定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度精選(九篇)
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第1篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文
一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平
（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。
落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開(kāi)展普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施工作，確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。
（二）不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。
從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn)，細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。
（三）完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。
1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。
2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級(jí)統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪(fǎng)機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過(guò)度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。
（四）全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)工作，建立對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。
（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。
開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過(guò)數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果，推動(dòng)經(jīng)辦管理優(yōu)化。HTtP//:
（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。
我們必須加大力度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度，一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)資金實(shí)時(shí)結(jié)算。
二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌
要全面貫徹落實(shí)《江門(mén)市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障市級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問(wèn)題。
（二）建立和完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過(guò)協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用，遏止浪費(fèi)，規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。
（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。實(shí)地對(duì)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙?，F(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?。
第2篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?基金管理 應(yīng)對(duì)措施
為確保醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革順利實(shí)施，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不斷采取多種措施加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（簡(jiǎn)稱(chēng)“兩定點(diǎn)”）的監(jiān)督管理。但在社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速的發(fā)展下，人民的健康水平也隨之不斷提升，所以在面對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行中出現(xiàn)的許多問(wèn)題時(shí)，要及時(shí)提出應(yīng)對(duì)措施，盡快找到解決之道。
一、目前醫(yī)?；疬\(yùn)行中存在的問(wèn)題
目前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在著管理制度不健全的嚴(yán)重問(wèn)題。比如說(shuō)，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)出入院病人的身份確認(rèn)上把關(guān)不嚴(yán)，甚至出現(xiàn)掛床、昌名住院等違規(guī)行為，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人出入院及轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格，對(duì)不符合住院指征的病人卻收住院治療，存在小病大養(yǎng)現(xiàn)象；應(yīng)該在本轄區(qū)能治療的疾病，卻肓目放大參保人員的醫(yī)療需求，違規(guī)轉(zhuǎn)往北京、上海等地的三級(jí)醫(yī)院治療，從而增加了統(tǒng)籌基金的不必要支出。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)一些有醫(yī)保的病人濫用抗生素，并且相關(guān)病人也同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)這樣做，認(rèn)為醫(yī)保是高價(jià)藥物打折的工具。如此就會(huì)存在一定的用藥風(fēng)險(xiǎn)，比如針對(duì)有感染源的病人，無(wú)論其醫(yī)學(xué)診斷的進(jìn)行是否順利，盲目地使用抗生素都可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。
超出藥品目錄規(guī)定范圍而用藥，使用與疾病無(wú)關(guān)的藥物，個(gè)別臨床醫(yī)生為推銷(xiāo)一些新特藥品，從中謀取私利，加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)故增加檢查項(xiàng)目，為袒護(hù)其藥品占比大的問(wèn)題，設(shè)置人為的多部位檢查、無(wú)指征或無(wú)依據(jù)檢查的現(xiàn)象也時(shí)有出現(xiàn)。并且，由于個(gè)別醫(yī)院仍有超范圍使用收費(fèi)項(xiàng)目、濫用檢查項(xiàng)目的問(wèn)題，最后導(dǎo)致醫(yī)保病人住院費(fèi)用提高，甚至比非醫(yī)保病人更高。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人為分解住院人次，降低住院標(biāo)準(zhǔn)，病人住院時(shí)使用的藥物價(jià)格過(guò)高。
定點(diǎn)零售藥店有以物代藥的現(xiàn)象，如違反協(xié)議規(guī)定出售日用品、化妝品、食品等。
二、應(yīng)對(duì)措施
為保障醫(yī)保付費(fèi)方式改革順利實(shí)施，本著以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則，遏制近年來(lái)不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的勢(shì)頭，確?；鹗罩胶?；針對(duì)基金運(yùn)行中的現(xiàn)狀和尚存的主要問(wèn)題，醫(yī)保管理部門(mén)必須要充分完善管理方針，加大 “兩個(gè)定點(diǎn)”的管理力度。
（一）加強(qiáng)政策宣傳
對(duì)“兩個(gè)定點(diǎn)”醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，將醫(yī)保政策、配套文件及辦理流程印發(fā)各參保單位，要求在醒目位置張貼，確保參保人員人人知曉；合理借用各大媒體，加大參保政策和制度的宣傳力度，并且通過(guò)相關(guān)知識(shí)的宣傳來(lái)指導(dǎo)參保人員如何正確使用醫(yī)?？?，積極舉報(bào)違反“兩個(gè)定點(diǎn)”原則的不法行為；要規(guī)范負(fù)責(zé)人的行為，從源頭上預(yù)防藥物使用差錯(cuò)、病歷本假造或一卡多用等違規(guī)行為的發(fā)生。
（二）簽訂服務(wù)協(xié)議
醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)須與“兩個(gè)定點(diǎn)”分別簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議一定要寫(xiě)明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、群眾滿(mǎn)意度等，以便協(xié)議雙方進(jìn)行參考，若期滿(mǎn)合格則可以此考慮協(xié)議的續(xù)簽。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的情況，在一個(gè)年度以后病人投訴舉報(bào)的程度越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終考核得分越低。此時(shí)管理機(jī)構(gòu)可以根據(jù)簽訂的協(xié)議條款，考慮違規(guī)程度的輕重，通過(guò)扣減保證金、停業(yè)整頓、取消定點(diǎn)資格等措施，嚴(yán)格地預(yù)防種種違規(guī)行為的發(fā)生。
（三）充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)管理機(jī)構(gòu)的管理功能
要狠抓對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的管理。為了加強(qiáng)基金合理使用，醫(yī)務(wù)管理人員經(jīng)常深入定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)入院患者及時(shí)進(jìn)行跟蹤隨防，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。通過(guò)隨防，既可以避免冒名住院、掛床現(xiàn)象，又給予病人適當(dāng)?shù)木癜参?，同時(shí)掌握病情及治療情況，避免了基金的浪費(fèi)。
細(xì)化了兩個(gè)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，加大質(zhì)保金扣罰力度使其與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的年終考核評(píng)分相掛鉤。認(rèn)真履行協(xié)議條款，嚴(yán)格按照協(xié)議內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)就診、診療項(xiàng)目、住院藥品使用、住院人次、次均費(fèi)用、統(tǒng)籌支付的增幅、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率、違規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保支付總額的比例等進(jìn)行管理，提高規(guī)范化操作水平。每年年末醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院全年醫(yī)保待遇執(zhí)行情況進(jìn)行年終考評(píng)，對(duì)年終考評(píng)95分以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，5%的質(zhì)保金全額支付；對(duì)年終考評(píng)90分以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，5%的質(zhì)保金全額支付一半；最后，如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)達(dá)不到90分的要求，那么5%的質(zhì)保金全額扣除。
（四）實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化管理
當(dāng)下，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)，這不但可以減少程序的復(fù)雜度，提高辦事效率，而且可以通過(guò)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)和藥品價(jià)格進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)的調(diào)出和審閱。對(duì)門(mén)診、住院病人進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)控，對(duì)疑點(diǎn)費(fèi)用和高額費(fèi)用建立了電話(huà)回訪(fǎng)臺(tái)賬，及時(shí)核實(shí)情況，預(yù)防和制止了套、騙醫(yī)保基金的情況發(fā)生，堵塞了基金運(yùn)行中的各種漏洞。
（五）加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的審核
醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不斷加大對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用審核力度，審核人員劃分醫(yī)院，責(zé)任到人，全面細(xì)致地對(duì)每家醫(yī)院每例住院費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)審核，審核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象后，根據(jù)雙方簽定的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定，不留情面，排除干擾，經(jīng)集體研究，報(bào)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批后，對(duì)各項(xiàng)違規(guī)費(fèi)用及時(shí)拒付。
（六）開(kāi)展監(jiān)督檢查
醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相關(guān)計(jì)劃，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展專(zhuān)門(mén)的監(jiān)督檢查，采用常規(guī)監(jiān)督與專(zhuān)項(xiàng)檢查相結(jié)合、專(zhuān)業(yè)督查與群眾監(jiān)督相約束的方式。
對(duì)定點(diǎn)藥店檢點(diǎn)是檢查店內(nèi)是否有生活用品，化妝品等醫(yī)保禁止陳列的項(xiàng)目，有無(wú)以物代藥刷卡現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題按協(xié)議規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院檢查時(shí)，注意要把工作重點(diǎn)放在處方的正確開(kāi)定、藥品的合理使用和支出明細(xì)，還要及時(shí)糾察醫(yī)保病人經(jīng)常出現(xiàn)的違規(guī)行為。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善醫(yī)生崗位責(zé)任制度的建立，對(duì)醫(yī)保病人認(rèn)真審查，核實(shí)身份，堅(jiān)持原則，依法行事。建立健全的病歷檔案，定期審批，及時(shí)對(duì)缺少手續(xù)的病人進(jìn)行補(bǔ)全。醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)應(yīng)該要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)進(jìn)行常規(guī)檢查，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)指出予以糾正。在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行業(yè)務(wù)檢查時(shí)，一般以紅、綠、黃三等級(jí)作為標(biāo)準(zhǔn)，如果業(yè)務(wù)質(zhì)量下滑程度過(guò)大，可以考慮取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行醫(yī)資格；對(duì)違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大查處力度，規(guī)范其運(yùn)作；對(duì)于業(yè)務(wù)質(zhì)量做得出色的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可適當(dāng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
（七）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高服務(wù)水平
為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸸芾恚t(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步充實(shí)工作人員，優(yōu)先配置一些精通醫(yī)學(xué)、會(huì)財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等方面的專(zhuān)門(mén)人才，為開(kāi)展工作提供人才保證。業(yè)務(wù)人員在工作中不斷加強(qiáng)政治理論學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持原則，不斷提高業(yè)務(wù)技能。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范治療行為，認(rèn)真執(zhí)行省、市醫(yī)保政策，根據(jù)合理檢查、對(duì)癥治療的宗旨，嚴(yán)格把關(guān)住院病人身份，避免分解住院人次等違規(guī)現(xiàn)象，成為群眾滿(mǎn)意和醫(yī)保病人放心的醫(yī)院，為廣大老百姓營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。
第3篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文
關(guān)鍵詞：定點(diǎn)醫(yī)院 醫(yī)保 體系化管理
建立完善的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)可以有效的保障人們的健康安全，更會(huì)影響到社會(huì)的和諧穩(wěn)定的發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實(shí)施醫(yī)療保障制度改革的重要的一個(gè)方面，是聯(lián)系參保人員和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的重要紐帶，其可以為參保人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療行業(yè)的管理工作，可以讓其更好的為患者服務(wù)，保障醫(yī)?；疬\(yùn)行的安全性，對(duì)于醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展有很重要的意義。
一、推行醫(yī)保體系化管理的主要措施
醫(yī)保管理體系主要由以下五個(gè)子體系構(gòu)成：醫(yī)保服務(wù)體系、醫(yī)保質(zhì)量體系、醫(yī)保溝通體系、醫(yī)保信息體系以及醫(yī)保文化體系。
（一）醫(yī)保服務(wù)體系建立
要加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)保從業(yè)人員的素質(zhì)的培養(yǎng)，加強(qiáng)其對(duì)于接待醫(yī)保患者的技巧的培訓(xùn)，加強(qiáng)其服務(wù)理念的培養(yǎng)，開(kāi)展相關(guān)的競(jìng)爭(zhēng)服務(wù)上崗制度，選擇更加優(yōu)秀的醫(yī)保服務(wù)人員對(duì)于患者進(jìn)行良好的服務(wù)。并且還要制定相關(guān)的醫(yī)?；颊咄对V接待管理辦法，對(duì)于患者的投訴做好相應(yīng)的記錄，并且及時(shí)的進(jìn)行改正。另外，還要簡(jiǎn)化相關(guān)的醫(yī)保辦理的流程，是患者辦理醫(yī)保更加的方便快捷，整合醫(yī)院的相關(guān)的內(nèi)部的資源，為醫(yī)?；颊咛峁└玫姆?wù)。此外，還要積極的推進(jìn)外地的轉(zhuǎn)診患者的及時(shí)結(jié)算的相關(guān)工作，對(duì)于外地患者在出院時(shí)的付款流程進(jìn)行相應(yīng)的簡(jiǎn)化，更好的為其提供服務(wù)。醫(yī)院的醫(yī)保管理部門(mén)還要定期的對(duì)于各個(gè)科室的醫(yī)保質(zhì)量進(jìn)行相應(yīng)的檢查，保證患者的合理的治療，并且要適當(dāng)?shù)慕档突颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，制定相關(guān)的醫(yī)?；颊咧橥庵贫龋屷t(yī)?；颊呔哂幸欢ǖ闹闄?quán)，避免出現(xiàn)相關(guān)的醫(yī)療糾紛。
（二）醫(yī)保質(zhì)量體系建立
醫(yī)院要建立相關(guān)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)組織，建立健全的院一級(jí)與科室二級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)的質(zhì)量管理體系，并且還要制定相關(guān)的管理的文件，明確管理網(wǎng)絡(luò)體系當(dāng)中各個(gè)成員的相關(guān)的權(quán)利、責(zé)任。此外，還要建立相關(guān)的醫(yī)保管理的工作制度，其中主要的包含以下幾個(gè)方面：首先是建立相關(guān)的科室醫(yī)保協(xié)管員制度，各科室應(yīng)當(dāng)選取一名資質(zhì)比較高的醫(yī)師作為醫(yī)保協(xié)管員，協(xié)助各科室的主任完成相關(guān)的醫(yī)保的工作，還要定期的查詢(xún)需要完成的工作的指標(biāo)是否達(dá)到，并且要對(duì)科室內(nèi)的醫(yī)保工作進(jìn)行檢查以及相關(guān)的整改工作。其次要建立醫(yī)保工作例會(huì)制度，在每個(gè)季度都要進(jìn)行醫(yī)保實(shí)施的總結(jié)的工作，并且還要提出下一個(gè)階段的工作任務(wù)，相關(guān)部門(mén)要共同研究制定出醫(yī)保工作的各項(xiàng)的管理規(guī)定。第三是要建立醫(yī)保工作信息的公開(kāi)制度，對(duì)于相關(guān)的醫(yī)療信息進(jìn)行審核統(tǒng)計(jì)，并且還要對(duì)患者反饋的信息進(jìn)行整合，確保信息的透明度。第四是要建立相關(guān)的醫(yī)保審核點(diǎn)評(píng)工作制度，嚴(yán)格的對(duì)于醫(yī)保進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不良的醫(yī)?，F(xiàn)象要及時(shí)的在全院例會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，保障醫(yī)保制度的公正性。最后是建立健全的醫(yī)?？己酥贫?，醫(yī)院的醫(yī)保管理中心應(yīng)當(dāng)對(duì)各個(gè)科室進(jìn)行相關(guān)的考核，并且將考核的結(jié)果和相關(guān)的獎(jiǎng)金掛鉤，以此來(lái)促進(jìn)醫(yī)保工作者的積極性，促進(jìn)醫(yī)保工作的有序的進(jìn)行。
（三）醫(yī)保溝通體系建立
醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)和醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)構(gòu)的溝通和協(xié)作，建立良好的合作機(jī)制，醫(yī)院應(yīng)該派出專(zhuān)門(mén)的人員對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期的溝通，及時(shí)的了解到各種新的醫(yī)保政策，收集各種新的醫(yī)保的信息，加強(qiáng)本院醫(yī)保體系的改進(jìn)工作。另外，醫(yī)院的各個(gè)科室之間也應(yīng)加強(qiáng)溝通，提高各科室之間的協(xié)作工作，使醫(yī)保政策可以更好的在醫(yī)院開(kāi)展，根據(jù)相關(guān)的醫(yī)保政策，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際的情況，制定出相應(yīng)的管理制度，對(duì)于醫(yī)院的各個(gè)科室的醫(yī)保工作進(jìn)行科學(xué)合理的管理。此外，還應(yīng)該加強(qiáng)和患者之間的溝通協(xié)作，最大響度的滿(mǎn)足患者的需求，提高患者的服務(wù)滿(mǎn)意度，及時(shí)的為患者答題解惑，讓患者及時(shí)的了解到醫(yī)院的醫(yī)保政策，了解患者的新需求，對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)保工作進(jìn)行及時(shí)的改進(jìn)。
（四）醫(yī)保信息體系建立
醫(yī)院應(yīng)該加大對(duì)于醫(yī)保信息系統(tǒng)的投入，建立相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，這樣可以簡(jiǎn)化工作的流程，提高其工作的效率，有效的減少醫(yī)?；颊叩牡群驎r(shí)間。還要建立相關(guān)的信息共享的平臺(tái)，及時(shí)的進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的交換，確定其信息的準(zhǔn)確性。要加強(qiáng)對(duì)于信息的細(xì)化管理工作，及時(shí)的對(duì)于相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，對(duì)于各個(gè)科室的醫(yī)保工作進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控工作，建立健全的預(yù)警機(jī)制，對(duì)于其進(jìn)行科學(xué)化的管理。此外，還應(yīng)該對(duì)于服務(wù)進(jìn)行優(yōu)化，利用相關(guān)的信息，為患者提供更好的服務(wù)，在醫(yī)院的門(mén)診大廳以及住院部設(shè)置相應(yīng)的醫(yī)?；颊咦詣?dòng)查詢(xún)系統(tǒng)，更好的為患者提供查詢(xún)服務(wù)。
（五）醫(yī)保文化體系建設(shè)
在最初醫(yī)保工作執(zhí)行的時(shí)候，許多的醫(yī)務(wù)人員都有一定的不適應(yīng)，這些主要的體現(xiàn)在醫(yī)保政策的管理的規(guī)定過(guò)多，相關(guān)的醫(yī)療行為受到了一定的約束，從而產(chǎn)生了對(duì)于醫(yī)保患者的懈怠情緒。所以，醫(yī)院應(yīng)該積極的加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)院醫(yī)保文化的建設(shè)工作，以?xún)?yōu)良的醫(yī)保文化來(lái)促進(jìn)醫(yī)保工作人員的積極性，使其更夠更好的為醫(yī)?；颊哌M(jìn)行服務(wù)。醫(yī)保制度的建立對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展具有很重要的作用，醫(yī)院應(yīng)該引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)?；颊咭蟹e極的心態(tài)，學(xué)習(xí)換位思考的思維，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員用細(xì)心、耐心以及關(guān)愛(ài)的服務(wù)態(tài)度對(duì)待醫(yī)?；颊?，促進(jìn)醫(yī)保工作良好的進(jìn)行。
二、推行醫(yī)保體系化管理對(duì)醫(yī)保工作的促進(jìn)作用
基本的醫(yī)療保障制度在實(shí)施的過(guò)程當(dāng)中，主要會(huì)涉及到三個(gè)方面的利益：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員以及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。其中定點(diǎn)醫(yī)院作為聯(lián)系參保人員和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的紐帶，在其中起著重要的作用，其可以把醫(yī)保的各項(xiàng)制度落實(shí)，讓醫(yī)保患者享受到相應(yīng)的醫(yī)保政策。醫(yī)院在保證完成醫(yī)保所制定的相關(guān)指標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)注重其完成的質(zhì)量，建立健全的醫(yī)保質(zhì)量的管理體系。加強(qiáng)其各個(gè)科室的醫(yī)保管理，強(qiáng)化科室主任責(zé)任的機(jī)制，保障醫(yī)保工作可以落實(shí)到位，加強(qiáng)對(duì)于相關(guān)信息的公開(kāi)力度，實(shí)行考核是約束的激勵(lì)機(jī)制，可以有效的提高醫(yī)保工作人員之間的良性競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)的有效的提高。醫(yī)療保障制度的改革可以有效的實(shí)現(xiàn)人人都享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，有效的為人們提供服務(wù)，保障人們的身體健康，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展提供有力的保障。
隨著醫(yī)保工作逐步的細(xì)致化和高效化的管理的需求，相關(guān)的醫(yī)保信息系統(tǒng)也逐漸的在醫(yī)院設(shè)立，這可以有效的促進(jìn)醫(yī)院對(duì)于醫(yī)保信息進(jìn)行有效的管理，使醫(yī)院的醫(yī)保工作能夠正常的進(jìn)行，可以更好的對(duì)于醫(yī)保工作進(jìn)行分析、監(jiān)督以及控制等。健全的醫(yī)保信息體系，可以更加有效的為醫(yī)保患者提供服務(wù)，降低相應(yīng)的管理的成本，提高工作的效率。醫(yī)院醫(yī)保文化體系的建設(shè)，有利于醫(yī)院品牌形象的樹(shù)立，使醫(yī)務(wù)工作人員找到歸屬感，用更加熱情的態(tài)度為醫(yī)?；颊咛峁┓?wù)，使醫(yī)?；颊呖梢栽诟邮孢m的醫(yī)院環(huán)境中進(jìn)行有效的治療，提高了醫(yī)?；颊叩臐M(mǎn)意度。
三、結(jié)束語(yǔ)
隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷的發(fā)展，醫(yī)院推行相關(guān)的醫(yī)保體系化的管理制度，可以使醫(yī)院更好的為醫(yī)保患者提供服務(wù)，促使醫(yī)療行業(yè)健康快速的發(fā)展。
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第4篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文
(一)征繳環(huán)節(jié)應(yīng)征基金流失的主要形式和原因
1.企業(yè)工資基數(shù)未能準(zhǔn)確上報(bào)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納單位必須如實(shí)上報(bào)企業(yè)的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納。但是很多企業(yè)和單位收到個(gè)體利益的驅(qū)使，少報(bào)員工基本工資基數(shù)，有些單位還出現(xiàn)瞞報(bào)工資基數(shù)的現(xiàn)象。
2.“單基數(shù)”的繳納形式所謂單基數(shù)繳納形式指的是企業(yè)進(jìn)隊(duì)在職人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這就導(dǎo)致有些單位可能出現(xiàn)利用參與保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)帶動(dòng)企業(yè)內(nèi)部所有退休人員享受醫(yī)保待遇的問(wèn)題。
3.“斷保期”可能發(fā)生企業(yè)在改革發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)人員的變動(dòng)，這就導(dǎo)致企業(yè)可能出現(xiàn)斷保期，進(jìn)而資金就會(huì)出現(xiàn)流失現(xiàn)象
(二)征繳環(huán)節(jié)完善政策，強(qiáng)化財(cái)務(wù)審核，提高征繳率
1.相關(guān)部門(mén)強(qiáng)化基本工資審核企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)繳納主要以在職職工的工資總額比例進(jìn)行繳納，企業(yè)或單位如果少報(bào)或者瞞報(bào)就會(huì)少繳費(fèi)用，減少支出。所以加強(qiáng)基本工資審核是醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)審核的首要工作，也是征繳工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。相關(guān)部門(mén)可以針對(duì)此問(wèn)題采取有針對(duì)性的措施。只有強(qiáng)化基本工資審核環(huán)節(jié)，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)后續(xù)工作的順利進(jìn)行。
2.加強(qiáng)宣傳工作相關(guān)部門(mén)需要在了解醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，向企業(yè)積極宣傳，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳范圍了，由此不僅增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源，同時(shí)擴(kuò)大了醫(yī)保范圍，讓更多人享受到醫(yī)保的待遇。
3.企業(yè)需要完善醫(yī)保繳費(fèi)政策企業(yè)征繳醫(yī)保工作人員及相關(guān)的財(cái)務(wù)工作人員必須面對(duì)當(dāng)前社會(huì)的新變化，積極引導(dǎo)企業(yè)職工以保繳費(fèi)，提高醫(yī)?；鸬恼骼U率。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出環(huán)節(jié)財(cái)務(wù)審核的實(shí)踐與探討
(一)加強(qiáng)計(jì)算機(jī)信息的開(kāi)發(fā)與維護(hù)，確保會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量、安全和完整
湖南省醫(yī)保局自啟動(dòng)以來(lái)，針對(duì)醫(yī)?；鸬臅?huì)計(jì)核算已經(jīng)全面實(shí)現(xiàn)電算化，由此既保證會(huì)計(jì)工作的有效性和準(zhǔn)確性，又可以保證財(cái)務(wù)審核的質(zhì)量，最終提高了工作效率。首先，醫(yī)保管理體系中三個(gè)目錄的維護(hù)已經(jīng)存在于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)體系中。就醫(yī)患者的基金支付比例和自付比例都已經(jīng)包含在系統(tǒng)當(dāng)中，疾病的分類(lèi)也在該系統(tǒng)當(dāng)中，由此所有醫(yī)?；鸷怂愕幕A(chǔ)工作都可以通過(guò)計(jì)算機(jī)來(lái)完成。其次，我局實(shí)施會(huì)計(jì)電算化以來(lái)，會(huì)計(jì)核算相關(guān)軟件和重要數(shù)據(jù)都已制定相應(yīng)的管理制度，設(shè)置了不同崗位的操作權(quán)限。
(二)住院醫(yī)療費(fèi)支付過(guò)程中加強(qiáng)財(cái)務(wù)審核，搞好財(cái)務(wù)結(jié)算，達(dá)到管理基金的目的
作為一名合格的勞動(dòng)保障部門(mén)的財(cái)務(wù)審核工作人員，必須要依法行事，強(qiáng)化監(jiān)督審核工作。對(duì)于一些法律條文、相關(guān)規(guī)定必須認(rèn)真理解，做到心中有數(shù)。需要工作人員熟練掌握的相關(guān)規(guī)定包括以下規(guī)范：《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》、《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核管理辦法》、《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》。工作人員在進(jìn)行財(cái)務(wù)審核的過(guò)程中必須要把握好以下幾點(diǎn)：第一，審核發(fā)票以及發(fā)票必須保證其真實(shí)性；第二，醫(yī)保使用人員的診療項(xiàng)目、用藥、自付比例都要參照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算審核，確保無(wú)誤；第三，費(fèi)用申報(bào)的邏輯關(guān)系必須保持平衡；第四，對(duì)于出現(xiàn)異常費(fèi)用的情況要單列審查，確保其真實(shí)性、有效性。
三、充分發(fā)揮財(cái)務(wù)審核作用，實(shí)現(xiàn)基金管理目標(biāo)
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)保改革工作不斷深入，醫(yī)保參與人員已經(jīng)逐步走向多元化趨勢(shì)。雖然定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院也不斷增加，但是很多不正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然出現(xiàn)很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會(huì)的和諧發(fā)展，同時(shí)增加了醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)?；鸬墓芾硖岢隽烁叩囊?。首先，相關(guān)管理部門(mén)必須強(qiáng)化醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)財(cái)務(wù)審核的每一個(gè)環(huán)節(jié)，讓財(cái)務(wù)監(jiān)督切實(shí)發(fā)揮其應(yīng)有的作用。其次，當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)保資金達(dá)到收支平衡的時(shí)候，醫(yī)保財(cái)務(wù)審核工作必須起到監(jiān)督作用，準(zhǔn)確核算數(shù)據(jù)，為下一步的管理決策提供必要的數(shù)據(jù)信息。
四、總結(jié)
第5篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文
《意見(jiàn)》就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策明確提出了六統(tǒng)一的要求：
一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。
二要統(tǒng)一籌資政策。堅(jiān)持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大地區(qū)可采取差別繳費(fèi)的辦法逐步過(guò)渡。
三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步提高門(mén)診保障水平。
四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由各省(區(qū)、市)在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。
五要統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。六要統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。
《意見(jiàn)》提出，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。
鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)。
《意見(jiàn)》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。加強(qiáng)基金的分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，做好必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。
系統(tǒng)推進(jìn)按人頭、按病種付費(fèi)等支付方式改革，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。
第6篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文
由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù),專(zhuān)職人員需要不斷學(xué)習(xí),提升自身素質(zhì),提高管理水平和業(yè)務(wù)能力,才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展,就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫,堅(jiān)持因病施治的原則,做到“四個(gè)合理”,即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi),杜絕提供過(guò)度醫(yī)療的行為。就參?；颊邔?duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度來(lái)看,這將對(duì)醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用,只有使參?；颊邼M(mǎn)意才能使醫(yī)院各學(xué)科在更多的參保人群中的影響力不斷提升,進(jìn)而提升醫(yī)院的整體形象,金杯銀杯不如患者的口碑,參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T,參?；颊邚?fù)診率和就診率會(huì)進(jìn)一步上升,最終將帶來(lái)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙贏。
我院積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的改革和發(fā)展需求,注重精細(xì)化管理,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,加強(qiáng)醫(yī)療安全,以誠(chéng)信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來(lái)吸引參保人群,這樣無(wú)形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入,醫(yī)院就會(huì)不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設(shè)備,不斷擴(kuò)大醫(yī)院病種的數(shù)量,使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。制度管理近年來(lái),我院相繼出臺(tái)了相關(guān)醫(yī)保管理的一系列制度,為醫(yī)院正確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ);這些制度為開(kāi)展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實(shí)醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言,比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系,物價(jià)收費(fèi)、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度,單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專(zhuān)職人員自身業(yè)務(wù)知識(shí)和管理素質(zhì)的不斷提高,管理隊(duì)伍的不斷壯大,才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。動(dòng)態(tài)監(jiān)管每年年初,新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會(huì)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對(duì)我院醫(yī)保有關(guān)指標(biāo)的要求,醫(yī)保辦通過(guò)科學(xué)測(cè)算給各科室下達(dá)次均住院費(fèi)用、藥品比例及自費(fèi)項(xiàng)目比例指標(biāo),使定量化的內(nèi)容信息化,通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對(duì)以上三項(xiàng)指標(biāo)的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對(duì)科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關(guān)于醫(yī)?；鸷侠硎褂玫那闆r以及門(mén)診特殊慢性病處方管理情況進(jìn)行稽核,對(duì)違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎(jiǎng)懲制度予以經(jīng)濟(jì)處罰,以控制住院費(fèi)用的增長(zhǎng),確保醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。門(mén)診、住院就醫(yī)管理為進(jìn)一步讓全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,更好地服務(wù)于廣大參保人員。每年,我院主動(dòng)邀請(qǐng)自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領(lǐng)導(dǎo)來(lái)院進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和工作指導(dǎo),同時(shí)通過(guò)院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊(cè)、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策,由于領(lǐng)導(dǎo)高度重視,大家通力協(xié)作,各科室形成合力,得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱(chēng)贊。在門(mén)診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門(mén)診費(fèi)用上傳工作,由于事前對(duì)政策的廣泛宣傳、培訓(xùn)工作認(rèn)真、細(xì)致、到位;嚴(yán)格執(zhí)行“實(shí)名制就醫(yī)”制度。堅(jiān)持每日審核門(mén)診特殊慢性病處方,2012年1~5月共抽查門(mén)診特殊慢性病處方15170張,合格率達(dá)到97%。對(duì)不合格處方與責(zé)任醫(yī)生及時(shí)面對(duì)面溝通,指出問(wèn)題所在,并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。做好住院醫(yī)?；颊叩纳矸葑R(shí)別工作,堅(jiān)決杜絕掛床住院,冒名頂替住院的不良行為,臨床醫(yī)生在接受醫(yī)保患者診療前,必須認(rèn)真核對(duì)姓名、身份證號(hào)等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過(guò)等無(wú)誤后再進(jìn)行辦理住院手續(xù),防止部分人員套用醫(yī)?；稹Ｔ诎凑兆≡壕歪t(yī)流程辦理入院的開(kāi)始,收費(fèi)人員就將患者的醫(yī)?？ê蜕矸葑C復(fù)印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生,醫(yī)保辦專(zhuān)職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對(duì)住院醫(yī)保病歷實(shí)施普查制度,檢查內(nèi)容包括參保人員身份識(shí)別表的填寫(xiě)和患者簽字確認(rèn)、自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)簽訂、合理用藥、適應(yīng)證用藥、入出院標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項(xiàng)目是否在病程記錄中有記載等。對(duì)使用及大額醫(yī)療費(fèi)用較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)檢查,按照醫(yī)保管理考核體系的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格稽核,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題向科主任及責(zé)任醫(yī)生及時(shí)反饋。積極開(kāi)展臨床路徑管理我院早在2010年開(kāi)始,率先在全新疆定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展了臨床路徑管理工作,其中有10個(gè)病種實(shí)現(xiàn)臨床路徑信息化管理,當(dāng)年全院有952例患者進(jìn)入路徑。臨床路徑管理工作的開(kāi)展,有效減低了患者的住院費(fèi)用,此項(xiàng)工作得到了衛(wèi)生部的認(rèn)可,當(dāng)年12月我院被授予“全國(guó)臨床路徑管理先進(jìn)單位”。
加強(qiáng)物價(jià)管理我院物價(jià)收費(fèi)管理科具體監(jiān)督、指導(dǎo)各科室的合理收費(fèi)情況,堅(jiān)決杜絕多收費(fèi)、少收費(fèi)、甚至亂收費(fèi)等不良行為,嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范物價(jià)收費(fèi)工作,用《收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》來(lái)指導(dǎo)各科室的診療、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的收費(fèi)。在門(mén)診樓和住院部的一樓大廳設(shè)有電子觸摸屏隨時(shí)為參保人員提供所有項(xiàng)目查詢(xún)服務(wù),同時(shí)公布自治區(qū)及我院物價(jià)監(jiān)督投訴電話(huà)和投訴箱,方便參保人員監(jiān)督檢查,讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用情況。信息化管理我院大力開(kāi)展信息化建設(shè),投入大量的物力、財(cái)力,配備了一批過(guò)硬的信息專(zhuān)業(yè)人員提高信息化程度和技術(shù)。同時(shí)為進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)服務(wù)工作,讓天山南北各族人民“足不出戶(hù)”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專(zhuān)家的診療服務(wù)。早在2010年7月,我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院,建立了遠(yuǎn)程會(huì)診專(zhuān)家?guī)?由各學(xué)科高級(jí)職稱(chēng)的專(zhuān)家參與遠(yuǎn)程會(huì)診,并與14個(gè)地(州、市)的縣、地級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了遠(yuǎn)程會(huì)診協(xié)議,涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個(gè)學(xué)科。經(jīng)會(huì)診能明確診斷、確定治療方案的有效率達(dá)80%,使廣大異地醫(yī)?；颊咴诋?dāng)?shù)鼐拖硎艿饺?jí)甲等醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源,有效緩解了參保人員“看病難、看病遠(yuǎn)”的局面。
第7篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文
醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的難點(diǎn)
（一）參?；颊邔?duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對(duì)哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項(xiàng)目以及就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)流程、報(bào)銷(xiāo)比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對(duì)醫(yī)保政策的不滿(mǎn)和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個(gè)突出問(wèn)題。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)政策不健全由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時(shí)享受，造成患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不理解；或者因信息錯(cuò)誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時(shí)也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。另外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)某些特殊患者沒(méi)有非常明確的政策規(guī)定和操作細(xì)則，讓醫(yī)院的醫(yī)保部門(mén)無(wú)所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的處罰。
（三）醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)共存到三級(jí)甲等醫(yī)院就診的患者，大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時(shí)有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價(jià)、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無(wú)限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來(lái)巨大的壓力。
完善醫(yī)院醫(yī)保工作的對(duì)策
（一）轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)療保險(xiǎn)制度給醫(yī)院帶來(lái)了機(jī)遇，同時(shí)也帶來(lái)了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)的場(chǎng)所，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的場(chǎng)所。醫(yī)院應(yīng)努力做到在不同的機(jī)制、規(guī)則下，創(chuàng)造好的經(jīng)營(yíng)理念和價(jià)值，取得更大的社會(huì)效益，建立誠(chéng)信醫(yī)院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。
（二）抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺(tái)，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細(xì)致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問(wèn)題，平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的投訴、咨詢(xún)，分析原因，及時(shí)協(xié)調(diào)解決，樹(shù)立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費(fèi)。比如病人非常關(guān)注住院費(fèi)用中的自費(fèi)部分，對(duì)此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點(diǎn)醫(yī)院必須具備誠(chéng)信意識(shí)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)病人的知情權(quán)、健康權(quán)，向病人解釋清楚，向他們提供費(fèi)用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義，降低患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)高的期望值。
（三）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療成本醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，對(duì)醫(yī)療進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，自覺(jué)規(guī)范其醫(yī)療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，嚴(yán)格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)。降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立誠(chéng)信形象，為醫(yī)院贏得更大市場(chǎng)，創(chuàng)造更多的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)，建立完善的管理制度和考核評(píng)價(jià)制度。完善計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，制定完善的反饋系統(tǒng)和令行禁止的執(zhí)行系統(tǒng)；建立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督體系動(dòng)態(tài)跟蹤，及時(shí)反饋，指導(dǎo)整改，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員增收意識(shí)、政策意識(shí)和規(guī)范意識(shí)，形成較為完善的自我監(jiān)督約束機(jī)制。
第8篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)；管理現(xiàn)狀；應(yīng)對(duì)措施
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)一方面向來(lái)院看病就醫(yī)的參?；颊邷?zhǔn)確宣傳國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策；另一方面督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策。二級(jí)醫(yī)院是以常見(jiàn)病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付比例高于三級(jí)醫(yī)院，隨著國(guó)家分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進(jìn)，二級(jí)醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當(dāng)前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式由原來(lái)的“總額預(yù)付、定額控制、超支分擔(dān)”逐步過(guò)渡到后來(lái)的“總額控制、超支不補(bǔ)”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步提出新常態(tài)下二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的完善措施。
1對(duì)象與方法
1．1調(diào)查對(duì)象
采用隨機(jī)抽樣的方法，于2015年8月對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)二級(jí)醫(yī)院從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦工作的人員進(jìn)行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問(wèn)卷調(diào)查及訪(fǎng)談，此次調(diào)查共收集有效問(wèn)卷350份，問(wèn)卷有效率100％。
1．2研究方法
本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問(wèn)卷，遵循問(wèn)卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對(duì)象知情同意的基礎(chǔ)上，采取匿名的方式開(kāi)展自填式問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及、各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例、各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的次均住院費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員業(yè)務(wù)知識(shí)以及在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題等內(nèi)容。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果匯總，其有5種共性問(wèn)題，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)5種共性問(wèn)題進(jìn)行描述，分析當(dāng)前二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題。
2結(jié)果
本研究分析顯示，有97．1％的人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及不夠，在共性問(wèn)題中，除了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例差異大這個(gè)政策因素導(dǎo)致二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作遇到較多問(wèn)題之外，還有住院費(fèi)用過(guò)高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問(wèn)題。
3討論
3．1二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理行業(yè)現(xiàn)存的問(wèn)題
根據(jù)本次自填式問(wèn)卷調(diào)查及訪(fǎng)談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作過(guò)程中實(shí)際存在的問(wèn)題，既有醫(yī)療保險(xiǎn)政策層面制定和執(zhí)行中存在的問(wèn)題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理滯后存在的問(wèn)題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員自身專(zhuān)業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)嚴(yán)重缺陷造成的問(wèn)題。
3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度執(zhí)行錯(cuò)位
雖然醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)會(huì)按時(shí)以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關(guān)科室實(shí)地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付常見(jiàn)案例分析、相關(guān)制度、新增政策進(jìn)行培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實(shí)際問(wèn)題時(shí)執(zhí)行錯(cuò)位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題時(shí)不能及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)聯(lián)系解決。
3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解不夠
二級(jí)醫(yī)院對(duì)于各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)和具體的實(shí)施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務(wù)人員和經(jīng)辦人員為各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供更滿(mǎn)意的服務(wù)普遍存在不到位現(xiàn)象?？紤]到醫(yī)療保險(xiǎn)工作的政策性很強(qiáng)，涉及醫(yī)療過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策正確認(rèn)識(shí)、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的基礎(chǔ)［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)及相關(guān)政策解讀班，只對(duì)大部分的制度進(jìn)行解讀，在具體實(shí)施操作的過(guò)程中，二級(jí)醫(yī)院仍有很多具體問(wèn)題出現(xiàn)，當(dāng)遇到問(wèn)題咨詢(xún)上級(jí)部門(mén)時(shí)，卻不能及時(shí)得到回復(fù)或有效解決方法。
3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險(xiǎn)提供智能審核
例如醫(yī)保限制性藥品種類(lèi)繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)保患者開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)選擇使用了限制性藥品時(shí)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)維護(hù)到位，住院醫(yī)生工作站中就會(huì)自動(dòng)彈出一段紅色字體描述相應(yīng)醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應(yīng)癥和限制條件，只有符合限定條件時(shí)才能開(kāi)具處方。在信息系統(tǒng)維護(hù)上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過(guò)方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付和處罰。
3．1．4醫(yī)療費(fèi)用中手術(shù)使用醫(yī)用高值耗材比例過(guò)高
本研究在對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的合理使用方面進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，植入性耗材及特殊耗材的費(fèi)用占到6萬(wàn)元，耗材比例在住院費(fèi)用中的占比高達(dá)66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員真正的診療技術(shù)含量產(chǎn)生的項(xiàng)目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者因技術(shù)含量產(chǎn)生的業(yè)務(wù)價(jià)值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績(jī)效薪酬分配機(jī)制，調(diào)整和控制住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，按照每個(gè)月的實(shí)際工作量和診療技術(shù)難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務(wù)工作者的收入分配體系。
3．1．5不同醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)別患者的統(tǒng)籌支付存在差異
因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團(tuán)醫(yī)保（兵團(tuán)直屬、兵團(tuán)各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)之間又有許多政策上的區(qū)別，導(dǎo)致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行過(guò)程中無(wú)形中增加了很大的難度。
3．1．6部分醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)別患者的次均住院費(fèi)用超標(biāo)
2015年部分社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定了關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制次均住院費(fèi)用的指標(biāo)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用連續(xù)超標(biāo)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將會(huì)暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，這一控費(fèi)新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險(xiǎn)政策及支付措施與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用、寬泛和高價(jià)的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此要承擔(dān)因客觀因素造成的費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)［2］。但各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)還得紛紛采取措施嚴(yán)控次均住院費(fèi)用，按照社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院考核的“指揮棒”來(lái)收治患者。
3．1．7醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員和稽核人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不夠
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)的業(yè)務(wù)人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書(shū)和日常醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢(xún)過(guò)程中，由于缺乏專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，常存在稽核出的問(wèn)題不符合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問(wèn)題，對(duì)實(shí)際工作中撰寫(xiě)的各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算人員由于對(duì)醫(yī)療知識(shí)不了解，導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)院出現(xiàn)了錯(cuò)將應(yīng)該由生育保險(xiǎn)基金支付的住院費(fèi)用卻按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險(xiǎn)基金支付結(jié)算的錯(cuò)位情況。
3．2完善措施
3．2．1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對(duì)醫(yī)保政策的解讀和學(xué)習(xí)
醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作有少許抵觸情緒或事不關(guān)已的態(tài)度，甚至不能認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)和制度。這就需要加強(qiáng)對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院中層干部的培訓(xùn)，提高領(lǐng)導(dǎo)層面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的認(rèn)知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會(huì)和臨床科室晨間交班會(huì)的形式，多做醫(yī)療保險(xiǎn)政策的講解，在醫(yī)院上下形成學(xué)習(xí)醫(yī)保、熱愛(ài)醫(yī)保、運(yùn)用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動(dòng)掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)取得聯(lián)系，攜手解決問(wèn)題，為醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
3．2．2加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度
制作醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會(huì)宣傳手冊(cè)放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診大廳及各住院部，在門(mén)診大廳設(shè)立醫(yī)保政策咨詢(xún)室，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和來(lái)院看病就醫(yī)的各類(lèi)患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險(xiǎn)政策以多媒體形式在顯示屏滾動(dòng)播放。同時(shí)社會(huì)層面也應(yīng)加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實(shí)際情況，在參加國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)的同時(shí)為自己選擇增加一份商業(yè)保險(xiǎn)，多一份保障。
3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控
在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計(jì)算的今天，信息時(shí)代飛速發(fā)展，科學(xué)高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯(cuò)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作一方面需要通過(guò)在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時(shí)時(shí)監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時(shí)和長(zhǎng)期醫(yī)囑，在事前和事中過(guò)程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用情況。
3．2．4做好高值耗材的準(zhǔn)入與監(jiān)管
醫(yī)療耗材品種繁多，價(jià)格不一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室應(yīng)精準(zhǔn)做好高值耗材的出入庫(kù)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)接，臨床科室要做好使用各類(lèi)植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計(jì)并公布各臨床科室的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，并對(duì)各臨床科室的耗材比例進(jìn)行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹(shù)立醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)患者選擇合理、合適、價(jià)廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識(shí)
3．2．5控制各類(lèi)醫(yī)保次均住院費(fèi)用
醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快已成為不爭(zhēng)的事實(shí)，這給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了管好醫(yī)療保險(xiǎn)基金以防止基金崩盤(pán)，給各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定了次均住院費(fèi)用這一指標(biāo)，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘?，這也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)水平的考驗(yàn)，對(duì)于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開(kāi)具大型檢查的情況，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎(chǔ)藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴(yán)格控制藥品和材料比例，采取強(qiáng)有力的舉措加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師因利益驅(qū)動(dòng)而過(guò)多用藥和使用高昂費(fèi)用材料的監(jiān)管，最終實(shí)現(xiàn)控制住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目的［7］。
3．2．6提升醫(yī)療保險(xiǎn)人員的勝任力
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員應(yīng)努力提高自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，尤其是在醫(yī)?？茖W(xué)管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓(xùn)，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專(zhuān)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)和建議，逐步提高業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)班，不斷提升本單位醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和工作技能。
3．2．7用足用好醫(yī)院各類(lèi)醫(yī)保定額醫(yī)療保險(xiǎn)
改革以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步改變方式，用足、用好各類(lèi)醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問(wèn)題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進(jìn)口藥物。醫(yī)院應(yīng)將每年的住院醫(yī)保定額通過(guò)科學(xué)測(cè)算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個(gè)片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對(duì)不同類(lèi)別醫(yī)保患者的收治根據(jù)情況采取不同的方式，對(duì)每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費(fèi)用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預(yù)警，由責(zé)任科室主任主持召開(kāi)科內(nèi)專(zhuān)題會(huì)議提出相應(yīng)的控費(fèi)措施和整改計(jì)劃，對(duì)執(zhí)行控費(fèi)政策不力的科室通過(guò)建立醫(yī)保預(yù)留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。
3．2．8優(yōu)化績(jī)效而提高醫(yī)療純收入
在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，及時(shí)通過(guò)每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可對(duì)醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費(fèi)用未超標(biāo)的臨床科室予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費(fèi)用超標(biāo)，應(yīng)及時(shí)通過(guò)醫(yī)保預(yù)留金的形式按季度予以考核并在績(jī)效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績(jī)效分配，對(duì)藥品和耗材比例較低的臨床科室及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)，通過(guò)統(tǒng)一的“績(jī)效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險(xiǎn)工作為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來(lái)正效應(yīng)。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展，各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度將不斷完善和改進(jìn)［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用機(jī)構(gòu)，要不斷適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理過(guò)程中的變革與考驗(yàn)，及時(shí)更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構(gòu)［9］。加強(qiáng)自身醫(yī)療保險(xiǎn)精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)保基金，為國(guó)家全面推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”作出應(yīng)有的努力。
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第9篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文
一、落實(shí)數(shù)據(jù)備份制度和信息系統(tǒng)運(yùn)行的日志檔案制度情況。
我中心自成立以來(lái)，充分認(rèn)識(shí)到確保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全的重要性，建立了比較完備的信息系統(tǒng)日常管理制度，指派專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)管理員負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理工作。
為確保網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫(kù)安全，我中心做到每日數(shù)據(jù)及系統(tǒng)運(yùn)行日志不同時(shí)段多次備份并將備份數(shù)據(jù)刻錄光盤(pán)妥善保管；協(xié)同醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)軟件開(kāi)發(fā)公司對(duì)應(yīng)用軟件進(jìn)行日常維護(hù)和完善工作；建立專(zhuān)業(yè)機(jī)房，專(zhuān)人管理；監(jiān)督本中心工作人員以及定點(diǎn)醫(yī)院、藥店操作員嚴(yán)格維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的信息安全，禁止用系統(tǒng)內(nèi)設(shè)備上互聯(lián)網(wǎng)，禁止非本單位工作人員上機(jī)，禁止移動(dòng)信息存儲(chǔ)器亂接入等現(xiàn)象的發(fā)生。
通過(guò)自查，我中心在信息系統(tǒng)日常維護(hù)及管理工作上仍存在如下問(wèn)題：一、由于定點(diǎn)醫(yī)院、藥店數(shù)量眾多，操作人員的安全意識(shí)參差不齊，管理難度較大，所以在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的安全操作和維護(hù)信息安全工作上存在一定的隱患；二、中心部分工作人員安全意識(shí)不強(qiáng)，不能?chē)?yán)格按照規(guī)定做到所有移動(dòng)信息存儲(chǔ)器先殺毒再接入，給醫(yī)保信息系統(tǒng)造成安全隱患；三、機(jī)房物理安全仍存在安全隱患，由于機(jī)房空調(diào)年久失修，已不能保證服務(wù)器等設(shè)備的安全運(yùn)行環(huán)境；機(jī)房人員管理權(quán)限不明確。
針對(duì)以上問(wèn)題，我中心應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)本中心和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員及操作員的安全管理和教育，要求其嚴(yán)格按照信息系統(tǒng)管理制度進(jìn)行日常安全防范工作，確保數(shù)據(jù)安全；盡快改善機(jī)房的物理環(huán)境，明確機(jī)房的管理權(quán)限，做到權(quán)責(zé)分明。
二、重要部位的鐵門(mén)、鐵窗、鐵柜等物理防范措施及防范火災(zāi)各項(xiàng)措施落實(shí)情況。
我中心已安裝防盜門(mén)、防盜窗，資料文件都使用鐵柜保存，具備基本消防設(shè)施。存在問(wèn)題：一、由于辦公條件、辦公設(shè)施有限，單位沒(méi)有專(zhuān)職值班人員，周末、節(jié)假日值班制度落實(shí)不到位；二、暫無(wú)滅火器等專(zhuān)用消防設(shè)施，辦公樓下是餐廳，存在消防隱患。
