微創(chuàng)外科教學(xué)臨床醫(yī)學(xué)論文

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1對(duì)象與方法

1．1教學(xué)方法

1．1．1臨床思維能力培養(yǎng)掌握普通外科常見(jiàn)病及多發(fā)病的診治思路及方法，掌握一定的文獻(xiàn)檢索能力以便獲取更多的解決問(wèn)題方法，同時(shí)注重醫(yī)患溝通，以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

1．1．2微創(chuàng)外科基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)通過(guò)授課的方式使學(xué)生了解微創(chuàng)外科發(fā)展歷史與現(xiàn)狀，樹(shù)立微創(chuàng)意識(shí);了解腹腔鏡技術(shù)的原理，腹腔鏡手術(shù)器械的基本結(jié)構(gòu)、功能、用途以及使用方法;了解腹腔鏡手術(shù)的輔助設(shè)施及其基本功能，常見(jiàn)故障的排除方法;掌握腹腔鏡手術(shù)在普外科常見(jiàn)病及多發(fā)病中應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式的選擇;掌握腹腔鏡手術(shù)操作步驟及方法;掌握術(shù)中并發(fā)癥的防治、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)與處理。通過(guò)上述方式，培養(yǎng)學(xué)生的微創(chuàng)外科理念，并為腹腔鏡技能培訓(xùn)奠定理論基礎(chǔ)。

1．1．3腹腔鏡模擬器訓(xùn)練使用腔鏡模擬訓(xùn)練器進(jìn)行模擬訓(xùn)練，培養(yǎng)腹腔鏡下的空間感及觸感，培訓(xùn)腹腔鏡下定位、拾物、分離、牽拉、暴露、結(jié)扎、縫合等基本操作，為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)做準(zhǔn)備。

1．1．4動(dòng)物實(shí)驗(yàn)選用豬作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，讓學(xué)生在接近于真實(shí)手術(shù)的環(huán)境下進(jìn)行操作，熟悉氣腹的建立、進(jìn)一步熟練掌握腹腔鏡導(dǎo)航、組織的分離、顯露、結(jié)扎、電刀切割、電凝止血、縫合、鉗夾、取標(biāo)本、放置引流管、關(guān)腹等基本技能，熟悉各種器械在活體上的使用方法，為以后的人體外科手術(shù)做準(zhǔn)備。

1．1．5手術(shù)演示經(jīng)過(guò)上述培訓(xùn)后，學(xué)生對(duì)腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)有了較為深入的了解，此時(shí)安排經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)演示，并在培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)安排教師進(jìn)行講解。手術(shù)準(zhǔn)備階段由教師向?qū)W生詳細(xì)介紹手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)方案、手術(shù)步驟和背景資料，其中包括患者的病史、體檢及輔助檢查結(jié)果及相應(yīng)的鑒別診斷，并依次介紹主刀醫(yī)師、助手、麻醉、手術(shù)器械、戳卡穿刺部位、監(jiān)護(hù)設(shè)備等情況。同時(shí)利用數(shù)字化手術(shù)室的多媒體腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)播系統(tǒng)，把手術(shù)的全過(guò)程實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)播到腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)教室，學(xué)生能夠通過(guò)投影儀大屏幕觀看手術(shù)，教師全程講解手術(shù)，同時(shí)通過(guò)雙向?qū)χv系統(tǒng)與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行交流與討論，學(xué)生在觀看手術(shù)的過(guò)程中有何疑問(wèn)，可隨時(shí)向現(xiàn)場(chǎng)講解教師或手術(shù)者提出，并能得到當(dāng)場(chǎng)解答。

1．1．6臨床實(shí)踐由腹腔鏡技術(shù)熟練的教師負(fù)責(zé)帶教，包括手術(shù)器械的準(zhǔn)備、機(jī)器導(dǎo)線的連接、戳卡穿刺部位、戳卡穿刺方法、氣腹的建立以及腹腔鏡導(dǎo)航。

1．1．7現(xiàn)場(chǎng)觀摩培訓(xùn)結(jié)束后，組織學(xué)生至亞洲領(lǐng)先的培訓(xùn)中心—柯惠臨床培訓(xùn)中心(covidiencentersofinnovation)現(xiàn)場(chǎng)觀摩學(xué)習(xí)，進(jìn)一步了解國(guó)內(nèi)外微創(chuàng)外科的發(fā)展現(xiàn)狀，加深對(duì)微創(chuàng)外科的認(rèn)識(shí)，并樹(shù)立正確的微創(chuàng)觀。

1．2培訓(xùn)效果評(píng)估

1．2．1臨床思維能力考核制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個(gè)方面能力:

①能夠針對(duì)患者的不同情況查閱相關(guān)文獻(xiàn)并找出答案和思路;

②能夠針對(duì)不同的患者采取相應(yīng)的溝通方式以獲得有價(jià)值的病史資料;

③能夠?qū)ζ胀ㄍ饪频某Ｒ?jiàn)疾病提出自己的診療方案;

④針對(duì)某一癥狀提出有意義的鑒別診斷。

1．2．2腹腔鏡基本技能考核制定腹腔鏡培訓(xùn)評(píng)估系統(tǒng)，評(píng)估學(xué)生培訓(xùn)后的腹腔鏡導(dǎo)航能力、有效動(dòng)作能力、器械操作能力、感知能力、電刀使用能力及剪切能力。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

由SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1培訓(xùn)后兩組臨床思維能力考核成績(jī)

培訓(xùn)后，兩組臨床思維能力考核成績(jī)比較如表1所示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

2．2培訓(xùn)后兩組腹腔鏡操作能力

培訓(xùn)后，試驗(yàn)組和對(duì)照組腹腔鏡在導(dǎo)航能力、有效動(dòng)作能力、器械操作能力、感知能力及電刀使用能力上進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。兩組剪切能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。3討論微創(chuàng)外科(minimallyinvasivesurgery)主張?jiān)诒ＷC治療效果的前提下，盡量減少手術(shù)對(duì)機(jī)體局部解剖和整體內(nèi)環(huán)境造成的近期和遠(yuǎn)期的創(chuàng)傷、干擾及痛苦，達(dá)到在生理和心理上盡快康復(fù)的目標(biāo)。它涵蓋了外科理念和技術(shù)兩個(gè)方面，倡導(dǎo)整體治療觀念，并非單純的腔鏡外科。微創(chuàng)理念是現(xiàn)代外科醫(yī)師的基本要求，也是任何一名醫(yī)師應(yīng)具備的基本素質(zhì)，如同無(wú)菌觀念一樣，應(yīng)貫穿于臨床實(shí)踐的始終。目前，備受外科學(xué)界推崇的精準(zhǔn)外科、快速康復(fù)外科，更是微創(chuàng)外科理念的集中體現(xiàn)。微創(chuàng)應(yīng)該是患者和醫(yī)者的共同追求。因此，微創(chuàng)外科理念的培養(yǎng)至關(guān)重要，而微創(chuàng)技術(shù)的掌握才能為微創(chuàng)理念提供支撐。臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生作為醫(yī)學(xué)的后備力量，將在以后的醫(yī)療工作中扮演重要角色，該研究通過(guò)對(duì)其進(jìn)行微創(chuàng)外科理念的培養(yǎng)，幫助其樹(shù)立正確的微創(chuàng)觀，同時(shí)注重臨床思維能力的培養(yǎng)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的臨床思維能力考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組(P＜0．05)，臨床思維能力得到拓展，分析和解決問(wèn)題的能力明顯增強(qiáng)，大部分學(xué)生在思考解決問(wèn)題的方法時(shí)會(huì)考慮到微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，并能通過(guò)文獻(xiàn)檢索的方式獲取進(jìn)一步解決問(wèn)題的方法。這不但加深了學(xué)生對(duì)微創(chuàng)外科領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也啟發(fā)了他們的科研思維并利于其今后的研究生教育。腹腔鏡外科(laparoscopicsurgery)作為微創(chuàng)外科主要內(nèi)容，扮演著重要角色，隨著技術(shù)的改進(jìn)及器械的更新，其在普通外科中得到了廣泛應(yīng)用。目前，幾乎所有的傳統(tǒng)手術(shù)都可以在腔鏡下完成，而國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院都開(kāi)展了腹腔鏡手術(shù)，尤以腹腔鏡膽囊切除術(shù)開(kāi)展最為廣泛。由于臨床醫(yī)學(xué)本科教學(xué)大綱不包括腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容，造成本科生腹腔鏡基本知識(shí)和技能的缺乏，不便于其迅速把握醫(yī)學(xué)發(fā)展的前沿技術(shù)，某種程度上限制了其專(zhuān)業(yè)的發(fā)展。該研究通過(guò)在本科生實(shí)習(xí)期間加入微創(chuàng)外科教學(xué)內(nèi)容，并以腹腔鏡外科技術(shù)為代表，對(duì)其進(jìn)行腹腔鏡基本技能培訓(xùn)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的腹腔鏡導(dǎo)航能力、有效動(dòng)作能力、器械操作能力、感知能力及電刀使用能力均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)，剪切能力無(wú)明顯差異(P＞0．05)，研究結(jié)果與Andreatta等及張偉輝等報(bào)道相一致。這表明通過(guò)腹腔鏡基本技能培訓(xùn)后，學(xué)生的腹腔鏡操作能力可得到一定程度的提高，同時(shí)也更加說(shuō)明腹腔鏡技術(shù)的掌握存在“學(xué)習(xí)曲線”，不是一蹴而就的，需要長(zhǎng)期不斷的實(shí)踐累積。

3結(jié)語(yǔ)

綜上所述，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行微創(chuàng)外科理念培養(yǎng)及腹腔鏡技能培訓(xùn)，并輔以臨床思維能力培養(yǎng)的微創(chuàng)外科教學(xué)體系，有助于拓寬臨床思維能力、樹(shù)立正確的微創(chuàng)意識(shí)、掌握一定的腹腔鏡基本技能，利于臨床醫(yī)學(xué)本科生今后的再教育，具有一定的必要性和可行性，值得進(jìn)一步探索。

作者：李建平 單位：南通大學(xué)第三附屬醫(yī)院肝膽外科