醫(yī)院托管幫扶基層醫(yī)院管理模式思考

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摘要：本文以廣州市某三甲公立醫(yī)院托管幫扶基層醫(yī)院管理模式的實(shí)踐為案例，分析三權(quán)分立治理視角下公共私營(yíng)合作關(guān)系(PPP模式)的托管的做法。從醫(yī)療業(yè)務(wù)量、醫(yī)療效率、財(cái)務(wù)狀況、社會(huì)效益4個(gè)方面分析托管效果。提示托管模式可實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的上下聯(lián)動(dòng)，使資源合理化流動(dòng)，過渡的PPP模式可為公立醫(yī)院改革提供借鑒。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;醫(yī)院托管;三權(quán)分立

近年來，醫(yī)院公益性下降，醫(yī)療資源分配不均，“看病貴、看病難”現(xiàn)象突出，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)上下聯(lián)動(dòng)不夠，無法盤活醫(yī)療資源，使社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診難以較好落實(shí)。中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出，有條件的大醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，可以通過托管、重組等方式促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動(dòng)。隨著新醫(yī)改方案的出臺(tái)，全國(guó)各地出現(xiàn)了各類不同醫(yī)院重組與資源優(yōu)化模式，其中托管這一形式被廣泛實(shí)踐，出現(xiàn)了藥房托管、科室托管科室、縣醫(yī)院托管衛(wèi)生院、三級(jí)醫(yī)院托管二級(jí)醫(yī)院等很多托管案例［1－3］。但對(duì)三級(jí)醫(yī)院托管幫扶基層醫(yī)院的研究很少，也未對(duì)三權(quán)分立治理結(jié)構(gòu)、公私聯(lián)合辦醫(yī)托管模式進(jìn)行探討。在醫(yī)療資源分配“倒三角”狀況愈發(fā)嚴(yán)重的情況下，托管可以在較短的時(shí)間內(nèi)扭轉(zhuǎn)因資源配置不平衡帶來的基層醫(yī)院服務(wù)能力不足的困境。本文以廣州市某中醫(yī)院為案例，探討以三權(quán)分立治理框架為結(jié)構(gòu)，以公共私營(yíng)合作關(guān)系為核心的幫扶式托管基層醫(yī)院的做法。

1相關(guān)概念的界定

1．1醫(yī)院托管

醫(yī)院托管的理論基礎(chǔ)是制度經(jīng)濟(jì)學(xué)中的委托理論。醫(yī)院托管指通過契約形式，受托方有條件地管理和經(jīng)營(yíng)委托方的資產(chǎn)，并實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)的保值增值［4］。醫(yī)院托管使得所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，緩解群眾“看病難、看病貴”問題，擴(kuò)大雙方影響力，提升醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)水平，促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理配置。

1．2PPP模式

傳統(tǒng)意義上的PPP，指由公共管理機(jī)構(gòu)(包括政府)和民營(yíng)企業(yè)共同合作，共同完成某些具有公益性的公共設(shè)施及相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目。本案例中的醫(yī)院實(shí)行的是一種首創(chuàng)的PPP模式，即由政府、被托管醫(yī)院、投資方共同委托受托方醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的三方共同合作的發(fā)展新模式。

1．3權(quán)利配置———三權(quán)分立

社會(huì)資本(投資方)的進(jìn)入，由傳統(tǒng)政府管理變成主要利益相關(guān)者的三方參與，形成“三權(quán)分立”格局。所有權(quán)歸政府，投資方獲得經(jīng)營(yíng)權(quán)，托管方獲得管理權(quán)，三方相互制衡。通過共同治理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)各方特別是關(guān)鍵利益方“激勵(lì)相容”的行為模式，避免出現(xiàn)“零和博弈”，在實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院組織目標(biāo)的同時(shí)確保利益最大化，出現(xiàn)“三國(guó)協(xié)同”格局。

2醫(yī)院托管模式實(shí)例

2．1托管原因

受托方(以下簡(jiǎn)稱A醫(yī)院)，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的全國(guó)重點(diǎn)大學(xué)附屬的大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院。床位1800張，有53個(gè)專業(yè)科室，7個(gè)?？茖?shí)驗(yàn)室。專業(yè)技術(shù)人員1323人，其中高級(jí)181名。設(shè)備總價(jià)值達(dá)3．2億元。經(jīng)過多年發(fā)展，醫(yī)院以優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷為特點(diǎn)，具有較高知名度。被托管方(以下簡(jiǎn)稱B醫(yī)院)位于縣城，床位60張，開設(shè)科室6個(gè)。有專業(yè)技術(shù)人員100多人。人才缺乏，硬件條件較差，服務(wù)能力和水平較低，而且醫(yī)院無法向周邊擴(kuò)建。為解決縣中心周邊群眾看病難問題，整合醫(yī)療資源，2011年8月該縣人民政府決定探索新型托管辦醫(yī)模式，對(duì)B醫(yī)院進(jìn)行搬遷、托管，并由托管方投資及選擇新址，進(jìn)行公立醫(yī)院改革探索實(shí)踐試點(diǎn)。

2．2托管過程

2012年1月縣人民政府引入社會(huì)資本，與投資方公司(簡(jiǎn)稱C公司)簽訂托管合同，遵循“5個(gè)不變”(名稱不變、原固有資產(chǎn)所有權(quán)不變、非營(yíng)利性質(zhì)不變、政府投入機(jī)制不變、在崗職工編制身份不變)原則。8月，A醫(yī)院與縣政府簽訂幫扶合作協(xié)議，目標(biāo)是5年內(nèi)建成二級(jí)甲等綜合性中醫(yī)醫(yī)院。2013年1月28日正式搬遷新址開院。

2．3托管模式

按照法人治理結(jié)構(gòu)實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，圍繞“讓老百姓得實(shí)惠、讓醫(yī)務(wù)人務(wù)受鼓舞”這兩個(gè)目標(biāo)，實(shí)行所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)和管理權(quán)“三權(quán)分立”。所有權(quán)歸政府;C公司投入資金，獲得經(jīng)營(yíng)權(quán);A醫(yī)院派專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)，獲得管理權(quán)。在托管的基礎(chǔ)上，過渡為公共私營(yíng)合作模式，由市政府和C公司共同委托A醫(yī)院進(jìn)行全面委托管理。

2．4戰(zhàn)略管理SWOT維度分析

①優(yōu)勢(shì)層面。品牌知名度高;雙向轉(zhuǎn)診、培訓(xùn)教育、技術(shù)支持等模式支持;領(lǐng)導(dǎo)高層對(duì)托管支持與重視;具有職業(yè)化管理團(tuán)隊(duì)及高水平的專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍;C公司投資資金充裕。②弱勢(shì)層面。托管工作經(jīng)驗(yàn)不足;醫(yī)院高技術(shù)人才及學(xué)科帶頭人不多;內(nèi)部員工流失率較高;較大規(guī)模和較強(qiáng)技術(shù)水平的學(xué)科少;特色技術(shù)優(yōu)勢(shì)還未體現(xiàn)。③機(jī)會(huì)層面。打響區(qū)域強(qiáng)勢(shì)醫(yī)療品牌;幫扶托管順應(yīng)公立醫(yī)院改革的總體方向;醫(yī)院托管在我國(guó)已有較多實(shí)例可供參考借鑒;三方對(duì)托管工作的強(qiáng)力支持;地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展加速，醫(yī)療需求增加;實(shí)行即時(shí)報(bào)銷。④威脅層面。醫(yī)院托管的配套政策不完善，如雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不全、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)手續(xù)繁雜、診療科目審批流程多;B醫(yī)院地理位置偏遠(yuǎn)，周邊暫未充分開發(fā);地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)張，競(jìng)爭(zhēng)加劇;醫(yī)院管理體制尚不完善，設(shè)備及技術(shù)力量較薄弱。

2．5具體措施

2．5．1完善組織架構(gòu)，健全管理制度。托管后，A醫(yī)院規(guī)范了制度和管理流程。派1人出任院長(zhǎng)，多名副院長(zhǎng)分管事務(wù)，外聘多名管理骨干及臨床專家，成立理事會(huì)監(jiān)管。相繼成立120平臺(tái)、ICU重癥監(jiān)護(hù)室，建立專項(xiàng)質(zhì)控體系，提升管理水平和效率。將有效的運(yùn)行機(jī)制、科學(xué)的管理方法、高水平的技術(shù)力量輸入，帶動(dòng)醫(yī)院發(fā)展。

2．5．2調(diào)整學(xué)科結(jié)構(gòu)，新建特色?？?，提高服務(wù)水平。托管以來，每周定期聘請(qǐng)2－3名專家到B醫(yī)院，并組建康復(fù)中心、體檢中心等優(yōu)勢(shì)特色專科，拓展醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。側(cè)重發(fā)展優(yōu)勢(shì)與特色?？啤６ㄆ陂_設(shè)專家門診，實(shí)現(xiàn)對(duì)接扶持。定期培訓(xùn)，全面提高醫(yī)療隊(duì)伍的診療水平。積極開展新項(xiàng)目，創(chuàng)新技術(shù)。不斷改進(jìn)就診流程，保持良好服務(wù)態(tài)度，較好地彌補(bǔ)了B醫(yī)院目前醫(yī)療技術(shù)的不足。

2．5．3加強(qiáng)內(nèi)部管理，推進(jìn)薪酬績(jī)效改革。對(duì)職能科室進(jìn)行組織結(jié)構(gòu)改革。規(guī)劃與設(shè)置了7個(gè)臨床科室，5個(gè)醫(yī)技科室，9個(gè)行政職能科室，并進(jìn)行績(jī)效分配制度改革，按新醫(yī)改要求調(diào)整薪酬方案。工資由崗位工資、績(jī)效工資、福利補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金等構(gòu)成。堅(jiān)持服務(wù)質(zhì)量管理考核與績(jī)效掛鉤，責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合，多勞多得。改善員工的待遇，調(diào)動(dòng)員工積極性。

2．5．4進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，提升醫(yī)院自身“造血”能力。被派去的管理人員及專業(yè)技術(shù)人員不僅承擔(dān)托管醫(yī)院的實(shí)際工作，還對(duì)托管醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)，托管醫(yī)院選派醫(yī)生、護(hù)士到A醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，提升專業(yè)技術(shù)水平。

2．6托管效果

2．6．1醫(yī)療業(yè)務(wù)量。托管后，B醫(yī)院年門急診量與托管前相比增長(zhǎng)了44．95%;住院病人量增長(zhǎng)了132．63%;手術(shù)量增長(zhǎng)了323．72%;開放床位數(shù)增長(zhǎng)了360．00%。醫(yī)療業(yè)務(wù)量明顯提升。

2．6．2醫(yī)療效率。托管后B醫(yī)院病床使用率比上一年度增加了9．3%。醫(yī)生人均門急診量及出院人次分別增長(zhǎng)了52．14%、501．57%。醫(yī)療效率明顯提升的原因在于，托管后醫(yī)院門急診量及出院人次增長(zhǎng)多，同時(shí)引進(jìn)更多專業(yè)技術(shù)人員，業(yè)務(wù)水平也大大提升。而托管前后平均住院日增長(zhǎng)了32．09%，可能是由于隨著新技術(shù)新設(shè)備引入，危重病人增加，腫瘤患者逐漸增多，門急診復(fù)雜手術(shù)病例增多。

2．6．3財(cái)務(wù)狀況。托管前B醫(yī)院的半年醫(yī)療收入為480萬元左右，托管后為750萬元，增長(zhǎng)率為56．25%。但是，病人的人均門診和住院費(fèi)用都有一定幅度的增長(zhǎng)，增長(zhǎng)率分別為18．39%和10．09%，這可能與危重病人增多有關(guān)。而且從手術(shù)比例分型看，疑難雜癥的收治率提高。另外，B醫(yī)院還開展了干細(xì)胞移植(角膜移植術(shù))手術(shù)、直腸癌根治術(shù)等診療技術(shù)，引入新設(shè)備。2．6．4社會(huì)效益。通過托管，獲得了較高的社會(huì)效益。由于提供了安全、有效、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，大大提高了就醫(yī)滿意度，患者滿意度增長(zhǎng)21．43%，義診增長(zhǎng)率達(dá)266．67%。

3醫(yī)院托管幫扶基層醫(yī)院管理模式的思考

3．1托管幫扶基層醫(yī)院模式可借鑒的意義

托管實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的上下聯(lián)動(dòng)，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層醫(yī)院延伸，有效緩解了當(dāng)?shù)乜床‰y、看病貴的現(xiàn)狀，優(yōu)化了衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)。該模式符合公立醫(yī)院改革的多元化格局的要求，為公立醫(yī)院改革提供了新思路。過渡的PPP模式為公立醫(yī)院改革提供了借鑒。這種模式有利于引入社會(huì)資本，盤活醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的快速發(fā)展，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)官僚制帶來的弊端?？梢越鉀Q醫(yī)院不良債權(quán)、化解醫(yī)院生存與發(fā)展的難題，同時(shí)也是社會(huì)金融資本進(jìn)入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的一個(gè)重要手段。該模式為未來醫(yī)改方向提供了思路?？上薅ú糠滞泄?，如學(xué)科托管、藥房托管等，既不受制約，又能實(shí)現(xiàn)了資源共享與知識(shí)分享。大醫(yī)院利用自身的學(xué)科優(yōu)勢(shì)重點(diǎn)幫扶基層醫(yī)院發(fā)展，打造基層醫(yī)院的特色學(xué)科，帶動(dòng)其發(fā)展。這樣的模式在實(shí)踐中限制條件少，更容易在全國(guó)推廣。

3．2局限性

該托管模式取得的效果很大程度上是由于C公司給予了充足的資金投入，A醫(yī)院也持續(xù)地投入人員和精力，醫(yī)改政策也穩(wěn)定。但隨著醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展，三方合作的深入和改革的推進(jìn)，是否依舊能長(zhǎng)足發(fā)展還有待考證。托管模式難以復(fù)制。對(duì)托管三方資質(zhì)要求高，托管方需要具有較高的品牌知名度，政府要支持，企業(yè)要有充裕資金，三方合作意識(shí)要強(qiáng)，對(duì)托管調(diào)研的準(zhǔn)備要充足，具有一定風(fēng)險(xiǎn)性。同時(shí)，目前該模式還缺乏系統(tǒng)的法律制度保障，需要用法律來保障合作的規(guī)范性、科學(xué)性、長(zhǎng)遠(yuǎn)性。

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作者:張遠(yuǎn)妮 姜虹 單位:南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)