病歷書寫規(guī)范精選(九篇)

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第1篇：病歷書寫規(guī)范范文

【摘要】隨著我國的法律及衛(wèi)生法規(guī)的不斷完善，患者及其家屬的維權意識也逐漸增強，而隨之出現(xiàn)的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛也迅速增加。

【關鍵詞】病歷書寫;規(guī)范;防范醫(yī)療糾紛

病歷書寫是醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

醫(yī)療糾紛中常見的涉及病歷的問題如下：

1 醫(yī)療資料保管不利，發(fā)生丟失、毀損

醫(yī)療機構承擔著保管醫(yī)療資料的義務（由患者保留的除外），而一旦丟失，醫(yī)療機構可能會承擔舉證不能的責任。

2 病歷記錄存在重大瑕疵

有很多病歷記錄的質量難以達到法律要求。表現(xiàn)在：

(1)重要內容沒有記錄，造成舉證不能。例如：病史首頁漏填、錯填；給予了治療卻沒有相應的病程記錄和醫(yī)囑記錄等。

(2)缺少病歷規(guī)定的項目：術前討論記錄、會診記錄等。

(3)缺少特殊檢查和治療的告知和知情同意書。

(4)不注意病歷書寫的時限。《病歷書寫基本規(guī)范》對不同情況書寫病歷的時限作出了明確規(guī)定，然而由于不按時完成病歷而導致舉證不利的情況卻并非少見。

3 違規(guī)修改病歷

違規(guī)修改病歷的情況時有發(fā)生，包括：涂抹病歷內容、增刪頁碼等。根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)政法發(fā)〔2005〕28號文件規(guī)定：醫(yī)療機構不如實提供相關材料或者不配合相關調查，導致醫(yī)療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔醫(yī)療事故責任。事故等級按照患者發(fā)生的人身損害后果而定級，責任程度按照完全責任。 由此患方在訴訟過程中可能不去探糾診療行為是否存在過錯，而轉向力求證明病歷是虛假的、偽造的，這樣一旦病歷被證明為虛假病歷就喪失了證據(jù)力，醫(yī)方將為此付出慘重代價。

為此，我們建議，樹立依法行醫(yī)的觀念，規(guī)范醫(yī)學資料的管理和病歷的書寫，提高法律意識，加強證據(jù)意識。重要的不僅僅是“我做了什么”還要力求用證據(jù)證明“我為什么這么做”。

4 妥善保管醫(yī)學資料，嚴格履行借閱手續(xù)

由醫(yī)療機構保管的病歷資料（住院病歷、病理切片、影像學資料等）一定要妥善保管，借閱必須辦理嚴格的借閱手續(xù)，責任落實到人，杜絕丟失、毀損醫(yī)學資料的事件發(fā)生。修改病歷要嚴格按照規(guī)定的正確的修改方式進行，切忌涂改。病歷內容中關于患者病情特點、病情變化，診斷和治療實施的依據(jù)，醫(yī)務人員義務的內容等應重點記錄，做到內容詳實，記錄準確，以利于舉證。

5 病歷表述應該準確、嚴謹、避免歧義

一份有價值的病歷必須表述嚴謹。有患者在某醫(yī)院行肝囊腫切除術后復查正常，術后一年復查CT，發(fā)現(xiàn)在不同位置又出現(xiàn)肝囊腫，報告為：殘留肝囊腫。這“殘留”二字引發(fā)患者強烈不滿，遂引起糾紛。

書寫病歷就是為自己制作維權的證據(jù)。無論醫(yī)療損害法律制度怎樣改革，醫(yī)療糾紛在訴訟中，以事實為根據(jù)，以法律為準確的基本原則不會變，病歷作為證據(jù)的法律地位不會變。病歷是證明醫(yī)療無過錯最原始、最直接、最有效的證據(jù)。

參考文獻

[1] 莊洪勝.《最新醫(yī)療事故技術鑒定與糾紛處理全書》.北京科學技術出版社.

第2篇：病歷書寫規(guī)范范文

關鍵詞兒內科病歷書寫法律問題

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.216

資料與方法

隨機抽取2006年1月～2008年12月200份兒內科病歷,其中新生兒57份,嬰兒82份,幼兒及幼兒以上的61份。

方法:按照《醫(yī)療事故處理條例》的要求及衛(wèi)生部下發(fā)的《病例書寫基本規(guī)范》的相關規(guī)定,經(jīng)病案室同意由作者借閱病歷進行分析、研究。

病歷書寫中存在的相關法律性問題

病歷書寫中的字跡不清,亂涂亂劃,損害了病歷的原始性、合法性:在病歷書寫過程中,由于各種原因出現(xiàn)錯別字或錯別句是不可避免的,但必須符合病歷書寫的要求,注意保持其病歷的原始性和合法性。病歷書寫的實質就是按照病人的實際發(fā)生的情況客觀如實地記載,不允許有任何的加工和修飾,尤其是關鍵的詞語、句子。病歷書寫應當文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯別字時,應當用雙線劃在錯別字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。在200份病歷中有59份存在不同程度的涂改、刮擦或字跡不清。

病情告知書等醫(yī)患合同記錄中事實陳述不清、法律意識模糊,影響了病歷的完整性、合法性:少數(shù)醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范內容不熟悉,責任心不強,法律意識模糊,對病情告知書等醫(yī)患合同記錄帶著應付態(tài)度,敷衍了事,認為只要看好病就行,病情告知書等醫(yī)患合同記錄的好壞無所謂?；純喝朐簳r的醫(yī)療活動內容告知記錄不夠準確,過于簡單化,未按照有關規(guī)定取得患兒及患兒法定人或者近親屬、關系人書面同意并簽字,并及時記錄,有的知情同意書簽字不及時,或根本沒有記錄。這些就有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛。在200份病歷中有15份存在病情告知書中事實陳述不清,影響了病歷的完整性、合法性。

病程記錄簡短,記錄內容不夠準確,重點不突出,個別的像流水賬,削弱了病程記錄真實性、科學性:病程記錄要求所記錄的數(shù)據(jù)正確、陳述清楚,并能準確的反映病人的客觀狀況及醫(yī)護人員為病人提供的診療服務的真實過程。在200份病歷中有77份存在不同程度記錄內容不準確,表述不清,如患兒用藥后患兒癥狀、體征是否改善。危重患兒應用的藥物名稱、劑量、用藥方法等內容記錄不準確。類似這些敏感的法律責任問題,病程記錄既不能簡單、也不能錯誤。所有這些都要在病程記錄中加以闡明、記清。這種病程記錄一旦在法律訴訟中,將由于時間、當時情況等未寫清楚,而削弱了病程記錄的科學性。因此應及時記錄患兒出現(xiàn)的情況、處理措施及處理后的結果。

病歷書寫的時間觀念不強,忽視了病歷書寫的及時性:《病歷書寫基本規(guī)范》中要求病歷應當及時完成。嚴格執(zhí)行有關書寫時間的規(guī)定是為了避免記錄人員遺忘重要信息,保證相關記錄的客觀、真實和完整;只有客觀、真實的病歷才具有相應的證明效力。入院時間的記錄和第一次用藥或檢查的時間十分關鍵,這反映醫(yī)生處理的積極性,也是醫(yī)療糾紛的焦點。在200份病歷中有6份存在入院時間和第1次醫(yī)囑用藥的時間大于30分鐘;有41份實驗室檢查和特殊檢查結果沒有及時分析。醫(yī)護人員在日常的醫(yī)療過程中,只有及時記錄病人入院時的病情、入院后的病情變化及相應的處理,才能減少不必要的糾紛。

護理記錄內容與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄相矛盾,降低了護理病程記錄的準確性、邏輯性:對剛入院的患者的護理記錄十分關鍵,常常是醫(yī)療糾紛的焦點。護理記錄的所有內容均要與醫(yī)生的記錄相一致,不僅內容要相符,而且時間也應相同。護理記錄應能著重體現(xiàn)對病人的病情觀察、所執(zhí)行治療或實施護理的具體措施及病人接受治療或護理后的反應效果,使之更具有完整性。在200份病歷中,有86份存在著護理記錄內容與醫(yī)療記錄相矛盾的問題。對出現(xiàn)的病情變化或護理問題有處理或措施但無結果。有17份護理記錄內容與醫(yī)囑相矛盾的問題。護理記錄和長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單在執(zhí)行時間、藥物名稱、劑量、用法不一致,個別臨時醫(yī)囑兩組液體執(zhí)行時競在同一時間。當這種病歷出現(xiàn)在法律訴訟中時,就會使病程記錄的可信性有所降低,并增加許多解釋、澄清等不必要的麻煩。

對策

加強相關法律的學習,是寫好病歷的前提:病歷是反應疾病發(fā)生、發(fā)展、診治過程及病情轉歸的重要醫(yī)療文件,也是解決醫(yī)療爭議最重要的法律依據(jù),是證據(jù)的原始資料。為預防醫(yī)療事故的發(fā)生及減少醫(yī)療糾紛,醫(yī)護人員必須認真學習《醫(yī)療事故處理條例》、《病例書寫基本規(guī)范》等相關法律知識,并在工作實踐中認真貫徹執(zhí)行。通過學習使醫(yī)護人員端正服務態(tài)度,提高法律意識,不斷完善病歷書寫質量,從根本上意識到病歷書寫的重要性。

加強專業(yè)知識的學習,提高觀察判斷能力,是寫好病歷的關鍵:目前病歷書寫中存在的相關法律性問題,一方面是醫(yī)護人員對病歷書寫規(guī)范掌握不夠,另一方面也說明醫(yī)護人員在正確運用醫(yī)療程序上仍存在缺陷和誤區(qū)。因此應不斷提高醫(yī)護人員專業(yè)知識水平及觀察判斷能力,增加醫(yī)護人員的思維深度和廣度,提高文字表達能力,以保證病歷書寫的準確性,是保證病歷內容能作為法律依據(jù)的關鍵。

第3篇：病歷書寫規(guī)范范文

關鍵詞：見習；兒科；病歷書寫

中圖分類號：G646 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）06-0210-03

病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和[1]。兒科教學病歷書寫是臨床醫(yī)師的基本功，也是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維的重要途徑[2]。病歷書寫的內容和質量不僅直接記錄患兒的病情，同時也反映出醫(yī)院的醫(yī)療質量、學術水平和管理水平，是醫(yī)療、教學和臨床科研工作的基礎[3]。由于兒科病史采集和查體方面的局限性和特殊性及小兒不同于成人的特殊性，小兒時期的死亡率遠遠超過成人時期[4]，所以兒科一直是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室。自2002年4月1日我國對醫(yī)療糾紛施行舉證倒置以來，病歷成為醫(yī)療訴訟中醫(yī)師保護自己合法權益的有力武器。故寫好病歷在醫(yī)療工作尤其在兒科醫(yī)療工作中具有越來越重要的地位，如何教授醫(yī)學生寫好病歷也是臨床教學工作的重要問題。

在我校，見習期間醫(yī)學生開始接觸兒科病歷書寫，學生書寫病歷經(jīng)常存在以下問題：（1）一般項目填寫不全。（2）主訴描述有缺陷。（3）現(xiàn)病史描述主要癥狀不準確，發(fā)病誘因、主要疾病發(fā)展變化過程及診治情況敘述不清，缺乏必要的鑒別診斷病史資料。（4）缺乏既往史、個人史、家族史或上述四史記錄過于簡單。（5）體格檢查：遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征；缺乏有鑒別診斷意義的陰性體征；體格檢查記錄描述不規(guī)范。（6）必要的輔助檢查空缺。（7）初步診斷不確切、有缺陷；診斷主次排列顛倒，主要疾病漏診或缺乏鑒別診斷。（8）鑒別診斷及處理原則描述不全面[5]。此外，還有的學生存在態(tài)度不端正、書寫不認真、隨意涂改、錯別字、筆誤多等問題。

根據(jù)以上問題，我科對2012級見習學生采取多種教學方法綜合應用以提高見習學生病歷書寫水平，并獲得了較好效果?，F(xiàn)總結歸納如下。

一、提高見習學生對病例書寫的重視程度

部分學生不重視病歷書寫，認為“醫(yī)師只要能看好病就行，病歷書寫是無聊的煩瑣的沒有創(chuàng)造性的工作”，故病歷書寫態(tài)度隨意、馬虎，涂改、錯別字、筆誤多，甚至出現(xiàn)“6歲兒童無改變史、雙側瞳孔直徑3cm、女孩體檢無水腫”之類的笑話。故我科教師在見習學生入科教育時就從醫(yī)教研、醫(yī)院管理及法律等方面充分強調病歷書寫的重要性，同時告知學生病例書寫占總見習成績的30%，這樣，學生不僅從思想上重視了病歷書寫，而且從計分比重上也能體會到寫好病例的重要性。

二、見習開始第一天講授兒科病歷書寫小課

見習學生入科第一天，我們就安排小講課講解兒科病例書寫規(guī)范，包括兒科區(qū)別于內科的特點及兒科病史詢問及體格檢查的基本思路和方法，使學生在入科第一天初步形成兒科病史詢問和體格檢查的基本思路。

兒科患者表達困難，對陌生人存在戒備心理，體格檢查經(jīng)常不配合。故兒科病史詢問及體格檢查有其自身的特點。

在病史采集方面，從就診開始就要和患兒及家屬建立和諧的交談氣氛以消除他們的負面心理。此時，可從家屬熟悉的問題如一般情況的詢問使家屬平靜下來。對家屬耐心、細致，將醫(yī)學用語替換為家屬明白的生活用語來確保醫(yī)生和患者談論的癥狀為同一個癥狀，以保證病史敘述的準確性。

現(xiàn)病史是病歷書寫存在問題最多的部分，故作為講述重點，強調現(xiàn)病史內容包括主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演化、伴隨癥狀、具有鑒別診斷意義的陰性癥狀、診療經(jīng)過及全身情況。在這個過程中起病的具體時間、臨床癥狀出現(xiàn)的時間要與主訴一致。病史記錄要將疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變情況按順序做好記錄。主要癥狀、伴隨癥狀、幫助鑒別診斷的陰性癥狀、病人的診治經(jīng)過及一般情況亦不能遺漏，即讓學生從以下幾個問題入手詢問：癥狀何時發(fā)生？出現(xiàn)癥狀多久？癥狀具體的表現(xiàn)怎樣？誘因有哪些？怎樣可以減輕癥狀？癥狀持續(xù)多長時間？發(fā)病的周期和規(guī)律怎樣？有無伴隨癥狀？癥狀出現(xiàn)時孩子正在做什么？孩子發(fā)病時有無采取何種措施？診治經(jīng)過如何？精神、食欲、睡眠、大小便及體重怎樣改變？而既往史、個人史、家族史方面則要突出兒童是在不斷生長發(fā)育變化中的特點，詳細詢問兒童喂養(yǎng)史及生長發(fā)育史。

體格檢查方面，建立和孩子的友好關系是成功進行體格檢查的第一步。體檢時不拘泥于臥位而是讓患兒在舒適，如母親懷中體檢以免患兒哭鬧影響結果。檢查順序亦可先做受哭鬧影響最大的項目，如測脈搏、呼吸，摸肝、脾，聽診心肺；然后做不受哭鬧影響的項目，如淋巴結、頭部等的檢查；把引起患兒不適的檢查，如角膜反射、看口腔和咽反射等放在最后做。體檢時動作輕柔并注意手的衛(wèi)生。體格檢查內容方面主要關注的重點包括：生長發(fā)育與營養(yǎng)情況，如身高、體重、頭圍等；有無遺傳性疾病導致的面容異常；等等。另外應注意不同年齡患兒血壓計袖帶的選擇。

通過小講課讓學生熟悉兒科病史詢問及體格檢查不同于內科的特點，初步掌握病史詢問的思路及順序，熟悉病史詢問的流程，同時初步掌握兒科體格檢查的特點與檢查方法。

三、提高見習學生問診水平：教師扮演標準化病人（Standard Paitent，SP），讓見習學生對兒科常見癥狀進行問診

針對學生在病歷書寫中存在的主要問題，如主訴描述有缺陷，有癥狀（或體征）而以診斷代替主訴；現(xiàn)病史描述主要癥狀不準確，發(fā)病誘因不清，主要疾病發(fā)展變化過程、診治情況敘述不清，描述不準確；缺乏必要的鑒別診斷病史資料；缺乏既往史、個人史、家族史或記錄過于簡單；等等，我科為見習學生開設了標準化病人問診培訓課。

標準化病人指從事非醫(yī)技工作的正常人或病人，經(jīng)培訓后能夠扮演病人，并充當評估者和教師，在設計好的表格中記錄及評價醫(yī)學生的臨床實踐技能[6]，目前被廣泛應用于t學教學中以培訓學生采集病史和體格檢查等能力。因兒科患者年齡小，語言能力有限，正常兒童較難成為SP，而且患兒的體征變化快，能夠培訓的病種有限，而兒科許多疾病診斷相對簡單，故通過詳細的病史詢問及簡單的體格檢查多可得到初步診斷，我科既往研究亦證實，教師模仿家長進行SP問診培訓具有多方優(yōu)勢：有利于針對兒科學特點達到問診的完整性，明確問診思路以表達出疾病的特點及培養(yǎng)醫(yī)學生與患兒家長溝通交流的能力[5]。

我科見習帶教教師根據(jù)教學大綱要求，選取臨床常見癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、水腫、驚厥、腹瀉、黃疸、貧血等制作成標準化病例，如支氣管肺炎、腎病綜合征、秋季腹瀉、新生兒高膽紅素血癥、營養(yǎng)不良性貧血等。見習學生進入兒科后，安排2個單元共6小時時間進行SP問診培訓。每組4―6名學生，教師模擬患兒的家長，接受學生病史詢問。每名學生問診15―20分鐘，其余同學補充問診5―10分鐘，教師總結5分鐘。教師總結主要著眼于指出學生病史詢問當中的優(yōu)缺點、傳授病史詢問的技巧及如何對各種患者進行人文關懷等。

通過教師模擬SP問診培訓，見習學生進一步明確了兒科常見癥狀的具體問診方法，學習到與各種家屬正確交流與溝通的技巧，為進一步采集客觀、完整的病史打下良好的基礎。

四、提高見習學生體檢及生長發(fā)育評價水平

學生入科第一天教師進行體檢示教，并將學生分組，互相檢查，再帶領學生至幼兒園體檢正常孩子。見習學生進入兒科后，即刻安排2小時進行體格檢查示教，先集中由教師講述兒童體檢與成人的區(qū)別，然后將學生分成兩組，學生擔任模特，按系統(tǒng)進行體檢，教師指出體檢不足之處。次日再帶領學生至幼兒園，給正常兒童體檢并進行生長發(fā)育評價。通過反復、多種形式的體檢培訓，學生在病歷書寫過程中體檢遺漏項目明顯減少。

五、床邊示教典型病例，安排多次病例討論

針對見習學生缺乏初步診斷或初步診斷不確切、診斷主次排列顛倒、主要疾病漏診或缺乏鑒別診斷、鑒別診斷描述不準確、不全面及處理原則不全面的問題，在見習期間，安排帶教教師至床邊示教典型病例。由學生詢問病史，教師加以補充，之后教師示教主要體征檢查方法，如水腫等的檢查后，學生進行體檢。然后小結該患兒的病例特點、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷要點并做出診療計劃。此外在見習課上就兒科常見病、多發(fā)病安排5次病例討論，師生共同討論病例特點，提出診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點并做出診療計劃。學生初步形成臨床思維并體現(xiàn)在病歷書寫上。

六、學生分組，獨立到床邊詢問患兒及家屬病史并進行體格檢查

經(jīng)過密集的上述訓練，見習學生已較為熟練地掌握了兒科病史詢問及體格檢查的特點。之后我科安排見習學生3―4人一組，獨立到病人床邊進行病史詢問，體格檢查，然后書寫完整病歷。此時教師密切巡視，及時糾正學生的錯誤。

七、制訂統(tǒng)一的病歷書寫評分標準，減少不同教師評分標準不同所致的組間差異

不同教師修改學生病歷時因評分標準不同可引起學生病歷書寫組間成績差異顯著，直接影響見習學生病歷書寫的積極性，亦難以進行成績比較與統(tǒng)計。故我科按照《中山大學附屬第一醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》要求，制訂統(tǒng)一的病歷書寫評分標準：按總分100分計，其中格式5分，主訴10分，現(xiàn)病史20分，過去史、個人史及家族史15分，體格檢查20分，病歷摘要10分，診斷、鑒別診斷、診療原則15分，其他占5分。這樣減少了各教師修改病歷的組間差異。

八、病歷修改與講評

學生經(jīng)過3―5天的準備后，將完成的病歷交給帶教教師，由帶教教師統(tǒng)一修改，每份病歷修改處不少于5處，并對學生書寫的病歷進行點評。見習結束前組織學生統(tǒng)一講評病歷書寫存在的問題。

九、注意人文關懷

在問病史及體檢過程中時刻牢記特魯多銘言：“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。努力建立良好的醫(yī)患關系，保持儀表整潔、舉止大方，尊重病人，具有同情心，認真傾聽家屬及患兒敘述，多鼓勵以消除患兒及家屬焦慮和緊張的心情，病史詢問耐心，適當加以追問和引導，病情嚴重時更應重點突出簡明扼要，待病情平穩(wěn)后補充詢問病史。注意保護家長和孩子的隱私，使學生能更好、更完整、更客觀地采集到患兒的病史。

通過上述的綜合舉措，見習學生對兒科病歷書寫好評度達95.2%，在兒科病歷書寫中取得了較好的成績，隨機抽查100名見習學生病歷書寫成績?yōu)?0.5分，較去年同期相比，平均分提高了2.5分，差異具有統(tǒng)計學意義（p

參考文獻：

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.病歷書寫基本規(guī)范[M].北京：科學出版社，2010.

[2]劉春玲，鄧英梅，肖蓓.探討病歷書寫對實習醫(yī)師思維能力的培養(yǎng)[J].中國病案，2008，（8）：14-15.

[3]潘志剛，楚恒群.以病歷書寫為切入點，提高醫(yī)療質量[J].中國病案，2008，9（8）：23-24.

[4]胡亞美，江載芳.褚福棠實用兒科學[M].第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1.

第4篇：病歷書寫規(guī)范范文

病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料，是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過，是醫(yī)療病歷的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施和人民群眾法律維權意識的提高，病歷的作用不僅僅是服務于臨床醫(yī)、教、研活動的醫(yī)療檔案，也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù)，在維護患者和醫(yī)院合法權益方面發(fā)揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學化和法律化是提高醫(yī)療病歷、保障患者合法權益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強從***書寫到病歷監(jiān)控的各個環(huán)節(jié)的管理，全面提高******，是醫(yī)院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷質量。

一、加強醫(yī)師“三基三嚴”培訓

醫(yī)師“三基”水平和“三嚴”作風是提高病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規(guī)范培訓是提高病歷質量的首要工作。我院專門安排業(yè)務技術過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務骨干對各級醫(yī)務人員進行三基三嚴培訓，通過業(yè)務講座、操作培訓、技能競賽等形式提高醫(yī)務人員的基礎理論、基本知識和基本技能，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度的工作作風。由病歷質量控制辦公室從事多年質控工作的資深專職質控人員對新分配來院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷質量評比等活動促進醫(yī)務人員書寫病歷規(guī)范化和科學化。

二、加強醫(yī)務人員法律法規(guī)培訓

定期對全院各級醫(yī)務人員進行法律法規(guī)知識培訓，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務人員掌握與行業(yè)有關的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時結合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題，警示醫(yī)務人員提高依法行醫(yī)意識和自我保護意識，充分認識***在醫(yī)療活動中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。

三、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度

查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動之一，是各級醫(yī)師進行醫(yī)療工作時必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療***、貫徹各級規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷書寫者。主治醫(yī)師既指導住院醫(yī)師的診療行為，同時也承擔對病歷的審核責任，因其熟悉病人情況，對***審核專業(yè)性強，能及時提出針對性意見，并可監(jiān)督病歷書寫的時效性。主任醫(yī)師對診療活動提出指導性意見，對***內涵***起到把關作用。我院嚴格加強和規(guī)范三級醫(yī)師查房制度，對查房的時限、查房參與人員、查房內容、記錄內容都有明確規(guī)定，以保障三級醫(yī)師查房病歷質量

四、加強病歷質量監(jiān)控

我院建立了“三級”病歷質控體系，進行病歷質量監(jiān)控。一級質控由科室質控員完成，質控員負責本科室醫(yī)療管理工作及病歷質控工作，并對本科室***從格式到內涵進行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級質控由科室主任完成，科主任把病歷質量管理作為科室醫(yī)療病歷質量管理的重要內容，每月對本科內各專業(yè)組的病歷進行抽查，督促和檢查質控員職責落實情況，同時也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標準尺度不同而造成病歷書寫評估標準不一致的問題。三級質控由醫(yī)院醫(yī)務科病歷質控辦公室的專職質控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療病歷質量管理部門醫(yī)務科和質控辦建立了科學的病歷質量考核制度，院委會組織專職質控人員定期深入病房對運行病歷質量進行環(huán)節(jié)質控，對醫(yī)師規(guī)范書寫***進行督導。病案室質控人員對歸檔病案進行終末質控，負責對歸檔***格式規(guī)范化及完整性以及病歷內容進行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。

五、 嚴格獎懲制度

第5篇：病歷書寫規(guī)范范文

［關鍵詞］ 護理病歷；缺陷；干預措施

護理病歷是護士對患者的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是護理人員在護理活動中的真實情況的反映。隨著人們的法律意識不斷增強，人們在享受醫(yī)療服務過程中，對維護自身權益提出更高的要求，尤其是新的《醫(yī)療事故處理條例》與其他相關法規(guī)的頒布實施，護理病歷已被列為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，規(guī)范的病歷書寫和管理有利于增強舉證的效果，提高護理病歷的書寫質量，是護理人員維護自身權益和實現(xiàn)自我保護的堅實基礎。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷進行終末質控，發(fā)現(xiàn)存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進行分析，提出干預措施，以進一步提高我院護理病歷的書寫質量。

1 臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4 180份，對照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的標準進行終末質控，發(fā)現(xiàn)有1 531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數(shù)的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數(shù)的41.86％；護理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護單211份，占缺陷病歷13．78％；醫(yī)囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。

2 病歷缺陷存在的主要問題

2．1 體溫單 入院四測與入院評估表及護理記錄不一致，或者不按要求記錄；藥物皮試結果漏填或記錄不規(guī)范；各種引流量記錄欠完整；尿管、洗腸標志漏填；出入院、轉科時間書寫不規(guī)范或漏寫等。

2．2 護理記錄單 護理記錄缺乏連續(xù)性；醫(yī)學術語使用不確切；護理記錄內容過于簡單，對病情變化觀察的記錄不詳細，不能客觀反映患者病情發(fā)生發(fā)展與診療護理過程，不能正確判斷和發(fā)現(xiàn)病情；護理記錄還經(jīng)常出現(xiàn)亂復制、亂粘貼現(xiàn)象。

2．3 出入院評估表 欠簽名，入院宣教表及承諾書填寫不完整。

2．4 危重特護表 眉欄欠完整，24 h出入量記錄不規(guī)范。

2．5 醫(yī)囑單 出現(xiàn)刮、涂現(xiàn)象及漏簽名，字跡潦草不清楚。

3 病歷缺陷的成因

3.1 護理人員技術水平 臨床上，通常由低年資的護士、實習生負責書寫病歷，她們對病歷書寫規(guī)范不熟悉，臨床經(jīng)驗不足，基礎理論知識也不全面。

3.2 護理人員的工作、服務態(tài)度及責任心 一方面，目前病房護理人員編制不足、工作繁忙、壓力大，長期處于超負荷工作，顧得了患者顧不了病歷的書寫，事后補寫時出現(xiàn)錯漏；另一方面，部分護理人員法律觀念淡薄、工作馬虎、不認真、缺乏責任心。

3.3 電子病歷的使用 由于我院采用電子病歷，護理人員為了方便，經(jīng)常采用復制醫(yī)生的病程記錄、上一班的護理記錄等，在剪切、粘貼的過程中卻沒有認真核對，造成記錄內容與實際情況不一致。

3.4 病房初級質控不到位 由于部分負責初級質控的護理人員工作不細致或責任心不強，沒有按照相關規(guī)定進行審核就提交到病案室。

4 干預措施

4．1 健全醫(yī)院的各項規(guī)章制度，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生 隨著新的《醫(yī)療事故處理條例》與其他相關法規(guī)的實施，人們的法律意識增強了，對健康的要求也提高了，患者要求復印病歷資料也越來越多，因此，病歷質量管理的觀念也發(fā)生了巨大的變化。為了更好地適應新形勢、新觀念，醫(yī)院制訂了一系列的規(guī)章制度和管理制度：成立了三級質控網(wǎng)絡對全院病歷進行逐級質控，層層把關；病歷質量管理制度及監(jiān)控標準；舉辦合格與不合格病歷展示活動，把病歷缺陷率與科室獎金、護長津貼、科室質控員的獎金掛鉤等等，并且把制度落實到科室，責任到人，獎懲到人，從整體上全面提高醫(yī)院的護理病歷質量。

4.2 強化護理人員技術水平 護理人員技術水平的高低是直接影響護理病歷書寫質量的關鍵。護理病歷記錄的內容要求真實、客觀、全面、準確而又應突出重點，前后記錄要連貫［1］。因此，能否正確的書寫護理病歷，準確記錄病情一定程度上能夠反映護理人員的基礎理論知識和業(yè)務水平的高低。為了提高護理人員的技術水平，護理部每月組織全院護士舉行一次業(yè)務培訓，由各個病區(qū)的護長、責任護士負責上課，每季度進行一次護理技術操作考核，年終進行一次三基理論考核，把考核成績作為職稱晉升，聘任的條件，還經(jīng)常聘請院外的專家來講課，而對護理人員來說，要加強對自身的理論知識的學習，積極參加各種業(yè)務學習，不斷提高自身素質，同時，還要增強自己的文學修養(yǎng)，提高書面語言的表達能力。只有這樣，才能不斷地提高自己的病歷書寫能力。

4．3 強化護理人員的法制觀念，加強自我保護意識 護理人員法律意識淡薄，忽視了病歷作為法律的依據(jù)，是醫(yī)療糾紛的源頭。護理部經(jīng)常組織全院護士學習《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故管理條例》等法規(guī)，以及用實例來說明病歷在處理醫(yī)療糾紛中的重要作用，明確病歷書寫質量不僅僅是對患者、對醫(yī)院負責，更是對自己負責，以便在日常工作中能夠處處以患者為中心，自覺遵紀守法，用法律來保護自己的合法權益，提高護理病歷質量。

4.4 強化各級各類人員的職責意識，認真做好護理病歷書寫的責任。護理人員要明確自己的工作職責和義務，認真學習有關的規(guī)章制度及常規(guī)，養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L及工作態(tài)度，加強工作責任心?？傊o理病歷質量問題是普遍存在的，提高護理病歷質量的重點在于強化全院護理人員的法律意識，重視病歷書寫，各盡其職，層層把關，共同來維護醫(yī)院的利益，減少或杜絕醫(yī)療隱患及糾紛的發(fā)生。

參考文獻：

第6篇：病歷書寫規(guī)范范文

關鍵詞：病案管理；問題；對策

病案是由醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料歸檔后而形成。病案質量是評價一所醫(yī)院醫(yī)療質量、管理水平的一個重要依據(jù)?；鶎涌h醫(yī)院作為一個縣的醫(yī)療衛(wèi)生中心和業(yè)務指導中心，多數(shù)都是二級甲等醫(yī)院，國家在二甲醫(yī)院的評審標準中對病案管理的要求也都作了詳細的規(guī)定，多數(shù)縣醫(yī)院在二甲醫(yī)院創(chuàng)建期間都通按照評審標準要求進行管理，但在平時的病案管理工作中仍存在一些不足，本文試對目前基層縣醫(yī)院病案管理工作存在的問題與對策進行探討。

1 基層縣醫(yī)院病案管理存在問題

1.1領導重視程度不夠目前基層縣醫(yī)院作為一個縣的醫(yī)療中心，承擔著全縣人口的醫(yī)療服務工作，特別是開展新型農村合作醫(yī)療工作后，門診量和住院人數(shù)不斷增加，所以縣醫(yī)院領導往往把主要精力放在醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、經(jīng)濟創(chuàng)收等方面，對病案管理的重要性認識不足，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還病案的簡單勞動，沒有認識到它在醫(yī)療、教學、科研以及醫(yī)療事故處理等工作中的重要作用，這是造成縣醫(yī)院病案管理質量不高的一個主要原因。

1.2病歷書寫質量有欠缺由于基層醫(yī)院部分醫(yī)生工作責任心不強，對病歷質量的重要性認識不足，也有部分醫(yī)生重醫(yī)療，輕病歷書寫，加上部分科主任業(yè)務繁忙，無暇顧及病歷質量，醫(yī)務科對病歷質量的抽查也流于形式，從而導致部分病歷項目填寫不全、對疾病分類編碼ICD-10不熟悉、醫(yī)學用語不規(guī)范、部分病歷記錄不及時等，影響了病歷質量。

1.3病案室工作人員素質有待提高在縣醫(yī)院，病案室屬于行政輔助科室，其人員性質也較雜，大多是由行政、后勤、護理等崗位轉崗過來的，學歷低，年齡偏大，未經(jīng)過病案管理的專業(yè)培訓，且流動性比較大，這些人員主觀上沒有搞好病案管理的意愿，客觀上也沒有科學管理病案的能力，甚至有些人員連基本的病案收集、整理、分類、編目等檔案管理基礎知識都不掌握，更談不上科學管理病案、發(fā)揮病案管理為醫(yī)療、教學、科研服務的功能，這些人員不能適應新形勢下加強病案科學管理的需求。

1.4病案管理手段跟不上形勢發(fā)展現(xiàn)階段縣醫(yī)院病案管理手段落后是導致病案管理質量不高、利用率低的又一個重要原因。目前多數(shù)縣醫(yī)院都未采用電子病歷進行病案管理，部分縣醫(yī)院引進了電子病歷，但由于種種原因，還以紙質病歷為主，電子病歷還是只是一種輔助方式，所有的電子病歷信息最后都打印成紙質病歷送病案室進行分類、歸檔，對于病案室來說，仍是采用原來的手工方式進行病案收集、分類、歸檔，病人需要復印病歷時，仍需要到病案庫中查找紙質病案再進行復印，工作量大，工作繁瑣，未能有效地利用當今飛速發(fā)展的信息技術來管理、利用病案，這是阻礙病案管理質量提高的一個重要因素。同時，由于紙質病案占空間比較大，又需要保存30年，多數(shù)縣醫(yī)院的病案庫房不夠用，導致了部分醫(yī)院只能將年代較長的病歷進行捆扎堆放，甚至遺棄。加上多數(shù)病案庫房都是利用一些陳舊的房屋，更談不上溫度、濕度調節(jié)設備，加上通風不良，導致病案受潮、霉變、蟲蛀的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些因素都制約著病案管理工作的發(fā)展。

2 提高病案管理質量的對策

2.1統(tǒng)一思想，提高認識領導重視是做好一切工作的前提，病案管理工作也不例外，所以要想提高病案管理質量，首先要提高醫(yī)院領導對這項工作的重視程度。院領導要加強對原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》2013版的學習，充分認識病案在醫(yī)療、教學、科研以及醫(yī)療事故處理工作中的重要作用，把病案管理作為醫(yī)院管理的一個重要組成部分，一方面要重視醫(yī)技科室對病歷的書寫質量，另一方面要重視病案管理科室的管理質量，要加大人、財、物的投入，讓病案管理工作隨著醫(yī)院其他管理工作一起發(fā)展，更好地服務于醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研工作。

2.2加強督查，提高病歷書寫質量一份病案的質量首先取決于病歷的書寫質量，要提高病歷的書寫質量可以從病區(qū)和醫(yī)院二個層面進行督查。首先是各病區(qū)要把好病歷書寫關。要增強醫(yī)護人員法制意識，加強責任心，組織醫(yī)護人員認真學習原衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版），嚴格按照《規(guī)范》規(guī)定的內容、時限進行病歷書寫，要定期對病歷書寫質量進行抽查，及時發(fā)現(xiàn)病歷書寫中存在的問題，特別是對新分配的醫(yī)生和進修醫(yī)生要進行崗前培訓，讓所有的醫(yī)護人員都能熟練掌握病歷書寫規(guī)范，及時、準確地記錄醫(yī)療過程中的各項資料，內容要完整，重點要突出，要規(guī)范使用醫(yī)學術語。其次是醫(yī)院的醫(yī)務科要加強對病案質量檢查評比，每月對各病區(qū)抽查一定比例的病歷，進行評比分級，并建立獎懲制度，對出現(xiàn)乙級、丙級病歷的醫(yī)生給予一定的經(jīng)濟處罰，以促進病歷質量的提高。

2.3注重人才引進與培養(yǎng)，提高人員素質病案管理工作是一項涉及到醫(yī)學和檔案學的邊緣學科，要想提高病案管理工作質量，病案管理工作人員既要掌握一定的醫(yī)學知識，也要掌握一定的檔案學知識。這就要求醫(yī)院在對病案室進行配備人員時，要注重人員的學歷和專業(yè)，不要把病案室當著一個非專業(yè)科室，把一些老、弱、病、殘，其他科室不要的人員安排到病案。同時還要加強病案管理人員的繼續(xù)教育工作，要像臨床醫(yī)生一樣定期讓他們外出進修、培訓，及時掌握病案管理的新技術、新方法，特別是醫(yī)院信息化不斷發(fā)展的新形勢下的病案管理新手段和方法，以適應形勢的發(fā)展。

2.4加大軟、硬件設施的投入與更新，提升病案管理質量目前病案不僅只用于醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研等工作，隨著社會保障體系的不斷發(fā)展，病案利用范圍也越來越廣，如商業(yè)保險的賠償、農村合作醫(yī)療費用的報銷、交通事故處理、評殘、醫(yī)療事故的處理等都需要調閱、復印病案，這就大大增加了病案室的工作量，傳統(tǒng)的紙質病案管理方式已不能適應當今社會發(fā)展的需求，急需引進電子病歷管理系統(tǒng)，與已有醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）進行對接，充分利用醫(yī)院信息化發(fā)展的成果，發(fā)揮醫(yī)院信息化的功能，擺脫醫(yī)院對紙質病案的依賴，病人需要病歷復印件時，可以從電子病歷系統(tǒng)中查詢后進行打印，從而減輕病案管理人員的工作量，提高病案的利用效率。同時，對已有的紙質病案也應該改善庫房條件，增加通風、除濕設施，改善病案保存條件。采用移動密集架系統(tǒng)，提高庫房的利用率等。通過這些綜合手段，達到提升病案管理質量的目標。

參考文獻

[1]吳燕.基層醫(yī)院病案管理存在的問題與對策.中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理.2008，28（7）：523-524.

第7篇：病歷書寫規(guī)范范文

患者張某因“同房后出血1個月余”，于2011年2月15日就診于遵義某醫(yī)院，入院診斷：宮頸鱗狀細胞癌Ⅱb期、慢性膽囊炎。入院完善檢查，肝腎功能正常。經(jīng)治療后患者未訴特殊不適，于3月12日出院。出院診斷宮頸鱗狀細胞癌Ⅱb期。

2010年3月29日，患者張某因“宮頸癌介入術后返院治療”，入住遵義某醫(yī)院，入院診斷：宮頸鱗癌（ⅡA期）。入院后于3月30日的肝腎功檢查正常，4月5日靜脈腎盂造影提示：雙泌尿系統(tǒng)未見異常。于4月12日行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃術。4月14日病理診斷為宮頸鱗癌Ⅱ期，后進行針灸治療和化療，6月15日出院，出院診斷：宮頸鱗癌。

2010年9月19日-2014年2月6日，患者因“尿不盡感6個月余”、“雙腎積水”等癥狀7次入住遵義某醫(yī)院住院治療，病情逐步發(fā)展為慢性腎衰竭，雙側輸尿管狹窄并雙腎重度積水。在2014年1月的治療中行雙側腎造瘺，醫(yī)囑每月至院更換雙側腎造瘺管，每周更換引流袋，定期檢測腎功能及電解質，必要時透析，面對這樣的治療結果和巨額的醫(yī)療費用，患者認為這都是遵義某醫(yī)院造成的，雙方發(fā)生糾紛，并進行了醫(yī)療事故鑒定，鑒定結論不構成醫(yī)療事故。

患方不服，遂向人民法院提訟，并申請對醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯鑒定，在過錯鑒定中患方提出醫(yī)院篡改、偽造病歷，井申請對其中2頁病歷進行文書鑒定。經(jīng)文書鑒定后鑒定意見為：①病歷檔案多處的書寫字跡是在“1”書寫字跡的基礎上修改后形成。②病歷檔案卷頁序號97，出院診斷欄鵲摹1.宮頸鱗癌；2.膽囊結石；3.雙腎積水”書寫字跡，不是在同一時間由同一支筆一次性形成，診斷欄內的“2.膽囊結石；3.雙腎積水”書寫筆跡是后添加。

因遵義醫(yī)院提供的病歷有修改，張某要求該醫(yī)院按照《中華人民共和國侵權責任法》第58條承擔過錯責任。遵義某醫(yī)院申請對其診療行為進行過錯鑒定，經(jīng)雙方協(xié)商選擇重慶市醫(yī)學會司法鑒定所對醫(yī)療過錯、殘疾等級、后續(xù)治療費用及護理依賴程度進行鑒定，該所于2014年12月5日出具鑒定意見書，意見書說明，遵義某醫(yī)院在張某的診療過程申存在過錯，其過錯是導致患者雙腎功能損害的主要原因，醫(yī)方應當承擔主要責任。

一審法院認為，患者張某于2010年3月29日-6月15日在遵義某醫(yī)院處就診后進行手術，因院方提供的病歷有修改，一審法院推定醫(yī)院有過錯，但醫(yī)方申請對其診療行為是否存在過錯進行了鑒定，鑒定意見證明病理診斷有差異，醫(yī)療行為有過錯，其過錯是造成患者腎功能損害后果的主要原因，雖然雙方均對過錯鑒定意見提出異議，但未提供有效證據(jù)，且雙方提出的辯論理由也不充分，故本案之醫(yī)療損害侵權責任成立，醫(yī)方應當承擔相應賠償責任。依法確認患者的損失為142萬余元，按醫(yī)方的過錯程度判決醫(yī)院承擔80%即114萬余元的賠償責任。

一審判決后，醫(yī)患雙方均不服并提出上訴。二審法院認為，因醫(yī)方提交的用于鑒定的病歷經(jīng)筆跡鑒定存在部分篡改的情況，檢材的真實性無法保證，故重慶醫(yī)學會作出司法鑒定意見書中基于病歷等檢材作出的關于醫(yī)方對張某的醫(yī)療損害應承擔主要責任的鑒定意見，本院不予以采信。原審法院依據(jù)該鑒定意見認定醫(yī)院承擔80%的責任不當，本院予以糾正。最終二審法院推定醫(yī)院存在過錯，并應承擔全部賠償責任，判決醫(yī)院賠償張某142萬余元。

[律師點評]

本案系因醫(yī)療機構篡改、偽造病歷，導致病歷資料的真實性存疑，人民法院最終直接適用《中華人民共和國侵權責任法》第58條“偽造、篡改或者銷毀病歷資料，直接推定醫(yī)療機構存在過錯”的規(guī)定，并判決醫(yī)院承擔全部責任，支付巨額賠償?shù)牡湫桶咐?，各醫(yī)療機構特別是中小醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院應引以為戒，類似事件千萬不能重演，否則對于各中小醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院來講，將是毀滅性的災難。為此作為專業(yè)處理醫(yī)療糾紛律師，提出如下建議。

盡量做到“治病救人”與“病歷書寫”同時兼顧

治病救人與病歷書寫到底孰輕孰重，對于醫(yī)療機構的醫(yī)護人員來講確實是一個矛盾的偽命題?？赡?9%的回答都是治病救人是第一位的。對于醫(yī)院和醫(yī)生來說，治病救人是天職。但病歷書寫同等重要。因此醫(yī)療機構及醫(yī)護人員在提高自身醫(yī)療技術水平的同時，應注重病案質量管理，抓好病歷書寫制作及考核評價工作，盡量做到“治病救人”與“病歷書寫”兼顧，兩手都抓好。

嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求修改病歷

醫(yī)護人員是人而不是神，由于已經(jīng)把更多的精力放在了“救死扶傷”、“治病救人”上，有些醫(yī)生連續(xù)24小時甚至更長的時間堅守在手術臺上，導致沒有更多的時間來書寫病歷，所以在書寫病歷的過程中出現(xiàn)了這樣那樣的錯誤在所難免，法律法規(guī)也賦予了醫(yī)護人員修改病歷的權利和義務?！恫v書寫基本規(guī)范》第7條規(guī)定：“病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙縷劃在錯字上，保留原記錄清楚、司辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！?/p>

以本案視之，如果醫(yī)護人員在修改病歷的過程中，嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求修改，劃雙線、保留原記錄，注明修改時間，那么一般不會被法院認定為“篡改”，當然也就不可能因此被推定過錯。

重視各類告知書、知情同意書的制作與簽署

各類告知書及知情同意書是醫(yī)方對患者進行治療及疾病告知并征得患者或家屬同意的書面文件，是醫(yī)院對患者進行相應治療的基本依據(jù)，在整個病歷書寫制作的過程中起到舉足輕重的作用，醫(yī)療機構對此應當引起高度重視。如果醫(yī)院不重視上述文書的管理，患方很可能會因為知情同意權、選擇權等方面的問題將醫(yī)院訴至法院?，F(xiàn)實中經(jīng)常會出現(xiàn)醫(yī)院對患者進行治療，并沒有讓患方簽署知情同意書，或者雖有知情同意書，但簽字并不是患者或患者家屬所簽.而是醫(yī)院人員代簽患者或家屬的名字。上述行為一經(jīng)確認。醫(yī)方便很有可能因告知不全或偽造病歷等承擔敗訴的責任。

做好復印封存病歷的管理工作

復印封存病歷是患者及患者家屬的權利，也是醫(yī)療機構的應盡的義務，在患方提出復印病歷時，醫(yī)療機構應當依法將法律法規(guī)允許的病歷復印給患方，醫(yī)院無權拒絕。實踐中，因醫(yī)院將部分病歷復印給患方后未將病歷進行封存，或醫(yī)院在病歷審查過程中發(fā)現(xiàn)復印給患方的病歷存在一定的問題，就自己在原有病歷上進行修改，最終承擔敗訴苦果的案例屢見不鮮。

第8篇：病歷書寫規(guī)范范文

關鍵詞：病案質量 分析 對策

4168 medical record flaw analysis and countermeasure

Gou Yong Ma Qiongyao

Abstract:Objective:Discusses my courtyard medical record existence the main question,the analysis reason,the formulation countermeasure.Methods:Searches my courtyard on March 21,2010 - on September 30 at the end of the end medical record writing quality main flaw,and carries on the statistical analysis.Results:The medical record quality has the various problem.The flaw most is in turn the course of an illness record,the medical record home page,in hospital record,the out of hospital record.Conclusion:The stop medical record flaw occurrence,improves the medical record quality,is an item of system project,needs all medical personnel joint effort.

Keywords:Medical record quality Analysis Countermeasure

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2010)12-0193-01

病案是醫(yī)療全過程的客觀記錄，反映了醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和管理水平；是醫(yī)療舉證過程的重要證據(jù)。進一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量是醫(yī)院內涵建設的主要內容。本文對2010年3月21日―9月30日我院終末病案存在缺陷進行探討。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源：我院2010年3月21日至9月30日出院病案共4168份。

1.2 研究方法：根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《四川省病案質量評審標準》進行終末質控。

2 結果

見下表

3 原因分析

3.1 醫(yī)師的工作態(tài)度不嚴謹，責任心和法律意識淡薄，對病案質量的重要性認識不足：認為只要治好病就行，書寫病歷不重要，外科系統(tǒng)注重手術，輕視病歷書寫，從思想上未能認識到病案質量的重要性，在行動上書寫病歷顯得被動和無奈，病案質量不如人意。部分醫(yī)師存依賴心理，認為病案有病案室終末質控把關，有缺陷會送返修，未認識到病案在醫(yī)療保險、傷殘鑒定及醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故評定中起法律依據(jù)的重要性。

3.2 核心制度落實不到位：各種病程記錄內涵質量差，三級查房記錄不能體現(xiàn)上級醫(yī)師對病情的分析、鑒別診斷及治療的指導意見；疑難、危重、搶救病案中缺討論記錄或搶救記錄；搶救記錄中病情分析簡單，搶救過程記錄不全面。討論記錄模式化，缺乏結合病史特點的深入分析，沒有對術中可能出現(xiàn)并發(fā)癥的預防措施，討論結果含糊。

3.3 病案首頁填寫缺陷是不良習慣造成的：醫(yī)護人員從思想上不重視首頁的填寫。病案首頁是病案的主要內容、重要信息的綜合反映，是病案中信息最集中，最核心的部分，首頁的質量對醫(yī)療質量統(tǒng)計，對教學科研的信息來源，尤其是對國際疾病分類統(tǒng)計工作影響相當大。

3.4 醫(yī)師的技術水平參差不齊。

一些醫(yī)師對《病歷書寫基本規(guī)范》理解不夠透徹，三基水平太差：例如查體中缺乏重要陽性體征的描述，遺漏有鑒別意義陰性體征，記錄不完全，部分臨床醫(yī)師臨床經(jīng)驗、基礎理論相對薄弱，對疾病的綜合歸納分析能力不夠完善、熟練，不能準確完整的反映出疾病的演變過程。病程中重要的用藥無記錄，重要的體檢結果未記載，更換抗生素未注明理由，異常檢查結果未分析等。

3.5 科主任、各級醫(yī)師對病歷質量要求不嚴，重臨床操作，輕病歷書寫。三級醫(yī)師負責制落實不到位，科主任、主治醫(yī)師不重視病歷書寫，沒有切實履行監(jiān)控病案的責任，他們有的忙于科室管理工作，有的忙于手術和診療工作，沒有用足夠的時間和精力進行病歷質量控制，沒有認真審閱就簽名，應付了事，使三級醫(yī)師審查、修改制度流于形式。

3.6 臨床醫(yī)師負擔加重：住院人數(shù)增加，平均住院日縮短與病床周轉加快，醫(yī)師工作量有增無減，長時間超負荷工作，造成部分醫(yī)師能簡化就簡化，得過且過，容易引起缺項、漏項，字跡潦草及不能按時完成病案記錄等。

3.7 三級病案質控管理制度未能落實到位：質控醫(yī)生的工作形同虛設，病區(qū)質控小組有名無實。

4 對策

4.1 加強醫(yī)務人員對病歷質量重要性和責任性的認識，強化法律觀念，提高自我保護意識。

4.2 加強崗前培訓及基礎管理，認真學習《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》。特別對實習、進修、新畢業(yè)的住院醫(yī)師進行崗前培訓，嚴格按照疾病診斷命名原則及ICD-10要求，正確掌握好醫(yī)學專業(yè)術語，對疾病名稱和手術名稱進行科學和準確的命名。加強臨床醫(yī)師的“三基”“三嚴”培訓及臨床思維培養(yǎng)，提高醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)和對病案質量重要性的認識，切實提高病歷書寫水平，最終提高病案質量。

4.3 實行全程質量控制和全面質量管理，嚴格落實病歷三級質控管理，落實科主任醫(yī)療質量負責制，加強對三級質控網(wǎng)運轉中薄弱環(huán)節(jié)管理：每份病歷出科前都必須要住院醫(yī)師自查，質控員把關，科主任再次審核，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保不合格病歷不出科。抽查發(fā)現(xiàn)質量問題，對科主任、質控醫(yī)師、主管醫(yī)師按比例實施經(jīng)濟扣罰。

第9篇：病歷書寫規(guī)范范文

【關鍵詞】骨科；護理記錄；缺陷

臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理條例》［1］的出臺，對護理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質量，每個合格的護理人員不僅應該熟知國家法律條文，而且更應明白在自己實際工作中與法律有關的潛在性問題，以便自覺地遵紀守法，必要時保護自己的一切合法權益，維護法律的尊嚴。為了提高病歷書寫質量，筆者抽取我院骨科病歷200份，對護理記錄中有關涉及法律問題的書寫缺陷進行分析，并提出防范對策。現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料抽取2002年5月～2003年5月骨科病歷200份，其中四肢骨折病歷68份，手外傷55份，骨關節(jié)疾病41份，頸、腰椎病36份。手術病歷142份，非手術病歷58份?；颊咦≡簳r間5～35天，平均11天。200份病歷按住院時間順序分為兩組，2002年5～11月為學習前，2002年12月～2003年5月為學習后，各100份。

1.2方法

1.2.1學習內容組織護士學習《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關的法律、法規(guī)；加強質控；加強護士骨科專業(yè)能力培養(yǎng)。

1.2.2規(guī)范書寫內容按照《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》有關規(guī)定，依據(jù)上海市衛(wèi)生廳護理文件書寫標準及診療護理規(guī)范，骨科護理常規(guī)作為書寫標準，一處書寫不符合要求為不合格項目。檢查護理入院評估單、護理記錄單，每份病歷合格項目＞96%評為甲級病歷；85%～95%評為乙級病歷；＜85%評為缺陷病歷，甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷。

1.2.3評價方法評價學習前及學習后兩組護理記錄書寫質量，甲級、乙級、缺陷病歷的發(fā)生率及兩組護理記錄書寫缺陷發(fā)生率。

1.2.4統(tǒng)計學方法χ2檢驗，P＜0.05為差異顯著性。

2結果

2.1學習前后護理記錄書寫質量比較見表1。表1顯示，學習后護理記錄缺陷病歷明顯低于學習前(P＜0.05)，差異有顯著性。

表1學習前后護理記錄書寫質量比較（略）

2.2學習前后病歷缺陷發(fā)生率比較見表2。表2顯示，學習后病歷缺陷明顯低于學習前，學習前后病歷缺陷發(fā)生率比較，χ2=10.16，差異有顯著性（P＜0.05）。

表2學習前后病歷缺陷發(fā)生率比較（略）

3討論

3.1缺陷原因分析護理記錄缺陷主要原因是護士法制意識淡薄，傳統(tǒng)的護理習慣致護士自我保護意識不強，工作中只注重做，不注重書寫，護理評估記錄直接影響護理措施是否符合病情，同時評估資料的記載，為舉證倒置提供了證據(jù)，因此，護理記錄必須保證全面、真實、完整、及時、準確，如患者入院時即存在褥瘡，如果護理人員在入院評估中未發(fā)現(xiàn)，則評估不準確，又如小腿外傷患者入院時已出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，下肢腫脹明顯，護理記錄中未詳細記錄入院時的情況，上述情況均為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛埋下了隱患，在實施舉證倒置［2］的程序中，導致院方證據(jù)不足；加之護理人員缺編，工作繁重，護理記錄是一項細致而負責的技術工作，一份完整的護理記錄能反映患者整個住院過程動態(tài)變化，但目前大部分醫(yī)院護士缺編嚴重，不同學歷和不同職稱的護士都從事相同的工作，護士既要完成日常工作又要書寫護理記錄，一份護理記錄有數(shù)個護士共同完成，缺乏連續(xù)性和完整性的狀況經(jīng)常發(fā)生；護理記錄基本功不夠，責任心不強，從管理上找原因，加強對護理病歷質控，學習《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》，并依照診療護理規(guī)范及骨科護理常規(guī)要求書寫病歷，護理記錄缺陷明顯降低且增強了護士的法律意識。雖然仍存在護理記錄缺陷，但與學習前比較顯著降低，說明通過學習有關法律、條例，對提高管理質量具有重要意義。

分析學習前后護理書寫缺陷主要有：

（1）資料收集不準確。資料收集要求客觀、準確、及時、真實、完整。學習前資料收集不準確占20.0%，學習后占10.0%，主要原因為臨床護士未真實準確記錄患者反映的情況，護士摻雜自己的主觀見解和評估。

（2）功能鍛煉記錄無連續(xù)性。本結果顯示，學習前功能鍛煉書寫缺陷占10.0%，學習后占5.0%，主要原因是護士只注重臨床護理操作，未及時對功能鍛煉效果進行評價，記錄中未體現(xiàn)功能鍛煉由被動至主動循環(huán)漸進的鍛煉過程，若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復的過程。

（3）康復理療告知內容不全(告知行為是反映護士職業(yè)情感以及對患者的尊重。相反，告知中該說明白的沒有說明白，既給患者帶來不必要的痛苦，也導致給醫(yī)院帶來負面影響。如斷肢再植術后患者室內嚴禁吸煙，因煙類中含有大量的有害物質，對修復后血管有直接損害作用，如尼古丁可使小動脈痙攣，手指血管阻力增加，還可使血小板凝集黏度增加、血流變慢，是動脈危象誘發(fā)因子，易引起再植指壞死［3］)?？祻屠懑煾嬷獌热莶蝗饕憩F(xiàn)在告知內容不具體。護理記錄書寫要求在各項治療項目實施過程中，應向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項。本結果顯示，學習前告知內容不全占10.0%，主要是因為護士法律意識淡薄，未記錄理療事項，如烤燈操作不當易引起患者皮膚灼傷。一旦患者理療過程中出現(xiàn)皮膚灼傷等危害患者現(xiàn)象，而護理記錄中未體現(xiàn)告知患者相關的注意事項，勢必引起不必要的糾紛。通過法律教育學習后未出現(xiàn)護理記錄缺陷。

（4）安全宣教知識不全。護理記錄書寫規(guī)定，骨科安全知識宣教與書寫記錄一致，必要時并建立簽字制度。本結果顯示，學習前書寫不全占8.0%，主要因為護士法制意識淡薄，只注重口頭宣教而忽視護理記錄。安全宣傳不到位，無詳細記錄，一旦患者發(fā)生意外，引起醫(yī)療糾紛，空口無憑。而無法律效力為自身保護依據(jù)。由于法律意識的增強，學習后無書寫缺陷。

（5）醫(yī)療記錄與護理記錄不一致。臨床護理記錄不僅是檢查衡量護理質量的重要資料，也是醫(yī)生觀察診療效果、調整治療方案的重要依據(jù)。在法律上，也有其不容忽視的重要性。不認真記錄或漏記、錯記等均可能導致誤診、誤治，引起醫(yī)療糾紛，本結果顯示，學習前書寫缺陷占6.0%，是因為護士專業(yè)水平有限，經(jīng)驗不足，以及醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差，醫(yī)護人員之間缺乏溝通所致。醫(yī)護人員記錄不一致使患者及家屬對病情記錄的真實性表示懷疑，是易引起醫(yī)療糾紛的隱患，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。法律知識的普及及病歷書寫規(guī)范化之后，未出現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致現(xiàn)象。

3.2對策

3.2.1加強法律意識教育通過此次檢查結果，分析發(fā)生護理記錄缺陷的相關因素，說明護士法律意識淡薄，故應加強護士的法律知識培訓，組織護士認真學習和執(zhí)行與職業(yè)相關的法律、法規(guī)，規(guī)范護士行為，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及各項護理操作規(guī)程，培養(yǎng)護士的法律意識和自我保護意識，維護護患雙方合法權益。規(guī)范護理記錄，2002年9月我院護理部根據(jù)骨科專業(yè)特點，制定了功能鍛煉記錄標準（應記錄功能鍛煉的目的、次數(shù)、方式、時間，是否使用鍛煉支具或鍛煉儀，主動還是被動鍛煉，并定期評價鍛煉效果），并不斷補充完善護理記錄標準，體現(xiàn)?？谱o理特點，避免因護理記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛，使護士認識到醫(yī)療糾紛重在防范。

3.2.2加強質控（1）健全三級護理責任制，加強質量管理。由護士、主管護師及護士長組成三級把關質控責任，負責住院病歷的檢查、修改、被充并簽字。（2）健全醫(yī)院護理質控網(wǎng)絡。實行護理部和各科室的二級質控，護理部質控小組定期或不定期對住院病歷和出院病歷進行檢查、考核，并將書寫質量評分與月質量考核掛鉤，對護理病歷書寫質量進行監(jiān)控管理，不斷提高護理病歷書寫質量。

3.2.3加強護士專業(yè)能力培養(yǎng)護理記錄需要有豐富的業(yè)務理論知識指導，護士不僅要有醫(yī)學方面知識，而且要有心理學、倫理學、社會學等方面的知識。在護理記錄中，不僅能客觀地反映出患者的實際情況，同時也能反映出護士理論水平和專業(yè)能力，因此護士應不斷加強護理專業(yè)知識和技能培訓，使護士熟練掌握本專業(yè)的技能操作，不斷更新知識，更新觀念，提高護士綜合素質。在醫(yī)療護理行為中，加強護士責任心，多與醫(yī)生溝通，交換意見，規(guī)范醫(yī)護藕合，保持護理病歷與醫(yī)療病歷一致性，減少醫(yī)療糾紛。

【參考文獻】

1衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件.北京：中國法制出版社，2002，44-45.