城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合研究

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摘要：實現(xiàn)全民醫(yī)保必須堅持共享發(fā)展理念，目前我國基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)分割，負面作用凸顯。整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度不僅必要而且可行，只要審慎選擇整合政策路徑，采取關(guān)鍵性整合措施，才能實現(xiàn)全民醫(yī)保的既定目標。

關(guān)鍵詞：共享發(fā)展；全民醫(yī)保；城鄉(xiāng)分割；制度統(tǒng)一

實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)均等化和健康平等，是我國實現(xiàn)全民醫(yī)保的主要目標和重大舉措，對城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，全面建設(shè)小康社會具有重要意義。

一、我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的理念與目標

科學的社會保障理念是指導社會保障制度設(shè)計的準則，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度，建立更加公平及可持續(xù)的醫(yī)療保險制度，需要科學的社會保障理念。十八屆五中全會提出的“共享發(fā)展”理念，應成為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的基本理念。整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，堅持共享發(fā)展理念，就是以公平正義為前提，以促進城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)均等化為保障。整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，堅持共享理念，也是城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度公平正義不斷擴大和提升的過程。因此，堅持共享理念，指導城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合，也是社會保險制度發(fā)展的內(nèi)在要求，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合不能偏離公平正義共享的價值觀念，更不能違背這些理念。我國醫(yī)療保險制度的建立與發(fā)展是一個不斷進步與完善的過程。建國初期，我國建立了企業(yè)勞保醫(yī)療制度和機關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療制度，這兩種制度實際上是一種福利型的免費醫(yī)療制度。直到1998年國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的決定》，國家正式明確了我國醫(yī)療保障由免費的福利型制度安排轉(zhuǎn)向權(quán)利義務(wù)結(jié)合型的社會保險制度。在農(nóng)村，從20世紀50年代開始實行合作醫(yī)療制度。2003年在農(nóng)村建立新農(nóng)合制度，這一制度是由政府和農(nóng)民分擔責任的現(xiàn)代醫(yī)療保險制度。2007年國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，決定建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。從制度層面正式提出我國醫(yī)改的目標是：全民醫(yī)保。全民醫(yī)保的本質(zhì)是人人享有醫(yī)療保障，實現(xiàn)病有所醫(yī)。實現(xiàn)這一目標，可以采取多種行動模式。從國際經(jīng)驗來看，世界上實行全民醫(yī)保的國家主要有兩種模式：一是以英國為代表的一些國家，通過政府投入建立全民免費醫(yī)療服務(wù)體系，實現(xiàn)全民醫(yī)保；二是以德國為代表的一些國家通過立法，要求全體國民參加社會醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)全民醫(yī)保。我國是世界上人口最多的發(fā)展中國家，這一國情決定了我們搞不起全民免費型醫(yī)保，只能選擇社會保險型制度。勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療之所以不能持續(xù)下去，從根本上說是“免費醫(yī)療”不適應我國社會主義初級階段生產(chǎn)力不發(fā)達的基本國情，改制轉(zhuǎn)型是必然選擇。社會保險型制度的特點在于能夠適應不同經(jīng)濟發(fā)展水平國家和地區(qū)，在權(quán)利和義務(wù)直接結(jié)合的條件下，實現(xiàn)全民共建共享的醫(yī)保目標。目前，我國的醫(yī)療保險制度是“三險一助”體系，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助?！笆濉逼陂g，我國的“全民醫(yī)?！币呀?jīng)基本實現(xiàn)①。全民醫(yī)保目標的實現(xiàn)，并不是簡單的全覆蓋。黨的十八大指出：“要堅持全覆蓋，?；?，多層次，可持續(xù)方針，以增強公平性，適應流動性，保持可持續(xù)性為重點，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系?！币虼?，全民醫(yī)保制度建立必須堅持公平性、可持續(xù)性和適應流動性，這也是我國城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合必須堅持的目標。

二、我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度分割的問題與挑戰(zhàn)

新醫(yī)改以來，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生制度的歷史原因和認識局限，當前醫(yī)療保險制度仍然存在一些突出問題，同時又面臨新的挑戰(zhàn)。我國三大醫(yī)療保險制度的一個重要特征是城鄉(xiāng)分割、制度分設(shè)。制度設(shè)置的不一致性導致不同制度在許多方面的差異，尤其是待遇水平差距較大，進而形成嚴重的不公平。主要表現(xiàn)在以下方面：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費和待遇水平最高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合較低；二是中東部發(fā)達地區(qū)醫(yī)保體系發(fā)展更為完善，醫(yī)療保險待遇水平最高，中西部較低。這造成公平性缺失。在現(xiàn)行管理體制下，三大基本醫(yī)療保險的管理部門不統(tǒng)一，城鎮(zhèn)方面由人社部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理。這種分塊管理體制，造成重復建設(shè)、資源浪費、效率低下。這樣的兩套機制，兩套信息系統(tǒng)，基礎(chǔ)設(shè)施和信息網(wǎng)絡(luò)重復建設(shè)，不僅導致嚴重浪費，而且直接影響制度的公平性、運行成本和效率。由于三大醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)分割，管理分離，三大制度之間缺乏有效的銜接機制，造成重復參保、漏保等問題。主要表現(xiàn)為：一是由于三大醫(yī)療保險按戶籍、職業(yè)人為進行劃分，制度之間缺乏有效的銜接機制，一方面會造成部分人員漏保，如流動性大的農(nóng)民工群體，另一方面會造成人群隨職業(yè)或戶籍的變動難以實現(xiàn)醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)；二是由于三大醫(yī)療保險制度管理部門不同，財政重復補貼，公共資源浪費，既損害公平又損害管理效率。我國醫(yī)療保險制度存在的上述問題，亟須要通過制度整合來解決，但是我們不能忽視在發(fā)展過程中還面臨諸多的新挑戰(zhàn)。一是對醫(yī)療保險制度公平性的挑戰(zhàn)。由于我國地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟發(fā)展不平衡，而且差異很大，如何實現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化面臨巨大挑戰(zhàn)。二是對醫(yī)療保險制度可持續(xù)性的挑戰(zhàn)。主要表現(xiàn)為人口老齡化與疾病譜的變化使醫(yī)保資金收支平衡面臨巨大壓力。同時隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，新藥品、技術(shù)和科技發(fā)明以及生產(chǎn)服務(wù)成本增加，進而推動醫(yī)療費用的快速上漲，尤其是我國經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)時期，財政收入增長減緩與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需求剛性增長成為現(xiàn)實矛盾，這些因素必然影響到制度的可持續(xù)性。三是對我國醫(yī)療保險制度適應流動性的挑戰(zhàn)。隨著我國城鎮(zhèn)化、工業(yè)化的快速發(fā)展，人口流動規(guī)模越來越大，目前的流動人口規(guī)模大約在2億至3億之間，數(shù)以億計的大規(guī)模流動人口，如何使基本醫(yī)療保險制度去適應，這是一個很大的難題。

三、我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的必要性與可行性

整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，實行“人人享有健康保障”的全民醫(yī)保，既是社會保障制度發(fā)展的內(nèi)在要求，也是提高全民醫(yī)保制度績效的迫切需要。整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度是社會保險制度規(guī)則的內(nèi)在要求。社會醫(yī)療保險制度的價值理念是公平、正義、共享，其基本特征在于制度的統(tǒng)一性、保障的公平性和可持續(xù)性。其中制度的統(tǒng)一性是最基礎(chǔ)的，沒有統(tǒng)一性，公平性等都無從談起。從我國目前三大醫(yī)療保險制度來看，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保極其相似，兩項制度的籌資機制都是個人繳費和政府補貼結(jié)合，而且都是定額繳費，但繳費水平、財政補貼和待遇水平不同，從而形成兩大群體醫(yī)療受益權(quán)不平等，而將兩種制度整合可以消除制度之間的不平等，分割的醫(yī)保制度安排不僅有損公平，也會減損效率，并會形成許多不良后果。因此，盡快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，并適時推進與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的整合，最終建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度，既是我國醫(yī)保制度的改革目標，也是制度發(fā)展的內(nèi)在要求。整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度也是提高全民醫(yī)保制度績效的迫切需要。如前所述，我國目前“三險一助”的醫(yī)保體系存在制度分設(shè)、管理分離、機制缺陷，帶來重復參保、重復補貼、重復建設(shè)，既損害了制度公平性又損害了管理效率，既造成了嚴重浪費，又給百姓帶來諸多不便，既影響了全民醫(yī)保制度的穩(wěn)健運行，又為制度的公平可持續(xù)發(fā)展埋下隱患。因此，適應醫(yī)保制度規(guī)則的內(nèi)在要求，提高醫(yī)保制度的保障績效，必須理順管理體制，整合經(jīng)辦機構(gòu)，統(tǒng)一管理、統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一監(jiān)管，形成保障更加公平，管理服務(wù)更加規(guī)范，醫(yī)療資源利用更加有效的全民醫(yī)保體系②。實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合，構(gòu)建覆蓋全民的統(tǒng)一的健康保障制度，不僅必要，而且可行。已經(jīng)具備整合的條件。一是政府的強力推進。十八大明確提出：推動城鄉(xiāng)發(fā)展一體化，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系。各級政府對此非常重視，部分地區(qū)已經(jīng)實施，并初見成效。十三五規(guī)劃建議明確提出實施全民參保計劃，基本實現(xiàn)法定人員全覆蓋。政府的全力推動這是整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的政治基礎(chǔ)。二是經(jīng)濟基礎(chǔ)堅實。隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，國家經(jīng)濟實力不斷增強，未來相當一段時期我國經(jīng)濟將保持中高速增長，國家用于社保事業(yè)的公共支出占GDP的比重將進一步增加，有條件為醫(yī)保制度發(fā)展與整合提供必要的財力支持。同時隨著經(jīng)濟發(fā)展，民眾收入水平不斷提高，日益增強的政府財力和城鄉(xiāng)居民的可支付能力，為推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合提供了經(jīng)濟基礎(chǔ)。三是管理體系基本形成。隨著我國各項醫(yī)療保險制度的完善，基礎(chǔ)服務(wù)平臺建設(shè)和信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，為推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合奠定了制度基礎(chǔ)。四是城鄉(xiāng)民眾的認可與支持。城鄉(xiāng)居民對公平醫(yī)保和平等享受健康保障具有普遍的訴求，支持和認可醫(yī)保政策，為推進城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合奠定了社會基礎(chǔ)。因此，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平的醫(yī)療保障權(quán)，促進醫(yī)療保險制度內(nèi)在效率提高的現(xiàn)實選擇，也是實現(xiàn)全民醫(yī)保目標的重要途徑。

四、我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的路徑與措施

如前所述，我國醫(yī)療保險制度發(fā)展的目標是全民醫(yī)保，即在全國范圍內(nèi)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一的全民健康保險制度。我國目前的“三險一助”體系，其中“三險”屬于繳費型保險，由勞資雙方或者參保人個人與政府分擔繳費責任，“一助”屬于社會救助范疇，完全由政府承擔責任。由于各項醫(yī)療保險制度的覆蓋對象不同，統(tǒng)籌層次不一致，管理體制不統(tǒng)一，保障程度有差別進而導致整個醫(yī)療保險系統(tǒng)的公平性較差，管理運行成本高，效率低。因此，從我國“三險一助”醫(yī)療保險體系過渡到統(tǒng)一的全民健康保險制度，實現(xiàn)“三險合一”只能走漸進發(fā)展之路。具體來說，就是通過整合當前分割的制度安排，逐步推進制度整合，最終建立全國統(tǒng)一的全民健康保險制度。其發(fā)展路徑是先把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其次再把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合為地區(qū)性全民醫(yī)療保險，最后從地區(qū)性全民醫(yī)保發(fā)展到全國統(tǒng)一的全民健康醫(yī)療保險③。建設(shè)全國統(tǒng)一的全民健康醫(yī)療保險制度，不是簡單的制度合并，而是涉及整個醫(yī)療保險體制機制改革的系統(tǒng)工程，必須有關(guān)鍵性的措施來保障。

（一）理順體制，集中管理

醫(yī)療保障制度的整合與發(fā)展，必須要理順醫(yī)療經(jīng)辦管理體制。消除不同部門分別管理，實現(xiàn)同一種制度安排由一個部門集中管理。根據(jù)我國現(xiàn)狀，首先要理順醫(yī)療保險行政管理體制，先將衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合職能劃歸人社部門，以確保該部門統(tǒng)籌規(guī)劃并切實推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合。其次，整合服務(wù)實施機制，取消城鄉(xiāng)分立的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合交由一個機構(gòu)經(jīng)辦，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的管理系統(tǒng)，以解決不同部門管理的不協(xié)調(diào)、難銜接等問題。再次，建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的談判機制。醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)作為“第三方付費”的主體，要充當廣大參保人員利益的維護者和代言人，通過談判，對醫(yī)療服務(wù)提供者進行必要的有效的監(jiān)督，制約和減少不規(guī)范的診療行為和虛高的藥價，完善醫(yī)療服務(wù)合同，促使其提供優(yōu)質(zhì)滿意的服務(wù)④。

（二）統(tǒng)一制度，多方籌資

整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，即以統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險替代分設(shè)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的整合，最終建立起覆蓋全民的統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。三大保險制度的整合關(guān)鍵是籌資機制，籌資機制決定了基金標準和支付水平。整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在籌資方面應與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資機制一致，因為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資機制更符合按能力繳費的籌資原則。2015年底，全國已有8個省級區(qū)域，其他省份的38個地級區(qū)域和其他45個地級區(qū)域的部分縣實施新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合。實踐中大致有三種模式：一是“統(tǒng)一制度，統(tǒng)一待遇”整合模式，以陜西神木、廣東東莞為代表；二是“二加一”整合模式，即統(tǒng)一的“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”，江蘇、廣東等地區(qū)多用這一模式；三是“一制多檔”整合模式，以重慶、成都為典型。即建立一個統(tǒng)一的制度框架，分檔繳費，參保者根據(jù)各自的需要和能力自主選擇⑤。因此，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度，建立統(tǒng)一的制度，籌資水平的確定是關(guān)鍵，必須從現(xiàn)行的行政確定方式，改變?yōu)榭茖W的精算原則的確定方式，建立動態(tài)的費率調(diào)整機制?？紤]到地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)保資金的籌集水平在各地區(qū)差異較大，三項制度的統(tǒng)籌銜接表現(xiàn)出較強的地域性。三項制度的整合可以先實行“一個制度，多種費率”，條件成熟后最終過渡到“一個制度，同等費率”，同時，逐步提高統(tǒng)籌層次，健全制度體系。

（三）完善機制，統(tǒng)一待遇

建立統(tǒng)一的待遇支付機制，是醫(yī)療保險制度整合的核心內(nèi)容。必須科學合理地確定起付標準，統(tǒng)籌基金最高支付限額和報銷比例。理論上起付標準和統(tǒng)籌基金支付限額，應根據(jù)有效醫(yī)療需求形成的醫(yī)療費用分布來設(shè)置，但在現(xiàn)實情況中基本醫(yī)療保險管理部門往往難以確定“有效”的醫(yī)療需求。所以，起付標準和統(tǒng)籌基金支付限額的設(shè)置主要是根據(jù)實際醫(yī)療費用分布，由于醫(yī)療保險待遇水平的剛性，報銷比例的調(diào)整也應該慎重確定?！笆濉逼陂g，我國基本醫(yī)療保險的保障水平得到了顯著的提高，截至2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補貼標準提高到每人每年380元，個人繳費水平相應提高。三項制度的最高支付限額均達到當?shù)啬昶骄べY、當?shù)鼐用窨芍涫杖牒彤數(shù)鼐用袢司杖氲?倍左右，受益的公平性為三項制度的銜接整合奠定了基礎(chǔ)⑥。因此，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，必須建立統(tǒng)一的待遇支付機制，使全體國民獲得均等的、高保障水平的全民健康保險待遇。

（四）“三醫(yī)”聯(lián)動，提升服務(wù)

我國基本醫(yī)療保險制度的整合是一項系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療管理三方面，由于醫(yī)療保險屬于人社部門，醫(yī)療服務(wù)屬于衛(wèi)生部門，醫(yī)療管理屬發(fā)改委管理，難以實現(xiàn)聯(lián)動改革?！叭t(yī)”聯(lián)動即是推動醫(yī)院與醫(yī)藥改革跟上全民醫(yī)保整合發(fā)展的步伐，全面推進醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。目前醫(yī)保制度，政府對城鄉(xiāng)居民的補貼越來越多，如果醫(yī)療行為不能杜絕過度醫(yī)療、藥價虛高、重復檢查等現(xiàn)象，醫(yī)?；鹪俣嘁矔幌拇M。因此，醫(yī)療改革的核心是公立醫(yī)院的改革。關(guān)鍵是讓公立醫(yī)院回歸公益性，切斷醫(yī)生醫(yī)療行為和個人收入掛鉤的鏈條，同時調(diào)動社會資源投向醫(yī)療衛(wèi)生和健康服務(wù)領(lǐng)域，發(fā)展私人醫(yī)療服務(wù)，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的合理性和均等化。完善醫(yī)藥領(lǐng)域市場化政策，尤其是在放開醫(yī)藥價格管制的情況下，必須完善醫(yī)藥市場規(guī)則，確保有序運行、公平競爭、嚴格監(jiān)管?！叭t(yī)”聯(lián)動必須頂層設(shè)計、協(xié)調(diào)推進，才能實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度整合目標的實現(xiàn)。

注釋：

①⑤⑥鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略[M].北京:人民出版社,2008.

②國務(wù)院.關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見.國發(fā)〔2016〕3號.

③仇雨臨,翟紹果.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展研究[M].北京:中國經(jīng)濟出版社,2012.

④王延中.中國社會保障發(fā)展報告(2015)[M].北京:中國社會科學文獻出版社,2015.

作者：王枝茂 單位：太原科技大學