民航空管設(shè)備風(fēng)險管理的案例思考

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安全是民航業(yè)的頭等大事。為了深入貫徹落實(shí)的重要批示精神，民航局出臺了加強(qiáng)當(dāng)前安全工作的26條具體措施，按照“對安全隱患零容忍”的要求，民航空管設(shè)備的安全運(yùn)行必須實(shí)施全過程的風(fēng)險管理，這既是安全運(yùn)行管理的必然要求，也是安全隱患排查治理的重要抓手。筆者結(jié)合民航空管設(shè)備日常運(yùn)行的12個真實(shí)案例，從危險源識別、風(fēng)險評價和風(fēng)險緩控三個方面深入分析思考。

一、空管設(shè)備運(yùn)行的危險源識別

空管設(shè)備運(yùn)行的危險源是指根源、狀態(tài)、行為，或其組合，如果不加以控制可能導(dǎo)致空管不安全事件發(fā)生。對空管設(shè)備運(yùn)行進(jìn)行危險源識別是實(shí)施風(fēng)險管理的基礎(chǔ)。

（一）實(shí)現(xiàn)步驟。

空管設(shè)備運(yùn)行的危險源識別分為兩步。一是確定是否影響安全運(yùn)行。當(dāng)發(fā)生空管責(zé)任原因的不安全事件或者影響空管安全運(yùn)行的事件，必須啟動風(fēng)險管理進(jìn)行危險源識別。當(dāng)安全運(yùn)行發(fā)生重大變更時，要進(jìn)行安全評估，如果評估結(jié)果是影響安全運(yùn)行，也必須啟動風(fēng)險管理進(jìn)行危險源識別。二是甄別危險源。通過運(yùn)行值班人員報告法、安全檢查識別法、安全信息分析對比法、工作任務(wù)分析法、情景假設(shè)預(yù)測法、事件調(diào)查識別法和座談討論分析法等方法，辨析出危險源。

（二）實(shí)現(xiàn)途徑。

主要有以下七種。一是運(yùn)行值班人員報告法。現(xiàn)場值班人員掌握設(shè)備運(yùn)行的現(xiàn)狀，一旦安全運(yùn)行發(fā)生變化，值班人員在第一時間發(fā)現(xiàn)并應(yīng)急處置，識別出危險源并形成安全自愿報告。案例1：航班結(jié)束當(dāng)晚，機(jī)場有關(guān)申請進(jìn)入下滑臺保護(hù)區(qū)割草，為避免人員車輛在保護(hù)區(qū)作業(yè)導(dǎo)致設(shè)備告警關(guān)機(jī)，導(dǎo)航值班員提前向管制申請關(guān)閉下滑設(shè)備。但是到了第二天航前，導(dǎo)航值班員仍未接到退出保護(hù)區(qū)的報告，如果這時沒有打開下滑設(shè)備，將影響進(jìn)場著陸的航班安全，導(dǎo)航值班員馬上聯(lián)系機(jī)場，確認(rèn)割草車輛已退出，立即開啟下滑設(shè)備。這是一起典型的危險源識別案例，其關(guān)鍵風(fēng)險點(diǎn)在于機(jī)場割草作業(yè)結(jié)束后忘記報告退出，而導(dǎo)航值班員提前識別出危險源為“機(jī)場在下滑保護(hù)區(qū)割草作業(yè)”，航前及時處置，避免了一起不安全事件的發(fā)生，事后整理形成安全自愿報告上報。二是安全檢查識別法。通過運(yùn)行質(zhì)量監(jiān)督檢查、“四不兩直”檢查、現(xiàn)場音頻視頻監(jiān)控回放、現(xiàn)場抽查、法定自查等方式，發(fā)現(xiàn)設(shè)備運(yùn)行和管理過程中可能存在的危險源，發(fā)現(xiàn)崗位運(yùn)行存在的違規(guī)違紀(jì)行為。案例2：根據(jù)安全持續(xù)改進(jìn)計劃和質(zhì)量管理工作的要求，每周都要檢查值班現(xiàn)場音頻視頻的監(jiān)控回放。在例行檢查終端管制室值班現(xiàn)場的監(jiān)控回放時，檢查人員把重點(diǎn)放在交接班這個時間段，逐條對照管制部門反映的問題，發(fā)現(xiàn)交接班時遺漏了“昨天23∶00區(qū)調(diào)主用頻率受干擾”這項(xiàng)內(nèi)容，而且在ATS運(yùn)行管理系統(tǒng)上也未發(fā)現(xiàn)相關(guān)記錄，這是典型的工作“錯漏忘”。通過定期的現(xiàn)場音頻視頻監(jiān)控回放檢查出危險源“交接班漏項(xiàng)”，可以進(jìn)一步督促現(xiàn)場交接班的整改，跟蹤完善信息通報流程。三是安全信息分析對比法。結(jié)合本單位本部門設(shè)備運(yùn)行的實(shí)際情況，對不安全事件信息、設(shè)備維修維護(hù)案例、安全風(fēng)險通告等安全信息的分析挖掘，舉一反三，查找設(shè)備運(yùn)行存在的危險源。案例3：學(xué)習(xí)《安全風(fēng)險通告》中No.4032018.12AirTransport&Business的“關(guān)于部分型號UPS并機(jī)系統(tǒng)故障且未跳轉(zhuǎn)至旁路供電的風(fēng)險通告”內(nèi)容，知悉該型號UPS自身并機(jī)功能存在局限性可能導(dǎo)致安全隱患，立即對照檢查本單位同型號UPS并機(jī)運(yùn)行情況，實(shí)施“并機(jī)運(yùn)行的UPS出現(xiàn)故障應(yīng)急演練”，演練時發(fā)現(xiàn)兩臺UPS并機(jī)失敗后過載，同時UPS系統(tǒng)立即自我保護(hù)直接關(guān)機(jī)，無法切換至旁路，造成供電輸出中斷。根據(jù)應(yīng)急演練發(fā)現(xiàn)的“UPS并機(jī)系統(tǒng)故障”這個危險源，及時制定優(yōu)化保障方案和應(yīng)急處置措施，避免影響設(shè)備的正常供電。四是工作任務(wù)分析法。將整個工作任務(wù)分解成若干個具體的工作子項(xiàng)，對每一個工作子項(xiàng)，列出可能潛在的危險源。案例4：航管甚高頻通信系統(tǒng)投產(chǎn)?？展茉O(shè)備運(yùn)行保障部門將航管甚高頻通信系統(tǒng)投產(chǎn)工作任務(wù)分解成若干個工作子項(xiàng)。如制定《終端運(yùn)行室航管甚高頻通信系統(tǒng)投產(chǎn)實(shí)施方案及應(yīng)急處置預(yù)案》、檢查測試航管甚高頻通信系統(tǒng)設(shè)備以及現(xiàn)有在用甚高頻通信系統(tǒng)設(shè)備、甚高頻通信系統(tǒng)設(shè)備投產(chǎn)飛行校驗(yàn)、甚高頻通信系統(tǒng)設(shè)備開放報批、人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)、甚高頻通信系統(tǒng)設(shè)備投產(chǎn)安全評估等。針對每個工作子項(xiàng)，逐一查找可能存在的危險源。如在人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)方面，發(fā)現(xiàn)危險源為“維護(hù)人員對信號引接線路不熟”；甚高頻通信系統(tǒng)設(shè)備投產(chǎn)安全評估方面，發(fā)現(xiàn)危險源為“航管甚高頻及龍巖紅尖山甚高頻通信系統(tǒng)設(shè)備出現(xiàn)故障”，從而有針對性地加以風(fēng)險防控。五是情景假設(shè)預(yù)測法。在完成一項(xiàng)任務(wù)之前，情景假設(shè)任務(wù)進(jìn)行過程中可能出現(xiàn)的問題，考慮到最壞的方面，預(yù)測出可能出現(xiàn)的危險源。案例5：不停航施工。機(jī)場α9滑行道不停航施工15天的通告，技術(shù)保障部分析不停航施工給設(shè)備運(yùn)行保障帶來的風(fēng)險。先進(jìn)行情景假設(shè)，盡量往最壞的方面考慮，如下滑臺的導(dǎo)航設(shè)備巡檢線路是否因α9滑行道不停航施工發(fā)生變更？如果發(fā)生變更，就存在向塔臺和機(jī)場相關(guān)通報的問題。另外，空管設(shè)備的遙控線路的走向與α9滑行道有交叉，不停航施工會不會影響到空管設(shè)備的遙控線路？α9滑行道靠近下滑臺保護(hù)區(qū)，施工車輛頻繁進(jìn)出會不會影響到設(shè)備信號的準(zhǔn)確完好？針對這些情景假設(shè)，預(yù)測潛在的危險源，最后識別出危險源為“α9滑行道不停航施工挖斷空管設(shè)備遙控線路”。六是事件調(diào)查識別法。按照不安全事件調(diào)查程序，深入調(diào)查事件發(fā)生的致因，識別與事件致因相關(guān)的危險源。案例6：人為責(zé)任原因?qū)е玛P(guān)鍵空管設(shè)備供電中斷，影響管制工作。11月29日14∶30，外部施工人員在航管樓安裝配電柜，未經(jīng)許可進(jìn)入設(shè)備間擅自分/合配電柜總開關(guān)，導(dǎo)致區(qū)域管制室主/備自動化席位主機(jī)SDD和協(xié)調(diào)席主機(jī)FDD、區(qū)域管制室主/備內(nèi)話系統(tǒng)席位主機(jī)、區(qū)域管制室甚高頻遙控盒、二樓機(jī)房ATM/DDN雷達(dá)信號傳輸節(jié)點(diǎn)路由器、交換機(jī)等設(shè)施設(shè)備供電斷電。受影響的區(qū)域01扇區(qū)內(nèi)個別航班由區(qū)管中心高扇臨時指揮，4個航班在01扇區(qū)外等待，3個航班在02扇區(qū)外等待，6個航班地面等待。深入調(diào)查事件發(fā)生的原因：發(fā)現(xiàn)安全責(zé)任意識薄弱、風(fēng)險管控意識不強(qiáng)，施工現(xiàn)場監(jiān)管缺失，繼續(xù)查找事件致因，識別出危險源“相關(guān)電閘未懸掛‘禁止合閘’警示標(biāo)牌”、“配電柜未上鎖”、“供配電方式缺陷”。七是座談討論分析法。定期召集運(yùn)行一線值班人員、安全管理人員座談討論，通過頭腦風(fēng)暴，集思廣益，找出潛在的危險源。案例7：航管擴(kuò)容工程暨航管樓輔樓搬遷。航管樓輔樓建成，區(qū)域管制大廳、進(jìn)近管制室和飛行報告室面臨整體搬遷，加上主備用自動化系統(tǒng)席位擴(kuò)容、主用內(nèi)話系統(tǒng)席位擴(kuò)容、備用內(nèi)話系統(tǒng)席位和甚高頻通信系統(tǒng)更新、配套的供電和網(wǎng)絡(luò)傳輸設(shè)施更新、技術(shù)主任席位新設(shè)等等。技術(shù)保障部召集科主管和相關(guān)值班人員，對搬遷工程中所轄設(shè)備進(jìn)行安全評估，群策群力，找出各種潛在的危險源，如“管制員和值班員對更新后的備用內(nèi)話系統(tǒng)操作不熟悉”、“搬遷過程中管制席位設(shè)備故障”、“搬遷過程中區(qū)域管制大廳斷電”，并有針對性地提出風(fēng)險緩控措施。（三）注意事項(xiàng)。一是重點(diǎn)識別跑道侵入、軍民航防相撞、人為因素、管制帶新等空管“四大危險源”，側(cè)重識別《空管系統(tǒng)不安全事件標(biāo)準(zhǔn)》中界定的不安全事件發(fā)生可能的根源或狀態(tài)。二是地區(qū)空管局每年至少組織一次危險源識別活動，空管分局（站）安全管理部門每半年至少組織一次危險源識別活動，技術(shù)保障部至少每季度開展一次危險源識別活動。三是判定一個危險源是否屬于安全隱患，既要檢查其是否客觀存在、違反有關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，又要檢查是否采取過措施進(jìn)行整改和控制、由于資源或手段局限無法有效管控緩解。重大危險源均屬于安全隱患。

二、空管設(shè)備運(yùn)行的風(fēng)險評價

空管設(shè)備運(yùn)行的風(fēng)險評價是指評估預(yù)測危險源影響設(shè)備安全運(yùn)行的嚴(yán)重度和可能性的綜合風(fēng)險后果。對空管設(shè)備運(yùn)行進(jìn)行風(fēng)險評價是實(shí)施風(fēng)險管理的關(guān)鍵。

（一）實(shí)現(xiàn)步驟。

空管設(shè)備運(yùn)行的風(fēng)險評價分成三步。一是評估現(xiàn)有的控制措施。列出現(xiàn)有的控制措施，評估在這些控制措施和環(huán)境條件下，危險源對空管設(shè)備運(yùn)行產(chǎn)生的預(yù)期影響后果。二是確定嚴(yán)重度和確定可能性。嚴(yán)重度是危險源影響或后果在損失或損害方面的程度?？赡苄允俏ｋU源造成后果的預(yù)計發(fā)生次數(shù)除以設(shè)備運(yùn)行總小時數(shù)。三是確定風(fēng)險等級。將嚴(yán)重度和可能性的評估結(jié)果組成風(fēng)險矩陣，就生成安全風(fēng)險指數(shù)，并確定風(fēng)險等級。

（二）實(shí)現(xiàn)途徑。

主要有以下兩種。一是風(fēng)險矩陣法。（1）確定嚴(yán)重度。嚴(yán)重度等級分類為“可忽略不計的、較小的、重大的、危險的、災(zāi)難性的”5級。（2）確定可能性。可能性定量分為“極不可能的、罕見的、偶然的、經(jīng)常的、頻繁的”5類。（3）確定風(fēng)險值。風(fēng)險評估矩陣將風(fēng)險劃分為可接受的、可容忍的和不可接受的三個等級。風(fēng)險指數(shù)表示可能性和嚴(yán)重度評估的綜合結(jié)果。其中，紅色區(qū)域代表高風(fēng)險，風(fēng)險不可接受，應(yīng)立即停止或減少操作或運(yùn)行，或?qū)嵤╊~外或增強(qiáng)的控制措施，使風(fēng)險指數(shù)降至中度或低度的范圍。黃色區(qū)域代表中度風(fēng)險，風(fēng)險可容忍，應(yīng)及時采取緩控措施，盡可能使風(fēng)險指數(shù)降低至低度范圍。綠色區(qū)域代表低風(fēng)險，風(fēng)險可接受，無需進(jìn)一步采取風(fēng)險緩解措施。案例8：主用28所自動化系統(tǒng)RFP（雷達(dá)數(shù)據(jù)處理前置機(jī)）設(shè)備老化。主用28所自動化系統(tǒng)共有3臺RFP設(shè)備，現(xiàn)有的控制措施是合理分配二次雷達(dá)信號接入，防止單臺設(shè)備故障影響系統(tǒng)數(shù)據(jù)融合，設(shè)備巡檢時要及時發(fā)現(xiàn)故障，做好設(shè)備切換。先分析確定嚴(yán)重度，一旦主用28所自動化系統(tǒng)RFP設(shè)備故障，將造成管制工作負(fù)荷大幅度增加、安全裕度明顯較少的，屬于3級即重大的。再分析確定可能性，主用28所自動化系統(tǒng)RFP設(shè)備從投產(chǎn)運(yùn)行至今已有8年，3臺RFP設(shè)備中只發(fā)生1次故障的概率至少是1/（24*365*8*3），預(yù)計后果發(fā)生概率約等于1/（2*105），顯然：1/105＞預(yù)計后果發(fā)生概率≥1/107的，屬于3類即偶然的；對照風(fēng)險矩陣，風(fēng)險指數(shù)為3×3=9，位于黃色區(qū)域，風(fēng)險等級確認(rèn)為可容忍的。二是模糊綜合評價法。模糊綜合評價法以模糊數(shù)學(xué)理論和層次分析法為基礎(chǔ)，采用定性評價和定量計算相結(jié)合的方法分別計算風(fēng)險發(fā)生的可能性和后果的嚴(yán)重性，然后計算風(fēng)險的等級。相對風(fēng)險矩陣法而言，由于步驟繁瑣，空管設(shè)備風(fēng)險評價中較少運(yùn)用模糊綜合評價法。

（三）注意事項(xiàng)。

一是評估與空管設(shè)備保障相關(guān)的危險源時，要使用設(shè)備運(yùn)行小時數(shù)用于確定危險源發(fā)生后果可能性。二是評估現(xiàn)有的控制措施，要立足于設(shè)備安全運(yùn)行實(shí)際，做最壞的打算。三是對空管設(shè)備運(yùn)行的風(fēng)險評估并非只進(jìn)行一次，必要時，對安全風(fēng)險可重新評估，根據(jù)評估結(jié)果重新修改風(fēng)險緩控措施。

三、空管設(shè)備運(yùn)行的風(fēng)險緩控

空管設(shè)備運(yùn)行的風(fēng)險緩控是指采取科學(xué)合理有效的方式緩解和控制安全風(fēng)險，以期將風(fēng)險降低到可接受的安全水平。對空管設(shè)備運(yùn)行進(jìn)行風(fēng)險緩控是實(shí)施風(fēng)險管理的根本。

（一）實(shí)現(xiàn)步驟。

空管設(shè)備運(yùn)行的風(fēng)險緩控分成三步。一是制定合理的風(fēng)險緩解措施。對不可接受的風(fēng)險，應(yīng)立即制定詳細(xì)的風(fēng)險控制計劃，明確責(zé)任以及所需資源。必要時，對風(fēng)險重新評估，修改風(fēng)險緩控計劃。二是確定預(yù)測剩余風(fēng)險。預(yù)測剩余風(fēng)險是基于緩控措施得到有效實(shí)施的一種假設(shè)。如果在嘗試所有可能的緩控措施后，風(fēng)險仍不能降低到可容忍或可接受的水平，需要放棄相應(yīng)的變更。三是實(shí)施持續(xù)監(jiān)控。持續(xù)監(jiān)控主要包含監(jiān)控的頻次或時間、負(fù)責(zé)人、風(fēng)險控制措施的執(zhí)行情況和效果。

（二）實(shí)現(xiàn)途徑。

一是風(fēng)險控制。風(fēng)險控制策略是通過制定相應(yīng)的緩控措施，能夠減低風(fēng)險等級（可能性或嚴(yán)重度）。案例9：對危險源“甚高頻RS8信道設(shè)備老化且容量不足”進(jìn)行風(fēng)險評價，由于甚高頻RS8服役年限長，設(shè)備老化、性能下降、故障率高，加上管制業(yè)務(wù)增長導(dǎo)致需求增加，信道容量明顯不足，部分主用頻率無法滿足雙重覆蓋的需求，依靠應(yīng)急DTR單機(jī)彌補(bǔ)備份，現(xiàn)有的防控措施是加強(qiáng)維護(hù)維修，做好備件儲備。經(jīng)風(fēng)險評價，可能性為偶然的、嚴(yán)重度為嚴(yán)重的，風(fēng)險等級為3×3=9，屬于可容忍的范圍。對這個危險源進(jìn)行風(fēng)險緩控的有效措施是通過加強(qiáng)維護(hù)維修、備件儲備和其他VHF設(shè)備的調(diào)配，基本滿足現(xiàn)有容量配置需求；該危險源風(fēng)險等級降為2×1=2，屬于可接受的范圍。后期將在空管設(shè)施擴(kuò)容工作中完成8信道VHF設(shè)備更新，關(guān)閉該危險源。目前已完成設(shè)備調(diào)試，并接入內(nèi)話系統(tǒng)試用，有效控制了設(shè)備運(yùn)行風(fēng)險。二是風(fēng)險規(guī)避。風(fēng)險規(guī)避策略是通過選擇不同的方法或不實(shí)施相應(yīng)的方案，避免潛在危險源的發(fā)生。案例10：雷達(dá)站選址。對雷達(dá)站的運(yùn)行需求進(jìn)行分析，對預(yù)選臺址進(jìn)行電磁環(huán)境測試，地理測繪與環(huán)境評價，分析預(yù)選臺址的設(shè)備信號覆蓋、建臺條件包括供電、通信等方面。重點(diǎn)審查電磁環(huán)境及場地保護(hù)區(qū)是否滿足要求和技術(shù)分析是否滿足運(yùn)行需求，一般可選擇兩個甚至多個臺址，根據(jù)不同的選址方案列出潛在的危險源，對危險源進(jìn)行分析評價，通過排除法規(guī)避安全風(fēng)險。三是風(fēng)險轉(zhuǎn)移。風(fēng)險轉(zhuǎn)移策略是將風(fēng)險所有權(quán)轉(zhuǎn)移給另一方，接收方可能更有能力在運(yùn)營或組織層面減輕風(fēng)險。接收方應(yīng)該是最有能力管理相關(guān)風(fēng)險的組織或單位，必須記錄風(fēng)險轉(zhuǎn)移過程。案例11：簽訂盲降保護(hù)區(qū)割草協(xié)議書。盲降保護(hù)區(qū)的割草作業(yè)由機(jī)場負(fù)責(zé)，經(jīng)風(fēng)險評價，以往發(fā)生類似不安全事件的致因均為信息通報不暢，機(jī)場有關(guān)和導(dǎo)航值班人員的責(zé)任界面不清晰。因此對危險源“機(jī)場在保護(hù)區(qū)割草作業(yè)”進(jìn)行風(fēng)險緩控的措施是定期與機(jī)場有關(guān)簽訂盲降保護(hù)區(qū)割草協(xié)議書，進(jìn)一步規(guī)范固化信息通報的流程，誰的責(zé)任誰承擔(dān)，以簽訂協(xié)議的形式，將風(fēng)險轉(zhuǎn)移到應(yīng)當(dāng)承擔(dān)風(fēng)險的責(zé)任方。四是風(fēng)險承擔(dān)。風(fēng)險承擔(dān)策略意味著接收風(fēng)險，風(fēng)險接受者應(yīng)負(fù)承擔(dān)風(fēng)險的責(zé)任。風(fēng)險承擔(dān)策略不能用來對待高風(fēng)險，必須在中等或以下才能被接受。案例12：內(nèi)場航向臺Ⅰ回路供電突發(fā)故障中斷，ATS自動切換到Ⅱ回路供電正常，當(dāng)前航向臺UPS工作也正常。經(jīng)風(fēng)險評價，Ⅱ回路供電突發(fā)故障和航向臺UPS同時發(fā)生故障是極不可能的，風(fēng)險等級屬于可接受的范圍，我們在承擔(dān)這個安全風(fēng)險的同時，也要積極聯(lián)系機(jī)場供電部門，督促抓緊檢修恢復(fù)航向臺Ⅰ回路供電，同時提前準(zhǔn)備移動發(fā)電機(jī)，隨時做好進(jìn)場應(yīng)急供電的準(zhǔn)備。

（三）注意事項(xiàng)。

一是圍繞安全績效目標(biāo)實(shí)施監(jiān)控計劃，持續(xù)監(jiān)控的證據(jù)不能是間接的，必須通過觀察、測量測試或其他手段獲得。二是按要求填寫上報《危險源控制清單》。三是對于空管分局（站）技術(shù)保障部無法緩解的風(fēng)險，應(yīng)逐級上報空管分局（站）安全管理部、地區(qū)空管局通信導(dǎo)航監(jiān)視部協(xié)商解決。對于空管分局（站）無法緩解的風(fēng)險，應(yīng)逐級上報至地區(qū)空管局和空管局協(xié)調(diào)解決。

作者：黃武 單位：民航廈門空管站