定點醫(yī)保藥店管理制度精選(九篇)

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第1篇：定點醫(yī)保藥店管理制度范文

關鍵詞:定點藥店 問題 對策

作者簡介:

姓名:羅衛(wèi)國 工作單位:中國藥科大學醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心;職稱:講師; 研究方向:藥店管理。

姓名:張俊虎工作單位:西安楊森制藥有限公司;研究方向:藥店管理。

前言

醫(yī)療保險定點零售藥店(以下簡稱“定點藥店”)是我國醫(yī)療保險體制改革中出現(xiàn)的新生事物。其初衷是促進醫(yī)院藥房和定點藥店之間的競爭,以改善藥學服務,合理降低藥價。定點藥店管理辦法能否真正起到相應的作用,能否給參保人帶來便利和實惠,在當前實施過程中存在哪些問題。本文通過問卷調(diào)查與深度訪談,對當前江蘇省定點藥店的管理現(xiàn)狀進行了分析。本研究的資料來源:(1)定量資料來源于對江蘇省南京、鎮(zhèn)江、泰州、無錫、揚州、鹽城六城市擁有定點藥店購藥經(jīng)歷的城鎮(zhèn)居民進行的問卷調(diào)查。(2)定性資料主要來自對上述6城市的21家定點藥店進行的深度訪談。(3)問卷調(diào)查與深度訪談的實施期間:2008年6月30日―9月30日。

一、我國定點藥店管理政策的歷史沿革

定點藥店是中國醫(yī)療體制改革過程的新生事物。長期以來我國的醫(yī)院自辦藥房,既提供醫(yī)療服務又提供藥品服務,患者在醫(yī)院看完病后只能在醫(yī)院進行配藥。以后即便出現(xiàn)零星的社會藥店,但由于當時的政策限制使得享受醫(yī)療保險的居民到社會藥店配藥不能計入公費與勞保報銷,這種政策造成了我國公立醫(yī)院對藥品銷售的壟斷地位,也使得我國藥品費用快速上漲。

根據(jù)醫(yī)藥分開管理的思路,1998年12月國務院在《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中提出通過建立定點藥店制度,鼓勵醫(yī)院藥房與定點藥店的競爭[1]。國家勞動和社會保障部下發(fā)的[1999]16號文件《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》是規(guī)范各地定點藥店的資格審批、日常管理、服務規(guī)范等工作的指導性文件。隨后江蘇省于1999年9月10日正式制定和施行了《江蘇省基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》,開始將定點藥店的管理引向規(guī)范化的道路。醫(yī)保定點零售藥店的建立、實施使得醫(yī)院藥房多年壟斷藥品銷售的利益分配格局被打破。有資料顯示,2003年參保人員到醫(yī)保定點藥店購藥的比例已達到17.6%[2]。

定點零售藥店,是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查獲得定點零售藥店資格,并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構具體確定并與之簽訂有關協(xié)議和發(fā)給定點零售藥店標牌的,為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務并承擔相應責任的零售藥店[3]。

二、醫(yī)保定點藥店管理中存在的問題

1、定點藥店監(jiān)管部門的監(jiān)管現(xiàn)狀

(1)藥店準入管理方面的問題

目前江蘇省醫(yī)保中心在藥店準入方面實行兩步走政策:第一步由藥店向行政審批中心提交申報材料,并規(guī)定申請藥店營業(yè)面積不得少于100平方米、年營業(yè)額不得少于20萬、開業(yè)必須在1年以上、必須配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師、營業(yè)范圍明確不得經(jīng)營生活用品等,同時藥店必須要有完善的內(nèi)部管理制度;第二步對符合以上條件的藥店進行打分,分數(shù)高者優(yōu)先,同時要考慮定點藥店布局是否合理[4]。但是很多地區(qū)在實際操作中并未嚴格執(zhí)行上述規(guī)定。在泰州市調(diào)研時我們發(fā)現(xiàn)在方圓一百米以內(nèi)有好幾家定點藥店。在南京市我們也看到了同樣的現(xiàn)象,尤其是在中華門附近,在很小的范圍內(nèi)林立著幾家定點藥店。定點藥店過于密集顯然會加劇競爭,使得定點藥店收益下降。另外我們發(fā)現(xiàn)很多定點藥店的營業(yè)面積只有三四十平米,未達到規(guī)定標準。還有些地區(qū)由于對醫(yī)保定點藥店的審批不嚴格,導致該地區(qū)基本所有的藥店都成為了醫(yī)保定點藥店。

(2)有些地區(qū)監(jiān)管部門的檢查頻率較低

本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)各地區(qū)的相關政府部門對醫(yī)保定點藥店的檢查頻率差別較大。規(guī)定一個月進行一次檢查,但有些地方由于定點藥店的數(shù)量太多,使得相關管理部門檢查的難度較大,因而檢查頻率變?yōu)閮蓚€月一次甚至是半年一次。這會增加定點藥店違規(guī)操作的發(fā)生。

(3)網(wǎng)絡系統(tǒng)不健全

江蘇省要求醫(yī)保中心通過網(wǎng)絡對定點藥店藥價進行實時管理,以確保藥品的銷售價格不能超過最高限價。一般國家發(fā)改委會定期公布最高限價文件,醫(yī)保中心會將最高限價錄入到網(wǎng)絡系統(tǒng),如果定點藥店上傳價格超過最高限價就則無法使用定點藥店系統(tǒng)。上述做法是為了保護參保人利益。但目前江蘇省內(nèi)只有南京擁有比較完善的網(wǎng)絡監(jiān)管系統(tǒng)。而在其它地區(qū)的網(wǎng)絡系統(tǒng)不能完全覆蓋每一家定點藥店,使得應用網(wǎng)絡進行實時監(jiān)控無法實現(xiàn)。

2、定點藥店內(nèi)部經(jīng)營管理方面的問題

(1)以物代藥進行銷售

這種現(xiàn)象普遍存在。主要表現(xiàn)為在藥店中擺放一些滋補品、保健品甚至是一些食品、日用品等,以藥品代替它們進行醫(yī)保結算。一方面藥店可以通過這樣一種方式吸引顧客,并且能夠提高自己藥店的利潤;另一方面對于某些患者來說能夠用醫(yī)?？ㄙI到保健品等非常劃算。

(2)采用附贈藥品或者有禮銷售的方式銷售藥品

我們通過走訪定點藥店發(fā)現(xiàn)了上述現(xiàn)象的存在。很多店面經(jīng)常打出有獎銷售或是買一贈一的促銷廣告。

(3)銷售醫(yī)保目錄以外的藥品

主要的方式就是用置換的方式來銷售一些醫(yī)保目錄范圍以外的藥品,然后刷醫(yī)?？ㄟM行結算。這樣的現(xiàn)象在明面上是比較難看出來的,而且在查賬時也是比較難查到,只有在購藥者的結算單能很明顯看出來。此做法是比較隱蔽的違規(guī)行為。

(4)違反憑借處方配售藥品的相關規(guī)定

主要表現(xiàn)為違反憑借處方配售處方藥的規(guī)定或者是使用非定點醫(yī)療機構的處方配售藥品并且進行醫(yī)保結算。違反憑處方配售藥品的現(xiàn)象大多主要發(fā)生在抗生素的銷售中,很多患者習慣性的以為比如像頭孢類藥物還像以前那樣可以隨便進行銷售和購買,所以要求藥店營業(yè)人員配藥,有部分營業(yè)員為了藥店的利益便在無處方的情況下配售處方藥,并且用醫(yī)?？ㄟM行結算。上述現(xiàn)象的發(fā)生,除了藥店貪圖利益的原因外,還有藥店的營業(yè)人員并不清楚所在地區(qū)哪些醫(yī)療機構屬于醫(yī)保定點醫(yī)院的原因。

(5)超量銷售藥品

表現(xiàn)為違反醫(yī)保藥品限量銷售的有關規(guī)定,超量銷售藥品。在鎮(zhèn)江市該現(xiàn)象不存在。該市的參保人員都有統(tǒng)一的病歷,他們到藥店購藥或者到醫(yī)院看病時除醫(yī)?？ê蜕矸葑C以外必須攜帶該病歷,每次買完藥或看完病都要在上面做好記錄,以避免超量銷售藥品。但在江蘇省的很多地區(qū)沒有沒有控制參保人員一天的購藥量的有效措施,而只能確認每天的最高刷卡額。

(6)醫(yī)保柜臺和非醫(yī)保柜臺未分開

按照有關規(guī)定,鎮(zhèn)江市的定點藥店醫(yī)保柜立設置于專門劃出的區(qū)域,在這個區(qū)域中的藥品都是用醫(yī)保卡進行結算。這樣做有利于更好地進行藥品分類,整理賬目以及盤點。但在其它地方,定點藥店并未將獨立設置醫(yī)保柜臺,只是在醫(yī)保藥品的商品標簽上表明“醫(yī)?！弊謽?。

(7)藥店營業(yè)人員的構成存在問題

定點藥店管理辦法硬性規(guī)定了定點藥店的營業(yè)人員構成,強調(diào)在營業(yè)時間內(nèi)至少要有一名藥師在崗。但我們訪問的部分規(guī)模較小的定點藥店在營業(yè)時間無藥師在崗。事實上藥師在崗有利于提高服務水平,對藥店的長遠發(fā)展是有好處。某定點藥店的店長告訴我們[5]:“藥店中有執(zhí)業(yè)藥師或者藥師會比沒有藥師營業(yè)收入更加可觀,因為在這樣的情況下店內(nèi)可以給患者(顧客)提供更多的服務,只要到店購買過一次藥的顧客,之后還會因為全面優(yōu)質(zhì)的服務再次光顧?！?/p>

另外我們在問卷調(diào)查中也發(fā)現(xiàn),具有定點藥店購藥經(jīng)歷的60名居民中,大部分人能夠得到藥師的藥學服務,但仍有約四成的受訪者表示未得到藥師服務,這說明當前執(zhí)業(yè)藥師藥學服務提供仍不完善。

(8)定點藥店24小時營業(yè)的執(zhí)行情況

在走訪過的21家定點藥店中,雖然大部分表示能夠24小時不間斷地提供醫(yī)療服務。但問題是其中部分藥店在夜間無執(zhí)業(yè)藥師或者藥師在崗,因此夜間只向顧客提供OTC藥品的服務,并且不能提供刷卡服務,顧客購藥只能通過現(xiàn)金支付。而此次的問卷調(diào)查結果也顯示,擁有在定點藥店夜間購藥經(jīng)歷的18名城市居民中,約半數(shù)人未能購買到藥品。這說明當前相當多的定點藥店實際上未能提供24小時服務。

(9)定點藥店對顧客的身份核對執(zhí)行不力

目前江蘇省內(nèi)操作比較規(guī)范的是鎮(zhèn)江市,在那里我們通過對定點藥店的暗訪以及與店員的面對面交流,了解到他們在患者購藥過程中一定要人、證、卡統(tǒng)一才會向患者售藥。這樣做能夠避免醫(yī)?？▉y用、盜用情況的出現(xiàn)。但在江蘇省其它城市,大部分定點藥店的店員并未嚴格檢查顧客的相關證件,只要其攜醫(yī)?？ū憧伤⒖?。

3 參保人購藥過程中存在的主要問題

我們通過對醫(yī)保中心官員以及定點藥店店員的訪談,發(fā)現(xiàn)當前參保人在購藥環(huán)節(jié)存在以下問題。

(1)冒用、出借醫(yī)?？?/p>

表現(xiàn)為有些參保人將自己的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險證借給自己的親戚和朋友等進行就近配藥;同時有些人冒用其他參保人員的醫(yī)保卡和醫(yī)療保險證購藥。上述現(xiàn)象歸根結底還是因為現(xiàn)階段的參保率不高而導致。

(2)非法販賣醫(yī)保藥品

使用自己的醫(yī)療保險證件以及醫(yī)?？?將從醫(yī)保定點藥店或定點醫(yī)療機構購買的藥品非法賣給收藥人或者其他人,從而獲取不正當利益。

(3)濫用醫(yī)?？ㄟM行購藥

有少數(shù)參保人員持自己的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險證,頻繁就醫(yī)購藥,有的人一天之內(nèi)跑多家醫(yī)院進行就醫(yī)購藥,或是到多家定點藥店進行購藥,從而造成了藥品的浪費和醫(yī)保基金的浪費。

三、完善醫(yī)保定點藥店管理的若干建議

我們認為當前醫(yī)保定點藥店管理方面存在的絕大部分問題與政府相關部門的監(jiān)管不力有關。因此在改進建議中首先強調(diào)須加強監(jiān)管力度。雖然許多監(jiān)管部門強調(diào)監(jiān)察人員數(shù)量不足。但通過對違規(guī)現(xiàn)象采取從嚴從重的的懲罰措施同樣也能達到很好的監(jiān)管效果。具體建議如下:(1)鑒于有些地區(qū)對定點藥店的準入審查不夠嚴格,有必要對江蘇省所有的定點藥店進行重新審核,對一些不符合規(guī)定的定點藥店取消其原有資格。這樣做一方面能夠減少定點藥店的數(shù)量,便于管理;另一方面有利于緩減定點藥店之間的過度競爭。(2)加大對定點藥店監(jiān)管力度。一方面要提高檢查頻率,并采取不定期的方式;另一方面需要采用暗訪方式。(3)對于存在嚴重違規(guī)現(xiàn)象的定點藥店直接取消其定點藥店資格,并剝奪其今后重新申請定點藥店的資格。(4)應規(guī)定參保人使用特制的醫(yī)保病歷本。(5)建立舉報制度,鼓勵參保人及定點藥店對違規(guī)現(xiàn)象進行舉報。

參考文獻:

[1] 國務院.國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定, 省略/banshi/2005-08/04/content_20256.htm

[2] 曹俊山.醫(yī)保定點藥店購藥影響因素分析(J).中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2005,209(11):665.

[3] 勞動和社會保障部醫(yī)療保險司.中國醫(yī)療保險制度改革政策與管理.中國勞動社會保障出版社.1999年:23.

第2篇：定點醫(yī)保藥店管理制度范文

第一條為保障和改善我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，促進社會公平和經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)《州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“一卡通”及州級統(tǒng)籌實施方案》，特制定本實施細則。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是由政府組織、引導和支持，城鎮(zhèn)居民自愿參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民互助共濟的醫(yī)療保險制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持城鎮(zhèn)居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續(xù)發(fā)展，科學管理，民主監(jiān)督的原則。

第四條政府應將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃和年度目標管理當中，加強領導，統(tǒng)籌安排，認真組織實施。

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度要不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展，逐步提高城鎮(zhèn)居民抵御疾病風險的能力。

第二章組織管理

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)藥費用的模式。與新農(nóng)合統(tǒng)一實行州級統(tǒng)籌，合并使用，統(tǒng)一管理，設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專項基金。

第七條政府成立由人社、衛(wèi)生、財政、審計、宣傳、發(fā)改、公安、編辦、殘聯(lián)、民政、藥監(jiān)、扶貧等部門和參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民代表組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險協(xié)調(diào)指導小組，由政府主要領導親自抓，負總責，研究和協(xié)調(diào)解決在組織、建立和實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險過程中出現(xiàn)的問題及困難。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔，各級醫(yī)療保險管理局具體經(jīng)辦。

第九條各級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦部門的人頭經(jīng)費和工作經(jīng)費列入同級財政預算全額撥付，不得從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬刑崛?。

第十條州醫(yī)療保險管理局的職責；

（一）在州人力資源和社會保障局的領導下，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦、管理工作；

（二）做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳工作；

（三）負責檢查、指導和監(jiān)督全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施工作；

（四）管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金，審核、結算城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費用；

（五）及時協(xié)調(diào)、解決、反映城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中的具體問題；

（六）負責收集、整理、分析全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息，統(tǒng)計、匯總和上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報表。

第十一條縣醫(yī)療保險管理局的主要職責；

（一）組織實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各項規(guī)章制度；

（二）負責醫(yī)保政策宣傳、參保及參保人員異地發(fā)生醫(yī)療費用審核、結算等工作；

（三）負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息的統(tǒng)計分析及總結匯報工作；

（四）指導、檢查、監(jiān)督、評估本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民）辦公室的職責：

（一）宣傳、動員城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，負責注冊登記及醫(yī)療保險卡發(fā)放工作；

（二）負責個人繳費的歸集并及時上繳居民醫(yī)?；饘?；

（三）收集、分析、整理和上報相關信息，總結、匯報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第十三條相關部門職責：人力資源和社會保障部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的組織、管理、協(xié)調(diào)和督導；財政部門負責將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補助資金和人員、工作經(jīng)費納入預算，及時足額撥付，并制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金財務管理制度，監(jiān)督基金使用；民政部門負責城鎮(zhèn)居民低保戶的參保金撥付工作和醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負責重度殘疾人的核定工作；審計部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘徲嫻ぷ?，定期審計監(jiān)督；發(fā)展改革部門負責將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，支持發(fā)展；藥監(jiān)部門負責農(nóng)牧區(qū)藥品市場監(jiān)督、管理；宣傳、教育、計生、人社部門結合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養(yǎng)等方面積極支持配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。

第三章參保對象及權利和義務

第十四條具有本省城鎮(zhèn)戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，包括未成人、老年人、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)牧民以及城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員。

已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保至當年年底，從第二年起參加職工醫(yī)保，也可直接退出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但個人當年所繳納的參保金不再退還。

第十五條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療服務、規(guī)定的醫(yī)療費用補助、以及對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提出意見和建議的權利。

第十六條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民應履行規(guī)定的義務。其義務是：自覺遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的各項政策規(guī)定和規(guī)章制度；按時足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保金；檢舉、揭發(fā)和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行為。

第四章基金籌集

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實行城鎮(zhèn)居民個人繳費、政府資助，社會多方籌資相結合的籌資機制。

（一）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位按不同年齡實行不同的標準繳費：

18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。

（二）各級政府財政補助資金：18歲以下居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助75.2元，州財政補助20.4元，縣財政補助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助54.2元，州財政補助15.9元，縣財政補助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助89.2元，州財政補助23.4元，縣財政補助23.4元。

（三）民政部門從城市特困醫(yī)療救助基金中為城鎮(zhèn)低保戶按標準繳納參保金，殘聯(lián)為重度殘疾人按標準代繳參保金。

（四）企事業(yè)單位、社會團體和個人捐助；

隨著經(jīng)濟社會發(fā)展籌資標準按國家規(guī)定可做相應調(diào)整。

第十八條城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位繳費，逐年滾動籌資。城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當年1月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準。

第十九條城鎮(zhèn)居民以自然年度計算保險年度。

第二十條城鎮(zhèn)居民繳費由城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位于每年10月31日前主動上繳到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金專戶。州、縣醫(yī)療保險管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據(jù)后，向居民出具由省財政廳統(tǒng)一印制的專用收費票據(jù)，并詳細注明參保人數(shù)、年齡、性別、繳費金額、繳款日期等。

第二十一條參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民家庭成員減少的，其個人繳費不退還。

第二十二條州、縣醫(yī)療保險管理局要告知參保城鎮(zhèn)居民相關的權利、責任、義務和補助范圍以及醫(yī)藥費用報銷辦法。

第二十三條州、縣政府安排的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政專項補助資金，按照參保個人繳費到位情況，于當年10月31日前一次性足額撥付到醫(yī)保基金專戶。

事業(yè)單位、社會團體和個人捐助及其它資金及時轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金專戶。

第二十四條民政部門會同人社、財政、殘聯(lián)等部門制定城鎮(zhèn)低保戶、重度殘疾人醫(yī)療救助的具體辦法，實行貧困家庭醫(yī)療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫(yī)療保險，其資助資金于當年4月30日前一次性劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?。對患大病經(jīng)醫(yī)療保險補助后個人負擔醫(yī)療費用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據(jù)相關規(guī)定給予適當?shù)尼t(yī)療救助。

第二十五條社區(qū)居委會確定的低保戶以民政部門核查審批的數(shù)據(jù)為準。重等殘疾人以殘聯(lián)核查審核的數(shù)據(jù)為準。

第五章基金管理

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由州醫(yī)管局在銀行設立基金專戶，所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金全部進入銀行基金專戶，分別設置收入專戶和支出專戶，實行專戶儲存，專帳管理，專款專用，其利息納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金?；鸺袄⑷坑糜趨⒈＞用竦尼t(yī)療費用補助，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關法律規(guī)定嚴肅處理。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付，由各縣醫(yī)療保險管理局審核醫(yī)藥費用后，提出支付申請，由州醫(yī)療保險管理局提交銀行辦理資金結算業(yè)務，實現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運行。

第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金劃分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金和風險儲備基金三部分，分項做賬，按項列支，結余基金轉(zhuǎn)下年按原項目繼續(xù)使用。其比例及用途是：

（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)藥費用的補助。

（二）住院統(tǒng)籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)藥費用的補助。

（三）風險儲備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風險因素發(fā)生超支的彌補。逐年提取，累計達到總基金的20%后不再提取。

第二十九條住院統(tǒng)籌基金、門診基金和風險儲備基金由州醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一管理和使用。

第三十條凡在參保年度內(nèi)未享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用補助、住院醫(yī)療費用的城鎮(zhèn)居民，可將當年個人繳費標準的60%結轉(zhuǎn)至下一年度，用于沖抵參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費。個人繳費結轉(zhuǎn)后城鎮(zhèn)居民應當繼續(xù)繳納個人繳費剩余部分，應繳未繳的停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項待遇。

第六章醫(yī)療費用補助

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)藥費用實行三線控制，即起付線、封頂線和報付線。起付線是指住院費用超過一定數(shù)額后才開始補助，規(guī)定數(shù)額以內(nèi)的費用由參保居民個人負擔。封頂線是指超過一定數(shù)額的費用不予補助，也就是一年內(nèi)累計最高補償額。報付線是指在起付線和封頂線內(nèi)的住院費用實行按比例補助。

（一）起付線：三級醫(yī)療機構450元，二級醫(yī)療機構350元，一級及無級別醫(yī)療機構250元。

（二）報付線：三級醫(yī)療機構報銷比例65%，二級醫(yī)療機構報銷比例75%，一級及無級別醫(yī)療機構報銷比例85%。

（三）封頂線：每人每年最高補償80000元。

（四）建立參保繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。從新的參保年度起，對連續(xù)參保繳費的城鎮(zhèn)居民，住院費用補助在規(guī)定補助的基礎上，連續(xù)參保繳費每滿一年增加補助一個百分點，住院費用補助最高可提高十個百分點。

（五）建立特種慢性病門診補助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心?。ǚ喂δ躀I級）、冠心病（陳舊型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫(yī)藥費用補助。補助不設起付線，補助比例為發(fā)生門診醫(yī)藥費用的50%，每年最高補助數(shù)額不超過400元。

第三十二條門診醫(yī)藥費用補助，不設起付線，每次補助門診醫(yī)藥費用的30%，每人每年累計最多補助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學校學生的參保金40元，有校醫(yī)務室的全部返還學校統(tǒng)一調(diào)劑使用，無校醫(yī)務室的由州、縣醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一指定定點醫(yī)療機構，由學校統(tǒng)一管理使用。

第三十三條經(jīng)批準到省外醫(yī)療機構就醫(yī)的，醫(yī)藥費用補助按照三級醫(yī)療機構標準執(zhí)行。外出務工或在省外長期居住的居民，發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，按本地區(qū)醫(yī)療機構相應等級對待。門診費用按相關規(guī)定報銷。

第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助范圍：

（一）診療檢查費：包括診療項目目錄內(nèi)的各種診療檢查費。

（二）藥品費：包括基本藥物目錄內(nèi)的治療藥品費。

（三）住院費：包括床位費、手術費、治療費等。

（四）門診費：包括藥品費、治療費、檢查費等。

第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予補助的范圍：

（一）家屬陪住費、伙食費、取暖費和手術矯形、鑲牙、美容、救護車費、就醫(yī)交通費以及保健藥品費、營養(yǎng)費等。

（二）診療項目目錄中規(guī)定的不予補助醫(yī)療費用的診療項目。

（三）由工傷保險支付的醫(yī)療費用、有責任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫(yī)療費用。

（四）未在醫(yī)療保險管理局辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的州外醫(yī)院醫(yī)療費用。

（五）未經(jīng)醫(yī)療保險管理局批準，在非定點醫(yī)療機構就診治療的門診、住院醫(yī)療費用。

（六）基本藥物目錄外的藥品費用和自購藥品費用。

（七）診療項目目錄外的診療項目費用。

（八）計劃生育服務項目費用。

第三十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行刷卡就醫(yī)。

第三十七條各定點醫(yī)療機構、定點零售藥店城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險刷卡費用由各縣醫(yī)療保險管理局審核，實行定點醫(yī)療機構、定點零售藥店墊付直報制，由醫(yī)療機構、定點零售藥店初審并墊付應補助的醫(yī)藥費用，然后持費用發(fā)票，結算單等有效憑據(jù)到州醫(yī)療保險管理局進行結算。

第三十八條轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機構的住院費用，由病人或家屬持費用發(fā)票，費用清單或復式處方、出院證明及轉(zhuǎn)診審批手續(xù)到當?shù)蒯t(yī)療保險管理局核報。

第七章醫(yī)療服務管理

第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店制度，進行動態(tài)管理。根據(jù)當?shù)鼐用窬歪t(yī)的需求，由州人力資源和社會保障局確定各級定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格，并頒發(fā)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格證。州醫(yī)療保險管理局在取得定點資格的醫(yī)療機構和藥店中選擇定點醫(yī)療機構和定點零售藥店并簽訂服務協(xié)議書，給城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)、價廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

第四十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行雙向轉(zhuǎn)診制度。首診定點醫(yī)療機構因條件限制而不能對患者實施正確有效的治療時，可轉(zhuǎn)至上級定點醫(yī)療機構治療，但應具備以下條件：

（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫(yī)療機構檢查、治療的；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險管理局審核同意的；

第四十一條建立醫(yī)患雙方制約機制。定點醫(yī)療衛(wèi)生機構嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險診療項目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費用限額標準，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費等現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費用不合理增長。凡近期內(nèi)做過檢查，一般不重復檢查；能用一般檢查達到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫(yī)院就診住院時，必須要有醫(yī)療保險管理局的轉(zhuǎn)診證明，并且必須到醫(yī)療保險管理局登記備案。

第四十二條定點醫(yī)療機構要建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理組織和各項管理制度，承諾醫(yī)療優(yōu)惠服務。加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育和內(nèi)部管理，各種收費項目要公開公示，明碼標價，嚴禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發(fā)票及疾病證明等，主動接受有關部門和群眾的檢查和監(jiān)督。

第四十三條衛(wèi)生行政部門要加強農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設和管理，強化醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療費用的考核、監(jiān)督、控制和管理制度工作。

第四十四條由州、縣人力資源和社會保障局定期監(jiān)督檢查居民醫(yī)保基金使用和管理情況。防止挪用、截留、侵占城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金等現(xiàn)象的發(fā)生。

第四十五條提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的收支透明度。保證居民的參與權和知情權，接受居民的監(jiān)督，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的公平、公開、公正、合理，增強城鎮(zhèn)居民參與基本醫(yī)療保險的積極性。

第四十六條醫(yī)療保險基金實行定期審計制度。審計部門每年對基金的收支和管理情況進行審計，并下達書面審計結論，發(fā)現(xiàn)問題及時予以糾正。

第四十七條州人力資源和社會保障局會同有關部門另行制定醫(yī)療費用結算辦法、基金管理辦法、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等各項規(guī)章制度，把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度納入制度化、法制化、規(guī)范化的管理軌道，確保其穩(wěn)步發(fā)展。

第四十八條社區(qū)居民醫(yī)保辦工作人員要經(jīng)常深入社區(qū)，調(diào)查了解情況，對參保居民門診和住院醫(yī)藥費用補助情況進行認真細致的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)保經(jīng)辦機構反映。

第八章考核與獎懲

第四十九條政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。

第五十條對違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關規(guī)章制度，貪污挪用和虛報冒領醫(yī)?；穑[私舞弊，等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，情節(jié)較輕者按有關規(guī)定給予行政處分或經(jīng)濟處罰，觸犯法律的移交司法機關，追究法律責任。

第五十一條定點醫(yī)療機構及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫(yī)療保險管理局在追回不合理醫(yī)藥費用的基礎上，按有關規(guī)定處罰，并通報批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點醫(yī)療機構資格。

（一）診治、結算弄虛作假。

（二）將不應由醫(yī)?；鹬Ц兜臋z查、治療費用列入醫(yī)保基金支付范圍的。

（三）不按規(guī)定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。

（四）擅自提高收費標準、任意增加收費項目和不執(zhí)行《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基本用藥目錄》的。

（五）采用病人掛名住院，并將費用列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費用支付范圍的。

（六）以醫(yī)謀私、損害病人利益，增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開支以及其它違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關規(guī)定的。

（七）對病人不視病情需要，隨意擴大檢查項目的，小病大治，增加住院天數(shù)，多開醫(yī)藥費用的。

（八）開虛假疾病證明的。

第五十二條參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員有下列行為之一者，醫(yī)療保險管理局在追回報銷的醫(yī)療費用外，按有關規(guī)定處理。

（一）將居民醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人、冒名就診的。

（二）私自涂改處方、費用單據(jù)、虛報冒領的。

（三）無理取鬧，嚴重擾亂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作正常秩序的。

第五十三條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，追回違法所得，通報批評，給予相應行政處分，直至追究法律責任。

（一）在辦理參保手續(xù)時，損公肥私的。

（二）工作失職或違反財經(jīng)紀律造成居民醫(yī)?；饟p失的。

（三）利用職權或工作之便索賄受賄，謀取私利的。

（四）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的其他行為。

第九章附則

第五十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險保障自繳費之日起享受，保障期限內(nèi)患病治療者方能享受各種補助。

第3篇：定點醫(yī)保藥店管理制度范文

一、各項工作指標完成情況

一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險任務數(shù)23000人，完成23003人，征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金3079.8萬元，其中統(tǒng)籌基金2044.11萬元，個人帳戶基金1035.69萬元；支付參保人員待遇2386.19萬元，其中統(tǒng)籌基金支出1430.61萬元，個人帳戶基金支出955.58萬元，本期結余693.61萬元。累計結余6594.26萬元，其中統(tǒng)籌基金結余4859.43萬元，個人帳戶基金結余1734.83萬元。

2、審核職工因病住院、門診藥費共計1561人；審核定點醫(yī)院墊付189人次；

3、征收大額保險費163.3萬元，支出79萬元；

4、安排部署并完成了參保職工健康體檢工作

5、現(xiàn)已整理44人次，大額費用計82.72萬元醫(yī)藥費，報市中心統(tǒng)一承保；

二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

截止到11月底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保任務數(shù)為21700人，完成23900人，超額完成任務。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院共計446人次，征收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險479.19萬元，支付參保人員醫(yī)療保險待遇370.1萬元，本期結余109.09萬元，累計結余331.81萬元；

三是生育保險

職工參保人數(shù)886人，職工享受待遇人數(shù)為11人；城鎮(zhèn)居民參保5062人，居民待遇享受26人；征收生育保險12萬元,支付女職工生育保險待遇6.85萬元,本期結余5.15萬元,累計結余108.15萬元；

四是離休干部醫(yī)療保險

征收離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金60.64萬元，財政補貼179.58萬元，支出258萬元，上年接轉(zhuǎn)18萬元；

五是其它工作

1、配合局機關進行醫(yī)療保險政策宣傳一次；

2、制定“兩定”單位年終考核標準；

3、通過中央審計署的審計工作；

4、審核支付兩定點劃卡費用，并對定點機構進行監(jiān)督；

5、調(diào)整了繳費基數(shù)；

6、門診特殊疾病鑒定265人

二、各項工作具體開展情況

1、進一步擴大了醫(yī)療保險覆蓋范圍。今年以來，我們把擴面工作作為實現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要工作進行部署，在工作思路上樹立了抓好基本點，挖掘增長點的思路，努力使醫(yī)保覆蓋面進一步擴展。在工作方法上，采取了宣傳發(fā)動，政策驅(qū)動、服務帶動和感情推動的辦法，增強了單位和個人參保繳費意識；在落實手段上，采取了分解任務，強化責任，通報進度，跟蹤督查等綜合措施，保證了擴面工作穩(wěn)步推進。

2、加大醫(yī)療保險費征收管理工作力度。在積極拓展覆蓋面的同時，進一步加大征收管理工作力度，并按上級統(tǒng)一部署，全面開展了醫(yī)療保險基金專項治理工作。通過自新完善了一些制度，通過了中央審計署的審計。

3、進一步加強“兩定”單位管理。為切實加強我縣定點醫(yī)院和定點零售藥店的管理工作，我中心組織專門人手,對我縣“兩定”單位進行不定期抽查，對全縣定點醫(yī)療機構和定點零售藥店逐一走訪，實行“量化打分”制度，提升了我縣基本醫(yī)療保險“兩定”單位的服務水平。

4、規(guī)范就醫(yī)就藥環(huán)境，提高服務質(zhì)量。根據(jù)我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬\行情況和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的實際需求將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額設定為40000元，大力提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，使基本醫(yī)療保障和待遇享受的范圍更廣，水準更高。針對門診特殊病種人員、大病醫(yī)療人員、轉(zhuǎn)外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規(guī)范的就醫(yī)購藥制度，以制度指導他們就醫(yī)購藥，保障了醫(yī)保基金規(guī)范運行。

5、繼續(xù)加大征繳力度，穩(wěn)步推進困難企業(yè)職工參保。我中心嚴格審查參保單位申報工資基數(shù)，各單位在申報時，必須如實上報職工工資基數(shù)，上報工資表上需加蓋財務公章，根據(jù)縣委、政府對我市醫(yī)保工作的要求和我縣人社部門本年度工作的規(guī)劃，今年努力解決關閉破產(chǎn)企業(yè)職工人員參保問題，此項工作的積極開展為我市社會穩(wěn)定工作做出了努力。

6、加強醫(yī)?；鸢踩芾恚_保內(nèi)控制度執(zhí)行到位。根據(jù)上級文件精神，我中心嚴格按照內(nèi)控制度運行，不定期的自查自檢，找出存在的問題，確定整改的方案，落實整改的措施，完成整改的任務。過文件精神的傳達和工作部署，使全體職工牢固樹立起醫(yī)療保險基金是老百姓的“救命錢”，基金安全管理紀律是“高壓線”，醫(yī)?；鸢踩芾碡熑沃卮蟮挠^念。我們繼續(xù)完善了內(nèi)控管理制度，并要求全體工作人員齊動員，人人較真、個個落實，使內(nèi)控管理制度能夠做到精準、到位、高效運行。按照上級有關工作安排，我局安排社?；鸢踩芾碜圆楹徒邮軝z查，還接受了審計署進行的社保基金清理檢查，并對清 查發(fā)現(xiàn)的相關問題進行了整改。

7、積極開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動，推動“文明服務窗口”建設。我中心針對醫(yī)保工作業(yè)務性強、社會面廣、群眾關注度高的窗口單位特點，通過開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動，進一步提高了全體干部職工優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務理念，在真心服務、親情服務上下功夫，將各項醫(yī)保業(yè)務工作融入服務之中。一是嚴格制度。第一位接待來訪、咨詢、辦事等服務對象的工作人員須對服務對象提出的問題和要求承擔答復、辦理、引導、協(xié)調(diào)的義務。規(guī)定工作人員須做到群眾的事情熱情辦，能辦的事情立即辦，一切事情依法辦，不能辦的做好耐心細致解釋工作。實行責任追究制，對不作為、慢作為、亂作為造成社會不良影響的，我們嚴格實行責任追究制，并納入年終工作人員考核內(nèi)容。二是提升服務意識。要求全體職工做到精通業(yè)務、愛崗敬業(yè)、堅持原則、依法辦事；堅持“四個一”工作作風，即：一張笑臉相迎，一把椅子讓座，一杯茶水解渴，一番話語解惑；尊重服務對象，堅持文明禮貌用語，堅決杜絕故意刁難，推諉扯皮、爭吵現(xiàn)象及簡單粗暴的工作態(tài)度。三是落實便民措施。為了進一步方便城鎮(zhèn)職工和居民參保就醫(yī)。針對家住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的職工和居民，我們把附近的一些醫(yī)院設為定點，方便就醫(yī)。并要求定點醫(yī)療機構為當?shù)芈毠?、居民提供?yōu)質(zhì)醫(yī)保就醫(yī)服務。通過以上工作措施我們把創(chuàng)先爭優(yōu)和文明服務落到了實處

三、下一年度工作計劃

1、1月1日起開始實行市級統(tǒng)籌。按照市級統(tǒng)籌，分級管理，風險調(diào)劑，分步實施的原則，在全市范圍內(nèi)實施統(tǒng)一化管理，這將是我縣醫(yī)保中心的工作重點。由于各項工作內(nèi)容均有不同程度的變化，需要我們不斷學習，加強自身建設，才能完成上級交付我們的任務。從統(tǒng)籌原則、統(tǒng)籌范圍、基金征繳、醫(yī)保待遇、基金管理與監(jiān)督、醫(yī)療服務管理、風險調(diào)劑金制度的建立、信息系統(tǒng)的管理等幾大方面，協(xié)調(diào)好各方面的關系，保障統(tǒng)籌工作順利平穩(wěn)有序的進行。

2、加大擴面工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，保證職工、居民、生育保險穩(wěn)中有進，不斷發(fā)展，確保年底完成目標任務。二要加大繳費基數(shù)的審核力度。深入各單位，核對在職與退休人員，嚴格審計工資基數(shù)，確?；饝毡M收。三要協(xié)調(diào)有關部門關系。做好財政部門的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時到帳。

3、采取過硬措施，確保居民醫(yī)保征繳任務完成。一是繼續(xù)加大宣傳力度，確保醫(yī)保政策深入人心。目前我縣城鎮(zhèn)民居除參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員外，絕大部分已參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但仍有一小部分城鎮(zhèn)居民應參保對象沒有參保，屬于醫(yī)保政策覆蓋范圍應該攻堅的部份。目前我縣低保人員通過加大工作力度基本已參保，沒有參保人員主要還是對政府政策不理解和對醫(yī)保就醫(yī)存在的問題有意見，因此做好醫(yī)保政策宣傳和相關解釋工作非常重要。二是繼續(xù)做好各機關事業(yè)單位對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的配合。對單位職工家屬、子女的參保，爭取有條件的單位給予福利補助，調(diào)動他們的參保積極性。三是繼續(xù)做好進城務工經(jīng)商農(nóng)民和外來務工經(jīng)商人員納入城鎮(zhèn)醫(yī)保參保范圍的工作，我縣目前外來務工經(jīng)商的人員比較多，凡是具有穩(wěn)定職業(yè)，常住一年以上的城鎮(zhèn)居民享受同等醫(yī)保待遇。

第4篇：定點醫(yī)保藥店管理制度范文

關鍵詞：自身建設；提質(zhì)增效；搞好服務；

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2014）-04-00271-01

我國醫(yī)療保險制度改革正在穩(wěn)步推進，各種醫(yī)療保險政策正在融合，覆蓋的范圍正在不斷擴大，這對我們醫(yī)保經(jīng)辦機構的職責和任務提出了新的要求，如何做好醫(yī)保經(jīng)辦工作？這一課題需要我們不斷地研究和探索。

一、從主管部門到各級經(jīng)辦單位都應重視、采取具體措施是做好醫(yī)保工作的關鍵。

（一）高度認識，具體要求。做好參保人的醫(yī)保工作，醫(yī)療經(jīng)辦機構領導不僅需要在人員、設備及經(jīng)費上給予足夠的重視，而且需要明確“醫(yī)保工作無小事”，要做到思想統(tǒng)一，要求明確，認識到位，信心堅定。分管領導要親自抓，各級管理單位要逐級落實，認真做好分管科室的各項工作安排，積極統(tǒng)籌各科室間的職責往來。要確保做到組織領導到位，責任落實到位，監(jiān)督管理到位，確實做到工作有人抓，業(yè)務有人干，各負其責，各盡其職，為醫(yī)保工作的順利開展提供可靠保障。

（二）研究政策，制定措施。做好醫(yī)保工作關鍵在于制定科學合理的政策機制，關鍵在于實施高效的適用措施。這就需要分管領導根據(jù)醫(yī)保政策，建立新的管理機制，認真研究醫(yī)保政策調(diào)整內(nèi)容，精心組織實施，認真規(guī)劃工作布局，大膽探索和創(chuàng)新運行機制，采取新的管理措施，落實醫(yī)保政策的分析和傳達，監(jiān)督檢查各科室的醫(yī)保工作情況，保證新制度的平穩(wěn)過渡。同時要總結本地實際，借鑒和參照周邊同行的做法，按照讓參保人得到實惠的原則，制定出臺具體操作性和可行性的參保實施方案，形成惠及服務轄區(qū)參保人的醫(yī)保體系。

二、制定健全制度，監(jiān)管規(guī)范是做好醫(yī)保工作的保障。

（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3個環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行并進一步完善醫(yī)?；鸸芾碇贫?。在收入環(huán)節(jié)，要做到參保人員應繳費用和政府補貼要應收盡收，充分利用現(xiàn)有的金融服務網(wǎng)絡，經(jīng)辦機構和基層聯(lián)絡人員盡可能不過手現(xiàn)金；在管理環(huán)節(jié)，醫(yī)?；馃o論從哪個渠道征繳和劃撥，都要納入社會保障基金統(tǒng)一賬戶管理，并單獨列支，重點監(jiān)控，問題稽查相結合的機制，減少不合理支出；同時做好說明解釋工作，以得到居民和醫(yī)療機構的理解和支持。

（二）規(guī)范各個環(huán)節(jié)的管理。在“兩定”管理中，實行制度管理、協(xié)議管理、跟蹤管理。對符合標準的醫(yī)院和藥店通過簽訂協(xié)議進行定點管理，規(guī)定醫(yī)院應該達到的服務質(zhì)量和應滿足的條件。醫(yī)審、醫(yī)管科人員應采取定期查房、查院，包片包院方式，實行全程跟蹤服務管理，市內(nèi)查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就醫(yī)前臺的事前監(jiān)督，通過查房查院，防止了資金的流失，堵塞醫(yī)?；鹬С雎┒础?/p>

（三）強化信息數(shù)據(jù)管理。繼續(xù)加強醫(yī)保數(shù)據(jù)管理，深入研究和開發(fā)醫(yī)療保險計算機管理軟件程序，做好醫(yī)保卡密碼設置的研究工作；進行加強信息統(tǒng)計工作，參照職工醫(yī)保制度設置，進一步補充居民特有的分類指標，并要進行單獨分析。通過分析，尋找規(guī)律，發(fā)現(xiàn)問題，完善政策和相關標準。同時信息科統(tǒng)計的信息及時分析的結論，應與財政部門、衛(wèi)生部門及醫(yī)療機構、民政部門共享。

（四）優(yōu)化醫(yī)保申請管理流程。要制定簡便易行的居民經(jīng)辦服務辦法，方便居民登記、參保、繳費、報銷統(tǒng)一協(xié)調(diào)的工作程序，建立完善各項工作流程、標準和規(guī)范。另外在報銷環(huán)節(jié)，最好制定一個簡易好懂的公式，讓居民自己就能算出個人自付多少和醫(yī)保統(tǒng)籌支付多少了。

（五）強化基金安全做到?？顚Ｓ谩ａt(yī)保經(jīng)辦機構要與定點醫(yī)療機構加強信息合作，建立就醫(yī)費用網(wǎng)上結算，醫(yī)?；鹁W(wǎng)上支付的通道，并為每個參保人辦理專用的醫(yī)?？?，方便參保人在醫(yī)療機構刷卡看病，既減少現(xiàn)金流量，提高報銷效率，又便于醫(yī)?；鸬墓芾恚涣磲t(yī)保經(jīng)辦機構還要與銀行加強協(xié)作溝通，為安全起見，為每一位參保人辦理醫(yī)保專用存折（或銀行卡），報銷的費用直接計入醫(yī)保存折，方便參保人支取的同時，也加強了對資金的管理。

三、強化業(yè)務，注重效率是做好醫(yī)保工作的前提。

第5篇：定點醫(yī)保藥店管理制度范文

1庫表設計-規(guī)范

信息系統(tǒng)的開發(fā)，首先要設計庫表，他直接關系到系統(tǒng)的應用與開發(fā)，也影響到以后的擴展。按在信息系統(tǒng)中的影響，庫表可以分為：基本表，臨時表，分析表三類，三類中重點在基本表。庫表設計除了考慮技術因素之外，要以社?；鸸芾頌橹骶€，結合業(yè)務開展，將社會保障的民生政策轉(zhuǎn)化為實用便于操作的應用系統(tǒng)。社會保險管理信息系統(tǒng)核心平臺（三版），標準化規(guī)范化了社會保險管理信息系統(tǒng)核心的庫表，規(guī)范參保人員、參保單位基本信息庫，便于在保障系統(tǒng)或更大范圍內(nèi)共享人員基本信息；統(tǒng)一了二定點、三個目錄、個人費用明細、個人就醫(yī)信息，為實現(xiàn)異地結算提供方便，提高統(tǒng)籌層次做了準備。統(tǒng)一的基礎信息庫，可以數(shù)據(jù)向上集中，服務向下延伸，也便于對數(shù)據(jù)進行加工分析，提高數(shù)據(jù)的利用價值，有利于實現(xiàn)多險種數(shù)據(jù)共享。同時，充分考慮到醫(yī)保信息系統(tǒng)是社會保障系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，考慮到“金保工程”和“五險合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社會保障功能，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、大病救助以及將來的農(nóng)村合作醫(yī)療等的整合。對征繳基數(shù)、結算方式、費率等進行參數(shù)設計，便于操作，也便于查詢調(diào)用。但在醫(yī)療保險單病種結算、總額預算等多種結算方式，對部分特殊病種藥品目錄、項目目錄及用量方面有所欠缺?？偟膩碇v，系統(tǒng)設計以為參保人記錄一生服務一生為目標，以基金流為業(yè)務流程，最終實現(xiàn)業(yè)務財務緊密銜接，財務接口自動生成憑證。

以個人檔案信息為業(yè)務起點，個人信息關聯(lián)到個人繳費、個人帳戶、個人結算，以此為基礎，展開系統(tǒng)基金流，系統(tǒng)開發(fā)。基金征收、入帳是基金收入，個人零星報銷、醫(yī)院（藥店）結算是基金支出。個人費用明細是基金支出的原始憑證，也是參保人員的健康數(shù)據(jù)。這樣，規(guī)范了業(yè)務加強了基金管理，也可以對參保人員構成、對就診人群、發(fā)病病種、藥品費用及構成進行分析，為醫(yī)保決策提供重要依據(jù)。

在表設計中，考慮到退休人員社會化管理，城鎮(zhèn)職工個人綜合指標中，要有所在社區(qū)、社會保障卡、開戶銀行及銀行帳號。建立參保人員健康檔案表，用于管理參保人員的健康信息和參保人員違規(guī)情況等。建立特殊病種人員選擇定點醫(yī)療機構表，用于參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)實時結算。構建特殊病種人員特殊用藥表，由病種信息表KA06疾病編碼、藥品目錄信息表KA02藥品編碼、診療項目信息表KA03診療項目編碼。

為提高參保人員待遇，往往費用分段計算報銷，如區(qū)分為基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助，對個人負擔較重的實行二次補償，設立門診特殊病種、門診慢性病并進行相應的統(tǒng)籌報銷，以及正在探索的總額預算、單病種結算等費用結算方式，都要體現(xiàn)在費用結算的庫表中，所以對(基本醫(yī)療保險結算費用信息表KC24)表進行適當調(diào)整，便于系統(tǒng)開發(fā)和應用以及費用分析。以基本醫(yī)療保險個人應繳實繳明細信息表(KC03)基本醫(yī)療保險結算費用信息表KC24為基數(shù)，按財務要求建立財務收支明細表，基金、摘要、金額的財務模式。

2應用系統(tǒng)-效率

計算機信息管理是對傳統(tǒng)業(yè)務中那些基于手工方式的規(guī)范和科學處理，是一個人機合一的系統(tǒng)，管理人員既是系統(tǒng)的使用者，又是系統(tǒng)的重要組成部分，系統(tǒng)開發(fā)必然要重視信息系統(tǒng)的實用性和可操作性。在管理信息系統(tǒng)開發(fā)過程中，正確設定工作人員和計算機在系統(tǒng)中的地位和作用，充分發(fā)揮人和計算機各自的長處，使系統(tǒng)操作方便性能最優(yōu)。開發(fā)中要融進現(xiàn)代管理思想和方法，將計算機科學與技術、應用數(shù)學、管理學、決策論、運籌學等相關學科的思想有機結合。針對業(yè)務，按《社會保險服務總則》、《社會保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制暫行辦法》和《社會保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制暫行辦法》要求，以基金流為主線，以數(shù)學模型為藍圖，將手工操作交由系統(tǒng)運算，有針對性的開發(fā)出適應業(yè)務流程的應用系統(tǒng)。系統(tǒng)組成三大模塊：一是醫(yī)療保險中心管理信息系統(tǒng)、二是定點醫(yī)療機構(藥店)收費管理系統(tǒng)社區(qū)信息管理系統(tǒng)，三是醫(yī)保中心局域網(wǎng)與定點醫(yī)療機構(藥店)社區(qū)進行數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)(接口)及網(wǎng)絡管理。

2.1醫(yī)療保險中心管理信息系統(tǒng)

1）基本檔案管理

基本檔案在整個系統(tǒng)中處于基礎地位，主要是對參保單位檔案和參保個人檔案進行記錄。本模塊要有系統(tǒng)錄入和從外部獲取數(shù)據(jù)兩種數(shù)據(jù)獲取方式，有效地提高工作效率，對上報的各種數(shù)據(jù)要進行加工、檢查，形成標準、規(guī)范、安全、一致的數(shù)據(jù)源，保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量。本模塊對數(shù)據(jù)錄入要求高，關健指標對數(shù)據(jù)質(zhì)量影響大，要求規(guī)范準確。在個人基本信息表AC01中個人編號、公民身份號碼要唯一，個人身份、用工形式、特殊工種標識、基本養(yǎng)老保險視同繳費月數(shù)要準確，聯(lián)系電話、地址便于社會化管理。單位基本信息表AB01中單位編號、社會保險登記證編碼、組織機構代碼、單位名稱、單位電話、地址是對參保單位管理的需要，單位類型、經(jīng)濟類型、隸屬關系、行業(yè)代碼、主管部門或總機構繳費是費用分析所用，開戶銀行代碼、繳費開戶戶名、繳費開戶基本帳號、稅號、繳費方式是基金征收所需要的信息?；緳n案管理的信息是五險共同的信息，信息一定要全面規(guī)范，多數(shù)字段要采用國家標準的代碼。系統(tǒng)要實現(xiàn)與公安、工商、藥監(jiān)等部門信息共享。參保人員信息有批量變更功能，信息變更同時實現(xiàn)基金征繳變動。對變更的有歷史記錄，便于歷史追溯。對靈活就業(yè)人員操作要講效率，充分利用讀卡設備采集個人銀行帳號信息，用指紋識別來進行參保人員身份認證。為提高工作效率，方便參保人員，本模塊采用柜員制。主要有單位信息及變更，個人信息及變更，數(shù)據(jù)導出及導入(單位人員信息變更)，單位人員調(diào)動。

2）醫(yī)保基金管理

本模塊主要針對單位和個人基金征收表，是整個基金收入部分，所有計算交系統(tǒng)后成，同時生成個人帳戶和待遇(基本醫(yī)療保險個人應繳實繳明細信息表KC03，基本醫(yī)療保險個人帳戶信息表KC04)。對人員及單位變更產(chǎn)生的基金征繳變化要進行有效的處理，對基金征繳情況要實時掌握并有預警功能，對單位個人欠繳情況進行實時分析，有效地提高基金的征繳費率。對以靈活就業(yè)人員參保的，通過銀行代收費，簡化業(yè)務程序，提高經(jīng)辦效率。本模塊產(chǎn)生征收數(shù)據(jù)，讓參保人員待遇享受。主要有單位申報，單位到帳及待遇享受，個人申報，個人銀行代收申報，個人申報入帳及待遇，個人票據(jù)打印，銀行數(shù)據(jù)接收及待遇享受。

3）審核結算管理

本模塊是對定點醫(yī)療機構按實上傳的參保人員就診醫(yī)療數(shù)據(jù)進行真實性可行性審核，以確定定點醫(yī)療機構及參保人員的醫(yī)療費用是否合理，醫(yī)?；鹗欠窨梢灾Ц?。主要功能有基金對帳，費用分類功能，基金結算，費用統(tǒng)計。

4）零星結算管理

本模塊是參保人員長居外地及轉(zhuǎn)外就醫(yī)、門診特殊病種、特殊情況零星報銷，是內(nèi)控點。在參保人員正常享受待遇的前提下，根據(jù)參保人員提交的就醫(yī)材料，生成報銷數(shù)據(jù)。要求按參保人員就診明細錄入費用，按“三目錄”自動生成個人自費、個人自付部分，再按“二定點”生成最終結算數(shù)據(jù)。主要有：費用錄入功能，費用審核功能，費用結算功能。

5）醫(yī)療管理

本模塊所涉及到的都是基礎庫表，是整個醫(yī)療保險費用支出的結算依據(jù)。是對“二定點”“三目錄”等基本表的管理。主要有定點醫(yī)療機構(藥店)管理，藥品目錄管理，特殊病種人員管理及特殊病種用藥管理，病種管理，醫(yī)保醫(yī)生管理，項目(服務設施)目錄管理，定點醫(yī)療機構(藥店)三個目錄對照管理，是內(nèi)控的重點。

6）IC卡(社會保障卡)管理

本模塊是對IC卡管理，以保證參保人員個人待遇享受，是實現(xiàn)“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防靜電、抗破壞力強，數(shù)據(jù)存儲安全性能高，為每個參保人員制作一張IC卡用于存放參保人員基本信息，在使用時進行身份確認。功能有制卡、掛失、解掛和補辦，個人IC卡加密。

7）決策報表系統(tǒng)

本模塊所涉及的表都是從基礎表中所生成的決策分析數(shù)據(jù)。主要分析參保人員構成，基金征收，基金支付，藥品構成等。

8）財務管理

本模塊是基金流。首先從基金征收表生成財務收入，從個人帳戶支出、定點醫(yī)療機構(藥店)支出-個人明細、個人報銷支出、個人帳戶利息等生成基金支出。

9）系統(tǒng)維護

本模塊在整個系統(tǒng)中有著重要的地位。負責政策法規(guī)的調(diào)整及及相關政策參數(shù)的維護，系統(tǒng)管理權限的分配。系統(tǒng)的安全性部分，設置操作員的權限級別，以及各級別所具有的具體權限，可以根據(jù)需要增刪更改操作員；對系統(tǒng)的運行進行隨時監(jiān)控，防止用戶的不當操作，而導致系統(tǒng)數(shù)據(jù)丟失。另外，系統(tǒng)用戶的口令可以實時修改，以防非法用戶盜用密令，而破壞系統(tǒng)數(shù)據(jù)的安全。系統(tǒng)日志可對每位登入系統(tǒng)的操作員進行工作監(jiān)督。主要有操作員權限，參數(shù)管理(征繳基數(shù)，比例參數(shù)，利率)。

10）公共服務

公眾查詢子系統(tǒng)是對外開放的查詢系統(tǒng)，可以有多種查詢方式，營業(yè)廳查詢：可以查詢辦事流程，醫(yī)保政策文件查詢，組織機構查詢，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店查詢，單位查詢（已繳費、欠費、滯納金等），個人查詢（個人賬戶），三個目錄查詢。

2.2定點醫(yī)療機構(藥店)收費管理系統(tǒng)社區(qū)信息管理系統(tǒng)

定點醫(yī)院收費管理子系統(tǒng)在定點醫(yī)療機構、藥店、社區(qū)與醫(yī)保中心機房之間建立通信，對在此定點醫(yī)療機構就診的參保病人醫(yī)療費用、個人帳戶、統(tǒng)籌基金進行管理，實時將醫(yī)保人員就診信息上傳中心，保證參保人員及時享受到醫(yī)保待遇。該子系統(tǒng)包括門診管理、住院管理、醫(yī)院信息查詢、系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護、系統(tǒng)管理、與醫(yī)保中心進行數(shù)據(jù)通信等幾個模塊。定點藥店收費管理子系統(tǒng)對在定點(刷卡)藥店購藥的參保病人提供醫(yī)保待遇享受，以及在藥店與醫(yī)保中心之間建立通信，使參保人員可以實時使用個人帳戶。分為醫(yī)保藥品收費管理、統(tǒng)計查詢、藥品信息管理、系統(tǒng)設置管理、系統(tǒng)通信管理等幾個功能模塊。本模塊生成參保人員費用支出明細及定點醫(yī)療機構(藥店)結算費用明細，并及時上傳至醫(yī)保中心機房。社區(qū)系統(tǒng)有居民參保檔案登記，居民參保審核，居民繳費，居民繳費審核，居民住院。

2.3醫(yī)保中心局域網(wǎng)與定點醫(yī)療機構(藥店)社區(qū)進行數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)(接口)及網(wǎng)絡管理

C/S/S三層結構，TCP/IP通訊協(xié)議；小型機雙機集群和大容量磁盤陣列作為醫(yī)保中心的資源數(shù)據(jù)庫服務器；遠程磁帶備份庫實現(xiàn)災難備份；應用服務器連接各定點醫(yī)療機構、藥店、社區(qū)和銀行、稅務；防火墻隔離內(nèi)部和外部網(wǎng)絡。所有重要設備均建議采用雙備份，以確保系統(tǒng)24小時不間斷運行；配置網(wǎng)絡管理軟件加強網(wǎng)絡管理；接口軟件必須達到醫(yī)療消費數(shù)據(jù)真實性唯一性、醫(yī)保系統(tǒng)的安全性、高效快捷的性能。

3加強管理-內(nèi)控

計算機信息管理對業(yè)務中那些手工方式進行大膽的規(guī)范和科學化處理，對工作人員來講，就是一次思想解放。系統(tǒng)開發(fā)設計要規(guī)范業(yè)務流程，強化內(nèi)控建設。社會保險信息系統(tǒng)開發(fā)，要體現(xiàn)對社會保險基金管理與監(jiān)督，防范和化解社會保險基金風險，規(guī)范社會保險管理服務工作，全面提升社會保險經(jīng)辦管理服務水平，促進社會保險事業(yè)健康發(fā)展，確保社會保險基金安全的思想。利用信息系統(tǒng)的流程，合理的權限設置，結合業(yè)務、財務、安全和風險管理規(guī)章制度，最終實現(xiàn)醫(yī)療保險參保登記、繳費申報、基金征繳、個人待遇、基金結算支付、檔案和財務管理等工作程序和服務標準化。加強內(nèi)控，一是從規(guī)范業(yè)務辦理流程，合理分配人員崗位及職責，二是對關健崗位，關健數(shù)據(jù)進行控制，確立審核復核制度，如參保人員零星報銷部分、三個目錄管理。在部分崗位，采用柜員制，將業(yè)務流程公式化，數(shù)據(jù)計算后臺化，如基礎檔案、基金征收、費用結算。強化醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的分析利用。系統(tǒng)中設置藥品分析模塊，一是分析定點醫(yī)療機構藥品費用，二是分析參保人員費用，三是對整個醫(yī)保基金支出中藥品分析。要加強人員待遇控制，保證基金征繳率，提供的數(shù)據(jù)要準確及時，便于醫(yī)療保險基金預算和監(jiān)督，所有的信息要實時準確，各定點醫(yī)療機構(藥店)、社區(qū)同中心聯(lián)網(wǎng)。強化特殊病種人員管理，通過特殊病種人員定點，特殊用藥使用量的計算，有效管理醫(yī)?；鹬С??；鹫骼U環(huán)節(jié)，一是復核繳費基數(shù)，二復核人員變動，三復核繳費到帳率。醫(yī)療費用審核是內(nèi)控點，強調(diào)規(guī)范，專人將費用按實進入系統(tǒng)，再有另一人復核審核質(zhì)量。人員崗位設置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、適應性、持續(xù)性的原則。各項業(yè)務管理行為都有相應的制度規(guī)定和監(jiān)督制約，確保各崗位權責分明、相互制約，通過相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點和弱點。重點的基金財務、稽核內(nèi)審、信息技術系統(tǒng)維護等工作責權應分設在不同崗位。著重規(guī)范參保登記、繳費申報與核定、賬戶管理、醫(yī)療費用結算、基金財務、稽核監(jiān)督等環(huán)節(jié)的操作流程。建立業(yè)務審核制度，嚴格審核相關報表、憑證等資料的真實性、完整性和有效性。建立合理的責任分離制度，資金收支審批與具體業(yè)務辦理相分離，信息數(shù)據(jù)處理與業(yè)務辦理及會計處理相分離。完善醫(yī)療保險基金賬務核對制度，按醫(yī)療保險會計電算化制度的規(guī)定進行會計核算，建立賬務處理程序控制，保證業(yè)務活動記錄的及時、完整、準確。醫(yī)療保險機構應充分利用計算機技術手段規(guī)范業(yè)務操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實現(xiàn)內(nèi)部控制自動化。建立數(shù)據(jù)錄入、修改、訪問、使用、保密、維護的權限管理制度，業(yè)務系統(tǒng)應設置業(yè)務操作、系統(tǒng)維護的記錄可檢查功能。定期或不定期地對內(nèi)部控制體系的運行情況進行檢查。

第6篇：定點醫(yī)保藥店管理制度范文

以黨的十和十八屆三中全會精神為指導，不斷深化宣傳教育，強化規(guī)范管理，以查處“兩非”案件為突破口，建立和完善宣傳教育、利益導向、源頭監(jiān)管、規(guī)范管理等整治“兩非”工作機制，形成黨政主導、部門配合、群眾參與、標本兼治的工作格局。通過綜合治理，使男女平等觀念深入人心，逐步消除“兩非”行為，出生人口性別比偏高問題得到有效控制。

二、治理重點

治理的對象是各級計劃生育技術服務機構、醫(yī)療機構、個體診所、藥店、無證B超窩點和各種“兩非”行為等，活動的主體以各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及公安、計生、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門為主，各相關單位緊密配合。

（一）強化宣傳

1.設置有關禁止“兩非”內(nèi)容的固定標語，各單位要在主要路口、人員密集場所等顯眼位置刷寫標語2條以上，每個村（居）要在主要路口刷寫2條以上。每一個醫(yī)療保健單位、計生技術服務機構的每一期宣傳專欄必須有禁止“兩非”內(nèi)容。各醫(yī)療保健機構要在超聲診斷室、染色體檢測室、藥房（庫）、婦科、產(chǎn)房等工作場所，統(tǒng)一設置有關禁止“兩非”的醒目標志。

2.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)直有關單位在開展專項行動期間，舉辦一次大型宣傳活動?？刹扇∥乃囇莩?、專題講座、知識競賽、踩街游行等宣傳方式，開展豐富多彩的特色宣傳，營造濃厚氛圍。

3.設立有獎舉報制度，開通“兩非”舉報電話：，發(fā)動群眾檢舉揭發(fā)“兩非”線索。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也要開通舉報電話，設置舉報箱。對舉報屬實的個人給予1萬元獎勵。

4.進一步落實計生優(yōu)惠政策，深入開展“關愛女孩”行動，給予農(nóng)村純女計生戶更大的優(yōu)惠，讓他們政治有地位，經(jīng)濟得實惠，生活有保障。要通過利益導向，發(fā)動群眾積極參與整治“兩非”專項行動，營造全社會共同關注出生人口性別結構問題的良好氛圍。

（二）加強管理

1.嚴格落實實名登記制度。

一是住院分娩實名登記。各醫(yī)療單位在為產(chǎn)婦分娩接生時，必須核實產(chǎn)婦身份證，經(jīng)身份證閱讀器驗證及電腦儲存產(chǎn)婦信息，按規(guī)定出具《出生醫(yī)學證明》，并保存好存根聯(lián)、分娩接生登記簿、出生證發(fā)放登記等有關資料。

二是終止妊娠手術實名登記。各醫(yī)療保健機構、區(qū)計劃生育服務站在落實終止妊娠手術時，必須核實孕婦身份證，經(jīng)身份證閱讀器驗證及電腦儲存孕婦信息，有兩名醫(yī)護人員在場施術并簽字，并保存好登記簿、電腦儲存信息等有關資料。

三是孕婦超聲波檢查實名登記。各醫(yī)療保健機構、計劃生育技術服務機構對懷孕14周以上（含14周）的孕婦進行超聲波檢查時，必須核實孕婦提供的身份證，經(jīng)身份證閱讀器驗證及電腦儲存孕婦信息后，方可實行超聲波檢查。在場兩名醫(yī)護人員、孕婦必須共同簽字或蓋手印確認，并保存好電腦儲存信息及登記簿等有關資料。

2.嚴格規(guī)范B超使用管理制度。各醫(yī)療保健機構、計生服務機構必須制定B超使用管理制度，實行專人管理并定崗定責。超聲診療工作場所應當張貼從事超聲醫(yī)學工作人員姓名、職務、職稱，公布本單位和公安、衛(wèi)生、人口和計劃生育行政部門的舉報電話，接受社會和群眾監(jiān)督。必須在規(guī)定的執(zhí)業(yè)場所開展超聲檢查，除經(jīng)批準開展義診活動工作外，不得隨意改變超聲診斷工作場所，并嚴格按照超聲檢查的管理制度進行超聲診斷。嚴禁進行超聲流動檢查或?qū)⒊曉\斷儀借外單位及他人使用行為。

3.嚴格落實防疫、接生登記信息共享制度。各醫(yī)療衛(wèi)生單位要認真執(zhí)行信息統(tǒng)計、報告、通報制度，加強與有關部門的配合和溝通。要按照《省病歷書寫規(guī)范》要求，認真記錄助產(chǎn)技術和計劃生育技術服務及并發(fā)癥的原始資料，認真填寫新生兒出生、死亡和預防接種等登記表，按時上報主管部門；按照《預防接種管理規(guī)范》要求認真記錄接種對象的接種卡、接種證等相關資料。記錄項目要真實、完整，故意漏、錯項，造假、謊報和瞞報，視為出具虛假證明行為，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關法律法規(guī)進行處理。每月10日之前向計生部門通報上個月接生登記信息；要嚴格遵守信息通報工作制度，適時向計生部門通報住院分娩、終止妊娠、孕婦B超實名登記情況。開展助產(chǎn)技術以及妊娠14周以上人工終止妊娠手術的醫(yī)療單位，要及時收集14周以上終止妊娠的信息，并于每月10日前上報區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)人口計劃生育局。

4.嚴格落實手術報批制度。

一是對孕14周以上出現(xiàn)胎兒患嚴重遺傳性疾病、或胎兒患嚴重缺陷、或因患嚴重疾病繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命安全，醫(yī)學需要終止妊娠的，必須查驗并保存受術者由省衛(wèi)生廳指定的有產(chǎn)婦診斷資格的醫(yī)療保健機構的產(chǎn)前診斷結果或市病殘兒鑒定委員會出具的醫(yī)學鑒定證明方可施行。

二是實施人工終止妊娠手術的單位可以根據(jù)診斷結果及時實施手術，或由醫(yī)療單位出具的有三名相關學科副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師簽署的“確需終止妊娠”醫(yī)學診斷結果后，經(jīng)科主任、分管院長同意后方可實施，并在手術后48小時內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生局、人口和計劃生育局報告。

三是對非醫(yī)學需要的終止妊娠，已婚者必須查驗并收取其由人口和計劃生育部門出具的《同意終止妊娠證明》（并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)級計劃生育機構的人員陪同，陪同人員需出示計生辦證明，同時在手術單上簽字負責），出示身份證原件并登記身份證號碼后方可實施；未婚者必須查驗能證明其未婚的證明材料（如戶口本和未婚證明等）并收取復印后方可實施。

四是未經(jīng)批準任何機構和個人不得開展終止妊娠手術。對特殊情況醫(yī)學需要住院分娩、終止妊娠、B超的，必須報告院分管領導，經(jīng)分管領導、科室主任確認簽字后方可施行，并于24小時內(nèi)通報區(qū)衛(wèi)生局和人口計生局，同時報送B超檢查（急診）、住院分娩、人工終止妊娠孕婦無法提供有效證件情況登記表至區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)計生局、本單位醫(yī)務科備案備查。

5.加強孕情跟蹤管理。

一是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要組織計生專干、計生管理員對近三年持《生育服務證》對象生育情況全面清理登記，重點排查孕情非正常消失對象。

二是對持二孩生育服務證的對象，實行全程跟蹤訪視，凡“雙查”發(fā)現(xiàn)有孕的，指定包組村干部為孕情服務跟蹤責任人。凡發(fā)現(xiàn)持證懷孕對象孕情不明原因消失的，或發(fā)現(xiàn)擅自引產(chǎn)，要在24小時內(nèi)報告區(qū)整治“兩非”專項行動領導小組辦公室（區(qū)計生局），并協(xié)助調(diào)查取證工作。

三是村計生管理員及時做好登記，每月5日之前匯總上報上一月孕情跟蹤服務落實情況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生辦每月10日之前匯總上報區(qū)計生局。

四是對主體合法未領證人員懷孕14周以上的，不予終止妊娠，按照有關規(guī)定，補辦《生育服務證》；發(fā)現(xiàn)持證對象孕情非正常消失的，屬二孩的取消生育服務證；對持證育婦超過預產(chǎn)期一個月未申報出生的和孕情檢查結果與實際相差2個月以上的，按規(guī)定追究有關人員責任。

（三）落實責任

開展打擊“兩非”、綜合治理出生人口性別比工作涉及面廣，情況復雜，是一項系統(tǒng)的社會工程。公安、人口計生、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管部門是專項治理的主要部門，要切實發(fā)揮主力軍作用，認真履行各自工作職責，落實信息通報制度、聯(lián)合執(zhí)法制度，真正形成齊抓共管、聯(lián)合治理的工作局面。涉及到的相關部門要根據(jù)各自的部門職責，支持配合全區(qū)打擊“兩非”專項整治活動，為綜合治理出生人口性別比偏高問題做出積極貢獻。

1.計生部門

一是要擴大宣傳。加大《省禁止非醫(yī)學需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）的宣傳，組織各計劃生育技術服務機構工作人員加強對《規(guī)定》的學習，要做到工作人員熟練掌握與工作相關的《規(guī)定》內(nèi)容和條款。要加大打擊“兩非”案件的對外宣傳力度，形成輿論壓力；同時，加大宣傳倡導，改變生男好的觀念。

二是要強化協(xié)調(diào)。人口計生部門雖然不是打擊“兩非”工作的主體單位，但是做為人口性別比綜合治理主管部門，必須加強協(xié)調(diào)聯(lián)合工作，應當主動做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)及公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門的牽頭聯(lián)系和工作信息的溝通工作。

三是要落實保障。人口計生部門、計生協(xié)會要深入開展“關愛女孩”行動，給予農(nóng)村純女計生戶更大的優(yōu)惠，讓他們政治有地位，經(jīng)濟得實惠，生活有保障。要通過利益導向，發(fā)動群眾積極參與整治“兩非”專項行動，營造全社會共同關注出生人口性別結構問題的良好氛圍。

2.衛(wèi)生部門

一是要大力宣傳《省禁止非醫(yī)學需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），各醫(yī)療保健機構、個體診所均要懸掛《規(guī)定》的全文和“禁止非醫(yī)學需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠”（以下簡稱“兩非”）的警示牌，且要做到工作人員熟練掌握與工作相關的《規(guī)定》內(nèi)容和條款。

二是要加強B超市場整治工作。首先要對所有購買、使用B超的醫(yī)療保健機構和人口計生技術服務機構進行摸底排查，重點是各級醫(yī)院、個體診所。其次要對所有從事B超業(yè)務的單位和個人逐個登記審核，建立檔案，加強管理。對所有B超從業(yè)人員實行嚴格資質(zhì)審定和持證上崗，簽訂崗位責任書。嚴格落實實名制，對所有使用過的B超進行病歷檢查，實行全程監(jiān)控。最后要嚴格技術準入，建立健全對利用超聲、染色體檢查等技術手段進行胎兒性別鑒定的管理制度，實行定點、定人、審批鑒定制度。

三是要按照“誰發(fā)證誰負責”的原則，查處無《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，無任何行醫(yī)資格擅自開展診療活動的行為；查處醫(yī)療機構聘用非衛(wèi)生技術人員行醫(yī)的行為；查處醫(yī)療機構對外出租、承包科室的行為；查處個體診所從事計劃生育手術行為；查處醫(yī)療機構施行非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別終止妊娠行為。涉嫌犯罪的，移送司法機關查處。督促各醫(yī)療機構進一步完善《執(zhí)業(yè)資格認證》、《B超使用準入和管理制度》、《定點人工終止妊娠和審查登記制度》、《終止妊娠藥品管理制度》、《定點孕情管理服務制度》、《定點住院分娩制度》、《出生嬰兒死亡報告制度》、《制度上墻、警示牌制度》等制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)人員職業(yè)道德行為，建立健全打擊“兩非”的工作長效機制。

3.食品藥品監(jiān)管部門

要積極履行職責，加強監(jiān)管，集中開展計劃生育藥品和器械清理整頓活動。調(diào)查清理終止妊娠藥品量批發(fā)企業(yè)、零售藥店，依法查處非法經(jīng)營銷售終止妊娠藥品行為，建立終止妊娠藥品流通的管理、監(jiān)督制度，嚴禁藥品零售企業(yè)銷售終止妊娠藥品，禁止藥品生產(chǎn)、批發(fā)商家將終止妊娠藥品銷售給未獲得終止妊娠手術資歷格的機構和個人。

4.公安部門

在打擊“兩非”工作中，公安部門要起牽頭主導作用，要牽頭組織會同鄉(xiāng)鎮(zhèn)、衛(wèi)生、計生、藥監(jiān)等部門開展打擊“兩非”聯(lián)合檢查執(zhí)法工作，負責“兩非”案件的偵破；采取有力措施，對溺棄女嬰等違法犯罪活動堅決嚴厲打擊。

5.檢察院

要及時協(xié)助公安部門對“兩非”案件當事人進行審查，主動配合人口、衛(wèi)生等部門，依法打擊非法行醫(yī)等違法行為。

6.法院

要加強執(zhí)行力度，及時對“兩非”案件進行審理和判決，對非法行醫(yī)者堅決進行嚴懲。

三、工作要求

（一）強化組織領導，健全例會制度

為確保出生人口性別比綜合治理工作取得實效，必須強化組織領導，成立出生人口性別比綜合治理工作領導小組，具體人員名單如下：

區(qū)出生人口性別比綜合治理工作領導小組定時召開一次領導小組工作會議，通報階段工作開展情況，交流整治“兩非”工作經(jīng)驗，研究部署下一階段工作任務。

（二）強化協(xié)調(diào)聯(lián)動，建立聯(lián)合執(zhí)法工作制度

各職能部門每季度至少開展一次聯(lián)合執(zhí)法專項行動，特別是要根據(jù)工作實際，確定工作重點區(qū)域、重點部位、重點環(huán)節(jié)，集中力量攻堅克難，加強對城鄉(xiāng)結合部及重點場所、重點案件的查處力度，確保工作全面推進取得新突破，新進展。

（三）強化責任落實，嚴格兌現(xiàn)獎懲

1.對整治“兩非”專項行動成效突出的集體和個人給予表彰獎勵；對開展工作、查案辦案能力突出且成效明顯的個人，在組織考察人選時給予優(yōu)先推薦。

根據(jù)工作實績并組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)及相關部門測評，對工作認真落實到位的，設立“貢獻獎”、“落實責任獎”給予獎勵；每完成吊銷醫(yī)師執(zhí)照1例或完成案件偵破做出刑事處罰1例的部門分別給予5萬元和10萬元的獎勵；專案組查處“兩非”案件達到追究刑事責任的或達到吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證以上標準的，每查處一件，每名破案人員按三等功標準給予獎勵；對查獲取締黑B超窩點的，每查處一件，對每名破案人員給予嘉獎。因非法出售藥物達到吊銷藥店營業(yè)執(zhí)照或吊銷藥店醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的，每查處一件，對每名破案人員給予嘉獎。

2.在落實實名制工作中，發(fā)現(xiàn)故意不登記1人次的給予經(jīng)辦人扣除一個月績效工資；2人次的給予經(jīng)辦人員待崗一個月并扣除半年績效工資，科室負責人扣除三個月績效工資；3人次的給予經(jīng)辦人員、科室負責人、分管領導“效能問責”并扣除全年績效工資；4人次及以上的給予經(jīng)辦人開除或解聘處理，科室負責人給予免職，分管領導給予降職，單位主要領導給予黨政紀處分，單位限期整改到位。

3.民營醫(yī)療機構落實實名制工作中，發(fā)現(xiàn)故意不登記1人次的，定點醫(yī)保、新農(nóng)合業(yè)務暫停一個月整頓；發(fā)現(xiàn)2人次的，定點醫(yī)保、新農(nóng)合業(yè)務暫停三個月整頓；發(fā)現(xiàn)3人次的，定點醫(yī)保、新農(nóng)合業(yè)務暫停一年整頓；發(fā)現(xiàn)4人次及以上的，給予取消定點醫(yī)保、新農(nóng)合業(yè)務資格。整頓期間民營醫(yī)療機構必須對經(jīng)辦人做出處理，否則延長整頓時間直至處理到位，情節(jié)嚴重的，報請市衛(wèi)生局給予吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。

4.在查處“兩非”案件中：一是對涉及“兩非”的醫(yī)務人員，除按照相關法律法規(guī)的規(guī)定進行處罰外，吊銷其執(zhí)業(yè)證書，涉嫌違法的移送司法機關依法處理。二是對涉及“兩非”案件的單位，按照管理權限，對單位的科室負責人、分管領導給予“黨政紀處分”，直至追究單位主要領導的責任。三是對涉及“兩非”案件的民營醫(yī)療機構，經(jīng)查實的，給予吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，并按有關規(guī)定實施責任追究。

5.“倒查”問責。對孕情跟蹤非正常消失、假雙查（或未“雙查”人登記已“雙查”）或弄虛作假導致政策外出生的案件，要從對象開始實施責任倒查，對所涉及責任人存在工作失誤或違規(guī)違紀行為的，按有關規(guī)定實施責任追究。

第7篇：定點醫(yī)保藥店管理制度范文

1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫(yī)療保險制度的國家。目前，德國醫(yī)療保險結算，門診采用總額預算下的點數(shù)法，本質(zhì)上屬于總額預算下的按項目付費的一種特殊形式。點數(shù)實際上是采用相對價值的概念確定的一種收費標準，每個門診服務項目的點數(shù)由聯(lián)邦醫(yī)?；饏f(xié)會與醫(yī)師協(xié)會協(xié)商談判確定。目前采取總額預算下的混合支付辦法，包括按服務項目付費、按人頭付費和特殊服務項目定額付費三種方式。住院費用采取按床日付費制度，1995年后實行總額預算下的多種支付方式的組合。對藥品費用的結算，按藥品目錄和藥品參考價，實行總額預算的風險分擔辦法，超出15％的醫(yī)師必須接受專門審核并負賠償責任，超出25％的醫(yī)師將自動承擔賠償責任，甚至被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。仔細研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優(yōu)缺點，關鍵是針對不同的醫(yī)療服務項目尋求相適應的支付方式，實現(xiàn)多元化組合，并根據(jù)實際不斷調(diào)整完善，不斷提高醫(yī)療資源利用效率。

2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預付費用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標準（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫(yī)院費用資料，算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫(yī)院。這一體系為467診斷相關組設立城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)院兩個不同的預付率。如果醫(yī)院的成本高于政府支付的固定費率，醫(yī)院則營利，否則就虧損。為此，各醫(yī)院采取各種措施防止虧損，如加強內(nèi)部會計預算管理，提高醫(yī)護人員費用意識，促使醫(yī)生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關，導致醫(yī)療費用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫(yī)療保險，應汲取其教訓。

二、主要付費方式簡介

1.按項目結算。是一種最古老的醫(yī)療費用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫(yī)療服務時，按服務項目的價格計算費用，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機構向病人或醫(yī)院提供費用補償。按項目付費下，所償付的費用數(shù)額取決于各服務項目的單價及實際服務量。其優(yōu)點是符合市場常規(guī)，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調(diào)動醫(yī)生積極性，有利于醫(yī)學科技進步；鼓勵提供全面優(yōu)質(zhì)服務，容易令參保人員滿意；經(jīng)辦機構易于獲得大量醫(yī)療和管理信息。缺點是容易刺激過度醫(yī)療和大型檢查，費用難以控制；需要進行逐項審核，工作量大。管理重點是嚴格管理，放大扣款。

2.按病種結算。指將疾病診斷作為確定付費標準的標識，把醫(yī)療機構對每個病人提供的醫(yī)療服務過程作為一個產(chǎn)出，對疾病診斷下的整體產(chǎn)出確定一個統(tǒng)一的費用支付標準。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優(yōu)點是鼓勵醫(yī)療機構加強醫(yī)療服務質(zhì)量，提高診療水平；促進醫(yī)院加強成本核算；促進醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構的標準化建設。缺點在于管理難度大、成本高；容易造成誘導住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。

3.按人頭結算。指醫(yī)保經(jīng)辦機構同定點醫(yī)療機構或醫(yī)生協(xié)商并簽訂合同，按照在一定時期內(nèi)確定的額度及其服務的參保人員數(shù)量支付費用，定點醫(yī)療機構或醫(yī)生負責向服務人群提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務。適用于基層衛(wèi)生社區(qū)健全和服務對象明確的地區(qū)。優(yōu)點是可刺激醫(yī)療機構通過降低成本擴大收益，促進疾病預防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點是容易造成推諉病人、服務不足、服務質(zhì)量下降。因此，必須引入競爭機制，允許參保人員定期重選定點醫(yī)療機構來減少負面影響。

4.總額預付。指由醫(yī)保經(jīng)辦機構單方面或通過與醫(yī)療機構協(xié)商，來確定醫(yī)療機構在一定時期內(nèi)醫(yī)療服務費用的總額預算，醫(yī)療機構向參保人員提供規(guī)定的醫(yī)療服務，并相對自主地確定預算款的使用。這種付費方式需要醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)療機構提供的服務量有高度的控制權。優(yōu)點是基金支付可控，防止基金風險，并可避免其他付費方式存在的弊端。缺點是要求管理者要有高超的管理藝術，可能誘導醫(yī)療機構不合理減少醫(yī)療服務，弱化市場作用，影響醫(yī)療機構運行效率。短期內(nèi)，醫(yī)療機構可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫(yī)療機構又會有所收斂，以期獲得下一年度的預付額度。

5.按服務單元結算。指將醫(yī)療機構提供一系列醫(yī)療服務按一個特定的參數(shù)劃分為若干服務單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據(jù)預算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務單元的費用支付標準，按照醫(yī)療機構提供服務單元數(shù)量進行付費。該辦法往往用于門診定額付費和住院定額付費。6.包干使用。指按照預算額度確定參保人員的醫(yī)療保險待遇標準，在規(guī)定時間按照簽約人數(shù)一次性支付給定點醫(yī)療機構或參保個人，定額包干使用。

7.其他付費方式。如DRGs付費等。

三、總額控制下的費用結算

1.建立基金預算管理制度。完善醫(yī)?；鹗罩ьA算管理制度，在編制醫(yī)保收入預算的基礎上強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算管理相結合。

2.合理確定定額指標。要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以醫(yī)保年度基金預算為基礎，在扣除一次性預繳、異地就醫(yī)、離休人員和定點零售藥店等費用，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫(yī)?；鹬Ц兜哪甓瓤傤~控制目標。

3.細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫(yī)療機構提供服務情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎，將年度總額控制目標按照定點醫(yī)療機構的級別、類別、服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉(zhuǎn)診任務等因素，并區(qū)分門診、住院等費用細化落實到各定點醫(yī)療機構。指標要向基層傾斜，以適應分級醫(yī)療服務體系建設和基層與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。

4.費用撥付、結算與指標調(diào)整。醫(yī)保經(jīng)辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，預留10％左右的質(zhì)量保證金和適當年終清算調(diào)劑金后，將總額控制指標分解到每個月份，按照服務協(xié)議約定按時足額結算，確保定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務正常運行。對未超過總額控制指標的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構應根據(jù)協(xié)議按時足額撥付；超過總額控制指標的醫(yī)療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機構可以按總額控制指標設定資金，按協(xié)議約定向定點醫(yī)療機構預付，以緩解其資金運轉(zhuǎn)壓力。對在改革過程中醫(yī)療機構有效工作量或費用構成等發(fā)生較大變動的，經(jīng)辦機構可根據(jù)實際，在年中對定點醫(yī)療機構總額控制指標進行調(diào)整，做到科學管理。

5.注重溝通與協(xié)商。經(jīng)辦機構要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構之間有效溝通協(xié)商的機制，在分解總額控制目標時，應廣泛征求定點醫(yī)療機構和參保人員代表的意見。

6.建立激勵約束機制。按照“結余獎勵、超支分擔”的原則，合理確定醫(yī)?；鸷投c醫(yī)療機構對于結余資金與超支費用的分擔比例，以充分調(diào)動定點醫(yī)療機構對控制醫(yī)療費用的積極性。建立費用超支主要由定點醫(yī)療機構合理分擔，結余資金主要用于合理獎勵定點醫(yī)療機構的機制。對超過總額的醫(yī)療機構，應分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構可視基金預算執(zhí)行情況，對定點醫(yī)療機構合理超支部分給予補償。

7.推進付費方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續(xù)探索完善按人頭、按病種等付費方式，不斷提高付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。

四、當前形勢下的定點醫(yī)院監(jiān)管

（一）建立完善管理機制

1.細化定點服務協(xié)議，突出協(xié)議的效能。要將總額控制管理內(nèi)容納入定點服務協(xié)議，并根據(jù)總額控制管理要求調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要針對總額控制后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協(xié)議考核指標體系，并加強管理。

2.建立有效查房制度。要配備專業(yè)技術人員組成稽查小組，定期、不定期進行稽查，節(jié)假日堅持稽查?；闀r要做到“三看”“五問”“三對照”?！叭础奔纯床T、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫(yī)療服務，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別?；榻Y束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進行處理的依據(jù)，也作為年終考核的重要依據(jù)。

3.建立定點醫(yī)院分級管理制度。對違規(guī)少、配合好的醫(yī)院，提高預付資金比例和標準，解決醫(yī)院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數(shù)量，簡化費用審核程序。

4.建立定點醫(yī)院退出制度。對反復出現(xiàn)嚴重違規(guī)或騙取醫(yī)療保險基金支出的定點醫(yī)院，根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，可取消其定點資格，若干年內(nèi)不得重新申請，情節(jié)嚴重的，移交司法部門處理。

5.建立醫(yī)療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點難點問題要多向?qū)＜艺埥蹋岣吖芾淼目茖W性，避免與醫(yī)療機構發(fā)生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構作為“第三方付費”的主體，要發(fā)揮好制約監(jiān)督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫(yī)用材料進行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區(qū)間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫(yī)用材料進行限價。7.建立集團購買及談判制度。利用集團購買的優(yōu)勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點醫(yī)院治療，價格馬上大幅下降。公務員健康體檢通過團購談判，500元的常規(guī)體檢價格降為150元。

（二）明確醫(yī)療監(jiān)管重點

1.嚴格部門入院標準。按照國家衛(wèi)生部門制定的出入院標準，收治參保人員，嚴格執(zhí)行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人，違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

2.合理計算住院人次。住院24小時以內(nèi)者，不計入住院人次；醫(yī)療費用未達到起付線者，不計入住院人次，若發(fā)生搶救費用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。

3.嚴禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構偽造醫(yī)療文書的行為。分解住院是指人為將應一次連續(xù)住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。

4.嚴禁串換上傳。串換上傳是指信息系統(tǒng)上傳的藥品或診療項目與實際不符的行為。違規(guī)者給予2~5倍罰款。5.嚴禁誘導住院。誘導住院是指擅自減少統(tǒng)籌基金起付標準或以現(xiàn)金返還等方式誘導參保人員住院的行為。違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

6.嚴格限制外購藥。必需外購藥品的，應經(jīng)審批；符合程序的外購藥品由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，納入該院統(tǒng)籌應支付總額。

7.嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。轉(zhuǎn)診率不得超過正常就診人次數(shù)的比率，被醫(yī)療保險專家委員會認定為違規(guī)轉(zhuǎn)院者，按規(guī)定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。

8.充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡系統(tǒng)的作用。要學會利用先進網(wǎng)絡信息系統(tǒng)，實時監(jiān)測醫(yī)療動態(tài)，及時對重要指標進行縱向、橫向統(tǒng)計分析，做到精確管理，并對領導決策提供科學依據(jù)。

9.進行滿意度調(diào)查。經(jīng)常性對病人進行醫(yī)院服務質(zhì)量調(diào)查，掌握定點醫(yī)療機構服務水平。付費方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護參保人員的合法權益。調(diào)查結果作為年度考核的重要依據(jù)之一。

（三）注意用具體數(shù)據(jù)進行管理要每月統(tǒng)計各醫(yī)院各科室醫(yī)療費用情況，還要了解全國全省的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。對各醫(yī)院進行縱向比較，對同級同類醫(yī)院進行橫向比較，從比較中發(fā)現(xiàn)問題，從而指導管理和協(xié)商談判。根據(jù)醫(yī)院人均費用執(zhí)行情況和不同醫(yī)院相同科室人均醫(yī)療費的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫(yī)院實行病歷免審、少審，并減少查房次數(shù)。對管理差的醫(yī)院以及人均費用偏高的科室實行病歷全審、嚴審，并加大查房力度和密度。全年平衡結算后，對管理好、不超過協(xié)議定額及人均費用顯著下降的醫(yī)院，在進行年度考核和返還質(zhì)量保證金時予以傾斜，并實行總額預付，幫助醫(yī)院解決資金周轉(zhuǎn)問題。在日常管理中，對定額指標超標高出定額的醫(yī)院及時通報提醒；對連續(xù)居高不下的醫(yī)院，召集院長、主管院長、醫(yī)保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫(yī)院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標的落實。

（四）善于用法律法規(guī)進行管理要熟練運用《社會保險》等法律法規(guī)進行管理，有法必依，執(zhí)法必嚴，讓違法違規(guī)行為受到應有的處罰。還要學會運用衛(wèi)生部門的行業(yè)規(guī)范來進行監(jiān)管。例如《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標》規(guī)定，醫(yī)療機構臨床應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數(shù)的20％，冠心病介入治療患者植入支架數(shù)超過3個，須經(jīng)本機構心臟外科醫(yī)師會診同意后方可實施。我們經(jīng)辦機構完全可以以此為依據(jù)進行病歷審核，要求醫(yī)院予以落實，從而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.醫(yī)院踴躍參加改革試點。新的付費方式辦法出臺后，因后付制改為預付制解決了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難的問題，也充分尊重醫(yī)務人員的技術勞動，引導收入與服務掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費刺激醫(yī)療費用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機制得到定點醫(yī)院的支持，南陽市九家三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院與醫(yī)保中心簽訂了“定額預付管理協(xié)議”。

2.調(diào)動了醫(yī)院自我管理的積極性。參加支付方式試點改革的醫(yī)院都在積極制定切合本院實際的管理辦法，對實施預付制后可能對參保人員減少服務而出現(xiàn)紕漏從制度上做出預防，對醫(yī)務人員減少的個人收入從制度上給予獎勵補償，此舉調(diào)動了大部分醫(yī)務人員以人為本、合理治療的積極性。上年度九家試點醫(yī)院人均費用控制在6708元，較去年同期6675元僅增長了0.5％，較好地抑制了醫(yī)療費用過快增長的勢頭。

第8篇：定點醫(yī)保藥店管理制度范文

關鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐

中圖分類號:D92文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2009)27-0098-02

一、社會保險欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩(wěn)定經(jīng)營與發(fā)展。從1998―2002年6月,部分省市查處冒領養(yǎng)老金人數(shù)5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙?！毙袨?核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規(guī)模的社保基金挪用案件,該案中違規(guī)挪用的社?；疬B本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。

二、社會保險欺詐的經(jīng)濟學分析

社會保險的欺詐產(chǎn)生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會保險經(jīng)辦結構由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業(yè)的內(nèi)部信息,有時企業(yè)為了減少生產(chǎn)成本,會發(fā)生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監(jiān)管,社會保險基金經(jīng)辦機構的管理人員在趨利動機驅(qū)使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發(fā)放過程中,由于社會保險經(jīng)辦機構不可能去完全調(diào)查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現(xiàn)況,個人在趨利動機的驅(qū)使下,也可能對社會保險經(jīng)辦機構隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險為例,一旦查出違規(guī),對醫(yī)院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構成犯罪。

三、社會保險欺詐常見手段

(一)保費征繳過程

在保險費用征繳過程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊騙領養(yǎng)老保險,參保企業(yè)瞞報醫(yī)療保險和工傷保險繳費基數(shù)和繳費人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規(guī)定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使繳費基數(shù)無法確定。

(二)費用支付過程

在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個方面:

1.醫(yī)療機構方面。(1)醫(yī)療保險。由于醫(yī)療體制市場化改革,醫(yī)療費收入與醫(yī)生的經(jīng)濟利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專業(yè)信息上的優(yōu)勢,誘導患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術,開大處方、大檢查;收費時重復收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費用收據(jù);虛開住院憑證、住院費用結算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院單獨的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業(yè)病診斷及工傷認定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動能力鑒定環(huán)節(jié)上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。

在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類別全部報銷,個別醫(yī)院便把工傷職工當做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復檢查、虛開發(fā)票等等現(xiàn)象。

2.定點藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內(nèi)可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)?？ㄙ徺I一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現(xiàn)給個人;定點藥店不按物價部門規(guī)定,擅自提價、壓價,分解處方等。

3.個人方面。(1)醫(yī)療保險和工傷保險。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開具假票據(jù),高價低配,提供假冒偽劣產(chǎn)品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會保險機構申報,其家屬子女繼續(xù)從社保經(jīng)辦機構領取養(yǎng)老金;有些人為了達到提前領取養(yǎng)老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領取養(yǎng)老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領取養(yǎng)老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規(guī)定不能計算工齡的年限也計算成養(yǎng)老保險年限等等。

4.社保經(jīng)辦機構方面。一些社保工作人員在趨利動機驅(qū)使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規(guī)定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫(yī)療機構及藥店的檢查考核中內(nèi)外勾結、等。

(三)社保基金管理過程

在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執(zhí)行“收支兩條線”、“?？顚Ｓ谩钡脑瓌t,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社保基金,給基金的安全性帶來很大風險。

四、社會保險反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經(jīng)常會遇到處理某些個案缺乏法律依據(jù)、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規(guī)章制度,但內(nèi)容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領域。

(二)制度層面

1.內(nèi)部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經(jīng)過領導審核,并規(guī)定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參?？赡艹霈F(xiàn)的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質(zhì)量,促進了各項規(guī)章制度的落實。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對離退休費的審校、復核以及發(fā)放的手續(xù)嚴格審批,避免在費用發(fā)放過程中出現(xiàn)漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。

2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統(tǒng),每年對每名職工的生存狀態(tài)進行核定,防止騙取和冒領退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區(qū)調(diào)查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養(yǎng)老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調(diào)查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當?shù)毓C機關出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規(guī)定時限內(nèi)提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險欺詐。

3.稽核制度。稽核是基金監(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來越突出的作用?；酥饕üべY稽核、醫(yī)療稽核和內(nèi)部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數(shù)核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對醫(yī)療保險待遇支付過程中費用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進行核查。對定點醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價部門規(guī)定執(zhí)行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內(nèi)部稽核,是指對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部各項工作以及醫(yī)?；鸸芾磉M行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫(yī)?；鹗欠癜磿r足額到賬。核查經(jīng)辦人員是否按規(guī)定在職責權限內(nèi)進行審核、報銷和結算,核查經(jīng)辦人員是否存在的行為。

第9篇：定點醫(yī)保藥店管理制度范文

一、xx區(qū)居民基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀

(一)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：在完善中成熟

1、基本情況。xx區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險于2004年4月啟動。現(xiàn)有927戶國家機關、企事業(yè)單位54896人參保。其中，國家機關6253人，事業(yè)單位15716人，企業(yè)31915人，靈活就業(yè)1012人。20*年共籌資7022萬元，截止20*年11月底，門診就診114510人次，住院就診4774人次，共支出醫(yī)療費4286萬元。據(jù)了解，20*年1月1日起，我區(qū)將納入xx市主城9區(qū)市級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

2、完善成熟。針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保運行初期問題多、參保人員意見大狀況，區(qū)政府采取了若干切實可行措施予以完善。一是增加醫(yī)療服務網(wǎng)點。將2004年只有定點醫(yī)院40家擴展到46家(其中市級醫(yī)院15家)、8家社區(qū)服務站、35家藥店，且刷卡購藥、看病，方便了參保人員。二是調(diào)低個人自付比例。目前，我區(qū)機關事業(yè)單位參保人員報銷住院費達80-90%，門診費1000多元;企業(yè)人員報銷住院費70-80%，均比主城區(qū)市級統(tǒng)籌多報銷15-20%左右。三是加強定點醫(yī)療服務機構監(jiān)管。采取細化醫(yī)療服務協(xié)議、改變醫(yī)療結算辦法、網(wǎng)上時時監(jiān)控、公示醫(yī)院醫(yī)保費用發(fā)生情況、強化定點醫(yī)療機構負責人和經(jīng)辦人培訓、不定期對定點醫(yī)療機構運行情況檢查、嚴肅查處違規(guī)違紀行為等措施，創(chuàng)造出了定點醫(yī)療機構管理較為規(guī)范、醫(yī)?；疬\行安全的局面。四是完善參保政策。20*年11月，區(qū)政府發(fā)出了《關于原區(qū)屬國有改制企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險實施意見》(xx府發(fā)[20*]109號)，解決了1200多名原區(qū)屬國有改制企業(yè)退休人員的醫(yī)保問題，在社會上產(chǎn)生了良好反響。

3、待解問題。20*年我區(qū)職工醫(yī)保將納入市級統(tǒng)籌，需要向市級醫(yī)保機構反映解決以下問題。一是企業(yè)職工報銷比例較低，個人負擔偏高問題。二是要進一步加強對定點醫(yī)療服務機構、尤其是定點藥店的監(jiān)管。三是要理順勞動部門內(nèi)部醫(yī)保辦、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理中心、工傷與生育保險中心關系。

(二)“新農(nóng)合”：創(chuàng)特色三方滿意

1、運行狀況。xx區(qū)作為xx首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點區(qū)縣，自2003年11月啟動以來，按照“惠民、便民、放心”的要求扎實工作，20*年，參合農(nóng)民達到41.4萬人，占全區(qū)50.1萬農(nóng)業(yè)人口的82.6%。20*年參合44萬人，參合率達到了87%。20*年籌集“新農(nóng)合”基金1983.8萬元，至11月底，參合農(nóng)民門診就診83233人次，住院就診16150人次，支出“新農(nóng)合”基金1536萬元。幾年來，“新農(nóng)合”在農(nóng)民“小病能治、大病有救”方面起到了積極作用，收到了群眾得實惠、醫(yī)院得發(fā)展、政府得信譽三方滿意的效果。國家衛(wèi)生部已把xx納入“未來衛(wèi)生體系聯(lián)合研究”國際課題項目單位，并在亞洲地區(qū)推廣xx經(jīng)驗。

2、主要特點。一是強化管理，農(nóng)民放心。通過建立健全“新農(nóng)合”監(jiān)督委員會、年度審計、“四公開”和“一公示”等制度，管好用好了農(nóng)民的保命錢，農(nóng)民參合放心。通過加強定點醫(yī)療機構的建設和監(jiān)管，改善農(nóng)村衛(wèi)生院醫(yī)療環(huán)境和條件，規(guī)范行為，農(nóng)民看病放心。二是多措并舉，凸顯便民。將區(qū)外定點醫(yī)療機構由原有7家擴大到所有市級公立醫(yī)院，每個鎮(zhèn)街、村均設立定點醫(yī)療機構;建立“新農(nóng)合”計算機管理系統(tǒng)，實行轉(zhuǎn)院網(wǎng)絡審批制度;推行參合農(nóng)民醫(yī)藥報銷鎮(zhèn)街“全程制”，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院設置專門報銷窗口，有效地解決了參合農(nóng)民就醫(yī)難、報銷難問題。三是政策優(yōu)化，惠及農(nóng)民。農(nóng)民外出務工符合規(guī)定的住院費予以報銷，8個慢性病在統(tǒng)籌資金中報銷，對住院分娩定額補貼，區(qū)內(nèi)住院費起付線由500元降為100元，住院報銷比例提高5-25個百分點，擴大用藥目錄，門診實行零門檻，參合農(nóng)民到任何醫(yī)療機構和藥店就診購藥的費用均可在家庭帳戶中報銷，推行單病種醫(yī)療費最高限價制，實行大病二次補助制度。通過政策優(yōu)化，做到用最少的錢辦更多的事，確保了農(nóng)民實惠最大化。四是鏈接救助，擴大保障。通過制度銜接、醫(yī)院共用、信息共享、監(jiān)管統(tǒng)一等措施，“新農(nóng)合”與民政部門的農(nóng)村醫(yī)療救助實現(xiàn)了無縫鏈接。這是xx“新農(nóng)合”的最大亮點，“xx模式”已經(jīng)叫響全國推向全國。通過民政渠道按個人繳費的10元標準給予農(nóng)村低保戶、五保戶和重點優(yōu)撫對象全額資助;給上述對象中患慢病和特殊病及80周歲以上老人每人每年300元日常醫(yī)療救助金;對上述對象實行住院支付零門檻，費用在1000元以內(nèi)，按“新農(nóng)合”規(guī)定報銷后，自付部分由民政部門全額救助;費用在1000元以上部分在“新農(nóng)合”按規(guī)定報銷后，自付部分由民政部門救助60%，最高救助金額在3000元以內(nèi)。20*年1-10月全區(qū)已救助1144人、146.6萬元，切實解決了農(nóng)村困難群體病有所醫(yī)問題。

3、尚待完善。xx區(qū)“新農(nóng)合”雖然創(chuàng)造了特色，但也有一些問題亟待解決。一是保障水平低，需要完善不同的籌資檔次。二是農(nóng)村衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療條件差和服務水平低，邊遠山區(qū)參保農(nóng)民仍然存在小病拖成大病重病現(xiàn)象，“窮人出錢、富人看病”問題應該引起重視。三是鎮(zhèn)街“新農(nóng)合”專職人員和專項經(jīng)費尚未配套，20*年區(qū)政府取消鎮(zhèn)街“新農(nóng)合”工作經(jīng)費后，對“新農(nóng)合”工作造成了較大的消極影響。四是“新農(nóng)合”計算機網(wǎng)絡建設需要完善。

(三)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：翹首以待條件具備

1、市民構成。20*年底，xx區(qū)除北部新區(qū)外有本區(qū)戶籍城鎮(zhèn)居民309593人，其中城鎮(zhèn)職工54896人已參加醫(yī)療保險，未參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民244697人。在非職工城市居民中，有低保對象30638人，重點優(yōu)撫對象1560人。

2、急盼參保。開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點以來，城鎮(zhèn)居民對農(nóng)民分享到的改革發(fā)展成果看在眼里、急在心里，渴望參保。一是征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員轉(zhuǎn)非后失去“新農(nóng)合”醫(yī)療保障，給征地拆遷工作增加了難度。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險缺失，民政部門醫(yī)療救助因缺少必要的平臺和網(wǎng)絡而難以到位，城鎮(zhèn)困難群眾就診看病難問題難以有效解決。三是普通城鎮(zhèn)居民無醫(yī)療保障，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時有發(fā)生。為此，不少城鎮(zhèn)居民強烈要求加入“新農(nóng)合”。

3、條件具備。一是黨的十七大明確提出“病有所醫(yī)”要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已成為當前的民生大事。二是xx市人民政府已作出開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點部署，20*年將在主城區(qū)全面推開。三是我區(qū)財力可以承受。按照市政府現(xiàn)有試點方案測算，開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點，真正在我區(qū)實現(xiàn)全民醫(yī)保，區(qū)級財政每年僅需新增資金300萬元左右。四是已有“新農(nóng)合”的管理網(wǎng)絡、信息網(wǎng)絡、醫(yī)療服務網(wǎng)絡和運作的成功經(jīng)驗，啟動城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，可以事半功倍。

二、啟動城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險應注意的問題

(一)要堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌思路

面對全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)分割的“兩張皮”現(xiàn)狀，建立城市非職工居民醫(yī)保和農(nóng)民醫(yī)保制度，必須堅持城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！耙粋€平臺，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，相同標準，均衡服務”的工作思路，形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一套班子運作，一個網(wǎng)絡運轉(zhuǎn)，一個政策導向，一套機構服務的工作格局。城市居民醫(yī)保不應該自成體系，更不適宜套用城市職工醫(yī)保模式和政策。

(二)應選擇恰當?shù)墓芾砟Ｊ?/p>

城市居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，市級以上分屬勞動部門和衛(wèi)生部門管理。20*年xx5個城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點區(qū)中，形成了永川和南川的由勞動部門和衛(wèi)生部門各管城鄉(xiāng)模式、九龍坡由衛(wèi)生部門統(tǒng)管城鄉(xiāng)模式、南岸區(qū)和江北區(qū)設立正處級獨立機構管理模式。永川保持了與上級部門對口的特點，但因城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由兩套機構管理，形成重復建設的兩套網(wǎng)絡及城鄉(xiāng)政策落差、以及分散的兩個醫(yī)保基金現(xiàn)狀，付出了雙倍的運行成本、打折的惠民便民效果和基金分散風險增大等代價。九龍坡是在衛(wèi)生部門對“新農(nóng)合”啟動基礎上形成的城鄉(xiāng)統(tǒng)管模式，管理機構、信息網(wǎng)絡、服務網(wǎng)絡統(tǒng)一，運行成本低、基金風險小、惠民便民充分，主要問題是與市勞動和社會保障局不對口。南岸因農(nóng)民少市民多，“新農(nóng)合”一直未啟動，為了避開勞動部門和衛(wèi)生部門爭管此項工作的羈絆，設立了正處級機構專管此事，這一模式雖然具有九龍坡模式的優(yōu)點，但增設獨立機構與機構改革要求相悖，與市級勞動部門和衛(wèi)生部門均不對口，失去必要依托，“合管中心”有“孤兒”的無助感覺。

(三)制度設計應科學

對于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，xx市人民政府已經(jīng)設計出一整套制度。據(jù)試點區(qū)反映，這一制度必須與區(qū)情結合進行調(diào)整與完善。如應將“新農(nóng)合”一整套成功政策制度和管理移植過來、籌資50元和160元兩檔標準要適用城鄉(xiāng)、要把民政部門醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險無縫鏈接、不應將大額補充醫(yī)療保險交給營利性的商業(yè)保險公司運作、應以家庭為單位參保、設立家庭帳戶、門診費用不宜過多統(tǒng)籌、實行藥品集中詢價采購等等，都應求真務實，不能盲目執(zhí)行上級有關規(guī)定。

(四)高度重視網(wǎng)絡建設

從xx市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點區(qū)看，都對管理體系、信息網(wǎng)絡、服務機構網(wǎng)絡建設極為重視。試點區(qū)“合管中心”屬財政全額撥款事業(yè)單位，編制和人員充足。鎮(zhèn)街設有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理委員會和具體辦事機構，區(qū)級財政對鎮(zhèn)街工作機構安排有專項工作經(jīng)費。計算機信息網(wǎng)絡建設一步到位。南岸區(qū)近幾年持續(xù)加大對區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構建設的資金投入，決定在20*年對區(qū)內(nèi)公益性醫(yī)院實行財政全額撥款，切實加強服務體系的能力建設，為參保群眾就地就醫(yī)創(chuàng)造了良好條件。

(五)要保證醫(yī)?；疬\行安全

醫(yī)?；鸢踩饕Q于醫(yī)?；鸨P子大小、政策是否科學和監(jiān)管的實效。永川區(qū)目前城市居民參保僅2.2萬人，人少資金少，風險度極高。九龍坡區(qū)將籌資50元標準的門診報銷定為50元和30元，雖然做到最大限度惠民，但如果區(qū)財政不兜底，醫(yī)?；鸫嬖诒辣P的危險。在財政投入不足、公益性醫(yī)院尚未變?yōu)楝F(xiàn)實之前，定點醫(yī)療機構的趨利性難以避免，只有切實有效地對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)管，才能堵住醫(yī)保經(jīng)費支出的“黑洞”，確保醫(yī)?；鸢踩\行。

三、啟動我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的建議

(一)高度重視，納入日程

啟動xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險是我區(qū)當前的民生大事，是區(qū)委區(qū)政府執(zhí)政為民要辦的實事，建議納入20*年區(qū)委區(qū)政府實施的十大民心工程。同時，應設立xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領導小組，盡快向市人民政府提出我區(qū)開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的申請。

(二)確定模式、方便運行

據(jù)考察，xx市開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點區(qū)的三種管理模式各有利弊。鑒于xx區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療在區(qū)衛(wèi)生部門強力運作下，已有完整的管理、服務和信息網(wǎng)絡，已經(jīng)成功地摸索和總結出了農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)驗。由于城市居民醫(yī)療保險與農(nóng)村合作醫(yī)療保險基本相同，為了保證我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的順利啟動和健康運行，建議隸屬于區(qū)人民政府的xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心暫時設在區(qū)衛(wèi)生部門，作為財政全額撥款的副處級事業(yè)單位，配備相應編制和人員，負責區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的日常管理工作。

(三)遵循原則，優(yōu)化方案

xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，是在政府組織引導下具有本區(qū)戶籍的非城鎮(zhèn)職工的城鄉(xiāng)居民自愿參加，由個人、集體、社會和政府共同籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟性質(zhì)的醫(yī)療保險制度。啟動我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，要以惠民便民為宗旨，按照低水平、便參保、廣覆蓋、易流動、?；?、可持續(xù)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、均衡服務、自愿參保、控制風險等原則，移植我區(qū)“新農(nóng)合”成功經(jīng)驗，無縫鏈接民政醫(yī)療救助，精心制定xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點實施辦法和相關管理制度，為創(chuàng)造xx特色的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險模式奠定堅實基礎。

(四)完善網(wǎng)絡，強化保障

要及時完善覆蓋城鄉(xiāng)的管理、信息、服務網(wǎng)絡。在健全區(qū)級城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理機構的同時，各鎮(zhèn)街應成立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理委員會，其辦公室設在社會事務辦公室(科)，由社會保障服務所承辦本區(qū)域的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險具體事務。各定點醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)應相應設立“合管辦”。依托“新農(nóng)合”醫(yī)療信息網(wǎng)絡基礎，按照整合資源、增加模塊、完善功能、無縫鏈接的要求，盡快完善涵蓋城鄉(xiāng)、信息精準、運行快捷的計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)。按照公益性醫(yī)院的建設目標和財政全額撥款的要求，努力改善區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構的就醫(yī)條件，優(yōu)化城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生管理體制和運行機制，加強鎮(zhèn)村衛(wèi)生機構人才隊伍建設，不斷提升醫(yī)療服務水平。要確保區(qū)級和鎮(zhèn)街城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理機構各項工作經(jīng)費、專項經(jīng)費及編制人員的落實。