醫(yī)院病歷檔案管理的優(yōu)化措施

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一、建立完善的病歷檔案管理制度

建立完善的醫(yī)院病歷檔案管理制度，可以加快病歷檔案管理工作的規(guī)范化和制度化的發(fā)展。醫(yī)院可以根據(jù)相關(guān)的醫(yī)療管理制度，根據(jù)對(duì)病歷檔案管理的工作要求，結(jié)合實(shí)際的病歷檔案管理情況，對(duì)病歷檔案管理人員的職責(zé)進(jìn)行明確的劃分，完善醫(yī)院病歷檔案管理中的收集、整理和借閱等相關(guān)的管理制度，加強(qiáng)病歷檔案管理工作制度的可執(zhí)行性。例如，病歷檔案的主要來源是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同醫(yī)療患者的檔案編制的醫(yī)療記錄，應(yīng)該保證醫(yī)療記錄的客觀性和真實(shí)性。病歷檔案是醫(yī)療人員根據(jù)醫(yī)療患者的病情，持續(xù)演變出的一種決策過程，能夠反映出醫(yī)療人員的臨床思維。在實(shí)際的醫(yī)院管理工作中，會(huì)出現(xiàn)一些問題，不利于病歷檔案管理工作的順利實(shí)施。例如。一些醫(yī)療人員缺乏責(zé)任心，思想態(tài)度不端正，在對(duì)醫(yī)院患者的病情進(jìn)行記錄的過程中，不能實(shí)現(xiàn)具體詳細(xì)的記錄要求等，嚴(yán)重的情況下會(huì)造成病歷記錄與實(shí)際不符的問題。針對(duì)這些情況，在實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷檔案管理優(yōu)化的過程中，醫(yī)院應(yīng)該定期的組織病歷檔案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病歷質(zhì)量的監(jiān)控，完善醫(yī)院的病歷質(zhì)量機(jī)制，充分發(fā)揮病歷檔案管理的作用，提高病歷檔案管理中病歷質(zhì)量的真實(shí)性和可靠性。建立完善的病歷檔案管理制度，應(yīng)對(duì)病歷的書寫作出嚴(yán)格的規(guī)范，實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷檔案內(nèi)涵的強(qiáng)化。在病歷的書寫過程中，醫(yī)療人員應(yīng)該保證科學(xué)的觀點(diǎn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，字跡工整、語句通順，保證清晰的表述了醫(yī)院患者的疾病情況，在記錄完成之后，進(jìn)行病歷檔案編制的時(shí)候，應(yīng)該認(rèn)真的進(jìn)行檢查，保證病歷檔案的真實(shí)性。我國(guó)的病歷檔案管理屬于國(guó)家檔案的一種，具有一定的法律效力。因此，醫(yī)療人員在進(jìn)行病歷書寫的過程中，應(yīng)該避免涂改、偽造或者銷毀現(xiàn)象的發(fā)生，保證病歷檔案的真實(shí)性和完整性，才能提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院利益的最大化。

二、提高病歷檔案管理人員專業(yè)水平

醫(yī)院病歷檔案管理水平的提高，需要不斷提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平。病歷檔案管理工作，不只是簡(jiǎn)單的進(jìn)行病歷文件的整理，還需要實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院管理和檔案管理的計(jì)算統(tǒng)計(jì)，具有一定的復(fù)雜性。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)了迅速的發(fā)展。醫(yī)院管理工作的現(xiàn)代化和信息化建設(shè)的實(shí)現(xiàn)，需要應(yīng)用大量的信息技術(shù)。目前我國(guó)醫(yī)院的病歷檔案管理還存在一些問題，例如，病歷檔案管理的編制人員編制技術(shù)不足，在進(jìn)行檔案錄入的時(shí)候，沒有實(shí)現(xiàn)對(duì)檔案的科學(xué)編制和研究，缺乏相應(yīng)的信息開發(fā)和利用等。醫(yī)院的病歷檔案管理人員配置不合理，一些病歷檔案管理人員的年齡過大，不能適應(yīng)醫(yī)院信息化建設(shè)的要求。因此，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理水平提高的目的，需要定期的對(duì)病歷檔案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平。例如，醫(yī)院可以把對(duì)病歷檔案管理人員的培訓(xùn)，納入到醫(yī)院人才培養(yǎng)的計(jì)劃中，增加對(duì)病歷檔案管理人員的編制，實(shí)現(xiàn)病歷檔案的日常管理，改善醫(yī)院的病歷檔案管理人才結(jié)構(gòu)。利用信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理技術(shù)的科學(xué)管理和系統(tǒng)開發(fā)，可以提高病歷檔案的管理質(zhì)量和管理水平。通過對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理人員的培養(yǎng)，融入專業(yè)教育和繼續(xù)教育，可以實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理人員專業(yè)知識(shí)的增加和專業(yè)技能水平的提高，有利于病歷檔案管理人員知識(shí)面的不斷開拓和創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)了病歷檔案管理工作的現(xiàn)代化和信息化發(fā)展。提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平，還需要增強(qiáng)病歷檔案管理人員的綜合素質(zhì)。目前，我國(guó)醫(yī)院的病歷檔案管理人員的綜合素質(zhì)較低，只能進(jìn)行病歷檔案的基本整理、首頁輸入、編目和上架等簡(jiǎn)單的工作，不能實(shí)現(xiàn)對(duì)檔案的編研、信息開發(fā)和利用等工作。病歷檔案管理，綜合了醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學(xué)、檔案管理、統(tǒng)計(jì)學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)等相關(guān)知識(shí)，具有一定的復(fù)雜性。提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平，不僅需要病歷檔案管理人員實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷檔案的收、編和管等日常的基本工作，還需要病歷檔案管理人員實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷檔案信息的科學(xué)、系統(tǒng)的開發(fā)和利用，充分的體現(xiàn)病歷檔案的價(jià)值。

三、重視病歷檔案管理信息化建設(shè)

我國(guó)的醫(yī)院病歷檔案管理工作，受到傳統(tǒng)的病歷檔案管理影響，很大程度上受到限制，不利于醫(yī)療改革下，病歷檔案管理工作的優(yōu)化實(shí)施。病歷檔案管理工作中的另一個(gè)重要影響，就是放置病歷檔案的庫房比較擁擠，存在一定的安全隱患。大部分醫(yī)院的病歷檔案記錄所用的載體還是紙質(zhì)媒介，雖然可以在電腦中輸入病歷的首頁進(jìn)行保存，但是病歷檔案本身所占的庫存和歸檔工作并沒有發(fā)生改變，隨著病歷檔案的逐漸增加，就會(huì)產(chǎn)生庫房擁擠的問題。對(duì)病歷檔案管理進(jìn)行優(yōu)化，可以實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理的科學(xué)化。醫(yī)院充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理的重要性，加大對(duì)病歷檔案管理的資金投入，更新病歷檔案管理的設(shè)備和技術(shù)，促進(jìn)病歷檔案管理信息化建設(shè)的實(shí)現(xiàn)，可以有效的提高病歷檔案管理的工作效率，充分發(fā)揮病歷檔案管理在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中的作用。例如，醫(yī)院可以應(yīng)用HIS系統(tǒng)和電子病歷，完善病歷檔案的管理系統(tǒng)，延長(zhǎng)病歷檔案管理中防盜監(jiān)控設(shè)置和溫濕度自動(dòng)調(diào)控的使用時(shí)間，保證病歷檔案的完整性和安全性，才能實(shí)現(xiàn)病歷檔案的現(xiàn)代化管理和發(fā)展。保證病歷檔案管理的信息化建設(shè)順利實(shí)施，可以加大醫(yī)院的硬件投入，為病歷檔案的電子存儲(chǔ)配置必要的軟件和硬件設(shè)施。例如，醫(yī)院可以購(gòu)置計(jì)算機(jī)、掃描儀、刻錄機(jī)和微縮機(jī)等先進(jìn)的電子設(shè)備，實(shí)現(xiàn)對(duì)早期病歷檔案的掃描和建庫，存入光盤中，刻錄兩份，一份用來提供醫(yī)療中的利用信息數(shù)據(jù)，一份進(jìn)行封存保管。病歷檔案的優(yōu)化，需要在原有的病歷檔案管理基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷檔案的收集、整理、復(fù)印和借閱等工作環(huán)節(jié)的嚴(yán)格管理，保證病歷檔案管理的科學(xué)化和規(guī)范化。例如，在建立完善的病歷檔案管理制度之后，對(duì)具體的病歷檔案管理環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)定，制定科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)對(duì)病歷檔案管理規(guī)范化的實(shí)現(xiàn)。對(duì)醫(yī)療人員出院病歷的書寫時(shí)間做出嚴(yán)格的要求，醫(yī)院病歷檔案管理部門應(yīng)該在醫(yī)院患者出院后的72小時(shí)內(nèi)收到出院病歷，及時(shí)地催繳沒有收到的病歷；對(duì)每一份病歷進(jìn)行查收，按照規(guī)定的順序進(jìn)行病歷檔案的整理和編制，及時(shí)地對(duì)病歷檔案中的疾病分類進(jìn)行編碼，建立日期、疾病和姓名等索引標(biāo)志，及時(shí)地按照住院號(hào)進(jìn)行上架等。

四、總結(jié)

病歷檔案管理工作是醫(yī)院管理中的重要組成部分，在醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中，發(fā)揮了重要的作用。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療改革正在不斷深入，病歷檔案管理在醫(yī)院管理中的作用也越來越重要。優(yōu)化病歷檔案管理，可以提高病歷檔案管理的工作效率，保證提供信息數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性，促進(jìn)了醫(yī)院信息化建設(shè)的實(shí)現(xiàn)。

作者：陳小莉 單位：重慶市渝北區(qū)雙龍湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心