職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)精選(九篇)

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第1篇：職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)（勞動(dòng)和社會(huì)保障）廳（局）：

據(jù)了解，一些省、市擬于近期制定出臺(tái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄或調(diào)整公費(fèi)醫(yī)療用藥范圍、目錄，并以各種名義向藥品生產(chǎn)企業(yè)收取評(píng)審費(fèi)用。這些做法不符合我部和國家計(jì)委、國家經(jīng)貿(mào)委等7部委制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕15號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》）的規(guī)定。為進(jìn)一步規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理工作，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、《管理辦法》明確規(guī)定，我部負(fù)責(zé)組織制定國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄“甲類目錄”和“乙類目錄”。各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)根據(jù)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，對(duì)“乙類目錄”進(jìn)行調(diào)整，其他部門和各統(tǒng)籌地區(qū)均無權(quán)組織制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。

二、目前，我部正根據(jù)《管理辦法》的要求，組織制定國家《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》。在國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄之前，各省、自治區(qū)、直轄市不得制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄或?qū)υ械墓M(fèi)醫(yī)療用藥范圍、目錄進(jìn)行調(diào)整。在國家和省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄出臺(tái)之前，各地可繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)?shù)卦械墓M(fèi)醫(yī)療用藥范圍或目錄。

三、各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)保障部門要嚴(yán)格執(zhí)行《管理辦法》的規(guī)定，不得以任何名目向藥品生產(chǎn)企業(yè)收取評(píng)審費(fèi)用。凡向企業(yè)收取費(fèi)用的，要立即停止，并將收取的費(fèi)用如數(shù)退還企業(yè)。

第2篇：職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

2003年8月22日，北京 - 勞動(dòng)和社會(huì)保障部國際交流服務(wù)中心與阿斯利康制藥有限公司今天舉行了關(guān)于在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域開展項(xiàng)目合作的簽字儀式。這項(xiàng)為期三年的合作旨在加強(qiáng)國內(nèi)國外的信息溝通，借鑒其他市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國家的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，從而促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。

勞動(dòng)和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)王東進(jìn)、阿斯利康制藥有限公司中國區(qū)總裁柯石諦出席了今天的簽字儀式。

勞動(dòng)和社會(huì)保障部國際交流服務(wù)中心成立后，積極開發(fā)與國際非政府組織及民間機(jī)構(gòu)的合作。這次與阿斯利康公司簽署的協(xié)議以及即將開始的合作，對(duì)于借鑒國外醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)、提高中國醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員研究和解決實(shí)際問題的能力、加強(qiáng)與國外同行聯(lián)系、促進(jìn)中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展等方面將發(fā)揮積極作用。

阿斯利康公司是全球五大領(lǐng)先制藥公司之一，在消化、心血管、呼吸系統(tǒng)、腫瘤和麻醉領(lǐng)域處于全球領(lǐng)先地位。在中國，阿斯利康公司擁有1200名員工，并建立了生產(chǎn)基地和東亞區(qū)臨床研究中心。借助其雄厚的研發(fā)基礎(chǔ)、強(qiáng)大的生產(chǎn)能力和完善的銷售體系，致力于在諸多重要治療領(lǐng)域?yàn)閺V大中國患者提供富于創(chuàng)新、卓有成效的醫(yī)藥產(chǎn)品。同時(shí)阿斯利康公司通過與政府部門、社會(huì)團(tuán)體、民間機(jī)構(gòu)等廣泛的技術(shù)合作，積極參與和支持中國衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展。

第3篇：職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

第一條  根據(jù)國務(wù)院同意的國家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見》，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條  職工醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是：適應(yīng)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和提高職工健康水平的要求，建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者。

第三條  建立職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則是：

（一）為城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者提供基本醫(yī)療保障，以利于形成比較完善的社會(huì)保障體系。

（二）基本醫(yī)療保障的水平和方式與我省社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)，國家、單位和職工三方合理負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

（三）公平與效率相結(jié)合，職工享受的基本醫(yī)療保障待遇與個(gè)人對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤，以利于調(diào)動(dòng)職工的積極性。

（四）職工醫(yī)療保障制度改革要有利于減輕企事業(yè)單位的社會(huì)負(fù)擔(dān)，有利于轉(zhuǎn)換國有企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。

（五）建立對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率，遏制浪費(fèi)，同時(shí)建立健全對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的補(bǔ)償機(jī)制。

（六）推進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、有計(jì)劃、有步驟地推進(jìn)企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)化，逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用。

（七）公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一的制度和政策同步改革，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)要統(tǒng)一，基金使用可以分別管理，獨(dú)立核算。

（八）實(shí)行政事分開。政府主管部門制定政策、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)；職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營(yíng)運(yùn)等由相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；加強(qiáng)管理和監(jiān)督，保證資金的合理使用。

（九）對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)算內(nèi)管理，?？顚Ｓ?，不得擠占和挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

（十）建立職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行屬地原則，行政、企業(yè)、事業(yè)單位都應(yīng)參加所在地的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和改革方案。

第二章  試行范圍和對(duì)象

第四條  本辦法適用于全省各級(jí)行政、事業(yè)單位、國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營(yíng)企業(yè)、外商及港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)、軍隊(duì)所屬企業(yè)（以下簡(jiǎn)稱用人單位）。

上述范圍內(nèi)各用人單位的在職職工、勞動(dòng)合同制工人、外商投資企業(yè)的中方職工、軍隊(duì)所屬企業(yè)的無軍籍職工、與用人單位簽訂勞動(dòng)合同的臨時(shí)工、退（離）休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人，均為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象。

第五條  大專院校在校生（不含自費(fèi)生），仍按原公費(fèi)醫(yī)療管理辦法執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用由學(xué)校包干管理。

第六條  中央駐青單位都應(yīng)參加當(dāng)?shù)芈毠ど鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

駐縣武警部隊(duì)，暫仍按原公費(fèi)醫(yī)療管理辦法執(zhí)行。

第七條  職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用仍按原管理辦法執(zhí)行，暫不納入職工醫(yī)療保障制度改革施行范圍。

第八條  用人單位使用的返聘人員，參加原所在單位的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。行政、事業(yè)單位非在編的臨時(shí)用工，農(nóng)墾企業(yè)中非工資在冊(cè)人員以及私營(yíng)企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、個(gè)體工商戶中的職工暫不納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試行范圍，待條件具備后逐步實(shí)行。

第三章  醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第九條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。

（一）用人單位繳費(fèi)：用人單位繳費(fèi)率原則上為本單位上年度實(shí)發(fā)職工工資總額的10％。在改革起步時(shí)，各州、地、市、縣（市），可根據(jù)地方財(cái)政和用人單位的負(fù)擔(dān)能力確定征繳比例。今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用水平適時(shí)調(diào)整。

（二）職工個(gè)人繳費(fèi)：先按本人工資收入的1％繳納，今后隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資增加逐步提高。

退（離）休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條  用人單位繳費(fèi)來源：

（一）行政機(jī)關(guān)、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位和差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院，按照財(cái)政管理體制隸屬關(guān)系由財(cái)政負(fù)擔(dān)。

（二）差額預(yù)算管理的其它事業(yè)單位，由用人單位和同級(jí)財(cái)政按比例負(fù)擔(dān)，其負(fù)擔(dān)比例由同級(jí)人民政府核定。

（三）自收自支預(yù)算管理和實(shí)行企業(yè)化管理的事業(yè)單位，由單位提取的醫(yī)療基金中開支。

（四）企業(yè)單位在職職工從職工福利費(fèi)中開支，退（離）休人員從勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中開支。

第十一條  凡列入職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的用人單位，都要向同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)送《青海省職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表》和《享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人員花名冊(cè)》，由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核定繳費(fèi)基數(shù)。當(dāng)用人單位職工人數(shù)、工資總額等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第十二條  用人單位必須按照規(guī)定的繳費(fèi)比例，按時(shí)足額向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可由用人單位直接繳納或委托銀行代扣。職工個(gè)人繳費(fèi)由用人單位代為扣繳。

第十三條  用人單位在分立、兼并、終止時(shí)，必須先清償欠繳的醫(yī)療保障費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)，應(yīng)繳足在職職工當(dāng)年和退（離）休人員以后10－15年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十四條  用人單位應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交情況逐月向職工公布，接受職工監(jiān)督。

第四章  職工個(gè)人醫(yī)療帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立

第十五條  職工個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立：用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的50％部分，以職工本人工資（退休職工以退休費(fèi)）為計(jì)算基數(shù)，按職工年齡段確定不同的比例記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。年齡分段及比例由各地根據(jù)本地情況自行確定。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。

個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息為職工個(gè)人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作它用，職工工作變動(dòng)，個(gè)人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移。調(diào)省外工作的也可一次性支付給職工本人。

職工個(gè)人醫(yī)療帳戶由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，也可由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托用人單位代管，具體辦法由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決定。

第十六條  離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)用參照上年支出數(shù)的一定比例專項(xiàng)安排，單獨(dú)核算，單獨(dú)管理，?？顚Ｓ?，結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)，若有超支，由原資金渠道解決。

第十七條  社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立：用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶以外的其余部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)集中調(diào)劑使用。

第十八條  用人單位和職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的專戶儲(chǔ)存，按照人民銀行規(guī)定的同期城鄉(xiāng)居民儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，所得利息分別并入個(gè)人醫(yī)療帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅費(fèi)。

第五章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十九條  凡列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，其人員依照本辦法的規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十條  參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工患病，必須持醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)?！堵毠めt(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》不得轉(zhuǎn)借他人和冒名使用。

第二十一條  職工醫(yī)療費(fèi)用先從個(gè)人醫(yī)療帳戶支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付時(shí)，先由職工自付。按年度計(jì)算，自付的醫(yī)療費(fèi)超過本人年工資收入5％以上部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，采取分段累加計(jì)算的辦法，由各地根據(jù)本地情況確定個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為在職職工的一半。

第二十二條  按照保障基本醫(yī)療的原則，特殊檢查和治療以及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診療等，需經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審批，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例適當(dāng)提高。

第二十三條  各級(jí)人民政府可按照當(dāng)?shù)啬晟鐣?huì)平均工資五倍確定社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金所能支付的醫(yī)療費(fèi)用限額，超過限額的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、用人單位、職工個(gè)人合理負(fù)擔(dān)。各地也可探索其它解決辦法。

第二十四條  離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人的基本醫(yī)療費(fèi)用由專項(xiàng)安排的醫(yī)療基金支付。各地也可實(shí)行建立個(gè)人專用醫(yī)療帳戶的辦法。建立個(gè)人專用醫(yī)療帳戶的離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人專用醫(yī)療帳戶支付，節(jié)約歸已，其具體辦法由各地確定。

第二十五條  患有國家認(rèn)定的特殊病種的職工，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用全部由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

第六章  醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套改革與管理

第二十六條  各級(jí)人民政府應(yīng)重視醫(yī)療事業(yè)，搞好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，調(diào)整結(jié)構(gòu)，合理布局，充分利用和合理配置衛(wèi)生資源。公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于非營(yíng)利性公益事業(yè)，應(yīng)由當(dāng)?shù)厝嗣裾?guī)劃建設(shè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)及大型醫(yī)療設(shè)備的購置、維修，要納入同級(jí)人民政府的基本建設(shè)計(jì)劃和財(cái)政預(yù)算，統(tǒng)籌安排。各級(jí)人民政府應(yīng)隨著財(cái)政收入的增長(zhǎng)，增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入。要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增設(shè)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目并調(diào)整這類項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低大型設(shè)備檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在合理用藥的基礎(chǔ)上，降低藥品收入在醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入中所占的比重。

第二十七條  實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)購藥制度。凡是參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，可根據(jù)所屬醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的規(guī)定，在若干定點(diǎn)醫(yī)院選擇就醫(yī)，可以持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門會(huì)同衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)院的審定，會(huì)同醫(yī)藥主管部門進(jìn)行定點(diǎn)藥店的審定。

第二十八條  為明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的單位簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥，其費(fèi)用不能在個(gè)人醫(yī)療帳戶中開支，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也不予支付。

第二十九條  參照上年度公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療人員平均門診人次費(fèi)用、平均住院日、平均住院床日費(fèi)用制訂定額標(biāo)準(zhǔn)，試行醫(yī)療服務(wù)平均費(fèi)用定額結(jié)算支付辦法。

第三十條  由衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門與醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門制定診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法、費(fèi)用結(jié)算辦法、分檔次的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等項(xiàng)規(guī)定。

第三十一條  定點(diǎn)醫(yī)院要建立健全各項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育和內(nèi)部管理，規(guī)范與引導(dǎo)醫(yī)療行為，做到合理診療、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)院的藥品銷售收支與醫(yī)療服務(wù)收支實(shí)行分開核算。醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要公開明碼標(biāo)價(jià)，接受物價(jià)部門的檢查和群眾的監(jiān)督。

第三十二條  政府有關(guān)部門和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院在診斷、檢查、治療等過程中執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況進(jìn)行考核檢查，對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理制度的要追究單位和有關(guān)人員責(zé)任，造成嚴(yán)重后果的要取消定點(diǎn)醫(yī)院資格。

第七章  醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理與監(jiān)督

第三十三條  根據(jù)政事分開的原則，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門要和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分開。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別由各級(jí)行政、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局負(fù)責(zé)經(jīng)辦。各地醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門的機(jī)構(gòu)設(shè)置由各級(jí)政府根據(jù)本地實(shí)際情況確定。

成立青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（隸屬省衛(wèi)生廳），負(fù)責(zé)全省行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。組建青海省省級(jí)行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦公室，經(jīng)辦省級(jí)行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第三十四條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理要堅(jiān)持以收定支，收支平衡、略有結(jié)余的原則，?？顚Ｓ?，不得挪作它用，確?；鸬陌踩?，實(shí)現(xiàn)保值增值。

第三十五條  醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制，不斷提高社會(huì)化服務(wù)水平，簡(jiǎn)化費(fèi)用報(bào)銷、帳戶結(jié)算等手續(xù)，為職工提供方便。

第三十六條  各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都要建立健全預(yù)決算審批制度，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理服務(wù)費(fèi)經(jīng)主管部門審核報(bào)財(cái)政部門審批后，列入財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政撥款。

第三十七條  建立由政府代表、用人單位代表、工會(huì)和職工代表、專家代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、營(yíng)運(yùn)及管理工作，并向社會(huì)公布。審計(jì)部門定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的收支情況進(jìn)行審計(jì)。

第八章  附則

第三十八條  省職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組（下設(shè)辦公室）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全省職工醫(yī)療保障制度改革工作并負(fù)責(zé)制定政策和綜合協(xié)調(diào)。

第三十九條  鼓勵(lì)企事業(yè)單位發(fā)展職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，以滿足基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求，但要堅(jiān)持自愿參加、自主選擇的原則。

第四十條  對(duì)暴發(fā)性、流行性傳染病、自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救治療的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第四十一條  本辦法實(shí)施前的醫(yī)療費(fèi)欠帳實(shí)行劃段，今后逐步由原資金渠道解決。

第四十二條  本辦法由省人民政府頒布實(shí)施。由省衛(wèi)生廳、省勞動(dòng)人事廳、省財(cái)政廳會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定有關(guān)配套文件，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后與本辦法一并實(shí)施，或經(jīng)省人民政府授權(quán)，由有關(guān)部門施行。

由省衛(wèi)生廳、省勞動(dòng)人事廳分別制定行政、事業(yè)和企業(yè)單位職工醫(yī)療保障制度改革實(shí)施細(xì)則，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后施行。

第四十三條  各州（地、市）、縣（市）人民政府可根據(jù)本辦法制定本州（地、市）、縣（市）職工醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施，其實(shí)施細(xì)則及配套文件亦應(yīng)報(bào)省職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組備案。

第4篇：職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

第一條  為了保障職工的基本醫(yī)療需求，完善社會(huì)保障制度，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家體改委等四部委關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)意見的通知》、《大連市職工醫(yī)療制度改革方案》，制定本規(guī)定。

第二條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人帳戶相結(jié)合的社會(huì)保障制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由國家、單位與職工個(gè)人共同承擔(dān)。

第三條  大連市中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)內(nèi)的機(jī)關(guān)（含團(tuán)體）、企業(yè)（不含鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)）和事業(yè)單位（以下統(tǒng)稱單位）及其全部在職職工、退休人員、企業(yè)離休 人員和外商投資企業(yè)、外國駐連辦事機(jī)構(gòu)的中方職工，均應(yīng)按照本規(guī)定實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)。

按照國家有關(guān)規(guī)定享受公費(fèi)醫(yī)療的離休人員和二等乙級(jí)以上傷殘軍人、大專院校在校學(xué)生或企業(yè)職工供養(yǎng)的享受半費(fèi)醫(yī)療的直系親屬，醫(yī)療費(fèi)用仍按原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四條  大連市職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全市醫(yī)療制度改革工作的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)改辦）具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策、辦法的組織起草、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施部門的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)以及對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、支付、運(yùn)營(yíng)、增值的監(jiān)督等工作。

市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)工作，具體業(yè)務(wù)由其所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱基金中心）經(jīng)辦；市勞動(dòng)局負(fù)責(zé)企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作，具體業(yè)務(wù)由其所屬的大連市勞動(dòng)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。

第二章  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

第五條  參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，應(yīng)分別向基金中心和市勞動(dòng)保險(xiǎn)公司辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。新建單位應(yīng)在被批準(zhǔn)之日起30日內(nèi)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

第六條  單位和個(gè)人應(yīng)按下列規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

㈠職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)比例在職職工暫按個(gè)人工資總額的1％繳納。職工工資總額低于上年度社會(huì)平均工資總額60％的，按上年度社會(huì)平均工資總額60％繳納；超過上年度社會(huì)平均工資總額300％的，超過部分不作為繳費(fèi)基數(shù)。離退休人員個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

㈡單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)比例機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按在職職工個(gè)人繳費(fèi)工資與退休金總額之和的10.5％繳納；企業(yè)按在職職工個(gè)人繳費(fèi)工資與離退休金總額之和的9％繳納。

第七條  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付情況及物價(jià)指數(shù)適當(dāng)調(diào)整，具體調(diào)整辦法由市勞動(dòng)、衛(wèi)生部門提出方案，報(bào)市職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第八條  單位和職工必須按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，逾期繳納的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按日收取應(yīng)繳納金額2‰的滯納金。

第九條  單位分立、合并、終止時(shí)，應(yīng)在批準(zhǔn)之日起10日內(nèi)，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記或者注銷登記手續(xù)；企業(yè)破產(chǎn)在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)，應(yīng)清償欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并繳足離退休人員十年的醫(yī)療費(fèi)用。

第十條  單位繳費(fèi)的列支渠道㈠機(jī)關(guān)、全額預(yù)算的事業(yè)單位和差額預(yù)算的全民所有制醫(yī)院，在單位預(yù)算內(nèi)資金列支；

㈡差額預(yù)算、自收自支的事業(yè)單位由單位提取的醫(yī)療基金列支；

㈢企業(yè)在職職工從福利費(fèi)中列支，離退休人員在企業(yè)管理費(fèi)中列支。

第十一條  職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由單位從其工資中代為扣繳。

單位和職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由單位按規(guī)定日期向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納或由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行代為收繳。

第三章  基金的管理

第十二條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源：

㈠單位和職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

㈡基金的利息收入；

㈢按規(guī)定收取的滯納金；

㈣財(cái)政補(bǔ)貼；

㈤法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金暫免征稅費(fèi)。

第十三條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本規(guī)定第十九條規(guī)定記入個(gè)人帳戶后剩余部分，作為社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第十四條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入本市地方財(cái)政預(yù)算管理，?？顚Ｓ?，但不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第十五條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)在正常支付和安全的前提下保值增值，增值部分全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第十六條  設(shè)立由政府代表、單位代表、工會(huì)和職工代表、專家代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，定期聽取醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)資金收入、營(yíng)運(yùn)及管理服務(wù)的工作匯報(bào)，并向社會(huì)公布。

審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的收支情況進(jìn)行審計(jì)。

第十七條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度，各項(xiàng)開支要厲行節(jié)約，杜絕浪費(fèi)。管理費(fèi)經(jīng)主管部門審核報(bào)財(cái)政部門審批后，列入財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政撥款。

第四章  職工個(gè)人醫(yī)療帳戶

第十八條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照技術(shù)監(jiān)督部門的社會(huì)保障號(hào)碼，為參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。

企業(yè)離休人員和建國前參加工作的退休老工人（勞人險(xiǎn)字「19833號(hào)文件規(guī)定的范圍，下同）不建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。

第十九條  職工個(gè)人醫(yī)療帳戶以本人繳費(fèi)工資為計(jì)算基數(shù)劃入，其中企業(yè)在職職工按4.5％（含個(gè)人繳費(fèi)部分的1％）劃入，機(jī)關(guān)事業(yè)單位在職職工按5％（含個(gè)人繳費(fèi)部分的1％）劃入；退休、退職人員按個(gè)人上年退休費(fèi)的8％劃入。

第二十條  職工個(gè)人醫(yī)療帳戶的當(dāng)年結(jié)余資金，按城鄉(xiāng)居民同期活期存款利率計(jì)息。

第二十一條  職工個(gè)人醫(yī)療帳戶本金和利息為個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。職工工作發(fā)生變化時(shí)，個(gè)人醫(yī)療帳戶隨同本人轉(zhuǎn)移。

第五章  約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工就醫(yī)

第二十二條  可以被約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須經(jīng)市衛(wèi)生局進(jìn)行資格審定，取得資格并經(jīng)有關(guān)部門確認(rèn)后，方可為參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工提供醫(yī)療服務(wù)。

第二十三條  機(jī)關(guān)、事業(yè)單位約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由基金中心同意，報(bào)市衛(wèi)生局確認(rèn)；企業(yè)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市勞動(dòng)保險(xiǎn)公司同意，經(jīng)市勞動(dòng)局會(huì)同市衛(wèi)生局審定后確認(rèn)。

市級(jí)?？漆t(yī)院（所）可直接確認(rèn)為約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

經(jīng)確認(rèn)的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定與其簽訂協(xié)議。

第二十四條  約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)，向就醫(yī)職工提供與病情相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

第二十五條  參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，應(yīng)在約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。職工就醫(yī)時(shí)，約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核驗(yàn)其醫(yī)療保險(xiǎn)證，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)證有偽造、冒用或涂改的，應(yīng)扣留或抄錄其醫(yī)療保險(xiǎn)證號(hào)碼，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十六條  在大連市參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，其工作地或居住地不在本市范圍內(nèi)的，應(yīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)可的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第六章  醫(yī)療費(fèi)用的支付和結(jié)算

第二十七條  年度內(nèi)職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)先從個(gè)人醫(yī)療帳戶中支付，個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付的，不超過本人年工資總額的5％（含本數(shù)，退休人員減半）由職工本人支付，超出5％部分由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人仍需按全年累計(jì)醫(yī)療費(fèi)總額分段負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)：

㈠超出部分在1，000元以內(nèi)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)15％；1，000元以上至5，000元部分個(gè)人負(fù)擔(dān)12％；5，000元以上至10，000元部分個(gè)人負(fù)擔(dān)8％；10，000元以上部分個(gè)人負(fù)擔(dān)5％。

㈡退休人員醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為在職職工負(fù)擔(dān)比例的一半。

㈢企業(yè)離休人員和建國前參加工作的退休老工人醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付。

第二十八條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于職工的門診和住院的治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等基本醫(yī)療費(fèi)用的支付；不符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的，其醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十九條  企業(yè)職工因工傷、職業(yè)病、女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其支付辦法按《大連市城鎮(zhèn)企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)規(guī)定》及《大連市城鎮(zhèn)企業(yè)女職工生育保險(xiǎn)試行辦法》執(zhí)行。

第三十條  職工醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過多，影響家庭基本生活時(shí)，由其所在單位給予適當(dāng)補(bǔ)助。

第三十一條  職工在約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定分類記帳，并按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)向就醫(yī)職工收取應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十二條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)發(fā)現(xiàn)疑問，需作調(diào)查時(shí)，可暫緩撥付，但最長(zhǎng)不得超過20天。

第七章  罰則

第三十三條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因醫(yī)療保險(xiǎn)工作發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)協(xié)商解決，經(jīng)協(xié)商解決不了的，由醫(yī)改辦協(xié)調(diào)處理。

第三十四條  單位未按本規(guī)定為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)、瞞報(bào)工資總額或故意拖欠、拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門給予批評(píng)教育，責(zé)令限期改正，并可處欠繳額或應(yīng)繳額二倍以下罰款。情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)單位負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分。

第三十五條  單位或個(gè)人違反醫(yī)療保險(xiǎn)證件管理規(guī)定偽造、冒用、涂改醫(yī)療證的，由醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門給予警告，沒收醫(yī)療證，造成經(jīng)濟(jì)損失的，除追回?fù)p失外，可并處500元以下罰款。

第三十六條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)占用、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由其主管部門責(zé)令限期改正，追回占用、挪用資金，并對(duì)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任者給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

第三十七條  實(shí)施行政處罰，應(yīng)按法定程序下達(dá)處罰決定書；罰款，應(yīng)使用財(cái)政部門統(tǒng)一制發(fā)的罰款票據(jù)，并全部上繳財(cái)政。

第三十八條  當(dāng)事人對(duì)行政處罰不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟，逾期不申請(qǐng)復(fù)議或不起訴又不執(zhí)行處罰決定的，由作出處罰決定的機(jī)關(guān)申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第三十九條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員玩忽職守、徇私舞弊、貪污受賄的，由其所在單位給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

第八章  附則

第四十條  縣（市）和其他區(qū)可參照本規(guī)定制定本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法。

第5篇：職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

第一條為保障全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會(huì)相適應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由政府負(fù)責(zé)組織與實(shí)施，遵循以下原則：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；用人單位及其職工和其他社會(huì)成員應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)用人單位、個(gè)人和財(cái)政的承受能力合理分擔(dān)；建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條市勞動(dòng)和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱勞動(dòng)保障行政部門）負(fù)責(zé)全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理和監(jiān)督檢查?？h級(jí)市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。市、縣級(jí)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。

第四條衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結(jié)付和精神病預(yù)付制度，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

第五條社會(huì)保障監(jiān)督委員會(huì)由財(cái)政、審計(jì)等部門和人大代表、政協(xié)委員、工會(huì)代表、參保人員代表等組成，依法對(duì)醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實(shí)施監(jiān)督。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財(cái)政、物價(jià)、民政、公安等部門按照各自職責(zé)，做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

第二章參保范圍與對(duì)象

第六條根據(jù)參保對(duì)象及其繳費(fèi)水平的不同，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條職工醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶等組織（以下簡(jiǎn)稱用人單位），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員（以下簡(jiǎn)稱參保職工），應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

六級(jí)以上殘疾軍人（以下簡(jiǎn)稱殘疾軍人）參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)撫政策。

在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺(tái)人員，可以按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織，個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為下列人員：

（一）具有本市戶籍，未享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮(zhèn)居民（以下簡(jiǎn)稱老年居民）。

（二）具有本市戶籍，在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員（以下簡(jiǎn)稱重癥殘疾人）。

（三）本市1957年底前參加工作，1961年至1965年期間精減退職，20世紀(jì)80年代初已辦理社會(huì)救濟(jì)證的人員（以下簡(jiǎn)稱精減退職人員）。

（四）按照被征地農(nóng)民基本生活保障的有關(guān)規(guī)定，按月領(lǐng)取生活補(bǔ)助費(fèi)和征地保養(yǎng)金的人員（以下簡(jiǎn)稱征地保養(yǎng)人員）。

（五）具有本市戶籍，在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的失業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱失業(yè)人員）。

第九條學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織，家庭繳費(fèi)，財(cái)政及用人單位共同補(bǔ)助的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為下列人員：

（一）在本市托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）就讀的學(xué)生、兒童（以下簡(jiǎn)稱中小學(xué)生）；

（二）在本市各類高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生和非在職研究生、高職高專學(xué)生、技校與職校的大專段學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱大學(xué)生）；

（三）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學(xué)校（不包括國外及港澳臺(tái)地區(qū)學(xué)校）就讀的學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱少兒）。

第十條離休干部醫(yī)療保障按國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)籌管理。

第三章職工醫(yī)療保險(xiǎn)

第十一條職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金。（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位統(tǒng)一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的11%按月繳納。職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的上下限由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門提出，報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后每年公布。（二）地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位（不包括由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位）繳費(fèi)、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和財(cái)政補(bǔ)貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率中劃出1%，按月轉(zhuǎn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；各社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū)）本級(jí)財(cái)政按退休人員每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，直接劃撥到地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金專戶。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%按月繳納。（三）大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個(gè)人繳納。

由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位和人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上按有關(guān)規(guī)定享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。企業(yè)在按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于本單位參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)過重部分的補(bǔ)助。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額3%以內(nèi)的部分，可以從成本中列支。

第十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金兩部分。（一）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶的記入標(biāo)準(zhǔn)和使用范圍為：

1．在職職工個(gè)人賬戶按本人繳費(fèi)工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費(fèi)工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費(fèi)工資總額的4%記入。

2．退休人員個(gè)人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業(yè)退休的勞動(dòng)模范個(gè)人賬戶在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上另行增加，其中：國家級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加400元，省級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加300元，市級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加200元。

3．參保職工個(gè)人賬戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。往年個(gè)人賬戶既可以用于支付符合規(guī)定的門診費(fèi)用，也可以用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用中的自負(fù)部分。

4．參保職工個(gè)人賬戶往年結(jié)余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，申領(lǐng)市全民健身活動(dòng)中心的健身卡。往年賬戶結(jié)余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡；往年賬戶結(jié)余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡。健身卡僅限在定點(diǎn)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)館進(jìn)行健身時(shí)使用，不得用于健身以外的其他消費(fèi)。

5．凡養(yǎng)老金實(shí)行異地社會(huì)化發(fā)放、已辦理長(zhǎng)期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請(qǐng)門診特定項(xiàng)目的退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，通過養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年預(yù)劃個(gè)人賬戶和往年賬戶余額。（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除記入個(gè)人賬戶以外的部分，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。

第十三條參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工累計(jì)自負(fù)600元、退休人員累計(jì)自負(fù)400元后，在2500元以內(nèi)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。

第十四條門診特定項(xiàng)目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內(nèi)障以及家庭病床。以上門診特定項(xiàng)目經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門診特定項(xiàng)目結(jié)付規(guī)定的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費(fèi)用累計(jì)在4萬元（含4萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在2000元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（三）老年性白內(nèi)障在門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費(fèi)用，在2400元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（四）家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)在3000元以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

第十五條在結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付：（一）參保職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級(jí)醫(yī)院確定：市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工800元，退休人員700元；區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工600元，退休人員500元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工與退休人員均為400元。當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為該院首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%；當(dāng)年第三次（含）以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為200元。職工連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由參保職工個(gè)人自負(fù)。（二）參保職工住院費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在最高支付限額10萬元以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人按結(jié)算年度累計(jì)分段結(jié)付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金都按95%的比例結(jié)付。

第十六條參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95%，個(gè)人自負(fù)5%。

第十七條殘疾軍人參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，由用人單位按每人每年8000元標(biāo)準(zhǔn)，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項(xiàng)基金，單獨(dú)核算、專款專用。（一）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為殘疾軍人建立模擬個(gè)人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用完后再發(fā)生的費(fèi)用由殘疾軍人專項(xiàng)基金結(jié)付90%，個(gè)人自負(fù)10%。模擬個(gè)人賬戶不屬于個(gè)人所有，不能繼承，當(dāng)年結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。（二）殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由殘疾軍人專項(xiàng)基金按95%的比例結(jié)付，個(gè)人自負(fù)5%。（三）殘疾軍人因舊傷復(fù)發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付。

第四章居民醫(yī)療保險(xiǎn)

第十八條參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱參保居民。居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個(gè)人繳費(fèi)不得高于40%，其余部分由財(cái)政予以補(bǔ)助。（一）**市區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為550元。其中老年居民由個(gè)人每年繳納200元，財(cái)政按每人每年350元予以補(bǔ)助；2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養(yǎng)老金與醫(yī)療保障的老年居民，可以參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額繳納。（二）征地保養(yǎng)人員由國土管理部門在征地時(shí)按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道，按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。（四）失業(yè)人員由個(gè)人按居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額繳納。

各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度向居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度過渡，具體實(shí)施辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。

第十九條參保居民在本人選定的定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，在600元以內(nèi)可享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金50%的醫(yī)療補(bǔ)助。

第二十條參保居民結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，在10萬元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付；（二）重癥精神病在門診使用規(guī)定的治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在1000元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

第二十一條參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保居民按以下比例結(jié)付：（一）參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按職工醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%的比例結(jié)付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)付。（二）參保居民在結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。

第五章學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十二條參加學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱參保學(xué)生。學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源分別為：

（一）中小學(xué)生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財(cái)政按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。

（二）大學(xué)生按每人每年80元繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中學(xué)生個(gè)人繳納40元，學(xué)校繳納40元，市屬學(xué)校交納的部分由財(cái)政列入預(yù)算安排，其他學(xué)校由學(xué)校統(tǒng)籌解決。

（三）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按繳費(fèi)工資基數(shù)的5‰劃轉(zhuǎn)。

本市用人單位的職工為其子女繳納的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以由參保學(xué)生父母雙方單位各報(bào)銷50%。

第二十三條參加學(xué)生保險(xiǎn)的中小學(xué)生和少兒享受門診、門診特定項(xiàng)目與住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；大學(xué)生享受門診特定項(xiàng)目與住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十四條參保中小學(xué)生和少兒在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在600元以內(nèi)享受學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金50%的醫(yī)療補(bǔ)助。

第二十五條參保學(xué)生結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例結(jié)付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，累計(jì)在10萬元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在1000元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

（三）再生障礙性貧血、血友病使用專科藥物治療時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在6000元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付。

第二十六條參保學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保學(xué)生按以下比例結(jié)付：

（一）參保學(xué)生住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%的比例結(jié)付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

（二）參保學(xué)生在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。

第二十七條本市職工子女（不含大學(xué)生）在享受本辦法規(guī)定的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，其門診和住院自負(fù)費(fèi)用享受職工子女醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。具體辦法由財(cái)政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

第六章社會(huì)醫(yī)療救助

第二十八條社會(huì)醫(yī)療救助對(duì)象是指經(jīng)民政部門、總工會(huì)、殘聯(lián)與勞動(dòng)保障行政部門審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括：

（一）持有民政部門核發(fā)的《**市城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障救濟(jì)（補(bǔ)助）金領(lǐng)取證》的人員（以下簡(jiǎn)稱低保人員）。

（二）持有民政部門核發(fā)的《**市低保邊緣困難人群生活救助領(lǐng)取證》的人員（以下簡(jiǎn)稱低保邊緣人員）。

（三）持有民政部門核發(fā)的《**市三無對(duì)象救助證》的人員（以下簡(jiǎn)稱三無對(duì)象）。

（四）持有民政部門核發(fā)的《**市農(nóng)村五保戶供養(yǎng)證》的人員（以下簡(jiǎn)稱五保人員）。

（五）持有總工會(huì)核發(fā)的《**市特困職工救助證》的人員（以下簡(jiǎn)稱特困職工）。

（六）重癥殘疾人。

（七）參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的大病和重病患者。

（八）市政府確定的其他救助對(duì)象。

第二十九條社會(huì)醫(yī)療救助資金的來源為：

（一）政府財(cái)政每年預(yù)算安排。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于5％的比例劃轉(zhuǎn)。

（三）福利彩票公益金資助。

（四）公民、法人及其他組織捐贈(zèng)。

（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。

（六）其他來源。

第三十條市紅十字會(huì)、市慈善總會(huì)負(fù)責(zé)接受公民、法人及其他組織社會(huì)醫(yī)療救助資金的捐贈(zèng)，捐贈(zèng)款應(yīng)當(dāng)根據(jù)捐贈(zèng)人的意愿及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助資金財(cái)政專戶，并向捐贈(zèng)單位和個(gè)人發(fā)放慈善捐贈(zèng)榮譽(yù)證書。社會(huì)醫(yī)療救助資金實(shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁擠占和挪用。

第三十一條醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定在同一統(tǒng)籌地區(qū)參加相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上可以享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。

（一）本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、三無對(duì)象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學(xué)生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，個(gè)人免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各統(tǒng)籌地區(qū)本級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。

（二）本辦法第二十八條第一項(xiàng)至第五項(xiàng)規(guī)定的特困人員，在本市各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，免收普通門診掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)；其到政府指定的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在享受相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用同步享受政府醫(yī)療救助待遇。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

（三）勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政等部門，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員）個(gè)人自負(fù)情況和社會(huì)醫(yī)療救助基金的實(shí)際承受能力，確定對(duì)參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用過重的大病重病患者的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)醫(yī)療救助金由勞動(dòng)保障行政部門組織發(fā)放。

第三十二條公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生行政部門會(huì)同勞動(dòng)保障、財(cái)政、民政等部門按照合理布局、方便就醫(yī)、服務(wù)優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定后向社會(huì)公布。

第七章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

第三十三條用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道為：行政機(jī)關(guān)和由財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門預(yù)算，資金列入地方財(cái)政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。參保人員個(gè)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

第三十四條職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月征繳。

用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受工會(huì)組織和職工的監(jiān)督。

企業(yè)發(fā)生撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時(shí)，接收或者繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正?？劾U的，按當(dāng)月中斷繳費(fèi)處理。

用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由征繳部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第三十五條社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站、學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為居民和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位，負(fù)責(zé)參保登記和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。其中社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站為本社區(qū)居民和少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位；學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位。

居民及學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年收繳。每年1月至3月份為居民醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期；9月至11月為學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期。新生兒應(yīng)當(dāng)在出生3個(gè)月以內(nèi)，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)，在同一結(jié)算年度內(nèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。經(jīng)有關(guān)部門新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對(duì)象，可在結(jié)算期內(nèi)到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保、救助登記手續(xù)。

第三十六條用人單位與職工形成勞動(dòng)關(guān)系期間，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，凍結(jié)社會(huì)保險(xiǎn)卡，社會(huì)保險(xiǎn)卡內(nèi)賬戶余額不能使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位和職工按規(guī)定承擔(dān)。居民自按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷繳費(fèi)。參保居民中斷繳費(fèi)期間，凍結(jié)社會(huì)保險(xiǎn)卡，暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；再次續(xù)保時(shí)，應(yīng)保未保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳。

第三十七條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金與學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金并為同一財(cái)政專戶管理，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年基金不足支付時(shí)，由風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金予以調(diào)劑使用，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金不足支付時(shí)，由統(tǒng)籌地區(qū)本級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)承擔(dān)。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專戶管理，并對(duì)基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督；審計(jì)部門依法對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第三十八條建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)提比例為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的5%。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金列入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?。

風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的用途為：突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費(fèi)用；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，予以調(diào)劑使用。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的使用由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出，財(cái)政部門審核后，報(bào)同級(jí)人民政府備案。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門另行制定。

第三十九條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，于每一結(jié)算年度初按規(guī)定為參保人員預(yù)先記入當(dāng)年個(gè)人賬戶金額，并于結(jié)算年度末對(duì)個(gè)人賬戶金額按實(shí)際劃轉(zhuǎn)和使用情況進(jìn)行清算；個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余金額按國家規(guī)定計(jì)息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免費(fèi)為繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個(gè)人查詢繳費(fèi)記錄或者個(gè)人賬戶提供服務(wù)。

職工與居民醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年4月1日至次年3月31日，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。

第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，及時(shí)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系保留或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。（一）參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在與用人單位終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本人意愿，給予保留、轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時(shí)，應(yīng)對(duì)參保職工個(gè)人賬戶進(jìn)行清算，繳費(fèi)期內(nèi)個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；轉(zhuǎn)入地尚未實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，經(jīng)本人申請(qǐng)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余金額一次性結(jié)付給職工本人，終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。（二）職工在本市社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)（包括所轄縣級(jí)市、吳中區(qū)、相城區(qū)）與實(shí)行公積金制度的**工業(yè)園區(qū)之間流動(dòng)時(shí)，可以隨養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系一并轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余金額和公積金醫(yī)療賬戶結(jié)余金額應(yīng)進(jìn)行清算轉(zhuǎn)移，其醫(yī)療保險(xiǎn)（公積金）實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限可以接續(xù)計(jì)算。（三）從外地轉(zhuǎn)入本市各統(tǒng)籌地區(qū)的參保職工，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的參保情況，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)手續(xù)，有醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余額轉(zhuǎn)入的，到賬后于本結(jié)算年度末個(gè)人賬戶清算時(shí)予以結(jié)轉(zhuǎn)使用，復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人首次在地方參保時(shí)其軍隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額按本項(xiàng)接轉(zhuǎn)。距法定退休年齡不滿5年的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，仍應(yīng)當(dāng)在原參保地或者轉(zhuǎn)移至戶籍所在地繼續(xù)參保。（四）參保人員于結(jié)算年度內(nèi)因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其個(gè)人賬戶進(jìn)行清算，其實(shí)際結(jié)余額可以按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個(gè)人或其家屬補(bǔ)足。

第四十一條參保職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的，必須同時(shí)符合下列條件：（一）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金；（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限：男滿30年、女滿25年；（三）外地轉(zhuǎn)入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿10年。

符合前款規(guī)定的人員，自社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)后次月起，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；繳費(fèi)年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由參保職工和用人單位按規(guī)定一次性補(bǔ)繳（補(bǔ)繳金額＝退休時(shí)上年全市職工平均工資×6%×不足繳費(fèi)年限）后，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；不符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，終止職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可視作職工醫(yī)療保險(xiǎn)的視同繳費(fèi)年限；2002年7月1日后的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限僅指醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

第四十二條參保人員只能享受一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。失業(yè)人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，以靈活就業(yè)人員身份繳費(fèi)確有困難的，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

失業(yè)人員參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，自正常繳費(fèi)次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時(shí)中斷享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；連續(xù)繳費(fèi)至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規(guī)定的，可以享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；不符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其個(gè)人賬戶進(jìn)行清算，個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余額可以清退給本人，職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨之終止；符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十三條各級(jí)政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行防范與調(diào)查，及時(shí)糾正和查處醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。

本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過程中，實(shí)施弄虛作假，隱瞞真實(shí)情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員的資格進(jìn)行審查，對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行日常檢查，受理社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào)與投訴，對(duì)涉嫌欺詐行為進(jìn)行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的欺詐案件，移交勞動(dòng)保障行政部門處理。

勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門負(fù)責(zé)查處重大欺詐案件，獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人，對(duì)欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人進(jìn)行行政處理、處罰；對(duì)涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件，移交公安部門進(jìn)行處理。

公安部門應(yīng)當(dāng)對(duì)勞動(dòng)保障行政部門移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件及時(shí)立案處理。

第四十四條任何單位與個(gè)人都有權(quán)舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員以及相關(guān)部門工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)、違法行為。舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，由勞動(dòng)保障行政部門按查實(shí)違規(guī)、違法金額的20%予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額最低300元，最高1萬元，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政安排。

第八章醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位管理

第四十五條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)單位）管理制度。

本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

本辦法所稱定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營(yíng)資格，并經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的零售藥店。

第四十六條勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實(shí)際情況，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)予以定點(diǎn)。定點(diǎn)單位的管理辦法，由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定。

第四十七條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任。

第四十八條參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）用藥享受政府補(bǔ)貼與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)讓利，政府補(bǔ)貼專項(xiàng)資金列入各級(jí)政府預(yù)算安排。

參保職工在具有地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、門診部、診所、衛(wèi)生所）就醫(yī)，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)助比例相應(yīng)提高10%。

參保居民應(yīng)當(dāng)自主選擇一所社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與參保居民簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，建立參保居民健康檔案，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，由家庭醫(yī)師為參保居民提供門診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。

第四十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方，參保職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥或持醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫(yī)憑證直接到定點(diǎn)零售藥店劃卡購買；醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方方可到定點(diǎn)零售藥店購買。

第五十條醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入制度。勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定《**市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍》和《**市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍》。并根據(jù)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥習(xí)慣，將療效確切、應(yīng)用廣泛、價(jià)格低廉的藥品及預(yù)防免疫藥品增補(bǔ)入本市地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付范圍。

定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄；執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購中標(biāo)價(jià)格規(guī)定。

第五十一條勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門，根據(jù)定點(diǎn)單位的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和定點(diǎn)服務(wù)信譽(yù)等，將定點(diǎn)單位分為A、B、C三級(jí)，明確各級(jí)定點(diǎn)單位可以使用相應(yīng)范圍的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行升、降級(jí)的動(dòng)態(tài)管理。（一）A級(jí)定點(diǎn)單位：可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金。（二）B級(jí)定點(diǎn)單位：B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個(gè)人賬戶資金、職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門診特定項(xiàng)目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金；B級(jí)定點(diǎn)零售藥店可使用參保職工個(gè)人賬戶資金、各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門診特定項(xiàng)目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。（三）C級(jí)定點(diǎn)單位：C級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個(gè)人賬戶資金和居民、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的門診醫(yī)療補(bǔ)助部分；C級(jí)定點(diǎn)零售藥店可以使用參保職工個(gè)人賬戶資金。

前款A(yù)級(jí)與B級(jí)定點(diǎn)單位中的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用醫(yī)療救助基金。

第五十二條勞動(dòng)保障行政部門可以對(duì)服務(wù)優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費(fèi)用、參保人員滿意的定點(diǎn)單位及其工作人員給予表彰與獎(jiǎng)勵(lì)。

第九章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理

第五十三條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員發(fā)放《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《社會(huì)保險(xiǎn)卡》（以下統(tǒng)稱就醫(yī)憑證），其中參保大學(xué)生不發(fā)放《社會(huì)保險(xiǎn)卡》。參保居民與參保學(xué)生首次參保時(shí)的就醫(yī)憑證由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)免費(fèi)發(fā)放。

第五十四條參保人員從正常繳費(fèi)次月起，可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員持就醫(yī)憑證按規(guī)定的就醫(yī)范圍在定點(diǎn)單位門診就診或配藥時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人自費(fèi)和個(gè)人自負(fù)的部分，由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付，其他屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位結(jié)算。參保居民在本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按以上方法結(jié)付。參保居民經(jīng)本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，在定點(diǎn)醫(yī)院門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付后，持本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等在結(jié)算年度內(nèi)到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

參保人員住院費(fèi)用中除應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人自費(fèi)與自負(fù)的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付外，其余費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；精神病人在精神病專科醫(yī)院住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，住院費(fèi)用直接由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例結(jié)付。

第五十五條門診特定項(xiàng)目費(fèi)用按照以下規(guī)定結(jié)付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人墊付后，憑有效票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、本人就醫(yī)憑證到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付；其他門診特定項(xiàng)目費(fèi)用，參保人員可以持本人就醫(yī)憑證按規(guī)定在B級(jí)（含B級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店劃卡結(jié)付。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)門診特定項(xiàng)目患者的跟蹤服務(wù)管理，并定期對(duì)重癥患者組織體檢和專家會(huì)診，及時(shí)優(yōu)化治療方案，提高重癥患者治療效果。

第五十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者或親屬履行書面告知義務(wù)，如患者病情危重急需立即實(shí)施救治的，可于救治后履行書面告知義務(wù)。

第五十七條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位實(shí)行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)單位提交的結(jié)算單據(jù)經(jīng)審核確認(rèn)無誤后，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付。對(duì)收治參保人員較多、業(yè)務(wù)量較大的定點(diǎn)單位，可給予適量的周轉(zhuǎn)金。住院費(fèi)用結(jié)算辦法由勞動(dòng)保障行政部門另行制定。

第五十八條參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費(fèi)用明細(xì)清單和結(jié)算單據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按結(jié)算年度累計(jì)審核結(jié)付：（一）已辦理長(zhǎng)期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)市級(jí)以上醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往上海、北京、南京三級(jí)以上醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。參保人員轉(zhuǎn)外居外醫(yī)療管理辦法由勞動(dòng)保障行政部門另行制定。（二）因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。（三）外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費(fèi)用。

第五十九條參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇。各級(jí)勞動(dòng)就業(yè)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇的審核與發(fā)放工作。

第六十條參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)《社會(huì)保險(xiǎn)卡》遺失或者損壞的，應(yīng)當(dāng)憑本人身份證或者戶口簿、護(hù)照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續(xù)，銀行在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后于7個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)發(fā)，補(bǔ)發(fā)《社會(huì)保險(xiǎn)卡》的費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第十章罰則

第六十一條定點(diǎn)單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。勞動(dòng)保障行政部門可以給予警告、降級(jí)、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門按照有關(guān)規(guī)定處理：（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。（三）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。（四）分解住院或者超量配藥造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（八）重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，多收醫(yī)療費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)或者造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。（十）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配售自費(fèi)藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（十一）進(jìn)銷存賬物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用或者代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行結(jié)算的。（十三）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

第六十二條用人單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。勞動(dòng)保障行政部門可以責(zé)令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：（一）不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額等資料的。（二）將與本單位沒有勞動(dòng)關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動(dòng)能力的患病人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。（三）將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（四）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)或者勞動(dòng)保障行政部門依法處理。

第六十三條有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。勞動(dòng)保障行政部門對(duì)非經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：（一）冒用他人《社會(huì)保險(xiǎn)卡》就醫(yī)配藥的。（二）偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（三）與定點(diǎn)單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。（五）將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。（六）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（七）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

第六十四條有關(guān)部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門給予行政處分：（一）工作失職、瀆職或者違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。（二）與參保人員或者定點(diǎn)單位串通，將自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。（三）征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的。（四）利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（五）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，侵害參保人員利益的行為。

第十一章附則

第六十五條各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政部門可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇提出調(diào)整意見，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。

第六十六條參保職工因工負(fù)傷的醫(yī)療費(fèi)按工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定結(jié)付，生育與計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用按生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付，圍產(chǎn)期檢查費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付。

第6篇：職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

參保單位一般是指參保職工所在的單位。它是一個(gè)集合體，如廠礦、機(jī)關(guān)事業(yè)單位等。職工是企事業(yè)單位的主體，是勞動(dòng)生產(chǎn)力和社會(huì)財(cái)富的創(chuàng)造者。參保單位的義務(wù)是：①按有關(guān)法律規(guī)定在職工創(chuàng)造的剩余價(jià)值中提取福利費(fèi)用，并按規(guī)定籌資比例及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)(現(xiàn)階段規(guī)定按職工年工資總額的6％交納，有些發(fā)達(dá)地區(qū)定為8％)，不得以任何理由拖欠、拒交保險(xiǎn)費(fèi)用。否則，按有關(guān)規(guī)定處罰。②按規(guī)定代職工扣繳個(gè)人應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其權(quán)利是：代表本單位職工利益，維護(hù)職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益。參保職工是醫(yī)療保險(xiǎn)所要保障的對(duì)象，其義務(wù)是：按照國家有關(guān)規(guī)定繳納個(gè)人工資總額的一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(職工工資收入的2％)。其權(quán)利是：當(dāng)盡了繳納保費(fèi)的義務(wù)后，就具備了享受政策規(guī)定范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)為何實(shí)行屬地管理?

國家有關(guān)政策規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須實(shí)行屬地管理的原則。所謂屬地管理的原則就是指：除了當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)所有的用人單位及其職工之外，中央和省兩級(jí)機(jī)關(guān)和所屬企業(yè)(如鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)?、事業(yè)單位都要參加其所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、改革方案和其他有關(guān)政策規(guī)定。屬地管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的重要前提。只有實(shí)行屬地管理，才能打破行業(yè)分割局面，使原先效益好的、醫(yī)療待遇高的行業(yè)與效益差、醫(yī)療待遇低的行業(yè)之間實(shí)行共濟(jì)，即變行業(yè)縱向互助為社會(huì)橫向共濟(jì)，建立起統(tǒng)一的、互助共濟(jì)能力強(qiáng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。對(duì)于鐵路，電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性比較大的企業(yè)與職工來說，如果不按屬地管理原則參加當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)，就不利于風(fēng)險(xiǎn)分散，不利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用，不利于方便職工及時(shí)就醫(yī)，給醫(yī)療保險(xiǎn)管理帶來很大的難度。同時(shí)也增加了行業(yè)管理成本，不利于現(xiàn)代企業(yè)管理制度的建立。因此，不同的行業(yè)和企業(yè)跨行政地區(qū)參加當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)是十分必要的。

外資企業(yè)職工能否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)?

小李原先在一家國有企業(yè)工作，過去一直享受勞保醫(yī)療。最近辭職后到一家外資企業(yè)工作。他很想知道自己能否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在外商投資的企業(yè)工作的職工是可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的。這是因?yàn)椋孩傥覈鴳椃ㄒ?guī)定：“公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)的情況下，有從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)?！雹诎凑諊业挠嘘P(guān)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面包括外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)職工和個(gè)體勞動(dòng)者在內(nèi)的所有城鎮(zhèn)從業(yè)人員。因此，外商投資企業(yè)職工有權(quán)利參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

年輕力壯的人可以不參加醫(yī)療保險(xiǎn)嗎?

小王今年剛剛20歲，因?yàn)閱挝恍б娌患?，工資收入并不高。他現(xiàn)在年輕力壯、身體很好，故而不想?yún)⒓俞t(yī)療保險(xiǎn)。他不知這樣做可以不可以。其實(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)具有分散疾病風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)行社會(huì)互助共濟(jì)的功能。疾病風(fēng)險(xiǎn)具有隨機(jī)性的特點(diǎn)?，F(xiàn)在年輕力壯，并不能保證一輩子不生病。一旦患上大病，高額的醫(yī)療費(fèi)用將是一個(gè)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)還能充分體現(xiàn)“我為人人，人人為我”的道德風(fēng)尚。更為重要的是，醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)重要組成部分，具有強(qiáng)制性的特點(diǎn)。不管愿意不愿意，每個(gè)職工都必須參加。

退休的職工如何參保?

第7篇：職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以州直統(tǒng)籌為單位，州直執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一征收、支付、調(diào)劑和管理使用。

第四條按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院〔1999〕259號(hào)令）規(guī)定，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位或個(gè)人按月或其它規(guī)定方式足額向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

第五條用人單位應(yīng)在統(tǒng)籌年度內(nèi)向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受職代會(huì)、工會(huì)的監(jiān)督，確保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利不受侵犯。

第六條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行州直統(tǒng)籌，州直屬各縣市不再設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)財(cái)政專戶，由各縣市社會(huì)保險(xiǎn)管理局于每月26日前將收入戶資金上解州社會(huì)保險(xiǎn)管理局基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶。對(duì)縣市支付醫(yī)療費(fèi)用所需資金，由縣市社會(huì)保險(xiǎn)管理局審核后報(bào)至州社會(huì)保險(xiǎn)管理局核撥，州社會(huì)保險(xiǎn)管理局可先撥1個(gè)月周轉(zhuǎn)金，從次月起按上月實(shí)際發(fā)生數(shù)核撥。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的統(tǒng)一征收、統(tǒng)一調(diào)劑使用，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中個(gè)人帳戶仍由縣市管理。各縣市仍按原規(guī)定按時(shí)向州社會(huì)保險(xiǎn)管理局報(bào)送會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表，但不得向外界提供縣市收支和結(jié)余方面的任何數(shù)據(jù)。

第七條各縣市社會(huì)保險(xiǎn)管理局要加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳力度，確保應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收，在支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)，應(yīng)在當(dāng)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳率達(dá)到96%的前提下，向州社會(huì)保險(xiǎn)管理局申報(bào)核撥。

第八條自本辦法執(zhí)行之日起，各縣市根據(jù)歷年欠費(fèi)情況制定還款計(jì)劃，并與社會(huì)保險(xiǎn)管理局簽訂還款協(xié)議，原則上3年內(nèi)完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的清欠工作。未按計(jì)劃與協(xié)議執(zhí)行的縣市，將不予核撥基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，并暫停門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)支付工作。各縣市財(cái)政專戶資金全額上解至州基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第九條統(tǒng)一實(shí)施門診特殊慢性病病種管理，全面推行大額醫(yī)療補(bǔ)助金制度，逐步實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充性基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，以建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

第十條公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助仍由縣市管理。

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)管理，并依法接受勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

第十二條社會(huì)保險(xiǎn)管理局要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理工作，并及時(shí)向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行和基金收支情況。

第十三條對(duì)不按時(shí)足額繳費(fèi)的單位，除于次月起停止其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇外，依照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳納，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠費(fèi)之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第十四條勞動(dòng)保障行政部門及社會(huì)保險(xiǎn)管理局工作人員，在管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中違反法律、法規(guī)規(guī)定的，給予責(zé)任人員相應(yīng)的行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第8篇：職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

中圖分類號(hào)：F840．6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1000-176X（2007）10-0055-04

目前，我國一些地區(qū)在制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，附加了一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，達(dá)到規(guī)定的累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限（含視同繳費(fèi)），退休后才有資格獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；否則，就只能一次性結(jié)清醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。筆者認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，雖然有利于防止企業(yè)和個(gè)人逆向選擇行為的發(fā)生，可以減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護(hù)社會(huì)弱勢(shì)群體的利益，需要進(jìn)一步加以改進(jìn)。

一、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益資格條件的規(guī)定

我國絕大多數(shù)?。ㄊ小^(qū)）設(shè)置的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，都有基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，即規(guī)定男性職工累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿25年，女性職工累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿20年，其退休時(shí)才有資格獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；達(dá)不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。僅以北京市的政策規(guī)定為例，進(jìn)一步理解基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的主要內(nèi)容。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第11條，本規(guī)定實(shí)施后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年，女滿20年，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。本規(guī)定實(shí)施前參加工作、實(shí)施后退休，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第71條，本規(guī)定從2001年4月1日起施行[1]。對(duì)上述規(guī)定，本文的理解如下：

1．享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，必須達(dá)到養(yǎng)老保險(xiǎn)的受益資格。如果勞動(dòng)者不能獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障，不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，也不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。若當(dāng)前，我國大部分省、直轄市規(guī)定的養(yǎng)老保險(xiǎn)受益資格條件是，最低累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿15年。例如，北京市某企業(yè)職工，累計(jì)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視同繳費(fèi)年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計(jì)繳費(fèi)年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障?，F(xiàn)在，即使該職工愿意補(bǔ)足企業(yè)和個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的前提條件是，獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障。

2．達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，就會(huì)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》的規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后參加工作的，累計(jì)繳費(fèi)年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結(jié)清基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

3．基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的范圍比養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保障的范圍狹窄。根據(jù)一些地方政府的規(guī)定可以得出這樣的結(jié)論，能夠獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的退休人員，一定能夠獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障。從這一結(jié)論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會(huì)獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的受益資格條件比養(yǎng)老保險(xiǎn)的受益資格條件高，顯然基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的范圍比養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保障的范圍狹窄。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格規(guī)定的利弊分析

制度設(shè)計(jì)是一把“雙刃劍”，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)于退休人員受益資格條件的規(guī)定，既有積極作用，也有消極作用。

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件規(guī)定的積極作用。

（1）可以防止個(gè)人逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，有些沒有履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)義務(wù)的個(gè)人，可以在即將退休時(shí)，掛靠到某一家企業(yè)工作，繳納一段時(shí)間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其退休后就可以獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。可見，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的設(shè)計(jì)，可以起到防止道德風(fēng)險(xiǎn)、防止個(gè)人逆向選擇行為發(fā)生的作用。

（2）可以防止企業(yè)逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，有些企業(yè)就會(huì)不履行依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。有些企業(yè)就會(huì)在有即將退休的職工時(shí)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在企業(yè)沒有即將退休的職工時(shí)，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。這樣會(huì)使一些企業(yè)不愿意履行繳費(fèi)義務(wù)，就會(huì)影響到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的依法、足額征繳。

（3）可以實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的公平。一些地方政府設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，目的在于防止繳費(fèi)年限比較短的職工，獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。如果一個(gè)職工及其所在企業(yè)，只履行了幾年的繳費(fèi)義務(wù)，就可以獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這對(duì)于長(zhǎng)期履行繳費(fèi)義務(wù)的企業(yè)和職工來說，是不公平的。為了實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)的公平，有必要設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件。

（4）可減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付。根據(jù)一些地方政府設(shè)置的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這會(huì)減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支出，有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的積累。

2．基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件規(guī)定的消極作用。

（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件規(guī)定得過于苛刻。筆者認(rèn)為，我國一些地方政府設(shè)置的20年或25年的繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）過長(zhǎng)，條件過于苛刻，許多職工特別是低學(xué)歷、低收入職工在達(dá)到法定退休年齡、年老退休時(shí)，可能會(huì)達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的受益資格條件，將會(huì)成為無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的社會(huì)群體。其理由主要有以下四個(gè)方面：

第一，勞動(dòng)者面臨失業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)比較大。目前，我國勞動(dòng)市場(chǎng)處于勞動(dòng)力供給嚴(yán)重大于需求的不均衡狀態(tài)，勞動(dòng)者在勞動(dòng)市場(chǎng)上處于弱勢(shì)地位，企業(yè)在勞動(dòng)市場(chǎng)處于強(qiáng)勢(shì)地位，勞動(dòng)者時(shí)刻面臨著被解雇的失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。勞動(dòng)者失業(yè)后，就會(huì)失去繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的依托――企業(yè)，就會(huì)不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。因此，對(duì)于失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較大、失業(yè)頻率較高的勞動(dòng)者來說，其未來喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的可能性非常大。

第二，企業(yè)不愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在買方勞動(dòng)市場(chǎng)條件下，一方面是勞動(dòng)者難以找到工作，另一方面卻是企業(yè)逃避依法承擔(dān)的責(zé)任，不為員工辦理參加社會(huì)保險(xiǎn)的手續(xù)，不為員工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，侵害員工的合法權(quán)益。例如，2006年3月，北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局公布的資料顯示，在過去4年對(duì)9 680戶繳費(fèi)單位進(jìn)行的專項(xiàng)審計(jì)顯示，64.54%的被審計(jì)單位存在漏、逃社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)問題。北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局的有關(guān)人士介紹，繳費(fèi)單位漏繳、少繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的主要方法是在繳費(fèi)人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會(huì)保險(xiǎn)手續(xù)，而以各種理由不給臨時(shí)工、外地城鎮(zhèn)職工、季節(jié)工、農(nóng)民工繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。一些勞動(dòng)者受雇于企業(yè)，即使知道企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不敢維護(hù)自己的合法權(quán)益；否則，就會(huì)失去來之不易的工作。企業(yè)不依法履行繳費(fèi)義務(wù)，勞動(dòng)者退休后自然無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

第三，政府執(zhí)法監(jiān)察的力度不強(qiáng)。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門執(zhí)法、監(jiān)察的不到位，導(dǎo)致一些勞動(dòng)者即使有在企業(yè)工作的年限，但是由于企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也會(huì)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格。如果勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門不進(jìn)一步加強(qiáng)執(zhí)法、監(jiān)察的力度，未來喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的群體中，這部分人將會(huì)占很大比例。這對(duì)于勞動(dòng)者來說，也是不公平的。反過來，政府對(duì)于勞動(dòng)者權(quán)益保護(hù)的不利，客觀上縱容了企業(yè)肆意侵害勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國教育制度的延長(zhǎng)，勞動(dòng)者實(shí)際就業(yè)的平均勞動(dòng)年齡大約為20歲。這也就是說，即使個(gè)人在勞動(dòng)年齡內(nèi)不間斷工作，其工作年限大約有30―40年。20年或25年基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，實(shí)際上意味著個(gè)人在勞動(dòng)年齡內(nèi)需要用大約50%―70%的時(shí)間履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，其退休后才能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；否則，就無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。這樣嚴(yán)格的繳費(fèi)受益資格條件的規(guī)定，對(duì)大多數(shù)勞動(dòng)者來說，是難以達(dá)到的。

（2）苛刻的受益條件，同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)相悖。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)是，實(shí)現(xiàn)制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。累計(jì)繳費(fèi)男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會(huì)使許多履行了繳費(fèi)義務(wù)的職工，在年老退休、需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障時(shí)，由于達(dá)不到規(guī)定的受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格。根據(jù)我國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的80%用于支付退休人員的醫(yī)藥費(fèi)。根據(jù)個(gè)人生命周期理論，個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)的80%是在退休后的時(shí)間里花費(fèi)的?？梢姡鐣?huì)群體中，最需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，固然可減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出，減少政府財(cái)政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導(dǎo)致退休人員因病致貧、病困交加。

（3）苛刻的受益條件，對(duì)于未達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益條件的個(gè)人是不公平的。對(duì)于達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益條件的個(gè)人來說，其單位已經(jīng)履行了繳費(fèi)義務(wù)。企業(yè)現(xiàn)期繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)主要用于目前退休人員的基本醫(yī)療費(fèi)用支出（即現(xiàn)收現(xiàn)付），而當(dāng)其職工退休時(shí)，卻因?yàn)檫_(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，而無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，也是不公平的。同樣，對(duì)于個(gè)人累計(jì)繳費(fèi)年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時(shí)，只能一次性結(jié)清個(gè)人賬戶的資金，不再獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。這對(duì)于個(gè)人來說，也是不公平的。例如，對(duì)于履行了18年繳費(fèi)義務(wù)的女職工和23年繳費(fèi)義務(wù)的男職工來說，他們同其他勞動(dòng)者一樣，長(zhǎng)期履行了繳費(fèi)義務(wù)，只是由于達(dá)不到苛刻的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。顯然，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的制度設(shè)計(jì)對(duì)于大部分勞動(dòng)者來說，是不公平的?？梢灶A(yù)期，未來會(huì)有許多勞動(dòng)者由于達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

（4）苛刻的受益條件，會(huì)促使勞動(dòng)者放棄繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)于失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較高的勞動(dòng)者群體來說，勞動(dòng)者一旦失業(yè)、中斷繳費(fèi)，預(yù)期個(gè)人達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，就會(huì)主動(dòng)放棄繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，就會(huì)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的損失。勞動(dòng)者失業(yè)后，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當(dāng)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的人員無法支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，依然需要國家提供醫(yī)療救助的保障。我國的家庭結(jié)構(gòu)正在逐步縮小，原來幾個(gè)子女供養(yǎng)1個(gè)老人的人口結(jié)構(gòu)，正在逐步向1個(gè)子女供養(yǎng)幾個(gè)老人的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化。在這種情況下，個(gè)人面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，難以通過家庭成員的互濟(jì)互助加以分散，其醫(yī)療費(fèi)用的最終承擔(dān)者只能是國家，政府的負(fù)擔(dān)并沒有減輕。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格規(guī)定的改進(jìn)措施

基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的利弊分析，筆者認(rèn)為，有必要改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度苛刻的受益條件，降低履行繳費(fèi)義務(wù)的年限，可以將履行繳費(fèi)義務(wù)的時(shí)間降低為累計(jì)繳費(fèi)滿15年，該受益資格條件的規(guī)定，同養(yǎng)老保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時(shí)間限制也是適度的，是企業(yè)和勞動(dòng)者可以接受的，也適合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標(biāo)，更適合政府實(shí)現(xiàn)全民保障的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。這樣設(shè)計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的理由主要有以下三個(gè)方面：

1．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件是勞動(dòng)者可以接受的。這一受益資格的時(shí)間限制，大約相當(dāng)于勞動(dòng)年齡的1/3―1/4，是勞動(dòng)者可以接受的，也是勞動(dòng)者較容易達(dá)到的，可以激勵(lì)勞動(dòng)者積極履行繳費(fèi)義務(wù)，。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以使更多的勞動(dòng)者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計(jì)繳費(fèi)年限相比，設(shè)置15年的累計(jì)繳費(fèi)年限可以使勞動(dòng)者比較容易達(dá)到規(guī)定的受益資格條件，可以使更多的勞動(dòng)者退休后獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，適合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革“低保障、廣覆蓋”的發(fā)展目標(biāo)。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的來源是企業(yè)繳納的費(fèi)用。設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以鼓勵(lì)職工監(jiān)督企業(yè)依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源，從而形成制度運(yùn)作的良性循環(huán)。

3．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費(fèi)義務(wù)的個(gè)人獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，也可以防止個(gè)人因擔(dān)心繳費(fèi)年限過長(zhǎng)、達(dá)不到受益資格條件的規(guī)定，而不愿意再履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格實(shí)施的制度建設(shè)

降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設(shè)計(jì)就是盡善盡美的，需要?jiǎng)趧?dòng)和社會(huì)保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的良性運(yùn)作。筆者認(rèn)為，需要做好以下四方面的工作：

1．強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳力度。目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)是將職工和用人單位直接聯(lián)系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，即使職工個(gè)人愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也無法繳費(fèi)。鑒于企業(yè)在履行繳費(fèi)義務(wù)中的特殊作用，勞動(dòng)和社會(huì)保障管理部門進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

2．盡快擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。隨著勞動(dòng)者就業(yè)難度的加大，許多勞動(dòng)者到外資、合資等非公有制企業(yè)工作。這部分勞動(dòng)者到非公有制企業(yè)勞動(dòng)、就業(yè)，即使履行了勞動(dòng)的義務(wù)，但是，由于用人單位不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這些勞動(dòng)者同樣面臨著喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的風(fēng)險(xiǎn)。由此，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，尤其是擴(kuò)大非公有制企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業(yè)為職工辦理參保手續(xù)、依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，勞動(dòng)者退休后才能達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格條件，才能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。；否則，即使勞動(dòng)者履行了20年或25年的勞動(dòng)義務(wù)，而沒有依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

3．?dāng)U展基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的方式。目前，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式主要是企業(yè)代扣代繳，個(gè)人缺乏有效的繳費(fèi)渠道，如果個(gè)人不在企業(yè)工作，即使愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也沒有繳費(fèi)的渠道。這就意味著，勞動(dòng)者一旦失業(yè)、中斷繳費(fèi)，就有可能喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益的資格，這對(duì)于失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)比較大的社會(huì)群體來說，是不公平的。失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，會(huì)進(jìn)一步加劇這些人員的貧困化，會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大社會(huì)的貧富差距。有鑒于此，筆者認(rèn)為，應(yīng)該允許中斷繳費(fèi)的個(gè)人、失業(yè)人員、鐘點(diǎn)工等繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門應(yīng)該發(fā)揮積極的作用，創(chuàng)新制度規(guī)范，擴(kuò)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式，可以委托各地人才交流中心等管理機(jī)構(gòu)，個(gè)人、鐘點(diǎn)工、失業(yè)人員等參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)、繳費(fèi)手續(xù)，使愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人擁有依法繳費(fèi)的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這也體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的公平。

4．規(guī)范企業(yè)勞動(dòng)用工制度。在買方市場(chǎng)條件下，如果企業(yè)可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會(huì)處于不斷被解雇的不確定狀態(tài)，其達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益條件的可能性比較高。為了保護(hù)這部分職工的利益，國家有必要出臺(tái)法律、法規(guī)，規(guī)范企業(yè)單方解除勞動(dòng)合同的行為，規(guī)范企業(yè)勞動(dòng)用工制度。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（北京市政府令［2001］第68號(hào)）［S］．北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局網(wǎng)站．

第9篇：職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

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目前，我國一些地區(qū)在制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，附加了一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，達(dá)到規(guī)定的累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限（含視同繳費(fèi)），退休后才有資格獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；否則，就只能一次性結(jié)清醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。筆者認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，雖然有利于防止企業(yè)和個(gè)人逆向選擇行為的發(fā)生，可以減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護(hù)社會(huì)弱勢(shì)群體的利益，需要進(jìn)一步加以改進(jìn)。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益資格條件的規(guī)定

我國絕大多數(shù)?。ㄊ小^(qū)）設(shè)置的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，都有基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，即規(guī)定男性職工累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿25年，女性職工累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿20年，其退休時(shí)才有資格獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；達(dá)不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。僅以北京市的政策規(guī)定為例，進(jìn)一步理解基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的主要內(nèi)容。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第11條，本規(guī)定實(shí)施后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年，女滿20年，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。本規(guī)定實(shí)施前參加工作、實(shí)施后退休，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第71條，本規(guī)定從2001年4月1日起施行[1]。對(duì)上述規(guī)定，本文的理解如下：

1．享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，必須達(dá)到養(yǎng)老保險(xiǎn)的受益資格。如果勞動(dòng)者不能獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障，不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，也不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。若當(dāng)前，我國大部分省、直轄市規(guī)定的養(yǎng)老保險(xiǎn)受益資格條件是，最低累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿15年。例如，北京市某企業(yè)職工，累計(jì)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視同繳費(fèi)年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計(jì)繳費(fèi)年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障?，F(xiàn)在，即使該職工愿意補(bǔ)足企業(yè)和個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的前提條件是，獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障。

2．達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，就會(huì)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》的規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后參加工作的，累計(jì)繳費(fèi)年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結(jié)清基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

3．基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的范圍比養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保障的范圍狹窄。根據(jù)一些地方政府的規(guī)定可以得出這樣的結(jié)論，能夠獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的退休人員，一定能夠獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障。從這一結(jié)論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會(huì)獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的受益資格條件比養(yǎng)老保險(xiǎn)的受益資格條件高，顯然基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的范圍比養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保障的范圍狹窄。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格規(guī)定的利弊分析

制度設(shè)計(jì)是一把“雙刃劍”，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)于退休人員受益資格條件的規(guī)定，既有積極作用，也有消極作用。

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件規(guī)定的積極作用。

（1）可以防止個(gè)人逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，有些沒有履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)義務(wù)的個(gè)人，可以在即將退休時(shí)，掛靠到某一家企業(yè)工作，繳納一段時(shí)間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其退休后就可以獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障?？梢?，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的設(shè)計(jì)，可以起到防止道德風(fēng)險(xiǎn)、防止個(gè)人逆向選擇行為發(fā)生的作用。

（2）可以防止企業(yè)逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，有些企業(yè)就會(huì)不履行依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。有些企業(yè)就會(huì)在有即將退休的職工時(shí)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在企業(yè)沒有即將退休的職工時(shí)，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。這樣會(huì)使一些企業(yè)不愿意履行繳費(fèi)義務(wù)，就會(huì)影響到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的依法、足額征繳。

（3）可以實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的公平。一些地方政府設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，目的在于防止繳費(fèi)年限比較短的職工，獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。如果一個(gè)職工及其所在企業(yè)，只履行了幾年的繳費(fèi)義務(wù)，就可以獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這對(duì)于長(zhǎng)期履行繳費(fèi)義務(wù)的企業(yè)和職工來說，是不公平的。為了實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)的公平，有必要設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件。

（4）可減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付。根據(jù)一些地方政府設(shè)置的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這會(huì)減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支出，有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的積累。

2．基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件規(guī)定的消極作用。

（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件規(guī)定得過于苛刻。筆者認(rèn)為，我國一些地方政府設(shè)置的20年或25年的繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）過長(zhǎng)，條件過于苛刻，許多職工特別是低學(xué)歷、低收入職工在達(dá)到法定退休年齡、年老退休時(shí)，可能會(huì)達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的受益資格條件，將會(huì)成為無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的社會(huì)群體。其理由主要有以下四個(gè)方面：

第一，勞動(dòng)者面臨失業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)比較大。目前，我國勞動(dòng)市場(chǎng)處于勞動(dòng)力供給嚴(yán)重大于需求的不均衡狀態(tài)，勞動(dòng)者在勞動(dòng)市場(chǎng)上處于弱勢(shì)地位，企業(yè)在勞動(dòng)市場(chǎng)處于強(qiáng)勢(shì)地位，勞動(dòng)者時(shí)刻面臨著被解雇的失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。勞動(dòng)者失業(yè)后，就會(huì)失去繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的依托——企業(yè)，就會(huì)不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。因此，對(duì)于失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較大、失業(yè)頻率較高的勞動(dòng)者來說，其未來喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的可能性非常大。

第二，企業(yè)不愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在買方勞動(dòng)市場(chǎng)條件下，一方面是勞動(dòng)者難以找到工作，另一方面卻是企業(yè)逃避依法承擔(dān)的責(zé)任，不為員工辦理參加社會(huì)保險(xiǎn)的手續(xù)，不為員工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，侵害員工的合法權(quán)益。例如，2006年3月，北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局公布的資料顯示，在過去4年對(duì)9680戶繳費(fèi)單位進(jìn)行的專項(xiàng)審計(jì)顯示，64.54%的被審計(jì)單位存在漏、逃社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)問題。北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局的有關(guān)人士介紹，繳費(fèi)單位漏繳、少繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的主要方法是在繳費(fèi)人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會(huì)保險(xiǎn)手續(xù)，而以各種理由不給臨時(shí)工、外地城鎮(zhèn)職工、季節(jié)工、農(nóng)民工繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。一些勞動(dòng)者受雇于企業(yè)，即使知道企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不敢維護(hù)自己的合法權(quán)益；否則，就會(huì)失去來之不易的工作。企業(yè)不依法履行繳費(fèi)義務(wù)，勞動(dòng)者退休后自然無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

第三，政府執(zhí)法監(jiān)察的力度不強(qiáng)。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門執(zhí)法、監(jiān)察的不到位，導(dǎo)致一些勞動(dòng)者即使有在企業(yè)工作的年限，但是由于企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也會(huì)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格。如果勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門不進(jìn)一步加強(qiáng)執(zhí)法、監(jiān)察的力度，未來喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的群體中，這部分人將會(huì)占很大比例。這對(duì)于勞動(dòng)者來說，也是不公平的。反過來，政府對(duì)于勞動(dòng)者權(quán)益保護(hù)的不利，客觀上縱容了企業(yè)肆意侵害勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國教育制度的延長(zhǎng)，勞動(dòng)者實(shí)際就業(yè)的平均勞動(dòng)年齡大約為20歲。這也就是說，即使個(gè)人在勞動(dòng)年齡內(nèi)不間斷工作，其工作年限大約有30—40年。20年或25年基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，實(shí)際上意味著個(gè)人在勞動(dòng)年齡內(nèi)需要用大約50%—70%的時(shí)間履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，其退休后才能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；否則，就無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。這樣嚴(yán)格的繳費(fèi)受益資格條件的規(guī)定，對(duì)大多數(shù)勞動(dòng)者來說，是難以達(dá)到的。

（2）苛刻的受益條件，同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)相悖。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)是，實(shí)現(xiàn)制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。累計(jì)繳費(fèi)男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會(huì)使許多履行了繳費(fèi)義務(wù)的職工，在年老退休、需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障時(shí)，由于達(dá)不到規(guī)定的受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格。根據(jù)我國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的80%用于支付退休人員的醫(yī)藥費(fèi)。根據(jù)個(gè)人生命周期理論，個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)的80%是在退休后的時(shí)間里花費(fèi)的。可見，社會(huì)群體中，最需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，固然可減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出，減少政府財(cái)政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導(dǎo)致退休人員因病致貧、病困交加。（3）苛刻的受益條件，對(duì)于未達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益條件的個(gè)人是不公平的。對(duì)于達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益條件的個(gè)人來說，其單位已經(jīng)履行了繳費(fèi)義務(wù)。企業(yè)現(xiàn)期繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)主要用于目前退休人員的基本醫(yī)療費(fèi)用支出（即現(xiàn)收現(xiàn)付），而當(dāng)其職工退休時(shí)，卻因?yàn)檫_(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，而無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，也是不公平的。同樣，對(duì)于個(gè)人累計(jì)繳費(fèi)年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時(shí)，只能一次性結(jié)清個(gè)人賬戶的資金，不再獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。這對(duì)于個(gè)人來說，也是不公平的。例如，對(duì)于履行了18年繳費(fèi)義務(wù)的女職工和23年繳費(fèi)義務(wù)的男職工來說，他們同其他勞動(dòng)者一樣，長(zhǎng)期履行了繳費(fèi)義務(wù)，只是由于達(dá)不到苛刻的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。顯然，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的制度設(shè)計(jì)對(duì)于大部分勞動(dòng)者來說，是不公平的?？梢灶A(yù)期，未來會(huì)有許多勞動(dòng)者由于達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

（4）苛刻的受益條件，會(huì)促使勞動(dòng)者放棄繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)于失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較高的勞動(dòng)者群體來說，勞動(dòng)者一旦失業(yè)、中斷繳費(fèi)，預(yù)期個(gè)人達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，就會(huì)主動(dòng)放棄繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，就會(huì)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的損失。勞動(dòng)者失業(yè)后，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當(dāng)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的人員無法支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，依然需要國家提供醫(yī)療救助的保障。我國的家庭結(jié)構(gòu)正在逐步縮小，原來幾個(gè)子女供養(yǎng)1個(gè)老人的人口結(jié)構(gòu)，正在逐步向1個(gè)子女供養(yǎng)幾個(gè)老人的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化。在這種情況下，個(gè)人面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，難以通過家庭成員的互濟(jì)互助加以分散，其醫(yī)療費(fèi)用的最終承擔(dān)者只能是國家，政府的負(fù)擔(dān)并沒有減輕。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格規(guī)定的改進(jìn)措施

基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的利弊分析，筆者認(rèn)為，有必要改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度苛刻的受益條件，降低履行繳費(fèi)義務(wù)的年限，可以將履行繳費(fèi)義務(wù)的時(shí)間降低為累計(jì)繳費(fèi)滿15年，該受益資格條件的規(guī)定，同養(yǎng)老保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時(shí)間限制也是適度的，是企業(yè)和勞動(dòng)者可以接受的，也適合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標(biāo)，更適合政府實(shí)現(xiàn)全民保障的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。這樣設(shè)計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的理由主要有以下三個(gè)方面：

1．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件是勞動(dòng)者可以接受的。這一受益資格的時(shí)間限制，大約相當(dāng)于勞動(dòng)年齡的1/3—1/4，是勞動(dòng)者可以接受的，也是勞動(dòng)者較容易達(dá)到的，可以激勵(lì)勞動(dòng)者積極履行繳費(fèi)義務(wù)，。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以使更多的勞動(dòng)者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計(jì)繳費(fèi)年限相比，設(shè)置15年的累計(jì)繳費(fèi)年限可以使勞動(dòng)者比較容易達(dá)到規(guī)定的受益資格條件，可以使更多的勞動(dòng)者退休后獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，適合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革“低保障、廣覆蓋”的發(fā)展目標(biāo)。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的來源是企業(yè)繳納的費(fèi)用。設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以鼓勵(lì)職工監(jiān)督企業(yè)依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源，從而形成制度運(yùn)作的良性循環(huán)。

3．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費(fèi)義務(wù)的個(gè)人獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，也可以防止個(gè)人因擔(dān)心繳費(fèi)年限過長(zhǎng)、達(dá)不到受益資格條件的規(guī)定，而不愿意再履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格實(shí)施的制度建設(shè)

降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設(shè)計(jì)就是盡善盡美的，需要?jiǎng)趧?dòng)和社會(huì)保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的良性運(yùn)作。筆者認(rèn)為，需要做好以下四方面的工作：

1．強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳力度。目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)是將職工和用人單位直接聯(lián)系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，即使職工個(gè)人愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也無法繳費(fèi)。鑒于企業(yè)在履行繳費(fèi)義務(wù)中的特殊作用，勞動(dòng)和社會(huì)保障管理部門進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

2．盡快擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。隨著勞動(dòng)者就業(yè)難度的加大，許多勞動(dòng)者到外資、合資等非公有制企業(yè)工作。這部分勞動(dòng)者到非公有制企業(yè)勞動(dòng)、就業(yè)，即使履行了勞動(dòng)的義務(wù)，但是，由于用人單位不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這些勞動(dòng)者同樣面臨著喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的風(fēng)險(xiǎn)。由此，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，尤其是擴(kuò)大非公有制企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業(yè)為職工辦理參保手續(xù)、依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，勞動(dòng)者退休后才能達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格條件，才能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。；否則，即使勞動(dòng)者履行了20年或25年的勞動(dòng)義務(wù)，而沒有依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

3．?dāng)U展基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的方式。目前，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式主要是企業(yè)代扣代繳，個(gè)人缺乏有效的繳費(fèi)渠道，如果個(gè)人不在企業(yè)工作，即使愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也沒有繳費(fèi)的渠道。這就意味著，勞動(dòng)者一旦失業(yè)、中斷繳費(fèi)，就有可能喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益的資格，這對(duì)于失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)比較大的社會(huì)群體來說，是不公平的。失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，會(huì)進(jìn)一步加劇這些人員的貧困化，會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大社會(huì)的貧富差距。有鑒于此，筆者認(rèn)為，應(yīng)該允許中斷繳費(fèi)的個(gè)人、失業(yè)人員、鐘點(diǎn)工等繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門應(yīng)該發(fā)揮積極的作用，創(chuàng)新制度規(guī)范，擴(kuò)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式，可以委托各地人才交流中心等管理機(jī)構(gòu)，個(gè)人、鐘點(diǎn)工、失業(yè)人員等參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)、繳費(fèi)手續(xù)，使愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人擁有依法繳費(fèi)的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這也體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的公平。

4．規(guī)范企業(yè)勞動(dòng)用工制度。在買方市場(chǎng)條件下，如果企業(yè)可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會(huì)處于不斷被解雇的不確定狀態(tài)，其達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益條件的可能性比較高。為了保護(hù)這部分職工的利益，國家有必要出臺(tái)法律、法規(guī)，規(guī)范企業(yè)單方解除勞動(dòng)合同的行為，規(guī)范企業(yè)勞動(dòng)用工制度。

參考文獻(xiàn)：

［1］北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（北京市政府令［2001］第68號(hào)）［S］．北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局網(wǎng)站．