電子化下的病歷檔案管理服務(wù)轉(zhuǎn)型

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摘要：本文重點(diǎn)分析了病歷檔案發(fā)展的趨勢和病歷檔案電子化的優(yōu)越性，認(rèn)為：病歷檔案電子化給管理帶來服務(wù)轉(zhuǎn)型，由單一服務(wù)轉(zhuǎn)向多元服務(wù)，由被動(dòng)管理轉(zhuǎn)向主動(dòng)管理，由淺層信息服務(wù)轉(zhuǎn)向深層信息服務(wù)，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)更新服務(wù)觀念，打造病歷檔案服務(wù)新生態(tài)。

關(guān)鍵詞：電子化：病歷檔案管理：服務(wù)轉(zhuǎn)型

近年來，病歷檔案電子化應(yīng)運(yùn)而生，給病歷檔案管理帶來了極大便利，也為病歷檔案服務(wù)管理工作帶來了嶄新的服務(wù)轉(zhuǎn)型。

1病歷檔案管理的發(fā)展趨勢

電子病歷終將取代紙質(zhì)病歷，電子病歷作為新的病歷檔案信息承載形式，其取代紙質(zhì)病歷是必然的。積極完善紙質(zhì)病歷到電子病歷的轉(zhuǎn)型，是病歷檔案管理工作無法回避并應(yīng)主動(dòng)參與的重要工作。2016年4月21日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》通知，提出要推進(jìn)衛(wèi)生信息化建設(shè)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄，以及不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息授權(quán)使用，加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展工作。2017年，為貫徹落實(shí)全國衛(wèi)生與健康大會(huì)精神及深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，規(guī)范電子病歷臨床使用與管理，促進(jìn)電子病歷有效共享，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局組織制定了《關(guān)于印發(fā)電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）的通知》中明確指出：有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。2018年8月28日，國家衛(wèi)健委又了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》，指出為全面實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，將持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)。2018年4月18日國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)關(guān)于《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》的通知第十五條病歷管理制度中明確提出，鼓勵(lì)推行病歷無紙化。國家層面對(duì)電子病歷管理文件的密集出臺(tái)，體現(xiàn)了國家對(duì)病歷檔案信息化建設(shè)的密切關(guān)注，也為病歷檔案電子化管理和服務(wù)提供了良好的發(fā)展契機(jī)。

2電子病歷和電子病歷系統(tǒng)

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷系統(tǒng)是建立在醫(yī)囑、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電、手術(shù)麻醉以及護(hù)理等各類臨床信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，以滿足臨床診療現(xiàn)場的信息需求和改善醫(yī)生臨床決策為目的的綜合信息平臺(tái)。就功能上講，電子病歷創(chuàng)建、患者既往診療信息管理、住院病歷管理、醫(yī)囑管理、檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理、電子病歷展現(xiàn)、臨床知識(shí)庫、醫(yī)療質(zhì)量管理和控制。完整的臨床數(shù)據(jù)集成、展現(xiàn)以及智能化應(yīng)用，其發(fā)展應(yīng)用最大程度代表醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)水平?！盁o紙化存儲(chǔ)、一體化展現(xiàn)、智能化應(yīng)用”高度概括電子病歷的核心要素和建設(shè)目標(biāo)。

3病歷檔案電子化的內(nèi)涵

3.1紙質(zhì)病歷檔案電子化。

已歸檔的紙張病歷檔案通過拍照、掃描將每張紙質(zhì)病歷檔案形成圖像進(jìn)行計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)，應(yīng)用數(shù)字化病歷檔案應(yīng)用系統(tǒng)進(jìn)行管理和利用，系統(tǒng)包括數(shù)字化病歷檔案加工、數(shù)字化病歷檔案審核、數(shù)字化病歷檔案統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)字化病歷檔案打印、數(shù)字化病歷檔案瀏覽等。醫(yī)院所有的病歷檔案數(shù)據(jù)可以上網(wǎng)檢索，實(shí)現(xiàn)病歷檔案的數(shù)字化瀏覽，方便病歷檔案在醫(yī)療、教學(xué)、科研、公檢法、紀(jì)檢和患者等各個(gè)方面的利用。

3.2電子病歷檔案無紙化。

電子病歷無紙化是指通過電子病歷檔案管理系統(tǒng)從醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的各類信息系統(tǒng)中將醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和檔案化封裝，形成與應(yīng)用無關(guān)、不可抵賴、易閱讀、被法律認(rèn)可的版式文檔；實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的病歷檔案生成和管理，提供完善的電子病歷檔案管理和使用。全面的醫(yī)院信息化建設(shè)是無紙化病歷檔案實(shí)施的前提條件，醫(yī)院的業(yè)務(wù)系統(tǒng)包括EMR、HIS、LIS、PASC、RIS、OA及電子簽章、電子病歷檔案管理系統(tǒng)等。EMR系統(tǒng)提供病歷首頁的相關(guān)數(shù)據(jù)；HIS系統(tǒng)提供電子病歷的相關(guān)數(shù)據(jù)；LIS系統(tǒng)提供檢驗(yàn)檢查的相關(guān)數(shù)據(jù)；PASC、RIS系統(tǒng)提供影像的相關(guān)數(shù)據(jù)。電子簽名、時(shí)間戳實(shí)施后電子病歷數(shù)據(jù)可以作為有效的法律證據(jù)存在。各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)或PDF文件是無紙化病歷檔案重要的數(shù)據(jù)來源。通過收集各類臨床信息系統(tǒng)產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)，形成版式化的電子病歷檔案數(shù)據(jù)，為實(shí)現(xiàn)所有電子病歷檔案數(shù)據(jù)的整合、安全性處理，最終為病案統(tǒng)計(jì)科提供電子病歷的質(zhì)控、編碼、借閱、歸檔等管理功能，從而開啟了電子病歷檔案管理的全新模式。

4病歷檔案電子化給病歷檔案管理帶來的服務(wù)轉(zhuǎn)型

4.1從單一的病歷檔案供應(yīng)管理轉(zhuǎn)向多元化服務(wù)管理。

以往病歷檔案服務(wù)大都是有需求病歷檔案的部門或者個(gè)人到病歷檔案管理科借閱或復(fù)印病歷。電子病歷給需求病歷檔案信息人員提供了多元化服務(wù)方式，臨床醫(yī)務(wù)人員既可以到病案統(tǒng)計(jì)科查閱病歷檔案；也可以在醫(yī)院局域網(wǎng)上提交申請(qǐng)，獲得權(quán)限后直接在電腦上閱覽電子病歷檔案。醫(yī)保、保險(xiǎn)部門也可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)直接調(diào)閱病歷。需求紙質(zhì)病歷檔案的患者既可以在病案統(tǒng)計(jì)科申請(qǐng)打印病歷檔案，也可以在網(wǎng)上申請(qǐng)打印病歷檔案，方便快捷。病歷檔案電子化實(shí)現(xiàn)了患者信息資源共享，使病歷檔案服務(wù)由單一走向多元化。

4.2從被動(dòng)的病歷檔案服務(wù)管理轉(zhuǎn)向主動(dòng)的服務(wù)管理。

病歷檔案電子化使病案統(tǒng)計(jì)科的工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)為了主動(dòng)。病案統(tǒng)計(jì)科人員可以把更多的精力集中在首頁編碼和信息提供服務(wù)上，更好地為臨床和科研服務(wù)；病案管理系統(tǒng)使病歷檔案服務(wù)變得更加智能化。既可以對(duì)臨床、科研不同需求的類型提供不同的服務(wù)，也可以對(duì)需求的類型和趨勢進(jìn)行分析，為臨床、科研人員提供信息推送服務(wù)，使病歷檔案信息最大化地被利用，為醫(yī)院的教學(xué)科研提供有力的支持。

4.3從淺層信息服務(wù)轉(zhuǎn)向深層信息服務(wù)。

隨著醫(yī)改的逐步推進(jìn)，醫(yī)保支付方式也在發(fā)生著變化，DRGs的支付方式將成為未來醫(yī)保支付的主要模式，病歷首頁是醫(yī)保支付所參考的重要依據(jù)。病歷檔案管理服務(wù)將不再是單純地提供病歷檔案，病歷檔案電子化可以使病案統(tǒng)計(jì)科借助大數(shù)據(jù)技術(shù)，整合原本單一、分散的服務(wù)資源，統(tǒng)一分類；根據(jù)病案首頁的內(nèi)容對(duì)診斷相關(guān)分組的病種進(jìn)行歸納，對(duì)與病種支付相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行分析，為DRGs支付提供強(qiáng)有力的信息化數(shù)據(jù)支撐。

4.4加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高人員素質(zhì)，打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

以往大部分醫(yī)院對(duì)病案統(tǒng)計(jì)科重視不夠，病歷檔案管理人員素質(zhì)參差不齊，病歷檔案電子化要求病歷檔案管理人員是集醫(yī)療、管理、統(tǒng)計(jì)于一身的復(fù)合型人員。因此醫(yī)院需要加強(qiáng)病歷檔案管理人員知識(shí)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，進(jìn)一步完善電子化病案服務(wù)機(jī)制，不斷推出優(yōu)質(zhì)服務(wù)，逐步打造以需求為導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者各方共贏發(fā)展的病歷檔案服務(wù)新生態(tài)。

作者：王東梅 單位：南陽市第一人民醫(yī)院