急性膽囊炎的病情評估精選(九篇)

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第1篇：急性膽囊炎的病情評估范文

[關(guān)鍵詞] 急性壞疽性膽囊炎；外科手術(shù)

急性壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎中病情較為嚴(yán)重的一種，除具有急性膽囊炎的一般規(guī)律外，還有病情重、發(fā)展快、合并癥多等特點。大多合并有結(jié)石且于頸部嵌頓，至使膽囊壓力高，血運差，進(jìn)而炎癥壞疽，極易形成周圍膿腫及穿孔，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。由于局部組織水腫嚴(yán)重，組織脆弱易出血，且以中、老年人患病為多，合并多種并存病，如不能及時正確診斷治療后果嚴(yán)重。我院自2003年6月至2010年6月共收治急性壞疽性膽囊炎32例，經(jīng)手術(shù)等綜合治療，取得良好效果

1 臨床資料

1.1一般資料 本組32例患者中，男19例，女13例，平均年齡64.6歲；50～59歲3例，60～69歲19例，70～79歲9例，80歲以上1例；結(jié)石性膽囊炎30例，非結(jié)石性膽囊炎2例。發(fā)病后3天內(nèi)入院者19例，3～5天內(nèi)入院者13例，1例入院時已超過7天。伴有心血管疾病18例，慢性阻塞性肺疾病5例，糖尿病3例，前列腺增生2例。合并有1種并存病14例（43.8%），合并有2種并存病7例（21.9%），合并有3種并存病3例（9.4%）。臨床表現(xiàn)主要有：右上腹部疼痛30例，惡心嘔吐11例，體溫超過38℃29例，體溫低于36.5℃3例，收縮壓低于90mmHg26例，伴有腹肌緊張，壓痛反跳痛30例，入院時呈休克狀態(tài)者1例，伴有黃疸8例，其中伴有膽總管結(jié)石5例。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)＞17×109/L31例，其中有2例白細(xì)胞計數(shù)＞20×109/L。

1.2治療方法 本組病例中，膽囊腫大者19例，因穿孔而縮小者4例，膽囊全部壞疽3例，多處壞疽12例，膽囊底部壞疽11例，頸部4例，體部2例。膽囊內(nèi)容物為膿性29例，血性3例。行膽囊切除術(shù)21例，膽囊切除術(shù)+膽總管切開引流4例，膽囊大部分切除6例，膽囊造瘺術(shù)1例。從膽囊底部、體部或穿孔處切開膽囊壁吸盡膽汁，取出結(jié)石。直視下逆行切除膽囊至膽囊頸管處（含膽囊動脈）切斷結(jié)扎+縫扎，關(guān)閉膽囊床。溫生理鹽水沖洗術(shù)野及肝門附近，吸出沖洗液后再用0.2%甲硝唑藥液250～500ml灌入腹腔，浸泡10min后吸盡，膈下小網(wǎng)膜孔處置硅膠管引流一根，另切口引出，關(guān)閉腹腔后再將肌層、皮下用碘伏處理，縫合皮膚。膽囊大部切除時殘存膽囊黏膜徹底止血后碘酒燒灼。

1.3結(jié)果

全組病例痊愈31例，死亡1例，死亡病例發(fā)病時間超過7天，合并重癥膽管炎（AOSC），入院時呈休克狀態(tài)并伴有黃疸。其余31例均Ⅰ期愈合無腹腔感染，平均住院16天。

2 討論

2.1提高對急性壞疽性膽囊炎的認(rèn)識 急性壞疽性膽囊炎是一種較為嚴(yán)重的急性膽囊炎，因其發(fā)病急、病情重、發(fā)展快而又常常合并內(nèi)科多種疾病，且患者多為中、老年人，機(jī)體功能低下，應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，一旦疾病發(fā)作病情迅速惡化，易出現(xiàn)中毒性休克，膽囊化膿、壞疽、穿孔。年輕患者一般較易診斷，但老年人由于腹肌萎縮，臨床體征常不典型，加之老年人多有心血管系統(tǒng)疾病，全身動脈硬化，更易出現(xiàn)膽囊血運障礙而致壞疽［1，2］。其他內(nèi)科疾病如糖尿病等嚴(yán)重影響機(jī)體對急性炎癥的抵抗能力，使病情更加難以處理。

2.2明確診斷、及時正確的手術(shù)是治療老年急性壞疽性膽囊炎穿孔成功的關(guān)鍵 急性壞疽性膽囊炎穿孔一經(jīng)診斷，不論其原因與類型，應(yīng)爭取早期手術(shù)，以防止膽囊穿破或嚴(yán)重毒血癥的發(fā)生和發(fā)展。對已出現(xiàn)中毒性休克的患者，術(shù)前應(yīng)積極準(zhǔn)備，糾正休克，力爭在12～24h改善休克狀態(tài)，盡早手術(shù)，以免病情迅速惡化至不可逆轉(zhuǎn)階段，及時手術(shù)能清除腹腔炎性滲出，減輕腹腔內(nèi)毒素吸收和膽汁性化學(xué)刺激，從根本上去除病因。本組32例均在明確診斷后即施行剖腹手術(shù)。其手術(shù)方式應(yīng)取決于患者全身情況及術(shù)中病情變化以及膽囊、膽管與周圍組織病理改變耐受程度，不強(qiáng)求統(tǒng)一術(shù)式，對膽囊粘連、水腫嚴(yán)重、病情差、無法行膽囊切除術(shù)者，可考慮行膽囊部分切除或膽囊膽瘺術(shù)，如同時合并有膽道梗阻者，主要解除梗阻和通暢膽管引流。

2.3重視圍手術(shù)期的處理 積極預(yù)防并發(fā)癥是治療老年性壞疽性膽囊炎穿孔成功重要環(huán)節(jié)。對既往有其他慢性并存病的患者應(yīng)給予高度重視，給予相應(yīng)的術(shù)前檢查，充分評估并予以相應(yīng)的對癥治療，使病情相對穩(wěn)定，接近正常范圍，以預(yù)防圍手術(shù)期意外情況發(fā)生。術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓、呼吸，及時糾正代謝失衡，加強(qiáng)抗生素應(yīng)用和營養(yǎng)支持；術(shù)前存在肺部疾病，術(shù)中氣管內(nèi)插管全麻，術(shù)后因疼痛胸式或腹式呼吸受限，痰不易咯出者，易造成肺不張繼發(fā)肺部感染，預(yù)防上給予超聲霧化吸入，鼓勵病人主動咳痰和做深呼吸動作，協(xié)助病人翻身叩背，應(yīng)用有效抗生素；術(shù)前存在糖尿病者，術(shù)后應(yīng)警惕糖尿病人產(chǎn)生糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病高滲性非酮癥昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，根據(jù)血糖值及時調(diào)整胰島素用量，做到及時處理；對心功能較差者，必須進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，對出現(xiàn)的問題給予及時糾正。

參考文獻(xiàn)：

第2篇：急性膽囊炎的病情評估范文

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；開腹術(shù)；急性膽囊炎

11 一般資料 我院2006年5月至2010年5月期間收治的342例老年急性膽囊炎患者的臨床資料，觀察組186例，對照組156例。其中，觀察組186例中，男120例，女66例，年齡60～88歲，平均(753±71)歲；72例患者合并呼吸系統(tǒng)疾病，81例合并心血管系統(tǒng)疾病，27例合并糖尿病，6例合并腎功能不全；對照組156例，男102例，女54例，年齡60～83歲，平均(749±72)歲,66例合并呼吸系統(tǒng)疾病，69例合并心血管系統(tǒng)疾病，18例合并糖尿病，3例腎功能不全。發(fā)病時間均為2～72 h。診斷依據(jù)為右上腹疼痛、發(fā)熱、莫非氏征陽性及超聲示膽囊壁厚、增大、有強(qiáng)光團(tuán)并伴聲影。兩組患者在年齡、性別、病程及發(fā)病時間等資料相比無顯著性差異(P>005)。

12 手術(shù)方法 腹腔鏡組:在氣管插管聯(lián)合硬膜外麻醉下進(jìn)行，頭高腳低仰臥位，建立氣腹11～13 mm Hg，常規(guī)三孔法行腹腔鏡術(shù)。進(jìn)一步探查腹腔，觀察與周圍組織粘連情況及炎癥程度，分離粘連的周圍組織，暴露膽囊三角，尋找膽囊頸及膽囊動脈，切除膽囊；對照組：選取右上腹腹直肌切口或右肋緣下斜切口，逐步剝離膽囊，沖洗、縫合，根據(jù)需要決定是否放置引流管。觀察并比較兩組術(shù)中及術(shù)后情況。

13 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 130軟件包對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示。P

2 結(jié)果

21 術(shù)中比較 比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及引流管放置例數(shù)等情況，觀察組與對照組相比，差異有顯著性(P

22 術(shù)后比較 比較兩組術(shù)后感染情況、住院時間及服用止疼藥例數(shù)，觀察組與對照組相比，差異有顯著性(P

23 隨訪情況 兩組患者隨訪中，無復(fù)發(fā)、出院后感染、死亡等情況，隨訪時間3個月至1年。

3 討論

31 老年急性膽囊炎的特點 ①常伴有其他系統(tǒng)疾病，多合并心、肺、腦及糖尿病等疾病。以心血管系統(tǒng)為主，易誘發(fā)心衰，影響機(jī)體恢復(fù)與治療期望，增加手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。②由于老年人機(jī)體功能減退，免疫力下降，對炎癥反應(yīng)敏感程度差，臨床癥狀不典型，一旦發(fā)作，易出現(xiàn)膽汁性彌漫性腹膜炎，膽囊周圍膿腫，甚至穿孔，危及生命，臨床醫(yī)師需要提高警惕［1］，盡量爭取早期手術(shù)，Coenye等［2］也認(rèn)為對于老年急性膽囊炎患者，盡早行腹腔鏡術(shù)是安全的。③老年急性膽囊炎患者多合并膽囊結(jié)石，并且隨年齡的遞增而增加膽石癥的發(fā)病率［3］。并且二者互為因果，反復(fù)發(fā)作為其特點。④多數(shù)老年患者伴有動脈硬化性疾病，易累及膽囊動脈，致使膽囊動脈缺血、壞死，甚至出現(xiàn)膽囊穿孔［4］。⑤老年人較肥胖，Calot三角脂肪較多，解剖關(guān)系不清。⑥病程長，反復(fù)發(fā)作致膽囊萎縮或粘連嚴(yán)重，結(jié)石大且多，易癌變。⑦手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激水平下降，影響創(chuàng)傷后的進(jìn)程。⑧誤診和漏診的可能性較大，并發(fā)癥發(fā)生率極高，病情發(fā)展快。

32 操作技巧 ①氣腹壓力能夠影響氣道壓，盡可能減小氣腹壓力，避免心腦血管發(fā)生率。在良好的麻醉效果下，保證術(shù)野顯露。建立氣腹時注氣速度不宜過快，≤4 L/min為宜。在不影響手術(shù)操作前提下，保持較低氣腹壓力(11~12 mm Hg)，防止因壓力過高引起血壓波動，影響呼吸循環(huán)能力。②膽囊周圍的粘連組織，需要松解粘連，動作要柔緩，辨清“三管一壺腹”關(guān)系。以“寧傷膽囊，不傷膽管”的原則，順逆結(jié)合。先解剖膽囊后三角，然后膽囊前三角，盡可能暴露膽囊動脈和膽囊頸，用分離鉗和吸引器頭分離，對于陳舊的粘連組織，可用超聲刀進(jìn)行解剖。③對于壞疽嚴(yán)重或膽囊游離困難大的患者，可對膽囊進(jìn)行部分切除。④對于腫大膽囊或膽囊管結(jié)石嵌頓者，可于近膽囊壺腹處戳孔減壓以利膽囊鉗利用減壓孔抓取膽囊提拉，顯露膽囊三角。對于嵌頓結(jié)石，再與膽囊管近端鉗夾，將結(jié)石趕入膽囊或膽囊管近壺腹處切開，取出嵌頓結(jié)石，以利膽囊管的顯露和夾閉。

33 手術(shù)方式選擇 手術(shù)方式的選擇應(yīng)以操作簡單、安全有效及省時省力為原則，同時應(yīng)以達(dá)到有效治療目標(biāo)為目的，避免手術(shù)的盲目性及手術(shù)復(fù)雜化。一般考慮以下幾點:①對于一般情況好、生命體征穩(wěn)定能夠耐受及合并癥少的患者，根據(jù)患者個人要求，可首選膽囊切除術(shù)在本組研究中，符合上述條件的部分患者要求行膽囊切除術(shù)，本研究中膽囊切除術(shù)患者達(dá)到456%。②對于一般體質(zhì)患者，在行膽囊切除過程術(shù)中，如發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，先評價患者病情及體質(zhì)，如病情允許，可行膽囊切除聯(lián)合膽總管探查及T管引流術(shù)。③對于高齡、病情危重、合并癥多的患者，評價患者體質(zhì)后不能耐受膽囊切除的患者，需要盡可能吸盡膽囊內(nèi)容物，充分清除結(jié)石，并在膽囊內(nèi)置蕈狀引流管［5］，行膽囊造口術(shù)。④對于膽囊三角粘連嚴(yán)重、膽總管暴露不清的患者，選擇逆行膽囊切除術(shù)為宜?；蚰懩也糠智谐g(shù)，必要時適時中轉(zhuǎn)開腹。必要時中轉(zhuǎn)開腹是確?；颊甙踩?，減少術(shù)中膽道損傷及減少術(shù)后并發(fā)癥的必要手段，而不是LC的中轉(zhuǎn)。⑤對于急性期膽囊炎，常規(guī)術(shù)后膽囊床防止引流管，不僅可充分引流腹腔積液，避免感染及殘余膿腫，而且可及時發(fā)現(xiàn)和判斷膽漏、出血等，并及時有效地做出正確處理。對評估手術(shù)成功率有一定價值。術(shù)后拔管時間一般為2~3 d。

34 圍術(shù)期處理 對于老年急性膽囊炎患者，由于自身容易合并多種疾病，再者年老體弱，對疾病的耐受性差，增加手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，在手術(shù)前，要積極主動對合并癥、耐受程度、手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后等指標(biāo)要進(jìn)行評估。對于不能耐受手術(shù)患者，禁行開腹或腹腔鏡術(shù)。如:Mirizzi綜合征并存膽囊十二指腸漏，嚴(yán)重心肺功能不全，出血性疾病，肝硬化門脈高壓癥伴急性膽囊炎、胰腺炎等?？筛鶕?jù)患者病情程度改行膽囊穿刺減壓術(shù)進(jìn)行處理。對于合并多系統(tǒng)疾病的患者，盡量在24 h內(nèi)進(jìn)行處理［6］，以免耽誤病情，延誤手術(shù)時機(jī)。合并糖尿?。盒g(shù)前血糖控制在56~111 mmol/L，術(shù)中70~129 mmol/L,術(shù)后40~69 mmol/L。高血壓、冠心病：請心內(nèi)科會診，高血壓患者控制血壓并穩(wěn)定在160/90 mm Hg，維持3~5 d。以上口服降壓藥至術(shù)前晚或術(shù)日晨，適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物以改善或提高心肌儲備能力。慢性支氣管炎、肺氣腫：術(shù)前擴(kuò)張血管、化痰、祛痰、霧化吸入，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)前指導(dǎo)深咳痰練習(xí)。術(shù)后患者入ICU監(jiān)護(hù)24~48 h并吸氧，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房。

本研究通過比較開腹與腹腔鏡治療老年急性膽囊炎患者術(shù)中及術(shù)后情況，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及引流管放置例數(shù)等情況，兩組術(shù)后感染情況、住院時間及服用止疼藥例數(shù)，觀察組與對照組相比，差異有顯著性?？傊?，腹腔鏡治療老年急性膽囊炎與開腹術(shù)相比，具有手術(shù)及住院時間短、術(shù)中出血量及并發(fā)癥少等優(yōu)點。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 任德斌，趙國強(qiáng)，馮蓮英高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期安全性探討.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2001：2(14):108.

［2］ Coenye KE， Jourdain S， Mendesda Costa P Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly: a retrospective study. Hepatogastroenterology，2005：52(61): 1721.

［3］ 裴德愷，馮秉安老年膽石癥的病理生理.實用外科雜志， 1992，12(6):321323.

［4］ 吳階平，裘法祖黃家駟外科學(xué).第6版北京: 人民衛(wèi)生出版社，2000:12751276.

第3篇：急性膽囊炎的病情評估范文

【關(guān)鍵詞】 臨床護(hù)理路徑；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；護(hù)理體會

文章編號：1004-7484（2013）-12-7380-02

急性膽囊炎癥是外科一種常見急腹癥，治療不及時會引起膽囊穿孔，引起廣泛性腹膜炎，菌血癥、甚至敗血癥，影響患者的性命。腹腔鏡下摘除膽囊術(shù)比起傳統(tǒng)的開腹手術(shù)風(fēng)險低、創(chuàng)傷小、愈合快等優(yōu)點，普通受到廣大患者的青睞。自引進(jìn)單病種付費的臨床路徑以來，不僅提高了醫(yī)護(hù)診療水平和工作熱情，而且為患者節(jié)省了開支，減少了醫(yī)藥資源浪費。本研究就是我院肝膽外科應(yīng)用臨床護(hù)理路徑在急性膽囊炎伴膽石癥患者的圍手術(shù)期中的治療護(hù)理體會，并進(jìn)行的回顧式的分析研究。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院肝膽外科自2011年1月――2012年10月患者48例，全部患者均在人工氣腹靜脈復(fù)合麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。其中男21例，女27例，年齡最大75歲，最小28歲。隨機(jī)分為普通組和實驗組。每組24例。兩組患者從年齡、性別、體質(zhì)、病情、病程、有無合并癥、預(yù)定手術(shù)模式上相比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）具有可比性。

1.2 方法 普通組入院來按普外科護(hù)理常規(guī)做入院宣教、入院介紹、健康教育等基礎(chǔ)護(hù)理，從入院到出院按照整體護(hù)理模式，進(jìn)行傳統(tǒng)的診療護(hù)理活動，在住院天數(shù)，護(hù)理檢查等方面沒有嚴(yán)格限制。實驗組24例患者根據(jù)科室統(tǒng)一制訂的臨床護(hù)理路徑表，由科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士組成臨床護(hù)理路徑小組，按照臨床路徑表實施標(biāo)準(zhǔn)化的治療護(hù)理流程，對每位入院患者自入院起便進(jìn)行了有計劃、有程序的護(hù)理活動，包括對每位病人的護(hù)理體檢、護(hù)理診斷、護(hù)理評估、護(hù)理計劃的制定和實施，使診療護(hù)理有序進(jìn)行，減少漏項。預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)為5天。

1.2.1 護(hù)理路徑工作模式 ①患者入院后由醫(yī)生、護(hù)士仔細(xì)檢查患者的生命體征、準(zhǔn)備床單位、做好術(shù)前準(zhǔn)備、完善各種輔助檢查、評估患者的病情和疼痛程度以及有無手術(shù)禁忌癥，制定詳細(xì)的醫(yī)療計劃，做出護(hù)理診斷，評估病人的病情，制定護(hù)理計劃，實施護(hù)理措施，進(jìn)入臨床護(hù)理路徑。②患者自進(jìn)入臨床護(hù)理路徑之日起，醫(yī)護(hù)人員要和患者或家屬進(jìn)行有效溝通，告知患者及家屬整個治療流程，手術(shù)方式、術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險、以及術(shù)中、術(shù)后可能會發(fā)生的并發(fā)癥，擬定住院天數(shù)，嚴(yán)格按照臨床護(hù)理路徑開展工作。③主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士根據(jù)臨床實施路徑表對疾病的進(jìn)展、治療護(hù)理中發(fā)現(xiàn)的病情變化，及時向家屬談清，對護(hù)理措施的實施情況進(jìn)行有效評估，科主任、護(hù)士長隨時檢查、督促、指導(dǎo)。④向出院患者做好健康教育，以及以后注意事項，發(fā)放醫(yī)護(hù)質(zhì)量調(diào)查滿意度表，要求患者或家屬對臨床護(hù)理路徑的各指標(biāo)進(jìn)行評價，指出工作中的不足，不斷總結(jié)和完善臨床路徑，使診療護(hù)理有序進(jìn)行，減少漏項的發(fā)生。

1.2.2 評價標(biāo)準(zhǔn) 患者住院天數(shù)，平均醫(yī)療費用，醫(yī)療護(hù)理的實施情況，患者的自我滿意度，發(fā)放出院病人評院的調(diào)查表，讓患者如實反映情況，以便改進(jìn)治療的護(hù)理方案。健康教育情況調(diào)查，發(fā)放健康知識掌握情況調(diào)查表。記錄患者的聯(lián)系方式，以便做隨訪和溝通。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 把調(diào)查所得數(shù)據(jù)輸入電腦數(shù)據(jù)庫，用SPS13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩組之間比較用患者的計量資料采用的t檢驗，計數(shù)資料則采用的是X2檢驗，P

2 結(jié) 果

兩組住院患者在住院天數(shù)、住院費用、和住院滿意度與健康知識掌握的情況比較，如下表所示：

3 討 論

臨床護(hù)理路徑又稱臨床護(hù)理程序，是為了某種已確診的單病種或者多病種的患者制定的、以病人為中心、對病人從入院到出院的全程護(hù)理的一整套集醫(yī)療、護(hù)理整體工作計劃，包括根據(jù)病情制定的護(hù)理流程圖和詳盡的治療和照顧計劃。是新的醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的新課標(biāo)，是在整體護(hù)理上基礎(chǔ)上的優(yōu)化與創(chuàng)新。

臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中后，有程序、有計劃地指導(dǎo)了臨床診療和護(hù)理活動，不但提高了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，也摸索出了單病種付費的規(guī)律和好處，主管醫(yī)生嚴(yán)格把握病情，沒有濫用抗生素的情況再發(fā)生。在一系列的護(hù)理評估、護(hù)理計劃、護(hù)理實施活動中積累了寶貴的護(hù)理經(jīng)驗，有著深刻的臨床護(hù)理體會：臨床路徑能規(guī)范護(hù)理行為，縮短住院時間、提高患者滿意度、減少醫(yī)療費用，提高醫(yī)護(hù)人員工作積極性。在臨床上值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄧云模，臨床護(hù)理路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用及探討[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，7：1663-1665.

[2] 劉莉，急性膽囊炎患者綜合干預(yù)效果觀察[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（18）：43-44.

第4篇：急性膽囊炎的病情評估范文

[關(guān)鍵詞]老年患者；膽囊炎；外科治療

老年膽囊炎是外科方面常見的病癥之一。通常情況下，患者年紀(jì)較大、體質(zhì)較弱，具有較多的并發(fā)癥，且患者的發(fā)病都較急，也很容易惡化。因此，針對老年膽囊炎患者，外科醫(yī)務(wù)人員必須把握好治療方式以及時機(jī)，減少并發(fā)癥，提高治療效果。本文回顧一下近兩年來社區(qū)服務(wù)中心收治的38例老年膽囊炎患者，分析其相關(guān)的臨床資料，探討外科治療的效果。

1資料與方法

1.1病例資料

社區(qū)服務(wù)中心外科于2009年5月至2011年5月期間共收治老年膽囊炎患者38例，其中男性患者12例，女性患者26例。年齡跨度在60歲至80歲之間。本次發(fā)病至入院的時間為三個小時至10天，平均為1.8天。膽囊多發(fā)結(jié)石24例，膽囊頸結(jié)石嵌頓8例，非結(jié)石性膽囊炎6例。

1.2治療方法

老年膽囊炎患者入院后首先采用積極的非手術(shù)治療，比如：禁食、糾正水以及電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，可以選擇一些廣譜抗生素或者聯(lián)合用藥，并進(jìn)行心肺方面的功能支持。如果經(jīng)過非手術(shù)治療后，老年膽囊炎患者的癥狀并沒有緩解，醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行再評估并決定是否立即行手術(shù)治療或繼續(xù)觀察。

2結(jié)果

本組病例中非手術(shù)治療老年膽囊炎患者共6例，該6例患者經(jīng)過非手術(shù)治療后癥狀緩解，體征減輕或者消失，占總病例數(shù)的15.8%。其余32例老年膽囊炎患者經(jīng)評估后均及時行手術(shù)治療（腹腔鏡膽囊切除10例，開腹膽囊切除18例，膽囊切除加膽總管探查、T管引流4例）。其中死亡2例，是由于多器官功能障礙綜合癥而造成的，占總病例數(shù)的5.26%。30例老年膽囊炎患者術(shù)后均治愈出院。

3討論

研究表明：當(dāng)人體老化時，身體相關(guān)機(jī)能也明顯退化，存在于膽囊壁內(nèi)的膽囊收縮素和膽堿能受體不僅在數(shù)量上明顯減少，而且對膽囊收縮素的敏感性也有所降低，主要表現(xiàn)為：膽囊排空延遲、膽汁瘀滯等等，再加上濃縮的膽鹽對膽囊黏膜強(qiáng)烈的刺激作用，使老年人比較容易發(fā)生膽囊炎。老年膽囊炎患者的主要特點有：由于年齡偏高，患者的生理機(jī)能下降，造成患者抗病能力低，對于膽囊炎的炎癥應(yīng)急反應(yīng)比較遲鈍，從而導(dǎo)致臨床癥狀和體征比實際病理改變要輕一些。但是膽囊動脈多為一支終末支，膽囊炎癥發(fā)作時，常常伴隨著老年動脈硬化的膽囊壁內(nèi)細(xì)小動脈痙攣、栓塞，致使老年膽囊炎患者的病變進(jìn)展更快，從而極其容易引發(fā)壞疽性的穿孔，甚至威脅到患者的生命。

3.1手術(shù)時機(jī)的選擇

手術(shù)時機(jī)的把握至關(guān)重要。外科醫(yī)務(wù)人員對于老年膽囊炎患者實施手術(shù)治療既要慎重，又要持積極態(tài)度，最好在老年膽囊炎患者發(fā)作間歇期擇期手術(shù)。針對急性發(fā)作的老年膽囊炎患者，如果癥狀較輕，保守治療緩解的可能較大時，醫(yī)務(wù)人員可以先采取保守治療，等老年患者的癥狀緩解以后再行擇期手術(shù)。

本組38例老年膽囊炎患者中，6例在發(fā)病72小時內(nèi)經(jīng)積極非手術(shù)治療，病情得到控制。32例在治療12至24小時后癥狀無緩解或加重后進(jìn)行手術(shù)治療。老年膽囊炎患者往往由于高齡和手術(shù)風(fēng)險的擔(dān)心，而導(dǎo)致最佳手術(shù)時機(jī)的喪失。因此，對于手術(shù)指征明確，不存在明顯禁忌的老年膽囊炎患者，應(yīng)該對手術(shù)積極主動些。我們認(rèn)為對于75歲以下的老年膽囊炎患者，應(yīng)在充分有效合理的圍手術(shù)期處理的前題下選擇手術(shù)治療。因為隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)技巧和設(shè)備的完善，大部分老年膽囊炎患者的手術(shù)可順利完成。

3.2術(shù)前的有效準(zhǔn)備

醫(yī)務(wù)人員對老年膽囊炎患者經(jīng)過評估后，明確進(jìn)行手術(shù)的話，必須首先做好完善的術(shù)前準(zhǔn)備。因為老年膽囊炎患者各臟器的功能均有不同程度的退行性改變，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對老年膽囊炎患者的心、肺、肝、腎等重要臟器功能進(jìn)行檢查，以確定手術(shù)的耐受性。而且不管什么手術(shù)，都具有一定的創(chuàng)傷性，對于老年膽囊炎患者尤為明顯，手術(shù)是強(qiáng)烈的應(yīng)激源，時常會引發(fā)一些心理問題，從而使患者處于慢性應(yīng)激狀態(tài)，影響手術(shù)的效果。老年人因其生理和心理的特點更加明顯，可見在術(shù)前進(jìn)行一些心理方面的干預(yù)也是非常重要的。

3.3圍手術(shù)期的處理

針對于中青年膽囊炎患者，老年膽囊炎患者合并癥的發(fā)生率明顯偏高。正因為合并癥的存在，老年膽囊炎患者的抗病及耐手術(shù)能力均有所明顯的降低，影響手術(shù)的質(zhì)量以及術(shù)后的恢復(fù)效果。如果患者有慢性支氣管炎、肺氣腫，則需在手術(shù)進(jìn)行禁煙，并行霧化吸入和給予適量祛痰劑及抗生素等；如果患者伴有高血壓患，術(shù)前宜使用抗高血壓藥，但各種利尿劑必須停用。如果患有有有糖尿病，手術(shù)前對于糖尿病的病癥應(yīng)該有所控制，特別是空腹血糖的值應(yīng)該在手術(shù)安全范圍以內(nèi)才可以。

3.4術(shù)后的嚴(yán)密監(jiān)測

有手術(shù)條件的老年膽囊炎患者術(shù)后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測老年膽囊炎患者的病情，重點監(jiān)測一些重要的生命體征，比如：患者的血壓、脈搏、呼吸、心律等，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時進(jìn)行針對性的處理，防止意外情況的發(fā)生。

此外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該鼓勵老年膽囊炎患者咳嗽排痰、定時變換以防治肺部感染；控制液體攝入量，以防肺水腫及誘發(fā)心衰；老年人應(yīng)使用改善循環(huán)制劑如丹參注射液等，注意糾正低蛋白血癥，給予輸血及營養(yǎng)等方面的支持，幫助老年膽囊炎患者盡早地恢復(fù)胃腸功能；對于合并糖尿病的老年膽囊炎患者應(yīng)該定時地測定血糖、尿糖及酮體?？傊?，要使老年膽囊炎患者手術(shù)后能平安度過恢復(fù)期，提高手術(shù)成功率。

參考文獻(xiàn)：

第5篇：急性膽囊炎的病情評估范文

關(guān)鍵詞 腹腔鏡 老年人 急性膽囊炎

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.049

膽囊切除術(shù)自1987年法國開展第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以來，隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，急性膽囊炎從原來的LC相對禁忌證，到目前被大多數(shù)醫(yī)學(xué)中心放寬為適應(yīng)證，急性發(fā)作的膽囊炎、炎性充血水腫明顯且炎性粘連較嚴(yán)重，給手術(shù)操作帶來一定難度，尤其對于老年人，體質(zhì)差，往往合并有其他疾病，將使手術(shù)風(fēng)險明顯增加。本文回顧性分析我院收治的高齡急性膽囊炎患者(年齡≥60歲)64例實施LC治療的臨床資料，以探討高齡急性膽囊炎早期實施LC的安全性和可行性。

資料與方法

2006年12月～2010年6月我科行老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除64例，順利完成LC手術(shù)62例，中轉(zhuǎn)開腹2例。其中男12例，女52例。年齡60～86歲，其中60～69歲40例(62%)，70～79歲21例(33%)，80～86歲3例(4%)。發(fā)病至就診時間為36～144小時，平均56小時。均有不同程度的右上腹疼痛，右上腹肌緊張，有明顯壓痛，Murphy征陽性。

方法：氣管插管全身麻醉，頭高腳低左側(cè)臥位，常規(guī)四孔法行LC。建立氣腹，腹內(nèi)壓維持在12～15mmHg，置入腹腔鏡器械，腹腔鏡觀察膽囊周圍及Calot三角粘連程度、膽囊結(jié)石嵌頓部位。如果炎癥較清，“三管一壺腹”(肝總管、膽總管、膽囊管和膽囊壺腹)的解剖關(guān)系清楚可順行切除膽囊。如果Calot三角粘連嚴(yán)重則逆行切除，不可強(qiáng)行分離造成不必要的損傷。

討 論

老年急性膽囊炎大多為結(jié)石性梗阻性膽囊炎，膽囊腫大，易發(fā)生膽囊壞疽穿孔，易出現(xiàn)高度腹脹及感染性休克，病情兇險，老年病人重要臟器代償能力差，免疫功能低下，保守治療效果差。老年人急性膽囊炎保守治療病死率高，一旦確診應(yīng)爭取早期手術(shù)。毛靜熙等［1］認(rèn)為，急性膽囊炎影響手術(shù)的唯一因素是發(fā)病時間。程章林等［2］認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)時機(jī)最好在發(fā)病72小時。雖然患者急癥入院，但術(shù)前應(yīng)力爭對重要臟器功能有比較全面的評價,對伴發(fā)疾病的處理是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。合并高血壓者，入院后每天監(jiān)測血壓，血壓在140/90mmHg以下者繼續(xù)服用以前的藥物；血壓160/10mmHg以上患者，請心內(nèi)科會診，調(diào)整用藥，使術(shù)前血壓穩(wěn)定在(150～160)/(90～100)mmHg后即可手術(shù)。術(shù)前2～3天睡前加用安定5mg保證睡眠。糖尿病患者血糖可保持在比正常值輕度增高的水平，術(shù)中以及術(shù)后檢測血糖，并根據(jù)其結(jié)果應(yīng)用胰島素降糖；合并呼吸系統(tǒng)疾病者術(shù)前行肺功能檢查，吸煙者術(shù)前禁煙，行深呼吸增強(qiáng)通氣功能。對輕、中度阻塞性肺功能障礙者術(shù)前合予抗感染、祛痰、止咳及支氣管擴(kuò)張劑等治療，保持呼吸道通暢。術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù),手術(shù)成功并不等于病人脫險,忽略對老年病人伴發(fā)疾病的治療,可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

手術(shù)技巧：①盡量縮短手術(shù)時間，操作輕柔，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，建立氣腹應(yīng)低流量，持續(xù)氣腹壓力不宜太高，應(yīng)控制在10～12mmHg，穿刺時注重防止皮下氣腫，手術(shù)后注重排盡腹腔內(nèi)CO2氣體，同時麻醉不宜過深，以保證手術(shù)完成時，患者能迅速清醒［3］。②松解粘連：急性炎癥期膽囊往往腫大、充血、水腫，與四周粘連、解剖不清。分離粘連時應(yīng)采用先分離膽囊四周的粘連和電切分離的方法，逐漸將粘連分離到膽囊壺腹與膽囊管的交界部位，確認(rèn)壺腹部，解剖出膽囊管，再追蹤膽囊管的遠(yuǎn)端走行，但不要過多地向膽總管方向游離，以免損傷膽總管。

圍術(shù)期的處理：由于高齡老年患者年老體弱、常合并有其他系統(tǒng)的慢性疾病，增加了LC手術(shù)的風(fēng)險性。因此，在術(shù)前應(yīng)及時明確其并發(fā)的慢性疾病種類、嚴(yán)重程度，充分評估手術(shù)和麻醉的風(fēng)險。手術(shù)結(jié)束后回病房，應(yīng)密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等，合并冠心病術(shù)后應(yīng)連續(xù)靜脈硝酸甘油以預(yù)防心絞痛、心肌梗死及致命性心律失常的發(fā)生。加強(qiáng)抗炎和支持治療，鼓勵早期離床活動，早期進(jìn)食，有助于高齡患者的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

1 錢晶.急性膽囊炎經(jīng)腹腔鏡膽囊切除的可行性及相關(guān)處理［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué),2007,27:97-98.

第6篇：急性膽囊炎的病情評估范文

[關(guān)鍵詞] 老年結(jié)石性膽囊炎;特點;手術(shù)治療

[中圖分類號] R575.6+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210(2010)03(b)-156-02

結(jié)石性膽囊炎是外科常見病、多發(fā)病。當(dāng)前隨著老年人口的增加,老年膽道系統(tǒng)疾病日趨增多,尤其是老年結(jié)石性膽囊炎,常因誤診誤治而導(dǎo)致膽囊化膿、壞死和穿孔而并發(fā)中毒性休克,繼而發(fā)生多系統(tǒng)器官功能衰竭,死亡率較高,現(xiàn)已引起醫(yī)學(xué)界的重視。我院2000年6月～2009年8月共收治264例老年結(jié)石性膽囊炎,筆者通過分析病例,將老年結(jié)石性膽囊炎的臨床特點和手術(shù)治療體會報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

本組資料來源于我院普外科,其中,男性148例,女性116例,年齡在60～84歲之間,平均住院天數(shù)為18.5 d。

1.2分類

急性結(jié)石性膽囊炎108例,占40.9%,其中,化膿性膽囊炎61例,壞疽性膽囊炎32例,膽囊穿孔15例;慢性膽囊炎156例,占59.1%,其中,6例并存膽囊息肉,2例并存膽囊腺瘤。

1.3 各系統(tǒng)并存疾病情況

見表1。

表1 各系統(tǒng)并存疾病分類

1.4方法

全部病例經(jīng)手術(shù)治療(其中,62例采用腹腔鏡手術(shù),202例開腹手術(shù)),主要是膽囊切除術(shù),5例實施保膽取石和膽囊息肉切除術(shù),術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查證實為膽囊急、慢性炎癥性病變。6例并存膽囊息肉,2例并存膽囊腺瘤。

2結(jié)果

本組術(shù)后并發(fā)心肺功能不全38例,腦梗死2例,下肢深靜脈血栓5例,切口裂開14例,并發(fā)癥占22.3%,死于多臟器功能衰竭6例,其余獲臨床治愈,本組總治愈率達(dá)97.7%。

3討論

3.1 老年結(jié)石性膽囊炎的臨床特點與診斷

筆者體會,首先由于老年患者各系統(tǒng)生理功能衰退,機(jī)體反應(yīng)能力低下,表現(xiàn)為對炎癥刺激反應(yīng)差,對疼痛反應(yīng)遲鈍,防御功能減退,加之各系統(tǒng)并存疾病多,增加了疾病的復(fù)雜性和危險性,故結(jié)石性膽囊炎的病理改變與臨床癥狀常不相符,臨床表現(xiàn)被掩蓋,本組約有1/3的老年患者無明顯的膽絞痛發(fā)作史,術(shù)前經(jīng)常按胃炎或潰瘍病服藥治療而延誤診斷。其次,當(dāng)結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作時,雖有寒戰(zhàn)高熱,但臨床檢驗表現(xiàn)為白細(xì)胞不升高,腹部體征不明顯(如膽囊腫大、墨菲征陽性等),所以容易發(fā)生膽囊穿孔并發(fā)中毒性休克而加重病情。再者,老齡患者由于生活和知識水平高低不同,對病史敘述不清,對腹痛忍受力很強(qiáng),個別醫(yī)師沒能細(xì)心查體,所有這些都是老年結(jié)石性膽囊炎的特點,也是術(shù)前誤診的主要原因。為減少對老年結(jié)石性膽囊炎的誤診,做到盡早診斷、及時治療,筆者認(rèn)為要強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員對老年患者的重視,尤其對急性腹痛不可掉以輕心,當(dāng)一時還不能確診時應(yīng)收住院進(jìn)行觀察。當(dāng)前由于醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展,超聲顯像和CT對結(jié)石性膽囊炎具有較高的臨床診斷價值,如能做到早期診斷和及時治療,可避免發(fā)生膽囊化膿、壞疽和穿孔,這也能夠減少手術(shù)并發(fā)癥和降低死亡率。

3.2 對老年結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)治療體會

3.2.1手術(shù)時機(jī)的選擇手術(shù)是治療本病的主要方法,對老年患者應(yīng)本著力求簡單有效的原則,盡量避免創(chuàng)傷大的手術(shù),還要達(dá)到一次治愈。筆者認(rèn)為下列幾點可作為手術(shù)適應(yīng)證:①反復(fù)發(fā)作的結(jié)石性膽囊炎。②保守治療無效,已出現(xiàn)腹膜刺激癥狀。③同時并存膽總管結(jié)石及膽囊息肉。④并發(fā)膽源性胰腺炎。⑤結(jié)石導(dǎo)致膽囊萎縮失去功能。

3.2.2 老年結(jié)石性膽囊炎的麻醉和手術(shù)方式的選擇麻醉和手術(shù)方式的選擇應(yīng)取決于對老年患者的身體情況、臟器功能、術(shù)中可能發(fā)生的情況和對麻醉、手術(shù)的耐受程度等進(jìn)行認(rèn)真的評估,做到心中有數(shù)。由于心、肺疾病是老年患者常見的并存病,也是麻醉和手術(shù)最危險的因素,筆者認(rèn)為選擇氣管插管全麻較為安全,此種麻醉既能保證術(shù)中供氧,還能利于清除呼吸道分泌物,一旦患者出現(xiàn)危象方便心肺復(fù)蘇和搶救。另外,由于麻醉完善,腹肌松弛,能保證手術(shù)操作順利而縮短時間,也有學(xué)者認(rèn)為選擇硬膜外麻醉可減少氣管插管對患者造成的不良影響,總之麻醉方式選擇應(yīng)因人而異。關(guān)于手術(shù)方式,應(yīng)本著簡單、有效的原則,通過一次手術(shù)達(dá)到治愈,避免二次手術(shù)的痛苦。以往我院均采用膽囊切除術(shù),但是近年來國內(nèi)肝膽外科專家們根據(jù)膽囊切除后出現(xiàn)的一些弊端,提倡保膽治療包括結(jié)石性膽囊炎在內(nèi)的膽囊良性疾病,對此,我科也勇于實踐,手術(shù)例數(shù)雖然不多,但療效均很好。值得一提的是,無論選擇哪一種麻醉和哪一種術(shù)式,對老年患者都要充分做好術(shù)前各項準(zhǔn)備工作,如對心肺功能低下的治療、水電解質(zhì)失衡的糾正等。術(shù)后最好將老年(尤其是高齡)患者送入ICU病房監(jiān)測48～72 h,讓他們安全度過手術(shù)關(guān)。本組并發(fā)心肺功能不全38例,其中6例死于多臟器功能衰竭,由此可見,欲提高手術(shù)的療效,加強(qiáng)對老年患者的圍術(shù)期管理極為重要。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]劉岳.老年膽管結(jié)石的臨床分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2007,16(2):105.

第7篇：急性膽囊炎的病情評估范文

【關(guān)鍵詞】 圍手術(shù)期護(hù)理膽囊炎

中國分類號:R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B 文章編號:1005-0515(2010)08-198-02

1臨床資料

1.1一般資料

2005年1月―2009年6月我科共收治75歲以上高齡膽囊炎患者50例,其中男性21例,女性29例;年齡75―79歲32例,80-89歲17例,90歲以上1例,平均78歲。從發(fā)病到就診大多在2―3天,最長5天。本組合并高血壓、冠心病、房顫、左右束支傳導(dǎo)阻滯17例;腦血管意外后偏癱2例;老年慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病5例;糖尿病15例;前列腺炎3例;老年性癡呆1例,精神抑郁癥1例。同時有2種以上合并癥者14例。

1.2結(jié)果

本組19例保守治療,44例分別行直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)、膽囊切除+膽總管探查、LC等,1例合并高血壓。糖尿病、精神抑郁癥因腹腔出血而再次手術(shù)。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥20例,其中高血壓11例,心律失常4例,肺部感染2例,切口感染1例。腹腔出血1例,前列腺炎1例。經(jīng)針對性治療與護(hù)理后均痊愈出院。

2圍手術(shù)期預(yù)見性護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1密切觀察病情因年齡本身并不是手術(shù)的禁忌癥。問題是如何去克服高齡患者機(jī)體及疾病的不利因素,創(chuàng)造條件去施行適宜并能耐受的手術(shù)[3],術(shù)前應(yīng)密切觀察病情變化,出現(xiàn)高熱寒顫、腹痛加重、腹痛范圍擴(kuò)大.立即協(xié)助處理;對高齡患者手術(shù)危險因素進(jìn)行評估,詳細(xì)詢問病史、全面體檢,注意有無內(nèi)科疾病,評估各臟器功能,年齡、肥胖程度、有無精神異常及是否合并阻塞性黃疽等;及時組織護(hù)理查房,確定術(shù)前護(hù)理診斷。制定出詳細(xì)合理的護(hù)理計劃,使風(fēng)險降低到最低程度。

2.1.2術(shù)前充分準(zhǔn)備高度重視術(shù)前準(zhǔn)備工作,是提高手術(shù)耐受力、降低病死率的重要措施。除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外,應(yīng)指導(dǎo)患者按時服藥,將血壓控制在170/90mmHg左右,因合并高血壓、心臟病者,平時癥狀輕微。但在麻醉及術(shù)中可能出現(xiàn)明顯異?；蛞馔?冠心病患者應(yīng)予擴(kuò)冠,鈣通道阻滯劑治療;合并糖尿病時對感染難以控制,術(shù)后易產(chǎn)生傷口感染、裂開等并發(fā)癥,糖尿病患者應(yīng)控制血糖在10.0mmol/L以下;有慢性呼吸系統(tǒng)疾病者,術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加.對伴有呼吸道感染者應(yīng)遵醫(yī)囑抗炎治療,以免加重肺部感染;如條件允許術(shù)前應(yīng)灌腸,對術(shù)后胃腸功能恢復(fù)極為有利;病情較重者應(yīng)禁食、禁水.并行胃腸減壓,注意糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂,補(bǔ)充足夠的熱量以維持良好的營養(yǎng)狀態(tài);膽絞痛明顯者,臥床休息,采取舒適臥位,遵醫(yī)囑予解痙藥或加用杜冷丁等緩解疼痛,保證充足的睡眠。

2.1.3心理支持醫(yī)患雙方的主觀因素有著不可忽視的作用,患者及其家屬常常因為顧忌患者年齡大、病情危重、預(yù)后雉測,不愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險而選擇保守治療,對手術(shù)猶豫不決,反而延誤病情,增加患者的痛苦和危險,應(yīng)及時了解患者及家屬的心理反應(yīng),根據(jù)不同情況耐心做好解釋工作,說明手術(shù)的重要性以消除顧慮,取得患者及家屬的積極配合。

2.2術(shù)后特殊護(hù)理

2.2.1心血管系統(tǒng)護(hù)理

2.2.1.1出血及心血管并發(fā)癥的護(hù)理。因高齡患者血管壁脆性增加,易于出血,手術(shù)前后又可能應(yīng)用一些對出、凝血機(jī)制有影響的藥物,術(shù)中出血、失液、術(shù)后感染造成出、凝血機(jī)制異常,高血壓和冠心病,本身就應(yīng)用一些活血化瘀的藥物,因此術(shù)前患者常處于低凝狀態(tài),術(shù)后易出血。術(shù)后1-2天嚴(yán)密監(jiān)測心電、生命體征、血氧飽和度及腹腔引流液的色、質(zhì)、量,出現(xiàn)異常及時協(xié)助處理。本組術(shù)后腹腔出血再次手術(shù)1例、心律失常4例。

2.2.1.2 加強(qiáng)血壓的監(jiān)測。機(jī)體對手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛、緊張等刺激的應(yīng)激反應(yīng),常表現(xiàn)為術(shù)后高血壓,高血壓對合并心血管疾病的高齡膽囊炎患者可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,如左心衰,心肌梗死、高血壓腦病或腦出血等。術(shù)后應(yīng)及時給氧,積極緩解傷口疼痛,可使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,在鎮(zhèn)痛泵使用期間,應(yīng)注意有無惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢、低血壓、呼吸抑制等;對麻醉清醒后5-7h仍不能自行排尿者,給予誘導(dǎo)排尿,或留置導(dǎo)尿。同時注意有無心慌、胸悶、氣短等先兆癥狀,及時給子降壓處理,一般首選硝酸甘油或硝普鈉持續(xù)靜脈點滴或泵入;控制輸液量和速度,液體滴注速度40-60滴/min;以防發(fā)生肺水腫。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)護(hù)理

2.2.2.1 術(shù)后麻醉未醒取去枕平臥位頭偏向一例,床旁備負(fù)壓吸引器,因高齡患者自身下頜松弛,且物的肌松作用,引起舌后墜,此時應(yīng)立即托起患者下頜,或口腔內(nèi)放置口咽通氣道,及時吸出口腔、鼻腔內(nèi)分泌物,以防誤吸及窒息,本組4例血氧飽和度下降,立即給予面罩吸氧。嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺及血氧飽和度,麻醉清醒后血壓穩(wěn)定,應(yīng)取半臥位,鼓勵患者早期下床活動。

2.2.2.2 指導(dǎo)呼吸協(xié)助排痰。高齡患者呼吸道黏膜萎縮,纖毛運動不良,氣道分泌物易滯留,且氣管插管損傷氣管黏膜,術(shù)中、術(shù)后受涼,尤其長期吸煙者,小氣道功能差,使呼吸道分泌物增多,同時物抑制了咳嗽反射,加之切口疼痛,患者不能有效咳嗽,需協(xié)助排痰。應(yīng)向患者說明咳嗽、咳痰的重要性。指導(dǎo)患者每隔3h深呼吸5～10次,平臥位加強(qiáng)胸式呼吸。深呼吸后:用胸腹部力量做最大咳嗽,注意排痰性質(zhì)。也可用手指輕壓胸骨切跡上氣管誘發(fā)咳嗽,并作數(shù)次深呼吸。協(xié)助翻身、輕拍背部,咳嗽時用手在腹部稍加壓,以減輕腹壁震動加重疼痛,防止切口裂開。對咳嗽無力患者,可采用吸痰管吸出分泌物。但老年人肺功能差,吸痰時間切勿過長。對痰液粘稠不易咳出者,沐舒坦霧化吸入每天2次,確保呼吸道通暢,必要時應(yīng)及時行氣管切開排痰,本組術(shù)后發(fā)生肺部感染2例,均有肺部基礎(chǔ)病。

2.2.3 血糖濃度不穩(wěn)定的護(hù)理本組15例合并糖尿病的高齡膽囊炎患者術(shù)后均定期監(jiān)測血糖,遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素控制血糖。10例用胰島素泵控制血糖,使血糖維持在7.8mmol/L以下,并預(yù)防可能發(fā)生的術(shù)后切門感染、裂開,注意無菌操作,加用腹帶保護(hù)腹部切口,減少張力,延遲拆線時間;本組5例患者傷口進(jìn)行微波照射理療1―2次/天,減輕水腫;在護(hù)理中應(yīng)控制患者咳嗽、嘔吐、呃逆:預(yù)防便秘以減輕腹壓。密切觀察有無酮癥酸中毒或低血糖的發(fā)生,改善患者的營養(yǎng)狀況,糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡。

2.2.4 低體溫的護(hù)理低體溫主要足因麻醉劑抑制體溫調(diào)節(jié)、大量輸液輸血、低溫環(huán)境、體腔開放及手術(shù)中切口暴露時間過長,水分蒸發(fā)。因此,術(shù)后觀察體溫變化,體溫在35℃以下應(yīng)予以重視,并采取積極的預(yù)防措施,如術(shù)中加強(qiáng)覆蓋,避免不必要的暴露;保持溫暖環(huán)境,及時給氧;輸入大量液體時,可將液體經(jīng)過恒溫加熱器再輸入患者體內(nèi),加強(qiáng)體溫監(jiān)測。

3 小結(jié)

高齡膽囊炎患者合并癥發(fā)病率高。術(shù)后并發(fā)療多,護(hù)理上有其特殊性和復(fù)雜性,對手術(shù)過程要全面了解、系統(tǒng)監(jiān)測:制訂有效的術(shù)后監(jiān)護(hù)方案及落實護(hù)理措施,加強(qiáng)圍手術(shù)期管理;護(hù)士應(yīng)熟練掌握相關(guān)的疾病護(hù)理要求,積極防治各種并發(fā)癥,提高高齡膽囊炎患者手術(shù)期的安全性。因此,加強(qiáng)高齡膽囊炎患者圍手術(shù)期預(yù)見性護(hù)理尤為熏要。

參考文獻(xiàn)

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第8篇：急性膽囊炎的病情評估范文

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；開腹；結(jié)石性膽囊炎

結(jié)石性膽囊炎是膽道系統(tǒng)常見疾病，主要是指膽囊內(nèi)部或頸部出現(xiàn)結(jié)石的病變，保守治療一般效果不理想，而且極易導(dǎo)致化膿性膽囊炎和癌癥的產(chǎn)生。傳統(tǒng)手術(shù)多采用開腹手術(shù)，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，嚴(yán)重影響了工作和生活。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與推廣，其在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，已逐漸被各級醫(yī)藥廣泛應(yīng)用，并且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點。筆者通過對113例結(jié)石性膽囊炎患者采用腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，以比較二者的優(yōu)缺點，報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料:本組患者113例，為我院2008年1月2010年12月普外科收治的結(jié)石性膽囊炎，患者入院時右上腹部疼痛，B超顯示膽囊腫大，有積液，膽囊壁萎縮或增厚，口服膽囊造影顯示有結(jié)石。同時排除嚴(yán)重心腦血管病患者、肝腎功能異常、糖尿病、凝血功能異?；颊?。113例患者中其中58例行腹腔鏡手術(shù)，男31例，女27例，年齡2568歲，平均42.6歲，55例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，男30例，女25例，年齡2271歲，平均43.8歲。兩組患者年齡、性別、B超表現(xiàn)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法:兩組均采用氣管插管全身麻醉。腹腔鏡組患者保持仰臥位，常規(guī)行三孔法，在臍下1cm處作10mm左右的切口，插入氣腹針建立人工氣腹，充入CO2維持壓力在1215 mmHg，然后插入Trocar，置入腹腔鏡，仔細(xì)探察腹腔結(jié)構(gòu)。然后在劍突下和左上腹做穿刺孔，置入Trocar。鏡下仔細(xì)探察膽囊管、膽總管和肝總管的位置，視具體情況采用順行或逆行的方法行膽囊切除術(shù)，若滲出液較多，必要時可放置引流管。傳統(tǒng)開腹組患者取平臥位，常規(guī)做腹部切口切除膽囊。

1.3 觀察指標(biāo): 觀察兩組患者的手術(shù)持續(xù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、排氣時間、下床活動時間、住院時間、鎮(zhèn)痛率和切口感染率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法: 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以%表示，采用x2檢驗。P

2結(jié)果

2.1 手術(shù)中指標(biāo)比較: 腹腔鏡組的手術(shù)持續(xù)時間明顯短于傳統(tǒng)開腹組，切口長度明顯短于傳統(tǒng)開腹組，術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)開腹組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P

表1兩組手術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較(x±s)

轉(zhuǎn)貼于

2.2術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較:腹腔鏡組的排氣時間、下床活動時間和住院時間明顯短于傳統(tǒng)開腹組，術(shù)后鎮(zhèn)痛率和切口感染率明顯低于傳統(tǒng)開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P

3討論

早期急性膽囊炎并非腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥，主要是因為膽囊炎的水腫和炎癥使膽囊的三角解剖模糊，腹腔鏡下手術(shù)易損傷膽總管。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和手術(shù)技巧的不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，并逐步適應(yīng)于膽囊炎，拓展了其適應(yīng)癥范圍［1］。腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎有不可替代的作用，集診斷、治療于一體，增加了手術(shù)的成功率。通過鏡下仔細(xì)探察腹腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提高了診斷正確率，并可對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合評估，避免了B超檢查時受肥胖和膽囊位置的影響［2，3］。此外，通過本研究筆者發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)治療石性膽囊炎具有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷小。結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)所需要的手術(shù)切口小，這樣就避免產(chǎn)生較大的手術(shù)疤痕，不影響美觀，術(shù)中出血量少，可減輕術(shù)后的輸血量，并且手術(shù)持續(xù)時間相對短，可減輕患者長時間手術(shù)對生命體征的影響。②術(shù)后恢復(fù)快。結(jié)果顯示腹腔鏡組的排氣時間、下床活動時間和住院時間明顯短于傳統(tǒng)開腹組，表明患者術(shù)后恢復(fù)快，能較快的投入到工作、學(xué)習(xí)和生活中去，此外，較短的住院時間可為患者節(jié)約一大部分醫(yī)療費用。③術(shù)后并發(fā)癥少。結(jié)果顯示腹腔鏡組術(shù)后鎮(zhèn)痛率和切口感染率明顯低于傳統(tǒng)開腹組，術(shù)后疼痛和切口感染是影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后的關(guān)鍵因素，尤其是切口感染，可直接導(dǎo)致切口不愈合［4］。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。參考文獻(xiàn)

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第9篇：急性膽囊炎的病情評估范文

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開腹；原因；危險因素

急性膽囊炎是最常見的膽道疾病之一，發(fā)病急、病情進(jìn)展快，若治療不及時往往引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者死亡。手術(shù)是治療急性膽囊炎的首選方法[1]。腹腔鏡技術(shù)1901年首次被俄羅斯醫(yī)學(xué)家0tt應(yīng)用于臨床診斷，1988年Cuschieri在首屆世界外科內(nèi)鏡會議上報告了1例腹腔鏡施行動物膽囊切除術(shù)獲得成功，1989年法國外科醫(yī)師Philipe Mouret首次應(yīng)用腹腔鏡實施人膽囊切除術(shù)成功[2]，1991年荀祖武完成我國第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)[3]。經(jīng)過20余年的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其創(chuàng)傷小、針對性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已在臨床上獲得廣泛的應(yīng)用，然而其并不能完全取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，往往需要開腹手術(shù)作為后盾才能安全的實施，LC手術(shù)的過程中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時有發(fā)生，筆者檢索近年國內(nèi)外文獻(xiàn)，對LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)危險因素進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率

LC手術(shù)因其手術(shù)操作的高難度、器械要求的高水平、不能直視下手術(shù)、手術(shù)過程中的不可預(yù)知性等原因，若發(fā)生大出血等危及患者生命的事件時，往往需要果斷停止LC手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹。對LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率，國內(nèi)文獻(xiàn)報道在1～4.4%之間[4]，國內(nèi)王慶[5]等總結(jié)12672例LC手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹156例，中轉(zhuǎn)開腹率1.23%，而沈章義[6]等報道5000例LC手術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率3%，并且具有性別差異，男性4.3%，女性2.5%。國外文獻(xiàn)中報道中轉(zhuǎn)開腹率比國內(nèi)稍高，Lee[7]等報道346例LC手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹41例，中轉(zhuǎn)開腹率達(dá)11.9%，Botaitis[8]等報道2046例LC手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率2.9%。國內(nèi)外對LC中轉(zhuǎn)開腹率報道的差異原因目前主要認(rèn)為可能與人種有關(guān)，概因國人總體體重水平、腹腔脂肪厚度比國外低的原因所致[9]。而國內(nèi)的報道中報道總病例數(shù)越多其中轉(zhuǎn)開腹率越低，報道總病例數(shù)越少時反而中轉(zhuǎn)開腹率越高，筆者認(rèn)為可能與以下兩點原因有關(guān)：①從統(tǒng)計學(xué)角度來看，樣本量越大就應(yīng)該越接近真實數(shù)值，而樣本量較小時，往往會有偏差；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展LC手術(shù)量越大，隨著手術(shù)技術(shù)的提高、經(jīng)驗的積累等，其發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹的幾率就會逐漸降低。南開醫(yī)院[5]報道前100例LC手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率高達(dá)6%，前500例為2.8%，至2000例時則降到1.6%，2000例以后，則只要排除LC手術(shù)的禁忌癥，均實施LC手術(shù)。

2 LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因

LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因其分為被迫性和強(qiáng)迫性2類，被迫性中轉(zhuǎn)開腹主要指膽囊本身病變所致，強(qiáng)迫性則主要是因為技術(shù)原因所致。

2.1被迫性中轉(zhuǎn)開腹原因

2.1.1解剖結(jié)構(gòu)不清楚、廣泛粘連 是最常見的中轉(zhuǎn)開腹的原因，約占到所有中轉(zhuǎn)病例的50%[4]以上，由于膽囊炎的反復(fù)發(fā)作，膽囊正常形態(tài)及解剖層次消失，膽囊三角冰凍纖維化，急性化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎與右上腹臟器形成炎性包塊，膽囊管、膽囊動脈顯露較難，calot三角區(qū)暴露困難，強(qiáng)行分離易發(fā)生損傷。多數(shù)學(xué)者主張遇到此類情況應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。

2.1.2解剖變異 往往因膽囊動脈的走形變異較大，術(shù)中不能很好地確認(rèn)和分離解剖，手術(shù)無法進(jìn)一步繼續(xù)，或者強(qiáng)行分離導(dǎo)致大出血，從而被迫改為開腹手術(shù)。其發(fā)生率約占5%左右。

2.1.3術(shù)前漏診、誤診 LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石合并膽囊癌、胃癌、結(jié)腸癌等，被迫中轉(zhuǎn)開腹，占中轉(zhuǎn)病例3.2%[5]。

2.2強(qiáng)迫性中轉(zhuǎn)開腹原因

2.2.1出血 是強(qiáng)迫性中轉(zhuǎn)開腹的最常見原因，占到所有中轉(zhuǎn)病例的30%左右。而出血最常見的原因則是膽囊動脈的損傷，Bardaro[10]報道其發(fā)生率為2%，門靜脈出血、膽囊床靜脈出血也很常見。而事實上發(fā)生出血的病例中，80%以上為困難病例，包括解剖結(jié)構(gòu)的變異、粘連、充血、水腫等，僅有20%的出血原因可以直接歸咎于操作方法不當(dāng)和操作技術(shù)不夠嫻熟所致。因此部分學(xué)者仍然堅持將出血歸于被迫性原因。然而若手術(shù)醫(yī)師能夠充分意識到LC手的困難、做到很好地預(yù)判則可避免行LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，而直接行開放手術(shù)。另外對于部分可以行LC手術(shù)的病例，如果能做到胸中有丘壑，警惕變異的血管，膽管，小心操作，時刻牢記膽囊動脈走行方位及分支的多變性，隨時警惕膽囊管后方的血管伴行，保護(hù)完整的膽囊床，切除膽囊后作普遍電凝處理，注意肝膽三角脂肪堆積伴炎性反應(yīng)型組織內(nèi)隱藏的膽囊動脈，則多可以順利完成LC手術(shù)。

2.2.2膽管損傷 主要是指肝總管、膽總管以及副肝管的損傷，文獻(xiàn)報道發(fā)生率0.58%[11]，損傷包括橫斷傷、撕脫傷等，損傷的原因包括解剖變異，膽囊管極短，加上總膽管直徑

術(shù)時牽拉膽囊時將總膽管同時受牽拉變形，走向改變而誤認(rèn)為膽囊管；或者由于急慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作使得膽囊壺腹部與總膽管部分粘連致密，術(shù)中分離時誤傷所致。因此，預(yù)防膽道損傷的關(guān)鍵是操作時十分謹(jǐn)慎小心，必須遵循外科原則去解剖膽囊管，不能盲目自信，省略步驟。一旦發(fā)生膽管損傷應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，可行橫斷膽管端端吻合，并放入支架管，但需防止繼發(fā)于纖維化引起的后期膽管狹窄。

3 LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險因素

近年來，很多文獻(xiàn)對LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險因素進(jìn)行評估分析，唐建東[12]等應(yīng)用logistic回歸分析認(rèn)為上腹部手術(shù)史、年齡、急性炎癥、術(shù)者技術(shù)水平、合并糖尿病是LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的獨立危險因素，其實仔細(xì)分析不難看出，上述危險因素LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因是直接相關(guān)的，上腹部手術(shù)史、急性炎癥很容易導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)紊亂、粘連不易分離而出血等，而高齡、糖尿病等則會有血管變脆、硬化等并發(fā)癥使手術(shù)更容易出血，術(shù)者技術(shù)水平則是直接決定LC手術(shù)的成敗的關(guān)鍵。而類似的文獻(xiàn)[13，14]則報道膽囊壁厚度、血清總膽紅素、發(fā)作至手術(shù)時間、右上腹肌緊張、白細(xì)胞計數(shù)水平、手術(shù)時機(jī)等是LC中轉(zhuǎn)開腹的危險因素，同樣不難理解，LC手術(shù)的適應(yīng)癥要求手術(shù)時機(jī)在急性膽囊炎緩解期或者慢性膽囊炎實施手術(shù)，因此手術(shù)時機(jī)與中轉(zhuǎn)開腹關(guān)系密切，而右上腹肌緊張、白細(xì)胞計數(shù)水平、血清總膽紅素水平則提示炎癥反應(yīng)情況和病情的程度，直接決定膽囊切除的手術(shù)方式。因此對患者LC中轉(zhuǎn)開腹的危險因素進(jìn)行多方面評估，可以預(yù)測LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的概率，從而為我們決定是否實施LC手術(shù)提供依據(jù)。

4結(jié)論

LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因盡管被很多學(xué)者分為被迫性和強(qiáng)迫性兩類，但是歸納起來無外乎由于急慢性膽囊炎、化膿性膽囊炎、局部解剖變異等原因致使局部解剖結(jié)構(gòu)不清晰，同時操作技術(shù)不夠嫻熟或者操作者過于自信，致使分離時出現(xiàn)膽管損傷、出血等情況而中轉(zhuǎn)開腹。很多學(xué)者中轉(zhuǎn)開腹并不是LC手術(shù)的并發(fā)癥，更不能認(rèn)為是LC手術(shù)的失敗，而應(yīng)該將生命和安全看作是LC手術(shù)的核心內(nèi)容，對于任何沒有十足把握或者手術(shù)中出現(xiàn)意外情況時，應(yīng)該盡早的轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，以使患者獲得更安全的治療措施。LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹危險因素的評估，則在臨床應(yīng)用中具有較為實際的意義。

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