居民醫(yī)療保險在生育意愿的影響

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引言

2007年7月，國務院試點意見，開始試點實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，為城市中的無業(yè)人群、學生以及兒童提供公共醫(yī)療保險。至2009年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險已基本覆蓋中國80%以上的城市區(qū)域。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是中國基礎醫(yī)療體系建設的重要一環(huán)。2018年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保人數(shù)達到了8.97億人，是中國目前規(guī)模最大的基本醫(yī)療保險。醫(yī)療保險的可及性對生育的影響是多重性的。本文旨在檢驗醫(yī)療保險政策對城市居民生育意愿的影響。其目的，首先在于為公共醫(yī)療保險提高生育率提供新的經(jīng)驗證據(jù)。不同于當前國內(nèi)醫(yī)療保險政策研究對樣本的總體刻畫，我們更多地從異質(zhì)性的角度對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的政策效應做出分析。其次，本文是少數(shù)以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險為研究對象，分析醫(yī)療保險政策沖擊對人口生育意愿影響的文章。已有文獻大多探究醫(yī)療保險政策對健康、醫(yī)療服務、勞動力市場等領域的影響，而本文涵蓋了關于人口生育變化的內(nèi)容。這為醫(yī)療保險政策的引入和推進提供了考慮生育意愿變化的新角度。

數(shù)據(jù)

本文使用的數(shù)據(jù)來自中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）1997年至2011年的調(diào)查，以雙重差分方法探究城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策對生育意愿的影響。該調(diào)查由北卡羅萊納州立大學人口中心與中國疾病控制和預防中心的國家營養(yǎng)和食品安全所合作建立。CHNS數(shù)據(jù)庫包含了個人、家庭和社區(qū)三個層面的調(diào)查數(shù)據(jù)。調(diào)查范圍包括遼寧、黑龍江、江蘇、山東、河南、湖北、湖南、廣西和貴州以及在2011年新加入的上海、北京和重慶。在本文所討論的研究期間，調(diào)查年份為1997年、2000年、2004年、2006年、2009年和2011年。CHNS的被訪者詳細回答了關于教育、就業(yè)、健康、婚姻、生育及家庭關系等問題，為后續(xù)研究提供了關于生育意愿、戶口狀態(tài)、健康情況等重要變量的來源。本文關注的是生育意愿在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策下的變化。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保對象是擁有城市居民身份的個體。因此，我們以個體的戶口狀態(tài)作為區(qū)分控制組和實驗組的標準。若戶口為城市，則認為該個體擁有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保資格，歸入實驗組個體；若戶口為農(nóng)村，則認為該個體無法參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，歸入控制組個體。我們使用城市調(diào)查點18至52周歲的女性樣本數(shù)據(jù)。樣本避免了因地域差異和社會發(fā)展水平差距而產(chǎn)生的樣本選擇性偏誤。本文的被解釋變量和所使用的控制變量的描述性統(tǒng)計如表1所示。

模型分析

使用城市調(diào)查點的數(shù)據(jù)，本文試圖比較在政策沖擊前后，城市戶籍人口和農(nóng)村戶籍人口在生育意愿上的差異。我們將生育意愿作為被解釋變量，將城市戶籍人口作為實驗組，而農(nóng)村戶籍人口作為控制組，用雙重差分法探究城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策對于生育意愿的影響。若城市戶籍和農(nóng)村戶籍的個體在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施前在生育意愿上沒有明顯差異，則雙重差分模型中的交叉項系數(shù)反映城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策對城市戶籍人口生育意愿的影響。本文設定的模型如下：其中，Yit代表婦女的生育意愿，包括是否（還）想要孩子和（還）想要幾個孩子。URBMIi代表個體是否擁有參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的資格，1代表有，0代表沒有。Postt代表政策變量，當年份大于等于2009年則取1，當年份小于2009年則取0。Xit為控制變量組成的向量，所含控制變量包括受教育年數(shù)、年齡、健康情況、是否就業(yè)、家庭收入對數(shù)、家中老人數(shù)量、已有孩子數(shù)量、兄弟姐妹數(shù)量和丈夫兄弟姐妹數(shù)量。Wt是各年份的虛擬變量，用以控制生育率自身隨年份的變化。μi為不隨時間變化的個體特征。最后，εit是標準殘差項，用以刻畫無法觀測的影響。我們最關心的是交叉項Postt×URBMIi的系數(shù)β1。如果城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策使女性生育意愿上升，那么交叉項系數(shù)β1應為正數(shù)，醫(yī)療保險政策沖擊的收入效應顯著。反之，若城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策使女性生育意愿下降，則交叉項系數(shù)β1顯著為負，說明政策沖擊的擠出效應顯著。回歸結果如表2所示。前三列的回歸以是否（還）想要孩子為被解釋變量。表2第（1）列匯報了不含控制變量的初始回歸結果。相對于城市居民中的農(nóng)村戶籍人口，城市居民中的城市戶籍人口在政策前后的生育意愿變化高出0.7個百分點。表2第2列增加了個人特征方面的控制變量，估計結果沒有明顯變化。在第3列中，我們加入了家庭特征變量，生育意愿變化的參數(shù)估計結果為1%左右，且在1%的顯著性水平下顯著。同時，家庭特征變量均對個體生育意愿存在影響。由此可知，除了政策效應，生育意愿主要基于個體所在家庭的人口和收入情況。表2第（4）列到第（6）列是以（還）想要孩子的數(shù)量為被解釋變量，對生育意愿的集約邊際回歸結果。初始回歸結果表明，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策促進生育意愿的上升約0.8%。在加入了個人特征變量后，這一結果并不顯著。而在將家庭特征引入回歸后，政策沖擊對生育意愿的影響為1.1%且顯著。這說明在集約邊際上城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險也會促進個體想要生育的孩子數(shù)量。接下來，我們進行了穩(wěn)健性檢驗，并從異質(zhì)性分析的角度對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策在城市地區(qū)的收入效應和擠出效應做出驗證和分離，以此解釋城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的影響機制。我們假設收入效應主要由個人和家庭的健康情況引起，而擠出效應則來自個人所在家庭目前的生育情況和生育觀念。具體而言，我們提出了以下四個假設：假設1：個人健康情況影響收入效應的大小，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策對健康狀況不佳的個體產(chǎn)生顯著的生育意愿上升。假設2：家庭健康情況影響收入效應的大小，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策對家庭健康負擔高的個體產(chǎn)生顯著的生育意愿上升。假設3：個人是否已有孩子影響擠出效應的大小，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策對無孩子的個體產(chǎn)生顯著的生育意愿減少。假設4：原生家庭生育觀念影響擠出效應的大小，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對有兄弟姐妹的個體產(chǎn)生顯著的生育意愿減少。通過異質(zhì)性分析對兩者進行了檢驗，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險主要以收入效應為主導，從而對城市人口的總體生育意愿產(chǎn)生正向影響。

結論建議

本文實證檢驗發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革對城市地區(qū)的居民生育意愿產(chǎn)生了約1%的正向影響，與大部分關于醫(yī)療保險與生育率的研究結果相一致。我們以個人健康情況、家庭成員健康負擔、是否已有孩子以及是否有兄弟姐妹作為分類依據(jù)，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的政策效應做了異質(zhì)性檢驗。結果發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的政策效應由擠出效應和收入效應組成。其中收入效應的來源主要在于個體和家庭的健康費用支出下降，而擠出效應的來源則主要為醫(yī)療保險供給對個體養(yǎng)兒防老需求和生育觀念的影響?？偟膩碚f，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的收入效應占主導，可有效提高城市居民的生育意愿。雖然歷來研究中的大多數(shù)在醫(yī)療保險對于生育率的正向影響上都有所發(fā)現(xiàn)，但醫(yī)療保險作為社會保障中比較特殊的組成部分，其政策效應的分解與本地的社會經(jīng)濟情況更為相關。主要的原因在于，醫(yī)療保險的政策優(yōu)惠可在短期內(nèi)就產(chǎn)生增加可支配收入的預期，這與養(yǎng)老保險等需在生命歷程中長期貼現(xiàn)的政策有所不同。醫(yī)療保險的收入效應在研究其對生育的影響時是不可忽視的。綜上所述，在政策制定時更需要切實考慮政策覆蓋區(qū)的人口結構和人口特征。對于政策制定者來說，了解醫(yī)療保險的推行需要考慮隨之產(chǎn)生的生育率提高以及生育成本下降，這對未來相關政策的制定是有幫助的。

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作者：梅奕欣 曾常林 單位：上海交通大學安泰經(jīng)濟與管理學院