兒童OME診治方式與原則

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本文作者：敬尚林、林楠、陳繼昌 單位：柳州市婦幼保健院耳鼻喉科

病因?qū)W

分泌性中耳炎的病因比較復(fù)雜，發(fā)病機(jī)理還不十分清楚，但和下面因素密切相關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為咽鼓管機(jī)能不良是其主要致病因素［5］，由于咽鼓管機(jī)能障礙，導(dǎo)致鼓室內(nèi)形成負(fù)壓，靜脈擴(kuò)張，管壁的通透性增加，血清漏出積聚于中耳，形成中耳積液。小兒咽鼓管發(fā)育不完善，較短，峽部較寬，管腔相對(duì)較大，還未形成弓形彎曲，與水平相交只有10度角，鼻及咽部炎癥易經(jīng)此管侵入鼓室。咽鼓管功能障礙分為機(jī)械性阻塞和功能性阻塞，咽鼓管內(nèi)表面活性物質(zhì)不足也是引起咽鼓管功能不良的因素之一［6］，表面活性物質(zhì)可能會(huì)影響管壁的表面張力，降低其順應(yīng)性，影響咽鼓管的機(jī)能。另外鼻竇炎、腺樣體肥大、乳突氣化不良、咽鼓管泵吸作用減弱［7］、咽鼓管黏膜細(xì)胞生物學(xué)變化［8］、鼻咽腫瘤等也是影響咽鼓管功能的因素。

“中耳微型肺”理論認(rèn)為，分泌性中耳炎為中耳感染的后遺癥，70％的分泌性中耳炎有上呼吸道感染史［9］。細(xì)菌感染：中耳積液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果為22％～52％，最常見的致病菌依次為肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌；ICU患兒可見銅綠色假單胞菌、耐藥性金葡菌等［1］，和急性化膿性中耳炎的致病菌相同。病毒感染：一些患者中耳積液中可檢出流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和巨細(xì)胞病毒等。個(gè)別中耳積液中還檢出肺炎衣原體、沙眼衣原體等［10］。

免疫反應(yīng)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：Jordan（1949年）、Borge（1983年）和Jang（2003）發(fā)現(xiàn)SOM與Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，但確切病因未得到證實(shí)，可能與患者對(duì)感染性疾病的敏感性增強(qiáng)有關(guān)［1］。Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)：一些研究證實(shí)，OME患者中耳積液免疫復(fù)合物的水平明顯高于血清。最近認(rèn)為，中耳是一個(gè)獨(dú)立的免疫防御系統(tǒng)，中耳積液是一種分泌物，而非滲出物。有些OME可能屬免疫復(fù)合物型變應(yīng)性疾病，其抗原是細(xì)菌［1］。

分類

目前比較普遍的分類方法是將兒童ome分為三種［1］：急性O(shè)ME：病程在3周內(nèi)；亞急性O(shè)ME：病程在3周～3月之間；慢性O(shè)ME：病程在3個(gè)月以上。

臨床特征及診斷

聽力下降。多為輕度或中度聽力障礙，聽力可因頭位變化出現(xiàn)暫時(shí)改變，積液黏稠者則無此特點(diǎn)。小兒患病常無主訴，主要表現(xiàn)為對(duì)聲音反應(yīng)遲鈍，注意力不集中、學(xué)習(xí)成績(jī)下降，看電視聲音調(diào)大，對(duì)他人呼喚不理睬，不愿參加集體活動(dòng)以及言語(yǔ)發(fā)育遲緩等；耳痛，耳悶脹感。兒童急性期可有耳痛，部分感覺耳悶脹感或閉塞感；耳鳴。部分患兒有“噼啪”樣或“轟轟”樣耳鳴，有的在打哈欠或擤鼻時(shí)可出現(xiàn)耳內(nèi)氣過水聲。

急性期可有輕微充血，當(dāng)鼓室有積液時(shí)，鼓膜呈淡黃或橙紅色，慢性者鼓膜呈灰藍(lán)色或毛玻璃狀。鼓室負(fù)壓時(shí)鼓膜短突凸顯，錘骨柄呈浮雕狀。少數(shù)可以透過鼓膜見到液平面或氣泡，鼓膜活動(dòng)受限。聽力改變。純音測(cè)試常呈傳導(dǎo)性耳聾，聽力損失多以低頻區(qū)損失為主，積液較多或病史較長(zhǎng)者，高頻區(qū)可出現(xiàn)骨氣導(dǎo)同時(shí)下降；聲導(dǎo)抗。B型鼓室曲線是分泌性中耳炎的典型表現(xiàn)，診斷復(fù)合率為88％以上；C型（負(fù)壓型）曲線提示咽鼓管功能障礙，鼓室負(fù)壓大于200DaPa時(shí)，多數(shù)鼓室有積液。6個(gè)月以下嬰兒聲導(dǎo)抗測(cè)試應(yīng)以高頻測(cè)試音為宜；CT掃描?？娠@示鼓室、乳突有陰影或液平面。

多數(shù)患兒經(jīng)詳細(xì)詢問病史及查體并進(jìn)行聲導(dǎo)抗測(cè)定（幼兒需高頻探測(cè)音聲導(dǎo)抗測(cè)定）多能明確診斷［11］，少數(shù)嬰幼兒由于缺乏主訴，有時(shí)診斷比較困難，特殊情況下需行診斷性鼓膜穿刺［12］，但因?yàn)楣哪ご┐逃幸欢L(fēng)險(xiǎn)，不被家長(zhǎng)所接受。我們認(rèn)為符合下列＋項(xiàng)或者項(xiàng)項(xiàng)其中任兩項(xiàng)做為嬰幼兒SOM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：鼓氣耳鏡檢查鼓膜異常；聲導(dǎo)抗測(cè)定鼓室曲線圖為B型或1KHZ平坦；對(duì)聲導(dǎo)抗測(cè)定鼓室曲線圖為C型；不能引出正常耳聲發(fā)射波；聽性腦干反應(yīng)閾值在40dBnHL～60dBnHL之間。OME患者常規(guī)進(jìn)行鼻腔、鼻咽部以及過敏源檢查等，了解周圍病灶及全身狀況。

治療方法

急性期可適當(dāng)選用阿莫西林＋克拉維酸，阿莫西林過敏可的患兒選擇頭孢類，高敏體質(zhì)患兒選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，不推薦多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。用藥持續(xù)1周左右。重視局部類固醇激素在兒童慢性O(shè)ME治療中的作用，采用輔舒良或內(nèi)舒拿（鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇）每日1次噴鼻，以消除變態(tài)反應(yīng)及炎癥引起的黏膜水腫。合并鼻塞者可用鹽酸羥甲唑林、呋麻滴鼻劑，但注意兒童要用低濃度，連用不超過1周。抗組胺藥、山莨菪堿片［13］、沐舒坦、吉諾通等藥物對(duì)OME的治療有一定的作用，可適當(dāng)使用。

鼓膜穿刺術(shù)是確診和治療OME的有效方法之一，可重復(fù)應(yīng)用或通過穿刺針進(jìn)行中耳腔沖洗和注藥，雙孔穿刺更利于抽液和沖洗，較小兒童和不配合者禁用此法。當(dāng)多次穿刺無效、兒童不配合無法穿刺或鼓室內(nèi)液體黏稠不易抽出者可行鼓膜切開術(shù)，兒童最好在全麻下進(jìn)行。鼓室置管是目前最普遍和有效的方法，但個(gè)別會(huì)出現(xiàn)感染流膿、鼓膜硬化、穿孔或膽脂瘤等并發(fā)癥，一定要嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)癥［12］：顯著的聽力下降（＞40dB）；慢性O(shè)ME鼓膜切開等其他方法治療無效者；已有言語(yǔ)發(fā)育延遲；中耳積液粘稠或膠耳；鼓膜形態(tài)改變；雙側(cè)OME持續(xù)3個(gè)月以上，單側(cè)達(dá)6個(gè)月者。

近年來以Nd：YAG激光和CO2激光鼓膜造孔治療OME取得一定效果，但鼓膜造孔的開放時(shí)間因個(gè)人體質(zhì)等原因少數(shù)患者在短時(shí)間內(nèi)創(chuàng)口愈合，療效欠佳。在內(nèi)鏡直視下經(jīng)咽鼓管逆行引入導(dǎo)管進(jìn)行抽液、沖洗和注藥治療，但有可能對(duì)咽鼓管造成機(jī)械性損傷影響咽鼓管固有的清潔、引流及防御功能，臨床上有待進(jìn)一步觀察和研究［1415］。

國(guó)外有咽鼓管成形術(shù)的報(bào)道［16］，但處于研究階段，臨床應(yīng)用較少。腺樣體切除術(shù)：肥大的腺樣體會(huì)壓迫阻塞咽鼓管咽口可以導(dǎo)致機(jī)械阻塞，另外腺樣體的炎癥也是一個(gè)病灶，可通過咽鼓管逆行感染，實(shí)踐證明［17］腺樣體切除聯(lián)合鼓膜切開或鼓室置管治療兒童慢性O(shè)ME和頑固性O(shè)ME是有效的。內(nèi)鏡直視下切除腺樣體，可避免損傷圓枕、咽鼓管咽口值得提倡［18］；扁桃體切除術(shù)：由于扁桃體局部感染灶可能會(huì)加重免疫反應(yīng)及通過上行途徑侵襲中耳，所以對(duì)慢性扁桃體炎或扁桃體肥大者扁桃體切除有利于OME的治療；慢性O(shè)ME合并鼻息肉、鼻竇炎、鼻中隔偏曲、鼻咽腫瘤、鼓室乳突肉芽等疾病時(shí)，應(yīng)積極治療原發(fā)病，方能徹底治愈OME。

咽鼓管吹張治療：有些學(xué)者認(rèn)為咽鼓管吹張治療簡(jiǎn)便易行有較好效果，但應(yīng)防止發(fā)生耳氣壓傷和鼻咽部分泌物進(jìn)入中耳的危險(xiǎn)［12］，對(duì)鼻腔分泌物較多或者有中耳、上呼吸道急性炎癥時(shí)禁止使用。局部理療：HeNe激光、微波可以改善中耳血液循環(huán)，促進(jìn)黏膜腫脹消退及分泌物吸收而達(dá)到治療作用；霧化吸入：將糖皮質(zhì)激素等藥液霧化成微粒直接作用于病灶局部，小劑量即可在局部達(dá)到較高濃度，起效快，療效好［19］。

治療原則

臨床上兒童OME的治療方法很多，為防止出現(xiàn)治療上的誤區(qū)，應(yīng)實(shí)施“個(gè)性化”規(guī)范治療方案［12］：對(duì)癥狀明顯或伴有明顯語(yǔ)言發(fā)育障礙的高危兒童應(yīng)予以積極治療，如患有腭裂、顱面部發(fā)育異常、精神認(rèn)識(shí)障礙、神經(jīng)性耳聾及發(fā)育遲緩等；對(duì)有較高自愈可能的患者可從分泌物發(fā)生或診斷之日起一直密切隨訪觀察等待3個(gè)月［12］；由于藥物和各類保守治療方法對(duì)兒童OME的療效不十分確切，有的甚至有一定的副作用，所以保守治療限于有手術(shù)指證但由于各種原因未手術(shù)者或觀察等待期間家屬十分擔(dān)心并強(qiáng)烈要求治療者；對(duì)具備手術(shù)適應(yīng)癥的患兒，應(yīng)首選鼓膜通氣管置入法，置管時(shí)間最好保持6月以上，平均保持中耳通氣6～12個(gè)月［12］，其他手術(shù)根據(jù)患者個(gè)體具體情況選擇腺樣體或扁桃體摘除等；在觀察等待期間必須建立、建全完善的隨訪機(jī)制，定期對(duì)患兒的聽力和中耳情況進(jìn)行定期檢測(cè)、觀察，直至OME自愈或者確定需要手術(shù)干預(yù)；對(duì)聽力損失嚴(yán)重且影響言語(yǔ)發(fā)育者在治療OME的同時(shí)要積極使用助聽器等設(shè)備補(bǔ)償其聽力損失，同時(shí)進(jìn)行言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練［20］。