腦卒中后跌倒的病理生理學(xué)研究
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1腦卒中后跌倒的危險(xiǎn)因子
腦卒中后跌倒的危險(xiǎn)因素在各個(gè)時(shí)期大致相同。住院期間跌倒最容易發(fā)生在翻身時(shí)，翻身能力為跌倒最重要的危險(xiǎn)因素。日常生活能力，特別是平衡及步態(tài)異常則是腦卒中后跌倒的重要危險(xiǎn)因素。另外，腦卒中后智能障礙、抑郁、感覺缺失、空間定位障礙也是跌倒的重要危險(xiǎn)因素。其他危險(xiǎn)因素包括股四頭肌力量減弱、痙攣、不能完成10m行走、偏側(cè)忽略及不合作。與非跌倒腦卒中患者相比，年齡、性別、偏盲及腦卒中的類型及部位(雙側(cè)腦卒中及腦干除外)與跌倒的相關(guān)性差。
2腦卒中后跌倒的后果
腦卒中后跌倒可導(dǎo)致軀體及心理損傷。軀體損傷的發(fā)生率為8%～69%，輕者為軟組織損傷，重者為骨折及其他重要臟器損傷［1-3］。骨折發(fā)生率為0．6%～8．5%［2-3］，由于腦卒中后麻痹側(cè)骨密度降低，下肢活動(dòng)減少，下肢癱瘓直接累及髖部，半數(shù)以上骨折發(fā)生于麻痹側(cè)髖部。髖部骨折后患者獨(dú)立生活能力減弱，外科治療骨折的病死率較正常骨折老年人高［5］。心理損傷主要指跌倒害怕再跌倒的恐懼心理，其程度與平衡及步態(tài)異常程度有關(guān)，害怕再跌倒可限制患者活動(dòng)，心血管適應(yīng)能力差，自信心以及生活自理能力下降［6］。腦卒中后抑郁是跌倒的高危因素，害怕再跌倒可加重抑郁，研究表明腦卒中后跌倒2次以上的患者社交能力明顯下降，跌倒者更害怕再跌倒而限制社交及身體活動(dòng)，從而使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，形成惡性循環(huán)［3］。
二、平衡及步態(tài)異常的病理生理學(xué)
維持正常的平衡需要良好的肌力、肌張力、視覺、軀體感覺(本體感覺、前庭功能)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合功能，其生理基礎(chǔ)是身體的翻正反射和平衡反應(yīng)，靜態(tài)姿勢(shì)的維持主要依靠牽張反射，四肢伸肌作為抗重力肌起著主要作用。運(yùn)動(dòng)中樞保持身體平衡需要用快速的平衡反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)，此反應(yīng)屬于全身的自動(dòng)性反射，機(jī)制是由于機(jī)體進(jìn)行旋轉(zhuǎn)或直線變速運(yùn)動(dòng)時(shí)，速度的變化刺激前庭器官的結(jié)果。維持正常的平衡能力分三級(jí):一級(jí)平衡為靜態(tài)平衡，即機(jī)體在無依靠下能坐穩(wěn)或站穩(wěn)，體質(zhì)量平均分配;二級(jí)平衡為動(dòng)態(tài)平衡，即機(jī)體能做各方向不同擺幅的擺動(dòng)活動(dòng);三級(jí)平衡為他動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡，即在他人一定的外力推動(dòng)下仍能保持平衡。維持步態(tài)包括下肢肌肉有節(jié)律運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生足夠的機(jī)械能量來推動(dòng)軀體移動(dòng)，足部有足夠的判斷能力來預(yù)測(cè)搖擺，下肢有足夠的力量來穩(wěn)定身體，機(jī)體能及時(shí)改變步態(tài)模式來適應(yīng)外部環(huán)境的變化。
1平衡的病理生理學(xué)
靜態(tài)平衡。維持人體靜態(tài)平衡需感覺器官、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌的協(xié)調(diào)配合，任何一環(huán)節(jié)受損均可使靜態(tài)平衡紊亂，故成為誘發(fā)跌倒的內(nèi)在因素，通常表現(xiàn)為身體搖晃的幅度及頻率改變以及下肢負(fù)重比例不均。研究顯示，腦卒中患者身體搖晃次數(shù)較同齡非腦卒中者多，幅度增大，重心偏向健側(cè)下肢，在重心移動(dòng)時(shí)健患側(cè)下肢的動(dòng)力學(xué)改變對(duì)維持靜態(tài)平衡所起的作用不同，患側(cè)只占30%，健側(cè)則起到70%的作用［7］。健、患側(cè)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)對(duì)維持靜態(tài)平衡所起的作用也不同，患側(cè)為11%～45%，提示患肢對(duì)維持平衡的作用較其負(fù)重的作用?。?］。腦卒中后繼發(fā)視覺及智能障礙亦影響靜態(tài)平衡。視覺障礙時(shí)，身體搖晃增多，負(fù)重的不對(duì)稱性相對(duì)不受影響，本體感受反饋結(jié)構(gòu)受損時(shí)，患者更多依賴視覺信息，使受損的感覺系統(tǒng)重新整合而維持姿勢(shì)的穩(wěn)定;繼發(fā)性認(rèn)知障礙患者在靜態(tài)下可出現(xiàn)身體搖晃增多，健側(cè)下肢負(fù)重比例增加［8］。腦卒中后靜態(tài)平衡受損與跌倒相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)小(r=0．27)，提示靜態(tài)平衡紊亂導(dǎo)致跌倒的可能性小。有研究表明，身體搖晃不是非腦卒中人群日常生活中跌倒的危險(xiǎn)因素，但腦卒中后感覺信息減少及身體控制能力下降對(duì)靜態(tài)平衡的影響大，是跌倒的危險(xiǎn)因素［7］。
動(dòng)態(tài)平衡。動(dòng)態(tài)平衡的主要機(jī)制為正反饋，腦卒中后反饋中樞受損可致動(dòng)態(tài)平衡受損，腦卒中患者身體移動(dòng)速度減慢，將身體從健側(cè)移動(dòng)到患側(cè)較其從患側(cè)移動(dòng)到健側(cè)所需的時(shí)間長(zhǎng)，目標(biāo)準(zhǔn)確率下降，站立時(shí)朝任意方向移動(dòng)身體的能力均下降，其中健側(cè)移動(dòng)身體的能力優(yōu)于患側(cè)［9］?；紓?cè)上臂搖晃幅度及高度下降，上臂肌肉的潛伏期延長(zhǎng)，正反饋控制的拮抗肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂，平衡能力及執(zhí)行挑戰(zhàn)性動(dòng)作的能力下降，提示腦卒中后動(dòng)態(tài)平衡受損［10］。腦卒中后動(dòng)態(tài)平衡受損可增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，腦卒中患者中跌倒者較非跌倒者運(yùn)動(dòng)執(zhí)行能力差，完成規(guī)定動(dòng)作的時(shí)間長(zhǎng)，加上跌倒者患側(cè)脛骨前肌收縮振幅低，表明正反饋機(jī)制受損可導(dǎo)致跌倒［10］。
他動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡。他動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡通常發(fā)生于支撐物移動(dòng)或翻轉(zhuǎn)，圍繞腰部推動(dòng)物體時(shí)，當(dāng)外部力量作用于機(jī)體時(shí)，刺激包括體軀、視覺及本體感覺等感覺輸入，通過反饋機(jī)制使身體保持平衡。腦卒中患者麻痹側(cè)小腿肌肉對(duì)突然的支撐物體運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)性延遲，麻痹側(cè)膝反射減弱，反射一致性差，致他動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡受損，從而導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加［11］。另外，跌倒者脛骨前肌、股二頭肌及股四頭肌反應(yīng)性延遲，肌肉遠(yuǎn)近端活動(dòng)間隙長(zhǎng)度延長(zhǎng)，亦使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加［12］。
2步態(tài)的病理生理學(xué)
平地行走。腦卒中患者平地行走的共性為:①行走速度變慢。腦卒中后患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、膝反射、踝關(guān)節(jié)背屈、腓腸肌力量減弱，使得平地行走能力差，患者試圖通過加強(qiáng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展以及健側(cè)的推力來來代償，由于髖部肌肉群力量差，代償只能部分提高行走速度而達(dá)不到正常速度［13］。②腳部清晰度差。腦卒中后患肢無力，患側(cè)脛骨前肌及腓腸肌活性下降，膝關(guān)節(jié)度小，膝下降使得腳部清晰度下降，易出現(xiàn)搖晃及跌倒，患者常通過下肢的環(huán)形運(yùn)動(dòng)，骨盆向患側(cè)傾斜、軀干向健側(cè)傾斜來避免［14］。③姿勢(shì)穩(wěn)定性差。搖晃后期，患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈及膝關(guān)節(jié)外展受限，腓腸肌活性下降，負(fù)重后關(guān)節(jié)度變小，活動(dòng)不靈活，使得患側(cè)基礎(chǔ)支持力量下降，軀干向額部過伸［15］。另外，單腿負(fù)重時(shí)重心到患腳之間的距離增大，重心投射在基礎(chǔ)支持之外，患肢負(fù)體質(zhì)量的比例減少，使得姿勢(shì)穩(wěn)定性降低。④步態(tài)參數(shù)。如速度、邁步時(shí)間及長(zhǎng)度，雙腿負(fù)重的時(shí)間受智能影響，行走時(shí)注意力分散，提示步態(tài)損害也包括自動(dòng)調(diào)節(jié)受損［16］。腦卒中患者步態(tài)參數(shù)(步行速度除外)與跌倒的危險(xiǎn)因素的關(guān)系尚未明確，跌倒者踝反射減弱、髖關(guān)節(jié)外展差，行走速度減慢，踝足底反射時(shí)間縮短，髖關(guān)節(jié)反射時(shí)間延長(zhǎng)等步態(tài)異常，使行走時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加［15］。
復(fù)雜行走的技巧。步態(tài)模式是否適應(yīng)環(huán)境是安全行走的前提，通常用跨越障礙物的能力來評(píng)價(jià)復(fù)雜步行的技巧。腦卒中患者在跨越靜態(tài)障礙物時(shí)采取謹(jǐn)慎的措施，包括先跨的腳的高度低于障礙物使得趾清晰度高，跨步距離短，次數(shù)多，與障礙物接觸數(shù)多，盡管首次橫跨障礙物時(shí)，健肢的失敗率較患側(cè)低，但患者更愿意用患肢橫跨，橫跨障礙物失敗的原因?yàn)樽藙?shì)穩(wěn)定性減弱，用先跨的腳趾敲打障礙物［17］。患側(cè)腳趾的清晰度降低可增加絆倒的風(fēng)險(xiǎn)，橫跨障礙物時(shí)壓力中心及重心前后分離提示姿勢(shì)穩(wěn)定性受損，當(dāng)障礙物突然出現(xiàn)需患側(cè)橫跨時(shí)，患側(cè)股二頭肌反應(yīng)慢，姿勢(shì)穩(wěn)定性受損更重，失敗率更高，提示腦卒中患者步態(tài)對(duì)障礙物的適應(yīng)不再受自動(dòng)調(diào)節(jié)控制而受智能控制［18］。通過障礙物能力的損害可增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，患者需提高注意力來避免跌倒，提高腦卒中患者生理活動(dòng)水平能增加戶外活動(dòng)及步行能力，因此步行技術(shù)可增加生理功能水平，減少跌倒的發(fā)生。
三、小結(jié)
跌倒是腦卒中常見的并發(fā)癥，貫穿于腦卒中的整個(gè)病程。住院期間空間定位障礙及失語癥為跌倒的主要原因，家居期間，跌倒多發(fā)生于戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)，跌倒可使患者在生理及心理上產(chǎn)生嚴(yán)重影響。跌倒使髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增高，髖部骨折后，患者難已恢復(fù)到病前獨(dú)立運(yùn)動(dòng)能力。害怕跌倒在跌倒后常見，可引起活動(dòng)減少，抑郁甚至獨(dú)立運(yùn)動(dòng)能力降低。（本文作者：鄧曉清 單位：南寧市第八人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）