全科醫(yī)學概論論文精選(九篇)
前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的全科醫(yī)學概論論文主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。
第1篇：全科醫(yī)學概論論文范文
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A？搖 文章編號：1674-9324（2014）02-0126-02
隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，?？漆t(yī)療已難以滿足基層日益增長的衛(wèi)生服務需要。全科醫(yī)學面向社區(qū)與家庭，整合了臨床醫(yī)學、預防和康復醫(yī)學以及人文社會學科等于一體，涉及各種年齡、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病，是一個綜合性的臨床二級學科[1]。作為基層的醫(yī)療保健體系，全科醫(yī)療已得到醫(yī)學界和公眾的普遍認可。我國目前合格的全科醫(yī)師匱乏，提高專業(yè)技能的訴求迫在眉睫。近十年來，雖然在全科醫(yī)學教育方面積累了一些經(jīng)驗，但對于如何培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)師尚缺乏統(tǒng)一、有效的教學模式。本文試圖就全科醫(yī)師培訓中循證思維培養(yǎng)的重要性和基本途徑作一初步的探討。
一、我國全科醫(yī)師培訓的現(xiàn)狀及存在的問題
2000年上海在全國率先開展了全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點工作，自2010年起又將全科醫(yī)學納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的27個學科之一。但到目前為止，培訓的具體方法和內(nèi)容尚缺乏統(tǒng)一的標準。我國全科醫(yī)師的培養(yǎng)現(xiàn)處于過渡期，主要的途徑包括基層在崗醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓、強化全科醫(yī)師的技能培訓、提升基層在崗醫(yī)師的學歷層次、鼓勵大醫(yī)院醫(yī)師到基層服務。
目前注冊的全科醫(yī)師僅占執(zhí)業(yè)總數(shù)的4.3%，而在發(fā)達國家，可占到總數(shù)的1/3甚至1/2以上。現(xiàn)有的全科醫(yī)師來自不同的社區(qū)和基層醫(yī)院，年齡跨度大，雖然有一定的工作經(jīng)驗，但總體學歷偏低、業(yè)務素質(zhì)薄弱，知識更新較慢，最突出的特點是臨床思維缺乏系統(tǒng)性，顯著阻礙了專業(yè)技能的不斷提高。
二、循證思維培養(yǎng)的重要性
21世紀的醫(yī)學進展日新月異，僅僅依靠醫(yī)學院校教育遠不能滿足臨床實踐的需要。因此，院校教育結(jié)束之后，延續(xù)的職業(yè)培訓和持續(xù)終身的繼續(xù)教育顯得尤為重要。其中，循證思維模式的培養(yǎng)在臨床決策的制定以及繼續(xù)教育中都起了相當關鍵的作用。長期以來，傳統(tǒng)的經(jīng)驗式教學偏重灌輸具體的知識和技能，以教科書或?qū)＜乙庖姙橹笇е贫ㄡt(yī)療決策，卻忽視了臨床思維和創(chuàng)新意識的培養(yǎng)，以至于解決實際問題的能力欠缺。正所謂“授人以魚不如授人以漁”[2]，與傳統(tǒng)醫(yī)學相比，循證醫(yī)學以科學嚴謹?shù)碾S機對照臨床試驗為基礎，不斷獲取最新、證據(jù)級別最高的臨床研究，使臨床決策的依據(jù)更加可靠[3]，同時以問題為先導，“循證—評價—決策”的思維模式更注重創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[4]，是一種高效的終身學習的臨床教育模式。運用循證思維解決臨床問題是快速提高全科醫(yī)師業(yè)務能力的重要途徑，具有重要的現(xiàn)實和歷史意義[5]：首先，促進了診療決策的合理化，避免了醫(yī)療資源的浪費；其次，可以督促專業(yè)知識的不斷更新，也有助于自我繼續(xù)教育能力的提高。
三、如何訓練循證思維
在教學查房和病例討論中，臨床思維的培養(yǎng)可以針對循證醫(yī)學的各個環(huán)節(jié)，有目的、有計劃、分步進行系統(tǒng)化訓練。
1.發(fā)現(xiàn)并提出臨床問題。以“病人為中心”是循證醫(yī)學的精髓，本階段需要引導學生詳細了解患者的教育程度、、心理狀態(tài)、對疾病診療的期望值等，結(jié)合病史、體征和輔檢，針對不同的病人，幫助學生準確地尋找疾病流行病學、診療和預后中的特殊情況，提出針對性的臨床問題。不斷產(chǎn)生的問題激勵創(chuàng)新，創(chuàng)新思維的成果在解決問題的同時又能成為新的證據(jù)。
2.搜集臨床證據(jù)。學生對提出的問題在課下需提前做大量的自學和預習工作，根據(jù)問題產(chǎn)生的原因、演變過程及后果，利用圖書館、網(wǎng)絡等資源進行檢索，包括書籍、期刊、電子光盤以及一些未發(fā)表的學術報告、會議論文等，選擇性、批判性地尋找出最可靠的證據(jù)，證據(jù)的來源可以是研究原著、系統(tǒng)評價報告、實踐指南以及針對指南的綜合研究證據(jù)或者專家共識。查閱文獻的過程，既加深了對疾病的認識，也培養(yǎng)了追求知識更新的自覺性，鍛煉了解決實際問題的能力。
3.證據(jù)的可靠性及實用性評價。證據(jù)搜集完畢，需要對檢索結(jié)果進行系統(tǒng)性評價，包括試驗設計和統(tǒng)計方法的科學性，是否盲法比較，樣本有無代表性等。不同類型的研究有不同的評判標準[6]，治療性研究需強調(diào)前瞻性及隨機、雙盲、對照的原則。預后性研究則要注意樣本的代表性、隨訪的完整性、結(jié)果評定標準的科學性。Meta分析法對用統(tǒng)一評價體系篩選出來的文獻進行綜合分析，結(jié)果可定量并能及時更新，體現(xiàn)了最佳的證據(jù)等級；臨床診治指南是專家討論制定的關于疾病診治及預防的原則，具有一定的指導價值。評估臨床證據(jù)的過程，既增強了評判性循證思維能力，也有助于培養(yǎng)科研意識。
4.研究結(jié)果的應用和評價。循證研究的成果用以指導疾病的診療和預后，是醫(yī)療實踐和循證思維的重要階段。循證證據(jù)與臨床的結(jié)合，既積累了自身的臨床經(jīng)驗，也加深了對疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的理解。同時，要樹立“以病人為中心”的理念，在不違反醫(yī)學原則的前提下允許患者參與診療方案的制定；還要設身處地為患者著想，提高診療的依從性。
循證決策的利弊，可從疾病確診率、療效評定、預后判斷和患者的依從性4個方面評價，但要兼顧時效性、地域性和科學的局限性。
四、展望
全科醫(yī)學是一門新興的學科，全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務的中堅力量。建立以高素質(zhì)全科醫(yī)師為核心的基層衛(wèi)生服務團隊，將直接關系到重大疾病的有效防控、國民健康水平的提高和醫(yī)療費用的合理控制。
循證醫(yī)學不僅推動了臨床實踐和決策的科學化進程，也在潛移默化中培養(yǎng)了循證的思維模式，是臨床教育的必然趨勢。作為一種全新的醫(yī)學教育模式，它有助于增強主動學習的意識和自學能力、提升創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力。在全科醫(yī)師培訓中融入循證思維的教育理念，必將為高素質(zhì)醫(yī)學人才的培養(yǎng)注入源源不斷的活力。
參考文獻：
[1]楊秉輝.全科醫(yī)學概論[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1.
[2]詹思延.從“授人以魚”到“授人以漁”：循證醫(yī)學革新傳統(tǒng)醫(yī)學實踐模式[J].中華高血壓雜志，2009，17（5）：391.
[3]SackettDL，St raus SE，Richardson WS，et al. Evidence based medicine：how to p ractice and teach EBM[M].New York：Churchill Livingstone，2000：1-2.
[4]黃麗虹，樊毫軍，李曉雪，等.循證醫(yī)學、創(chuàng)新意識與臨床醫(yī)學研究生教育[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2010，5（6）：547-549，553.
[5]邊琪，宋彬，郭志勇，等.在診斷學教學中應培養(yǎng)學生循證思維[J].中國高等醫(yī)學教育，2010，（2）：60-61.
第2篇：全科醫(yī)學概論論文范文
1961年出生于安徽。
1978年考入安徽醫(yī)科大學公共衛(wèi)生專業(yè)學習。
1983年繼續(xù)在安徽醫(yī)科大學學習，攻讀流行病學碩士學位。
1986年畢業(yè)并留校任教。
1990年在安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院升任副院長、院長。
1991年成為國務院政府特殊津貼享受者。
1994年被評為國家級有突出貢獻的中青年專家。
1997年初做為跨世紀人才被引進到北京首都醫(yī)科大學預防醫(yī)學系做教授，組建公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學學院后出任主任、副院長、院長等職。
1998年派去美國University of Illinios at Chicago 和加拿大University of Toronto 做訪問學者，研習預防醫(yī)學。
2000年考入中國協(xié)和醫(yī)科大學，攻讀博士學位。
2001年起任首都醫(yī)科大學副校長。
2003年4月在防治“非典”的特殊時期，調(diào)任北京市衛(wèi)生局任副局長。
曾榮獲北京市跨世紀人才、北京市防治非典先進個人稱號。
梁萬年在流行病學、全科醫(yī)學、社會醫(yī)學、衛(wèi)生管理學等方面有較深造詣?，F(xiàn)為《中國全科醫(yī)學》雜志主編、《中華流行病學》雜志的常務編委、中國全科醫(yī)學培訓網(wǎng)絡理事長、中華預防醫(yī)學會社會醫(yī)學專業(yè)委員會北京分會副主任委員、北京預防醫(yī)學會副會長。曾獲衛(wèi)生部科技成果一等獎，安徽省科技成果一等獎，河南省科技進步二等獎，北京市科技進步三等獎?，F(xiàn)主持承擔國家863計劃以及國家衛(wèi)生部、北京市衛(wèi)生局、科委、教委、世界銀行等資助的科研課題20余項。主編《臨床醫(yī)學研究方法》、《現(xiàn)代醫(yī)學教育基本方法與技術》、《衛(wèi)生事業(yè)管理學》、《全科醫(yī)學概論》、《臨床流行病學》等多部學術專著和教科書。發(fā)表學術論文100余篇。
從產(chǎn)品到品牌，醫(yī)療服務最終上升為一種文化和精神
⒈醫(yī)院并非越大越好
很多醫(yī)院院長在介紹自己醫(yī)院時，會自豪地說：我們有多少張床，有多少門診量，有多少教授等等。實際上，醫(yī)院首先展示給人們的應該是醫(yī)院的文化、醫(yī)院的價值觀和使命。我們的醫(yī)院為什么要存在，醫(yī)院的理念是什么？辦院目標是什么？行業(yè)范圍在哪兒？患者特點是什么？
醫(yī)院大、教授多說明不了什么，門診量多不表示掙錢多?？赡苣愕拈T診量是5000人次，但利潤極低；而有的門診量只有500人次，但這些患者都是增值患者。顯然是后者更可取。因此，醫(yī)院并非越大越好。
⒉醫(yī)院最怕模仿和盲目擴張，要在差異上做文章
”我們服務的差異性是獨特的，我們能提供的服務別人不能。“這種差異，既可以體現(xiàn)在質(zhì)量上，也可以體現(xiàn)在方便度、舒適度和價格上。一個基層醫(yī)療機構，怎么體現(xiàn)差異呢？技術無法與大醫(yī)院相比，但服務的方便性卻可以比大醫(yī)院好，如北京的二龍路醫(yī)院，以肛腸科著稱，這就是差異。
任何一所醫(yī)院不可能滿足所有患者的需要。一味擴張的結(jié)局就是什么都能，什么都不能，核心競爭力就差。但現(xiàn)在仍有不少醫(yī)院盲目擴張，如此下去十分危險。
⒊院長要建立營銷意識
無論是營利性醫(yī)療機構還是非營利性醫(yī)療機構，都是要掙錢的。要掙錢的核心就是占領市場。無論是大醫(yī)院還是小醫(yī)院，都要首先問問：誰是我的“顧客”？誰是我最主要的“顧客”？誰是最能給我?guī)砝麧櫟摹邦櫩汀保繌亩槍ψ钪匾念櫩投M織生產(chǎn)。
⒋醫(yī)院要用文化凝聚自己的團隊
正像美國人喝可口可樂、中國人喝“二鍋頭”一樣，已經(jīng)從鐘愛某種品牌上升到一種文化。我們要強調(diào)醫(yī)院文化，強調(diào)醫(yī)院的使命和價值觀，要用文化凝聚自己的團隊，要講使命和精神，用這種精神把醫(yī)務人員、患者緊緊地凝聚住。過去靠各種規(guī)章制度，而今應該靠一種文化。這才有發(fā)自內(nèi)心的動力。
正確定位創(chuàng)造競爭優(yōu)勢
⒈了解自己
醫(yī)院院長要通過橫向比較了解自己。目前不少醫(yī)院院長都喜歡做縱向比較，即我院與前十年相比，營業(yè)額有很大提高；今年比去年門診量提高了多少等。這是片面的，做比較要縱橫結(jié)合，要強調(diào)橫向比較。你進步了，而你的競爭對手比你進步得更快。
明確什么是核心競爭力。醫(yī)院有幾十個科室，提供上百種服務，哪幾個服務是醫(yī)院最核心的服務？做優(yōu)勢、劣勢分析。有哪些機會？有哪些致命的弱點？要知己知彼。要做到每個醫(yī)務工作者，包括清潔員，都知道本醫(yī)院的優(yōu)勢和劣勢，形成共同的理念。
⒉了解患者
主要分三類患者：第一類是能給我?guī)砝麧櫟幕颊?。第二類是負值的患者，他來看得越多，你掙的錢越少。第三類是未來能夠帶來巨大增值的患者?；踞t(yī)療服務必須滿足所有患者，但特需醫(yī)療這部分可以仔細斟酌，醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略關鍵是要瞄準未來增值型的患者。醫(yī)院院長應經(jīng)常到門診去問一下，在100名患者中，有多少位是“常客”，一生病就到你醫(yī)院來的。有多少位患者是“新客”。有多少位患者過去是“?？汀?，現(xiàn)在不來了，為什么？僅僅數(shù)醫(yī)院有多少個門診病人，沒有價值。
⒊了解競爭對手
哪些是競爭對手？對競爭對手分類，如果你處于劣勢，你要想辦法改變游戲規(guī)則，創(chuàng)造新天地。另外，還要分析自己的利益相關者，即與自己的醫(yī)院有直接關系的是誰。醫(yī)院應有顧客（病人）、供應商（藥品公司、醫(yī)療器械公司）、醫(yī)務人員、股東（對公有制醫(yī)院來說股東即政府）。你要了解，病人是什么需求，股東是什么需求等等。在分析各自需求的基礎上，將他們共同的需求挖掘出來，給自己定位，根據(jù)最優(yōu)先的目標，設立發(fā)展項目。
⒋明確醫(yī)院的核心競爭力
作為醫(yī)院院長，要分析一下，針對自己的核心競爭力進行資源配置，而不是將資源撒芝麻。在競爭激烈的21世紀，千方百計地讓最優(yōu)勢發(fā)揮得更好，從而占領市場，用這種核心競爭力帶動其他資源。如一所醫(yī)院最強的是神經(jīng)外科，最弱的是血管科，此時的資源配置重點仍應為神經(jīng)外科。
⒌培養(yǎng)忠實的患者
培養(yǎng)忠實的患者，就是培養(yǎng)義務宣傳員。他會擴大醫(yī)院的市場份額，最終給醫(yī)院帶來利潤。對患者進行分類，如對慢性病人你要了解他，叫出名字，了解他的家庭，讓他對你有信任感。
⒍鼓勵和歡迎投訴
過去的院長最怕病人投訴，現(xiàn)在應鼓勵投訴，要盡快發(fā)現(xiàn)不滿意的病人，以挽回損失。盡快發(fā)現(xiàn)和識別不滿意的病人，對他們進行“營銷”和服務，讓其變成滿意的病人。
⒎用文化來占領市場
醫(yī)療服務要強調(diào)病人導向，以人為本，以人為中心。醫(yī)院如果只考慮為病人服務，那么健康人就不會到醫(yī)院去，實際上醫(yī)院應是一個健康管理中心。如很多精神病人不愿意去看病，為什么？去看病就會讓大家感覺自己有精神病。如果精神病院是精神健康管理中心，正常人也可以去，這樣就診率就高了。
院長要變革，醫(yī)院要再造
中國當今的醫(yī)院要再造，不是業(yè)務流程再造，而是管理理念、制度改革的再造，要強調(diào)持續(xù)改革。
⒈優(yōu)秀可能正是進一步成功的障礙
如今的大醫(yī)院還沒有真正的危機感，因為它現(xiàn)狀很好，很多大醫(yī)院目前狀況是太好了，病人很多。其實，恰恰是這一點，可能是醫(yī)院發(fā)展的最大障礙。因為太優(yōu)秀了，容易滿足現(xiàn)狀，很難變革。當年在大學時一些優(yōu)秀的學生，20年后是最差的，而那些當初分配最差的同學，現(xiàn)在變成最好的了。為什么呢？就是因為他太舒服了，在大醫(yī)院，比別的同學都優(yōu)越，不想再改變，而分配到很差環(huán)境的人卻要變。
⒉變煙囪式服務為格子式服務
一個糖尿病人到一家醫(yī)院就診，看的是內(nèi)分泌科，大夫看完后病人就回去了。這時醫(yī)院只提供了煙囪式服務，造成很多空白。而格子式服務應該是，病人看完了，大夫會提醒說，你的病已到了中晚期，你的眼睛可能出現(xiàn)問題，我?guī)湍懵?lián)系一下，你到眼科去看看。病人到了眼科，看完后，眼科醫(yī)生說，你的眼底受損了，你的神經(jīng)系統(tǒng)要注意，我介紹你去神經(jīng)內(nèi)科看。這樣就發(fā)生了幾次服務，本來是一個病人，最后形成了數(shù)個病人。
⒊變醫(yī)療模式為超市模式
現(xiàn)在的醫(yī)院業(yè)務流程是以供方為導向，病人進入醫(yī)院，特別不方便：掛號、排隊、交費、病人樓上樓下來回跑，要排若干個隊才能完成一次看病。實際上應考慮如何讓病人用最短的距離完成看病過程，要用辦超市的理念來辦醫(yī)院。這種醫(yī)院超市是以健康為中心的健康管理超市。走進“超市”，有一系列健康產(chǎn)品、運動產(chǎn)品、心理咨詢產(chǎn)品、保健服務，最后才是治療疾病。采用會員制和一卡制，所有流程以方便病人為中心。賣的不僅是治療，而是健康，要讓老百姓主動到醫(yī)院“玩”健康。
⒋做有人格魅力的院長
中國的醫(yī)院院長分為6個階段：
鸚鵡式的院長：計劃經(jīng)濟時代。按上面紅頭文件辦事，不變的院長。
冒險式的院長：改革開放以后。膽子大，敢干，但不具備政策法律意識。
專業(yè)型的院長：專家當院長。往往心系兩頭，總惦記著當專家，管理能力相對較差。
管理型的院長：MBA當院長。在國外已經(jīng)落后，一個不懂醫(yī)院業(yè)務流程的MBA，無法領導專業(yè)性極強的醫(yī)院。
創(chuàng)新型的院長：醫(yī)院競爭力增強了，需要的是創(chuàng)新。這是當前最需要的。誰有新的idea、新的項目，誰就是最好的院長。
人文型的院長：這是最終醫(yī)院院長的理想狀態(tài)。當今醫(yī)學應是從治愈醫(yī)學變?yōu)檎疹欋t(yī)學，衡量醫(yī)學的標準不再是治愈率的高低，而是患者滿意度，生命的質(zhì)量。院長要有人文精神和人文關懷能力。
第3篇：全科醫(yī)學概論論文范文
關鍵詞：城市社區(qū)衛(wèi)生服務；現(xiàn)狀；政府職能
1 政府推動城市社區(qū)衛(wèi)生服務建設的重要現(xiàn)實意義
社區(qū)衛(wèi)生服務作為國家城市衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，與我國基本國情相適應，能有效減輕醫(yī)療費用給政府財政帶來的壓力，有利于構筑防控重大公共衛(wèi)生事件的機制和防線，是滿足居民基本醫(yī)療服務需求的最佳方式，在提供優(yōu)質(zhì)、價廉、方便、快捷、連續(xù)、綜合的衛(wèi)生服務方面具有很大的優(yōu)勢。因此，政府推動社區(qū)衛(wèi)生服務建設發(fā)展具有重要現(xiàn)實意義[1]。
1.1是履行社會公共服務職能的必然要求 為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的公共服務是政府義不容辭的責任。社區(qū)衛(wèi)生服務提供的是最基本的公共衛(wèi)生服務，這種特殊服務的宗旨是提高廣大居民的健康水平。從社區(qū)衛(wèi)生服務的性質(zhì)考察，無論是屬于公共產(chǎn)品的社區(qū)公共衛(wèi)生，還是屬于準公共產(chǎn)品的社區(qū)醫(yī)療，政府都應當重視從各個方面對其進行資金和政策的投入，這也是政府真正履行公共服務職能的必然要求。
1.2是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、優(yōu)化衛(wèi)生服務結(jié)構的必然途徑 現(xiàn)階段民眾享受不到高覆蓋面、高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務的原因之一就是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的失敗以及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不合理。在大醫(yī)院人滿為患的同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構卻無人問津。長此以往，必將導致一種惡性循環(huán)，造成服務質(zhì)量的下降、醫(yī)患關系的緊張以及衛(wèi)生資源的極度浪費。而社區(qū)衛(wèi)生服務強調(diào)采用符合成本效益的適宜技術而不是昂貴技術，其預防疾病的成本遠低于治療成本，有利于扭轉(zhuǎn)服務機構靠向患者收費賺取收入，希望患者越多越好的錯誤激勵機制，有利于患者合理分流；發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務能避免大醫(yī)院的重復建設和重復購置，從而減少政府的重復投資，使居民享用低醫(yī)療成本的服務，并可通過健康教育、預防保健，培養(yǎng)居民健康的生活方式，減少發(fā)病，從而能夠有效地控制醫(yī)藥費用過快增長，減輕政府財政的壓力。但是，完善衛(wèi)生服務體系的結(jié)構、布局、功能，使醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置能夠發(fā)揮其最大的效用，在很大程度依賴政府在其中起到的作用，合理地引導和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，可以使衛(wèi)生服務資源得到合理的配置和優(yōu)化，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)高效的服務[2]。
1.3是政府工作"以人為本"、保證社會公正的重要體現(xiàn)[3] 在"科學發(fā)展觀"的指導下，"以人為本"的理念應該貫穿于政府工作的方方面面。我國已經(jīng)進入經(jīng)濟社會高速發(fā)展時期，然而醫(yī)療衛(wèi)生服務問題已經(jīng)成為制約經(jīng)濟社會發(fā)展的瓶頸。同時，考察我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，"看病貴、看病難"的現(xiàn)象也已經(jīng)成為制約我國居民健康水平的重大問題。社區(qū)衛(wèi)生服務關注的是最廣大人民群眾最基本的健康問題。政府投入社區(qū)衛(wèi)生服務建設彰顯了其"以人為本"的工作理念，保證了社會的公平公正，同時也為經(jīng)濟社會的發(fā)展奠定了基礎。
2 城市社區(qū)衛(wèi)生服務與政府職能概述
2.1城市社區(qū)衛(wèi)生服務的屬性和分類[4-5]
2.1.1社區(qū)衛(wèi)生服務的屬性 明確界定社區(qū)衛(wèi)生服務的屬性是研究該領域政府職能的前提和基礎。只有按照其內(nèi)容的不同性質(zhì)將社區(qū)衛(wèi)生服務中純公共產(chǎn)品、準公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的性質(zhì)及范圍劃分明確，才能進一步確定政府、集體、市場、個人在社區(qū)衛(wèi)生服務領域中的相應責任，有利于進一步明確政府在其中應當承擔的職能。從總體來說，社區(qū)衛(wèi)生服務具有以下屬性：①社區(qū)衛(wèi)生服務提供者和消費者雙方信息不對稱，社區(qū)衛(wèi)生服務的主動權掌握在全科醫(yī)生手里；②社區(qū)衛(wèi)生服務消費是基于維護生命健康權利的基本消費，需要社區(qū)從解決疾病向解決居民健康問題發(fā)展，不僅要求診治常見病，而且要滿足健康教育、康復保健等多方面的需求，預防性、干預性和公共衛(wèi)生服務的比重逐步加大；③社區(qū)衛(wèi)生服務需求增多，供給方式日趨多樣化、個性化，社區(qū)衛(wèi)生服務市場卻是有限的。隨著人們衛(wèi)生觀和衛(wèi)生服務模式的轉(zhuǎn)變以及社會發(fā)展和經(jīng)濟生活的提高，不同背景的社區(qū)和人群其需求層次也是不一樣的，而在一個社區(qū)內(nèi)開展衛(wèi)生服務，其服務時間和范圍、對象和病種是有限的，社區(qū)衛(wèi)生服務機構供給的能力也是有限的，在某些方面存在一定的競爭性和排他性。④社區(qū)衛(wèi)生服務提供的目標不是追求利潤最大化，而是把公益性放在首位。在社區(qū)衛(wèi)生服務領域中，衛(wèi)生產(chǎn)品信息的不對稱性可能直接導致"市場失靈"。主要表現(xiàn)為存在醫(yī)生謀取"壟斷利潤"的可能，影響了醫(yī)療市場的公平，侵犯患者的利益。因此，要求政府必須干預，強化有計劃的政策引導和制度保障。
2.1.2社區(qū)衛(wèi)生服務的基本分類 我國社區(qū)衛(wèi)生服務提供的是"六位一體"的綜合性基層衛(wèi)生服務，包括公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務兩部分。根據(jù)衛(wèi)婦社發(fā)（2006）239 號"關于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法（試行）的通知"要求，社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的公共衛(wèi)生服務包括衛(wèi)生信息管理、健康教育、慢性病預防控制、計劃生育技術咨詢指導等，并協(xié)助處置轄區(qū)內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務；提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務包括一般常見病診療護理、社區(qū)現(xiàn)場應急救護、家庭醫(yī)療服務、轉(zhuǎn)診服務等，以及政府衛(wèi)生行政部門批準的其他適宜的醫(yī)療服務。按照這些內(nèi)容，可以將社區(qū)衛(wèi)生服務分為公共衛(wèi)生服務、準公共衛(wèi)生服務和私人衛(wèi)生服務三類[6-7]：①公共衛(wèi)生服務：具有公共產(chǎn)品特點，受益面大、具有明顯社會效益和外部效應，主要用于防范和化解公共衛(wèi)生風險，但個人不愿購買和私人機構不愿或難以提供的衛(wèi)生服務。從經(jīng)營的角度看，在自由市場經(jīng)濟條件下，作為個人對這類公共衛(wèi)生服務的主動需求很小，供給者提供這類產(chǎn)品也不會獲得理想的利潤。同時，由于消費人數(shù)的增加一般不導致成本的增加，而且一經(jīng)提供就有眾多的人享受，所以從社會角度上考慮，公共衛(wèi)生服務會產(chǎn)生很高的經(jīng)濟效率；然而，在市場機制下這種具有高經(jīng)濟效率和很強公益性的公共服務是沒有人愿意主動提供的。這是醫(yī)療衛(wèi)生服務領域中市場完全失靈的領域，自由市場機制并不能實現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置。主要包括衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、重大疾病控制與預防、以及健康教育等[8]。②私人衛(wèi)生服務：個體根據(jù)自己的健康需求、支付意愿和支付能力，要求社區(qū)衛(wèi)生服務機構為其提供的特殊而非必需的衛(wèi)生服務；受益者主要為個體，且不具有外部效應的衛(wèi)生服務，可由個人、補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險付費。比如，病因明確、療效明顯的急癥就診、外科手術等，有著價格彈性小、成本--效益好等特點，隨著經(jīng)濟發(fā)展，可以逐步納入準公共產(chǎn)品進行提供；而有的病種，價格彈性大，沒有確切的治療和防病效果，成本--效益差，就屬于私人衛(wèi)生服務。③準公共衛(wèi)生服務：介于公共和私人衛(wèi)生服務之間，具有明顯社會效益和一定外部效應，但根據(jù)現(xiàn)階段國家或各地區(qū)的財力和衛(wèi)生資源狀況，還不能完全由政府保障，需要由政府和個人共同承擔的衛(wèi)生服務。這類服務如果完全按照市場規(guī)則來配置資源，必然會出現(xiàn)市場失靈，不能完全依賴市場機制，也不宜完全采用市場提供方式。如果為數(shù)眾多的低收入群體得不到這類應有的正常的服務，對公民健康、勞動力資源供給的潛在影響是不言而喻的，對于家庭、社會、國家都是一種損失，嚴重影響社會和國家的穩(wěn)定，因此，對于這些具有"公"、"私"兩種屬性相結(jié)合的社會效益較高的公共產(chǎn)品，雖然它具有部分私人產(chǎn)品的性質(zhì)，但由于是在社區(qū)這樣一個特殊具體的環(huán)境下，涉及到廣大居民的基本醫(yī)療服務，所以在很大程度上也具有公共產(chǎn)品的特質(zhì)，宜歸屬于準公共產(chǎn)品的范疇。
2.2政府在社區(qū)衛(wèi)生服務中的主要職能[9-11] 政府職能是，根據(jù)社會需求，政府在國家和社會管理中承擔的職責和功能。從市場經(jīng)濟發(fā)展史來看，發(fā)達國家政府職能演變的規(guī)律是：從以經(jīng)濟為主逐步擴展到以社會性公共服務為主[12]。
在國外社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展中，宏觀調(diào)控和信息服務是國外社區(qū)衛(wèi)生服務中政府的主要職責。在西方市場經(jīng)濟國家，政府的主要職責在于制定"游戲"規(guī)則，加強宏觀調(diào)控，提供信息服務。具體就是管執(zhí)照、管規(guī)劃、管考核、管監(jiān)督；以及協(xié)調(diào)疾病基金或保險公司等醫(yī)療保險機構和醫(yī)師協(xié)會的關系，做出最終裁判；此外政府還可以為居民提供有價值的信息，以利于患者更好地選擇衛(wèi)生服務。
而在我國，就目前的現(xiàn)狀來看，由于社區(qū)衛(wèi)生服務領域中存在市場失靈的現(xiàn)象，社區(qū)衛(wèi)生服務又具有基礎性、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性、公平性、公益性等特點，從而決定了政府作為社會公共利益的代表，注定是社區(qū)衛(wèi)生服務的領導者和主導者。因此，政府在社區(qū)衛(wèi)生服務中所履行的職能主要體現(xiàn)在以下3個方面：①政府是建設者。城市社區(qū)衛(wèi)生服務是衛(wèi)生改革和發(fā)展的戰(zhàn)略要點，是實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎，是切實加強預防戰(zhàn)略，增進健康的重要環(huán)節(jié)，在社區(qū)衛(wèi)生服務的起步階段，政府應成為衛(wèi)生事業(yè)籌資主體、衛(wèi)生機構建設主體和公共衛(wèi)生服務的費用支付主體。②政府是組織者。社區(qū)衛(wèi)生服務活動是由多種要素有機構成的復雜的運行系統(tǒng)，政府是這個系統(tǒng)高效公平運行的組織者和調(diào)控者。為實現(xiàn)這一職能，政府需要完成一系列的經(jīng)濟行為，包括將社區(qū)衛(wèi)生服務納入基本的醫(yī)療保障制度，保證其可持續(xù)發(fā)展，培育和完善社區(qū)衛(wèi)生服務市場體系和運行機制，為系統(tǒng)運行提供良好的環(huán)境。③政府是管理者。政府通過政策、法規(guī)和行政力量對社區(qū)衛(wèi)生服務實施管理。頒布與制定社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展規(guī)劃與實施計劃、社區(qū)衛(wèi)生服務行業(yè)標準與社區(qū)衛(wèi)生服務指標體系、社區(qū)衛(wèi)生服務管理、監(jiān)督與評估制度、社區(qū)衛(wèi)生服務行業(yè)職業(yè)技術支撐與隊伍建設等政策法規(guī)，把握其可操作性、穩(wěn)定性、導向性原則[13]。
3 西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀調(diào)查及結(jié)果分析
處于研究的需要，對西山區(qū)居民衛(wèi)生服務需求與利用情況以及西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本情況進行了調(diào)查。
3.1資料與方法
3.1.1一般資料 采用非概率隨機抽樣方法，分別在前衛(wèi)、福海、金碧、永昌、棕樹營、西苑、馬街、?？凇⒈屉u、團結(jié)10個街道辦事處抽取1個總中心共10個社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行調(diào)查。而在每個辦事處抽取 30個居民進行問卷調(diào)查。
3.1.2調(diào)查內(nèi)容 ①西山區(qū)居民衛(wèi)生服務需求與利用情況；②西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本情況
3.1.3方法
3.1.3.1 查閱相關資料 統(tǒng)計報表，年度總結(jié)等。
3.1.3.2 問卷調(diào)查 采用研究者自行設計的調(diào)查表，調(diào)查社區(qū)居民和前來社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的患者。 總共調(diào)查人數(shù)為300 人，回收有效調(diào)查表297 份，回收率 99%。
3.1.3.3 現(xiàn)場調(diào)查和訪談 對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的設置基本情況，資金投入和財務收支情況，醫(yī)療服務項目開展與提供情況以及人力資源配置等情況做了詳細的調(diào)查。 調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務中心 10個。
3.1.4分析方法 問卷調(diào)查資料采用 EXCEL2000 建庫。 另外，也對一些資料直接進行總結(jié)、歸納和分析。
3.2調(diào)查結(jié)果
3.2.1西山區(qū)衛(wèi)生機構、床位、人員數(shù)和運營情況（含駐區(qū)省、市醫(yī)療機構） 截止2010年底。轄區(qū)內(nèi)共有政府舉辦的非營利性醫(yī)療機176家，民辦醫(yī)院23家，個體醫(yī)療機構488家；轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構總床位數(shù)6505張，其中非營利性醫(yī)療機構設置床位數(shù)5388張，營利性醫(yī)療機構設置床位1117張。轄區(qū)內(nèi)共有醫(yī)務工作人員13220人，其中：執(zhí)業(yè)醫(yī)師7204人，護士3437人，藥劑人員366人，管理人員563人，其他衛(wèi)生技術人員623人，鄉(xiāng)村醫(yī)生135人，非衛(wèi)生技術人員892人。全區(qū)共有社區(qū)衛(wèi)生服務機構77個，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心27個，服務站50個。公辦38個，民辦28個，國有企業(yè)轉(zhuǎn)型11個，衛(wèi)技人員1302名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師172名（全科醫(yī)師108名），，護理人員485名（全科護士67名）。
3.2.2西山區(qū)居民衛(wèi)生需求和利用情況
3.2.2.1調(diào)查居民的就醫(yī)可及性 在所調(diào)查的人口中， 有近 68%以上的居民最近的醫(yī)療點在 2 km以內(nèi)，有11%左右的居民看病要到 4 km以外的地方；有接近 45%的居民可在 15 min內(nèi)到達最近的醫(yī)療機構，有近 20%的居民前去就診要耗時 30 min以上。綜合上述兩項指標可以看出，15min社區(qū)醫(yī)療服務圈：即居民從家中步行 15min均可到達一個社區(qū)衛(wèi)生服務機構，享有方便、快捷的社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務構建規(guī)模尚未很好形成。
3.2.2.2居民醫(yī)療服務需求、利用及費用情況調(diào)查 在所調(diào)查人口中， 有70.4%的居民患病后都首選市區(qū)級及以上的醫(yī)院就診， 只有 27.3%的居民患病后選擇社區(qū)衛(wèi)生機構。 同時，還了解到其實有近 80%的患者的病因都是一些常見病、慢性病和康復治療，完全可以在社區(qū)得到解決。 而患病的居民選擇就診單位的主要原因有三個，按比重大小分別是醫(yī)療技術好、離家近和價格便宜。由表3、表5可以看出，在這次調(diào)查的 297 名居民中， 只有81 名居民利用過社區(qū)醫(yī)療服務，占 27.3%，患者平均每次就診費用約為 180 元。
3.2.2.3社區(qū)醫(yī)療服務滿意度評價 在所調(diào)查的人口中，居民對社區(qū)醫(yī)院最不滿意的方面主要是技術水平差，普遍反映在社區(qū)醫(yī)院看病不放心，擔心誤診，耽誤了治療。 除此以外，也有部分居民反映社區(qū)醫(yī)院有時會提供一些不必要的服務，導致醫(yī)療費偏高。
3.3西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的調(diào)查結(jié)果
3.3.1基本情況 所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務中心很多都是由原城區(qū)衛(wèi)生院拆分或由部分中小型企業(yè)職工醫(yī)院變身而來，成立時間都有十幾年以上。但以衛(wèi)生行政部門認可的時間為準，都是在 2006～2008年建立的。 10間社區(qū)醫(yī)療機構中，均有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；均屬于非營利性機構；由公立醫(yī)院辦的有2間，民營資本辦的有 1間，由衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型的有6間，由廠礦醫(yī)務室辦的1間。
3.3.2政府對社區(qū)衛(wèi)生機構的資金投入和社區(qū)醫(yī)療機構的財務收支情況[14] 所調(diào)查的 10 所社區(qū)衛(wèi)生服務機構的業(yè)務用房只有 6所為當?shù)卣糠痔峁┦褂茫?而其余的 4 所衛(wèi)生機構的業(yè)務用房的資金來源全部是自籌。從區(qū)衛(wèi)生局有關負責人了解到，2006～2008年，按城鎮(zhèn)人口每年人均8元標準，由市級財政投入基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費。從2008年開始，按照農(nóng)村人口每人年均6元標準，市級財政投入基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費，2009年開始，中央和省級財政增加基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費投入，增加到人均15元。到2011年達到25元，由各級財政共同承擔。在所有被調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務中心都不同程度的得到政府的財政補助，其中，政府提供財政補助最多的達到了 40余 萬元，最少的也有 5萬余元。 所調(diào)查的 10 個社區(qū)衛(wèi)生服務機構在日常運作的過程中， 據(jù)衛(wèi)生局報告統(tǒng)計，2012年我區(qū)社區(qū)醫(yī)療的財務收支情況為盈利。
3.3.3社區(qū)醫(yī)療服務機構的服務范圍 所調(diào)查的社區(qū)醫(yī)療服務機構平均服務半徑 3.1 km，最小服務半徑為 0.6 km，最大服務半徑為9.7km；平均服務人口49351人， 最少服務人口 26722 人， 最多服務人口為 99871人，服務人口在 4.00 萬～5.00 萬的較普遍，有 5 個，占 50%。
3.3.4所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療項目的開展與提供情況 所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務機構運作以來，都是以開展常見病、多發(fā)病診療為主，而其它社區(qū)衛(wèi)生服務功能開展不理想甚至沒有開展，特別是作為社區(qū)衛(wèi)生服務的"雙向轉(zhuǎn)診"機制尚未真正建立，只有社區(qū)醫(yī)院單方面向上轉(zhuǎn)診，而大醫(yī)院的下轉(zhuǎn)患者次數(shù)為零。
3.3.5社區(qū)醫(yī)療服務機構人力資源狀況 在所調(diào)查的 10家社區(qū)衛(wèi)生服務機構中，雖然全科醫(yī)生配備都符合標準； 但每家都有不同程度的人員兼職情況，從而制約著社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展和服務功能的開展。
總之，為了最大限度地節(jié)約醫(yī)療成本和醫(yī)療資源，從根本上緩解群眾"看病貴、看病難"的問題，必須合理分工，各司其職，目前，政府雖然提出各醫(yī)療結(jié)構分級負責并努力推行，要求大醫(yī)院發(fā)展高技術，負責疑難雜癥，社區(qū)負責預防、保健、康復和基本醫(yī)療，以真正實現(xiàn)"小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)"的目的，但現(xiàn)實是，居民的醫(yī)療保健觀念還存在滯后和誤區(qū)，同時社區(qū)衛(wèi)生服務機構自身建設也存在硬傷，理想和現(xiàn)實差距很大。一方面，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務了解不夠深入，對社區(qū)醫(yī)院所提供的服務認同度還不夠高，擔心被延誤病情或誤診而難以放心托付。居民們往往無論大病小病都到大醫(yī)院，導致大醫(yī)院人滿為患、門庭若市；雖然，社區(qū)衛(wèi)生服務機構也做了大量的努力，也得到一些居民的認可，但社區(qū)醫(yī)院在人群中的影響力和吸引力仍然十分微小。另一方面，由于主客觀因素，社區(qū)衛(wèi)生服務機構硬件、軟件建設均存在一定問題，居民缺乏對機構的信任，直接導致社區(qū)衛(wèi)生服務的利用率低下。隨著人們經(jīng)濟和生活水平的提高，居民對醫(yī)療保健的要求也越來越高，如果社區(qū)衛(wèi)生服務機構的衛(wèi)生人員素質(zhì)、軟硬件設施、服務水平不能得到有效的質(zhì)的提高，很難讓居民放心就診。
在調(diào)查中，充分反映出醫(yī)療安全問題與服務需求的矛盾。如患者在大醫(yī)院配好的注射類藥物，要求社區(qū)醫(yī)院上門注射，其中部分藥品為易于發(fā)生藥物反應的生物制品、抗生素類藥物等，社區(qū)醫(yī)師出于醫(yī)療安全的考慮往往難于滿足患者的要求，雖然經(jīng)過解釋大多數(shù)患者能夠接受，但也有不少患者表示不滿。在研究過程中也發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展受許多因素的影響，而且相互交織，相互制約，如：由于區(qū)衛(wèi)生公共服務的籌資機制不合理，而政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入分配不均，致使社區(qū)衛(wèi)生服務中心的運行成本得不到合理的補償，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務機構業(yè)務用房的改善、基本醫(yī)療設備的購買、人員的培訓、職工工資與福利待遇的提高；進而又導致了社區(qū)衛(wèi)生服務人員穩(wěn)定性差、高素質(zhì)人才難以引進、服務質(zhì)量偏低、服務功能無法進一步拓寬、預防保健工作難以真正落實等一系列問題的產(chǎn)生，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務在社區(qū)居民中的聲譽，導致居民滿意度不高，最終減少了社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用。
以上調(diào)查的結(jié)果給我們的主要啟示是：要實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的和諧發(fā)展，健全和規(guī)范"六位一體"功能，除政府給予政策、財政等外部大力支持外，社區(qū)衛(wèi)生服務機構還需苦練內(nèi)功，增強自身軟實力，提高服務質(zhì)量，特別是培養(yǎng)大量具有優(yōu)秀資質(zhì)的衛(wèi)生人員、擁有可靠的醫(yī)療設備和過硬的服務能力；還需要加強宣傳引導，更新觀念，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的認識；還需要各級職能部門結(jié)合實際制定合理、有效、可行的規(guī)章制度，來規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務的運轉(zhuǎn)。
4 西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展過程中政府職能履行現(xiàn)狀分析
4.1宣傳引導機制的缺失導致社區(qū)醫(yī)療出現(xiàn)嚴重的"信任危機" 由于長期以來，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構以及"雙向轉(zhuǎn)診制度"缺乏有效的廣泛宣傳，導致居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信任度一直較低。
在本次調(diào)查當中，有近64%的居民在選擇對社區(qū)衛(wèi)生服務機構最擔心的選項中都選擇了"技術水平低"。在大醫(yī)院人滿為患的同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構卻無人問津，居民們通常只是感冒發(fā)燒的小病才到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，或者先在大醫(yī)院確診后到社區(qū)醫(yī)院進行治療和后期康復。很多患者擔心，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在設備、藥物配備和醫(yī)生的資質(zhì)等方面都不如大醫(yī)院，擔憂在社區(qū)就診會延誤病情。一般而言，經(jīng)濟條件許可的情況下，居民們都希望能夠到醫(yī)療條件好得多的大醫(yī)院去就診。
4.2政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構考核兌現(xiàn)機制不合理、投入分配不均[15] 西山區(qū)在政府購買公共衛(wèi)生服務中，主要采取的方式是每年對各社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行兩次量化考核，然后根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)相關經(jīng)費。但是，在考核過程中，區(qū)衛(wèi)生局只對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的總中心進行考核，總中心又對所轄區(qū)域內(nèi)的分中心和服務站進行交叉考核。這樣一來，考核標準的把握程度就會出現(xiàn)不一致的情況，最終往往會因考核中的主觀因素過多而導致政府兌現(xiàn)經(jīng)費在各社區(qū)衛(wèi)生服務機構中分配不均，多的可兌現(xiàn)到幾十萬，少的則只有幾萬甚至幾千。調(diào)查表明，僅2012年的兌現(xiàn)款中，政府提供財政補助最多的達到了40余萬元，最少的卻只有 5萬余元甚至幾千元。
4.3西山區(qū)在城、郊兩個區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服機構設置不均衡 據(jù)本次調(diào)查表明，西山區(qū)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務機構共77家，其中城區(qū)7個辦事處共61家，三個郊區(qū)辦事處共16家。由表8可以看出，從服務人口來看，城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置多出5個百分點，即至少多設置了4家。而郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置不足5個百分點，以城區(qū)為標準，即在郊區(qū)至少還需設置4家社區(qū)衛(wèi)生服務機構；從服務區(qū)域來看，出現(xiàn)嚴重比例失調(diào)。這也是導致西山區(qū)尚未很好形成"15min社區(qū)醫(yī)療服務圈"的主要原因。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的主要原因有2方面，①政府在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的布點布局上，未出臺科學、合理的規(guī)劃指導意見和相關政策文件；②政府衛(wèi)生行政部門的引導有失偏頗，致使社會資本籌資舉辦方考慮經(jīng)濟效益問題而不愿到郊區(qū)投資[16]。
4.4政府對社區(qū)的管理和監(jiān)督機制不健全 在調(diào)查中，許多居民反映社區(qū)衛(wèi)生服務機構經(jīng)常提供不必要的服務和醫(yī)療費用過高等問題。而同時，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構卻認為運行資金不足，只能以開展基本醫(yī)療服務來維持日常開支，導致預防、保健、康復、健康教育、計生指導等社區(qū)衛(wèi)生服務功能項目只能開展部分甚至不開展。 但從其財政收支狀況來 100%的社區(qū)衛(wèi)生服務機構都處于盈利狀態(tài)，而他們的盈利基本上都來源于基本醫(yī)療服務。由此判斷，居民所普遍反映的一些問題確實存在。這與政府對社區(qū)的管理監(jiān)督機制不健全有很大關系。
目前政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的管理和監(jiān)督手段主要是考核，但在實踐中，只是把考核作為體現(xiàn)政府主管部門的權力體現(xiàn)方式，把考核指標的設定以及考核的操作作為平衡多方利益的重要手段，而沒有真正把綜合評價體系的設置與評價作為干預、引導社區(qū)衛(wèi)生服務方向的指揮棒；考核內(nèi)容及指標設置不盡科學，容易誤導形式主義。同時，比較重視強調(diào)政府的投入與支持力度，但對如何細化內(nèi)部運行規(guī)程以完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能、微觀管理的合理度和科學性等缺乏系統(tǒng)的思考。比如對健康檔案的管理，往往只重視健康檔案建檔率的指標考核，卻忽視檔案信息變更率，從而容易誤導社區(qū)衛(wèi)生服務機構重視表面文章，弱化服務實質(zhì)，重建檔，輕管理，出現(xiàn)健康檔案從建檔之日起就成了死檔案的現(xiàn)象。同時，由于缺乏有力的監(jiān)督和制衡措施，在一定程度上，轉(zhuǎn)診制度形同虛設，導致在城市兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構之間，"小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院"的工作機制一直未真正形成[17]。
4.5政府缺乏吸引從事社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)秀人才的激勵機制 本次調(diào)查表明雖然現(xiàn)在社區(qū)都在加強全科醫(yī)師及其他人員的配備，但由于資金問題，全科醫(yī)師除了工資以外不能享受其他福利和保障，再加上根據(jù)政府的規(guī)定補貼只針對崗位而不對人，以致退休后也不能享受應有的待遇，所以很難吸引優(yōu)秀人才。
5 現(xiàn)階段西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務建設中政府職能實現(xiàn)的途徑
5.1明確政府責任，強化管理和監(jiān)督職能 要使社區(qū)衛(wèi)生服務機構以及從業(yè)人員的行為符合居民的利益，明確政府責任，制定規(guī)則和嚴格監(jiān)管非常重要。
5.1.1合理提出本地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的規(guī)劃布點的原則。重點以滿足區(qū)域范圍內(nèi)群眾的公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為原則，可以充分考慮結(jié)合城市的大小、原有衛(wèi)生資源的設置、人口的密度、交通狀況、居民的經(jīng)濟收入等來綜合考慮。同時，也不能片面強調(diào)幾分鐘服務路程的要求，既體現(xiàn)工作的原則性，又要有相對的靈活性。
5.1.2用法律、經(jīng)濟、行政手段加強宏觀管理，實現(xiàn)對社區(qū)衛(wèi)生服務機構全行業(yè)的有效監(jiān)管。對社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行動態(tài)管理，優(yōu)勝劣汰。在準入方面，凡是申請建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構，必須要具有能夠提供"六位一體"綜合的能力；實行年檢制度，對年度評估不合格的或受到行政處罰的社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行摘牌和取消醫(yī)保定點單位資格等措施，直至取消舉辦者的資格；通過公開招標重新建站[18]。
5.1.3理順服務價格體系。社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)容非常廣泛，有些項目如家庭護理、代請會診等，按現(xiàn)行醫(yī)療收費標準難以套用，需要建立一套適合于社區(qū)衛(wèi)生服務的價格體系。社區(qū)衛(wèi)生服務是無償服務和有償服務的結(jié)合，疾病的診治費、藥品費等為個人提供的衛(wèi)生服務，，應該實行非營利性的有償服務，按照服務成本收費；而健康檔案建立費用、健康教育、衛(wèi)生保健、疾病預防等為公眾提供的衛(wèi)生服務應實行無償服務，但也要按核定成本，通過政府購買的方式得到合理的補償[19]。
5.1.4采取有效措施推進"雙向轉(zhuǎn)診"制度。強調(diào)兩級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡機構的責任。要將雙向轉(zhuǎn)診制度的執(zhí)行納入兩級機構的職責范圍；建立合理的轉(zhuǎn)診機構和工作流程，雙向轉(zhuǎn)診單位要制定雙向轉(zhuǎn)診制度實施細則，明確服務流程，確保服務的連續(xù)性；強調(diào)對"雙向轉(zhuǎn)診"情況的監(jiān)管和考核，將"雙向轉(zhuǎn)診" 工作納入考核指標，與醫(yī)療機構負責人個人績效考核掛鉤[20]。
5.2加大宣傳力度，增加居民的認同感 對于社區(qū)衛(wèi)生服務的宣傳，要讓居民明確其定位、特色以及發(fā)展方向。 明確社區(qū)衛(wèi)生服務和大醫(yī)院在功能方面是不相同的，除了提供基本的醫(yī)療服務外，還提供居民的保健服務。因此，現(xiàn)階段政府有一項非常重要的職能就是制定更多的惠民政策用來引導居民的就醫(yī)方向，并且對我們所做的工作進行宣傳，讓更多的居民了解到在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)的各項便民優(yōu)惠政策，能夠通過親身體驗真正感受到社區(qū)衛(wèi)生服務帶來的便捷與實惠[21]。
5.3加大政府財政投入，建立健全科學的補助機制 就目前情況來看，政府對社區(qū)衛(wèi)生機構的房屋、設備、人員進行的大力投入并沒有收到預期的效果， 居民沒有得到切實的實惠，社區(qū)衛(wèi)生機構的效率依舊低下。因此，有必要改變社區(qū)衛(wèi)生投入的方向，在加大對社區(qū)硬件設施和人才投入的同時也重視對社區(qū)參保人群的投入。另外，政府衛(wèi)生行政部門在對社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行量化考核時，提前培訓好一批專業(yè)素質(zhì)強、與各社區(qū)衛(wèi)生服務機構無直接利益關系的考核專家組，由經(jīng)過培訓的專家組統(tǒng)一對各社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行考核。避免因考核標準把握不一致及人情關系影響最終的考核兌現(xiàn)經(jīng)費。
5.4制定有效的激勵機制，培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務人才 要解決好社區(qū)醫(yī)療人才的瓶頸問題，首先應該對社區(qū)醫(yī)務人員繼續(xù)進行專業(yè)化的培訓，同時加強高等醫(yī)學院校的全科醫(yī)學、社區(qū)護理學科教育，積極為社區(qū)培訓全科醫(yī)師、護士，鼓勵高等醫(yī)學院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生機構服務，完善全科醫(yī)師、護士的任職資格制度。同時，采取物質(zhì)獎勵的方式激勵醫(yī)務人員下基層，如給在社區(qū)衛(wèi)生中心服務的醫(yī)務人員適當?shù)难a貼，并將根據(jù)實際情況對在社區(qū)工作的衛(wèi)生技術人員職稱晉升，給予適當傾斜。 再者，要加強人員和技術交流，有計劃地組織社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生技術人員到醫(yī)院和預防保健機構進修學習、參加學術活動，提高社區(qū)衛(wèi)生技術人員的素質(zhì)和專業(yè)技術水平[22]。
6 結(jié)論
大力推進城市社區(qū)衛(wèi)生服務建設和發(fā)展，是社會和諧發(fā)展賦予政府的重大政治責任。政治責任是指政府官員制定符合民意的公共政策并且推動其實施的職責，與公共權力密切相關。政府對健康負有不可推卸的政治責任，保證每個公民都享有最基本的健康保健，保證公民共享社會文明成果，是政府義不容辭的責任。近年來，我國的經(jīng)濟水平有了很大提高，但貧富差距進一步擴大，影響了健康的公平性和醫(yī)療服務利用的均衡性，由于區(qū)域間、各社會階層間的收入和基本公共衛(wèi)生都存在一定的差距，社會成員之間依靠自己的力量享受到的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務肯定存在差距，政府的政治責任就是要從政策上主導，建立公平的衛(wèi)生服務體系，努力縮小這種差距，提高人居幸福指數(shù)，力求實現(xiàn)居民間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平，保障公民健康公平。社區(qū)衛(wèi)生服務中預防的功能是防控重大公共衛(wèi)生事件的重點；而且，社區(qū)衛(wèi)生服務機構可以發(fā)揮街道、群體、各社會團體、醫(yī)務人員、家庭的優(yōu)勢，依托嚴密的組織網(wǎng)絡結(jié)構，作出快速敏捷的反映，在控制傳染病源，切斷傳播途徑，保護易感人群方面構筑起三道防線；還可以建立有效的防范、治療、保障機制，開展各種形式的宣傳教育和健康促進活動。社區(qū)衛(wèi)生服務作為公共衛(wèi)生體系的基礎環(huán)節(jié)，在疾病預防控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法和公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設中發(fā)揮不可替代的重要作用。
總的來說，加強社區(qū)衛(wèi)生工作，發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務，要求各級政府必須進一步解放思想，更新觀念，深化改革，堅持政府主導、社會參與，加快整合衛(wèi)生資源，建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，加強社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍建設，強化綜合一體化服務，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務領域，完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能，堅持質(zhì)量效益優(yōu)先，提高社區(qū)衛(wèi)生服務水平，努力為居民提供"低成本、廣覆蓋、高質(zhì)量"的社區(qū)衛(wèi)生服務，發(fā)揮其雙重網(wǎng)底功能，最終實現(xiàn)"人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務"的目標。
參考文獻：
[1]鮑勇.社區(qū)衛(wèi)生服務導論[M].南京：東南大學出版社，2009.
[2]杜樂勛，張文鳴.中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告[M].北京：社會科學文獻出版社，2009.
[3]崔樹起，楊文秀.社區(qū)衛(wèi)生服務管理[M].北京：人民出版社，2006
[4]李士雪，曹艷民.政府在我國社區(qū)衛(wèi)生服務建設中的角色定位[J].實用全科醫(yī)學，2005，3（41）.
[5]馬智容.基于昆明市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務狀況的調(diào)查分析[C].云南大學碩士學位論文，2007.
[6]崔運武.公共事業(yè)管理概論[M].北京：高等教育出版社，2006.
[7]韓子榮.中國城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務公平性研究[M].北京：中國社會科學出版社，2009.
[8]陳振明.公共管理學[M].北京：中國人民大學出版社，2003.
[9]王瑜.我國社區(qū)衛(wèi)生服務建設中的政府職能[D]. 天津師范大學碩士學位論文，2008.
[10]史丹.城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系構建中政府職能研究[D]. 廣西民族大學碩士學位論文，2007.
[11]盧 希.論城市社區(qū)衛(wèi)生服務中的政府職能[C].長沙：中南大學政治學與行政管理學院，2009.
[12]曹聞民.政府職能論[M].北京：人民出版社，2008.
[13]婁成武，孫萍.社區(qū)管理學[M].北京：高等教育出版社，2006.
[14]西山區(qū)衛(wèi)生局.2008-2012年社區(qū)衛(wèi)生服務工作總結(jié)報告，2012.
[15]屈凡偉.云南省城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務試點補償機制研究[D].碩士學位論文，昆明醫(yī)學院，2004.
[16]昆明市規(guī)劃設計研究院.西山區(qū)社區(qū)醫(yī)院設施布局布點規(guī)劃（2010-2020），2010.
[17]魯文勇.城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展障礙因素研究-以昆明市五華區(qū)為例[D]. 浙江大學碩士學位論文，2008.
[18]孔毅.云南省部分城市社區(qū)衛(wèi)生服務"六位一體"的評價指標研究[D]. 昆明醫(yī)學院碩士學位論文， 2006.
[19]龔幼龍，龐連智，施永興.建設社區(qū)衛(wèi)生服務體系的框架構思[J].中國全科醫(yī)學，2002（12）.
[20]昆明市衛(wèi)生局.昆明市發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生文件匯編[C].昆明：昆明市衛(wèi)生局，2007.
