病歷書寫制度精選(九篇)

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第1篇：病歷書寫制度范文

關(guān)鍵詞：打印病歷；問題；對策

打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如WORD文檔、WPS文檔等 。）打印病歷應(yīng)當(dāng)按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印字跡清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求[1]。

隨著計算機信息技術(shù)在各個領(lǐng)域的不斷滲透，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)在我院被廣泛應(yīng)用，由最初的護士工作站、醫(yī)生工作站、藥師工作站，逐步發(fā)展有病案管理系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)等，從2012年7月起，病歷書寫方式也由傳統(tǒng)手工書寫逐步由計算機書寫所取代。計算機打印病歷的應(yīng)用，使臨床醫(yī)師可以通過調(diào)取各種模板完成病歷記錄，從而減輕了書寫病歷的工作量，有更多的時間和精力用在病情觀察和治療上，更好地為患者服務(wù)[2]；計算機打印病歷卻出現(xiàn)了與傳統(tǒng)手工書寫病歷不同的問題，這一變化對病案管理提出了新的要求。本文就打印病歷易存在的問題進行了歸納總結(jié)，并提出我院的具體對策，具體如下：

1存在的問題

1.1漏簽名 出院記錄、住院病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、手術(shù)記錄單等住院醫(yī)師簽名、上級醫(yī)師簽名有電腦打印名字，卻容易漏手寫簽名。

1.2患者姓名、性別、年齡、住院號等基本信息前后不一 楣欄信息拷貝他人病歷后未更改，仍系他人的基本信息；或者楣欄信息正確，住院病歷、首次病程記錄中患者基本信息未更改，如患者張三實為女性，住院病歷或首次病程記錄卻記錄為"李某，男性"。

1.3主訴、現(xiàn)病史前后不一，相互矛盾 如某中風(fēng)后遺癥患者，現(xiàn)病史是"患者訴緣于13年前因昏迷、口齒不清并左側(cè)肢體偏癱，在某院診為腦出血，住院治療1個月后神清精神好，左側(cè)肢體偏癱出院在家休養(yǎng)，近1個月感頸痛及左上肢麻痛，要求住院康復(fù)治療"，而主訴卻記錄為"左側(cè)肢體無偏癱13年并頸痛手麻1個月"。

1.4婚育史、月經(jīng)史前后矛盾 如住院病歷基本信息中婚姻一欄中記錄為"已婚"，但婚育史、首次病程記錄基本信息中卻復(fù)制記錄為"未婚"；或者患者為嬰幼兒或?qū)W生，婚育史、首次病程記錄基本信息中卻復(fù)制記錄為"已婚"。

1.5 首頁、出院記錄、住院病歷、首次病程記錄的疾病診斷記錄錯誤，尤其是中醫(yī)診斷，主病、主證診斷記錄錯誤，前后不一，如某頭皮裂傷患者，首頁、住院病歷中診斷記錄是頭皮裂傷，出院記錄、首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄卻復(fù)制記錄為頭皮血腫等等。

1.6 日期、時間記錄錯誤。首次病程記錄中書寫日期及時間記錄錯誤，或基本信息中"因XXX于X年X月X日入院"處拷貝他人的信息未更改，與患者真實情況不符；病程記錄書寫日期、時間記錄錯誤，病程記錄越記錄日期時間越早，有些患者此時未入院，卻有病程記錄；出院日期前后不一，醫(yī)護不一，病程出院記錄與首頁、醫(yī)囑、體溫單、出院記錄不相符，往往不是出院日，卻列標(biāo)題記錄為"XX主治醫(yī)師查房記錄暨出院記錄"；或者是有些患者今日出院，卻記錄為日常病程記錄，內(nèi)容仍有"今治療不變，繼觀"，無出院方面的情況信息記錄。

2對策

2.1建立病歷書寫三級質(zhì)控管理體系 一級質(zhì)控為住院醫(yī)師、質(zhì)控護士，負責(zé)做好本科室住院病歷歸檔前的質(zhì)控工作，按照病歷完整性、及時性、準(zhǔn)確性的要求，對本科室的病歷進行全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量；二級質(zhì)控為科主任、護士長，全面負責(zé)管理本科病歷質(zhì)量，科主任對出科病歷的質(zhì)量進行審查并簽字；三級質(zhì)控為醫(yī)院病歷質(zhì)控員，病案室配備專職人員，對每份出院病案書寫質(zhì)量按《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》進行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷進行登記，發(fā)回科室進行整改，對于個別重復(fù)犯同一問題的醫(yī)師進行一對一溝通，加深印象，整改到位，從源頭上杜絕問題的出現(xiàn)。

2.2醫(yī)院成立運行病歷檢查小組，業(yè)務(wù)副院長任組長，醫(yī)務(wù)科科長、護理部總護士長任副組長，成員由病案管理員、各科主任組成，每月不定期到各臨床科室檢查運行住院病歷，除檢查運行住院病歷的及時性、完整性外，主要檢查病歷的書寫格式、病歷內(nèi)容、各種知情告知同意書的簽署以及各種醫(yī)療核心制度的落實情況等。

2.3 制定各項相關(guān)的規(guī)章制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。依據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，制定本院相關(guān)規(guī)章制度如《醫(yī)療文書質(zhì)量控制辦法》、《病歷管理實施方案》、《病歷書寫質(zhì)控管理制度》等，并嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。如《病歷管理實施方案》中的獎罰措施中規(guī)定：①在運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)未能按時完成病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、轉(zhuǎn)科記錄等扣10元/項；②在歸檔病歷檢查中能按時上交的合格病歷給予責(zé)任醫(yī)師5元/份、護理組2.5元/份、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士各1元/份的獎勵，能及時上交但不合格的病歷不給予獎勵，發(fā)回整改，經(jīng)整改后仍不合格的則給予40元/份的罰款。醫(yī)務(wù)科每月根據(jù)檢查組、病案專管員的檢查情況進行匯總，形成書面的質(zhì)控通報，進行經(jīng)濟獎懲；財務(wù)科根據(jù)質(zhì)控通報，在各責(zé)任人工資中進行獎勵和扣罰；質(zhì)控通報下發(fā)全院各科室。

2.4規(guī)范培訓(xùn)學(xué)習(xí)制度，不定期舉行病歷書寫基本規(guī)范知識競賽。實習(xí)生，醫(yī)院新進醫(yī)務(wù)人員必須接受由醫(yī)務(wù)科、護理部組織的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋衛(wèi)生法律法規(guī)、院規(guī)院紀(jì)、病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范等各方面，強化他們的法律意識，增強自我保護能力，灌輸病歷書寫的重要性，培訓(xùn)結(jié)束后進行病歷書寫考核，考核合格率必須達95%以上。全院不定期舉行《病歷書寫基本規(guī)范》知識考核競賽活動，評出優(yōu)勝者前三名，在質(zhì)控通報上給予通報表揚并給予經(jīng)濟獎勵。

病歷不僅是記錄醫(yī)療行為的檔案資料，也是具有法律效力的醫(yī)療文書，在醫(yī)療事故或醫(yī)患糾紛中，將成為關(guān)鍵證據(jù)。病案的使用價值不僅局限于醫(yī)、教、研、防的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，在公、檢、法和保險等社會部門同時發(fā)揮著很大的作用[3]。病歷書寫中任何一點疏漏、差錯，甚至語言含混都可能對醫(yī)務(wù)人員、對醫(yī)療機構(gòu)造成不利的影響，只有客觀、完整、準(zhǔn)確、真實的記錄病案，才能真正維護醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。因此，必須加強打印病歷的質(zhì)量管理，提高病案質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，降低醫(yī)療風(fēng)險。

參考文獻：

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范[S].國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]29號.2010.

第2篇：病歷書寫制度范文

關(guān)鍵詞 門診 病歷 分析 對策

門診病歷作為載體記錄病人在醫(yī)院門診疾病診治的全過程，它直接反映了醫(yī)護人員的醫(yī)學(xué)知識、業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)療水平，同時也直接地體現(xiàn)了醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)、工作責(zé)任心和自我保護的法律意識。抽查2010年1～10月門診病歷518份，其中非手術(shù)科室病歷326份（63%），手術(shù)科室病歷192份（37%）。按照《湖北省衛(wèi)生廳門（急）診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》進行評分，缺陷病歷355份（68.53%），及格病歷501份（96.71%），不合格病歷17份（3.29%）。

存在的主要病歷缺陷

病歷首頁一般項目填寫不全，有空缺，特別是過敏史空缺。

既往史填寫過于簡單，輔助檢查匯報結(jié)果未及時記錄。

體格檢查中缺對疾病診斷有意義的陰性體征記錄。

同種疾病復(fù)診就診記錄書寫不規(guī)范，往往以“病情同前”來代替病情轉(zhuǎn)歸情況。

運用術(shù)語不規(guī)范、不準(zhǔn)確（如疾病名中出現(xiàn)“上感”、“擴心”、“二狹”等）。

診療處理中藥物用法書寫欠規(guī)范，口服藥無用法或按說明書服用、靜脈輸液無滴速等。

知情同意方面：開具藥物治療或?qū)膊≡\斷有鑒別意義的必要檢查，患者拒絕時未在病歷中體現(xiàn)，無患者拒絕的簽字。

對病歷書寫質(zhì)量檢查所反映的問題進行分析，影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素.

對病歷的重要性缺乏認識，自我保護的法律意識薄弱：病歷既是對患者的診斷、治療、預(yù)后分析和判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。355份的缺陷病歷反映門診醫(yī)師對門診病歷的重要性還缺乏足夠的認識，還存在著重臨床治療，輕病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為法律證據(jù)的重要作用［1］。如個別醫(yī)生在患者復(fù)診病歷記錄中，往往以“病情同前”來記錄病人本次就診癥狀，而對輔助檢查報告及治療療效不進行綜合判斷，對檢查結(jié)果不進行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結(jié)果的評價，使輔助檢查沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。

責(zé)任心不強：個別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史；查體不認真；在病人診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況。在抽查的病歷中有3例患者本身有腎功能損害或肝功能損害，醫(yī)生開具的藥物中注明肝腎功能損害者禁用或慎用的說明。這表明醫(yī)生詢問病情不夠仔細。

個別醫(yī)生知識面過于專科化，對判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經(jīng)驗不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療。

就診醫(yī)生由于就診病人較多，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。

對 策

指導(dǎo)思想：繼續(xù)引入持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）的觀念，運用循環(huán)管理（PDCA）理論，實施全面持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理［2］。

控制核心：①以環(huán)節(jié)質(zhì)量和過程質(zhì)量監(jiān)控為工作核心，共同抓好門診病歷資料的完整性、完成的及時性、知情同意談話簽字的規(guī)范性等記錄中易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)［3］。②強化門診醫(yī)師在病歷書寫中的職責(zé)，充分調(diào)動工作人員的主觀能動性，加強自我控制的管理，達到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。③強調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律理念，在病歷書寫中要有自我保護意識，做到合法書寫病歷。④加大病歷監(jiān)控力度。重視病歷形成過程中的質(zhì)量控制，使病歷質(zhì)量監(jiān)控由事后檢查向事前預(yù)防的方向轉(zhuǎn)化［4］。⑤門診質(zhì)量監(jiān)控組加強病歷形成的過程控制，對病歷中存在的缺陷，及時給醫(yī)生反饋信息，必須在不影響病歷資料的原始性、真實性的情況下進行選擇性的補充和完善。

控制措施：①要求各臨床科室主任組織工作人員認真學(xué)習(xí)《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》（簡稱《書寫規(guī)范》）、《湖北省衛(wèi)生廳門（急）診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照《書寫規(guī)范》書寫病歷。②加強工作責(zé)任心，強化醫(yī)生輪轉(zhuǎn)門診的督導(dǎo)。在條件允許的情況下，安排年資較長的醫(yī)生坐門診。③建立門診病歷考核公示制度。每月將抽查病歷中所反映出的書寫或管理中的缺陷通過內(nèi)網(wǎng)進行反饋，提高門診醫(yī)生各種記錄的有效價值［5］。通過對醫(yī)療活動過程嚴(yán)格細致的監(jiān)控，使醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成按章辦事、依法行事的習(xí)慣，最終杜絕為了應(yīng)付檢查補記錄的情況。④門診質(zhì)量管理督導(dǎo)組應(yīng)經(jīng)常巡視門診聽取意見，不僅可以及時了解到臨床一線醫(yī)療工作的需求，而且也拓寬了質(zhì)控人員自身的知識面，提高了與門診醫(yī)生專業(yè)上溝通能力和對科室建章立制和建立合理工作流程的指導(dǎo)能力，促進院-科之間形成良好的質(zhì)量監(jiān)控協(xié)作關(guān)系。⑤制定有效可行的獎懲制度，實行責(zé)任追究制，做到獎罰分明，獎懲兌現(xiàn)，提高門診各級醫(yī)師的工作積極性，確保門診病歷規(guī)范書寫工作能夠有條不紊地進行。⑥針對非手術(shù)、手術(shù)科室存在的共性問題在日常工作中加強督導(dǎo)。對非手術(shù)、手術(shù)科室存在的不同問題，制定每個階段的重點督導(dǎo)和考核內(nèi)容，逐步改進，不斷提高病歷的書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

參考文獻

1 陽紅.病案管理工作的流程與質(zhì)控.醫(yī)學(xué)理論與實踐,2005,1:122-123.

2 張草賢,林愛華,夏旭.病案管理工作中存在的問題及對策.醫(yī)學(xué)信息,2005,9:13-16.

3 閻月英.病案管理的若干問題及對策.山西檔案,2005,3（41）.

第3篇：病歷書寫制度范文

關(guān)鍵詞 病歷書寫 問題 對策

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是患者接受檢查、診斷、治療、護理及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等過程的醫(yī)療文書，其具有原始性、真實性，有很強的法律效應(yīng)。隨著醫(yī)療糾紛訴訟的日漸增多，法律對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書質(zhì)量的要求也越來越高。因此，為了提高病歷質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，現(xiàn)將我院住院病歷書寫中存在的問題、原因及采取相應(yīng)的整改對策闡述如下，與同仁共同探討。

病歷書寫中存在的問題

（1）病歷首頁：①填寫不完整，漏填項多。如身份證、聯(lián)系人、醫(yī)院感染、出院情況、過敏藥物等。②診斷不填寫疾病全稱。如“上呼吸道感染”寫成“上感”。③詢問病史不仔細，或根本忽略，如姓名、年齡、婚姻等隨意填寫，造成病人復(fù)印病歷時發(fā)現(xiàn)與其身份證或保險單上不相符合，而產(chǎn)生糾紛。再如過敏藥物一欄隨意填成“無”，而在護理記錄中有青霉素過敏史，由此造成病歷中醫(yī)護記錄不一致，而影響其真實性。

（2）住院日志：①陳述者簽名與陳述者不相符合，且簽名無具體時間；有的甚至病人已出院，病歷歸檔時陳述者仍未簽名。②詢問病史不夠詳細，而記錄不全面，如現(xiàn)病史、既往史等。③實習(xí)進修醫(yī)生書寫的住院日志，無人審閱，無人簽名。

（3）日常病程記錄：①出現(xiàn)錯別字、漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范，不可辨認。②涂改、刮擦、涂改正液等，尤其是一些關(guān)鍵詞語，如“左、右”、“有、無”；或數(shù)字性文字，如檢查的數(shù)據(jù)等，導(dǎo)致原始資料失真。③記錄不及時，內(nèi)容簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。④記錄不規(guī)范，文字隨意縮減，如“神清”、“繼觀”等。⑤診斷依據(jù)不足，診療計劃不具體，鑒別診斷簡單。開出的檢查單、治療單等沒有及時記錄，對已做的檢查結(jié)果，尤其是陽性結(jié)果，記錄中未進行分析及提出見解。⑥上級醫(yī)師查房記錄簽名不及時，或越權(quán)代替他人簽名。⑦對于患者拒絕做的檢查及治療，未做到在病歷中記錄，并讓患者簽字為證，且取消該醫(yī)囑時也沒有在病程記錄中說明原因。

（4）特檢報告單、化驗單、病檢單等未及時歸入病歷中甚至丟失，或被病人自己拿走，使病歷失去了完整性、準(zhǔn)確性。

（5）手術(shù)同意書填寫不完整。如家屬姓名、關(guān)系、工作單位等；在手術(shù)意見一欄中，有的只簽名而手術(shù)意見未填寫。

（6）病歷記載上缺乏嚴(yán)謹?shù)臅r間觀念，這實際上隱藏了證據(jù)缺陷。如上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期；臨時醫(yī)囑取消時，也只有簽名而無時間或時間未具體到分鐘。

原因分析

①個別醫(yī)師法律及自我保護意識不夠，未充分認識到病歷在醫(yī)療糾紛中的舉證作用。②有些醫(yī)師重視臨床操作，輕視病歷書寫，認為只要能看好病、開好刀就行，病歷書寫好壞不重要，這是病歷質(zhì)量難以提高的一個主觀因素。③有些醫(yī)師因為年資低，業(yè)務(wù)技術(shù)水平不高，缺乏經(jīng)驗，加上工作量大，詢問病史不詳細或者遺漏了主要病史，加之查體不夠認真，從而忽略了許多能夠反映病人病情變化的細節(jié)，導(dǎo)致病歷書寫過程中漏記、錯記或出現(xiàn)流水賬。④有的醫(yī)師對實習(xí)進修醫(yī)生，檢查指導(dǎo)少，加上要求不嚴(yán)格，對其書寫的病歷往往不認真檢查就簽名，導(dǎo)致問題病歷產(chǎn)生。⑤病歷質(zhì)量控制方面允許改錯的做法遷就了問題病歷，使部分醫(yī)師認為寫錯了可以修改，缺少的也可以再加上，大不了再重寫1遍。⑥醫(yī)院只重視終末質(zhì)量檢查，而忽視了環(huán)節(jié)和過程的質(zhì)量檢查，而科室在病歷形成的過程中也沒有做到層層把關(guān)。

對 策

①組織醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)各種有關(guān)法律、法規(guī)、條例，學(xué)習(xí)《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。在病歷書寫過程中注入法律意識，加強自我保護意識，強化病歷質(zhì)量意識[1]。②要求醫(yī)護人員嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷。病歷書寫做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。書寫文字工整，字跡清楚，嚴(yán)禁涂改、刮擦等[2]。③重視病歷中病人知情權(quán)的體現(xiàn)，各種談話記錄及同意書需認真詳細記錄，嚴(yán)格簽字手續(xù)。對于患者同意或者拒絕做的檢查及治療，要告知其后果，并在病歷中簽字為證。④建立科室病歷質(zhì)量管理小組，由科主任、護士長、2～3名責(zé)任心強的高年資醫(yī)師及護師組成，制定科室病歷質(zhì)量管理措施及獎懲制度。每份病歷在出科室前，由護士長、主管醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任逐級檢查層層把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及不足及時修改，爭取在病歷到達病歷室之前都成為合格病歷。⑤病歷質(zhì)控人員配合各科室嚴(yán)格把好病歷質(zhì)量關(guān)。對歸檔病歷的檢查做到發(fā)現(xiàn)問題及時通知相關(guān)人員，限期改正。對于較大的或者帶有普通性的問題及時反饋到科室，引起科室的重視，并采取相應(yīng)措施加以糾正與改進。每月對各科室歸檔病歷質(zhì)量的檢查情況進行統(tǒng)計、講評并通報。⑥醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量檢查組，每季度定期對各科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況及在架病歷書寫質(zhì)量進行檢查、考核并通報。并將每月、每季度的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查的考核分數(shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，并與科室獎懲掛鉤，促進科室高度重視，使病歷質(zhì)量控制由事后檢查向事前預(yù)防的方向轉(zhuǎn)化[3]。

參考文獻

1 王湛濤,張強,減少問題病歷，防范醫(yī)療糾紛.現(xiàn)代醫(yī)院,2007,7（5）：136.

第4篇：病歷書寫制度范文

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量 分析 對策

4168 medical record flaw analysis and countermeasure

Gou Yong Ma Qiongyao

Abstract:Objective:Discusses my courtyard medical record existence the main question,the analysis reason,the formulation countermeasure.Methods:Searches my courtyard on March 21,2010 - on September 30 at the end of the end medical record writing quality main flaw,and carries on the statistical analysis.Results:The medical record quality has the various problem.The flaw most is in turn the course of an illness record,the medical record home page,in hospital record,the out of hospital record.Conclusion:The stop medical record flaw occurrence,improves the medical record quality,is an item of system project,needs all medical personnel joint effort.

Keywords:Medical record quality Analysis Countermeasure

【中圖分類號】R-3 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879(2010)12-0193-01

病案是醫(yī)療全過程的客觀記錄，反映了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平；是醫(yī)療舉證過程的重要證據(jù)。進一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的主要內(nèi)容。本文對2010年3月21日―9月30日我院終末病案存在缺陷進行探討。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源：我院2010年3月21日至9月30日出院病案共4168份。

1.2 研究方法：根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《四川省病案質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)》進行終末質(zhì)控。

2 結(jié)果

見下表

3 原因分析

3.1 醫(yī)師的工作態(tài)度不嚴(yán)謹，責(zé)任心和法律意識淡薄，對病案質(zhì)量的重要性認識不足：認為只要治好病就行，書寫病歷不重要，外科系統(tǒng)注重手術(shù)，輕視病歷書寫，從思想上未能認識到病案質(zhì)量的重要性，在行動上書寫病歷顯得被動和無奈，病案質(zhì)量不如人意。部分醫(yī)師存依賴心理，認為病案有病案室終末質(zhì)控把關(guān)，有缺陷會送返修，未認識到病案在醫(yī)療保險、傷殘鑒定及醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故評定中起法律依據(jù)的重要性。

3.2 核心制度落實不到位：各種病程記錄內(nèi)涵質(zhì)量差，三級查房記錄不能體現(xiàn)上級醫(yī)師對病情的分析、鑒別診斷及治療的指導(dǎo)意見；疑難、危重、搶救病案中缺討論記錄或搶救記錄；搶救記錄中病情分析簡單，搶救過程記錄不全面。討論記錄模式化，缺乏結(jié)合病史特點的深入分析，沒有對術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)防措施，討論結(jié)果含糊。

3.3 病案首頁填寫缺陷是不良習(xí)慣造成的：醫(yī)護人員從思想上不重視首頁的填寫。病案首頁是病案的主要內(nèi)容、重要信息的綜合反映，是病案中信息最集中，最核心的部分，首頁的質(zhì)量對醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，對教學(xué)科研的信息來源，尤其是對國際疾病分類統(tǒng)計工作影響相當(dāng)大。

3.4 醫(yī)師的技術(shù)水平參差不齊。

一些醫(yī)師對《病歷書寫基本規(guī)范》理解不夠透徹，三基水平太差：例如查體中缺乏重要陽性體征的描述，遺漏有鑒別意義陰性體征，記錄不完全，部分臨床醫(yī)師臨床經(jīng)驗、基礎(chǔ)理論相對薄弱，對疾病的綜合歸納分析能力不夠完善、熟練，不能準(zhǔn)確完整的反映出疾病的演變過程。病程中重要的用藥無記錄，重要的體檢結(jié)果未記載，更換抗生素未注明理由，異常檢查結(jié)果未分析等。

3.5 科主任、各級醫(yī)師對病歷質(zhì)量要求不嚴(yán)，重臨床操作，輕病歷書寫。三級醫(yī)師負責(zé)制落實不到位，科主任、主治醫(yī)師不重視病歷書寫，沒有切實履行監(jiān)控病案的責(zé)任，他們有的忙于科室管理工作，有的忙于手術(shù)和診療工作，沒有用足夠的時間和精力進行病歷質(zhì)量控制，沒有認真審閱就簽名，應(yīng)付了事，使三級醫(yī)師審查、修改制度流于形式。

3.6 臨床醫(yī)師負擔(dān)加重：住院人數(shù)增加，平均住院日縮短與病床周轉(zhuǎn)加快，醫(yī)師工作量有增無減，長時間超負荷工作，造成部分醫(yī)師能簡化就簡化，得過且過，容易引起缺項、漏項，字跡潦草及不能按時完成病案記錄等。

3.7 三級病案質(zhì)控管理制度未能落實到位：質(zhì)控醫(yī)生的工作形同虛設(shè)，病區(qū)質(zhì)控小組有名無實。

4 對策

4.1 加強醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量重要性和責(zé)任性的認識，強化法律觀念，提高自我保護意識。

4.2 加強崗前培訓(xùn)及基礎(chǔ)管理，認真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》。特別對實習(xí)、進修、新畢業(yè)的住院醫(yī)師進行崗前培訓(xùn)，嚴(yán)格按照疾病診斷命名原則及ICD-10要求，正確掌握好醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，對疾病名稱和手術(shù)名稱進行科學(xué)和準(zhǔn)確的命名。加強臨床醫(yī)師的“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)及臨床思維培養(yǎng)，提高醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)和對病案質(zhì)量重要性的認識，切實提高病歷書寫水平，最終提高病案質(zhì)量。

4.3 實行全程質(zhì)量控制和全面質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實病歷三級質(zhì)控管理，落實科主任醫(yī)療質(zhì)量負責(zé)制，加強對三級質(zhì)控網(wǎng)運轉(zhuǎn)中薄弱環(huán)節(jié)管理：每份病歷出科前都必須要住院醫(yī)師自查，質(zhì)控員把關(guān)，科主任再次審核，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保不合格病歷不出科。抽查發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，對科主任、質(zhì)控醫(yī)師、主管醫(yī)師按比例實施經(jīng)濟扣罰。

第5篇：病歷書寫制度范文

1計劃制定原則與管理工具

我院利用六何分析法(5W1H)對運行病歷質(zhì)量改進進行計劃安排。作為影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素(WHY)，我院以醫(yī)務(wù)處為執(zhí)行主體，各科室病歷質(zhì)控員(WHO)參與運行病歷質(zhì)量的持續(xù)整改，制定運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進計劃表(HOW、WHAT)，利用1～2年的時間(WHEN)對各臨床科室(WHERE)的病歷質(zhì)量進行督查與改進。

2運行病歷質(zhì)量改進重點運行

病歷質(zhì)量持續(xù)改進的計劃制定應(yīng)有重點的實施。我院從運行病歷質(zhì)控重點制定、規(guī)范科室病歷質(zhì)量管理行為、持續(xù)開展多方位的運行病歷質(zhì)量督查以及電子病歷應(yīng)用、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)教育等多方面實施運行病歷質(zhì)量的持續(xù)改進。

2.1標(biāo)準(zhǔn)制定

結(jié)合《江蘇省住院病歷缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)》和我院運行病歷的主要不規(guī)范行為分析，我院2011年制定了11項運行病歷質(zhì)量重度缺陷標(biāo)準(zhǔn)，2012年增加至14項。該標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院運行病歷質(zhì)控的判定標(biāo)準(zhǔn)和獎懲依據(jù)，對存在重度缺陷的運行病歷書寫責(zé)任人實施嚴(yán)厲獎懲。

2.2科室病歷質(zhì)量管理的行為管理

科室質(zhì)量安全管理組織作為醫(yī)院質(zhì)量安全管理的基本組成單元，其管理行為必須做到規(guī)范化、同質(zhì)化，能夠真正做到指導(dǎo)科室醫(yī)務(wù)人員日常工作行為，提高科室醫(yī)療質(zhì)量。針對我院科室病歷管理組織體系不健全、病案管理不到位、病歷質(zhì)控未常態(tài)化開展、質(zhì)控員素質(zhì)參差不齊的現(xiàn)象，我院從隊伍選拔和評價標(biāo)準(zhǔn)制定入手，由醫(yī)務(wù)處根據(jù)年資、病歷書寫質(zhì)量、管理知識儲備等條件對科室病歷質(zhì)控員進行遴選和培訓(xùn)，同時制定《科室病歷質(zhì)量管理評價表》，對科室病歷質(zhì)量管理活動進行指導(dǎo)和定期評價。

2.3多方位運行病歷質(zhì)控

醫(yī)院開展質(zhì)量管理活動時，會在多個環(huán)節(jié)接觸運行病歷。因此，我院除開展定期的運行病歷專項質(zhì)控外，同時根據(jù)醫(yī)院各項管理制度，提出不同的運行病歷質(zhì)量重點監(jiān)控要求。如手術(shù)室麻醉師必須對術(shù)前患者評估質(zhì)量進行重點檢查，醫(yī)患溝通辦公室必須對重點病人的醫(yī)患溝通記錄重點進行質(zhì)量檢查，手術(shù)前審批必須對術(shù)前討論和術(shù)前討論質(zhì)量進行重點檢查，輸血科對運行病歷的輸血評價記錄進行重點檢查等。

2.4解決導(dǎo)致不及時完成

病歷書寫、審簽的其它根本問題。在重點實施以上3方面質(zhì)量管理工作外，我院也致力于通過核心制度督查、人力資源合理調(diào)配、落實患者安全目標(biāo)、加強醫(yī)院信息化建設(shè)等方面入手，從根本上解決導(dǎo)致運行病歷質(zhì)量不高的因素。

二運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進成效和階段目標(biāo)的修訂

1改進成效的判斷

通過1年的培訓(xùn)、督查等管理措施，我院運行病歷不及時書寫、不及時審簽的比例明顯下降，從占運行病歷缺陷的40%左右圖2運行病歷不及時審簽、不及時書寫情況直方圖下降至8%左右。此外，臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量意識明顯加強，科室病歷質(zhì)量管理工作也逐步規(guī)范。

2階段目標(biāo)的修訂

在運行病歷質(zhì)量改進取得初步成效后，應(yīng)對下一階段質(zhì)量改進目標(biāo)進行修訂。我院根據(jù)2012年5－7月份運行病歷質(zhì)控結(jié)果，將病歷記錄內(nèi)涵質(zhì)量、醫(yī)患溝通記錄問題作為下一階段運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進的重點，并先后采取危急值、輸血、會診病程記錄檢查、患者權(quán)益保護情況檢查等形式，提高運行病歷內(nèi)涵質(zhì)量和醫(yī)患溝通記錄水平。

三運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進工作實踐的體會

1學(xué)會利用質(zhì)量管理工

具運行病歷質(zhì)量控制需要尋找主要整改要素，分析導(dǎo)致不規(guī)范書寫行為的根本原因，并有計劃、有重點地對存在的問題進行改進，以提高運行病歷書寫質(zhì)量。在此質(zhì)量持續(xù)改進過程中，質(zhì)量管理工具的使用對改進計劃的科學(xué)制訂至關(guān)重要。通過對戴明環(huán)的學(xué)習(xí)和使用，可以更加科學(xué)有效地對病歷質(zhì)量進行改進。

2運行病歷質(zhì)量需要持續(xù)地

第6篇：病歷書寫制度范文

[關(guān)鍵詞] 急診病歷；質(zhì)量管理；醫(yī)療安全；分析

[中圖分類號] R197.3 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）06（a）-0179-02

急診是醫(yī)院工作的重要窗口，急診病歷又是急診醫(yī)師對來就診患者病情判斷、搶救、治療以及病情演變及預(yù)后綜合分析的書面反映，更是醫(yī)院診斷、搶救、處置水平的綜合體現(xiàn)，然而，急診病歷一直是醫(yī)院質(zhì)量管理的薄弱環(huán)節(jié)[1]，書寫質(zhì)量更不樂觀。為了加強急診病歷管理，確保臨床醫(yī)療安全，現(xiàn)就本院2011年6月～2012年12月急診病歷書寫質(zhì)量情況進行總結(jié)分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院急診科運用醫(yī)院自行設(shè)置的表格病歷，病歷包括：一般項目、主訴、病史、體檢、診斷、會診、治療用藥、輔助檢查、救治措施、醫(yī)生履行告知手續(xù)、院前接診記錄等11個方面28條記錄內(nèi)容，急診醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情實際進行記錄并在醫(yī)院病案室歸檔保存，質(zhì)控辦每月隨機抽檢每位急診醫(yī)師20～25份病歷，2011年6月～2012年12月抽檢急診表格病歷合計1872份。

1.2 方法

質(zhì)控辦每月隨機抽檢每位急診醫(yī)師20～25份病歷，根據(jù)本院急診表格病歷設(shè)置的11個方面28條記錄內(nèi)容及要求，并將每份急診病歷記錄內(nèi)容問題缺陷歸納為15類，進行質(zhì)量問題缺陷檢查[2]及統(tǒng)計總結(jié)。

2 結(jié)果

根據(jù)本院急診表格病歷設(shè)置的記錄內(nèi)容及要求，按照每份急診病歷15類問題缺陷進行統(tǒng)計總結(jié)，2011年6月～2012年12月隨機抽檢1872份急診病歷，每份病歷11個方面28條記錄內(nèi)容，1872份病歷中問題缺陷數(shù)量合計3189條（表1）。

表1 1872份急診病歷問題缺陷情況

3 討論

3.1 加強管理，提高急診病歷書寫質(zhì)量

隨著公眾整體醫(yī)療水平的提高和法制觀念的加強，病歷等醫(yī)療文件越來越受到社會各方面人員的廣泛關(guān)注，急診病歷是患者就診的重要醫(yī)療文件，也是檢驗急診工作質(zhì)量的主要指標(biāo)之一。然而由于醫(yī)院各級職能部門對急診病歷重視程度不夠，相關(guān)記錄內(nèi)容缺項、不規(guī)范，使急診病歷不能有效地成為單位及個人利用的憑證。各醫(yī)院由于沒有統(tǒng)一的記錄標(biāo)準(zhǔn)，多是根據(jù)工作實際運用“門診醫(yī)療手冊”[3]或設(shè)置一些表格病歷，加之職能部門監(jiān)控不力，致使問題缺陷較多。本院運用表格病歷并按出院病歷要求歸檔管理，于2011年6月～2012年12月質(zhì)控辦抽檢急診病歷1872份，質(zhì)量問題缺陷較多。因此，各級職能部門應(yīng)重視急診工作，更要重視急診病歷書寫質(zhì)量[4]，加大規(guī)范管理力度，大家都知道急診搶救緊張、處置忙，必須爭分奪秒，這是每一個醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，但忽略搶救、處置后及時補記病歷也是對患者不負責(zé)任的表現(xiàn)，因急診病歷是唯一可以證明搶救、治療、處置正確性的依據(jù)，也是司法部門判斷的重要證據(jù)，更是解決醫(yī)療問題的重要依據(jù)。所以，醫(yī)院要加強管理，強化制度建設(shè)，嚴(yán)格獎懲措施，加強急診病歷過程管理，規(guī)范急診病歷內(nèi)容，簡化書寫程序，確保急診病歷書寫質(zhì)量不斷提高。

3.2 依法管理急診病歷，提高責(zé)任意識

急診病歷是記錄患者就診過程的客觀文書，也是醫(yī)院、社會利用的原始憑據(jù)，其質(zhì)量保證很重要。追蹤本院1872份急診病歷中3189條問題缺陷原因，均源于醫(yī)務(wù)人員法律及責(zé)任意識不強。目前大部分醫(yī)院急診病歷多采用表格病歷，不僅省時，也方便急診醫(yī)務(wù)人員工作記錄，然而，有的醫(yī)務(wù)人員對書寫急診病歷認識不夠，法律及責(zé)任意識不強，記錄漏填項目問題嚴(yán)重。本資料顯示，遺漏各類檢查、化驗、治療、搶救、手術(shù)結(jié)果等記錄1866條，占問題缺陷的58.5%；有的醫(yī)務(wù)人員搶救記錄無簽名或非本人簽字，急診病歷各類搶救、知情書無醫(yī)生簽字或非醫(yī)生本人簽字就有195條，占問題缺陷的6.1%，這些均為醫(yī)療安全埋下隱患。因此，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以高度的責(zé)任感，從醫(yī)療自我保護和對患者認真負責(zé)的態(tài)度出發(fā)，依法書寫急診病歷，依法管理急診病歷，讓病歷真正成為法律依據(jù)而發(fā)揮它應(yīng)有的法律效應(yīng)[5]。

3.3 加強教育，提高思想認識

急診患者突出一個字：“急”，患者往往多因病情重、急及突發(fā)事件等情況來醫(yī)院急診搶救、治療或處置，而急診醫(yī)務(wù)人員多認為只要對急診患者搶救、治療、處置及時，患者就會滿意，況且搶救、治療、處置本身就繁忙，還要記錄急診病歷，無形中給醫(yī)務(wù)人員增加了一定負擔(dān)，由于認識上的偏差，常因忙于搶救、手術(shù)、處置而簡化、漏記甚至不記病歷，致使發(fā)生醫(yī)患糾紛后因急診病歷內(nèi)容缺項而使醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員陷于被動，缺乏有效舉證的證據(jù)，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認識到，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛后，患者及家屬不會因搶救、治療、處置及時但缺乏相關(guān)搶救、處置記錄而免于投訴，所以，急診工作人員應(yīng)提高對急診病歷書寫重要性的認識[6]，既要及時搶救、處置患者，又要做好各項記錄，這既是對患者負責(zé)，也是對自己負責(zé)，更是對醫(yī)院負責(zé)。

3.4 科室應(yīng)加強自我質(zhì)量監(jiān)控

科室把關(guān)是確保急診病歷質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]，上級醫(yī)生在組織急診搶救、處置的同時一定要對急診病歷的填寫記錄把關(guān)，不要依賴于實習(xí)生、進修生，該簽的字一定要自己簽，不要讓學(xué)生代簽，避免項目遺漏，這樣的急診病歷才具有法律作用，同時科室一定要發(fā)揮質(zhì)量管理團隊作用，定期自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題和缺陷，以確保急診病歷書寫質(zhì)量。科主任在病歷歸檔前進行最后審閱簽字，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，確保急診病歷出科前的質(zhì)量問題降到最低。對于患者及家屬自動放棄搶救、拒絕必要的檢查治療等，除病歷有記載外，必須有家屬簽字確認的文字依據(jù)[8]。本資料顯示，患者知情同意書告知無患者及家屬簽字449條，占問題缺陷的14.1%。因此，科室應(yīng)加強管理，強化制度建設(shè)，建立健全急診工作制度，醫(yī)務(wù)人員要有法律及責(zé)任意識，明確該向患者告知的一定要告知、該簽的字一定要簽，不能省略，更不能把已告知，患者無疑義而未簽字作為客觀理由，要認真履行告知義務(wù)，并要求患者及家屬簽字，確保急診病歷內(nèi)容齊全、準(zhǔn)確、無遺漏，力爭將醫(yī)療糾紛降低到最低程度。

3.5 加強專業(yè)理論、技能的培訓(xùn)

一份優(yōu)秀的急診病歷除了要素齊全，內(nèi)容完整以外，準(zhǔn)確記錄患者的整個診療過程，是急診醫(yī)師綜合能力的體現(xiàn)。所以，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強專業(yè)理論的學(xué)習(xí)和知識更新，科室應(yīng)有計劃地進行急救操作的訓(xùn)練和急診病歷書寫技能的培訓(xùn)，尤其是年輕醫(yī)師進急診科前，更應(yīng)加強培訓(xùn)，考核通過后方可上崗[9]，全面提高急診醫(yī)師的綜合素質(zhì)，并在病歷書寫內(nèi)涵中得以有效體現(xiàn)。在急診搶救處理工作中，通過嚴(yán)謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，良好的職業(yè)道德，精湛的搶救技術(shù)及準(zhǔn)確的病情記錄取得患者及家屬的信任與理解，從而避免出現(xiàn)誤診、遺漏記錄等而造成的醫(yī)療糾紛。

3.6 建立獎懲機制，促進急診病歷管理

本院在強化急診病歷規(guī)范化管理的同時，努力健全急診病歷質(zhì)量獎懲機制，每月及時將不合格的急診病歷反饋到科室并在院內(nèi)局域網(wǎng)上公布，同時積極開展病案書寫質(zhì)量講評活動，并將所扣病案書寫質(zhì)量差的科室和個人的獎金用于獎勵病案書寫好的科室和個人，有效地調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，認真書寫急診病歷的自覺性不斷增強，病歷質(zhì)量明顯提高。

總之，急診是醫(yī)院的重要窗口，急診病歷也是反映醫(yī)院救治水平的重要內(nèi)容，更是規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)引起醫(yī)院各級管理人員的廣泛重視。

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第7篇：病歷書寫制度范文

【關(guān)鍵詞】病案;缺陷;終末質(zhì)量控制

Analysis and countermeasures the defect in 8772 copies of final quality control of medical record

LIU Chun-hua.Maoming Maternal and Child Health Hospital Information Section, Maoming,525000 China

【Abstract】 Objective Analysis the defects of discharged from hospital medical records in our hospital in 2008, to explore effective ways to improve the quality of medical record and standardized management measures. Methods In accordance with "medical history book in Guangdong Province norms" the specific requirements, take up final quality control to 8772 were discharged from hospital medical records in 2008, give statistics, classification, analysis to situation of the defect by use of statistical software Spss 16.0. Results There are 8872 medical records in final quality control, 1255 copies of medical record deficiencies (14.31%), 1409 defect project (1.12 / each). The first three constitute the defect followed by medical record are Medical Re-cords Home(28.32%), Medical records (17.03%), Hospital Records (12.21%). Conclusion Should establish a quality control system of medical records Ⅲ, strengthen the training of medical record writing , give full play to the role of information feedback and reward and punishment mechanism ,to improve the quality of medical writing , to prevent medical disputes arise.

【Key words】 Medical record;Defects;Final quality control

病案是現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)、教、研的原動力[1],一份完整的病案,可充分體現(xiàn)出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及整體管理水平的高低。本文通過分析我院2008年出院病案在終末質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題,探討其產(chǎn)生的可能原因, 以找出提高病案質(zhì)量的有效方法及規(guī)范化管理的措施。

1 資料和方法

1.1 資料來源 2008年1月1日至2008年12月31日出院病案8772份。

1.2 方法 按照《廣東省病歷書規(guī)范》的具體要求對2008年8772份出院病案逐月逐份進行終末質(zhì)量控制,利用Spss 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對缺陷情況進行統(tǒng)計、歸類、分析。

2 結(jié)果

2.1 病案缺陷構(gòu)成 2008年我院出院病案8772份,查出缺陷病案1255份,占出院病案的14.31%;查出缺陷項目1409項,平均每份返修病案存在缺陷1.12項。病案缺陷前三位構(gòu)成依次為病案首頁(28.32%)、病情記錄(17.03%)、入院記錄(12.21%)。病案缺陷構(gòu)成見表1。

表1

病案缺陷構(gòu)成

缺陷內(nèi)容缺陷項目數(shù)構(gòu)成比/%順位

病案首頁39928.321

病情記錄24017.03 2

入院記錄17212.21 3

輔助檢查15911.28 4

醫(yī)囑123 8.73 5

護理文書 91 6.46 6

評分表 78 5.54 7

知情同意書 47 3.33 8

新生兒相關(guān)記錄 44 3.12 9

手術(shù)相關(guān)記錄 37 2.6310

出院記錄 19 1.3511

合計1409100.0

2.2 醫(yī)生職稱間病案缺陷比較 1409項缺陷病案項目中,中級職稱缺陷發(fā)生數(shù)居多,占50.11%;高級職稱缺陷發(fā)生數(shù)最低,占15.97%。醫(yī)生職稱間病案缺陷比較見表2。

表2

醫(yī)生職稱間病案缺陷比較

職稱缺陷病案項目數(shù)構(gòu)成比/%

初級職稱47833.92

中級職稱70650.11

高級職稱22515.97

注:*經(jīng)卡方檢驗,χ2=49.960,P

2.3 2008年1~6月與7~12月病案缺陷對比 2008年7月我院制定了病案終末質(zhì)控獎罰規(guī)定,以2008年7月為界,對前后病案缺陷發(fā)生情況進行對比分析,有利于了解病案終末質(zhì)控獎罰規(guī)定的實施對病案缺陷發(fā)生情況的影響。2008年1~6月與7~12月病案缺陷對比見表3。

表1

2008年1~6月與7~12月病案缺陷對比

月份出院病案缺陷病案缺陷率/%

1~6428185519.97

7~1244914008.91

合計8772125514.31

注:*經(jīng)卡方檢驗,χ2=1.641,P

3 討論

3.1 分析

3.1.1 一些醫(yī)護人員工作責(zé)任心不強,對病案書寫不夠重視,病案首頁缺項、填寫不完整,上級醫(yī)師簽名不全、審簽缺失,檢查申請單書寫不規(guī)范或粘貼不及時,病案質(zhì)量無評分,住院號錯誤,欠最后診斷及日期等是病案缺陷的主要原因。

3.1.2 中級醫(yī)生缺陷發(fā)生數(shù)較高,主要由于他們是帶教進修、實習(xí)醫(yī)生的主力,大量缺陷因進修、實習(xí)醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)知識不夠扎實、全面,對病案書寫內(nèi)容生疏,對疾病的綜合歸納、分析能力不夠完善,不夠熟練,加之帶教醫(yī)師疏于審簽所致。

3.1.3 部分科室工作忙,醫(yī)務(wù)人員超負荷收治患者,不能及時完成入院記錄和病情記錄,或能簡就簡?？浦魅魏椭髦吾t(yī)師忙于手術(shù)和診療工作,未能認真及時地審查修改病案,對病案質(zhì)量檢查把關(guān)不嚴(yán),簽字流于形式,嚴(yán)重影響病案的質(zhì)量。

3.1.4 醫(yī)護人員缺乏法律意識,忽視病案的書寫質(zhì)量和履行告知義務(wù),若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,以缺陷病案作法律依據(jù)將引起嚴(yán)重的后果。

3.2 對策

3.2.1 建立病案三級質(zhì)量控制體系,逐級進行病案管理質(zhì)量控制。主管醫(yī)師按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的具體要求書寫病歷,嚴(yán)格自查自控;科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審閱指導(dǎo)并修改住院醫(yī)師所寫病歷,及時糾正存在問題;病案室終未質(zhì)控醫(yī)師對出院病案逐份檢查評級;病案管理委員會制定《運行病歷檢查規(guī)程》,定期開展運行病歷檢查,形成了環(huán)節(jié)質(zhì)量適時控制和終末質(zhì)量反饋性控制相結(jié)合的質(zhì)量監(jiān)督機制,全程控制病案形成的每一個環(huán)節(jié),從根本上保證病案質(zhì)量。

3.2.2 強化病案書寫培訓(xùn)。嚴(yán)格的工作制度、規(guī)范的病歷書寫要求和質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)等是提高病歷質(zhì)量的有效管理措施[2]。我院住院醫(yī)院、進修、實習(xí)、輪科醫(yī)師的病案缺陷占33.92%,為了確保病案質(zhì)量,應(yīng)對他們加強崗前培訓(xùn),進行《廣東省病歷書寫規(guī)范》和ICD-10知識教育,使其熟悉和掌握病案書寫的標(biāo)準(zhǔn)和要求,了解病案書寫中易于出現(xiàn)的疏漏和錯誤以及病案質(zhì)量的具體要求,考核合格后者方能上崗。醫(yī)務(wù)科定期開展病歷書寫講座,對死亡、危重、疑難等重點病案定期進行點評,分析病歷質(zhì)量質(zhì)控中容易發(fā)生缺陷的重要環(huán)節(jié),點評病歷的優(yōu)缺點,指導(dǎo)醫(yī)生書寫病歷,從而提高病案書寫質(zhì)量。

3.2.3 提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識,把質(zhì)量意識教育納入醫(yī)院的管理教育[3]。加強病案書寫質(zhì)量重要性與必要性的宣教工作,組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī),從法律的角度認識病案質(zhì)量的重要性,結(jié)合《醫(yī)療事故處理條例》用實例講述病案在處理醫(yī)療糾紛“舉證倒置”中的重要作用[4],提高醫(yī)務(wù)人員對病案在舉證責(zé)任倒置中的法律效力及臨率價值的認識,強化自我保護意識,增強寫好病案的自覺性。

3.2.4 充分發(fā)揮信息反饋與獎懲機制作用[5]。病案室終末質(zhì)控醫(yī)師逐月逐份檢查出院病案,發(fā)現(xiàn)缺陷問題及時向有關(guān)科室或具體責(zé)任人反饋,限期整改,杜絕情缺陷病歷上架,每月向全院通報質(zhì)控結(jié)果。2008年1~6月,病案缺陷率為19.97%,2008年7月制定了《病案終末質(zhì)控獎罰規(guī)定》后,實行嚴(yán)格獎懲制度,病歷回收、病案缺陷情況與績效補貼掛鉤,增強醫(yī)生對病案書寫的責(zé)任感,避免了科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任只管簽名不管病案質(zhì)量的現(xiàn)象,強化了科主任對病案質(zhì)量的重視,有效地提高病歷回收率和病歷質(zhì)量,減少病歷缺陷。

參 考 文 獻

[1] 曾祥倫,曾連山.病案信息在現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展過程中的作用.中國醫(yī)院統(tǒng)計,2003,11(3):276-277.

[2] 王宇紅,馮家琳,林少暉,等.完善知情同意書填寫 防范醫(yī)療風(fēng)險.中國病案,2006,7(9):24-26.

[3] 趙勁秋,吳蓉.病案首頁信息質(zhì)量控制.中國病案,2003,4(1):24.

第8篇：病歷書寫制度范文

關(guān)鍵詞：病歷書寫；病情；病案；信息量

由于人們法律意識不斷增加以及醫(yī)學(xué)常識的普及，對健康的重視程度也比之前有所提高。特別是現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生與護士較其他職業(yè)風(fēng)險高，因此更好、更細致地記錄病歷，可以有效地降低不必要的糾紛。本文對書寫病歷的基本規(guī)范進行解讀，具體綜述如下。

1 病案質(zhì)控的分級情況

本次所探究的醫(yī)院是擁有2000張病床的三甲綜合性大型醫(yī)院。該醫(yī)院平均每月出院的患者數(shù)達1萬以上[1]，因此每日都會產(chǎn)生很多的病案。為了可以保障全部病案的質(zhì)量與它的自身價值，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與科室領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)之下，設(shè)立了完好的病案質(zhì)量控制體系結(jié)構(gòu)，讓病案可以規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化。病案的質(zhì)控分級情況主要分為四級別。即：一級為科室的質(zhì)控小組要指控自身科室的病歷。二級為在醫(yī)院兼職的督導(dǎo)專家與質(zhì)控員對正在運行中的病歷進行抽樣質(zhì)控。三級為在專業(yè)組病歷錄入病案的前中后階段進行病案的質(zhì)控。四級為醫(yī)院對質(zhì)量進行管理與督導(dǎo)的組別質(zhì)控專家對全部醫(yī)院終末期的病歷進行抽樣質(zhì)控，還應(yīng)當(dāng)有一套完善的質(zhì)控程序與評價的準(zhǔn)則以及處罰與獎勵等規(guī)章制度，一層一層地進行把關(guān)，可以充分體現(xiàn)病案質(zhì)量管理的重視程度。

2 統(tǒng)計病案缺陷

病案的質(zhì)量可以充分反映醫(yī)護人員的內(nèi)涵與素質(zhì)，通過相關(guān)的評價與審查，各個科室反饋出書寫病案的缺陷。通過不斷地增強醫(yī)護人員的素質(zhì)與書寫病案的質(zhì)量，來提高病案的科學(xué)性、邏輯性以及準(zhǔn)確性。只有規(guī)范的病案書寫，才能提供更好的教、研與醫(yī)的服務(wù)。通過統(tǒng)計書寫病案常見的缺陷，改善書寫病案所遇到的問題與缺陷，將病案的質(zhì)量得以提高，進而增強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系[2]。

3 評價病歷標(biāo)準(zhǔn)評分

大于>90分，評價為一級病案；90～85分，包括85分，評價為二級病案；84～75分，包括75分，評價為三級病案；

4 書寫病歷容易產(chǎn)生的問題

4.1病歷首頁 填寫病歷首頁時信息不夠完整，在填寫職業(yè)時過于籠統(tǒng)與概括；患者死亡之后，在填寫離院時填錯，填寫成醫(yī)囑離院；所選擇的主要診斷方式錯誤，將第一診斷設(shè)定為癥狀、術(shù)后狀態(tài)與未治，書寫診斷書不規(guī)范；很多手術(shù)名詞、縮寫語等不規(guī)范；填術(shù)操作一欄內(nèi)容遺漏；填寫中毒外部因素不正確或是不規(guī)范，填寫車禍、中毒與損傷等較為籠統(tǒng)與片面，原因沒有特定去區(qū)別；填術(shù)級別不正確[3]。

4.2記錄患病歷程 住院患者中發(fā)生的諸多問題：不在24 h之內(nèi)完成住院的病歷；主要概述有錯別字或是遺漏的字等低級錯誤；初次所記錄的病程診斷根據(jù)不充分，常常將姓名寫成診斷的根據(jù)；不按時進行48 h內(nèi)的上級醫(yī)師查房，填寫內(nèi)容不完整；沒有在病程記錄中反映出病重、病危、補充診斷、確定診斷或是修正診斷等。在記錄輸血中，填寫血量、成分不精確；沒有在24 h內(nèi)完成轉(zhuǎn)科室的記錄；有明顯拷貝以往的病程記錄；在搶救記錄之中缺少搶救醫(yī)護囑托；擇期手術(shù)缺乏手術(shù)前的小結(jié)；術(shù)前并未討論手術(shù)細節(jié)與整體方案；并沒有在24 h之內(nèi)完成手術(shù)記錄或是缺少第一手術(shù)者的簽名及在描述手術(shù)部位時有錯誤之處；有不符合實際情況的診斷情況記錄；手術(shù)記錄在案的手術(shù)描述名稱與術(shù)后記錄的病程中的名稱不一致[4]。

4.3護理記錄 在描述體溫單中，入院時間填寫錯誤、不準(zhǔn)確或是將入院時間寫成出院時間；評估護理時，漏寫診斷情況或是簽名不全。

4.4其他 電子與紙質(zhì)的病歷內(nèi)容沒有一致；缺少有創(chuàng)的操作、檢查或是輸血的知情同意書；在各個檢查知情同意書之中缺少簽名；不是患者本人簽字缺少委托的過程；輸血知情同意書的日期填寫錯誤或是檢查項目不完全；在輸血知情同意書中填入的日期有誤，檢測的項目不完全；病理報告單中有丟失內(nèi)容或者延時提交的情況；在24 h之內(nèi)尚未完成初次的知情談話，并且醫(yī)師沒有及時進行簽名。

5 措施

首先應(yīng)當(dāng)遵照病歷書寫基本規(guī)范書寫病歷，對病案質(zhì)量的監(jiān)控不是朝夕間的事，應(yīng)當(dāng)長期不間斷地進行下去。各級別的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)強化如何提高質(zhì)量的意識。上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格要求下級醫(yī)師，主治醫(yī)師或者相關(guān)科室的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)經(jīng)常進行監(jiān)督。通過對病案的質(zhì)量進行評分，及時發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗，互相促進與學(xué)習(xí)，增強醫(yī)護人員間的責(zé)任感。

6 結(jié)論

隨著醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)護人員如何提高醫(yī)療質(zhì)量是解決醫(yī)患關(guān)系問題的關(guān)鍵。因此更好地、更細致地對病歷進行記錄，可以有效地降低不必要的糾紛，現(xiàn)階段，病歷檔案數(shù)量越來越多，內(nèi)容也越來越豐富，如何解讀書寫病歷的基本規(guī)范已然成為了醫(yī)護人員所重視的問題。本文對病歷書寫基本規(guī)范解讀進行綜述，值得醫(yī)療界推廣與應(yīng)用。

參考文獻：

[1]吳良湘.病歷書寫新規(guī)范的解讀與實踐[J]. 中國病案，2011，12（5）：12.

[2]顧掌生，吳巍.解析《病歷書寫基本規(guī)范》[J].中國醫(yī)院管理，2010，30（7）：7-8.

第9篇：病歷書寫制度范文

1 醫(yī)療保險對醫(yī)院病案管理的要求

1.1 病案內(nèi)涵質(zhì)量方面

醫(yī)療保險機構(gòu)及投保人員在合約中明確規(guī)定，病案是涉保理賠的法律依據(jù)，一旦出險，保險公司或保險管理機構(gòu)有權(quán)到醫(yī)院核實病案資料。這樣，病案的內(nèi)涵質(zhì)量就顯得十分重要，病歷書寫中每個環(huán)節(jié)均可涉及各種各樣的潛在的法律法規(guī)，病案資料中的病案首頁、主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚育史、月經(jīng)史、家庭史的描述及病程記錄的書寫、各種檢查及化驗的日期、結(jié)果都對涉保理賠至關(guān)重要，真實、客觀、及時、完整的病歷資料是維護醫(yī)護人員和患者的合法權(quán)益的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療保險對醫(yī)院病案書寫質(zhì)量的要求。

1.2 病案業(yè)務(wù)管理方面

商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)為了履行合同、合約，在出險后，將會在第一時間取得投保人理賠的依據(jù)及時地予以賠償，達到安撫投保人員，提高商業(yè)保險機構(gòu)的信譽度。所以投保人員的病歷應(yīng)該按規(guī)定在病人出院后3天內(nèi)回收、整理、歸檔，力求做到及時、準(zhǔn)確地向商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)和患者提供病案資料，以適應(yīng)醫(yī)療保險對醫(yī)院病案管理的要求。

2 醫(yī)院病案管理方面的對策

2.1 病案整體質(zhì)量管理

加強病案的內(nèi)涵建設(shè)，保證病歷書寫的客觀、真實、準(zhǔn)確、完整。真實、客觀、及時、完整地記錄病案是各級醫(yī)務(wù)人員必須遵守的原則，它既反映醫(yī)院的醫(yī)療水平，又是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的體現(xiàn)。因此應(yīng)加強全員質(zhì)量意識教育。在病案形成過程中，有醫(yī)師、護士、技師、質(zhì)控人員及其他管理人員的參與，病案質(zhì)量是建立在全員參與的基礎(chǔ)上。醫(yī)院必須把全員質(zhì)量意識教育作為質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，通過各種會議、學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班、講座、實例分析、研討會等形式來提高臨床醫(yī)護人員書寫病歷和其他管理人員管理病案的水平，確保病案質(zhì)量，以適應(yīng)醫(yī)保制度的改革對病案管理的新要求。

（1）對病案首頁填寫的要求。根據(jù)醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，參保人員住院必須憑身份證及人院通知書辦理人院手續(xù)，主管醫(yī)生應(yīng)認真核對病人病案首頁的填寫情況，確保病人姓名、性別、年齡、身份證號、工作單位等信息的準(zhǔn)確無誤。

（2）對病案書寫方面的要求。主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，是商業(yè)保險理賠的一個重要依據(jù)，所以主訴描述的不同與賠率的高低有直接的關(guān)系，主管醫(yī)生必須認真詢問病史，通過歸納，客觀、準(zhǔn)確地形成文字記載。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫其主要內(nèi)容，包括起病誘因、發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，診治經(jīng)過及結(jié)果，睡眠、飲食等一般情況的變化與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料?，F(xiàn)病史的準(zhǔn)確與否至關(guān)重要，關(guān)系到投保人的切身利益，因此主管醫(yī)生應(yīng)按病歷書寫的要求并在病人人院后24h內(nèi)完成，并保證資料的填寫、描述真實可靠。既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史等，既往史的正確描述與否直接影響投保人的理賠。傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等一些重要病史的描述，也直接關(guān)系到賠付款的理賠率，至關(guān)重要。對于主訴、現(xiàn)病史、既往史等的描述和記錄，必要時應(yīng)讓病人或其親屬簽名認可。由于各種原因，少數(shù)醫(yī)生對病史采集不詳細、查體不全面，以致病史描述簡單、有缺陷、欠準(zhǔn)確等。隨著商業(yè)醫(yī)療保險的引入，病人的醫(yī)療文書記錄就是法律的依據(jù)，直接關(guān)系到商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)及投保人的利益，因此，客觀、詳細、準(zhǔn)確地書寫病歷，確保醫(yī)療單位、保險機構(gòu)及病人的利益和相互信任，醫(yī)生應(yīng)該按照《病歷書寫規(guī)范》的要求，遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則，在病人入院后，按照時限認真完成病歷資料的各種記錄，提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，保證商業(yè)保險公司及投保人員在履行合同中獲得雙贏。

（3）其他輔助檢查、檢驗方面的要求。各種檢查及化驗的日期、結(jié)果都與醫(yī)保機構(gòu)及投保人員關(guān)系重大，作為醫(yī)療機構(gòu)，要完善各種輔助檢查資料，提供客觀、真實的檢查、檢驗報告單，取得與保險機構(gòu)的相互信任。

（4）對主要診斷填寫的要求。隨著商業(yè)醫(yī)療保險的規(guī)范化，按病種即以病案首頁的主要診斷支付費用，已成為醫(yī)保住院病人費用的主要支付方式，所以主要診斷所致的單病種醫(yī)療費用之間的差別是十分明顯的，因此正確選擇主要診斷尤其重要。這就要求醫(yī)生慎重地正確地選擇主要診斷，公平地對待患者和醫(yī)療保險機構(gòu)，不偏袒任何一方。

2.2 病案的業(yè)務(wù)管理

加強病案的業(yè)務(wù)管理，應(yīng)在強化病案質(zhì)量的監(jiān)督、健全病案管理制度和提高病案管理人員綜合素質(zhì)等方面狠下工夫，以確保病案資料時效性、完整性，以適應(yīng)新的醫(yī)保制度對病案管理帶來的影響。病案的業(yè)務(wù)管理，應(yīng)從病案的回收環(huán)節(jié)抓起，病人出院后病案管理人員應(yīng)在病人出院72h內(nèi)將病歷回收，在收回病歷過程中，嚴(yán)格按照病案管理流程，對照病人出院統(tǒng)計報表，完善簽收手續(xù)，并嚴(yán)格檢查病案資料是否齊全、完整，是否合乎要求，如發(fā)現(xiàn)有缺損、漏頁等現(xiàn)象，應(yīng)讓臨床科室立即糾正，堅決杜絕丙級病歷回收、歸檔，回收的病歷應(yīng)在短時間內(nèi)完成病歷的初檢、質(zhì)控，以確保病案質(zhì)量符合要求，并對符合要求的病歷進行國際疾病分類、病案首頁的計算機錄入、整理、裝訂等，保證病案能在短時間內(nèi)上架，確保病歷資料的對外對內(nèi)提供，及時地為醫(yī)療保險機構(gòu)提供病案資料。

3 加強法律知識教育，增強防范意識