腦卒中后康復護理介入時機研究

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摘要：介紹了腦卒中后康復護理的介入時間，可以分為超早期康復、早期康復及亞急性期康復，即腦卒中發(fā)作后24h內(nèi)、腦卒中后1~7d及腦卒中后7d至3個月，結(jié)合國外腦卒中康復護理研究，為我國腦卒中康復護理具體的介入時機提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腦卒中；康復護理；早期康復；護理干預；生活質(zhì)量；綜述

腦卒中已成為世界第二大死因，中國居民死亡的首位病因[1]。在一項針對80歲以上病人的大型社區(qū)研究中，近40%的腦卒中后存活者有嚴重殘疾，20%有中度殘疾[2]。我國每年新發(fā)腦卒中病人約200萬例，其中70%~80%的腦卒中病人因為殘疾不能獨立生活，嚴重影響病人的生活質(zhì)量[3]。此外，腦卒中會導致病人出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中超過三分之二的病人需要通過康復活動來改善機體功能[4]。相關(guān)研究證實，腦卒中后有效的康復活動能夠幫助病人建立正確的角色行為，維持或改善病人機體功能，從而降低殘疾程度，提高生活質(zhì)量[5]。因此，腦卒中病人的康復護理是護理干預中的關(guān)鍵一環(huán)，護理人員正確評估、及時給予康復護理干預對病人康復結(jié)局具有重要意義。2016年6月，美國心臟協(xié)會（AmericanHeartAssociation，AHA）/美國腦卒中協(xié)會(AmericanStrokeAssociation,ASA）成人腦卒中康復治療指南[6]，2011年中國腦卒中康復治療指南也提倡早期康復，但未對具體介入時間給出明確建議[7]。

1腦卒中康復與康復護理

康復是指綜合協(xié)調(diào)地應用各種措施，消除或減輕病傷殘對個體身、心、社會功能的影響，使個體在生理、心理和社會功能達到或保持最佳狀態(tài)[8]。2017年，世界衛(wèi)生組織（WHO）召開了“康復2030：行動呼吁”會議，提出康復是21世紀健康的關(guān)鍵[9]。腦卒中疾病具有高致殘率的特征，導致病人后期在行動、吞咽、認知等方面存在多種形式的功能損傷。護理人員是腦卒中病人康復多學科團隊的重要成員，康復護理是腦卒中病人康復過程中的重要內(nèi)容，在腦卒中病人皮膚管理、良位肢體擺放、吞咽障礙管理、大小便功能管理、營養(yǎng)管理等方面發(fā)揮著重要作用[3]。腦卒中后大部分病人功能無法完全恢復，但經(jīng)過康復后，能夠大大提高病人的自我健康行為能力，從而達到個體的最佳生存狀態(tài)。我國腦卒中早期康復治療指南將建議神經(jīng)內(nèi)科或腦卒中單元加強腦卒中病人早期的康復護理工作設為一級推薦。因此，腦卒中康復護理應與預防、治療同樣受到重視，而且腦卒中病人的康復是一個長期的過程。

2腦卒中康復護理介入時機

2.1超早期康復超早期康復是指病人于腦卒中發(fā)作后24h內(nèi)進行下床活動，并保持一定的活動頻率直至出院[10]。在挪威，腦卒中后24h內(nèi)下床活動被廣泛實踐，且作為腦卒中護理的常規(guī)操作[11]。澳大利亞的超早期康復試驗（AVeryEarlyRehabilitationTrial,AVERT）和英國完成的超早期康復密切監(jiān)測試驗試驗(theVeryEarlyRehabilitationorIntensiveTelemetryafterStroke,VERITAS)將超早期動員（VEM）與標準護理進行比較，VEM干預包括3個關(guān)鍵因素：在腦卒中發(fā)作后24h內(nèi)開始；干預集中于床下活動（如坐、站、走）；除常規(guī)護理外，每天至少進行3次床外活動，結(jié)果顯示VEM使病人具有更大的獨立性概率[12]。但這兩個試驗都受到小樣本的限制，因此，超早期康復有效的證據(jù)仍然有限，對超早期康復應用于臨床存在爭議。AVERT第3階段是一項針對VEM更大規(guī)模的、實用的、平行的、單盲、多中心、隨機對照試驗，在國際56個腦卒中單元的2104例腦卒中病人中進行，并對結(jié)果進行盲性評估，結(jié)果顯示，腦卒中后24h內(nèi)開始超早期、頻繁的康復活動降低了病人腦卒中后3個月內(nèi)良好結(jié)局的概率，且對隨后1年的生活質(zhì)量無顯著影響[13]。此外，對AVERT的成本⁃效果的經(jīng)濟分析顯示：VEM干預1年的收益和成本與常規(guī)護理相當[14]。因此，國際腦卒中康復指南對超早期康復的建議保持相似的態(tài)度，ASA/AHA于2019年提出的急性缺血性腦卒中早期管理指南[15]中提出腦卒中發(fā)作后24h內(nèi)不應進行大量、非常早期的康復動員；澳大利亞[16]、加拿大[17]、英國[18]在腦卒中超早期康復中均提出不建議在腦卒中發(fā)作后24h內(nèi)頻繁、密集活動。2017年第1屆腦卒中康復圓桌會議[19]（TheFirstStrokeRecoveryandRehabili⁃tationRoundtable，SRRR）為腦卒中康復研究建立了一套全新的標準，會議上的一個重要討論點是需要更早地開始康復干預，以提高神經(jīng)系統(tǒng)恢復和修復的潛力。綜上所述，雖然由于證據(jù)不足的原因超早期康復未在臨床實施，但是AVERT對腦卒中病人的康復時機提出了新的思考，同時也影響了專業(yè)人員對超早期康復的觀點[20]，為將來超早期康復隨機對照試驗提供了經(jīng)驗和依據(jù)。

2.2早期康復早期康復是在改善腦卒中后損傷或腦卒中后1~7d開始的干預措施[21]。隨著腦卒中康復研究領(lǐng)域的發(fā)展，目前認為腦卒中后存在一個可以促進神經(jīng)功能可塑性的關(guān)鍵期，在此期間進行康復干預可以抑制梗死灶神經(jīng)功能可塑性不良，但是這種康復效果隨腦卒中時間延長而明顯減弱。因此，早期康復的介入時間更為臨床實踐所接受。國際多數(shù)腦卒中康復指南均建議早期進行康復治療，但沒有明確康復介入的時間。一項隨機對照試驗中將60例腦出血后24h內(nèi)入住腦卒中中心的病人隨機分配到早期動員組(EM)或標準康復組(SER)，EM組采用早期床外動員康復護理，SER組采用標準方案，側(cè)重于腦卒中中心的床內(nèi)訓練，每次持續(xù)時間均為30min，每天1次，每周5d。結(jié)果顯示，EM組腦卒中后2周、4周和3個月功能獨立性量表（FIM⁃motor）評分及腦卒中后2周、4周功能步行分類(FAC)結(jié)果均有顯著改善，且EM組腦卒中中心的住院時間明顯縮短[22]。

2.3亞急性期康復是在腦卒中后7d至3個月進行的康復護理。腦卒中病人住院期間能夠接受到有效的康復教育與訓練，但是出院時仍然有不同程度的功能障礙，因此腦卒中病人有持續(xù)康復需求。研究發(fā)現(xiàn)，擁有康復資源和人員的早期支持的出院服務(即病人從醫(yī)院出院回家接受家庭康復服務)可以帶來更有利的結(jié)果[23]。無論康復服務是在醫(yī)院還是社區(qū)，關(guān)鍵要素是一個適當熟練的多學科團隊，包括康復護理、語言治療、物理治療和社會工作等。有研究在病人康復間期提供適當?shù)目祻妥o理干預，干預3個月后治療組Fugl⁃Meyer平衡評估和Barthel指數(shù)評分明顯改善(P<0.05)[24]。

3小結(jié)

康復伴隨著腦卒中病人超急性期到恢復期的整個過程，康復護理作為康復團隊中的重要內(nèi)容越來越在臨床實踐中受到重視。基于循證醫(yī)學的證據(jù)，大量腦卒中康復指南均強調(diào)早期康復對病人的重要性[21，25]。臨床實踐也普遍接受在病人生命體征平穩(wěn)、意識清楚、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化48h后進行康復介入。目前，各項指南缺乏早期康復具體介入時間或者干預措施的建議，同時出院后康復護理教育的缺失對病人后期的康復程度也會產(chǎn)生一定的影響。建議未來研究為腦卒中康復護理的介入時間提供更有力的證據(jù)，進行進一步的基礎(chǔ)研究與臨床實踐。

作者：宋葉君 楊輝 單位：山西醫(yī)科大學