)有助于研究生對(duì)腹腔鏡技術(shù)的基本知識(shí)充分理解。對(duì)一名外科醫(yī)生而言，解剖依然是腹腔鏡手術(shù)知識(shí)的核心。解剖學(xué)的基本理論知識(shí)雖然已在本科教學(xué)中講授，但由于其內(nèi)容枯燥、乏味、抽象、易忘等特點(diǎn)，大多數(shù)學(xué)生對(duì)解剖難以建立形象的認(rèn)識(shí)，即使有大體模型的幫助，但是與活體仍有很大區(qū)別，老師講解時(shí)很難達(dá)到一定深度，嚴(yán)重影響了學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握。而腹腔鏡手術(shù)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)是可以通過(guò)顯示器熒屏向?qū)W生展示手術(shù)中解剖的過(guò)程，避免了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)教學(xué)觀摩中的弊端，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。此外，新型培養(yǎng)模式還要求教學(xué)老師搜集經(jīng)典手術(shù)視頻，針對(duì)不同的解剖部位及層次，剪輯制作教學(xué)課件，結(jié)合書(shū)本知識(shí)進(jìn)行講授，使研究生熟練掌握正確的解剖結(jié)構(gòu)。在學(xué)習(xí)解剖學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，研究生也應(yīng)學(xué)習(xí)腹腔鏡技術(shù)相關(guān)的知識(shí)，充分了解腹腔鏡系統(tǒng)的工作原理、使用方法、維護(hù)及保養(yǎng)方式，學(xué)會(huì)對(duì)基本故障的分析及處理原則，同時(shí)熟練掌握腹腔鏡系統(tǒng)的連接、拆卸和操作過(guò)程。結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)，教學(xué)老師除講解理論知識(shí)外，更應(yīng)結(jié)合具體病例，通過(guò)病例匯報(bào)、術(shù)前討論、術(shù)后小結(jié)等方式，讓研究生熟知腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證，掌握腹腔鏡圍手術(shù)期的管理和常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥的防治，學(xué)習(xí)手術(shù)步驟與過(guò)程及一些手術(shù)器械如高頻電刀、超聲刀等工具的使用方法和技巧，為未來(lái)熟練使用腹腔鏡外科技術(shù)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

四、循序漸進(jìn)的技能訓(xùn)練

1.模擬訓(xùn)練。外科手術(shù)技能如切開(kāi)、縫合、打結(jié)在本科教學(xué)中已經(jīng)完善，但腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)于絕大多數(shù)剛進(jìn)入臨床一線工作的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生來(lái)說(shuō)是完全陌生的，故模擬訓(xùn)練在腹腔鏡手術(shù)教學(xué)中是必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)。應(yīng)用腹腔鏡模擬機(jī)可有效提高培訓(xùn)者的腹腔鏡基本技巧，訓(xùn)練箱、動(dòng)物模擬腹腔鏡操作也是有效的訓(xùn)練方法。模擬訓(xùn)練的內(nèi)容應(yīng)按一定步驟進(jìn)行，循序漸進(jìn)。包括：（1）腹腔鏡器械基本操作及方位感訓(xùn)練：腹腔鏡顯示為二維圖像，缺乏立體感，初學(xué)者使用器械操作時(shí)往往不能夠準(zhǔn)確定位，訓(xùn)練時(shí)可于模擬箱內(nèi)放置葡萄，讓研究生使用腹腔鏡組織鉗夾持葡萄后，再用另一手的組織鉗交接，最后置入容器內(nèi)，以此提高方位感及熟悉腹腔鏡器械的性能，協(xié)調(diào)好手、眼之間的配合。隨著技術(shù)的進(jìn)步，3D腹腔鏡也應(yīng)用于臨床中，但因其價(jià)格高昂，短期內(nèi)應(yīng)用到教學(xué)中的可能性不大，但未來(lái)3D腹腔鏡也將逐步應(yīng)用在外科模擬訓(xùn)練中。（2）切開(kāi)、縫合訓(xùn)練：在模擬箱內(nèi)放置豬皮、豬肉等物品，讓研究生使用腹腔鏡剪刀、超聲刀、電凝工具等沿標(biāo)記線切割，以此訓(xùn)練切割技術(shù)。目前腔鏡手術(shù)中止血夾等高級(jí)醫(yī)療耗材廣泛應(yīng)用，但腔鏡下縫合及器械打結(jié)仍是基礎(chǔ)的腔鏡操作，應(yīng)培養(yǎng)研究生循序漸進(jìn)等學(xué)習(xí)精神，不可投機(jī)取巧。（3）組織分離訓(xùn)練：于模擬箱內(nèi)放置橘子，讓研究生使用腹腔鏡分離鉗或剪刀鈍性或銳性剝除果皮。模擬訓(xùn)練一定課時(shí)后，要設(shè)立考核，制定嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格考核上述各項(xiàng)操作，考核通過(guò)者方可進(jìn)入下一環(huán)節(jié)培訓(xùn)，不合格者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行模擬訓(xùn)練。2.動(dòng)物模型練習(xí)。模擬訓(xùn)練結(jié)束并通過(guò)考核后，還需要進(jìn)行動(dòng)物模型練習(xí)。動(dòng)物模型手術(shù)練習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)行臨床人體手術(shù)前必須經(jīng)歷的培訓(xùn)過(guò)程，其主要目的是使學(xué)生通過(guò)動(dòng)物手術(shù)模擬人體手術(shù)過(guò)程，樹(shù)立無(wú)菌觀念，掌握正確的手術(shù)基本操作方法。動(dòng)物模型手術(shù)練習(xí)前，學(xué)生應(yīng)認(rèn)真預(yù)習(xí)手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，包括手術(shù)方式等。在練習(xí)時(shí)，應(yīng)提供真實(shí)的手術(shù)環(huán)境，學(xué)生3人一組，分工合作，對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行氣管插管全身麻醉，從消毒、鋪巾開(kāi)始，完成建立氣腹、放置戳卡、完成術(shù)野顯露、分離、止血、縫合、切除組織器官、取標(biāo)本、放置引流管等全套手術(shù)操作。同時(shí)，也可單獨(dú)訓(xùn)練一些手術(shù)過(guò)程，包括腹腔鏡下血管解剖游離、闌尾切除、膽囊切除、胃穿孔修補(bǔ)等。在研究生手術(shù)練習(xí)過(guò)程中，帶教老師要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，教導(dǎo)術(shù)者如何正確地進(jìn)行組織辨認(rèn)、手術(shù)野暴露，助手如何扶鏡轉(zhuǎn)換視野，如何幫助顯露等技術(shù)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤動(dòng)作，從培訓(xùn)開(kāi)始養(yǎng)成正確標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)操作。3.臨床手術(shù)實(shí)踐。通過(guò)以上一系列的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)及操作練習(xí)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生最終必須參加臨床手術(shù)實(shí)踐。首先從扶鏡開(kāi)始做起，腹腔鏡手術(shù)中扶鏡非常重要，因?yàn)榉鲧R者控制著手術(shù)過(guò)程中的手術(shù)野及手術(shù)野的大小、遠(yuǎn)近，只有嫻熟掌握腹腔鏡手術(shù)的過(guò)程及術(shù)者的意圖的人才能配合默契。對(duì)于研究生而言，扶鏡過(guò)程中可以加深對(duì)手術(shù)體位、入路和局部解剖層次的理解，真實(shí)體會(huì)并感受腹腔鏡手術(shù)的全過(guò)程。在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)于剛剛接觸腹腔鏡臨床實(shí)踐操作的研究生，帶教教師需耐心指導(dǎo)，指導(dǎo)扶鏡學(xué)生保持術(shù)野的穩(wěn)定和順利轉(zhuǎn)換，在完成25次以上的扶鏡工作后，研究生可逐步過(guò)渡成為一些簡(jiǎn)單基本手術(shù)的助手。此外，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡操作影響因素較多，如解剖變異、腹部手術(shù)史、腹腔嚴(yán)重粘連、肥胖等，這些因素均對(duì)手術(shù)造成一定影響，對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)不足的研究生而言在手術(shù)過(guò)程中可能難以跟上手術(shù)節(jié)奏，帶教教師在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)對(duì)重點(diǎn)步驟進(jìn)行詳細(xì)講解。在研究生可熟練擔(dān)任助手后，可在帶教老師的配合下?lián)涡g(shù)者完成一些簡(jiǎn)單的手術(shù)操作，先進(jìn)行解剖清楚的簡(jiǎn)單操作，再逐步過(guò)渡到處理一些重要部位的復(fù)雜操作，最后完成手術(shù)全過(guò)程。

五、考核評(píng)價(jià)及效果評(píng)估

在每一階段培訓(xùn)結(jié)束后，設(shè)置考核，成績(jī)合格者方可進(jìn)入下一階段培訓(xùn)。全程培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行最終考核，并予以百分制評(píng)分，85分以上者為合格，考核未通過(guò)者返回相應(yīng)訓(xùn)練階段繼續(xù)練習(xí)。與傳統(tǒng)外科教學(xué)相比，腹腔鏡技能培養(yǎng)模式有其不可比擬的優(yōu)勢(shì)，但教學(xué)過(guò)程中仍存在諸多難題。當(dāng)然，隨者教學(xué)技術(shù)進(jìn)步以及國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)教育投資力度加大，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)將更加規(guī)范化、有效化，最終培養(yǎng)出為人民服務(wù)的專業(yè)技術(shù)過(guò)硬的好醫(yī)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]王波,孟開(kāi),張玲,等.我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度現(xiàn)狀研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2016,(10):780-781.

[2]蔣細(xì)英,刁均民,許卓明,等.腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)培訓(xùn)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2004,4(4):353-354.

作者：朱琨 孫團(tuán)鶴 袁達(dá)偉 黨誠(chéng)學(xué) 單位：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院