醫(yī)院病案管理制度及流程精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)院病案管理制度及流程范文
【論文摘要】目的:總結(jié)新形勢下加強(qiáng)病案管理與應(yīng)用的經(jīng)驗，為醫(yī)院病案管理工作提供依據(jù)。方法:醫(yī)院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復(fù)印等各個環(huán)節(jié)實施嚴(yán)謹(jǐn)完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控。結(jié)果:嚴(yán)謹(jǐn)、完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控，有效杜絕了病案差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高了病案質(zhì)量，促進(jìn)了病案的良好應(yīng)用。結(jié)論:嚴(yán)格、周全的醫(yī)院病案管理方式和良好的質(zhì)量監(jiān)控模式是提高病案管理質(zhì)量的重要條件。
我院是一所擁有i o00張床位的精神病?？漆t(yī)院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經(jīng)過幾年的實踐探索，形成了一套嚴(yán)格的病案管理流程和良好的病案質(zhì)量監(jiān)控模式，現(xiàn)報告如下:
1病案流程管理
1.1病案資料的送交和質(zhì)量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫(yī)院各個科室統(tǒng)一回收前i天出院的病案，實行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負(fù)責(zé)收發(fā)病案的工作人員負(fù)責(zé)將每1份病案及時收集。加強(qiáng)病房工作人員的責(zé)任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質(zhì)量。對于每i份病案，嚴(yán)格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質(zhì)量。
1.2病案資料的整理及輸人計算機(jī)管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實施細(xì)則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計算機(jī)中，對病案資料進(jìn)行計算機(jī)程序管理，直接對病案信息資料進(jìn)行檢索，保證在短時間內(nèi)提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護(hù)人員、法律工作者提供服務(wù)，同時達(dá)到節(jié)約開支和提高工作效率的目的。計算機(jī)在醫(yī)院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學(xué)化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。
1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實性、完整性、科學(xué)性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計算機(jī)后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列適合該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員(即對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員)借閱時必須以胸牌為標(biāo)識，其他醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護(hù)人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學(xué)、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫(yī)務(wù)科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。
1.4病案的復(fù)印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復(fù)印病案的目的主要是醫(yī)療保險報銷及保險索賠等。復(fù)印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據(jù)申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機(jī)關(guān)，申請人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進(jìn)行復(fù)印，復(fù)印內(nèi)容包括病案首頁、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果等。經(jīng)申請人對復(fù)印病案資料的核對后，病案室對復(fù)印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確?；颊呋蚣覍匐S時封存病歷、復(fù)印病歷時病歷的完整性 轉(zhuǎn)貼于 病案信息既是醫(yī)院臨床工作、科研及教學(xué)的重要資料和信息來源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險的基本依據(jù)。因此，建立一種科學(xué)、規(guī)范的病案管理流程與質(zhì)控，是當(dāng)前病案管理人員值得思考的問題。經(jīng)過多年的實際操作，該院的病案管理流程取得良好實用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完整性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會價值與法律價值。
2病案質(zhì)量監(jiān)控
2.1完善病案質(zhì)量控制體系
2.1.1設(shè)立完善的病案質(zhì)量監(jiān)控小組為進(jìn)一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進(jìn)行了調(diào)整，由主管業(yè)務(wù)的副院長、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進(jìn)行總結(jié)，向各科室通報檢查結(jié)果，及時改進(jìn)不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關(guān)的管理制度和改進(jìn)措施，以完善病案管理工作。科主任為本科室病案管理工作第一責(zé)任人，護(hù)士長協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作。科室設(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士對出院病案進(jìn)行檢查。運(yùn)行病歷由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行抽查，病案室專人負(fù)責(zé)終末病案檢查。
2.1.2制定標(biāo)準(zhǔn)，完善制度在衛(wèi)生部制定的(病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的基礎(chǔ)上，制定了我院的《病歷書寫規(guī)范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內(nèi)容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質(zhì)量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。
2.1.3完善三級醫(yī)師責(zé)任制住院醫(yī)師要嚴(yán)格按要求書寫病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結(jié)合查房嚴(yán)格審閱病歷，及時糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯誤。
2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目標(biāo)管理考評的重要組成部分，成立醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，并負(fù)責(zé)在網(wǎng)上全面監(jiān)控各科室病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室予以解決，并對科室進(jìn)行相應(yīng)扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋。組織資深專家專門負(fù)責(zé)審核出院病歷質(zhì)量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗單粘貼不及時、檢查結(jié)果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫(yī)院質(zhì)控月刊上通報，以警示全院科室避免出現(xiàn)類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓(xùn)，加強(qiáng)教育。定期舉辦病歷展評，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專家點評同時展出，用展覽的方式學(xué)習(xí)。
第2篇：醫(yī)院病案管理制度及流程范文
[關(guān)鍵詞] 病案;病案借閱;規(guī)范化
[中圖分類號] R-1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1674-4721(2010)03(b)-132-01
病案是臨床醫(yī)療經(jīng)驗的積累,是臨床教學(xué)科研的信息資源,也是保險理賠、醫(yī)療糾紛等的法律依據(jù),可直接客觀地反映醫(yī)院經(jīng)營狀況。病案作為醫(yī)療信息的主要載體,蘊(yùn)含著豐富的寶藏,是醫(yī)院的最大信息資源 ,其應(yīng)用范圍正變得越來越廣,借閱者的范圍和人數(shù)也隨之不斷增加,因此目前病案借閱工作規(guī)范化已成為病案管理者必須面對的研究課題。為此在實際工作中筆者針對病案借閱工作規(guī)范化的問題進(jìn)行了以下初步的探索:
1 熟悉病案借閱流程,準(zhǔn)確及時提供病案
病案借閱是病案管理工作的重要環(huán)節(jié),如何做好病案借閱管理工作,做到既管好病案又充分利用病案資源優(yōu)勢,是病案管理人員共同努力的目標(biāo)。
病案管理涉及諸多環(huán)節(jié),每個環(huán)節(jié)都與病案借閱工作密切相關(guān),這對病案管理人員的綜合素質(zhì)、服務(wù)技能、服務(wù)技巧方面的能力提出了較高的要求。由于病案在每個環(huán)節(jié)都有可能被使用,這就要求病案借閱管理人員首先明晰自己的工作職責(zé),對整個病案管理流程熟練于心,分清重點,有次序、有步驟、有條理地做好每一個工作環(huán)節(jié), 然后針對不同情況分別采取相應(yīng)措施,切實防止諸如病案錯位歸檔等工作疏漏的發(fā)生,并根據(jù)病案使用不同的用途,迅速判斷并及時準(zhǔn)確地提供所需病案。
2 完善病案借閱制度,保障病案安全
為了做好病案借閱規(guī)范化工作,更好地滿足不同層次、不同專業(yè)用戶對病案信息的要求,必須進(jìn)一步充實完善各項病案借閱制度,同時還要修訂完善各項配套制度,例如病案管理制度、病案書寫制度、病案回收、查閱和外調(diào)制度以及病案復(fù)印制度等,明確規(guī)定各類人員借閱的權(quán)限和應(yīng)辦理的相關(guān)手續(xù)。我們規(guī)定病案借閱時要有明確登記,進(jìn)一步明晰病案去向和使用目的,同時不得泄露患者隱私;嚴(yán)格控制每一份病案的去向,并定期催還,確保再次使用病案時,能夠及時返回病案,切實提高病案資料的使用率[1-2]。
實際工作中,本院規(guī)定在借閱病案時,借閱者須親自填寫病案借閱登記本,并簽定相關(guān)協(xié)議書,進(jìn)一步完善病案室和借閱者雙方的各自權(quán)利和義務(wù),嚴(yán)格病案借閱期限、程序、責(zé)任,事后雙方還要逐一落實核對, 真正做到“病案下架,責(zé)任到人”,以防差錯失誤;同時規(guī)定復(fù)診患者的病案借閱,需主管以上醫(yī)師親自到病案室辦理相關(guān)借閱手續(xù),限期1周之內(nèi)歸還;對于死亡病例、疑難病例2～3 d內(nèi)歸還,本院臨床醫(yī)師借閱需醫(yī)務(wù)處主任和本科主任簽字同意,并簽字備案方可借出;病案借出如逾期不還者進(jìn)行批評教育,并登記備案。除此以外一般不外借,只能在病案閱覽室進(jìn)行查閱。
未出院患者病歷或病案室尚未建檔管理的病歷資料,一律不對外借閱;需要復(fù)印病歷時,需報醫(yī)務(wù)處、病案室,經(jīng)申請批準(zhǔn)、登記備案后,交由病案室復(fù)印,并在封面及騎縫處加蓋病案室公章;工作中應(yīng)進(jìn)一步落實、完善并嚴(yán)格執(zhí)行各項病案借閱制度和管理制度,嚴(yán)禁私自涂改、偽造、隱匿、銷毀、竊取病歷,確保病案的真實性、客觀性、有效性、嚴(yán)肅性和完整性,保證病案資料信息的安全。
3 加強(qiáng)責(zé)任意識,提高服務(wù)質(zhì)量
病案借閱工作者應(yīng)堅持原則,以人為本,方便患者,牢固樹立“一切為了患者滿意,一切為了借閱者滿意”的服務(wù)意識和責(zé)任意識,切實加強(qiáng)自身素質(zhì)修養(yǎng),不斷提高服務(wù)質(zhì)量。
要提高服務(wù)質(zhì)量,病案室借閱“窗口”應(yīng)在語言、儀表、態(tài)度、行為和服務(wù)等方面制定相應(yīng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。面對每天來自社會各界不同職業(yè)的病案借閱者, 病案室要明確自己的職責(zé),找準(zhǔn)自己的定位,充分展示醫(yī)院文明窗口的精神風(fēng)貌和良好形象,工作人員要認(rèn)真負(fù)責(zé)地工作,提供準(zhǔn)確、快捷、嫻熟的服務(wù),主動引導(dǎo)借閱申請人進(jìn)入相關(guān)借閱工作流程,對其講明相關(guān)的借閱制度、手續(xù)及費(fèi)用情況,熱情主動地為借閱者提供所需病案;對于按規(guī)定不能借閱的病案資料盡可能耐心解釋,以取得理解;要善于及時化解糾紛、緩解矛盾;做到來者相迎,去者相送,讓借閱者從點滴溫情服務(wù)中不斷感受到人性化服務(wù)[3]。
通過廣泛征求不同患者及病歷借閱者的意見和建議,真正了解他們的不同需要,以此提供有針對性的個性化服務(wù), 以最大限度地滿足病案使用人員對病案信息的不同需求。同時積極在本部門范圍內(nèi)查漏補(bǔ)缺,及時總結(jié)經(jīng)驗,吸取教訓(xùn),制訂和完善措施,真正地讓病案借閱者開心而來、滿意而歸,從而高效能、多渠道地為病案借閱者提供全方位、多層次的服務(wù)。
總之,病案是反映患者病情、診療過程和預(yù)后的醫(yī)療檔案;它不僅是臨床、教學(xué)和科研的寶貴資料 ,也是評價醫(yī)療質(zhì)量、考核醫(yī)師業(yè)務(wù)水平等的重要依據(jù),同時也為醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛、法律訴訟等提供了有價值的證據(jù),所以完善病案借閱制度,明確規(guī)范病案的借閱行為,是醫(yī)院管理工作中的重要環(huán)節(jié)。近年來病案借閱呈現(xiàn)出不斷增長的勢頭,因此要求病案管理人員應(yīng)堅持原則,切實增強(qiáng)質(zhì)量服務(wù)意識,嚴(yán)把質(zhì)量關(guān),不斷提高自身綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平,從而保證病案借閱規(guī)范化工作有條不紊地順利進(jìn)行[4-5]。
[參考文獻(xiàn)]
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[4]劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:5.
第3篇：醫(yī)院病案管理制度及流程范文
【關(guān)鍵詞】 網(wǎng)絡(luò)化； 信息化； 醫(yī)院； 病案管理； 體系建設(shè)
中圖分類號 R1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）22-0149-02
Problems and Countermeasures of Information System Construction of Hospital Medical Record Management/LIU Xiao-ya.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（22）：149-150
【Abstract】 To improve construction system of information system of hospital medical record management，existing problems of information system construction of domestic hospital medical record management were retrospectively analyzed.Not only development of hospital medical record information management was a reflection of social responsibility of hospital，but also it can reduce the cost for the hospital at the same time.And it can improve the hospital management benefit， and help the hospital to take over market opportunities.Full implementation of information management of network economy is an important characteristic of modern hospital keeping pace with the times.And it strongly reflects hospital strength，and it sets off medical high speed and efficiency.Its strategic significance and value should be reckoned with.
【Key words】 Network； Informatization； Hospital； Medical record management； System construction
First-author’s address：Songgang People’s Hospital in Baoan District of Shenzhen City，Shenzhen 518105，China
二十一世紀(jì)已經(jīng)步入了經(jīng)濟(jì)化、網(wǎng)絡(luò)化、信息化的科學(xué)時代，而醫(yī)院作為全人類進(jìn)步過程的健康保障機(jī)構(gòu)，對于社會的作用和意義不可低估。網(wǎng)絡(luò)信息化已是現(xiàn)代醫(yī)院一種較為普遍的運(yùn)營管理模式，而醫(yī)院病案信息化管理對衛(wèi)生體制改革與發(fā)展起著重要作用，成為現(xiàn)代化醫(yī)院必不可少的重要組成體系。隨著社會的快速發(fā)展，醫(yī)院的科學(xué)技術(shù)也在突飛猛進(jìn)的進(jìn)步，再加上信息管理無疑讓其醫(yī)院的發(fā)展一日千里，對醫(yī)院病案進(jìn)行信息化管理，可讓醫(yī)院的運(yùn)營和管理更具科學(xué)性、智能性、高效性。本文通過分析醫(yī)院病案信息化管理體系的意義及作用，相較于傳統(tǒng)模式的優(yōu)劣，尋求其自身存在的問題，為完善醫(yī)院病案管理信息化體系做好鋪墊。
1 醫(yī)院病案管理信息化的意義
醫(yī)院病案管理信息化體系，相較于傳統(tǒng)管理以人為的主觀經(jīng)驗和手動管理的模式，如患者檔案、身體狀況、療程療效等操作，借助于信息化管理，可直接提高醫(yī)院管理效率。而醫(yī)院病案管理信息化可準(zhǔn)確、全面、高效、科學(xué)全方位的反應(yīng)患者的相關(guān)事項，為患者的就診提供便利、為護(hù)士的護(hù)理帶來方便、為醫(yī)生的治療帶來效率、為醫(yī)院的聲譽(yù)和效益帶來福音。而今筆者所在醫(yī)院已經(jīng)開始著重于醫(yī)院病案管理信息化體系的建設(shè)和運(yùn)用，并也同時取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會反響。
2 醫(yī)院病案管理信息化的作用
建設(shè)醫(yī)院病案管理信息化體系的作用可大致可分為四個方面：（1）大大減少醫(yī)院工作人員的工作難度，可有效、快速、準(zhǔn)確的幫助工作人員緩解日常的繁瑣病案整理工作，不僅提高了醫(yī)院工作人員的工作效率，而且還節(jié)約了一定的人才資源；（2）完善醫(yī)院管理制度，醫(yī)院病案管理信息化體系的建設(shè)，間接的完善了醫(yī)院的管理制度，大大減少了其人為的因素，提高了醫(yī)院管理的控制力度，同時還于無形中升華了醫(yī)院的地位層次；（3）科學(xué)輔助醫(yī)院其他組織部門的工作，醫(yī)院病案管理信息化的建設(shè)能夠全面合理的搭配醫(yī)院內(nèi)的各個部門和資源，將醫(yī)院的效益及效率發(fā)揮到最大程度；（4）加強(qiáng)了醫(yī)院管理的效率，信息化的病案管理方法，能夠為醫(yī)院帶來巨大的效益，為其醫(yī)院的規(guī)范性和科學(xué)性起到了推動效果。
3 醫(yī)院病案管理信息化體系建設(shè)中的問題
醫(yī)院病案信息化管理主要是以醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展為基礎(chǔ)，以網(wǎng)絡(luò)、信息、數(shù)據(jù)等先進(jìn)的信息化管理模式為手段，堅持以醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展為目標(biāo)的一種系統(tǒng)的信息化管理體系。事實表明，醫(yī)院要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展立足于社會，那就要順應(yīng)二十一世紀(jì)這個信息化的歷史潮流，建設(shè)醫(yī)院病案信息化管理體系。但是對于醫(yī)院病案管理信息化體系建設(shè)中的問題卻又不得不面臨。
3.1 系統(tǒng)不規(guī)范
醫(yī)院病案信息化管理系統(tǒng)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一[1]，使得對現(xiàn)已開發(fā)完成并投入運(yùn)行的病案管理信息系統(tǒng)無法評估，難分優(yōu)劣，造成醫(yī)院難以跳出低水平重復(fù)的怪圈[2]。由于多數(shù)醫(yī)院沒有理清病案管理信息的內(nèi)容、源頭和傳遞過程[3]，并在此基礎(chǔ)上規(guī)范代碼、統(tǒng)一管理流程，使該網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不能成為一條科學(xué)管理的紐帶，從而不能為病案管理信息處理創(chuàng)造良好的條件[4]。
3.2 信息化系統(tǒng)的研發(fā)
就目前而言，大部分醫(yī)院的病案管理系統(tǒng)落后，軟件脫節(jié)，常年失修，最終導(dǎo)致醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)很難滿足現(xiàn)代化醫(yī)院的硬性需求。隨著醫(yī)院飛速發(fā)展，醫(yī)院在醫(yī)療、科研和綜合管理水平不斷地提高，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)醫(yī)療和科教方面的要求提出的檢索條件無從查詢[5]，還有病案管理信息系統(tǒng)中統(tǒng)計功能有限，統(tǒng)計模塊生成的表格大多是固定好的，而固定的報表樣式難以滿足臨床日益更新的工作需要[6]。
3.3 數(shù)據(jù)信息交流
現(xiàn)在國內(nèi)醫(yī)院的病案管理信息系統(tǒng)基本上只對院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)開放，很少有與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交流共享的存在，因此對于患者檔案的交流共享受到極大的制約。此外由于大部分醫(yī)院只實現(xiàn)了住院患者的計算機(jī)管理[7]，門診、檢查、檢驗還沒有聯(lián)網(wǎng)，加之目前醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)僅僅提供了文本方式的病案，不能實現(xiàn)全息病案的輸入和檢索[8]。
3.4 安全問題
對于醫(yī)院病案管理系統(tǒng)，可以開辟一條獨(dú)有網(wǎng)絡(luò)線路，建立單獨(dú)防護(hù)系統(tǒng)和技術(shù)人員。而電子病歷是醫(yī)務(wù)人員正常診療活動的記錄和反映，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的要求，對電子病歷中患者隱私信息確定密級并設(shè)定相應(yīng)管理權(quán)限，應(yīng)在方便診療的同時充分保護(hù)患者隱私權(quán)[9-10]。現(xiàn)階段，多數(shù)醫(yī)院對于病案管理或多或少存在一定的安全隱患，如服務(wù)器資料丟失、黑客攻擊盜取等。
4 對策
隨著醫(yī)院經(jīng)濟(jì)與技術(shù)的進(jìn)步，其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的管理體系越發(fā)舉足輕重，而完善的醫(yī)院病案管理信息化體系，對于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展有著巨大的推動作用，所以醫(yī)院病案管理部門應(yīng)該運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)化信息管理對醫(yī)院病案的相關(guān)資料進(jìn)行科學(xué)性管理。近年來，醫(yī)療行業(yè)的競爭也日漸激烈，再加上國家醫(yī)改的逐步實施落實，從而導(dǎo)致各大醫(yī)院都顯得捉襟見肘，在這樣的情況下醫(yī)院要想從同類行業(yè)中脫穎而出，非得順應(yīng)時代的發(fā)展，實施醫(yī)院病案信息化管理，提高醫(yī)院自身的經(jīng)濟(jì)效益、服務(wù)效率以及時代競爭力。就現(xiàn)階段國內(nèi)醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀，雖說都意識到了醫(yī)院病案管理信息體系建設(shè)中的各類問題及重要性，但是能夠正確解決及徹底貫徹的可謂鳳毛麟角。據(jù)此，本文結(jié)合多家醫(yī)院的實踐方法及理論指導(dǎo)，為醫(yī)院病案管理信息化體系的建設(shè)提出了切之可行的對策。
4.1 優(yōu)化體系制度
通常而言，一所普通三等醫(yī)院所擁有的床位高達(dá)上1000個，每年病案數(shù)量級也破萬，傳統(tǒng)病案手工管理模式很難進(jìn)行有效的管理，就更別說滿足現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)、教、研等對于醫(yī)院病案資料的各項需求了。于是，醫(yī)院病案管理信息化體系就應(yīng)運(yùn)而生了，而其中的核心又當(dāng)屬“病案管理信息化系統(tǒng)”。結(jié)合醫(yī)院自身實際情況，研發(fā)先進(jìn)的病案管理系統(tǒng)是建設(shè)醫(yī)院病案管理信息化體系的關(guān)鍵點[11-14]。病案信息管理數(shù)據(jù)化是數(shù)字化現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)的主要標(biāo)志之一。醫(yī)院病案管理實現(xiàn)信息化后，利用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)將病案以電子形式存儲為數(shù)據(jù)文件，拋棄了傳統(tǒng)繁瑣的記錄、查找、整理等手工作業(yè)，提高了醫(yī)院工作人員的工作效率。
4.2 優(yōu)秀的管理系統(tǒng)研發(fā)
必須優(yōu)化醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)軟件，以快速、科學(xué)、準(zhǔn)確等醫(yī)療體系為患者的就醫(yī)提供更優(yōu)質(zhì)快捷的醫(yī)療服務(wù)。再有就是對于病案有可能要用到的各類報表、計算及統(tǒng)計等操作，事先要尋求有經(jīng)驗的軟件公司，形成長期合作的工作模式，為醫(yī)院有計劃、有標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展做好鋪墊，逐步實現(xiàn)病案管理信息的標(biāo)準(zhǔn)化管理。
4.3 規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)
由于病案管理部門不屬于運(yùn)營部門，故很難受到重視，同時也缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善及制約，從而導(dǎo)致醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)難以良性發(fā)展，最終遏制醫(yī)院病案管理信息化體系建設(shè)的進(jìn)步及推廣。然而相應(yīng)規(guī)范病案管理的標(biāo)準(zhǔn)，不是哪一個部門或醫(yī)院就能做到的，是需要所有醫(yī)院在信息化體系的建設(shè)過程中，注重利用信息化技術(shù)實現(xiàn)病案資料管理流程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)資源的有效整合與利用，為患者病案管理的安全性、移植性、有效性，提供了有跡可循的章程。
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第4篇：醫(yī)院病案管理制度及流程范文
361003 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院（福建廈門）
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.96
摘 要 回顧2009～2012年病案復(fù)印過程中存在的誤解和糾紛，分析原因，制定改進(jìn)措施。通過完善病案復(fù)印相關(guān)制度，提高法律意識、加強(qiáng)病案書寫質(zhì)量管理，應(yīng)用信息化技術(shù)、良好的服務(wù)態(tài)度、關(guān)注細(xì)節(jié)、保護(hù)隱私等措施。病案復(fù)印中發(fā)生的矛盾或糾紛明顯減少。
關(guān)鍵詞 病案復(fù)印 糾紛 對策
Abstract Riview misconceive and dissension when copying medical record，analysis the reason，then work out promotion measure.Perfecting regulation，improving law consciousness，increasing medical record quality，using imformation technology，better attitude，managing details，protectiving privacy，etc.These measures cut down the conflict and dissension.
Key words Medical record copy；Disputes；Countermeasures
病案資料復(fù)印服務(wù)工作是醫(yī)院病案管理工作的重要組成部分[1]。隨著醫(yī)療保障制度的完善，患者維權(quán)意識、健康意識的提高，病案資料復(fù)印的社會需求日益增多，原因有異地醫(yī)保、新型農(nóng)保、醫(yī)療保險、法律取證、后續(xù)治療、醫(yī)療糾紛、勞動保障等。病案復(fù)印數(shù)迅速上升，隨之出現(xiàn)的問題越來越多，糾紛矛盾也隨之增多。
風(fēng)險因素的分析
病案里患者基本信息與事實不一致：患者的基本信息一般有姓名、性別、婚姻狀況、年齡、籍貫等。造成這兩者之間不統(tǒng)一的原因一般有以下幾種：①醫(yī)療保險登記地址與病案中記錄的不同；②同音異形字；③出于某種原因使用別人名字；④出生年月和身份證登記日期不同；⑤用既往名稱或別名等。在患者進(jìn)行報銷醫(yī)療費(fèi)或是法律取證等的時候這些問題都或輕或重的造成了一定的困難。
復(fù)印患者病案隱私外泄：不管是什么原因進(jìn)行病案復(fù)印，都必須出具有效的身份證明。在進(jìn)行復(fù)制病案時，往往不是患者本人，還包括患者、公共安全部門、保險機(jī)構(gòu)等，并且有時在審查過程中有部分證件缺少、偽造證明和臨床醫(yī)生的研究中對病案的查閱以及醫(yī)療記錄沒有及時被歸檔等，在這些過程中都有使病案資料外泄的危險。
“死檔”病案無法復(fù)印資料：因病案資料外借或某些原因病案資料上架錯誤，病案資料無法復(fù)印，給復(fù)印者帶來不便或麻煩，不可避免的造成不滿或糾紛。
有些患者不能完全理解醫(yī)療記錄復(fù)印管理制度：固執(zhí)的堅信在住院期間本人的一切數(shù)據(jù)，無需任何申請和審批手續(xù)，隨時都能進(jìn)行復(fù)印，有時因手續(xù)不全而不予復(fù)印的患者或其代辦人則非常氣憤甚至與工作人員發(fā)生口角。常見有以下幾種情況：①提供的文件并不完全合格；②代辦人未完整提供二者身份證明，或是提供一些偽造證件等等。
防范對策
確保規(guī)章制度嚴(yán)格實施：在工作中確保各項規(guī)章制度得到切實實施。在患者或其代辦人進(jìn)行病案復(fù)印的過程中，層層把關(guān)，專人負(fù)責(zé)接待。按照規(guī)定檢查有效身份證件，填寫復(fù)印所需一切表格。在保證履行規(guī)定的前提下，耐心、詳細(xì)的對缺少部分復(fù)印手續(xù)的人員進(jìn)行解釋說明，盡我們一切努力來使復(fù)印過程中遇到的困難最小化，為病案復(fù)印人員提供高效、優(yōu)質(zhì)、人文溫馨的服務(wù)。
不斷完善病案復(fù)印相關(guān)制度[2]：及時印發(fā)通知，要求負(fù)責(zé)病案復(fù)印的工作者嚴(yán)格按照病案資料管理制度進(jìn)行復(fù)印工作，為了讓患者本人和代辦人透徹理解復(fù)印病案所需要的流程，使其能明白在復(fù)印過程中擁有的權(quán)利，使辦理人感覺到病案復(fù)印過程的安靜、溫馨、快捷以及人性化服務(wù)的溫暖，我們除了在病案復(fù)印窗口黏貼復(fù)印流程和小提示以外，還應(yīng)在醫(yī)院其他人流較多的處張貼。不斷提高業(yè)務(wù)流程，從小處、細(xì)節(jié)著手，努力使復(fù)印工作更加順暢。
增強(qiáng)法律意識，做到知法、懂法、依法辦事：①復(fù)印申請者提供相應(yīng)的有效身份證明：根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等的相關(guān)規(guī)定，患者有權(quán)獲得有關(guān)病歷，在病案復(fù)印時，申請人須提供相應(yīng)的有效身份證件，包括身份證，戶口薄等。對只有駕駛證、學(xué)生證、畢業(yè)證或是工作證以及其它手續(xù)不全或證件造假人員，工作人員應(yīng)給予辦理人細(xì)心解釋，這都是為了防止病人信息落入他人之手。隨著農(nóng)村合作醫(yī)療和健康保險的普及，復(fù)印病案由保險業(yè)務(wù)員、律師等代辦的現(xiàn)象較為常見，但也應(yīng)該要求其提供有關(guān)證明材料才予進(jìn)行復(fù)印。為了保護(hù)患者的隱私和合法權(quán)利及利益，不接受意外傷害的責(zé)任方復(fù)印或查詢受害者的相關(guān)病案資料。②病案管理者應(yīng)掌握和了解的法律規(guī)定：病案管理人員必須認(rèn)真研究和病案管理有關(guān)的法律、法規(guī)，這主要包括：《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度》等，對此有關(guān)知識熟記于心，采用在工作中依法辦事。要保護(hù)患者隱私，不隨意為患者作各種與病情有關(guān)的解釋。③嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進(jìn)行病案復(fù)?。横槍Σ“笍?fù)印的目的和用途進(jìn)行了解，對所提交的復(fù)印申請必須材料核實準(zhǔn)確后應(yīng)盡可能快的進(jìn)行打印或復(fù)印。在所有復(fù)印內(nèi)容上加蓋醫(yī)院公章。對發(fā)現(xiàn)因筆誤原因造成的錯誤，立即與經(jīng)管大夫取得聯(lián)系，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對未歸檔病案及時修改；對歸檔病案在保證原始病歷記錄清晰可辨情況下進(jìn)行修改，并簽名及修改日期。但患者姓名不能任意修改，經(jīng)核實，如果確實是由于入院時填錯，修改時需要提供患者本人身份證明并填寫更名申請表，經(jīng)審核無誤后將變更申請表格附在病歷最后一頁。有些患者為了騙取醫(yī)療保險報銷資格，進(jìn)而向醫(yī)務(wù)人員提出更改病歷的情況，此時醫(yī)生不應(yīng)該無端修改。
加強(qiáng)病案書寫質(zhì)量管理，提高病案書寫能力：①加強(qiáng)培訓(xùn)及檢查，提高病案書寫能力：病案書寫及其形成中應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，才能保證歸檔病案質(zhì)量，避免因病歷書寫缺陷以及不能及時歸檔所造成的病歷復(fù)印等服務(wù)障礙。全院醫(yī)務(wù)人員舉辦《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》及其配套文件培訓(xùn)班，做到全員培訓(xùn)，掌握其要求和內(nèi)容，明確病歷資料復(fù)印的流程和內(nèi)容。以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律教育，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制觀念，使之高度重視病案的重要性，充分認(rèn)識病案具有法律作用，自覺維護(hù)病案的原始性、真實性和可靠性。病案資料史作為復(fù)印件，也能承擔(dān)法律的依據(jù)。為了減少因病案資料出錯，尤其是首頁內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)該對新分配的醫(yī)務(wù)人員、實習(xí)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，組織病案書寫內(nèi)容考試。醫(yī)院對電子病案實行實時監(jiān)控，每月對出院病案資料及所有死亡病案資料抽查，對存在問題及時反饋、整改，并與績效考核掛溝。加強(qiáng)病案資料管理，促進(jìn)病案質(zhì)量的進(jìn)一步提高，確保醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。②使用醫(yī)療保險卡、身份證識別儀，保證信息的準(zhǔn)確性：通過嚴(yán)格執(zhí)行國家實名制就醫(yī)規(guī)定和醫(yī)療保險卡、身份證識別儀的使用；對再次住院患者正確核對患者基本信息；掛號處、住院處正確錄入患者信息，逐漸減少患者基本信息更改的情況，保證患者基本信息的準(zhǔn)確性。
加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高復(fù)印工作人員綜合修養(yǎng)：復(fù)印服務(wù)質(zhì)量的高低與病案復(fù)印工作人員醫(yī)療專業(yè)和思想素質(zhì)關(guān)系緊密。病歷工作者不僅要掌握相關(guān)法律，增強(qiáng)自我保護(hù)意識，保護(hù)醫(yī)患雙方的利益，而且還需要掌握相關(guān)管理、醫(yī)學(xué)方面知識，醫(yī)療專業(yè)知識尤其需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，能夠閱讀和理解醫(yī)療記錄，如在醫(yī)療保險報銷時需要異常檢查結(jié)果，這是就需要工作人員必須知道那些屬于必須復(fù)印的檢查報告，另外，根據(jù)疾病以及用途的不同，對病案的復(fù)印也要有一定的針對性，以避免印刷過多或過少給患者帶來的諸多不便。因此，一個合格的病案復(fù)印工作人不只是簡單的操作復(fù)印機(jī)，還需要較高的品質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)。
充分發(fā)揮信息化、網(wǎng)絡(luò)化作用，縮短復(fù)印等待時間：建立數(shù)字化病案工作站、電子病案工作站；配備先進(jìn)打印機(jī)；采購高速復(fù)印機(jī)。根據(jù)復(fù)印申請者提供的資料，準(zhǔn)確判斷病案資料的去處，按照規(guī)定及時完成病歷數(shù)據(jù)打印或復(fù)印，盡可能的減少復(fù)印時間，使服務(wù)變得更加及時、精確、快捷、高效。條件允許時增加設(shè)備投入，同時加強(qiáng)設(shè)備的維護(hù)和管理。定期檢測各種設(shè)備，使所有設(shè)備始終在較好的性能和運(yùn)行狀態(tài)下工作。對各項工作急需設(shè)備要有備用設(shè)備，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該做到隨叫隨到，對所出現(xiàn)的問題能夠快速有效的解決。
改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)技能：熱愛本職工作，從科學(xué)的角度看待自己從事的病案復(fù)印工作，要熱情、主動為復(fù)印來訪人員提供人性化服務(wù)，主動了解服務(wù)需求，力所能及地提供方便，讓人感受到親切、溫暖，樹立良好的形象。擁有嫻熟周到的優(yōu)質(zhì)服務(wù)技能，是改善服務(wù)質(zhì)量提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、獲取高效服務(wù)的關(guān)鍵所在，最大程度讓患者滿意。
換位思考，主動服務(wù)：要換位思考、體察復(fù)印者的感受和情緒，從細(xì)微處著手，增強(qiáng)主動服務(wù)意識，設(shè)身處地為患者著想，順利構(gòu)建了醫(yī)患和諧關(guān)系。在做好服務(wù)。一切以患者為中心、一切為了復(fù)印者的方便、及時為患者提供完善的復(fù)印服務(wù)，應(yīng)當(dāng)是病案復(fù)印工作的根本目的和出發(fā)點。
強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊協(xié)作精神，消除不良因素：對患者提出的許多問題總是予以熱心、耐心、細(xì)致地解答，確保及時消除誤會、化解糾紛。發(fā)現(xiàn)有不良因素或糾紛，互相補(bǔ)臺幫忙做好溝通解釋工作，以彌補(bǔ)工作中的缺陷或不足，減少誤會或糾紛。
討 論
病案復(fù)印人員者應(yīng)熱愛本職工作、有強(qiáng)烈的職業(yè)責(zé)任感、熟練的專業(yè)知識、良好的服務(wù)態(tài)度[3]。平時注意行為修養(yǎng)、關(guān)注細(xì)節(jié)，特別是在整個復(fù)印過程中，始終尊重和保護(hù)患者的隱私。保證與各科室以及質(zhì)量控制辦公室的聯(lián)系暢通，以便對在工作中所發(fā)現(xiàn)的病案質(zhì)量問題及時要求相關(guān)人員改正。病案復(fù)印工作人員一定要嚴(yán)格依法辦事，促進(jìn)病案復(fù)印工作逐漸走向規(guī)范，盡可能減少因此而造成的各種糾紛矛盾，使患者及醫(yī)院得到權(quán)益均得到很好的保障。良好醫(yī)患關(guān)系的建立也需要病案復(fù)印工作者出一份力，使服務(wù)更加以人為本，為醫(yī)院樹立更加文明的“窗口”社會形象。
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第5篇：醫(yī)院病案管理制度及流程范文
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院管理 電子檔案 問題 對策
隨著信息時代的高速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療相關(guān)信息技術(shù)也日新月異，醫(yī)院檔案的管理范圍也從以往的傳統(tǒng)的文書文檔發(fā)展為多層次，多形式的檔案模式，電子文檔管理是醫(yī)院檔案管理中的新內(nèi)容及新要求，如何提高醫(yī)院的電子文檔檔案管理質(zhì)量，是醫(yī)院檔案管理中亟待解決的問題。加強(qiáng)檔案管理的現(xiàn)代化建設(shè)，是醫(yī)院檔案實行現(xiàn)代化管理的根本任務(wù)[1]。通過對電子文件管理存在問題及對策進(jìn)行探討，推進(jìn)電子檔案的管理。
1 醫(yī)院電子檔案管理中存在的問題
1.1 檔案管理職責(zé)不明確，管理線條多
醫(yī)院檔案管理一般由設(shè)在行政辦公室的綜合檔案室負(fù)責(zé)，綜合檔案室一般只管理文書檔案、科技檔案、會計檔案、人事檔案等，由于醫(yī)院歷史的原因及醫(yī)院行業(yè)管理的要求，醫(yī)院的醫(yī)療病歷檔案由專門的病案室管理，而臨床的一些X線檔案、病理切片檔案、檢驗檢查檔案、各種影像檢查圖文檔案及一些日常網(wǎng)絡(luò)辦公產(chǎn)生的電子資料檔案分屬于各個業(yè)務(wù)科室自己管理，電子病歷及一些醫(yī)療電子網(wǎng)絡(luò)信息則由信息科管理，在一個單位內(nèi)形成了多部門管理的現(xiàn)狀，導(dǎo)致檔案管理職責(zé)不明確，管理線條多，管理不到位的現(xiàn)象。
1.2 醫(yī)院電子檔案管理的意識和制度不健全
有些醫(yī)院雖然建立了檔案管理，但實際運(yùn)行效果不夠理想，不少部門人員檔案意識較淡薄，一些人員經(jīng)常把檔案材料隨意存在自己的辦公室，不能及時歸檔，導(dǎo)致檔案材料丟失或欠缺。平時單位組織的學(xué)習(xí)多與專業(yè)技術(shù)有關(guān)，很少組織檔案管理方面的學(xué)習(xí)，檔案管理的宣傳力度及認(rèn)識均不夠。同時，由于對醫(yī)院電子檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)及范疇還不夠明確，導(dǎo)致醫(yī)院電子檔案管理的制度建設(shè)相對落后，跟不上檔案管理的需求。
1.3 電子檔案管理不規(guī)范，缺失、損壞現(xiàn)象較普遍
由于醫(yī)院的電子檔案多頭管理的原因。目前很多電子檔案材料多由科室自行保管，缺乏統(tǒng)一和規(guī)范的管理，同時由于電子檔案需要依賴計算機(jī)貯存，科室在日常計算機(jī)管理時對網(wǎng)絡(luò)安全、病毒防范、權(quán)限管理、資料存貯和保管等方面均存在不到位現(xiàn)象，同時如何對電子檔案進(jìn)行規(guī)范地收集、整理、鑒定、歸檔及檔案管理的具體要求等知識均十分匱乏，導(dǎo)致了電子檔案的缺失和損壞現(xiàn)象較普遍。
1.4 檔案管理人員素質(zhì)有待提高
由于醫(yī)療是一門專業(yè)性很強(qiáng)的專業(yè)，目前醫(yī)院的檔案管理人員在文化程度、醫(yī)療技術(shù)知識、醫(yī)療管理流程、電子信息技術(shù)、檔案專業(yè)知識等方面均有待提高，在醫(yī)療人才培養(yǎng)中，多重視醫(yī)療技術(shù)人員素質(zhì)方面的提高，對檔案管理人員的素質(zhì)提高的意識不夠，投入不足，導(dǎo)致許多檔案管理人員的思想觀念、管理水平跟不上時代的發(fā)展，直接影響了檔案管理水平的進(jìn)一步提高。
1.5 檔案管理硬件不能滿足要求
醫(yī)院的電子檔案管理涉及科室面廣，計算機(jī)在醫(yī)院已廣泛應(yīng)用，部分科室已經(jīng)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，但全院網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一規(guī)范管理還有待完善，相應(yīng)的檔案管理需要的硬件投入不足，能夠適合電子檔案管理的計算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相對較少，導(dǎo)致電子檔案管理往往不能滿足要求。 轉(zhuǎn)貼于
2 提高醫(yī)院電子檔案管理的對策
2.1 建立完善醫(yī)院的檔案管理網(wǎng)絡(luò)
醫(yī)院檔案信息量大、類別多，可采取相應(yīng)的高科技手段，為數(shù)據(jù)庫無紙化創(chuàng)造契機(jī)[2]。建立健全醫(yī)院檔案管理的醫(yī)院、檔案室、科室三級管理網(wǎng)絡(luò)是醫(yī)院檔案管理的重要保證，通過三級檔案管理網(wǎng)絡(luò)的建立，明確醫(yī)院電子檔案管理的職責(zé)、線條及要求，這種管理模式有利于統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一操作、統(tǒng)一保管，有利于組織監(jiān)督各相關(guān)部門的檔案管理工作；有利于明確各部門的職責(zé)；有利于電子檔案保管的安全、完整和規(guī)范，同時有利于通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)多元化信息資源的共享及權(quán)限的統(tǒng)一規(guī)劃。
醫(yī)院的電子檔案管理可以實行檔案管理與其他信息管理分開的方式，這種方式主要由信息科和綜合檔案室兩部分組成，信息科負(fù)責(zé)醫(yī)院病案統(tǒng)計管理、圖書管理和計算機(jī)管理，綜合檔案室主要對各種門類、載體的檔案進(jìn)行統(tǒng)一管理，并對本單位的檔案工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和檢查。二個部門職責(zé)明確，互相配合，共同協(xié)作。
2.2 制定相應(yīng)的電子檔案管理制度
要做好醫(yī)療電子檔案的管理工作，制度建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院建立相應(yīng)的電子檔案管理制度的內(nèi)容應(yīng)包括建立電子檔案收集和歸檔制度，電子檔案的利用、保管制度，制訂電子檔案的保管期限、歸檔范圍等規(guī)定，并將這些制度和規(guī)定納入醫(yī)院的崗位責(zé)任制和考核辦法中去，建立健全醫(yī)療電子檔案的動態(tài)管理制度，使醫(yī)院的電子檔案管理按規(guī)范化的流程進(jìn)行管理。
2.3 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高認(rèn)識
檔案管理人員應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)和了解醫(yī)療活動的規(guī)律、工作流程、信息技術(shù)應(yīng)用、網(wǎng)絡(luò)安全、醫(yī)學(xué)管理等知識。特別是對于數(shù)字化醫(yī)療信息手段、數(shù)字化設(shè)備、數(shù)字化醫(yī)療管理、網(wǎng)絡(luò)管理安全等技術(shù)的應(yīng)用，需要檔案管理人員需要及時更新自己的知識才能有效地參與到醫(yī)院電子檔案管理的工作中去。要提高科研人員對電子檔案的認(rèn)識，要有科研人員在一絨的自覺收集保存才能使電子檔案完整[3]。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)檔案管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度及本單位的檔案管理規(guī)定，提高對檔案管理知識的認(rèn)識及理解。
2.4 加大檔案管理的投入
電子檔案管理的好壞，關(guān)系到醫(yī)療安全及檔案信息的完整，也是醫(yī)院教學(xué)、科研的需要，最終達(dá)到檔案能夠得到充分利用的目的。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視對檔案管理硬件及軟件方面的投入，配置各方面性能較優(yōu)越的計算機(jī)、軟件，刻錄儀器及選擇科學(xué)的存貯方式。還要配置高性能的保障網(wǎng)絡(luò)安全的軟件，如防火墻技術(shù)、數(shù)據(jù)加密技術(shù)等，保障電子檔案的正常、有序運(yùn)行。
隨著科學(xué)技術(shù)及信息技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，醫(yī)院檔案的管理也出現(xiàn)了許多新的變化，醫(yī)院檔案管理必須不斷地從管理思想、管理方法、管理手段及管理創(chuàng)新等方面不斷改進(jìn)，緊跟時代的步伐，檔案管理人員也要不斷學(xué)習(xí)，不斷提高自己，不斷以創(chuàng)新的精神去改進(jìn)工作，以滿足醫(yī)院對檔案管理不斷提高的需要，為醫(yī)院的檔案管理事業(yè)做出貢獻(xiàn)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 蔣莉君.談醫(yī)院檔案管理.西部醫(yī)學(xué).2008(20)02：444-445.
第6篇：醫(yī)院病案管理制度及流程范文
關(guān)鍵詞 病案 信息化 質(zhì)控 風(fēng)險
病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息的主要載體，醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。
保存每一位來院就診患者的基本信息。對病案的管理也從簡單的實物管理擴(kuò)展為衛(wèi)生信息范疇，即從簡單對病案資料進(jìn)行回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序變成對病案記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工，提煉出信息，對病案資料質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，為患者、醫(yī)務(wù)人員、監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療信息服務(wù)。病案管理不斷向數(shù)字化、規(guī)范化、全面化方向發(fā)展，2010年在全國開展電子病歷試點及推廣，以電子病歷為基礎(chǔ)構(gòu)建的信息平臺使病案管理出現(xiàn)革命性變化。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)出各類病案管理系統(tǒng)，在系統(tǒng)開發(fā)過程中有的定位為滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的臨床信息交換[1]，有的定位為利用計算機(jī)系統(tǒng)高速的運(yùn)行速度，使病案管理的準(zhǔn)確性、時效性均大大提高，既可作病案的終末管理，又可在病案的形成過程中參與管理，進(jìn)一步推動病案的現(xiàn)代化、科學(xué)化管理的進(jìn)程[2]。
系統(tǒng)的總體設(shè)計及流程以圖1為代表。
圖1 病案信息化系統(tǒng)職能流程框圖
開發(fā)使用過程還停留在關(guān)注信息存儲介質(zhì)、速度及提取上，對病案的質(zhì)量及風(fēng)險關(guān)注不足。更沒有上升到面向臨床路徑病案管理層面。病案質(zhì)量是指病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作環(huán)節(jié)按照各項工作預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)和要求衡量需要達(dá)到的程度。病案質(zhì)量包括病案管理質(zhì)量和病案書寫質(zhì)量兩方面。前者主要是指病案專業(yè)人員對病案的收集、整理、統(tǒng)計等管理水平，后者是指醫(yī)護(hù)人員對病案內(nèi)容的書寫水平，反映醫(yī)療水平和醫(yī)院管理水平[3]。
1 病案電子化轉(zhuǎn)型中存在的質(zhì)量問題
1.1 電子病歷與紙質(zhì)病歷并存
現(xiàn)階段電子病歷法律效力尚待確認(rèn)，電子病歷目前在臨床工作中還無法完全取代紙質(zhì)病歷。醫(yī)生書寫過程中很可能產(chǎn)生兩2種媒體的不統(tǒng)一、資料不完整、甚至差錯。有的醫(yī)院解決方式為臨床醫(yī)務(wù)人員通過電子病歷系統(tǒng)錄入病歷的各項內(nèi)容，然后打印成紙質(zhì)病歷檔案，人工簽名后由病案室回收歸檔保存，同時電子病歷通過HIS傳輸至病案室歸檔，存儲到服務(wù)器或載體上保存。2種病歷檔案并存，存在著時滯及真實性等問題。
1.2 對重要信息記錄不完全缺乏有效控制手段
醫(yī)護(hù)人員書寫病案中存在著病案首頁填寫不完整，入院記錄主訴描述不全、體格檢查不全面、遺漏重要陽性體征、病例分型錯誤、病程記錄不全還有各種各樣的護(hù)理缺陷等問題，這些在紙質(zhì)病歷書寫過程中存在的問題并沒有通過電子化流程的嵌入予以規(guī)范預(yù)防。在紙質(zhì)病歷管理中對歸檔時間有嚴(yán)格要求，24小時內(nèi)歸檔，3日內(nèi)歸檔率等，在電子病歷歸檔時間方面缺乏明確的規(guī)定及適當(dāng)?shù)墓芾泶胧?/p>
1.3 疾病分類編碼質(zhì)量低問題仍難以解決
衛(wèi)生部疾病分類ICD10 與手術(shù)操作分類ICD9-CM-3，并規(guī)定需對出院病案進(jìn)行分類編碼。而隨著按病種付費(fèi)模式的建立，疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）也展開研究和應(yīng)用。對疾病編碼的要求將大幅提高。秦安京[5]對北京地區(qū)23家醫(yī)院16個病種近11萬份病案調(diào)研，發(fā)現(xiàn)病案存在重要的診斷編碼錯誤、漏寫輔助診斷編碼等問題，提出必須加強(qiáng)疾病分類培訓(xùn)。
臨床醫(yī)師書寫疾病的診斷名稱規(guī)范與否，直接關(guān)系到疾病分類編碼的準(zhǔn)確性。病史、解剖部位、臨床癥狀等記錄不完整不規(guī)范都會導(dǎo)致分類編碼的準(zhǔn)確，還有一些原因?qū)е伦罱K診斷與實際病歷記錄不一致，如診斷與病情記錄不相符、與出院情況不相符、與病理不相符、與影像結(jié)果不相符、手術(shù)名稱與手術(shù)記錄不相符等都影響編碼質(zhì)量。賴昕[4]在對福州、成都等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抽樣調(diào)查中了解到78.3%的醫(yī)師對ICD編碼不熟悉或比較不熟，72%的病案管理人員比較熟悉或很熟悉，但作為病案管理人員ICD編碼應(yīng)是掌握的基本知識，而醫(yī)師熟悉編碼對于臨床診斷也有極大的意義。在電子病歷書寫中引入字典或提示等功能可以提高醫(yī)護(hù)及病案管理人員對疾病分類編碼的認(rèn)知。
1.4 質(zhì)量監(jiān)控體系與已有的管理體系沖突
紙質(zhì)病案管理以病案室為主，電子病歷運(yùn)行依托于信息系統(tǒng)之上，病案與信息化管理部門之間的協(xié)調(diào)就產(chǎn)生了問題。醫(yī)政部門對臨床病案質(zhì)量的監(jiān)控也起到重要作用，對病案書寫的質(zhì)量監(jiān)控由臨床科室醫(yī)師和專業(yè)質(zhì)控醫(yī)師分級把控，多主體并行的監(jiān)控方式不僅加大溝通成本，也模糊了權(quán)限邊界，導(dǎo)致諸多弊端。
2 病案電子化過程中風(fēng)險點
2.1 病案真實性維護(hù)
臨床診療過程中，醫(yī)務(wù)人員對病歷內(nèi)容的記錄、修改以及行為發(fā)生的時間應(yīng)當(dāng)是唯一和真實的，不可變的。而在信息化存儲方式下，修改原始記錄簡單易行，而且由于在網(wǎng)絡(luò)中不同的醫(yī)務(wù)人員對電子病案的操作權(quán)限是不同的，其身份的確認(rèn)仍以密碼等簡單手段為主，病案系統(tǒng)開發(fā)的重要工作就是完善電子環(huán)境下技術(shù)手段，滿足電子病案系統(tǒng)對完整性、簽名確認(rèn)和不可抵賴性的要求。
2.2 醫(yī)療信息安全及患者隱私管理
信息化存儲使病案資料的復(fù)制及攜帶非常便利而且隱蔽。在紙質(zhì)病歷檔案管理模式下已有一套比較完善的規(guī)章制度，包括病歷檔案的收集、整理、質(zhì)檢、歸檔、存儲、借閱、復(fù)印利用等。實現(xiàn)電子病歷后，須建立一套與之相適應(yīng)的管理制度、規(guī)范流程，如對電子病歷檔案的簽收、歸檔、質(zhì)檢、調(diào)閱、復(fù)制、取證、追蹤、定期備份等，尤其重要的是如何確保電子病歷檔案的信息安全、防止非法查閱、修改、拷貝、刪除等不良操作[6]。加強(qiáng)信息安全管理以保護(hù)患者隱私和醫(yī)院無形資產(chǎn)。
2.3 與醫(yī)保、醫(yī)療監(jiān)管及其它醫(yī)院管理系統(tǒng)的銜接
我國病案管理系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用起步較晚，實際應(yīng)用多是HIS功能的簡單擴(kuò)充，且各系統(tǒng)之間難于實現(xiàn)數(shù)據(jù)交互和共享，患者信息的采集、加工、存儲和傳輸便利性差。2009年全國衛(wèi)生工作會議指出，要開展臨床路徑，切實提高醫(yī)療質(zhì)量。衛(wèi)生部《臨床路徑管理試點工作方案》，選擇50所醫(yī)院進(jìn)行試點，大力推廣臨床路徑。臨床路徑的開展對病案管理的要求更為復(fù)雜、精細(xì)、準(zhǔn)確。
2.4 雙軌運(yùn)行易產(chǎn)生漏洞帶來法律風(fēng)險
電子病歷和紙質(zhì)病歷并存，電子檔案不僅易改且需打印簽名，很容易發(fā)生紙質(zhì)病歷檔案中醫(yī)護(hù)入員及患者或家屬簽名不及時或者漏簽等現(xiàn)象，這些因素都是引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患。
2.5 過渡過程中管理體制傾斜易造成隱患
雖然現(xiàn)階段是雙軌運(yùn)行，但電子病歷終將取代紙質(zhì)病歷，目前各醫(yī)院投資的重點是電子病歷系統(tǒng)的建立與完善，對紙質(zhì)病歷預(yù)算呈遞減趨勢，削弱紙質(zhì)病歷管理的傾向也很明顯，如拖延解決庫房面積問題、降低庫房標(biāo)準(zhǔn)、減少設(shè)備投人、減少人員編制或安排非專業(yè)人員從事病案管理等[7]。但與此同時，電子病案管理還沒有形成穩(wěn)定有序的體系，規(guī)章制度也待完善，人員、機(jī)構(gòu)也沒有經(jīng)過錘煉。舊系統(tǒng)被打破，新系統(tǒng)尚未健全，影響病案的有效管理。
3 發(fā)揮病案信息化管理優(yōu)勢提高質(zhì)控及風(fēng)險防控水平
除便于查詢、便于存儲、便于共享、傳輸速度快等優(yōu)勢，電子病案系統(tǒng)通過標(biāo)準(zhǔn)化模板的導(dǎo)入，既提高臨床醫(yī)師的病案書寫速度，減輕重復(fù)勞動、也使專業(yè)術(shù)語更加規(guī)范，診斷名稱更為統(tǒng)一。格式標(biāo)準(zhǔn)化，無須經(jīng)過人工修整，可直接裝訂存檔。提高臨床和病案管理人員的工作效率。而且有助于提高病案管理質(zhì)量，紙質(zhì)病歷檔案要等病人出院后才能由科室提交病案室，病案的質(zhì)控與醫(yī)療統(tǒng)計滯后，病案質(zhì)量管理和統(tǒng)計信息管理位于流程的末端，電子病案系統(tǒng)中，病案管理人員可以隨時進(jìn)行原始數(shù)據(jù)采集、匯總、綜合查詢統(tǒng)計，通過實時系統(tǒng)督促前端的質(zhì)量控制，變末端管理為環(huán)節(jié)管理并及時反饋，達(dá)到環(huán)節(jié)控制的目的，提高了管理質(zhì)量。
國內(nèi)醫(yī)院的病案質(zhì)量監(jiān)控已從二級或三級病案監(jiān)控體系升級為四級監(jiān)控[8-9]，可以通過流程設(shè)計將表1中的各級職能嵌入信息系統(tǒng)中。
表1 四級質(zhì)控職能
監(jiān)控級別 質(zhì)控環(huán)節(jié) 負(fù)責(zé)人員 職責(zé)
一級監(jiān)控 運(yùn)行質(zhì)控 病房主管醫(yī)師 嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，對每份病案在出科前進(jìn)行自查并簽字
二級監(jiān)控 環(huán)節(jié)質(zhì)控 科室質(zhì)控醫(yī)師 出科前病案的質(zhì)量審查
三級監(jiān)控 終末質(zhì)控 病案科
專職質(zhì)控人員 進(jìn)行環(huán)節(jié)抽樣質(zhì)控，成立專家評定病案質(zhì)量小組定期不定期下病房審查
四級監(jiān)控 終末質(zhì)控 業(yè)務(wù)院長、
醫(yī)務(wù)科 定期檢查抽查住院病歷及歸檔病案，確保病案質(zhì)量
增加病案輔助填寫、字典等功能提高病案書寫質(zhì)量，改善病歷信息不全現(xiàn)象，提高臨床醫(yī)師對疾病分類編碼的認(rèn)識。通過信息系統(tǒng)的自動記錄、提示功能降低病歷記錄時滯，控制病案記錄及反饋時間。
病案管理處于轉(zhuǎn)型過程中，應(yīng)當(dāng)把握發(fā)展趨勢前瞻性防控風(fēng)險，建立電子病案系統(tǒng)專業(yè)化、規(guī)范化管理體系，在信息化管理系統(tǒng)支撐下，向更高水平發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
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第7篇：醫(yī)院病案管理制度及流程范文
1、領(lǐng)導(dǎo)重視不夠。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認(rèn)識，認(rèn)為病歷檔案管理工作十分簡單，技術(shù)性不高，利用價值不大，忽視了病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量控制及醫(yī)院管理等方面的重要作用。
2、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識不到位，病案質(zhì)量不高。由于我國病案管理起步較晚，臨床醫(yī)務(wù)人員病案意識淡薄，對病案工作存在偏見，認(rèn)為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價值。其主要表現(xiàn)在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認(rèn)，記流水賬，診斷依據(jù)缺乏，質(zhì)量低，主次診斷不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范，不按病歷書寫規(guī)范進(jìn)行書寫，造成病歷檔案存在諸多質(zhì)量問題。
3、病案管理人員老化，素質(zhì)不高。按我國病歷檔案管理工作的要求，每百張病床應(yīng)配備專職病案管理人員1名，目前很多醫(yī)院根本達(dá)不到要求，也就達(dá)不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫(yī)院的病歷檔案管理人員多數(shù)是其他人員改行的，專業(yè)知識缺乏，專業(yè)素質(zhì)普遍偏低，制約著病歷檔案管理工作開展。
4、缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理。目前很多醫(yī)院都沒有把病歷檔案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中，醫(yī)院檔案管理部門對醫(yī)院檔案的管理僅限于文書、財會、基建、醫(yī)療設(shè)備檔案上，而對病歷檔案完全分家，未起到指導(dǎo)和管理作用。我國雖然早就提出統(tǒng)一使用ICD-10國際病案管理分類方案，但實際工作中至今沒有得到很好的統(tǒng)一。現(xiàn)在我國各地在病案管理的內(nèi)容、手段和方法上沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范化管理模式。如病案索引，至今都沒有統(tǒng)一更不用說通過網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)系統(tǒng)以達(dá)到共享的目的了。
另外，我國基層醫(yī)院的病歷檔案管理大多是以手工管理為主，病歷檔案管理者對病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對庫藏檔案的報導(dǎo)，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價值得不到充分體現(xiàn)。
5、法律意識淡漠。病歷檔案的證據(jù)地位越來越重要，隨著社會的進(jìn)步也被賦予了更多的社會功能?！肚謾?quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件的頒布和實施，對醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數(shù)醫(yī)護(hù)人員法律意識淡漠，缺乏自我保護(hù)意識和證據(jù)意識，平時不按規(guī)章制度辦，在醫(yī)療糾紛的處理中由于病歷檔案管理不完善造成舉證不能，使工作陷于被動。
應(yīng)對之策
1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視病案信息資源的真實完整，依法管理病案。病歷檔案是醫(yī)院檔案中的重中之重，是病人最真實的記錄，反映了醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)和管理水平的高低，是醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛重要的法律證據(jù)，是臨床科研的第一手資料。一定要高度重視病歷檔案管理工作，要列入醫(yī)院議事日程，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。質(zhì)控部門對病案質(zhì)量檢查登記表要進(jìn)一步細(xì)化，增加質(zhì)量檢查項目，同時適當(dāng)增加病案抽查率，對其質(zhì)檢結(jié)果進(jìn)行評分，予以公布并制定獎懲辦法。同時要加大基礎(chǔ)設(shè)施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時俱進(jìn)，開拓進(jìn)取。
2、提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，制定相關(guān)制度進(jìn)行約束。臨床醫(yī)生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責(zé)任心，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認(rèn)真翔實地書寫病案。必須將化驗及檢查報告單及時完整歸人病案，力求每份病案整潔，表達(dá)出邏輯性、科學(xué)性和完整性。同時完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機(jī)制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則，建立以基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運(yùn)行機(jī)制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
3、強(qiáng)化病歷檔案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)。根據(jù)衛(wèi)計委2013年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、調(diào)節(jié)、評價、決策、管理以及預(yù)防等多方面的服務(wù)。這種功能的轉(zhuǎn)換，強(qiáng)化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案室在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權(quán)限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉(zhuǎn)換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院信息管理員”，因此病案管理人員首先應(yīng)當(dāng)具有扎實的業(yè)務(wù)功底，同時具有一定的法律素養(yǎng)，應(yīng)充分認(rèn)識到病歷檔案在業(yè)務(wù)上、法律上的重要性，及時主動做好病歷的檔案接收、保管和開放工作。
4、把病歷檔案納入醫(yī)院檔案管理體系，優(yōu)化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專業(yè)性較強(qiáng)，故長期以來醫(yī)院都是獨(dú)立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協(xié)調(diào)一致，從實際出發(fā)，就應(yīng)該納入醫(yī)院檔案管理的總體系，才能做到統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、整理、保管、利用，醫(yī)院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設(shè)的需要。同時，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，通過計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，設(shè)計適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時、完整和準(zhǔn)確，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享的目標(biāo)，不斷探索電子病案的實用性、科學(xué)性、法律性。
第8篇：醫(yī)院病案管理制度及流程范文
摘要：隨著醫(yī)療改革進(jìn)程的不斷深化及現(xiàn)代信息技術(shù)的迅速發(fā)展，病案管理數(shù)字化已成為必然趨勢。本文就病案管理數(shù)字化的優(yōu)缺點進(jìn)行積極探析，揚(yáng)長避短，不斷改進(jìn)病案管理的流程，使病案管理的信息化能夠取得成效。
關(guān)鍵詞 ： 病案管理 數(shù)字化 探析
病案管理數(shù)字化也即是電子病歷，根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范》的定義，電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)儲存、管理、傳輸、和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄。因此，電子病歷不僅僅是通過計算機(jī)來實現(xiàn)病歷的錄入，而是如何解決所有醫(yī)療數(shù)據(jù)的整合與集中展現(xiàn)與共享，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)情況的總體反應(yīng)。只有正確處理，才能保證住院電子病歷系統(tǒng)順利實施。
一、病案管理數(shù)字化的優(yōu)勢
1.提高醫(yī)院和患者的經(jīng)濟(jì)效益。雖然紙質(zhì)病案的費(fèi)用較低，電子病案信息系統(tǒng)建立的耗費(fèi)較大，但從整體來看，電子病案優(yōu)勢體現(xiàn)在節(jié)省診斷時間、提高診斷效率、節(jié)省紙張浪費(fèi)等方面，可有效、快速、準(zhǔn)確地幫助醫(yī)務(wù)人員緩解日常繁瑣的病案整理工作，不僅提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，而且還節(jié)約了一定的人才資源。
2.病案信息共享的范圍大。紙質(zhì)病歷因保管困難，借閱及使用率極低，使用范圍窄小，只能固定在醫(yī)院的病案室內(nèi)使用；而電子病案能夠通過互聯(lián)網(wǎng)連接全方位實現(xiàn)信息實時共享，不同科室、不同醫(yī)療結(jié)構(gòu)以及相關(guān)行政管理部門等都能夠在短時間內(nèi)同時調(diào)閱相關(guān)信息。
3.統(tǒng)計分析方便快捷。病案數(shù)字化后，病案信息積累到一定程度后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者相關(guān)機(jī)構(gòu)就可以根據(jù)需要從宏觀角度任意對大量信息進(jìn)行多角度、多維度的綜合統(tǒng)計分析及利用，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時可有效降低醫(yī)患矛盾。
二、病案管理數(shù)字化存在的問題
1.病案管理數(shù)字化系統(tǒng)不規(guī)范。醫(yī)院病案信息化管理系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)難以規(guī)范統(tǒng)一，導(dǎo)致對目前已開發(fā)運(yùn)行的病案管理數(shù)字化信息系統(tǒng)無法評估，優(yōu)劣難分，使醫(yī)院難以跳出原來低水平重復(fù)的怪圈。
2.病案管理數(shù)字化系統(tǒng)的研發(fā)欠缺。目前，我國絕大多數(shù)的醫(yī)院病案管理系統(tǒng)低端落后，硬件常年失修，軟件升級開發(fā)脫節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)院病案管理數(shù)字化系統(tǒng)難于滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的剛性需求。在醫(yī)院飛速發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)療、科研和綜合管理水平不斷地提高的現(xiàn)狀下，醫(yī)務(wù)工作者急需按照醫(yī)療、教學(xué)、教研方面的要求進(jìn)行檢索卻無法提供快捷的檢索途徑。有的病案管理數(shù)字系統(tǒng)的統(tǒng)計功能局限，統(tǒng)計軟件形成的表格大部分是固定格式，這樣的報表難于適應(yīng)臨床日益更新的工作需要。
3.病案管理數(shù)字化的數(shù)據(jù)信息交流不暢，形成信息孤島。目前我們醫(yī)院的病案管理數(shù)字化系統(tǒng)基本上僅對院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)開放，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息交流、共享很少，對患者病案的信息交流共享、互動受到了極大的限制。
4.病案管理數(shù)字化隱含安全問題。病案管理數(shù)字化系統(tǒng)的全面使用也容易泄露病人的隱私，病案數(shù)字化后信息系統(tǒng)容易遭到安全攻擊。大多數(shù)病案管理人員還缺少必要的病案信息安全隱患意識。沒有采取很好的防患措施，提高數(shù)字化病案信息在存儲、傳送方面的安全級別，導(dǎo)致數(shù)字化病案信息系統(tǒng)存在安全風(fēng)險。
5.醫(yī)務(wù)工作者缺乏責(zé)任意識。與傳統(tǒng)的手工書寫病案相比較，數(shù)字化病案具有形式規(guī)范、操作方便、容易修改和檢索等諸多優(yōu)勢，有利于提高病案管理工作效率。但是，有些醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度差、責(zé)任心不強(qiáng)，對病人的入院、病程記錄、查房等病案信息的錄入時導(dǎo)致出錯，或隨意粘貼復(fù)制等。使數(shù)字化病案反映病人的資料出現(xiàn)前后描述矛盾或記錄雷同，違背了病案數(shù)字化的嚴(yán)肅性和真實性原則，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，更有甚者會造成醫(yī)療事故。
三、強(qiáng)化病案數(shù)字化管理的建議
第一，衛(wèi)生計生系統(tǒng)組織醫(yī)院負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)和宣傳，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對病案數(shù)字化的認(rèn)識。只有得到醫(yī)院負(fù)責(zé)人的重視，病案數(shù)字化才能夠得到落實到實處。
第二，與紙質(zhì)病案管理相比較，病案數(shù)字化管理是一項技術(shù)含量較高的工作，病案管理人員必須經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)技能培訓(xùn)以后才能上崗。同時做好病案工作人員思想工作，防止抵觸情緒，增強(qiáng)責(zé)任意識。
第三，做好建章立制工作，例如出臺《病案信息管理制度》等，從制度上約束、保障病案數(shù)字化的正常運(yùn)轉(zhuǎn)、利用。
第四，加強(qiáng)病案數(shù)字化系統(tǒng)的管理，要了解大多數(shù)病案中有關(guān)法律效力的問題?？赏ㄟ^第三方認(rèn)證和政府協(xié)助的方法完善有關(guān)電子病案的法律效力問題。
綜上所述，隨著計算機(jī)數(shù)字化時代的發(fā)展，病案數(shù)字化管理是歷史發(fā)展的必然，病案管理必將跟隨醫(yī)院信息建設(shè)的發(fā)現(xiàn)，實現(xiàn)病案無紙化、電子化存儲，使醫(yī)院信息化建設(shè)向前邁進(jìn)一大步。對提高醫(yī)院的社會效益、經(jīng)濟(jì)效益及加強(qiáng)醫(yī)院管理等有著極為重要的意義。
參考文獻(xiàn)
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第9篇：醫(yī)院病案管理制度及流程范文
關(guān)鍵詞：病案；信息化；管理
Abstract：With the development of information technology， electronic medical records in medical activities and management of the application is gradually getting a wide range of promotion and use. On the one hand， it solves many problems of the traditional medical record management， on the other hand， it improves the utilization value and management efficiency of the medical record. Improving management level of hospital by means of information management.
Key words：Medical records；Informatization；Administration
病案是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容之一[1， 2]。它是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件，其客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了患者的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。它由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理部門按相關(guān)規(guī)定保存，不僅有紙質(zhì)的，還有電子文檔、醫(yī)學(xué)影像檢查膠片、病理切片等多種保存形式。
病案是醫(yī)院診療信息的主要載體，它不僅記錄著整個醫(yī)療活動的全過程，體現(xiàn)著衛(wèi)生資源消耗的全過程，也反映著醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療質(zhì)量和管理水平。病案也是社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控和核保兌賠的原始材料。傳統(tǒng)的病案管理為存儲保管型，包括病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序。需要占用庫房空間，而且紙質(zhì)病案的保存需要大量的人力、物力，需要防潮、防霉等措施。加上查詢和借閱不方便，制約了病案在臨床科研中的應(yīng)用，已經(jīng)不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療工作發(fā)展的需求。因此，運(yùn)用現(xiàn)代化管理手段，加強(qiáng)對病案信息資源的開發(fā)和利用有著十分重要的意義[3]。
隨著信息技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）的大規(guī)模應(yīng)用成為醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢。在此基礎(chǔ)上，電子化病案應(yīng)運(yùn)而生。電子病案是醫(yī)療數(shù)字化、信息化的基礎(chǔ)和核心內(nèi)容，其目標(biāo)是形成覆蓋終生的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)集，服務(wù)于疾病診療、衛(wèi)生保健和醫(yī)學(xué)研究等活動。病案的電子化，使得病案信息管理除了實現(xiàn)對病案的存儲管理之外，還對病案的內(nèi)容進(jìn)行了深度整理和加工，提煉出了有用的信息，在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理中發(fā)揮著不可替代的重要作用[4]。
與傳統(tǒng)病案的占地多、不易保管、查找困難等諸多不足相比，電子病案具有許多優(yōu)越性。
1 具有廣泛的共享性，能夠為醫(yī)患雙方提供便利。
大量的患者就診信息及臨床實驗室、影像學(xué)檢查資料都可以通過相應(yīng)的傳輸方式包含在電子病案內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員使用電子病案系統(tǒng)，可以不受時間、地域等條件限制，通過網(wǎng)絡(luò)快速傳遞，隨時檢索和瀏覽患者的各種信息資料?；颊邿o論在哪一個?？浦委?，都可以通過網(wǎng)絡(luò)獲得在各科治療的診療信息，使接診人員可以迅速了解到患者的現(xiàn)病史、既往史、近期用藥史、藥物過敏史、個人史及家族史等，有利于當(dāng)前患者病情判斷、診療，縮短了確診時間，并減少了不必要的檢查和治療，為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2 電子病案更易于加強(qiáng)對病案醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理。
通過信息化平臺即可實現(xiàn)實時調(diào)取相關(guān)科室醫(yī)師及患者的診療、用藥、繳費(fèi)等數(shù)據(jù)，對其進(jìn)行監(jiān)督、分析與管理。同時對病案中患者相關(guān)基本信息和疾病的匯總挖掘，通過相關(guān)應(yīng)用軟件可以為醫(yī)療管理和決策者提供全面、迅速而準(zhǔn)確的決策依據(jù)。
3 電子病案借助于光盤、大容量硬盤等現(xiàn)代化存儲媒介可以長期保存，節(jié)省了空間、人力和物力。
尤其是門急診病歷本往往由患者自行保管，經(jīng)常會出現(xiàn)前來就醫(yī)卻忘記攜帶或丟失病歷本的情況，導(dǎo)致病史記錄缺乏延續(xù)性，門急診病歷復(fù)用率極低。當(dāng)門急診出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時，醫(yī)院方面常常因無法舉證而處于十分尷尬的境地。應(yīng)用電子病案，使得醫(yī)生可以充分利用病歷的延續(xù)和完整進(jìn)行診斷，提高了診斷的正確率，降低了誤診率?；颊咭部梢圆挥觅M(fèi)心對病歷進(jìn)行保管，或是擔(dān)心就醫(yī)時忘記攜帶病歷以及重復(fù)購買病歷。
4 電子病案能顯著提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，最大限度方便每一個使用病案的人員。
醫(yī)院每日接待患者數(shù)千人，開展診療項目近萬項，都通過信息化手段記錄下來，以便留存完整的病歷。通過不斷加強(qiáng)與完善病案的信息化建設(shè)，使更多的醫(yī)療工作者享受到信息化給病歷記錄帶來的便利，從而節(jié)省了寶貴時間，亦減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量。同時，通過采用病歷信息化平臺的強(qiáng)大功能與人性化提示等多種方式，還可以幫助醫(yī)護(hù)人員規(guī)范各種診療護(hù)理行為，并進(jìn)行各類數(shù)據(jù)的保存與統(tǒng)計分析，以便醫(yī)療、教學(xué)等使用，從而有效地提高病歷的質(zhì)量管理和使用效率。
電子病案的使用是醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展的必然趨勢。它的應(yīng)用，一定程度上緩解了醫(yī)務(wù)工作者的工作負(fù)荷，提高了工作效率。但是，在工作實踐中也發(fā)現(xiàn)，由于管理不到位、醫(yī)療行為不規(guī)范以及信息化建設(shè)不完善等因素，使得電子病案使用過程中存在一些問題，比如病案的原始記錄容易修改、打印，復(fù)制、粘貼病案快速便捷而不易發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)安全容易暴露患者隱私，醫(yī)生記錄病案時出錯率大大提高，各個醫(yī)院之間的電子病案自成體系而無法實現(xiàn)互通等[5]。針對這些問題，也有相應(yīng)的措施。醫(yī)院及科室應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)控監(jiān)督，制定嚴(yán)密的管理制度，對電子病案的簽收、保存、備份及不同管理者的權(quán)限等都應(yīng)有明確的規(guī)定并有相應(yīng)的軟件實行。完善系統(tǒng)流程設(shè)置，優(yōu)化信息整合，各個醫(yī)院之間電子病案的格式保持一致以不影響電子病案的互通性[6]。
醫(yī)學(xué)就是關(guān)于信息的科學(xué)。個人的健康信息對醫(yī)生和患者來說都很重要。醫(yī)療信息化的稱謂經(jīng)歷了各種變化，例如數(shù)碼衛(wèi)生，后改為信息化，近年又被稱為移動醫(yī)療、智能醫(yī)療、智慧醫(yī)療等。總之，這是信息技術(shù)與醫(yī)療事業(yè)的結(jié)合不斷深入，是借助現(xiàn)代計算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)和移動技術(shù)促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究、健康管理和臨床治療，也是醫(yī)療科技的發(fā)展方向之一。
隨著電子計算機(jī)和數(shù)字化技術(shù)的迅速發(fā)展，電子病案作為醫(yī)療信息化建設(shè)的重要組成部分，將面臨一個嶄新的階段。展望國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展前景，信息化、智能化已經(jīng)成為大勢所趨。在國內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的信息化建設(shè)已經(jīng)成為新一輪醫(yī)療體制改革的重要方面，并且對促進(jìn)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型發(fā)揮了積極作用。
目前我國病案管理處于轉(zhuǎn)型過程中，應(yīng)當(dāng)把握醫(yī)療發(fā)展趨勢，建立電子病案系統(tǒng)專業(yè)化、規(guī)范化的管理體系。為保證病案信息化的順利進(jìn)行，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高病案管理人員各方面的管理水平，完善管理措施，并引進(jìn)高水平的計算機(jī)操作人員，真正實現(xiàn)電子病案信息共享和網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)，使得信息化管理取得較快發(fā)展。
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