婦科疾病單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用

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［摘要］盆腔臟器脫垂疾病是中老年女性的常見病，手術(shù)治療是中重度盆腔脫垂的主要治療方式。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，單孔腹腔鏡手術(shù)已應(yīng)用于女性盆腔臟器脫垂疾病。目前應(yīng)用于盆腔臟器脫垂疾病的單孔腹腔鏡手術(shù)方式有經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)和機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)。該文對單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科盆腔臟器脫垂疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述。

［關(guān)鍵詞］盆腔臟器脫垂;單孔腹腔鏡手術(shù);機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)

盆腔臟器脫垂疾病(pelvicorganprolapse，POP)是由于女性盆底支持組織薄弱引起盆腔器官從正常位置下移，導(dǎo)致陰道前壁、陰道后壁、子宮或陰道穹隆(子宮切除術(shù)后)脫垂的一類疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，POP的患病率為12.9%，女性一生中接受POP相關(guān)手術(shù)的風(fēng)險達11%～19%［1］。盆腔臟器脫垂分為前盆腔、中盆腔和后盆腔脫垂，手術(shù)治療主要適用于POP-Q評分為Ⅲ度及以上的患者。經(jīng)腹腔鏡的盆底重建術(shù)是中盆腔缺陷修復(fù)的最佳手術(shù)方式［2，3］，常用的手術(shù)入路有經(jīng)腹、經(jīng)陰道和經(jīng)腹腔鏡。腹腔鏡手術(shù)有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)、機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)及經(jīng)陰道腹腔鏡手術(shù)，本文對經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)和機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)在POP中的應(yīng)用進行綜述。

1經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在POP中的應(yīng)用

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢表現(xiàn)在住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后疼痛輕等方面。目前單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于POP的手術(shù)方式有單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)、單孔腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)和單孔腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)。骶骨固定術(shù)是治療中盆腔室脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，遠期成功率達74%～98%［4］。1994年Nezhat等［5］報道15例腹腔鏡骶骨固定術(shù)，首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于骶骨固定術(shù)。單孔腹腔鏡手術(shù)作為腹腔鏡手術(shù)的衍生術(shù)式，近年也開始應(yīng)用于骶骨固定術(shù)。2011年Surgit和Gumus［6］用醫(yī)用手套及三個trocar制作的單孔入路平臺及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械順利完成單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)聯(lián)合膀胱頸懸吊術(shù)1例，手術(shù)時間為140min，術(shù)后隨訪3個月短期療效與腹腔鏡骶骨固定術(shù)無明顯差異。同年Tome等［7］也使用相同技術(shù)完成1例單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)治療子宮切除術(shù)后陰道穹隆脫垂，初步證明單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)應(yīng)用于POP的可行性。2012年Ingber等［8］首次將商品化的單孔腹腔鏡入路平臺應(yīng)用于單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)，術(shù)后隨訪6個月盆腔解剖學(xué)恢復(fù)良好。隨后亦有多名學(xué)者以病例報道的形式探討單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)應(yīng)用于POP的有效性［9～11］。2020年Liu等［12］回顧性分析49例應(yīng)用后腹膜隧道建立和V-Loc倒刺縫合線技術(shù)完成的單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)，手術(shù)過程均順利，無中轉(zhuǎn)更換手術(shù)方式，術(shù)中出血量為(27.0±16.6)ml，術(shù)前和術(shù)后隨訪3個月的盆底疾病生活質(zhì)量影響問卷評分分別為(106.4±18.9)分和(8.9±4.26)分，初步證實單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)應(yīng)用于POP是安全有效的。目前由于學(xué)習(xí)曲線的存在及骶前區(qū)解剖的特點［13］，單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)的相關(guān)文獻報道不多，期待更多研究數(shù)據(jù)及臨床資料證明其遠期療效。骶棘韌帶懸吊術(shù)是將陰道頂端固定在骶棘韌帶上進行加固支持的手術(shù)方式，目前已經(jīng)成為治療盆腔臟器脫垂的常用術(shù)式之一［14］。骶棘韌帶懸吊術(shù)主要的手術(shù)入路有經(jīng)陰道入路，也有專家學(xué)者使用經(jīng)腹腔鏡入路，隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，單孔腹腔鏡入路的骶棘韌帶懸吊術(shù)嘗試應(yīng)用于POP的治療。2019年魏璇等［15］回顧性分析21例單孔腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)，發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)的術(shù)中出血量少、住院時間短且臨床不良反應(yīng)發(fā)生率低，而手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間與陰式骶棘韌帶固定術(shù)相比無顯著差異，初步證實單孔腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)治療盆腔臟器脫垂的可行性。目前單孔腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)檢索文獻較少，相關(guān)研究有待進一步探討。髂恥韌帶懸吊術(shù)將頂端結(jié)構(gòu)固定于雙側(cè)髂恥韌帶外側(cè)部分，模擬子宮圓韌帶對中盆腔的懸吊作用以治療POP，具有并發(fā)癥少和術(shù)后脫垂復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。2011年Banerjee和Noé［16］首次報道12例腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療POP，證明腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)的可行性。2019年王倩青于美國婦科內(nèi)鏡醫(yī)師會議上通過手術(shù)錄像的方式展示單孔腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)1例，首次將單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于髂恥韌帶懸吊術(shù)，初次驗證單孔腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療POP的可行性。

2機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)在POP中的應(yīng)用

機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)專用的入路裝置可構(gòu)建微小的手術(shù)操作三角，同時360°視角的成像系統(tǒng)便于完成精細的手術(shù)操作，可進一步提高手術(shù)安全性和縮短術(shù)者單孔腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線［17］。2016年韓國Lee［18］首次報道6例機器人輔助單孔腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)，手術(shù)過程順利，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，首次驗證機器人輔助單孔腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)的可行性。2017年Guan等［19］通過手術(shù)錄像的方式展示1例應(yīng)用倒刺線縫合和建立后腹膜隧道技術(shù)的機器人輔助單孔腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)，倒刺線縫合可將協(xié)助網(wǎng)片固定在骶骨前縱韌帶，而建立后腹膜隧道可保留腹膜完整性的同時保持網(wǎng)片無張力狀態(tài)，倒刺線縫合和建立后腹膜隧道有助于機器人輔助單孔腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)的完成，縮短術(shù)者學(xué)習(xí)曲線。2017年Matanes等［20］報道25例機器人輔助單孔腹腔鏡子宮切除聯(lián)合骶骨固定術(shù)，手術(shù)過程均順利，術(shù)后隨訪1周出現(xiàn)小腸粘連并發(fā)癥1例，術(shù)中中位出血量為30ml，后10例手術(shù)較前15例中位手術(shù)時間減少，手術(shù)時間與術(shù)者經(jīng)驗呈相關(guān)性。2018年Liu等［21］對采用倒刺線縫合和后腹膜隧道形成方法的15例機器人輔助單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)進行回顧性分析，手術(shù)均順利完成，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)現(xiàn)倒刺線縫合和建立后腹膜隧道有助于提高手術(shù)安全性，初步證實機器人輔助單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)的安全性及有效性。機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)操作系統(tǒng)符合人體工學(xué)設(shè)計，可緩解術(shù)者的疲勞感，降低手術(shù)難度，拓寬了單孔腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，但是機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)由于存在操作平臺構(gòu)建復(fù)雜和手術(shù)醫(yī)療成本昂貴等問題，目前應(yīng)用于POP仍較為局限［22］，國內(nèi)外研究機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于POP的病例數(shù)較少。隨著機器人手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和普及，機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)將能更多地應(yīng)用于POP治療。

3結(jié)語

單孔腹腔鏡手術(shù)和機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)均可應(yīng)用于POP的治療，其有效性和安全性已初步得到驗證［23～25］。單孔腹腔鏡手術(shù)實施過程中雖然存在“筷子效應(yīng)”、器械干擾等問題，阻礙手術(shù)的順利進行，但是術(shù)者在進行系統(tǒng)的培訓(xùn)和經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線后可熟練掌握單孔腹腔鏡手術(shù)，為POP患者提供一種可以選擇的微創(chuàng)手術(shù)方式。目前較高的醫(yī)療成本阻礙了機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)在POP治療中的應(yīng)用，但是機器人輔助單孔腹腔鏡可重新構(gòu)建操作三角解決“筷子效應(yīng)”，且360°成像系統(tǒng)有助于提高手術(shù)安全性，拓寬了單孔腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證。隨著機器人手術(shù)的優(yōu)化和機器人手術(shù)的普及，機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)將有更好的應(yīng)用前景。目前單孔腹腔鏡手術(shù)和機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于POP治療的研究多為病例報道及小樣本回顧性分析，期待大樣本前瞻性研究。隨著單孔腹腔鏡手術(shù)和機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，將進一步為單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于POP提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

作者：劉啟煌 符華影 劉娟 單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科三區(qū)