小議醫(yī)療保險制度的不足與對策
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城市居民基本醫(yī)療保險制度的提出具有其歷史的必然性，也是維護社會穩(wěn)定，體現(xiàn)社會主義優(yōu)越性的需要。它消除了我國原有醫(yī)療保險制度的盲點，解決了城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)的問題；緩解了群眾看病難、住院貴的問題；極大地緩解了城鎮(zhèn)居民的后顧之憂，為推動我國社會主義市場經(jīng)濟的健康發(fā)展發(fā)揮了積極作用。而我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，財政收入的不斷增加和廣大居民支付能力的不斷增強也能保障該項制度的普及和運行。
雖如此，我們卻又不能忽視現(xiàn)行城市居民基本醫(yī)療保險制度在實際運行中所顯現(xiàn)出來的一些問題。這些問題也是當前學(xué)術(shù)界所關(guān)心的熱點問題。目前已有的研究主要集中在探討城鎮(zhèn)居民的參保率不高、居民參保程序復(fù)雜、社會統(tǒng)籌基金剩余過大等等方面，這些研究都是從理論上對現(xiàn)行城市居民基本醫(yī)療保險制度所存在的問題展開論述，缺乏事實依據(jù)。本研究旨在實際調(diào)查的基礎(chǔ)上，總結(jié)城市居民對現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的看法和意見，以期發(fā)揮地方性知識的優(yōu)越性，推動民眾和政府之間的良性互動，不斷改善我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療體制。本研究以H市市區(qū)居民為調(diào)查對象，總結(jié)歸納現(xiàn)行城市居民基本醫(yī)療保險制度存在的問題，并提出相應(yīng)的解決措施。根據(jù)調(diào)查，H市目前城市居民基本醫(yī)療保險制度存在以下問題。
（一）參保費用缺乏區(qū)隔化，總體參與意愿不高
《H市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記指南》規(guī)定，18周歲及其以下城鎮(zhèn)居民每人每年繳納保費40元；18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年100元，城鎮(zhèn)低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人（一級）人員參保費用減半，其中18周歲及其以下者每人每年20元；18周歲以上人員每人每年50元；城鎮(zhèn)低保對象中的"三無"人員免繳參保費用。可以說，該規(guī)定考慮到了城市特殊人員的實際情況并在繳費政策上做出了一定的區(qū)隔化處理。但總體而言區(qū)隔力度不夠，沒有對18歲以上的健康人做出更為細致的區(qū)分，而恰恰是這部分人的參與意愿與參與程度，直接影響著整個醫(yī)療保障體系的融資能力和水平。在調(diào)查中對以年齡和參與偏好為主要考察變量的數(shù)據(jù)進行相互分類處理，也發(fā)現(xiàn)不同年齡的人群在參與意愿上存在著較為明顯的差異性。年齡因素再加上個人健康狀況、收入、性別等主客觀因素，使得參與意愿更加的復(fù)雜化。從理論上講，影響居民參與意愿的要素無外乎兩個方面：一是居民的個體特征，如年齡、婚姻狀況、工作狀況、健康狀況等；二是制度因素，如政府補貼水平、報銷比例等。為了考察這些變量和參與意愿之間的相關(guān)關(guān)系，我們對調(diào)查所獲數(shù)據(jù)進行了整理和統(tǒng)計分析，結(jié)果見表2。由表2可知，個人收入、年齡、身體健康狀況、學(xué)歷、是否已買其他保險、職業(yè)類型、報銷比例以及補貼水平等因素與參與意愿之間存在著較強的關(guān)系，其他因素與參與意愿之間的相關(guān)關(guān)系表現(xiàn)不明顯，系數(shù)小于0．5。其中，年齡、學(xué)歷、職業(yè)類型、政府補貼水平與參與意愿之間呈現(xiàn)正向相關(guān)，個人收入、身體健康狀況、子女數(shù)量和參與意愿之間存在著負向相關(guān)的關(guān)系。即身體好、收入高的人往往參與意愿不高。而這些人大多購買了商業(yè)性醫(yī)療保險，這就不可避免地造成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障體系的逆向選擇問題（所謂逆向選擇即身體健康者不參加、參加者多為高患病風險人群的情況），從而進一步引起風險集中和利益規(guī)避等問題，容易導(dǎo)致因資金入不敷出而最終破產(chǎn)的境地。這種狀況的存在直接與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度設(shè)計所遵循的小概率原則相沖突，從而影響其持續(xù)發(fā)展的能力。
（二）最高保費過低，缺乏市場競爭力
而造就高收入者、身體健康者不愿意參與居民基本醫(yī)療保障體系的原因，最根本的在于相較于其他商業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療保障制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度在收益比上不具有競爭性。在經(jīng)濟學(xué)理性假設(shè)條件下，決定是否參與醫(yī)療保險是消費者在風險規(guī)避條件下最大化自身預(yù)期效用的結(jié)果。換句話說就是是否能夠利益的最大化。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的設(shè)計原則是基于最小最大原則，即能夠給社會中最弱勢的群體帶來最大化的利益，體現(xiàn)了社會對公平、人道主義等理念的追求。這些原則的實現(xiàn)和貫徹前提是國家和地方政府財政的大力扶持和傾斜照顧，從政策的現(xiàn)實運行來看對這些已經(jīng)有所體現(xiàn)，但政府財政支持、推動這一制度建構(gòu)的最終目的是為了實現(xiàn)其自我運行，如果不從各統(tǒng)籌地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平和各方面承受能力的現(xiàn)實情況出發(fā)而超前、超額度保障，必將使財政背上沉重的包袱。為了避免這種不利情況的發(fā)生從而維護城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的延續(xù)性和可持續(xù)性，制度設(shè)計者在頂層設(shè)計之初就將風險規(guī)避通過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的低水平來實現(xiàn)，并力爭實現(xiàn)保障的寬覆蓋。而要實現(xiàn)體系自我運轉(zhuǎn)和以上這些目標，吸引高收入人群的積極參與是體系維持的關(guān)鍵。但從實際運行情況來看，效果并不明顯。根據(jù)《H市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策問答》的規(guī)定，參保居民18周歲以下的每個參保年度最多可實際報銷10萬元，18周歲以上的可最多實際報銷5萬元，18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年交納100元，各級財政補助100元。這種收入支出比與商業(yè)化的醫(yī)療保險制度相比較，并不占有優(yōu)勢。在政策制定上，我們可以遵循多支多得的原則，將基本醫(yī)療保障制度的個人支付金額部分劃定為幾個等級，根據(jù)個人繳費的金額多少設(shè)定不同的賠付金額，并相應(yīng)提高賠付的最高保額，以提高相關(guān)階層參保的積極性和制度本身的吸引力、競爭力。
（三）沒有設(shè)立個人積累賬戶，缺乏吸引力
這一政策在現(xiàn)實生活中，很好地調(diào)動了個體參與相關(guān)醫(yī)療保障體系的積極性，并在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、重大疾病醫(yī)療補助以及農(nóng)村合作醫(yī)療制度等體系中得到有力的貫徹和執(zhí)行，但非常遺憾的是，這一政策并沒有在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度中得以體現(xiàn)，即在部分城市試行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度中沒有設(shè)立個人累進賬戶，個人所交部分以年為周期實行年度清空，這極大地損害了居民的積極性。以H市為例，《H市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策問答》明確規(guī)定：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不設(shè)立個人賬戶，每一年度仍需辦新年度續(xù)保手續(xù)并繳納參保費用（參保費用一年一繳）。普通居民在社區(qū)辦理續(xù)保手續(xù)，學(xué)生統(tǒng)一在學(xué)校續(xù)保。雖然政策中規(guī)定參保居民連續(xù)繳費每滿三年其住院（包括市內(nèi)、異地）發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，報銷比例提高兩個百分點，累加最高可達10個百分點，但并不能從根本上改變這一問題。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度實行繳費一年，保障一年的原則，主要用于住院費用的報銷，并設(shè)置了最低起付標準，這就使得很多人產(chǎn)生一種剝奪感和不安全感，在統(tǒng)籌賬戶存在大量余額和政府不斷加大轉(zhuǎn)移支付力度的背景下，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度也因參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度那樣設(shè)立個人累進賬戶，并適當降低起付標準。
為了推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的良性運行，維護居民的合法權(quán)益，我們可以嘗試從以下方面開展工作。
（一）加大保險宣傳，深化城鎮(zhèn)居民對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的認識，提高居民的參與意愿
尤其要加大對重點群體的宣傳推介力度，尤以大學(xué)生群體、年輕父母等人群為要，構(gòu)建傳統(tǒng)媒介、現(xiàn)代媒介的立體交互強化平臺，實現(xiàn)輿論宣傳的制度化、體系化和常態(tài)化。并通過設(shè)立個人賬戶，淡化人們對保險業(yè)形成的刻板印象，提升居民的安全感和信任感。將自愿和強制有機結(jié)合，實現(xiàn)統(tǒng)籌賬戶的持續(xù)發(fā)展和資金鏈的安全。比如說，以家庭為單位，實現(xiàn)配合參保即家庭中有享受特殊照顧對象的，其他人在條件符合的情況下也必須參保，實現(xiàn)義務(wù)與權(quán)利的平衡。
（二）適當降低城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的起付標準并提高最高賠付額度，提升體系的競爭力
以H市為例，該市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度規(guī)定："符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費用報銷比例為：三級醫(yī)院報銷60％，如市一院、新華醫(yī)院；二級醫(yī)院報銷65％，如市二院、婦幼保健院、朝陽醫(yī)院、新康醫(yī)院、東方集團腫瘤醫(yī)院、東方集團總院、新華北方醫(yī)院、中醫(yī)院、華健醫(yī)院等等。一級醫(yī)院報銷70％，如眼科醫(yī)院、紡織廠醫(yī)院、毛集實驗區(qū)人民醫(yī)院等等。"與此同時還設(shè)定了最低起付基線：“門診醫(yī)療費用，先由參保人員墊付。起付標準，不分醫(yī)院級別，統(tǒng)一定為400元。”從理性主義的假設(shè)出發(fā)來看，相比較于中國人壽、平安等商業(yè)保險公司推出的部分險種而言，缺乏較為明顯的優(yōu)勢，突顯出競爭力度不夠的特點。可以在公共積累變大、盈余充足的情況下，減低起付基準和賠付比列。
（三）采取區(qū)隔化策略，提高政策的針對性
在充分考察影響參與意愿因素的前提下，對具有不同年齡、身體狀況等特征人群采取不同的政策。應(yīng)該在深入調(diào)研，廣泛聽取意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際制定試點方案和配套政策，確定籌資標準和財政補助標準，做到財政補助重點向困難群眾傾斜。切實做到與商業(yè)保險相比較，參保居民可以以更低的成本滿足基本醫(yī)療保障需求。根據(jù)投保人收入水平和經(jīng)濟狀況，采取區(qū)隔化的收費辦法。進一步完善財政補助體系構(gòu)建，積極引介商業(yè)化的營銷模式，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的適應(yīng)性和靈活性。并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展的水平和發(fā)展狀況，構(gòu)建城市居民基本醫(yī)療保險體系運行的動態(tài)平衡體系，從而最終提升系統(tǒng)的保障功能，實現(xiàn)和維護好城市居民的生活質(zhì)量和主體辛福感。（本文作者：胡善平、陶立明 單位：淮南師范學(xué)院政法系）