心臟術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理

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摘要:對(duì)心臟術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素、診斷評(píng)估工具和護(hù)理等方面的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述,指出現(xiàn)有研究更多地關(guān)注了譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素,而其發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制仍未明確,同時(shí),譫妄不良結(jié)局可能引起的社會(huì)倫理問(wèn)題也是值得研究的方向。

關(guān)鍵詞:譫妄;危險(xiǎn)因素;評(píng)估工具;護(hù)理;診斷;病理生理學(xué);社會(huì)倫理;重癥監(jiān)護(hù)室;綜述

1譫妄的定義

譫妄是一種急性的、可逆性的意識(shí)混亂狀態(tài),以波動(dòng)性意識(shí)障礙、注意力不集中、思維紊亂或意識(shí)水平變化為特征,實(shí)質(zhì)是一種急性腦功能障礙的臨床綜合征[2]。根據(jù)病人的精神運(yùn)動(dòng)癥狀,可將其分為活動(dòng)過(guò)多型、活動(dòng)過(guò)少型和混合型3種類型。活動(dòng)過(guò)多型譫妄病人常出現(xiàn)躁動(dòng)不安、易激惹、嘗試拔除導(dǎo)管等行為,警覺(jué)性較高,并伴有幻覺(jué)和妄想;活動(dòng)過(guò)少型譫妄以老年人多見(jiàn),通常表現(xiàn)為嗜睡、情感淡漠、反應(yīng)遲鈍和精神萎靡,有時(shí)也可能出現(xiàn)拔除導(dǎo)管等行為?；旌闲妥d妄癥狀常不斷變化,淡漠與焦躁的表現(xiàn)可交替出現(xiàn)。既往研究顯示,心臟外科術(shù)后病人譫妄類型多為活動(dòng)過(guò)少型,癥狀可呈陣發(fā)性,晝輕夜重,因其臨床表現(xiàn)不典型,容易被漏診,預(yù)后更差[3]。譫妄發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制尚處于研究階段,目前認(rèn)為可能與病人神經(jīng)遞質(zhì)紊亂[4]、多巴胺能系統(tǒng)水平提高和神經(jīng)炎癥反應(yīng)[5]有關(guān)。Cerejeira等[6]研究表明,血漿膽堿酯酶的活性下降與譫妄的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切,并提出了膽堿能和免疫系統(tǒng)之間的聯(lián)系。另有學(xué)者認(rèn)為譫妄發(fā)生可能與電解質(zhì)代謝紊亂、下丘腦垂體腎上腺素軸損傷和遺傳因素有關(guān)。此外,心臟外科術(shù)中行體外循環(huán)可引起病人腦血流量下降,從而導(dǎo)致腦組織缺血性損傷,這也可能是誘發(fā)術(shù)后精神障礙的原因。

2譫妄的危險(xiǎn)因素

譫妄是多種因素共同作用的結(jié)果。大多數(shù)研究結(jié)果均表明高齡和女性是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這可能與病人自身的生理與心理狀況有關(guān)。然而榮曉珊等[7]在對(duì)8篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析后指出,性別因素對(duì)心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其研究結(jié)果表明A型血的病人較O型血、B型血的病人更易發(fā)生譫妄,研究認(rèn)為這可能與血型相關(guān)的性格、抑郁癥特質(zhì)有關(guān)。關(guān)于體重指數(shù)(BMI)與術(shù)后譫妄的關(guān)系,不同研究得到的結(jié)論差異較大。蘇仙等[8]通過(guò)一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究指出,低BMI(BMI<20.0kg/m2)增加了術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),但由于該研究樣本量偏少,結(jié)果可能存在偏倚。Liao等[9]的研究指出,譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括高齡、術(shù)前認(rèn)知功能損害、糖尿病、瘧疾、抑郁癥、腦血管疾病和心臟手術(shù)的類型。另有研究提出,術(shù)前心房顫動(dòng)是心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可使其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.987倍[1],這與Zhang等[10]的研究結(jié)論有相似之處。對(duì)此可在術(shù)前采取預(yù)防措施如抗心律失常和抗凝治療,以改善心腦血管功能,增強(qiáng)機(jī)體抗應(yīng)激能力,從而降低譫妄的發(fā)生率。此外,輸血被認(rèn)為是術(shù)后譫妄發(fā)生的促發(fā)因素,近年來(lái)已得到較多關(guān)注。有學(xué)者通過(guò)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),輸注存儲(chǔ)14d以上的紅細(xì)胞,存儲(chǔ)時(shí)間每增加1d,術(shù)后譫妄的發(fā)生率將增加1.01倍~1.13倍,研究認(rèn)為,這可能與久置血液中血氨升高、血氧降低,輸注后易誘發(fā)急性炎癥反應(yīng)有關(guān)[11]。心臟外科手術(shù)復(fù)雜,多重因素可誘發(fā)機(jī)體全身炎癥反應(yīng),使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),神經(jīng)活動(dòng)遭受干擾,進(jìn)而促發(fā)譫妄。是否使用體外循環(huán)、心臟手術(shù)方式、因術(shù)中腦血液灌注不足而導(dǎo)致的低血壓、低氧血癥等均是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Lopez等[12]在對(duì)310例心臟術(shù)后病人的譫妄評(píng)估中發(fā)現(xiàn),術(shù)中腦缺血與術(shù)后譫妄發(fā)生獨(dú)立相關(guān),這與高璇等[13]提出的術(shù)中進(jìn)行腦保護(hù),防止腦氧飽和度下降引起認(rèn)知功能損害的研究結(jié)論相一致。提示心臟術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度,因?yàn)楫?dāng)其降低到50%(約相當(dāng)于3.6kPa)以下時(shí)就會(huì)首先損傷腦組織,導(dǎo)致病人意識(shí)和認(rèn)知功能受損,可促發(fā)譫妄。另外,一項(xiàng)涉及256例行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的病人的研究認(rèn)為,機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)、大量輸血、高碳酸血癥、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的治療、高肌酐、低心排血量、出血和急性感染是促使譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[10]。同時(shí),張曄等[14]對(duì)117例老年病人心臟手術(shù)后的譫妄情況進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分、N末端腦鈉肽(NTproBNP)、電解質(zhì)紊亂、低射血分?jǐn)?shù)、輸血、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)與譫妄發(fā)生相關(guān)。此外,各種術(shù)后并發(fā)癥也容易誘發(fā)譫妄,如貧血、低蛋白血癥、感染、電解質(zhì)紊亂、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等。值得注意的是睡眠障礙、持續(xù)疼痛以及ICU治療期間心理壓抑、孤立、焦慮等潛在因素也容易導(dǎo)致譫妄。另有研究表明,心臟手術(shù)病人用藥不當(dāng)也會(huì)誘發(fā)譫妄,其中包含抗高血壓藥、抗膽堿能藥、抗抑郁藥、苯二氮艸卓類、阿片類等藥物[5]。然而國(guó)外一項(xiàng)納入125例心臟病人的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),大量抗膽堿能藥物的使用和多種藥物聯(lián)合使用與譫妄的發(fā)生并無(wú)直接聯(lián)系[15],但由于其樣本量有限,該結(jié)論仍待進(jìn)一步證實(shí)。麻醉藥物和麻醉方式對(duì)譫妄的發(fā)生也有不同程度的影響。Avidan等[16]在一項(xiàng)納入1360例術(shù)后病人的臨床試驗(yàn)中提出,單純應(yīng)用亞麻醉劑量的氯胺酮并不能降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率,甚至可能造成一系列不良反應(yīng),應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

3術(shù)后譫妄的診斷工具

譫妄的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,診斷比較困難。美國(guó)精神障礙的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSMⅣ)明確了譫妄診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但既往研究表明該診斷標(biāo)準(zhǔn)并不適合非精神?？漆t(yī)務(wù)人員使用。目前常用的譫妄診斷評(píng)估工具主要包括ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAMICU)、ICU譫妄篩查表(ICDSC)、護(hù)理譫妄篩查量表(NuDESC)等。

3.1CAMICU

CAMICU是2001年根據(jù)DSMⅣ進(jìn)行改良而產(chǎn)生的簡(jiǎn)便有效的評(píng)估方法,包含4項(xiàng)評(píng)估指標(biāo):①意識(shí)狀態(tài)的急性改變或波動(dòng);②注意缺損;③思維紊亂;④覺(jué)醒程度改變。符合①+②,同時(shí)具備③或④,即可明確診斷。其應(yīng)用快速、準(zhǔn)確,且適合一般醫(yī)護(hù)人員使用,對(duì)因手術(shù)后氣管切開(kāi)或其他因素造成無(wú)法正常言語(yǔ)交流的病人也能做出有效評(píng)估,因而是目前心臟術(shù)后應(yīng)用最廣泛的譫妄評(píng)估工具,但并不適用于深度鎮(zhèn)靜昏迷的病人。有學(xué)者分別應(yīng)用CAMICU、ICDSC、DSMIV對(duì)289例心臟術(shù)后病人進(jìn)行譫妄評(píng)估,研究發(fā)現(xiàn)CAMICU雖然敏感性不足,但特異性較高,因此對(duì)于譫妄有較高的診斷價(jià)值[17]。Wang等[18]應(yīng)用簡(jiǎn)化版CAMICU評(píng)估國(guó)內(nèi)重癥ICU譫妄病人的情況,結(jié)果認(rèn)為中文版CAMICU是有效可行的,因而推薦臨床常規(guī)使用。另有研究比較了3DCAM和CAMICU對(duì)老年病人譫妄的評(píng)估效果后指出,3DCAM通過(guò)其改良的3min結(jié)構(gòu)化評(píng)估,在相同時(shí)間內(nèi)有效提高了譫妄評(píng)估的靈敏度和準(zhǔn)確性,但其是否適合臨床的常規(guī)使用仍待進(jìn)一步驗(yàn)證[19]。

3.2ICDSC

相比CAMICU,ICDSC是一種隨時(shí)間動(dòng)態(tài)收集數(shù)據(jù)資料的評(píng)估方式,適合護(hù)士在工作巡查中掌握病人信息。其包括8項(xiàng)指標(biāo):①意識(shí)水平改變;②注意缺損;③定向力障礙;④幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué);⑤精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲緩;⑥不恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)或心情;⑦睡眠覺(jué)醒周期紊亂;⑧癥狀波動(dòng)。每個(gè)癥狀計(jì)1分,總分8分,≥4分為譫妄。Norkiene等[20]使用ICDSC對(duì)87例心臟手術(shù)病人進(jìn)行評(píng)估,發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄的發(fā)生率為13.3%。國(guó)外學(xué)者系統(tǒng)分析了多語(yǔ)言版本的ICDSC評(píng)估法在心臟術(shù)后病人中的應(yīng)用情況后指出,ICDSC評(píng)估法的敏感性和特異性分別為74%和81.9%,認(rèn)為其是臨床評(píng)估中可操作的良好工具[21]。然而Tomasi等[22]通過(guò)將CAMICU與ICDSC評(píng)估法進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),ICD-SC評(píng)估結(jié)果有較高的假陽(yáng)性率,認(rèn)為診斷結(jié)果可能還需多方面的進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí),由于該評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)較為主觀,且評(píng)估指標(biāo)中包含對(duì)病人言語(yǔ)能力的評(píng)估,因此對(duì)機(jī)械通氣的病人具有一定的局限性。

3.3NuDESC

NUDESC是一種專門(mén)為護(hù)士設(shè)計(jì)、可積分式的新型譫妄評(píng)估方法,該方法便捷易用,是心臟術(shù)后譫妄評(píng)估的重要工具。寧艷花等[23]用中文版NuDESC對(duì)167例國(guó)內(nèi)ICU的危重癥病人進(jìn)行譫妄評(píng)估,通過(guò)與金標(biāo)準(zhǔn)(DSMⅣ)的對(duì)照發(fā)現(xiàn)中文版NUDESC具有良好的信度和效度,利于護(hù)士臨床操作。然而,Lingehall等[24]應(yīng)用其對(duì)142例70歲以上的心臟外科手術(shù)病人進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn),NUDESC并不能檢測(cè)所有類型的譫妄,其中對(duì)活動(dòng)過(guò)多型和混合型譫妄病人的篩查效果良好,而對(duì)活動(dòng)過(guò)少型的譫妄病人則容易漏診。

3.4其他

譫妄評(píng)估工具還包括譫妄評(píng)定量表、記憶譫妄評(píng)價(jià)量表及意識(shí)模糊量表(NEECHAM)等。其中NEECHAM可用于早期譫妄篩查,評(píng)估方法復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng),適合譫妄程度的具體分類,但是否適用于心臟術(shù)后機(jī)械通氣病人的譫妄評(píng)估仍存有爭(zhēng)議。另外,考慮到多種譫妄評(píng)估工具均適用于綜合ICU病人,醫(yī)護(hù)人員需要權(quán)衡考慮各評(píng)估工具的優(yōu)缺點(diǎn),結(jié)合臨床實(shí)踐,選擇最適于心臟術(shù)后病人的譫妄評(píng)估工具,從而提高檢出率。

4術(shù)后譫妄的護(hù)理

4.1藥物干預(yù)

心臟外科術(shù)后譫妄的預(yù)防和治療離不開(kāi)藥物干預(yù),合理的藥物使用可有效降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。第一代抗精神病藥物氟哌啶醇作為譫妄治療的常用藥物,最新臨床試驗(yàn)顯示可以最大限度地降低28d死亡率,改善譫妄高危病人的臨床結(jié)局[25],但預(yù)防性使用抗精神病藥能否減少譫妄發(fā)生率仍存在爭(zhēng)議。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,近期研究指出其在術(shù)后興奮型譫妄治療中應(yīng)用價(jià)值較高[26]。Liu等[27]在一項(xiàng)比較右美托咪定與丙泊酚對(duì)病人譫妄發(fā)生率影響的研究中發(fā)現(xiàn),右美托咪定較丙泊酚更明顯地降低了譫妄發(fā)生率,且縮短了病人機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間,但可能導(dǎo)致病人心動(dòng)過(guò)緩,故使用中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心率和血壓變化,防止不良反應(yīng)的發(fā)生。此外,國(guó)外的一項(xiàng)Meta分析中指出,術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物不能改善術(shù)后譫妄[28],但研究結(jié)論尚待進(jìn)一步證實(shí)。Taipale等[29]報(bào)道咪達(dá)唑侖與譫妄發(fā)生有關(guān),并指出應(yīng)減少該類藥物的使用劑量或避免使用。

4.2病情觀察

譫妄是心臟術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,具有可預(yù)防性和預(yù)測(cè)性。然而,有研究表明ICU護(hù)士對(duì)譫妄的認(rèn)知不足,相關(guān)培訓(xùn)欠缺,因而有效提高護(hù)理人員早期觀察和評(píng)估病人譫妄癥狀的能力對(duì)后續(xù)的針對(duì)性治療具有重要的指導(dǎo)作用[30]。心臟手術(shù)較為復(fù)雜,低溫、體外循環(huán)等對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷極大,術(shù)后護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病人病情變化,維持呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定,保證重要臟器灌注,保證機(jī)體血液和氧氣供應(yīng),積極處理水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,防止缺血、缺氧等術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)于焦躁病人,要防止其跌傷和自我損傷,對(duì)于淡漠病人要連續(xù)監(jiān)測(cè)其意識(shí)與行為變化,尤其對(duì)術(shù)前有認(rèn)知功能障礙的老年病人,要定期進(jìn)行譫妄篩查,觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并做好護(hù)理記錄,出現(xiàn)病情變化時(shí)及早采取措施,從而防止意外事件的發(fā)生。此外,護(hù)士應(yīng)優(yōu)化床頭交接班,強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理,防止并發(fā)感染,提供全方位的舒適護(hù)理。

4.3休息與活動(dòng)

Bart等[31]通過(guò)實(shí)驗(yàn)比較佩戴耳塞對(duì)于ICU病人睡眠情況的影響,連續(xù)觀察24h后發(fā)現(xiàn)佩戴耳塞能有效減少噪音,提高病人睡眠質(zhì)量,縮短ICU停留時(shí)間,從而降低譫妄的發(fā)生率。心臟手術(shù)后的病人病情較重,治療及護(hù)理操作較多,因此護(hù)理人員應(yīng)重視病室環(huán)境布置,要求安靜、舒適,減少各種噪音影響,如醫(yī)療設(shè)備、手機(jī)、人員走動(dòng)等,保障病人的休息,對(duì)于術(shù)后疼痛影響睡眠者,應(yīng)及時(shí)評(píng)估疼痛程度,采用合適的鎮(zhèn)痛方法,緩解疼痛,防止睡眠剝奪。同時(shí),根據(jù)美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指南[32]的建議,應(yīng)每日喚醒病人和鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng),病情許可者盡快停用約束設(shè)備,并應(yīng)采取相應(yīng)措施改善病人認(rèn)知功能,緩解其定向障礙,如在房間擺放日歷、掛鐘、鏡子等,播放視頻和閱讀報(bào)紙,反復(fù)進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向問(wèn)答,以增強(qiáng)病人視覺(jué)、聽(tīng)力的感知功能,使病人恢復(fù)正常生活。

4.4心理護(hù)理

心臟術(shù)后病人在疾病恢復(fù)期間自我意識(shí)模糊,情感脆弱,ICU封閉的環(huán)境及機(jī)械通氣治療易使病人產(chǎn)生恐懼和緊張的心理,護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人及家屬的心理溝通,引導(dǎo)病人積極配合治療,給予信息和感情支持,舒緩其不良情緒。可嘗試采用音樂(lè)療法,使其放松心情,轉(zhuǎn)移注意力。此外,提倡護(hù)士開(kāi)展術(shù)前訪視和健康宣教,以幫助病人了解手術(shù)過(guò)程和配合要點(diǎn),減輕緊張情緒,保持樂(lè)觀的心態(tài),從而維持病人的身心健康。

5小結(jié)

譫妄是心臟術(shù)后病人常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率較高且具有嚴(yán)重的危害性。及早識(shí)別譫妄并進(jìn)行針對(duì)性地預(yù)防和治療,可明顯改善病人預(yù)后?，F(xiàn)有研究更多地關(guān)注了譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素,而其發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制仍未明確,同時(shí),譫妄不良結(jié)局可能引起的社會(huì)倫理問(wèn)題也給研究帶來(lái)了新的方向。

作者：季萍萍 張藝雄 單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院