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1資料與方法
1.1一般資料:2008年8月~2011年8月我院收治婦科腹腔鏡手術病人584例,年齡21~70歲,其中輸卵管手術355例(輸卵管切除106例,輸卵管開窗及輸卵管成形術98例,輸卵管系膜囊腫剝除術72例,輸卵管妊娠殘端切除術58例,輸卵管再通術21例);卵巢囊腫剝除術82例;子宮肌瘤剝除術43例;子宮次全切除術31例;筋膜內子宮切除術10例;腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術13例,盆腔粘連分解術42例;盆腔膿腫清除術8例。
1.2手術方法:所有患者均在全身麻醉下進行腹腔鏡手術,使用Storze公司生產(chǎn)的電視腹腔鏡系統(tǒng),術中監(jiān)護心電、血壓、氣道內壓,放置尿管?;颊卟扇⊙雠P位或膀胱截石位,氣腹壓力設定為13mmHg取臍輪下緣切口1cm,以氣腹針垂直進針,氣腹形成后,用10mmHg穿刺鞘穿入腹腔,然后在直視下分別于右側麥氏點及左側對應部位避開血管行節(jié)2、3穿刺點,分別置入5mm及10mm穿刺鞘,放入手術器械。術中采用單極電凝電切,雙極電凝,止血采用電凝、縫合和套扎等方法。術后常規(guī)應用抗生素3~5d。
2結果
2.1手術并發(fā)癥的情況:584例中發(fā)生并發(fā)癥11例,發(fā)生率為1.88%,其中腹壁血管損傷1例,腹腔內出血1例,膀胱損傷2例,皮下氣腫2例,肩胛部疼痛2例,切口感染2例,皮下瘀血1例。
2.2并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及處理:①腹壁血管損傷:本組1例為腹壁氣腹針穿刺致血管損傷,置鏡后見穿刺孔有活動性出血,經(jīng)用單極電凝止血成功。由于下腹部的腹壁血管呈較大的單支分布[1],故要求手術醫(yī)師需了解腹壁血管解剖走行,穿刺置鏡應盡量避開血管密集區(qū),避免其損傷。②腹腔內出血:本組1例為子宮肌瘤行子宮次全切除術,殘端出血,縫合失敗,中轉開腹行殘端縫合術。③膀胱損傷:本組2例均為腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術時,在分離膀胱陰道間隙時損傷膀胱,均于手術中及時發(fā)現(xiàn),及時請泌尿外科醫(yī)師會診予以修補術,術后留置尿管,1周后恢復良好。④皮下血腫:本組2例發(fā)生于氣腹針穿刺充氣后患者腹部皮膚隆起,并可見腹前壁脂肪內氣腫,1例用注射針頭穿刺腹壁,用手擠壓排氣后消退,1例未做任何處理,氣腫吸收。⑤肩胛部疼痛:本組2例發(fā)生于開展腹腔鏡初期,表現(xiàn)為術后上腹部肩胛部疼痛,類似于膽囊炎癥狀。其原因是腹腔鏡手術中持續(xù)氣腹使7~12肋間神經(jīng)受到壓力刺激及膈肌向上移位,術后CO2氣體殘留有關,故在手術結束時拔除Trocor前盡量排凈腹腔鏡內氣體,可有效防止術后肩胛部疼痛的發(fā)生。⑥切口感染:本組2例均為腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術患者,術后出現(xiàn)盆腔積膿,與術后患者抵抗力下降和抗感染不力有關,經(jīng)及時清除病灶,及時應用抗生素,加強局部換藥,傷口愈合良好。⑦皮下瘀血:本組1例為穿刺點未充分縫合止血所致,經(jīng)予以止血、理療、換藥治療后自行吸收。
3討論
3.1婦科腹腔鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生率及危害性:腹腔鏡并發(fā)癥的發(fā)生率因手術方式、手術范圍的選擇、操作者的熟練程度、觀察統(tǒng)計的指標不同而有差異[2]。國外文獻報道[3]各類腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率0.8~6.7%。國內夏曉夢等[4]報道腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率為1.12%,開腹手術并發(fā)癥發(fā)生率為0.17%。本組發(fā)生率為1.88%,且大多發(fā)生與開展腹腔鏡手術的早期階段,這提示與術者的操作經(jīng)驗、熟練程度與技巧有關。由于腹腔鏡是在二維影像下操作,且手術空間狹小,加之術中電器械的使用,故其并發(fā)癥的發(fā)生也難以避免。常見的并發(fā)癥有皮下氣腫、皮下淤血、腹腔內出血、腹壁血管損傷及腹腔臟器損傷等,而嚴重的并發(fā)癥如有血管損傷、重要器官損傷及肺栓塞等,雖然發(fā)生率極低,但若處理不及時,可給患者帶來嚴重危害,甚至危及生命。本組11例經(jīng)術中及術后積極處理,恢復良好,未造成嚴重后果。因此,及早發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥并正確處理具有重要的意義。
3.2婦科腹腔鏡手術并發(fā)癥的預防及處理:隨著手術難度的增加,并發(fā)癥的發(fā)生也相應增加。除了要熟練掌握腹腔鏡手術的適應癥及各種術式的操作規(guī)范,熟悉手術器械的性能外,也要提高重視腹腔鏡手術并發(fā)癥的預防及處理[5]。根據(jù)本組經(jīng)驗及參考有關文獻,我們認為婦科腹腔鏡手術并發(fā)癥很多是可以預防的,應從以下幾方面入手:①切忌盲目開展超出手術醫(yī)師技術的手術,尤其是開展腹腔鏡手術的初期,堅持手術由簡單逐漸過度到復雜,切忌自恃持有開腹手術經(jīng)驗即能駕馭各種腹腔鏡手術;②應準確把握手術適應癥,術前正確評估手術的難易程度,熟悉腹腔鏡手術的基本操作;③熟悉解剖關系及層次,正確使用各種手術能源及器械,術中操作要認真仔細;④對術中及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥應有預見性,一旦出現(xiàn)能做出及時相應的處理。⑤對手術難度較大或嚴重盆腔粘連者應及時中轉開腹,中轉開腹并非是衡量腹腔鏡手術是否成功的唯一標準,而是降低術中術后并發(fā)癥的一項重要舉措[6、7]。對出現(xiàn)并發(fā)癥應及時處理,對術中出血應盡快找出血部位,用鉗夾后電凝止血,或行快速縫合或套扎,本組1例術后出現(xiàn)殘端出血,縫合失敗,轉開腹行殘端縫合術而止血。對術中損傷器官者應及時縫合,本組2例膀胱損傷患者,經(jīng)請泌尿科醫(yī)師會診予以修補術,恢復良好。
總之,腹腔鏡手術是一項專業(yè)性很強的手術,在治療婦科各種疾病已展現(xiàn)出較好的效果,為廣大婦科疾病患者所接受,但由于其仍存在一定的局限性,存在著出現(xiàn)各種并發(fā)癥的危險,只有通過提高手術技巧和正確掌握適應癥,多數(shù)并發(fā)癥是可以避免的。