社區(qū)糖尿病治療管理

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1背景

糖尿病是一種常見的慢性內(nèi)分泌疾病，嚴(yán)重威脅著人類健康[1]，隨著城市化的進(jìn)展和生活方式的改變，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率呈逐年大幅上升趨勢(shì)。新近的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成年人中糖尿病的發(fā)病率為9.7%，而糖尿病前期病變發(fā)病率為15.5%，據(jù)此推算我國(guó)糖尿病患者已達(dá)9240萬，糖尿病前期患者人數(shù)更多達(dá)1.48億，我國(guó)已成為全球糖尿病患者最多的國(guó)家[2]。糖尿病對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，我國(guó)2007年對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的醫(yī)療支出高達(dá)260億美元，約占全部醫(yī)療支出的16.0%[3]，這些觸目驚心的數(shù)字警示著我們，對(duì)糖尿病的控制亟待改善。然而長(zhǎng)期以來，糖尿病一直被視為內(nèi)科疾病，是不可治愈的，治療僅以改變生活方式、控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥和注射胰島素為主。內(nèi)科治療雖能控制血糖，但對(duì)糖尿病并發(fā)癥的控制并不理想[4]。而糖尿病并發(fā)癥如糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病心腦血管病變是患者致死致殘的主要原因。為此，外科醫(yī)生為糖尿病的手術(shù)治療進(jìn)行了不懈的努力和探索，自20世紀(jì)60年代以來逐步開展了胰腺移植、胰段移植、胰島細(xì)胞移植等手術(shù)來治療糖尿病，并取得了一定的療效。通過移植手術(shù)不僅能控制血糖而且可避免甚至是逆轉(zhuǎn)糖尿病的并發(fā)癥，在糖尿病的治療上具有重要的意義。胰腺移植的指征是1型糖尿病，但95.0%糖尿病患者為2型糖尿病。且由于供體的短缺、手術(shù)的復(fù)雜、術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑及醫(yī)療費(fèi)用昂貴等因素，限制了胰腺移植手術(shù)的普遍開展，據(jù)報(bào)道至2001年10月，全世界僅實(shí)施了17000余例胰腺移植[5]。這些胰腺移植病例數(shù)相對(duì)于全世界龐大的糖尿病患者人群顯得微乎其微。因此尋求新的更有效的糖尿病治療方法成為臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)。

2采用減重手術(shù)治療2型糖尿病

減重手術(shù)是一個(gè)嶄新的外科理念，即把正常器官切割和改動(dòng)而達(dá)到減肥的目的，操作簡(jiǎn)單，無需供體，而肥胖與糖尿病關(guān)系密切，我國(guó)糖尿病發(fā)病率隨體重指數(shù)[bodymassindex，BMI=體重(kg)/身高(m)2]的增高而升高，BMI＜18.5kg/m2者為4.5%，BMI在18.5～24.9kg/m2者為7.6%，BMI為25～29.9kg/m2者為12.8%，BMI＞30kg/m2者發(fā)病率為18.5%[2]。減重手術(shù)具有治療糖尿病的功效是在無意間被發(fā)現(xiàn)的。20世紀(jì)80年代國(guó)外學(xué)者對(duì)479例肥胖癥患者進(jìn)行了胃腸轉(zhuǎn)流減重手術(shù)，其中163例合并血糖異常（101例為2型糖尿病，62例為糖耐量異常），手術(shù)后進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)141例患者的（95.0%）血糖代謝完全恢復(fù)正常[6]，迄今為止尚沒有發(fā)現(xiàn)其他方法能對(duì)2型糖尿病達(dá)到如此好的治療效果[7]，這一發(fā)現(xiàn)引起了該研究組的高度重視，并首次提出了2型糖尿病是否該納入外科治療范疇的問題[8]。由此，減重手術(shù)開始逐步登上了糖尿病治療的歷史舞臺(tái)。系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)肥胖癥合并2型糖尿病的患者在施行胃腸短路減重手術(shù)后，其不需要藥物降糖并能長(zhǎng)期保持血糖正常的例數(shù)明顯高于非手術(shù)組，且與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率大大降低[9]。并且，糖代謝恢復(fù)正常往往發(fā)生在減重術(shù)后短期內(nèi)，部分患者在術(shù)后1周內(nèi)血糖即恢復(fù)正常。研究發(fā)現(xiàn)胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后1年糖化血紅蛋白83.0%恢復(fù)正常，99.0%糖耐量恢復(fù)正常[10]。巴西學(xué)者對(duì)BMI為30～35kg/m2的37例合并2型糖尿病的肥胖患者行腹腔鏡胃腸轉(zhuǎn)流減重手術(shù)，術(shù)后糖尿病得到100.0%的緩解[11]。2004年，Buchwald等對(duì)136項(xiàng)相關(guān)研究中22094例接受減肥手術(shù)的肥胖癥患者進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示，在2型糖尿病患者中有76.8％的血糖水平恢復(fù)正常，86.0％有顯著改善[12]，胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后與糖尿病相關(guān)的死亡率明顯下降[13，14]。在多種減重術(shù)式中，目前認(rèn)為胃腸旁路減重手術(shù)治療糖尿病的效果最佳。但2007年韓國(guó)學(xué)者報(bào)道腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療重度肥胖術(shù)后6個(gè)月，合并的2型糖尿病得到了100.0%的緩解[15]。另有學(xué)者進(jìn)行了前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)重度肥胖(BMI＞40kg/m2)合并糖尿病患者行袖狀胃切除后糖尿病的緩解率與胃腸轉(zhuǎn)流減重手術(shù)相當(dāng)，均為84.6%[16]。上述研究的對(duì)象均為肥胖合并2型糖尿病的患者，那么減重手術(shù)是否適用于伴有2型糖尿病的輕度肥胖患者或體重正常的2型糖尿病患者呢？DePaula等研究發(fā)現(xiàn)39例BMI＜35kg/m2(平均30.1kg/m2)的2型糖尿病患者減重術(shù)后7個(gè)月，86.9%的患者獲得了滿意的血糖控制，13.1%的患者糖尿病癥狀明顯改善，所有患者術(shù)后均不再需要胰島素治療[17]。該課題組又對(duì)69例BMI為21～29kg/m2的2型糖尿病患者實(shí)施了腹腔鏡下節(jié)段回腸插入近端十二指腸聯(lián)合袖狀胃切除手術(shù)，平均隨訪21.7個(gè)月，95.7%的患者獲得了滿意的血糖控制[18]。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡迷你胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù)對(duì)BMI＜35kg/m2的肥胖患者合并的2糖尿病緩解率與BMI＞35kg/m2者相似[19]。但這些臨床試驗(yàn)研究樣本量偏小，尚需進(jìn)一步的大樣本、多中心、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)減重手術(shù)對(duì)輕度肥胖或體重正常的2型糖尿病患者的作用。

3手術(shù)治療的機(jī)制研究

手術(shù)治療2型糖尿病的確切機(jī)制尚未完全明確，可能與以下因素有關(guān)：1）飲食減少，體重下降。減重手術(shù)通過縮小胃容積和（或）減慢食物通過速度使患者提早產(chǎn)生飽食感，從而減少進(jìn)食量達(dá)到體重減輕的目的，而控制飲食是2型糖尿病內(nèi)科治療的基礎(chǔ)。多項(xiàng)研究顯示減重手術(shù)后糖代謝的改善在術(shù)后數(shù)天內(nèi)即可出現(xiàn)，而此時(shí)體重尚無明顯下降，胃綁帶術(shù)減少進(jìn)食量的同時(shí)并不能達(dá)到降低血糖的效果[20]。胃腸短路手術(shù)糖尿病緩解率明顯高于胃綁帶術(shù)(84.0%Vs48.0%，P<0.05)，但兩者的體重減輕無明顯差異[12]。由此說明飲食減少、體重下降并非是減重手術(shù)治療2型糖尿病的主要機(jī)制。2)胃腸道激素的改變。這些激素主要包括胰高血糖素樣肽1（GLP-1）、生長(zhǎng)激素釋放肽（Ghrelin）、肽YY（PeptideYY，PYY）、葡萄糖依賴性促胰島素激素（GIP）等，它們一起構(gòu)成了腸-胰島素軸，參與了腸道對(duì)胰島素釋放的調(diào)節(jié)。胃腸旁路術(shù)后能夠明顯改善胃腸道激素的水平，改善胰島素抵抗，增加胰島素分泌，最終達(dá)到改善血糖的效果。3)“前腸假說”和“后腸假說”。1964年國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)口服葡萄糖對(duì)胰島素分泌的促進(jìn)作用明顯強(qiáng)于靜脈注射，并將其描述為腸促胰島素效應(yīng)。同時(shí)學(xué)者認(rèn)為，在“前腸”（即十二指腸和近端空腸）還存在著抗腸促胰島素因子，起著協(xié)調(diào)平衡促胰島素效應(yīng)的作用，推測(cè)2型糖尿病的發(fā)生是由于抗腸促胰島素因子相對(duì)分泌增多，導(dǎo)致對(duì)碳水化合物的遲發(fā)性胰島素反應(yīng)和糖不耐受反應(yīng)。而胃腸短路手術(shù)使“前腸”被排除出腸胰島素軸，故對(duì)糖尿病有治療作用?！昂竽c假說”則認(rèn)為，胃腸短路手術(shù)后食物比正常通道更早期地到達(dá)遠(yuǎn)端小腸，刺激該處L細(xì)胞分泌GLP-1，進(jìn)而達(dá)到控制血糖、改善糖尿病的效果[21]。

4手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

減重手術(shù)對(duì)2型糖尿病的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，它不僅能夠有效控制體重，而且能改善因肥胖引致的種種不良后果。因此2011年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）正式發(fā)表聲明，確認(rèn)減重手術(shù)是2型糖尿病的有效治療措施，并能夠預(yù)防糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[22]。國(guó)內(nèi)對(duì)減重手術(shù)治療2型糖尿病也進(jìn)行了積極的探討和推動(dòng)，2011年5月中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)及外科學(xué)分會(huì)正式發(fā)表了中國(guó)《手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)》，制定了我國(guó)減重手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證和禁忌證[23]。

4.1減重手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證

1）BMI≥35kg/m2，有或無合并癥的T2DM亞裔人群中，可考慮行減重/胃腸代謝手術(shù)。2）BMI30～35kg/m2，有T2DM的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時(shí)，尤其具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，減重或胃腸代謝手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一。3）BMI28.0～29.9kg/m2的亞裔人群中，如果其合并T2DM，并有向心性肥胖（女性腰圍＞85cm，男性＞90cm）且至少額外的符合2條代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)：高甘油三酯，低高密度脂蛋白膽固醇水平，高血壓。對(duì)上述患者減重或胃腸代謝手術(shù)應(yīng)可考慮為治療選擇之一。4）對(duì)于BMI≥40kg/m2或≥35kg/m2，伴有嚴(yán)重合并癥，且年齡≥15歲，骨骼發(fā)育成熟，按Tanner發(fā)育分級(jí)處于4或5級(jí)的青少年，在患者知情同意的情況下，對(duì)上述患者Roux-en-Y胃分流術(shù)（RYGB）和鏡下可調(diào)型胃束帶術(shù)（LAGB）也可考慮為治療選擇之一。5）BMI25.0～27.9kg/m2的T2DM患者，應(yīng)在患者知情同意的情況下進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)格按研究方案進(jìn)行。但是這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)該被視為純粹只作為倫理委員會(huì)事先批準(zhǔn)的試驗(yàn)研究的一部分，而不應(yīng)廣泛推廣。6）年齡＜60歲或身體一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的T2DM患者。

4.2減重手術(shù)治療糖尿病的禁忌證

1）濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者，及對(duì)代謝手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者。2）明確診斷為1型糖尿病的患者。3）胰島β細(xì)胞功能已基本喪失的T2DM患者。4）合并出凝血異常疾病、心肺功能無法耐受手術(shù)者。5）BMI＜28kg/m2且藥物治療及使用胰島素能夠滿意控制血糖的糖尿病患者。6）妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病暫不在外科手術(shù)治療的范圍之內(nèi)。

5糖尿病的社區(qū)管理

我國(guó)糖尿病的診斷率、知曉率和控制率均較低，患者對(duì)治療的依從性普遍不高。因此，糖尿病的社區(qū)管理和干預(yù)非常重要。隨著減重手術(shù)在糖尿病治療中地位的確立，外科醫(yī)師應(yīng)積極參與糖尿病患者的社區(qū)管理。首先應(yīng)在一般人群中宣傳糖尿病的防治知識(shí)，提倡健康的生活方式；其次在重點(diǎn)人群中開展糖尿病篩查，一旦有糖耐量受損或空腹血糖受損，應(yīng)及早進(jìn)行干預(yù)。對(duì)已經(jīng)患有糖尿病的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。對(duì)于符合糖尿病手術(shù)治療指征的患者，應(yīng)進(jìn)行積極健康教育，充分告知手術(shù)治療的利弊，并且在患者完全知情同意的情況下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前須經(jīng)過普外科、手術(shù)麻醉科、心臟科、內(nèi)分泌科、重癥監(jiān)護(hù)病房、營(yíng)養(yǎng)科、心理醫(yī)學(xué)科、放射科等多個(gè)學(xué)科協(xié)同會(huì)診討論，針對(duì)每個(gè)患者制訂出個(gè)體化的診療流程和治療方案，以求將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低，同時(shí)達(dá)到最佳的治療效果。由于糖尿病是慢性疾病、減重手術(shù)有一定的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等原因，術(shù)后仍需要熟悉本領(lǐng)域的減重手術(shù)醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行終身隨訪，同時(shí)需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師進(jìn)行社區(qū)管理。需要提倡科學(xué)的生活規(guī)律，患者不能認(rèn)為糖尿病通過手術(shù)治療就可恢復(fù)原有的不良生活方式。其次飲食指導(dǎo)是保證手術(shù)治療效果、避免術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥、改善患者術(shù)后各種不適的至關(guān)重要的一環(huán)，其目的是形成新的飲食習(xí)慣來促進(jìn)并維持糖代謝的改善，同時(shí)又能補(bǔ)充必需的營(yíng)養(yǎng)，避免患者的不適。措施是飲用足量的液體、進(jìn)食足夠的蛋白質(zhì)、補(bǔ)充必需的維生素和礦物質(zhì)。方法如下：1）低糖、低脂飲食；2）避免過度進(jìn)食；3）緩慢進(jìn)食，每餐大約20-30min；4）細(xì)嚼慢咽，避免過于堅(jiān)硬或大塊的食物；5）首先進(jìn)食富含蛋白質(zhì)的食物，避免高熱量的食物；6）根據(jù)手術(shù)方式的不同，有些需每日補(bǔ)充必需的維生素，根據(jù)指導(dǎo)補(bǔ)充礦物質(zhì)；7）保證每日足量的液體攝入，避免碳酸飲料。同時(shí)適量運(yùn)動(dòng)仍是手術(shù)后長(zhǎng)期控制糖尿病病情必不可少的手段[23]，降低耗費(fèi)和負(fù)擔(dān)，使患者和國(guó)家均受益。我們認(rèn)為，內(nèi)科治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，良好的社區(qū)管理有利于糖尿病控制、防止各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，而減重手術(shù)是糖尿病治療的新手段。因此內(nèi)外科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生及各級(jí)醫(yī)療單位需要進(jìn)行合理明確的分工合作，共同推動(dòng)糖尿病治療的進(jìn)一步發(fā)展，以造福廣大患者。