醫(yī)院藥物管理方式綜述

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本文作者：楊志永 單位: 北京市民航總醫(yī)院藥劑科

由于醫(yī)院藥品具有批量少、批次多，品種繁多，分類復(fù)雜的特點(diǎn)，為滿足患者與時(shí)俱進(jìn)的需求，需投入高昂的運(yùn)營(yíng)成本，如何優(yōu)化運(yùn)作流程和消減不必要活動(dòng)來(lái)降低運(yùn)營(yíng)總成本是醫(yī)院管理者關(guān)注的焦點(diǎn)?？萍嫉陌l(fā)展及不同學(xué)科理論知識(shí)為醫(yī)院藥品物流的管理帶來(lái)益處。引用物資管理的一般性原理可知，醫(yī)院藥品物流管理是指對(duì)醫(yī)院采購(gòu)、自制藥品的整個(gè)藥品物流管理的總稱，包括藥品采購(gòu)、運(yùn)輸、驗(yàn)貨、藥品倉(cāng)儲(chǔ)、付藥、藥品使用等各環(huán)節(jié)的管理。應(yīng)用成本－價(jià)值評(píng)估方法，融合現(xiàn)代物流管理理念，對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行分析，將藥品各種物流活動(dòng)綜合起來(lái)管理，為患者提供低成本優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，因此，采用現(xiàn)代物流技術(shù)進(jìn)行管理，合理控制成本、完善藥品管理是其發(fā)展必然趨勢(shì)?；谀壳搬t(yī)院藥品物流管理的現(xiàn)狀與內(nèi)涵進(jìn)行分析，探討醫(yī)院藥品管理發(fā)展的趨勢(shì)與對(duì)策，為醫(yī)院藥品管理的改革與發(fā)展促進(jìn)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力提升提供借鑒。

1藥品編碼

建立合理、全面、準(zhǔn)確的藥品編碼體系是實(shí)現(xiàn)良好藥品物流管理工作基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)藥品信息化管理的前提，全面管理藥品數(shù)量、金額，實(shí)現(xiàn)了全面的藥品會(huì)計(jì)功能，建立藥品庫(kù)房入出庫(kù)賬目，輔助制定合理的庫(kù)存水平，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程藥品物流管理，全程記錄藥品入庫(kù)到出庫(kù)到各藥房及各個(gè)科室的整個(gè)藥品流通中各個(gè)環(huán)節(jié)所發(fā)生的事件，能隨時(shí)查詢現(xiàn)有藥庫(kù)的庫(kù)存、藥品流向和消耗情況，從而根據(jù)現(xiàn)有庫(kù)存，藥品效期以及往年同期的藥品消耗情況，制定合理的采購(gòu)計(jì)劃或應(yīng)暫停采購(gòu)的藥品清單，提高資金的利用率，避免不必要的損失［1］。

2采購(gòu)環(huán)節(jié)

實(shí)施藥品統(tǒng)一配送能有效加強(qiáng)對(duì)藥品的管理，保障藥品用藥質(zhì)量，豐富醫(yī)院藥品，使用藥更加合理，減少醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)藥事事務(wù)的繁雜，加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)拓展和管理，提高醫(yī)院診療水平，為醫(yī)院的發(fā)展提供更多的機(jī)會(huì)［2］。采購(gòu)應(yīng)引入信息技術(shù)和電子商務(wù)技術(shù)實(shí)行藥品采購(gòu)，能設(shè)定藥品的庫(kù)存限量，當(dāng)庫(kù)存低于設(shè)定的藥品限量，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)制訂藥品采購(gòu)計(jì)劃并經(jīng)電子商務(wù)平臺(tái)發(fā)送到藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)ERP系統(tǒng)，達(dá)到簡(jiǎn)便的、智能的、快捷的藥品采購(gòu)。購(gòu)入的藥品可自動(dòng)下載購(gòu)入藥品的電子發(fā)票信息，便于入庫(kù)驗(yàn)收核對(duì)，多次采購(gòu)能自動(dòng)完成購(gòu)入藥品數(shù)據(jù)累加;采用物流信息處理識(shí)別技術(shù)，能簡(jiǎn)單、有效地識(shí)別購(gòu)入藥品包裝箱的條形碼與射頻進(jìn)行藥品信息，根據(jù)藥品條形碼制定，根據(jù)藥品存放位置進(jìn)行存放;物資采購(gòu)中心的成立是實(shí)現(xiàn)合理采購(gòu)藥品的重要舉措，但應(yīng)加強(qiáng)物資采購(gòu)中心、臨床有關(guān)科室、醫(yī)院管理的聯(lián)系，定期召開(kāi)藥事委員會(huì)，聽(tīng)取臨床藥學(xué)的藥師或?qū)＜医o出專業(yè)意見(jiàn)，嚴(yán)格把關(guān)采購(gòu)的藥品質(zhì)量。采購(gòu)中心的采購(gòu)應(yīng)由主任藥師資歷的專人負(fù)責(zé)，便于與藥劑科臨床藥學(xué)組人員的有效溝通，解決臨床合理用藥的問(wèn)題［3］。

3藥品運(yùn)輸管理

藥品運(yùn)輸包括供應(yīng)商供貨、藥品驗(yàn)收、藥品發(fā)送等多個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)遵循醫(yī)院藥品管理程序和規(guī)定。其中藥品運(yùn)輸中的藥品質(zhì)量管理工作薄弱環(huán)節(jié)之一是質(zhì)量監(jiān)管失控問(wèn)題，其原因是醫(yī)院未將運(yùn)輸環(huán)節(jié)列入藥品入庫(kù)檢查內(nèi)容，企業(yè)缺乏對(duì)藥品運(yùn)輸?shù)馁|(zhì)量管理的可操作性的制度和規(guī)定，藥監(jiān)部門沒(méi)有制定藥品運(yùn)輸過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)定和監(jiān)管措施等，導(dǎo)致了企業(yè)形成了淡漠的藥品運(yùn)輸質(zhì)量管理意識(shí)，沒(méi)有配備藥品運(yùn)輸質(zhì)量所需的設(shè)施條件。基于綜上問(wèn)題與原因，醫(yī)院及政府健全藥事管理法規(guī)，藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位應(yīng)提高藥品運(yùn)輸質(zhì)量管理意識(shí)，將運(yùn)輸質(zhì)量管理列入藥品質(zhì)量保證體系的重要環(huán)節(jié)之一，禁止無(wú)法保證藥品質(zhì)量的運(yùn)輸方式，各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)明確GMP、GSP認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)檢查條款中有關(guān)運(yùn)輸質(zhì)量管理的內(nèi)容，規(guī)定未符合藥品運(yùn)輸基本條件的所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，認(rèn)證時(shí)應(yīng)對(duì)企業(yè)的運(yùn)輸條件進(jìn)行相應(yīng)認(rèn)證［4］。冷藏藥品的運(yùn)輸是重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容，規(guī)范冷藏藥品的運(yùn)輸工具及相應(yīng)配備冷凍機(jī)或其他冷卻設(shè)備，控制冷藏藥品整個(gè)運(yùn)輸過(guò)程中溫度在2～8℃，建設(shè)冷藏藥品周轉(zhuǎn)倉(cāng)庫(kù)，記錄好冷藏藥品運(yùn)輸過(guò)程中質(zhì)量管理工作，制定冷藏藥品運(yùn)輸?shù)牟僮鞒绦蚝凸ぷ鳂?biāo)準(zhǔn)［5］。

4藥品的倉(cāng)庫(kù)管理

規(guī)范藥品的倉(cāng)庫(kù)管理的相關(guān)藥事管理規(guī)定和GSP規(guī)定。藥品入庫(kù)前應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格驗(yàn)收且質(zhì)量驗(yàn)收合格，由藥品質(zhì)量檢查員簽字后，方可入庫(kù)，驗(yàn)收的內(nèi)容包括藥品的供應(yīng)商、藥品名稱、規(guī)格、單位、數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、有效期、國(guó)藥準(zhǔn)字及生產(chǎn)廠家等信息。核對(duì)發(fā)票記錄與實(shí)物是否相符，然后交由藥品保管員于發(fā)票上簽字后，轉(zhuǎn)交給藥品會(huì)計(jì)員進(jìn)行微機(jī)入庫(kù)記賬處理。庫(kù)存藥品應(yīng)遵循分類存放原則，在藥品各儲(chǔ)存區(qū)域根據(jù)藥品劑型分為注射劑、片劑、中成藥制劑、大輸液制劑、消毒劑及化學(xué)制劑等分塊，結(jié)合藥品性質(zhì)及適應(yīng)證分類掛牌擺放，其中麻醉藥品、精神藥品和冰箱內(nèi)藥物按特殊要求保管，在微機(jī)中注明每種藥品的貨位號(hào)，保持位置固定，保證合格的藥品保管條件，根據(jù)要求分別儲(chǔ)藏在常溫區(qū)、陰涼區(qū)、冷藏區(qū)及高危藥品區(qū)，控制各區(qū)的空氣、光線、溫度、濕度、微生物、時(shí)間的參數(shù)，避免對(duì)藥品產(chǎn)生影響［6］。藥品入庫(kù)應(yīng)遵循先進(jìn)的藥品擺放在前面，后進(jìn)的藥品擺放在后的原則。采用微機(jī)管理管理藥品倉(cāng)儲(chǔ)，在微機(jī)管理中增設(shè)了“藥品效期查詢”，便于藥品保管員隨時(shí)進(jìn)行藥品近效期查詢、篩選，有效掌握近效期藥品的庫(kù)存情況，并采取及時(shí)處理，有效期小于3個(gè)月的藥品，應(yīng)通報(bào)各調(diào)劑室及有關(guān)臨床科室，爭(zhēng)取在有效期內(nèi)加快該藥安全用于臨床治療的速度或通知供應(yīng)商退貨。特殊藥品，如麻醉藥品、一類精神藥品、二類精神藥品及醫(yī)用毒性藥品的采購(gòu)及儲(chǔ)存按照《藥品管理法》及國(guó)家有關(guān)法規(guī)執(zhí)行，做到適量采購(gòu)，經(jīng)雙人驗(yàn)收后方可入庫(kù)，雙人核對(duì)出庫(kù)，日常管理由專人負(fù)責(zé)，做到日清月結(jié)、賬物相符。每月定期盤查藥庫(kù)儲(chǔ)存藥品，實(shí)行月結(jié)月查，每6個(gè)月醫(yī)院組織各部門對(duì)藥庫(kù)所有藥品進(jìn)行賬物盤查，記錄盤查結(jié)果，采取及時(shí)處理盤盈或盤虧賬面處理，如果發(fā)生盈虧時(shí)，數(shù)量在規(guī)定的范圍內(nèi)，經(jīng)主管院長(zhǎng)、科主任審批后處理，如發(fā)現(xiàn)損壞變質(zhì)或失效藥品，由藥品保管員提出報(bào)廢、登記造冊(cè)，經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)有關(guān)部門審批核銷。

5處方管理

積極實(shí)施《處方管理辦法》，糾正臨床處方管理存在常見(jiàn)問(wèn)題并加以改進(jìn)。目前臨床存在處方問(wèn)題有以下幾方面，如:未書(shū)寫通用名或缺項(xiàng)，沒(méi)有診斷結(jié)果，治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(急診用藥超過(guò)3d、門診用藥超過(guò)7d)，診斷結(jié)果與用藥不相符，沒(méi)有醫(yī)師簽名，處方不合理，用量劑量錯(cuò)誤，單張?zhí)幏剿幤菲贩N過(guò)多超過(guò)6種，涂改后不簽名，簽名后不寫修改日期，重復(fù)用藥，用藥療程過(guò)長(zhǎng)，超說(shuō)明書(shū)范圍使用，用藥時(shí)間不準(zhǔn)確等;處方開(kāi)具完畢后，沒(méi)有在空白處劃斜線以示完畢;未注明需做皮試藥品的過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定。針對(duì)以上問(wèn)題，應(yīng)規(guī)范處方書(shū)寫基本規(guī)則，規(guī)范藥品劑量使用及療程，按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名，處方藥品量門診一般不超過(guò)7d用量，急診一般不超過(guò)3d用量，對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，可適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由;評(píng)估處方開(kāi)具藥品的合理性，每張?zhí)幏綉?yīng)僅限于一名患者的使用，開(kāi)具藥品品種數(shù)不得超過(guò)5種;規(guī)范藥物配伍與聯(lián)合用藥，避免了重復(fù)給藥的發(fā)生，同一通用名的藥品，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種;合理使用抗生素，掌握抗菌藥物適應(yīng)證、禁忌證，避免濫用;提高診斷水平，實(shí)現(xiàn)合理用藥，確保診斷結(jié)果與藥品適應(yīng)證相符;進(jìn)一步完善藥品信息系統(tǒng)，加大合理用藥的宣傳教育力度，通過(guò)各種途徑提高合理用藥水平;調(diào)劑藥師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，熟悉掌握藥物的理化性質(zhì)、適應(yīng)證、用法用量以及配伍禁忌，把好處方審核關(guān)，避免藥害事件的發(fā)生［7－8］。

6付藥管理

付藥交待是藥劑人員在調(diào)劑工作中用語(yǔ)言或文字將所配發(fā)的藥物的各類信息全面、明確、仔細(xì)、認(rèn)真地交待給患者，應(yīng)給予重視。付藥交待能使藥物能充分發(fā)揮最佳治療效果，促進(jìn)合理用藥，避免或減少藥物不良反應(yīng)，提高治療水平，且能提高病人的依從性。調(diào)劑人員應(yīng)做好付藥交待具體內(nèi)容包括，認(rèn)真交待服藥時(shí)間、方法以、不良反應(yīng)及處理方法，介紹復(fù)方藥物的成分組成，建議腸胃刺激的藥物與食物同服，特殊用藥要求的如嗎丁啉、亞沙比利等應(yīng)在飯前15～30min服用;對(duì)于給藥方法與藥品說(shuō)明書(shū)的方法不同的藥物，調(diào)劑師應(yīng)交待清楚，應(yīng)按醫(yī)生處方服用;藥劑人員應(yīng)交待清楚特殊藥品的保管方法，如易吸潮變質(zhì)、易揮發(fā)、易受熱而變質(zhì)，應(yīng)避免、應(yīng)低溫，從而保證藥品的效能，確保用藥安全。對(duì)老年人、耳聾、記憶力較差或農(nóng)村不識(shí)字的患兒，既要在發(fā)藥時(shí)口頭交待清楚，又要在藥袋或藥盒上寫清楚用法、用量，防止錯(cuò)服和誤服。提高調(diào)配人員的自身責(zé)任心，注重業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握藥品規(guī)格、含量、劑量、配伍禁忌等，提高處方規(guī)范性［9－11］。

7構(gòu)建醫(yī)院信息系統(tǒng)

建設(shè)以患者為中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，能有效提高工作效率及服務(wù)質(zhì)量，提高決策支持能力，進(jìn)而提高社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。一般醫(yī)院信息系統(tǒng)的功能模塊包括門急診管理子系統(tǒng)、住院管理子系統(tǒng)、藥品管理子系統(tǒng)、藥品管理子系統(tǒng)、物資、設(shè)備管理子系統(tǒng)、病案管理與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)子系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理與經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析子系統(tǒng)、信息綜合查詢子系統(tǒng)與輔助決策支持子系統(tǒng)。其中與藥品物流管理相關(guān)的模塊分別為，門急診管理子系統(tǒng)，以患者的就診環(huán)節(jié)為軸線，使患者掛號(hào)、就診、交費(fèi)、取藥、治療的活動(dòng)形成一個(gè)整體，實(shí)現(xiàn)電子化運(yùn)作，解決長(zhǎng)期困擾醫(yī)院管理上存在的“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象。住院管理子系統(tǒng)能準(zhǔn)確管理住院患者動(dòng)態(tài)的信息，及時(shí)核算住院費(fèi)用，增加醫(yī)院對(duì)患者的透明力度，提高住院系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，加快病床的周轉(zhuǎn)率，杜絕漏費(fèi)、欠費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。藥品管理子系統(tǒng)包括各類藥品庫(kù)存管理、門診藥品管理、住院藥房管理、中西藥房管理、中西藥庫(kù)管理等功能，統(tǒng)計(jì)分析各類藥品的相關(guān)數(shù)據(jù)，減少庫(kù)存藥品的資金占用，避免藥品的過(guò)期、流失等現(xiàn)象，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益［12－13］。

8第三方物流

基于第三方物流供應(yīng)商的勞動(dòng)力比醫(yī)院低，場(chǎng)地占用費(fèi)比醫(yī)院低，減少第三方物流能有效降低成本。醫(yī)院就可將全部或部分倉(cāng)庫(kù)推給專業(yè)物資送貨商進(jìn)行倉(cāng)儲(chǔ)和庫(kù)存管理，使醫(yī)院內(nèi)部的倉(cāng)庫(kù)縮減為一種小型的轉(zhuǎn)運(yùn)空間，降低存貨總量、倉(cāng)耗和保管人員的支出，且能即時(shí)配送服務(wù)到位。大型綜合醫(yī)院應(yīng)盡快構(gòu)筑第三方物流平臺(tái)，構(gòu)建醫(yī)院個(gè)人醫(yī)療信息物流化體系，組建物流專門協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)，提高物流業(yè)的管理力度，匹配醫(yī)院內(nèi)部配套的條件，為不同物流業(yè)務(wù)的開(kāi)展提供競(jìng)爭(zhēng)公平、運(yùn)作規(guī)范、服務(wù)優(yōu)良的外部平臺(tái)。運(yùn)用現(xiàn)代化電子信息技術(shù)進(jìn)行運(yùn)輸、分揀、加工、配送、包裝、電話網(wǎng)絡(luò)服務(wù)等物流要素進(jìn)行更新改造，明確服務(wù)對(duì)象，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)院患者需求進(jìn)行分析，有重點(diǎn)、有目標(biāo)的選擇服務(wù)對(duì)象，按照患者要求提供高效的物流服務(wù)，提高醫(yī)療信息傳遞效率，促進(jìn)醫(yī)院效率的提高［14］。