醫(yī)療保險論文精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保險論文范文

1.1按病種付費

這是臨床疾病診斷與定額相匹配的一種保險支付方式。醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)一定的數(shù)據(jù)將相對單純的病種進(jìn)行定額支付，超出定額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)。然而從近幾年的單病種結(jié)算情況來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)略有虧損。優(yōu)點:患者結(jié)算簡單，出資費用少，滿意度高。醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算方便。定額的費用可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，增強(qiáng)成本意識，合理使用醫(yī)療資源，探索合理經(jīng)濟(jì)的治療方法，同時確保了治療的有效性，提高了服務(wù)質(zhì)量和工作效率。缺點:由于現(xiàn)有疾病分類還不是完全科學(xué)，沒有把疾病的發(fā)生、發(fā)展的嚴(yán)重程度全部考慮進(jìn)去。由于治療產(chǎn)生的費用與規(guī)定額度差距過大，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常使用轉(zhuǎn)科記賬和少記項目等方法降低總費用，不利于此類疾病新技術(shù)的開展。

1.2單項定額付費

當(dāng)前，居民收入不斷升高，對衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)資源的需求也不斷提升。醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用單項定額付費主要是針對一次性高質(zhì)耗材的定額，患者可根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)情況來選用較高價格的材料，對超出基本醫(yī)療范圍的費用自己承擔(dān)。優(yōu)點:此方式既可保證基本治療的需要，又可滿足少數(shù)人對優(yōu)質(zhì)材料的需求。在滿足少數(shù)人對特需醫(yī)療需求的同時，也保證了基金用于基本醫(yī)療的治療。缺點:提高了醫(yī)療衛(wèi)生的總費用，也提高了醫(yī)保患者的人均自費率。

1.3少兒單病種付費(限兩種特殊病種)

是指治療周期與年限封頂線相結(jié)合的保險支付方式。優(yōu)點:保證患兒得到及時治療，減輕家長經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。缺點:治療周期長，需跨年度結(jié)算。

2DRGs對保險支付方式的影響

DRGs是上世紀(jì)70年代美國耶魯大學(xué)提出的疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups)的概念。它以患者的性別、年齡、臨床診斷、住院天數(shù)、手術(shù)情況、合并癥和并發(fā)癥等因素為依據(jù)來制定標(biāo)準(zhǔn)費用。DRGs能夠與臨床路徑很好結(jié)合，有效提高臨床診斷的準(zhǔn)確性;可以促進(jìn)臨床進(jìn)行有效診斷，節(jié)約醫(yī)療費用。DRGs以病種分組付費的方式，有效地確定了費用的上限。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理治療、合理檢查。

3DRGs的現(xiàn)實困境和思考建議

DRGs在我國已開始試運(yùn)用，但存在困境如下:在技術(shù)上，診療收費標(biāo)準(zhǔn)難以制定，源于當(dāng)前我國不夠完善的治療路徑和醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，使得正向的診斷分類難以精確。臨床操作難以完成成本核算。在管理上，筆者建議如下:

①完善信息系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享信息系統(tǒng)平臺;

②使用全國統(tǒng)一的疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD—10)系統(tǒng);

③物價體系跟進(jìn)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展;

④強(qiáng)有力的措施，保證DRGS的實施。

4醫(yī)保政策引領(lǐng)參保人員的就醫(yī)趨勢

第2篇：醫(yī)療保險論文范文

1對社會醫(yī)療保險需不需要營銷的討論

社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現(xiàn)，醫(yī)療保險擴(kuò)面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。

1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對醫(yī)療保險需求的隨機(jī)性和不確定性

我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運(yùn)營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進(jìn)市場的均衡運(yùn)動。醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機(jī)和構(gòu)成。

1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴(kuò)面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題

原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強(qiáng)制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)?！笨缭降倪^程中，靈活就業(yè)人員、外來務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強(qiáng)制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運(yùn)用營銷手段擴(kuò)大人群覆蓋，促進(jìn)“全民”目標(biāo)的實現(xiàn)，這也是新形勢下加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應(yīng)具有社會營銷觀念

社會醫(yī)療保險組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應(yīng)的諸目標(biāo)市場的需要、欲望和利益，并以保護(hù)或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過營銷活動，維護(hù)和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會醫(yī)療保險理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會責(zé)任方面，于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進(jìn)行營銷活動。

綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網(wǎng)”。

2社會醫(yī)療保險的營銷設(shè)計和實施

和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導(dǎo)。同時，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外，還要加上內(nèi)部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內(nèi)部營銷，就是社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機(jī)構(gòu)都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。

2.1營銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應(yīng)營銷

覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，建立與社會主義市場經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據(jù)人群特點、收入水平和醫(yī)療消費等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補(bǔ)缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會人群分布狀況和收入水平的實際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計新的險種產(chǎn)品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應(yīng)新的形勢，突出目標(biāo)市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營銷(預(yù)測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設(shè)計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。

2.2營銷機(jī)會：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷環(huán)境

黨的十六大以來，中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當(dāng)一部分“自由人”要歸攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機(jī)會。從宏觀環(huán)境看，我國實行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強(qiáng)，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進(jìn)程、社會主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進(jìn)展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強(qiáng)化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴(kuò)展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計的基礎(chǔ)上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據(jù)此進(jìn)行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進(jìn)行行為細(xì)分，并有針對性設(shè)計保險產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費機(jī)制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務(wù)工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。

2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)保”下的營銷差異化

有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進(jìn)一步編織差異網(wǎng)來體現(xiàn)實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認(rèn)知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。

2.4傳播營銷：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷方案

整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強(qiáng)制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標(biāo)，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實勞動關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強(qiáng)制力以外彌補(bǔ)剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關(guān)系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關(guān)系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關(guān)系型營銷。即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調(diào)整繳費基數(shù)或比例。這種營銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)而進(jìn)行數(shù)據(jù)庫營銷。

2.4.3新成長勞動力：網(wǎng)絡(luò)營銷。新成長的勞動力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點是：選擇權(quán)是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進(jìn)的數(shù)字化傳媒技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險的營銷。

2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關(guān)鍵問題是營銷渠道的構(gòu)建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動，才能提高成功率。

3社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的營銷行為討論

社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來完成的。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機(jī)構(gòu)營銷導(dǎo)向

參保擴(kuò)面是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強(qiáng)有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴(kuò)面工作應(yīng)成為全機(jī)構(gòu)的事，營銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機(jī)構(gòu)的?！叭襻t(yī)?！蹦繕?biāo)的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一切任務(wù)都面對著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強(qiáng)調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時，只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強(qiáng)有力的內(nèi)部營銷訓(xùn)練計劃、建立現(xiàn)代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。

3.2經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實現(xiàn)新突破

內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強(qiáng)化保險產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營銷力，進(jìn)入精耕細(xì)作、精細(xì)化管理的科學(xué)狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強(qiáng)制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學(xué)會關(guān)心參保人群利益，從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設(shè)計策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險公司的經(jīng)驗，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價值，重視多種營銷組合，加強(qiáng)營銷隊伍建設(shè)、營銷社會保障理念、強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)文化建設(shè)、改善營銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。

注釋：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.

第3篇：醫(yī)療保險論文范文

（一）適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)需求隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，形成了多種勞動用工制度并存的格局?；踞t(yī)療保險在用藥種類、診療項目和服務(wù)設(shè)施等方面都有一定程度的限制，為滿足不同人群的實際醫(yī)療需要，只有建立以基本醫(yī)療保險制度為主體，多形式、多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險制度為輔的醫(yī)保制度，才能切實保障勞動者的切身利益。

（二）提高了企業(yè)集體職工醫(yī)療保險待遇。按照基本醫(yī)療保險“廣覆蓋、低保障”的原則，難以滿足職工超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險對落實“更加注重以人為本，更加注重保障和改善民生”和“建立多層次醫(yī)療保障體系”的政策，減輕職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，吸引和留住人才，調(diào)動職工積極性，保障企業(yè)職工身心健康，促進(jìn)企業(yè)持續(xù)健康發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義。

（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險有利于穩(wěn)定企業(yè)職工隊伍。本企業(yè)是典型的老集體企業(yè)，由于歷史原因，造成特殊的集體制企業(yè)群體。在職集體職工總數(shù)近200人，退休集體職工也有近300人，年齡結(jié)構(gòu)趨于老齡化。近年來患重大疾病的人數(shù)更是呈不斷上升的趨勢，住院治療人數(shù)每月高達(dá)幾十人。在保障職工基本醫(yī)療保險的前提下，企業(yè)盡其所能增加補(bǔ)充醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)，有助于穩(wěn)定職工隊伍，體現(xiàn)“以人為本”“和諧發(fā)展”的企業(yè)正能量。

（四）補(bǔ)充醫(yī)療保險為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了更大的空間，使集體職工獲得更大的醫(yī)療保障和實惠。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險的基本原則

根據(jù)企業(yè)的實際生產(chǎn)經(jīng)營狀況受市場經(jīng)濟(jì)和政策影響，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案的制定和繳費方式也會不同。企業(yè)制定方案時應(yīng)遵循遵章守法、量力而行、合理負(fù)擔(dān)、針對實用的原則。有效提高參保人員的保障意識和保障水平

（一）合法性原則企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險方案時一定要遵守國家的法律法規(guī)，遵循國家勞動保障相關(guān)條例，切實保障企業(yè)職工的合法權(quán)益，不要以為補(bǔ)充醫(yī)療保險只是本單位內(nèi)部的事，任意決策，釀成違章違法行為。

（二）合理負(fù)擔(dān)原則企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案應(yīng)遵照合理負(fù)擔(dān)的原則。企業(yè)和參保人員共同繳費，各自合理分擔(dān)，高效利用，也可根據(jù)實際情況由企業(yè)單獨承擔(dān)，使其真正發(fā)揮應(yīng)有的價值。

（三）針對性的原則補(bǔ)充醫(yī)療保險其目的主要是根據(jù)實際情況解決基本醫(yī)療保險覆蓋范圍之外的，其次是患重大疾病的集體職工醫(yī)療費用個人承擔(dān)費用過大的問題。切實解決困擾個人遇到重大疾病時個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重的困境，努力向著醫(yī)療費用支出的絕對數(shù)額越大，個人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低的方向發(fā)展，以達(dá)到補(bǔ)充醫(yī)療保險方案的目的，要有針對性的要求，體現(xiàn)“雪中送炭”的精神。

（四）以人為本的原則。企業(yè)在制定補(bǔ)充醫(yī)療保險方案時，應(yīng)與地方基本醫(yī)療保險制度相銜接，本著一切為職工利益出發(fā)，保障集體職工合法權(quán)益，提高集體職工醫(yī)療保險待遇，穩(wěn)定企業(yè)職工隊伍。

三、建立企業(yè)集體職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的條件

（一）須參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納相關(guān)費用。

（二）在確保經(jīng)濟(jì)效益不受影響的情況下，及時繳納其他社會保險費用。

（三）在醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇情況下，建立科學(xué)的可持續(xù)性的補(bǔ)充醫(yī)療保險體系。

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險的基本設(shè)想

（一）目前公司試行補(bǔ)充醫(yī)療保險的情況

1、本企業(yè)較早地試行了補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法，其籌集標(biāo)準(zhǔn)與管理方式近幾年來沿用《企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法(試行)》（太原熱電制[2006]94號）文件中的相關(guān)規(guī)定。本企業(yè)目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的使用辦法是：對超出基本醫(yī)療統(tǒng)籌封頂線的部分由該企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金分別按住院費用的80%、門診費用的70%的比例來支付。最高支付額為15萬元。對于未劃入重大疾病范圍的但符合有關(guān)規(guī)定的慢性病種的職工，其個人賬戶結(jié)零后，一般門診就醫(yī)時產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險支付百分之五十，，當(dāng)年最高支付限額為1000元。以完善現(xiàn)行的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，充分發(fā)揮補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的作用，因此制定補(bǔ)充醫(yī)療保險制度既具有現(xiàn)實意義又具有長遠(yuǎn)的歷史意義。

2、繳費的方式與比例本企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險費用由企業(yè)繳納，職工個人不繳費。保險對象是基本醫(yī)療保險的參保人員。企業(yè)按照國家有關(guān)文件的規(guī)定，按上年企業(yè)工資總額的一定比例提取，作為補(bǔ)充醫(yī)療保險費用，且直接從成本中列支。該費用納入專戶，專款專用，與基本醫(yī)療保險分別建賬，單獨核算。

3、商業(yè)醫(yī)療保險方面，公司目前實行住院費用個人自付部分超過3000元者方可報銷。即：個人自付部分超過3000-5000元按個人自付部分15%報銷，5000元以上按個人自付部分的20%報銷。

（二）完善后的補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的使用范圍

1、需要長期吃藥的患慢性病人員對于所患疾病不在基本醫(yī)療保險中的大額疾病項目的，但又需要長期服藥的，而且其帳戶劃撥額與實際醫(yī)藥費差別太大的群體大都是65歲以上的退休人員。他們的退休收入偏低，醫(yī)療包袱太重。因此，企業(yè)需為職工尋求一個合理的解決辦法，減輕其負(fù)擔(dān)，保障其基本生活。

2、“大病”等人員對于超過最高支付限額的病例，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，職工個人難以承受。我公司從2003年基本醫(yī)療保險改革以來，對于這種特殊的“大病”及“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療保險很難解決，原企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案也力不從心的情況。因此，面對這一難題我們應(yīng)對的方法是：企業(yè)根據(jù)職工基本醫(yī)療保險殊病例的比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，科學(xué)、合理地進(jìn)行資金籌集和承保能力的測算，保證籌集到相對足夠的醫(yī)療費用，應(yīng)對此類情況。并且分別制定針對大額疾病門診、住院費用和一般疾病門診的補(bǔ)充醫(yī)療保險支付方式和標(biāo)準(zhǔn)。五、報銷方式及標(biāo)準(zhǔn)。本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金完善后的使用辦法是：

（一）大額疾病門診、住院費用采取的支付標(biāo)準(zhǔn)為：對于未超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的費用，在基本醫(yī)療保險支付后個人負(fù)擔(dān)的費用，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險為在職集體職工支付30%，為退休集體職工支付60%；

（二）對于超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的情況，在基本醫(yī)療保險支付后個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險為集體職工支付85%。

（三）對于大額疾病門診、住院費用的補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付額可達(dá)15萬?？梢罁?jù)地方基本醫(yī)療保險中大額疾病保險的最高額度來調(diào)整。

（四）對于不在基本醫(yī)療保險大額疾病保障范圍內(nèi)，但又需要長期服藥，所患疾病屬于慢性病種的職工，其個人賬戶結(jié)零后，一般門診、急診定點藥店費用的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險采取限額給付的方式。限額給付標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工不超過2000元年/人，退休人員不超過3000元年/人。

第4篇：醫(yī)療保險論文范文

醫(yī)療保險專業(yè)特點和人才需求特征是構(gòu)建醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式的基本依據(jù)。醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式必須反映專業(yè)特點，符合政府、社會、市場對醫(yī)療保險人才的需求特征，滿足醫(yī)療保障改革事業(yè)對醫(yī)療保險人才培養(yǎng)規(guī)格要求。

1．醫(yī)療保險專業(yè)特點

(1)醫(yī)療保險專業(yè)是一門跨學(xué)科性和交叉性學(xué)科特點突出的專業(yè)目前醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)療保險專業(yè)大多設(shè)置在管理學(xué)門類公共事業(yè)管理專業(yè)或勞動與社會保障專業(yè)，并以專業(yè)方向來說明辦學(xué)方向，如公共事業(yè)管理專業(yè)(醫(yī)療保險)或勞動與社會保障專業(yè)(醫(yī)療保險)。醫(yī)療保險專業(yè)雖然歸類于管理學(xué)門類，但是從醫(yī)療保險專業(yè)的課程設(shè)置來看，該專業(yè)具有明顯的跨學(xué)科和交叉學(xué)科特點。如江蘇大學(xué)的公共事業(yè)管理專業(yè)(醫(yī)療保險方向)的主干課程包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、西方經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、人身與健康保險、醫(yī)療保險學(xué)、保險核保與理賠、醫(yī)療保險精算、醫(yī)療保險統(tǒng)計學(xué)等課程，其課程設(shè)置涵蓋醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、理學(xué)等多門學(xué)科，而公共事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)療保險學(xué)、醫(yī)療保險精算、醫(yī)療保險統(tǒng)計學(xué)課程具有交叉學(xué)科特點。因此，醫(yī)療保險專業(yè)既不同于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，又有別于純社會科學(xué)專業(yè)，它是集醫(yī)學(xué)專業(yè)、金融保險專業(yè)、管理專業(yè)以及人文社會科學(xué)相關(guān)學(xué)科于一體的跨學(xué)科專業(yè)［1］。(2)醫(yī)療保險專業(yè)注重多學(xué)科知識的融合與多專門技能的綜合集成醫(yī)療保險專業(yè)的跨學(xué)科性實質(zhì)上要求學(xué)生掌握不同學(xué)科的知識與專門技能，而其學(xué)科交叉性則要求學(xué)生能夠能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、理學(xué)等學(xué)科知識相融合，把多種專門技能綜合集成，成為“懂醫(yī)學(xué)、會保險、能管理”的復(fù)合型人才。此外，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)涉及醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風(fēng)險管理、醫(yī)療保險的核保與理賠、醫(yī)療保險基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生財務(wù)會計、健康保險市場營銷等專業(yè)性和技術(shù)性很強(qiáng)的業(yè)務(wù)項目和內(nèi)容。開展醫(yī)療保障業(yè)務(wù)對從業(yè)人員有著較高的專業(yè)知識、專業(yè)技能和綜合素質(zhì)要求。雖然有不少金融保險類、管理類、醫(yī)學(xué)類等專業(yè)人才涉入醫(yī)療保險行業(yè)，但是這些專業(yè)人才知識結(jié)構(gòu)不完整、專業(yè)技能單一、綜合素質(zhì)不高等原因難以勝任醫(yī)療保障工作。不難看出，醫(yī)療保險專業(yè)注重多學(xué)科知識的融合與多專門技能的集成，既是專業(yè)的內(nèi)在要求也是醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生勝任醫(yī)療保障業(yè)務(wù)活動的外在要求。

2．醫(yī)療保險人才內(nèi)涵及其需求特征

(1)醫(yī)療保險人才分類及其內(nèi)涵醫(yī)療保險人才服務(wù)于醫(yī)療保障制度的產(chǎn)生與發(fā)展過程，醫(yī)療保障制度特征與發(fā)展趨勢將對醫(yī)療保險人才類別及其內(nèi)涵產(chǎn)生重要的影響。總體來說，醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過程，是一個從理念、制度構(gòu)思到制度設(shè)計再到制度實施的過程，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識、轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保障實踐的過程。通常按照醫(yī)療保險人才在醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與實施的過程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應(yīng)用型兩大類。理論型人才富有創(chuàng)新能力和研究興趣，主要承擔(dān)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識的重任;應(yīng)用型人才主要承擔(dān)醫(yī)療保障制度設(shè)計、制度運(yùn)營管理與操作的任務(wù)。此外，依據(jù)應(yīng)用型人才運(yùn)用的知識和能力所包含的創(chuàng)新程度、所解決問題的復(fù)雜程度，還可以將應(yīng)用型人才進(jìn)一步細(xì)分為專家型、管理型和實務(wù)型等不同人才層次。專家型醫(yī)療保險人才主要依靠所學(xué)專業(yè)基本理論、專門知識和基本技能，將醫(yī)療保障原理及知識轉(zhuǎn)化為制度設(shè)計方案;管理型人才主要從事醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)、運(yùn)營決策與管理等活動，使醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應(yīng)的運(yùn)行規(guī)則;實務(wù)型人才則熟悉醫(yī)療保障運(yùn)行規(guī)則與業(yè)務(wù)流程，依靠熟練實務(wù)技能來實現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品的各項具體功能。(2)醫(yī)療保險人才需求狀況及其特征近年，我國醫(yī)療保障制度改革不斷取得進(jìn)展，據(jù)2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保障制度參保人數(shù)由2005年的3．17億增加到2011年的13．05億，增加了3．12倍，參保率為97．46%。龐大的參保人口急需大量的醫(yī)療保險專業(yè)人員提供醫(yī)療保障服務(wù)和管理工作。按照國際上通常采用的醫(yī)療保險經(jīng)辦管理人員數(shù)與參保人數(shù)的比例為1:5000計算，我國需要醫(yī)療保險經(jīng)辦管理人員數(shù)為260余萬人，而目前我國高等院校培養(yǎng)的醫(yī)療保險專業(yè)每年畢業(yè)生人數(shù)為1800左右。因此，在未來相當(dāng)長的時期內(nèi)醫(yī)療保險人才培養(yǎng)規(guī)模難以滿足實際人才需求量。醫(yī)療保障參與主體的多元化、業(yè)務(wù)多樣化、分工精細(xì)化必然體現(xiàn)對醫(yī)療保險人才需求的多類型與多層次特征。目前我國醫(yī)療保障事業(yè)涉及三方參與主體。一是政府方面，包括高等院校、社會保障部門、保險監(jiān)管部門、醫(yī)療衛(wèi)生部門等。主要承擔(dān)醫(yī)療保障政策研究與構(gòu)思、醫(yī)療保障制度設(shè)計與政策制定、醫(yī)療保障體系運(yùn)行監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)供給與保障等職責(zé)。主要需求研究型和包括專家型、管理型和實務(wù)型三個層次的應(yīng)用型人才。二是市場方面，包括商業(yè)性保險機(jī)構(gòu)、第三方管理機(jī)構(gòu)等。市場方面的職責(zé)主要是通過市場化的資源配置手段，提供更高層次的商業(yè)醫(yī)療保障，為政府及社會醫(yī)療保障項目提供專業(yè)管理服務(wù)等。主要需求管理型和實務(wù)型層次的應(yīng)用型人才。三是社會方面，包括行業(yè)組織、慈善組織等非盈利組織。按照國家政策和行業(yè)規(guī)范要求，提供非盈利的醫(yī)療保障服務(wù)。主要需求實務(wù)型層次的應(yīng)用型人才。隨著我國醫(yī)療保障改革的不斷深化，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的規(guī)范化運(yùn)營與精細(xì)化管理將逐步成為核心工作和重點任務(wù)，未來將更多地需求各類型各層次的醫(yī)療保險專業(yè)應(yīng)用型人才。

二、醫(yī)學(xué)院校醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式存在的問題

人才培養(yǎng)模式是在一定的辦學(xué)理念指導(dǎo)下，通過明確培養(yǎng)目標(biāo)，設(shè)置課程體系，采取一定的教育教學(xué)方法使學(xué)生具備某種程度的知識、能力和素質(zhì)的一種教育教學(xué)范式。當(dāng)前，一些醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式還存在以下主要問題:

1．落后的辦學(xué)理念與功利性辦學(xué)動機(jī)，導(dǎo)致“粗放式”人才培養(yǎng)模式

辦學(xué)理念是關(guān)系專業(yè)設(shè)置和人才培養(yǎng)的方向性問題。受傳統(tǒng)辦學(xué)理念的影響，我國部分醫(yī)學(xué)院校存在片面重視醫(yī)學(xué)學(xué)科，忽視管理與人文學(xué)科的發(fā)展;重視知識傳授和技能的培訓(xùn)，忽視學(xué)生綜合素質(zhì)的培育;強(qiáng)調(diào)科學(xué)研究，忽視教育教學(xué)質(zhì)量，這些落后人才培養(yǎng)理念不可避免地影響到醫(yī)療保險專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)置與培養(yǎng)方案的制訂。此外，隨著我國高等教育的快速發(fā)展，一些醫(yī)學(xué)院校的辦學(xué)理念呈現(xiàn)商業(yè)化功利性特征，辦學(xué)目標(biāo)嚴(yán)重走樣。比如有些院校追求學(xué)科專業(yè)的大而全，開設(shè)醫(yī)療保險專業(yè)純粹為增加管理類學(xué)科門類，或以此作為“更名”或為“升格”成綜合性大學(xué)的基本要件;還有些院校把醫(yī)療保險專業(yè)看成“低辦學(xué)成本、低投入、高產(chǎn)出”的文科專業(yè)，當(dāng)成擴(kuò)大招生規(guī)模、獲取辦學(xué)預(yù)算經(jīng)費的途徑和工具。這種功利性辦學(xué)理念使學(xué)校難以理性思考醫(yī)療保險專業(yè)的辦學(xué)定位與發(fā)展方向，疏于教學(xué)資源投入，忽視人才培養(yǎng)質(zhì)量，最終形成“粗放式”人才培養(yǎng)模式。

2．人才培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)置缺乏差異性，人才培養(yǎng)嚴(yán)重“同質(zhì)化”

人才培養(yǎng)目標(biāo)是對知識、能力和素質(zhì)培養(yǎng)要求與規(guī)格的集中體現(xiàn)，是制訂人才培養(yǎng)方案、明確實施路徑和采用培養(yǎng)方法的基本依據(jù)。培養(yǎng)目標(biāo)的設(shè)置是在辦學(xué)理念的指導(dǎo)下，根據(jù)辦學(xué)主體自身的資源稟賦，結(jié)合人才需求特征和具體要求，從知識、能力、素質(zhì)三個層次明確培養(yǎng)要求。現(xiàn)實中，有些醫(yī)學(xué)院校缺乏對醫(yī)療保險人才需求做全面的調(diào)查和分析，缺乏對自身辦學(xué)定位和人才培養(yǎng)規(guī)格的理性思考。梳理不同醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)目標(biāo)就可以發(fā)現(xiàn)一個基本的現(xiàn)象，不同的醫(yī)學(xué)院校其醫(yī)療保險人才培養(yǎng)目標(biāo)的設(shè)置內(nèi)容卻大同小異，反映部分高校在設(shè)置培養(yǎng)目標(biāo)時缺乏周密的調(diào)研和審慎的思考，顯得比較盲目和草率。在這種情形下設(shè)置的培養(yǎng)目標(biāo)容易忽視學(xué)校類別、辦學(xué)定位、辦學(xué)資源、辦學(xué)能力上存在的差異性，致使人才培養(yǎng)方案雷同、培養(yǎng)方法相似，缺乏培養(yǎng)特色，造成較為嚴(yán)重的人才培養(yǎng)“同質(zhì)化”現(xiàn)象。

3．醫(yī)學(xué)課程缺乏設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)，難以體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢

醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)療保險專業(yè)人才的最大優(yōu)勢在于能夠開設(shè)醫(yī)學(xué)課程，培養(yǎng)學(xué)生具備一定醫(yī)科知識、醫(yī)技能力和醫(yī)學(xué)素質(zhì)，是非醫(yī)學(xué)院校難以具備的核心競爭力［2］。然而，目前醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學(xué)課程由醫(yī)學(xué)教學(xué)部門設(shè)置，容易從主觀經(jīng)驗出發(fā)將醫(yī)學(xué)課程簡單化、邊緣化處理，如采用通識性的醫(yī)學(xué)教材，并對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行簡單化的“刪減”與“壓縮”，采取“快餐式教學(xué)”，不符合醫(yī)療保險職業(yè)對醫(yī)學(xué)知識、能力和素質(zhì)相對較高的培養(yǎng)要求。據(jù)安徽醫(yī)科大學(xué)對醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生醫(yī)學(xué)課程掌握程度進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)應(yīng)屆畢業(yè)生的醫(yī)學(xué)課程知識的掌握程度并未達(dá)到一些醫(yī)療保險從業(yè)人員認(rèn)為的必要掌握程度［3］。此外，不同醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)課程數(shù)目與類別、教學(xué)課時與學(xué)分設(shè)置差異性大(表1)，缺乏科學(xué)依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)?？傊壳搬t(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置不夠科學(xué)合理，教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)課時與學(xué)分設(shè)置比例與醫(yī)療保險業(yè)務(wù)要求不協(xié)調(diào)、不匹配［4］。醫(yī)學(xué)課程設(shè)置缺乏設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)，使醫(yī)學(xué)院校難以將醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險人才培養(yǎng)優(yōu)勢，醫(yī)療保險專業(yè)學(xué)生未能掌握必要的醫(yī)學(xué)知識與技能，將導(dǎo)致其在未來的就業(yè)和職業(yè)活動中缺乏足夠的核心競爭力。

4．實踐教學(xué)體系存在缺陷，學(xué)生實踐能力不強(qiáng)、綜合素質(zhì)不高

實踐教學(xué)是驗證理論知識，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，訓(xùn)練專業(yè)能力，養(yǎng)成職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)過程［5］。實踐教學(xué)是對理論教學(xué)的鞏固和發(fā)展，是拓展素質(zhì)教育的基本途徑，在整個教學(xué)體系中占據(jù)重要地位。目前部分醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學(xué)的重視度不夠，資源投入不足。有些高校還存在“重理論、輕實踐”的思想，實踐教學(xué)課時嚴(yán)重不足，如江西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)課程與專業(yè)課程的實驗課時僅占總課時的2．67%(表2);有些院校形式上重視，實際上既缺乏總體的實踐教學(xué)方案與具體的制度建設(shè)，也缺乏專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險實踐教學(xué)的組織機(jī)構(gòu)和保障足夠的人員、經(jīng)費安排。有些院校醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學(xué)體系缺乏系統(tǒng)性，教學(xué)項目和教學(xué)環(huán)節(jié)上存在一定的缺失，實踐教學(xué)在形式、內(nèi)容和教學(xué)安排上缺乏關(guān)聯(lián)性和銜接性，如保險學(xué)課程實踐教學(xué)中缺乏有關(guān)醫(yī)學(xué)知識、技能在疾病風(fēng)險管理以及醫(yī)療人傷核保理賠的等保險業(yè)務(wù)活動中具體運(yùn)用的內(nèi)容。校內(nèi)課程實踐與校外社會實踐在內(nèi)容上脫節(jié)，在安排進(jìn)度上存在時間差，使學(xué)生獲取的知識、技能缺乏相互印證與檢驗的機(jī)會。總之，醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學(xué)體系存在的種種缺陷是導(dǎo)致學(xué)生綜合素質(zhì)總體不高的根本原因。

三、完善醫(yī)學(xué)院校醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式的對策

1．樹立正確的辦學(xué)理念，端正醫(yī)療保險專業(yè)辦學(xué)動機(jī)

2010年7月國家頒布的《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010－2020)》明確要求高校樹立“人才培養(yǎng)在高等學(xué)校工作中的中心地位”，“推動教育觀念轉(zhuǎn)變，突出高尚品格追求和創(chuàng)新能力培養(yǎng)?！贬t(yī)學(xué)院校要端正辦學(xué)思想，祛除功利化辦學(xué)動機(jī)，扭轉(zhuǎn)“粗放式”的人才培養(yǎng)模式，由傳統(tǒng)的知識能力型人才培養(yǎng)模式向全面素質(zhì)型人才培養(yǎng)模式邁進(jìn)，把學(xué)生的思想道德素質(zhì)培養(yǎng)與創(chuàng)新能力培養(yǎng)作為人才培養(yǎng)的核心工作。開辦醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校需要理性思考醫(yī)療保險專業(yè)的辦學(xué)定位，深刻理解醫(yī)療保險專業(yè)跨學(xué)科、交叉性學(xué)科特點，掌握醫(yī)療保險專業(yè)課程體系設(shè)置與教學(xué)體系安排的系統(tǒng)性，立足醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢，加大教學(xué)資源投入，走培養(yǎng)醫(yī)療保險特色人才之路。

2．明確醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)，確立合理的人才培養(yǎng)規(guī)格

設(shè)置醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)不能“閉門造車”，需要走出校門周期性地對政府、市場、社會三方面的用人主體的人才需求進(jìn)行調(diào)研，收集各類型各層次人才需求信息。同時，通過跟蹤調(diào)查醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)行業(yè)、崗位分布以及學(xué)生的發(fā)展?fàn)顩r，反饋職業(yè)活動對醫(yī)療保險專業(yè)知識、技能和素質(zhì)的要求，掌握人才培養(yǎng)的新要求、新趨勢。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)學(xué)院校通過優(yōu)化重組學(xué)?，F(xiàn)有的辦學(xué)資源，積極挖掘校內(nèi)外潛在的辦學(xué)資源，廣泛征詢醫(yī)療保險領(lǐng)域、教育界和實務(wù)界專家，采取多輪論證方式確保醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)與培養(yǎng)規(guī)格設(shè)置的科學(xué)性、合理性與可行性。依據(jù)我國醫(yī)療保障改革事業(yè)對人才的需求特征和高等教育分類辦學(xué)要求，教學(xué)型醫(yī)學(xué)院校應(yīng)著力于應(yīng)用型人才培養(yǎng)，而研究型的醫(yī)學(xué)院校承擔(dān)研究型人才培養(yǎng)任務(wù)。這樣既可以讓不同類型的醫(yī)學(xué)院校錯位發(fā)展，也可以提升辦學(xué)效益，體現(xiàn)不同瘄辦學(xué)特色與人才培養(yǎng)特色，使之更加符合用人單位的人才需求特征。

3．科學(xué)合理地設(shè)置醫(yī)學(xué)課程，著力提升醫(yī)療保險專業(yè)的核心競爭力

無論是將醫(yī)學(xué)課程邊緣化還是“壓縮餅干”式的處理都不能反映醫(yī)學(xué)院校自身特有的醫(yī)學(xué)學(xué)科與醫(yī)學(xué)資源優(yōu)勢，未能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)院校開辦醫(yī)療保險專業(yè)的核心競爭力。從根本上來說，如何設(shè)置醫(yī)學(xué)課程，設(shè)置多少門課程，各門課程的課時、學(xué)分各為多少，需要以醫(yī)療保險職業(yè)對醫(yī)學(xué)知識、技能、素質(zhì)的要求作為依據(jù)，而不能將醫(yī)療保險專業(yè)單純的視為管理學(xué)專業(yè)，忽視醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的重要性。此外，醫(yī)學(xué)課程設(shè)置應(yīng)依循職業(yè)———課程的設(shè)置思路，從醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)崗位、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和活動內(nèi)容出發(fā)，梳理出對醫(yī)學(xué)知識、技能和基本素質(zhì)的一般要求和特殊要求，征詢醫(yī)院管理部門¨醫(yī)政科)與業(yè)務(wù)部門(如醫(yī)?？?、保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生與保險等行政監(jiān)管部門及有關(guān)專家的意見和看法，整理出醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學(xué)學(xué)科培養(yǎng)要求與培養(yǎng)規(guī)格并將其作為醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，并編寫一系列與之相配套的、適應(yīng)于醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學(xué)教材以及與醫(yī)療保險相關(guān)崗位相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)手冊?？傊?，基于職業(yè)特征的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置能夠使教學(xué)內(nèi)容緊密結(jié)合醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的實際需要，才能將醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險專業(yè)核心競爭力。

4．完善實踐教學(xué)體系，培養(yǎng)動手能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)高的醫(yī)療保險專業(yè)人才

第5篇：醫(yī)療保險論文范文

【摘要】隨著我國開放的逐步深入,社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制逐步建立,社會保障體系日趨完善。醫(yī)療保險制度作為社會保障系統(tǒng)的一個重要子系統(tǒng),并以相對獨立的保險體系而存在,其運(yùn)作模式好壞直接關(guān)系到社會的穩(wěn)定和改革的進(jìn)程,關(guān)系到人民的健康保障。本文旨在回顧溫州市區(qū)醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況及發(fā)展趨勢。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險制度;發(fā)展趨勢

隨著我國醫(yī)療保險制度的改革以及相關(guān)法律的頒布施行,我國的醫(yī)療保障體系較以前有了很大改觀,許多方面得到不斷完善。我浙江省溫州市自2000年10月實施醫(yī)療保險制度以來,經(jīng)過八年的努力,取得了快速的發(fā)展。一是建立了溫州市醫(yī)療保險的基本框架;二是逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面;三是醫(yī)?；鹗罩Э傮w平衡,為醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)。現(xiàn)對本地區(qū)醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況進(jìn)行回顧及今后發(fā)展趨勢作出如下報告:

1基本情況

我溫州市區(qū)醫(yī)療保險工作按照省、市的政策要求,圍繞擴(kuò)面、基金管理、醫(yī)保稽核等重點工作,以構(gòu)建和諧醫(yī)保、服務(wù)參保人員為目標(biāo),突出重點、狠抓落實,確保醫(yī)保經(jīng)辦工作平穩(wěn)進(jìn)行。自2000年10月至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總收入287496萬元,其中征繳收入113615萬元,利息收入8603萬元,一次性預(yù)繳收入164174萬元,財政補(bǔ)貼1104萬元。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)余155721萬元,其中一次性繳費結(jié)余122660萬元,占結(jié)余總額的78.8%,實際結(jié)余33061萬元,占結(jié)余總額的21.2%。統(tǒng)籌基金實際累計結(jié)余金額33061萬元,人均累計結(jié)余金額810元,按08年上半年月平均支出為3823萬元,基金的備付能力為9個月。

2具體做法

為確保溫州市區(qū)醫(yī)療保險工作平穩(wěn)運(yùn)行,我地區(qū)按照省、市的政策要求,結(jié)合實際制定了實施方案和操作規(guī)程,具體可歸納為五點:即查、促、籌、審、包。查:即做好基線調(diào)查。促:即制度保障,督促落實?；I:即籌集醫(yī)療的運(yùn)轉(zhuǎn)基金。審:加強(qiáng)醫(yī)療費用審核稽核工作。包:加強(qiáng)醫(yī)療費包干制。

3取得的成效

3.1參保積極,運(yùn)行機(jī)制平穩(wěn):①經(jīng)過八年的歷程探索出有效的籌資體制和辦法,擴(kuò)大了醫(yī)療制度的基層覆蓋面,截止2008年6月底,參保人數(shù)為409496人,其中退休107313人,離休1401人,二等乙級傷殘108人。平均每年增幅12.46%。②經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面啟動,展開醫(yī)療基金審核工作,對各級醫(yī)院進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)互聯(lián),隨時掌握參保病人就診、用藥、監(jiān)控基金的使用、結(jié)余等情況。

3.2醫(yī)療費負(fù)擔(dān)減輕:我們對2007年溫州市區(qū)醫(yī)保住院病人醫(yī)療費用進(jìn)行了分析,參保住院病人的醫(yī)療費用自己負(fù)擔(dān)比例大幅度降低,醫(yī)保使病人真正享受到參保帶來的益處。

3.3強(qiáng)化資金監(jiān)管,提高使用效率:至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。為保證基金運(yùn)作安全,①各部門不定期對醫(yī)療基金進(jìn)行監(jiān)督檢查,審計部門年終對該項基金的使用情況進(jìn)行審計;②對醫(yī)療基金建立專戶管理,封閉運(yùn)行,切實堵絕了基金的抽逃、挪用和擠占。每日核定支出金額,按出具的報表,直接撥付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),真正做到了“籌錢不管錢、管錢不用錢、用錢不見錢”。③嚴(yán)格審核參保人員的病歷、用藥范圍、費用清單及病人真實身份等,嚴(yán)防醫(yī)?；鸬拿邦I(lǐng)虛報,有效防止資金的低效使用。

4存在問題及建議

4.1結(jié)算方法單一:目前我市除精神病按病種付費外,其余醫(yī)保結(jié)算都是按項目付費,過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在。下階段,我們應(yīng)做好醫(yī)療費用分析工作,研究探索新的結(jié)算方式,適時推進(jìn)按病種付費、定額包干、總量控制等結(jié)算方式,以優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)算。

4.2擬設(shè)置專職稽核科,加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理:稽核管理人員是控制不合理醫(yī)療費用安全網(wǎng)的“守護(hù)神”,要建設(shè)一支思想好,作風(fēng)硬,業(yè)務(wù)精的稽核管理隊伍?？蓪崿F(xiàn)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫的網(wǎng)絡(luò)對接,直接在網(wǎng)上辦理審核手續(xù),簡化中間環(huán)節(jié),防止違規(guī)操作。

4.3加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè):定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人員是我們醫(yī)保管理工作的“候補(bǔ)隊員”。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理力量可以彌補(bǔ)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的稽核管理力量的不足,可以在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、參保人員之間起到橋梁的作用,是醫(yī)療服務(wù)管理的延伸和補(bǔ)充。

5發(fā)展趨勢

5.1醫(yī)療基金管理需要廣泛參與:目前醫(yī)療制度是政府主導(dǎo)型,政府不僅管規(guī)劃、管融資,還直接管操作、同時監(jiān)督。這在試點的初期可能難以避免,但是,如果不從現(xiàn)在開始就重視參保人員民主參與的問題,不注意將參保人員參與決策和監(jiān)督作為試點的重要方向,那么,新型醫(yī)療制度即使設(shè)計管理得再好也難持續(xù)。

5.2醫(yī)療保障問題需要照顧到流動人口:每年都有大批的青壯勞力流動在我市打工。流動人口正處在一個醫(yī)療保險的真空地帶——由于沒有正式戶口,他們沒資格參加城市醫(yī)療保險,而改革醫(yī)療制度會要求他們返回原住地看病,或者如果他們在務(wù)工城市看病,他們只能享受醫(yī)療較低的費用報銷比例。若想要充分發(fā)揮勞動力轉(zhuǎn)移所帶來的經(jīng)濟(jì)利益,確保醫(yī)療能夠跟隨參保戶遷移而流動顯得尤為重要。

第6篇：醫(yī)療保險論文范文

可以說，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險是政府與市場經(jīng)濟(jì)配置的科學(xué)組合。因為此種組合方式是有理論依據(jù)的，并非盲從。

1.商業(yè)保險和社會保險互動理論。

1.1商業(yè)保險與社會保險相互影響。

之所以說商業(yè)保險與社會保險相互影響，是因為在我國經(jīng)濟(jì)水平有很大程度上發(fā)展的情況下，我國政府大力支持社會保險的發(fā)展，此種情況下就使得商業(yè)保險與社會保險成為競爭關(guān)系，尤其是在社會底層群眾更青睞社會保險，高收入人群更青睞商業(yè)保險情況下，更加加劇了兩者之間的競爭。為了更好的服務(wù)于居民，商業(yè)保險和社會保險均在不斷完善保險服務(wù)，如此可以使商業(yè)保險與社會保險之間相互影響。

1.2商業(yè)保險與社會保險相互融合。

商業(yè)保險與社會保險之間相互融合，主要體現(xiàn)在兩方面，其一，社會保險具有強(qiáng)制性，要求居民必須參保，受到保護(hù)的居民在真正發(fā)生事故的時候可以受到理賠，這可以使居民感受到社會保險的重要性，從而提升保險意識。居民保險意識的增強(qiáng)，對于促進(jìn)商業(yè)保險發(fā)展非常有利。其二，商業(yè)保險的落實，可以為社會保險分擔(dān)一部分賠償支付，這可以減輕社會保險壓力。

2.政府職能轉(zhuǎn)變與購買服務(wù)理論。

政府職能轉(zhuǎn)與購買服務(wù)理論主要表現(xiàn)在兩方面。其一，政府職能轉(zhuǎn)變理論。政府職能的轉(zhuǎn)變就是根據(jù)社會發(fā)展和國家發(fā)展實際情況，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整功能、內(nèi)容、方式，使其可以更為合理的落實，更好的管理社會保險。其二，政府購買理論。在我國經(jīng)濟(jì)水平有很大程度提高的情況下，政府需要完善公共服務(wù)，促使國民更好的生活，而對社會保險的服務(wù)模式，讓市場參與進(jìn)來，這可以促進(jìn)社會保險良好發(fā)展。

二、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的典型經(jīng)驗分析

隨著商業(yè)保險公司參與社會保險醫(yī)療管理的模式被提出，我國一些地區(qū)已經(jīng)積極落實此種模式，并取得了成功。

1.湛江模式。

2008年7月湛江市政府文件，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”。此種運(yùn)作體系的落實，就是湛江市政府與人保健康保險公司通過參與運(yùn)作的醫(yī)療保險體系。通過此種醫(yī)療保險管理模式的實施，推出了湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險、湛江市公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險、湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大餅補(bǔ)助保險等，這不僅使湛江市居民健康得到了保障，還促進(jìn)了社會保險和商業(yè)保險良好發(fā)展。

2.新鄉(xiāng)模式。

在新鄉(xiāng)開啟的商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式是在2004年4月，是新鄉(xiāng)市政府與人壽保險股份有限公司參與的，形成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療小組，專門負(fù)責(zé)新鄉(xiāng)地區(qū)合作醫(yī)療基金清單的審核、醫(yī)療專用帳卡的建立、支付手續(xù)的編審、補(bǔ)助審核等，從而為新鄉(xiāng)地區(qū)人們提供補(bǔ)助支付窗口，降低居民看病就醫(yī)費用。這可以使社會保險和商業(yè)保險得到居民的認(rèn)可，為促進(jìn)我國社會保險和醫(yī)療保險良好發(fā)展創(chuàng)造條件。

3.江陰模式。

在江陰市落實的商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理，是這種模式真正在我國落實的試點地區(qū)。江陰市政府在全市范圍內(nèi)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，由太平洋人壽保險公司江陰分公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，太平洋人壽保險公司負(fù)責(zé)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的運(yùn)行，江陰市政府對其進(jìn)行社會化管理，此種模式下，江陰市居民參保率較高。

4.廈門模式。

廈門市是全國范圍內(nèi)首次實施社會保險與商業(yè)保險結(jié)合的醫(yī)療保障模式的城市。廈門市政府在1997年出臺了《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》，一次來支持此種模式的運(yùn)行。由太平洋人壽保險公司和廈門市政府共同參與運(yùn)作，采用“社會化管理及商業(yè)化運(yùn)作”的方式來進(jìn)行運(yùn)作，這使得廈門市醫(yī)療保險服務(wù)更加完善。

三、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式

綜合以上內(nèi)容的分析，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理的模式具有較高的推行價值。根據(jù)居民健康需求，對此種模式不斷的優(yōu)化和完善則是當(dāng)前需要努力落實的。

1.保險合同型承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險。

行之有效的實施保險合同型承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險，可以解決居民看大病難的問題。但要想有效落實此種策略，則要求政府和商業(yè)保險公司各承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。其中政府需要承擔(dān)的責(zé)任是為了促進(jìn)此策略的有效落實，政府方面需要構(gòu)建相應(yīng)的競爭機(jī)制，促使競爭機(jī)制可以有效的保證社會保險良好的推進(jìn)，同時增強(qiáng)保險公司的危機(jī)感，促使大餅醫(yī)療補(bǔ)充保險的落實可以更好的服務(wù)于居民。保險公司需要承擔(dān)的責(zé)任是委派專業(yè)的服務(wù)人員來管理和落實此項醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，準(zhǔn)確的解答居民的問題，合理的處理醫(yī)療服務(wù)糾紛，促使大病醫(yī)療補(bǔ)充保險的落實可以合理、適合。

2.基金管理型參與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是一種典型的福利事業(yè)，因此，該種保險不適宜由保險公司來承保，加上基本醫(yī)療保險制度具有強(qiáng)制性的特征，使其可以有效的落實，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險服務(wù)。當(dāng)然，要想使此項醫(yī)療保險服務(wù)可以有效落實，需要政府建立競爭機(jī)制和保險公司準(zhǔn)入、退出機(jī)制，促使保險公司參與或退出此項業(yè)務(wù)，都規(guī)范合理的辦理。另外，政府還要大力宣傳醫(yī)療保險的好處，鼓勵居民參與。保險公司需要承擔(dān)的責(zé)任是負(fù)責(zé)支付和案件審核服務(wù)，并且基金安全方面，保險公司需要進(jìn)行詳細(xì)的測算，定期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告基金的變動情況，這樣就能夠幫助政府及時調(diào)整相關(guān)的政策。

四、結(jié)語

第7篇：醫(yī)療保險論文范文

浙江省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的籌資機(jī)制主要是有個人和企業(yè)繳納，個人繳納繳費基數(shù)的2%，企業(yè)繳納繳費基數(shù)的6%，其中企業(yè)繳納部分中的30%進(jìn)入個人賬戶，而財政補(bǔ)貼很少部分，基本可以實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展；但城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度籌資總額中2/3的基金來源于政府補(bǔ)貼，個人繳納額占繳納總額的1/3，過度依賴于政府的補(bǔ)貼。從數(shù)據(jù)來看，2012年浙江省新農(nóng)合籌資總額為138.2億元，支出總額為140億元，基金使用率為101.3%，當(dāng)期收不抵支，同期城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資總額為371.1億元，支出總額為271.7億元，當(dāng)期結(jié)余基本為100億元②。多種制度導(dǎo)致有的制度結(jié)余量過多，有的制度即使過度依賴政府投入依然收不抵支，如果實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的一體化，那么：一方面，減少政府的財政投入壓力；一方面，可以充分體現(xiàn)“大數(shù)法則”，集中資源，解決目前這種由于制度導(dǎo)致的資金配置的問題，確保醫(yī)療保險制度的健康和可持續(xù)發(fā)展。

二、浙江省基本醫(yī)療保險制度一體化進(jìn)程中面臨的障礙

實現(xiàn)浙江省基本醫(yī)療保險制度一體化可以解決多頭管理所帶來的低效率問題，維護(hù)不同人群的公平性，同時保障基本醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展，然而在推進(jìn)醫(yī)療保險制度一體化的過程中不可避免的存在著一些障礙。

1．不同質(zhì)制度籌資機(jī)制的矛盾

目前浙江省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度這兩種制度在逐漸的并軌當(dāng)中，一些市縣已經(jīng)完成了并軌，統(tǒng)一更名為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，原主管新農(nóng)合的新農(nóng)合管理辦公室的相關(guān)職能全部轉(zhuǎn)交人力資源和社會保障部門的醫(yī)保中心，這兩種制度并軌比較容易，因為從本質(zhì)上來講，其屬于同質(zhì)制度，不存在根本性差異。但如何統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度比較困難，因為兩者在繳費機(jī)制上存在著根本性差異，屬于不同質(zhì)的制度，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度由企業(yè)和員工個人承擔(dān)保費，可以實現(xiàn)制度的收支平衡，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度由于城鎮(zhèn)居民和農(nóng)業(yè)戶口都沒有與企業(yè)有雇傭關(guān)系，只能繳納個人部分，沒有企業(yè)部分，同時由于相對于城鎮(zhèn)職工來說，城鎮(zhèn)居民收入較低，農(nóng)民人均純收入又遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工收入，繳費能力較弱，必須依靠政府財政補(bǔ)貼。因此，要實現(xiàn)兩種不同制度的并軌，首要解決如何安排兩種不同制度的籌資機(jī)制的統(tǒng)一。

2．政策統(tǒng)一問題

推進(jìn)浙江省基本醫(yī)療保險制度的一體化，要求必須實現(xiàn)醫(yī)療政策的統(tǒng)一，不能因為不同的單位屬性或者身份差異出現(xiàn)不同的政策，從而在同一制度內(nèi)形成事實上的碎片化。然而在實施的過程中，總會出現(xiàn)針對不同的群體有不同的政策，公務(wù)員事業(yè)單位人員最初享受公費醫(yī)療，然而在社會輿論壓力下進(jìn)行改革，開始繳費與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險進(jìn)行并軌，但隨即又出臺專門針對公務(wù)員和部分參公的事業(yè)單位的醫(yī)療補(bǔ)助制度，繼續(xù)保持不同群體的不平等。公務(wù)員群體作為制度的制定者、利益的既得者，如何保障公平公正的制定政策是面臨的一個問題。

3．管理部門實現(xiàn)真正整合問題

多頭管理存在資源分割、業(yè)務(wù)重疊、職能交叉、人員重復(fù)、成本高而效率低等問題，因此，推進(jìn)基本醫(yī)療保險制度的一體化，就要求實行法定統(tǒng)一的主管部門。然而在職能部門整合的過程中，極易形成兩個經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員辦公地點的集中，成為形式上的整合，并沒有形成真正意義上的整合，管理成本未減少，管理效率未提高。如何理順職能，解決人員冗雜，特別是事業(yè)單位編制人員的去留，從而真正實現(xiàn)減員增效是管理部門整合中要妥善解決的問題之一。

三、推進(jìn)浙江省基本醫(yī)療保險制度一體化的政策建議

1．分步推進(jìn)、先行試點、逐步實現(xiàn)統(tǒng)一制度

目前浙江省的一體化進(jìn)程主要集中在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合制度的合并這一階段，其并軌進(jìn)程也不盡相同，差異較大，有些市縣剛剛起步、有些正在合并當(dāng)中，而有的市縣早已合并完成，可以先選擇成熟的地方進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度并軌的試點。比如嘉興市在2008作為我國最早一批進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合合并的試點地區(qū)，其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度并軌也早已結(jié)束；杭州市在2012年左右也已經(jīng)完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的并軌。因此，有條件的地區(qū)可以先行試點，積極探索，總結(jié)經(jīng)驗，在浙江省內(nèi)逐步推廣實現(xiàn)統(tǒng)一的制度。

2．積極探索繳費機(jī)制

浙江省是經(jīng)濟(jì)發(fā)展比較快，同時城鄉(xiāng)收入差距又比較小的省份，因此在推進(jìn)基本醫(yī)療保險體系一體化時優(yōu)勢比較明顯，因為經(jīng)濟(jì)實力比較雄厚、財政資金充裕、同時參保對象又有繳費能力，是實現(xiàn)醫(yī)療保障體系一體化的關(guān)鍵。由于醫(yī)療的特殊性，它并不像養(yǎng)老那樣，每個人都會老邁，雖然每個人在一生中都會生病，但生病的病種不同、大小不同、醫(yī)療費用不同、診斷治療難易不同、持續(xù)時間不同，那么每個人從醫(yī)保中獲得的受益程度肯定不同，因此它不能像養(yǎng)老一樣，實現(xiàn)繳費和待遇的關(guān)聯(lián)，采用完全積累制。在醫(yī)療保險方面，應(yīng)該更加體現(xiàn)“大數(shù)法則”，將所有的人包涵在制度框架內(nèi)，集中有限的基金解決大病問題。在繳費機(jī)制整合環(huán)節(jié)，其實醫(yī)療保險的公平性主要集中在籌資的公平性方面，每個公民應(yīng)該有平等的義務(wù)來繳納費用，可以以工資水平或收入水平的一定比例繳納；在待遇標(biāo)準(zhǔn)方面，每個參保者就應(yīng)該擁有同等的機(jī)會、實行同等的報銷待遇，因此，筆者認(rèn)為在醫(yī)療保險制度中，無需過度的強(qiáng)調(diào)繳費義務(wù)和享受待遇的對等關(guān)系。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的繳費機(jī)制差異中，無論是企業(yè)繳納的部分還是政府補(bǔ)貼的部分，如果都進(jìn)入社會統(tǒng)籌，那么也不存在著公平問題，而同樣如果所有的參保者都按照工資（收入）的一定比例繳納，那么無論繳費機(jī)制是否一致，其繳費環(huán)節(jié)應(yīng)該也是公平的。那么問題就是集中在如何核定農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民的繳費基數(shù)。

3．統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)，整合經(jīng)辦資源，構(gòu)建一體化的信息管理系統(tǒng)

第8篇：醫(yī)療保險論文范文

1.1資源分配不合理

當(dāng)前，行政壟斷現(xiàn)象尚且存在于醫(yī)療保障體系之中，公平、公正的醫(yī)療保障環(huán)境尚未建立。同時，盡管醫(yī)療保險的覆蓋范圍在隨著城鎮(zhèn)職工參與醫(yī)保人數(shù)的增多而逐步擴(kuò)大，但相比較而言，我國醫(yī)療保險的覆蓋范圍仍顯不足，覆蓋范圍小、保險效率低等問題比較突出。此外，在部分中小企業(yè)或個體組織中，尚有未參加醫(yī)療保險的職工。因此，職工醫(yī)療保險存在著資源分配不合理的問題。

1.2缺乏完善的醫(yī)療保險法律體系

當(dāng)前，國家僅僅就城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作制定了基本的管理框架和原則，職工醫(yī)療保險法律體系尚未構(gòu)建，醫(yī)療保險工作的正常開展尚且缺乏一套完善的管理體系進(jìn)行指導(dǎo)，醫(yī)療保障執(zhí)行屬地管理，各地管理政策不一致，差距較大，職工醫(yī)療保險得不到有效保障，醫(yī)療保險工作整體發(fā)展水平不均衡。另外，部分職工退休后因居住地變動而影響到其所參與醫(yī)療保險的正常使用，受到一定的限制。

1.3醫(yī)療保險覆蓋范圍小以及水平低

由于我國職工醫(yī)療保險報銷比例較低，在處理職工醫(yī)療保險問題時，需要職工個人負(fù)擔(dān)大部分費用。當(dāng)前，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險存在在覆蓋范圍小以及保險水平低等諸多問題，國家規(guī)定的醫(yī)保金額低于標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保金額。職工在就醫(yī)過程中就會較多地關(guān)注醫(yī)療費用。此外，由于多數(shù)醫(yī)院都存在著高收費現(xiàn)象，直接加重了職工就醫(yī)的費用負(fù)擔(dān)。

1.4管理隊伍的素質(zhì)不夠高

當(dāng)前，我國企業(yè)社保管理工作尚未配置專業(yè)管理人員，管理人員的整體素質(zhì)和水平偏低，職工報銷醫(yī)療保險往往存在較大的問題和障礙。此外，多數(shù)企業(yè)中尚未設(shè)立專門的社保部門，社保工作基本由企業(yè)財務(wù)或人事部門代為履職，職工醫(yī)保相關(guān)政策法律無法真正落實到位。

2建立適應(yīng)醫(yī)療保險制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制

2.1改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制。對現(xiàn)行醫(yī)療政策進(jìn)行修訂和完善，改向醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分撥款為全額撥款，根據(jù)財政的財力情況對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展進(jìn)行計劃和規(guī)范，從而將醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與醫(yī)保資金的使用同醫(yī)院救死扶傷的人道主義精神及職工醫(yī)保進(jìn)行結(jié)合，有效解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)以利益為出發(fā)點而產(chǎn)生的各種問題。此外，要加強(qiáng)對財政資金的宏觀調(diào)控，對整個國家或地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行科學(xué)合理的分配、管理和使用，最大限度減少醫(yī)療資源的浪費，對醫(yī)療費用進(jìn)行適當(dāng)控制，進(jìn)而盡早實現(xiàn)全民醫(yī)保。

2.2加大醫(yī)療保險的管理力度。第一，授權(quán)醫(yī)生醫(yī)療保險處方權(quán)，構(gòu)建抽查和獎罰制度；第二，結(jié)合實際對門診用藥及住院用藥、合資藥或進(jìn)口藥等使用范圍和價格范圍進(jìn)行設(shè)定；第三，構(gòu)建家庭病床醫(yī)療體系，對住院治療量進(jìn)行合理減少；第四，不斷構(gòu)建和完善監(jiān)督檢測機(jī)制。也就是說，所制定的監(jiān)督檢查辦法要符合所在城市的實際，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保機(jī)構(gòu)間的權(quán)力義務(wù)以及彼此間關(guān)系進(jìn)行明確。此外，還有組建監(jiān)督檢查隊伍，成員主要由醫(yī)學(xué)專家及醫(yī)學(xué)經(jīng)驗較為豐富的醫(yī)務(wù)工作人員參與，以確保醫(yī)?；鹉軌虻玫娇茖W(xué)的管理和使用。

2.3通過市場調(diào)劑與強(qiáng)化管理,對醫(yī)療費用進(jìn)行宏觀調(diào)控。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險制度執(zhí)行屬地管理，運(yùn)用行政手段按地域分布情況進(jìn)行劃分，確定單位及職工需就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)院以及醫(yī)生缺乏競爭意識，無法充分發(fā)揮市場競爭的調(diào)劑職能，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)以利潤為出發(fā)點，出現(xiàn)亂收費等諸多問題。然而，在我國當(dāng)前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制下，城市衛(wèi)生資源存在過剩現(xiàn)象，如何在改革過程中充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用成為醫(yī)療改革必須關(guān)注的問題。在筆者看來，當(dāng)前企業(yè)和職工在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上仍不宜過多，以企業(yè)自身或當(dāng)?shù)囟壖耙韵箩t(yī)療機(jī)構(gòu)為最佳，如需辦理轉(zhuǎn)院，則需要獲得約定醫(yī)療院所的同意。結(jié)合當(dāng)前實際，醫(yī)療保險的充分運(yùn)用需要發(fā)揮行政強(qiáng)制管理和市場調(diào)劑的雙重作用，以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭和憂患意識，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效約束，進(jìn)而有效控制職工醫(yī)療費用的不合理增長。

2.4進(jìn)一步完善醫(yī)療保險的政策和法規(guī)。根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療保險政策，個人醫(yī)保賬戶資金是由上年度結(jié)轉(zhuǎn)資金和本年度劃入資金組成的。職工在一個年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用最初是由個人醫(yī)療賬戶資金結(jié)算，超出部分由個人自負(fù)，最后再列入社會統(tǒng)籌。這一政策不利益激勵個人加強(qiáng)對個人醫(yī)療賬戶資金的積累。如果對政策進(jìn)行修訂，改為上年度結(jié)轉(zhuǎn)部分可以用來對個人自負(fù)部分進(jìn)行沖銷，則有利于鼓勵職工加強(qiáng)對個人醫(yī)療賬戶資金的儲存，進(jìn)而激發(fā)參保者積極關(guān)注個人醫(yī)保賬戶資金，同時發(fā)揮監(jiān)督的作用。

3結(jié)語

第9篇：醫(yī)療保險論文范文

社會保障制度作為一種社會經(jīng)濟(jì)制度，是公共選擇的結(jié)果，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和自身實踐活動的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會保障制度作為現(xiàn)代社會文明的一個重要標(biāo)志，使它在社會生產(chǎn)和社會生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。社會醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護(hù)社會穩(wěn)定擔(dān)負(fù)著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國家都非常重視醫(yī)療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫(yī)療保險。在理想的情況下，醫(yī)療保險的提供不應(yīng)改變被保險事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費用的變化，也就是說，保險當(dāng)事人的行為不應(yīng)該影響保險事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費用的支出。但是，在現(xiàn)實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫(yī)療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務(wù)的動機(jī)和激勵機(jī)制，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度供給創(chuàng)造了更多機(jī)會和條件。即通常會引發(fā)所謂的“道德風(fēng)險”問題。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)所面臨的一個最重要風(fēng)險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風(fēng)險，提高對有限資源的利用率，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗，卻值得我們認(rèn)真去探討與研究。

二、道德風(fēng)險及表現(xiàn)形式

在保險領(lǐng)域里，道德風(fēng)險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風(fēng)險。國家實行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟(jì)人”，而“經(jīng)濟(jì)人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險在我國就更為嚴(yán)重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風(fēng)險的概念及其影響道德風(fēng)險最早源自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟(jì)生活中各個領(lǐng)域的各個方面，成為微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個重要概念。道德風(fēng)險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險。[1]在醫(yī)療保險領(lǐng)域，道德風(fēng)險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟(jì)活動中，道德風(fēng)險問題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經(jīng)典的例子：美國一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費為保險標(biāo)的15%。按常理，這幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤。但該保險運(yùn)作一段時間后，這幾個學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學(xué)生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險?？梢哉f，只要市場經(jīng)濟(jì)存在，道德風(fēng)險就不可避免。

（二）不同角度下的道德風(fēng)險

1、從時間的角度分析道德風(fēng)險。道德風(fēng)險來自于個人的機(jī)會主義傾向，機(jī)會主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險以發(fā)生時間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險分為事前的道德風(fēng)險和事后的道德風(fēng)險。事前的道德風(fēng)險與事后的道德風(fēng)險相互之間存在一定的聯(lián)系。

（1）事前道德風(fēng)險。保險可能會影響被保險人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預(yù)防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。心理風(fēng)險是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風(fēng)險事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個人投保了財產(chǎn)保險后放松對保險財產(chǎn)的保護(hù)措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進(jìn)的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔(dān)的風(fēng)險隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險發(fā)生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應(yīng)的規(guī)章制度對其具體行動進(jìn)行約束來減少心理風(fēng)險。事前道德風(fēng)險的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。

（2）事后道德風(fēng)險。個體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進(jìn)行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險對于醫(yī)療費用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風(fēng)險的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險的發(fā)生與疾病費用的價格彈性有關(guān)，價格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險。在這種道德風(fēng)險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風(fēng)險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，將道德風(fēng)險看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價格的需求彈性造成的經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制的理性反應(yīng)。

2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險分為患者的過度消費引起的道德風(fēng)險和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險。

（1）患者的過度消費心理?；颊咴谕侗Ｖ?，其實際承擔(dān)的醫(yī)療費用下降導(dǎo)致其對醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會醫(yī)療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫(yī)療費用，造成個體對醫(yī)療服務(wù)的需求就會比沒有醫(yī)療保險時的需求量大，從而導(dǎo)致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。

（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強(qiáng)烈的愿望和動機(jī)。他們就會通過增加服務(wù)量和提高服務(wù)價格來實現(xiàn)自己目的。

三、醫(yī)療保險中道德風(fēng)險分析醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專業(yè)性的特點，決定了其在提供服務(wù)價格和數(shù)量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫(yī)療費用的過快增長。經(jīng)濟(jì)學(xué)對醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專業(yè)性，這導(dǎo)致消費者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機(jī)制和激勵機(jī)制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護(hù)社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上提高了對醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風(fēng)險意識，使得人們對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度消費，進(jìn)而導(dǎo)致全社會醫(yī)療費用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護(hù)自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險也由此而生。在醫(yī)療保險運(yùn)行過程當(dāng)中，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風(fēng)險的概率就大大增強(qiáng)。

四、道德風(fēng)險產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險，必須首先對道德風(fēng)險產(chǎn)生的途徑進(jìn)行分析，才能對如何防范道德風(fēng)險提出有針對性建議。醫(yī)療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險人（醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)），醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險帶來的道德風(fēng)險更為嚴(yán)重。

（一）患者的道德風(fēng)險作為醫(yī)療保險的需求方，患者就診時醫(yī)藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)）來支付，患者的醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當(dāng)消費者只需支付其醫(yī)療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險與醫(yī)療保險的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運(yùn)行，造成醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運(yùn)行難以為繼，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險市場萎縮。患者對醫(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1、對預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險后，被保險人往往認(rèn)為自己參加了保險，患病時醫(yī)藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風(fēng)險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出。

2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫(yī)療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案?！斑^度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機(jī)。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的成本控制。

（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國家不允許其他資本進(jìn)入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險是各類道德風(fēng)險中最為嚴(yán)重的。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個過程中，掌握著主動權(quán)，對醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進(jìn)行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預(yù)測性，病人對醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。

2、醫(yī)療服務(wù)的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對稱嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護(hù)自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險，存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因為其提供服務(wù)越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟(jì)利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅(qū)動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變?yōu)閮r格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險我國長期實行的計劃經(jīng)濟(jì)體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險更具有復(fù)雜性。實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險政府在認(rèn)識上存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險也由此而生。

1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結(jié)果是：（1）患者（被保險人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險機(jī)構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標(biāo)準(zhǔn)就難以寫進(jìn)合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機(jī)構(gòu)。[5]

2、衛(wèi)生資源配置不合理我國對衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場經(jīng)濟(jì)作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]

表1衛(wèi)生總費用

年份衛(wèi)生總費用(億元)衛(wèi)生總費用構(gòu)成(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用(億元)衛(wèi)生總費用占GDP%

合計政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出城市農(nóng)村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

注：①本表系調(diào)整后的測算數(shù)；②按當(dāng)年價格計算；③2001年起衛(wèi)生總費用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費。數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費用在全國的衛(wèi)生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進(jìn)入市場，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。

3、醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫(yī)療保險也沒有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實際運(yùn)作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國農(nóng)民）?；踞t(yī)療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險卡）等中國特有的風(fēng)險問題。

表2我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險發(fā)展概況

年份參保職工人數(shù)(萬人)離退休人員(萬人)基金收入（億元)基金支出（億元）參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總?cè)丝?

1994374.6025.703.202.902.011.17

1995702.6043.309.707.303.692.12

1996791.2064.5019.0016.203.972.29

19971588.90173.1022.9017.107.654.47

19981508.70369.0019.5015.606.984.51

19991509.40555.9024.5016.506.734.72

20002862.80924.20170.00124.5012.378.25

20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16

20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72

20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”和《中國勞動統(tǒng)計年鑒》有關(guān)資料匯總

4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時不參加社會醫(yī)療保險，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟(jì)管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟(jì)效益，財政自給，這就相對地轉(zhuǎn)移開了對“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因為預(yù)防和保健在經(jīng)濟(jì)上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個社會對預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。

五、道德風(fēng)險的防范以上分析了道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強(qiáng)對道德風(fēng)險的防范也是勢在必行。如何防范道德風(fēng)險自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。

（一）對被保險人的防范措施

1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于患者，且患者的過度消費也必須通過醫(yī)生的配合才能實現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。

2、基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋。當(dāng)前，我國應(yīng)取消二元社會，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強(qiáng)化社會等級身份等歧視性的制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應(yīng)強(qiáng)制無論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。

3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認(rèn)為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識。

（二）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的防范與控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的個人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，也推動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的滋生和蔓延。

1、改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理部門。當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)關(guān)是各級衛(wèi)生部門，而保險機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對衛(wèi)生醫(yī)療體制進(jìn)行改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)交給保險機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險機(jī)構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來關(guān)系，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。

2、行使對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進(jìn)行核對檢查。要建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費用等有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。[9]也可以參照商業(yè)保險的做法，即在病人住院后的規(guī)定時間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)報案，否則，醫(yī)療費用將要被保險機(jī)構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)則應(yīng)及時派人員到醫(yī)院進(jìn)行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應(yīng)不定期進(jìn)行巡查。

3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價格嚴(yán)重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗，實行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費用的大量增加。

（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革。

1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進(jìn)行的。我國生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領(lǐng)域投入的經(jīng)費過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進(jìn)行著惡性的競爭，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標(biāo)方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員進(jìn)行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個毒瘤?？梢詫嵭杏伤幤飞a(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標(biāo)的方式與社會醫(yī)療保險定點藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來，有利于企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

2、將事后按服務(wù)項目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國外一些國家的成功經(jīng)驗，按病種預(yù)付制強(qiáng)化了醫(yī)院降低成本的動機(jī)，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險，同時考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項服務(wù)的合理收費標(biāo)準(zhǔn)。美國和其他發(fā)達(dá)國家實施按病種定額預(yù)付制后，在促進(jìn)醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。

3、提高國家在衛(wèi)生費用方面的投入。盡管衛(wèi)生費用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛(wèi)生費用支出所占的比重不斷擴(kuò)大的情況下實現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費就醫(yī)，看病貴就永遠(yuǎn)是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運(yùn)轉(zhuǎn)的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。

4、加強(qiáng)疾病的預(yù)防和保健工作。國家對預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠(yuǎn)的社會哲學(xué)。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴(kuò)散的主要危險因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預(yù)測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強(qiáng)預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個比例降低15%?？梢婎A(yù)防對整個國民經(jīng)濟(jì)是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為保健康復(fù)機(jī)構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識。

六、結(jié)語本世紀(jì)上半葉我國人口進(jìn)一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應(yīng)對經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險制度進(jìn)一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時強(qiáng)化政府在保護(hù)消費者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。表面上看，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的道德風(fēng)險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認(rèn)識，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度，國家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長處，是中國能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚(yáng)。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前，我國醫(yī)療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性?。徊辉賰H僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟(jì)，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應(yīng)實現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號。

參考文獻(xiàn)：

[1].趙小蘇、王永其、宋余慶、王建宏：“我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的道德風(fēng)險及其防范”，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》，2001年第8期

[2].陳永升：“醫(yī)療保險中醫(yī)療供方道德風(fēng)險行為分析”，《新疆財經(jīng)學(xué)院學(xué)報》，2002年第4期

[3].趙曼：“社會醫(yī)療保險費用約束機(jī)制與道德風(fēng)險規(guī)避”，《財貿(mào)經(jīng)濟(jì)》，2003年第2期

[4].賀巧知、慈勤英：“醫(yī)療保險道德風(fēng)險的控制機(jī)制”，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》，2003年第6期

[5].張曉燕：“醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險分析與控制”，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，2004年第1期

[6].姜新旺、黃勁松：“社會醫(yī)療保險中醫(yī)方道德風(fēng)險的防范與控制”，《軟科學(xué)》，2005年第1期

[7].洪錚、李珍：“醫(yī)院和醫(yī)療保險的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析”，《衛(wèi)生軟科學(xué)》，2005年第3期

[8].李瑋、黃丞、蔣馥：“存在道德風(fēng)險的我國基本醫(yī)療保險體系中各市場主體行為分析”，《預(yù)測》，2003年第1期

[9].鄧超、侯建明：“對醫(yī)療保險中道德風(fēng)險及其約束機(jī)制的探討”，《金融與經(jīng)濟(jì)》，2005年第4期

[10].代志明、周浩杰：“試論社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險及防范”，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2005年第5期

[11].余艷莉：“淺談健康保險中如何控制‘過度醫(yī)療’”，《經(jīng)濟(jì)師》，2005年第6期

[12].史文璧、黃丞：“道德風(fēng)險與醫(yī)療保險風(fēng)險控制”，《經(jīng)濟(jì)問題探索》，2005第2期

--------------------------------------------------------------------------------

[1]趙曼：“社會醫(yī)療保險費用約束機(jī)制與道德風(fēng)險規(guī)避”，《財貿(mào)經(jīng)濟(jì)》，2003年第2期，第54頁。

[2]趙曼、柯國年：“醫(yī)療保險費用約束機(jī)制與醫(yī)患雙方道德風(fēng)險規(guī)避”，《中南財經(jīng)大學(xué)學(xué)報》，1997年第1期，第113頁。

[3]張曉燕：“醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險分析與控制”，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，2004年第1期，第11頁。

[4]陳永升：“醫(yī)療保險中醫(yī)療供方道德風(fēng)險行為分析”，《新疆財經(jīng)學(xué)院學(xué)報》，2002年第4期，第35頁。

[5]張曉燕：“醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險分析與控制”，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，2004年第1期，第11頁。

[6]李凱峰、王小平、張越、林世昌：“現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的缺失及對策”，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2005年第6期，第11頁。

[7]莫林浩：“收入不如門衛(wèi)，醫(yī)生良心的逆淘汰”，載《中國青年報》，2006年7月27日。

[8]史文璧、黃丞：“道德風(fēng)險與醫(yī)療保險風(fēng)險控制”，《經(jīng)濟(jì)問題探索》，2005第2期，第62頁。