談職工醫(yī)?；鹬Ц豆芾韲?guó)際比較

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隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普及和推廣，面對(duì)職工醫(yī)保基金的總量積累和大額收支的難題，如何有效使用和高效管理我國(guó)職工醫(yī)保基金的同時(shí)兼顧社會(huì)公平和效率在學(xué)界引起廣泛討論。醫(yī)療服務(wù)的供給離不開醫(yī)?；鸬闹С?，從醫(yī)療保障基金運(yùn)行的籌集、管理和支付三個(gè)環(huán)節(jié)出發(fā)，本文重點(diǎn)分析基金支付環(huán)節(jié)中尚存在的問題，總結(jié)國(guó)內(nèi)外醫(yī)?；鹬Ц斗绞降慕?jīng)驗(yàn)，以確保合理合法使用醫(yī)保基金，避免惡性騙取醫(yī)?；鸢讣陌l(fā)生，進(jìn)而推動(dòng)我國(guó)建立籌資和待遇完全一致的覆蓋全民的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度。

1文獻(xiàn)綜述

學(xué)者陳起風(fēng)（2019年）將醫(yī)保基金管理環(huán)節(jié)劃分為基金征收環(huán)節(jié)、基金管理環(huán)節(jié)、基金支出環(huán)節(jié)，基于百余起騙保案的實(shí)證研究將研究視角集中于醫(yī)?；鹜庋拥暮髢蓚€(gè)階段。學(xué)者袁濤（2018年）認(rèn)為，籌資和給付是醫(yī)保基金制度運(yùn)行的核心，籌資和給付的可持續(xù)是制度發(fā)展的基石，“以支定收”編織醫(yī)保資金的預(yù)算，堅(jiān)持“以收定支”確定醫(yī)保資金的支出預(yù)算。學(xué)者焦衛(wèi)平（2020年）認(rèn)為，在提高基金的使用效率的同時(shí)使群眾能獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵是醫(yī)?；鹗罩У膭?dòng)態(tài)平衡。

2現(xiàn)行問題

基本醫(yī)?；鸸芾碇写嬖诘闹贫热毕荩绕涫侵Ц斗绞降穆┒礊獒t(yī)療服務(wù)提供方侵占醫(yī)保統(tǒng)籌基金創(chuàng)造了可乘之機(jī)，相較于基金的籌集環(huán)節(jié)和基金的監(jiān)管環(huán)節(jié)，發(fā)生在醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)的欺詐更常見、更復(fù)雜、更惡劣、更為隱蔽，是醫(yī)?；鸸芾碇械闹刂兄?。學(xué)者陳起風(fēng)（2019年）認(rèn)為，使用本人醫(yī)?？ǖ膫€(gè)人賬戶余額在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買“醫(yī)保三目錄”之外用品的行為，只能算作是參保人不合理的支配了個(gè)人賬戶資金，并未侵犯代表公共利益的門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金，因此客觀來看這種行為不能稱之為騙保行為。

2.1醫(yī)療服務(wù)提供方

我國(guó)基層公立醫(yī)院的首診能力薄弱，分級(jí)診療、上下聯(lián)動(dòng)模式落地開花的難度較大。我國(guó)固有看中醫(yī)院口碑、高技術(shù)水平醫(yī)師、認(rèn)準(zhǔn)三甲大醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)習(xí)慣，使得基層公立醫(yī)院面收入有限、維持運(yùn)行成本高的生存壓力。迫使基層公立醫(yī)院走上了靠騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金度日的不法之路。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高技術(shù)門檻，以及醫(yī)患之間信息的不對(duì)等使得醫(yī)療結(jié)構(gòu)具有明顯優(yōu)勢(shì)的議價(jià)能力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給方出于規(guī)避診療風(fēng)險(xiǎn)或謀取私利的動(dòng)機(jī)，采取非法行為謀求不當(dāng)?shù)美?/p>

2.2醫(yī)療服務(wù)接受方

參保者通過購(gòu)買假發(fā)票向藥販子銷售藥品、偽造個(gè)人的就醫(yī)材料、重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、倒賣處方藥、謊報(bào)傷因等多樣化的手段，謀求減輕三大目錄之外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、“兩線”之間諸多限制的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，以達(dá)到家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的，或非法占用醫(yī)保統(tǒng)籌基金的目的。我國(guó)現(xiàn)階段面臨著疾病譜由傳染病轉(zhuǎn)向慢性病為主的基本國(guó)情。我國(guó)積極出臺(tái)了對(duì)慢性病患者用藥給予一路“綠燈“的政策支持，然而這樣的制度便利卻被有心人利用，“一人持證，全家吃藥”的現(xiàn)象層出不窮，慢性病患者與藥販長(zhǎng)期合作倒賣處方藥的現(xiàn)象也屢見不鮮。

2.3兩方聯(lián)合騙保

醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算政策實(shí)施后，單一主體獨(dú)自騙保的可能性基本被扼殺。因此，騙保主體由單打獨(dú)斗的單一主體逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)勢(shì)互補(bǔ)、利益共享的復(fù)合主體聯(lián)合，復(fù)合主體騙保的手段也由顯性手段轉(zhuǎn)變?yōu)殡[形手段，更加隱蔽。

3支付方式比較

從世界范圍來看，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式總體上可以分為預(yù)付制和后付制。本文通過介紹這六種醫(yī)保支付方式的概念，對(duì)比這六種醫(yī)保支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)，為我國(guó)醫(yī)保支付方式改革提供參考。

3.1預(yù)付制

3.1.1總額預(yù)付制，是指醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)依據(jù)當(dāng)?shù)貧v年醫(yī)療費(fèi)用、年齡分布、服務(wù)規(guī)模、數(shù)量和質(zhì)量等諸多相關(guān)因素后，與醫(yī)療服務(wù)的提供方協(xié)商以確定該機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額。具有支付程序簡(jiǎn)便，實(shí)施成本低，能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲的優(yōu)點(diǎn)。在加拿大、德國(guó)、英國(guó)、澳大利亞有更為廣泛的實(shí)踐。

3.1.2按人頭付費(fèi)制，是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在合同期內(nèi)，按照參保人數(shù)和人均收費(fèi)的固定標(biāo)準(zhǔn),預(yù)先向醫(yī)療服務(wù)提供方支付醫(yī)療費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)為：內(nèi)在成本控制機(jī)制；積極降低疾病發(fā)生率；提高醫(yī)療資源利用率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在英國(guó)、美國(guó)、丹麥意大利、荷蘭、印尼更為普遍。

3.1.3按病種付費(fèi)制，是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)先將個(gè)人特征等因素對(duì)疾病分組,然后在對(duì)大量同類病例進(jìn)行費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并在此基礎(chǔ)上確立費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。以形成有效的內(nèi)在成本控制，同時(shí)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不下降。主要應(yīng)用于美國(guó)的老年醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.1.4按服務(wù)單元付費(fèi)制，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將醫(yī)療服務(wù)過程劃分為不同服務(wù)單元,如單次門診、單個(gè)床位或單一住院日等,再按照預(yù)定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供方支付?？梢杂行Ъs束醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)降低成本，控制醫(yī)藥費(fèi)。德國(guó)、日本更為常見。

3.1.5基于價(jià)值的補(bǔ)償制，醫(yī)療服務(wù)提供方依據(jù)患者診療效果付費(fèi),杜絕濫用高成本、低效的服務(wù)項(xiàng)目。以實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)，保障醫(yī)療服務(wù)效果，并鼓勵(lì)高質(zhì)量、低成本的醫(yī)療服務(wù)提供，在美國(guó)有廣泛的實(shí)踐。

3.2后付制

3.2.1按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制是世界各國(guó)改革前的主要支付方式，是指按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容和數(shù)量報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。具有操作簡(jiǎn)單、應(yīng)用范圍廣的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)缺點(diǎn)也很明顯，表現(xiàn)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方出于牟利的動(dòng)機(jī)，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方通過小病大治、過度醫(yī)療、分解門診和住院、增加診療次數(shù)等方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的增加，以牟取更多利潤(rùn)。

4對(duì)策及啟示

4.1以分級(jí)診療為契機(jī)，加強(qiáng)基層公立醫(yī)院建設(shè)

隨著我國(guó)社會(huì)主要矛盾轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭嗣袢找嬖鲩L(zhǎng)的美好生活需要和不均衡不充分發(fā)展之間的矛盾”，人民有權(quán)利享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。基層公立醫(yī)院應(yīng)該注重口碑的建立，引進(jìn)高技術(shù)醫(yī)師、培養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)人員，能力范圍內(nèi)改善硬件設(shè)備，發(fā)揮好基層首診應(yīng)有的作用，做基層群眾健康的“守門人”

4.2對(duì)醫(yī)院實(shí)行超支自負(fù)機(jī)制和結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制相結(jié)合

讓醫(yī)院不僅有意愿為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而且主動(dòng)選擇合理的醫(yī)療手段，減少過度醫(yī)療“小病大治”。防范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供方哄抬醫(yī)療費(fèi)，防范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)減少提供必要衛(wèi)生服務(wù)，既激勵(lì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，又防范醫(yī)療服務(wù)提供方降低服務(wù)質(zhì)量，保障患者能夠享有享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。4.3建立與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相適應(yīng)、動(dòng)態(tài)調(diào)整的支付方式學(xué)者許建仁（2020年）認(rèn)為，醫(yī)保支付方式的改革是協(xié)調(diào)醫(yī)?；鹗罩У膹椥愿軛U，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，選擇符合我國(guó)基本國(guó)情的切實(shí)有效的醫(yī)保支付方式迫在眉睫。任何一種醫(yī)保支付方式都有其自身的局限性，總額預(yù)付制下自負(fù)盈虧的醫(yī)療服務(wù)供給方出于節(jié)約成本、實(shí)現(xiàn)自身利益最大化的目的，難以避免得會(huì)引起醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降；人頭付費(fèi)制存在單個(gè)人頭標(biāo)準(zhǔn)虛高以牟取醫(yī)療費(fèi)用的可能；按病種付費(fèi)存在小病大治惡意診斷高費(fèi)用組別的風(fēng)險(xiǎn)，管理難度大；按服務(wù)單元付費(fèi)存在醫(yī)療服務(wù)提供方醫(yī)保費(fèi)用連年增長(zhǎng)的問題等。學(xué)者宣建偉（2020年）認(rèn)為，DIP是具有中國(guó)特色的、國(guó)際首創(chuàng)的病種組合方式。利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)，在數(shù)據(jù)中發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征，只要數(shù)據(jù)量越接近整體，就更能得到接近事實(shí)的結(jié)論。學(xué)者于保榮（2020年）認(rèn)為，美國(guó)、英國(guó)等，分開支付醫(yī)療服務(wù)與藥品的方式是值得我們學(xué)習(xí)的；而我國(guó)按病種、按床日、按人頭、等打包式的支付方式，呈現(xiàn)相反的作用抵消。然而未來政策的設(shè)計(jì)，具體操作政策的出臺(tái)，還有一段很長(zhǎng)的路要走。需要探索的未知領(lǐng)域和政策實(shí)施的限制因素還太多，雖然我國(guó)各地都在緊鑼密鼓得盡興醫(yī)保支付方式改革的試點(diǎn)行為，雖取得了一定成效，但目前還不能過分樂觀，畢竟結(jié)合我國(guó)復(fù)雜的醫(yī)保支付現(xiàn)狀，并沒有一種支付方式或者一種復(fù)合支付是“放之四海皆準(zhǔn)”的，因此現(xiàn)在推出指導(dǎo)性政策的條件還不成熟。

4.4創(chuàng)新完善特殊用藥服務(wù)機(jī)制制度

既要有原則有底線，也要有人情味有溫度，既要體會(huì)慢性病患者購(gòu)藥問診就醫(yī)的便捷，也要扼殺慢性病患者倒賣處方藥品的可能性，還要考慮監(jiān)管批量用藥的難題。用“人證結(jié)合”管理方式取代慣行的“認(rèn)證不認(rèn)人”管理方式；用單次購(gòu)藥劑量限制避免倒買倒賣處方藥的行為；家庭醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)起為特定人群上門送藥的服務(wù)。

作者：韓珍 郭萌姣 單位：就讀于河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)公共管理學(xué)院