婦產(chǎn)科帶教醫(yī)療糾紛原因及對策
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［摘要］臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生邁入臨床實踐的第一步，為將來成為合格的臨床醫(yī)師打下堅實的基礎(chǔ)。由于種種原因，婦產(chǎn)科帶教容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。作者通過自己的帶教經(jīng)驗，簡單講述婦產(chǎn)科帶教中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的原因，并針對這些原因找到合適的對策，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。
［關(guān)鍵詞］婦產(chǎn)科；臨床帶教；醫(yī)患溝通；醫(yī)療糾紛；見習(xí)
婦產(chǎn)科臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生將婦產(chǎn)科書本知識與臨床實踐相結(jié)合的關(guān)鍵，是每位婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師必須經(jīng)歷的過程。醫(yī)學(xué)生通過見習(xí)，豐富臨床閱歷，鍛煉臨床操作技能。由于婦產(chǎn)科患病部位具有特殊性，涉及患者隱私，而隨著患者法律意識的增強，患者越來越注重隱私權(quán)的保護，臨床帶教中能配合的患者越來越少。即使極少數(shù)患者參與臨床帶教，也容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛［1］。因此，需要分析臨床帶教中產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因，通過采取一系列有效措施，使患者理解并支持臨床帶教，積極參與，既能讓見習(xí)生掌握必備的臨床技能，又能避免發(fā)生醫(yī)療糾紛［2］。
1案例介紹及原因分析
案例一：患者，女，32歲，宮內(nèi)單活胎，孕37周，胎膜早破，不規(guī)律腹痛，抗菌藥物預(yù)防感染，縮宮素引產(chǎn)2d失敗，與患者及其家屬溝通后行剖宮產(chǎn)，主刀醫(yī)生和一助為科室在職醫(yī)生，二助為見習(xí)生，手術(shù)順利，術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱，予以抗感染治療，后體溫正常。術(shù)后5d復(fù)查彩色多普勒超聲提示子宮切口血腫，患者要求出院并于外院就診，外院診斷子宮切口愈合不良，行次全子宮切除術(shù)。術(shù)后患者及其家屬以見習(xí)生參與手術(shù)為由要求賠償。案例二：患者，女，40歲，因外陰瘙癢3d于婦科門診就診，行婦科檢查后捫及右附件區(qū)一直徑約4cm包塊，隨后2位見習(xí)生行婦科檢查，白帶檢查提示陰道炎，予以藥物治療。5d后患者因腹痛急診來本院，婦科檢查子宮及左附件區(qū)壓痛，以急性盆腔炎收住院行抗感染治療?；颊咭詪D科檢查導(dǎo)致感染擴散為由要求醫(yī)院減免住院費用。作者對2015年1月至2020年1月重慶市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科臨床帶教過程中產(chǎn)生的11起醫(yī)療糾紛進行分析，其中主要原因為帶教老師的有1起（9．1％），主要原因為見習(xí)生的有6起（54．5％），主要原因為患者的有4起（36．4％）。結(jié)合以上案例，通過對近5年臨床帶教過程中產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因進行深入分析，總結(jié)原因主要分為4大類：帶教老師方面、見習(xí)生方面、患者方面、教學(xué)資源方面?，F(xiàn)就各方面原因作詳細闡述。
1．1帶教老師方面
（1）帶教老師忽視了與患者的溝通。有學(xué)者分析，近年來，在醫(yī)患溝通方面的醫(yī)療糾紛，主要原因為醫(yī)務(wù)人員忽視與患者進行溝通，欠缺法律意識［3］。部分帶教老師未提前與患者溝通，未強調(diào)對患者隱私的保護，導(dǎo)致部分患者不理解臨床教學(xué)，拒絕作為教學(xué)病例。部分帶教老師在帶教過程中，將重心放在教學(xué)上，忽略與患者的交流，對患者缺乏愛心，使患者覺得缺少尊重，有被當作模型、被利用的想法，一旦治療效果未達到患者的期望值，患者便會認定這是因為醫(yī)務(wù)人員側(cè)重教學(xué)而分心或者見習(xí)學(xué)生的不規(guī)范操作導(dǎo)致，從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。（2）帶教老師缺乏責(zé)任心。部分帶教老師在帶教前未詳細講述臨床操作的細節(jié)和關(guān)鍵，且未提前考核見習(xí)生是否掌握，在見習(xí)生操作時未做到“放手不放眼”、未及時發(fā)現(xiàn)見習(xí)生的操作失誤、未能及時采取措施補救，最終產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。
1．2見習(xí)生方面
（1）見習(xí)生僅僅具備書本理論知識，臨床操作不熟練。婦產(chǎn)科為手術(shù)科室，臨床操作、手術(shù)等需要一定的臨床經(jīng)驗，經(jīng)過反復(fù)練習(xí)后才能掌握，見習(xí)生臨床操作不熟練，容易因操作失誤導(dǎo)致醫(yī)療糾紛［4］。（2）部分見習(xí)生學(xué)習(xí)態(tài)度不端正，不認真聽取帶教老師的講解，臨床操作時沒有責(zé)任心，不根據(jù)標準步驟操作，影響患者療效，引發(fā)醫(yī)療糾紛。（3）部分見習(xí)生未遵循“以患者為中心”的宗旨，把患者當作練習(xí)臨床技能的試驗品，在臨床操作過程中動作魯莽、未注重保護患者隱私，引起患者的不滿，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛［5］。（4）見習(xí)生初入臨床，沒有社會經(jīng)驗，對醫(yī)患關(guān)系認識不夠深刻，處理醫(yī)患矛盾時容易手足無措，缺乏醫(yī)患溝通技巧，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛［6］。
1．3患者方面
（1）患者普遍信任年齡大、學(xué)歷高、職稱高的醫(yī)生，對年輕醫(yī)生，尤其是見習(xí)學(xué)生的治療及操作，始終抱著懷疑的態(tài)度，一旦對治療結(jié)果不滿意，便認為此結(jié)果是由見習(xí)生造成，從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。（2）患者對帶教過程不理解，認為醫(yī)務(wù)人員把自己當做模型、試驗品，不支持帶教，尤其涉及隱私部位的診治，患者會極力排斥，不配合臨床帶教。即使勉強配合，一旦其對療效不滿意，便會認為是臨床帶教導(dǎo)致療效欠佳，誘發(fā)醫(yī)療糾紛。
1．4教學(xué)資源方面
教學(xué)資源缺乏，傳統(tǒng)的教學(xué)方法存在缺陷。傳統(tǒng)的教學(xué)方法為見習(xí)生觀摩帶教老師的操作過程，隨后見習(xí)生進行臨床操作。這類教學(xué)方法必須與患者接觸、溝通，太過依賴患者。由于教學(xué)資源缺乏，臨床帶教中符合帶教的典型病例較少，不能很好地篩選出能理解、配合臨床帶教的理想病例，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛［7］。
2對策分析
2．1加強師資培訓(xùn)
加強帶教老師培訓(xùn)，提高帶教老師整體水平［8］。（1）培訓(xùn)帶教老師的法律意識與醫(yī)患溝通技巧。婦產(chǎn)科患者均為女性，脆弱、敏感。作為帶教病例，帶教老師應(yīng)告知患者臨床帶教對于培養(yǎng)下一代醫(yī)務(wù)工作者的重大意義，同時告知臨床帶教的內(nèi)容及可能造成的不適，取得患者的知情同意。帶教示范時注意保暖，保護患者隱私，動作切忌魯莽，注意與患者交流。（2）培訓(xùn)帶教老師的責(zé)任心。帶教老師在帶教前應(yīng)詳述臨床操作的步驟及注意事項，并考核見習(xí)生是否掌握臨。帶教過程中履行“放手不放眼”，仔細觀察見習(xí)生的操作步驟，發(fā)現(xiàn)錯誤并及時糾正，避免發(fā)生醫(yī)患糾紛。帶教結(jié)束后應(yīng)及時總結(jié)見習(xí)生的臨床操作，并做出評價，對錯誤的操作及時修正并指導(dǎo)其反復(fù)練習(xí)［9］。（3）應(yīng)加強臨床帶教的人才建設(shè)，提拔有責(zé)任心、上進心的帶教老師，組建龐大的師資隊伍。
2．2加強見習(xí)生的培訓(xùn)
（1）端正見習(xí)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，培養(yǎng)他們在臨床見習(xí)中的責(zé)任心、對生命的敬畏心、人文意識、服務(wù)意識。隨著國民生活水平提高，患者對就醫(yī)環(huán)境要求越來越高，臨床帶教時應(yīng)加強對見習(xí)生的相關(guān)培訓(xùn)，將“以患者為中心”思想深入內(nèi)心。見習(xí)生需牢記希波克拉底誓言，將醫(yī)療行為與人文關(guān)懷密切結(jié)合，在臨床見習(xí)中構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系［10］。（2）培訓(xùn)見習(xí)生臨床技能，熟練掌握各種婦產(chǎn)科常見臨床操作。見習(xí)生臨床經(jīng)驗匱乏，應(yīng)加強臨床技能操作培訓(xùn)，通過理論聯(lián)系實踐，提高臨床技能水平。（3）增強見習(xí)生法律意識、培訓(xùn)見習(xí)生的醫(yī)患溝通技巧。美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試將溝通技能納入考核范圍，醫(yī)患溝通不達標將不能取得行醫(yī)資格?；颊咴谑艿郊膊〉睦_后，心理方面受影響較大，見習(xí)生在面對他們時容易手足無措，故而應(yīng)培訓(xùn)見習(xí)生的醫(yī)患溝通技巧，讓見習(xí)生學(xué)習(xí)站在患者的角度思考問題，了解患者的身體及心理需求，有效溝通，及時解決醫(yī)患矛盾［11］。見習(xí)生可以通過角色模擬等多種方式不斷練習(xí)，提高醫(yī)患溝通能力，減少醫(yī)療糾紛［12］。
2．3豐富臨床教學(xué)方法
傳統(tǒng)的教學(xué)方法對患者的依賴性大，患者不配合臨床帶教，加上典型臨床病例的缺乏，給臨床帶教帶來巨大的挑戰(zhàn)。新時代的臨床帶教要求帶教老師豐富教學(xué)方法，融入婦產(chǎn)科特殊模型和電子信息系統(tǒng)，彌補傳統(tǒng)帶教方法中典型病例缺乏及患者不配合的缺點。研究表明，通過多樣化教學(xué)模式進行臨床帶教，能顯著提高見習(xí)生的理論與臨床技能操作水平［13－14］。例如，帶教腹腔鏡下手術(shù)切口縫合，可利用人體模具進行模擬操作，其不受患者、見習(xí)時間及手術(shù)室人數(shù)規(guī)定的限制，見習(xí)生可以反復(fù)練習(xí)［15］；帶教會陰裂傷修補術(shù)中，可利用牛舌模型，讓見習(xí)生反復(fù)練習(xí)縫合技巧。帶教老師還可采用計算機技術(shù)，以圖片、動畫、錄像等方式，動態(tài)介紹臨床操作的步驟，彌補課本文字介紹不足、內(nèi)容枯燥等缺點，加深見習(xí)生的理解。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，將標準化患者運用于臨床帶教中，可以快速提高見習(xí)生醫(yī)患溝通水平［16］。通過拓展新型臨床帶教方法，彌補臨床典型病例的不足，減少教學(xué)對臨床患者的依賴，減少或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
3結(jié)語
醫(yī)療糾紛嚴重地影響了醫(yī)患關(guān)系，阻礙了臨床帶教工作的開展，會對下一代醫(yī)務(wù)工作者的培養(yǎng)產(chǎn)生不利的影響。對婦產(chǎn)科帶教中醫(yī)療糾紛的原因進行深入分析，找到具體對策并嚴格執(zhí)行，才能形成良好的醫(yī)患關(guān)系，促進臨床帶教工作有序高效開展，避免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛［17］。
作者：：周麗娟 陳誠 朱大為 李力 單位重慶市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科
