敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法在兒科住培醫(yī)師的運(yùn)用
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1資料與方法
1.1一般資料
隨機(jī)選取2018年9月—2019年6月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科基地輪轉(zhuǎn)的一階段住院醫(yī)師13名作為敘事醫(yī)學(xué)組，其中一年級(jí)6名，二年級(jí)3名，三年級(jí)4名。均實(shí)施敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法，并采取問(wèn)卷調(diào)查和訪談法調(diào)查受試住院醫(yī)師、帶教醫(yī)師和住院患兒及/或家屬對(duì)敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)的了解程度、實(shí)踐體驗(yàn)及感受?；厥詹⒎治銎叫胁v書寫包括住院醫(yī)師、帶教醫(yī)師的反思性書寫與患兒家屬就醫(yī)體驗(yàn)書寫的有效材料。并選取同年級(jí)的13名兒科住院醫(yī)師作為對(duì)照組，此組實(shí)習(xí)醫(yī)師采取傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法完成兒科培訓(xùn)。兩組進(jìn)行為期1個(gè)月的兒科培訓(xùn)后，均填寫開(kāi)放性評(píng)價(jià)問(wèn)卷。
1.2研究方法
1.2.1敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容的構(gòu)建
根據(jù)2014年國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的兒科要求，結(jié)合我科病源分布的實(shí)際特點(diǎn)及診療操作規(guī)范，選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)容作為平行病歷主題，精心地搜集媒體素材和教學(xué)材料，制作出PPT演示文稿，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行視頻錄制，制作敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容。
1.2.2臨床帶教醫(yī)師的組建與敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法培訓(xùn)
各病區(qū)由教學(xué)區(qū)長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織2名或以上臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的專家組成培訓(xùn)課程指導(dǎo)小組，由3～6名來(lái)自各臨床?？频闹星嗄杲處熃M成骨干教師組，進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)講授、平行病歷書寫等相關(guān)知識(shí)規(guī)范的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，以及與患兒及其家屬溝通，落實(shí)醫(yī)患溝通體驗(yàn)的書寫注意事項(xiàng)。設(shè)計(jì)開(kāi)放性評(píng)估問(wèn)卷，制定敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法的考核評(píng)價(jià)體系，以便更好指導(dǎo)住院醫(yī)師利用敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法提高共情及反思性寫作能力。
1.3評(píng)價(jià)方法
評(píng)估效果問(wèn)卷根據(jù)既往中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)評(píng)估量表，結(jié)合本研究的目的設(shè)計(jì)，共3份。問(wèn)卷1：調(diào)查兒科住院醫(yī)師對(duì)敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解情況；問(wèn)卷2：培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)內(nèi)兩名高年資醫(yī)師（非帶教醫(yī)師，以避免日常帶教時(shí)對(duì)住院醫(yī)師的刻板印象影響評(píng)分的客觀性）對(duì)兩組兒科住院醫(yī)師的臨床溝通能力、共情能力、疾病的掌握程度及平行病歷的書寫進(jìn)行評(píng)價(jià)；問(wèn)卷3：培訓(xùn)結(jié)束后，敘事醫(yī)學(xué)組的住院醫(yī)師對(duì)敘事課程設(shè)置及其學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS21.0，計(jì)量資料使用（x±s）表示，比較使用t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的了解程度調(diào)查結(jié)果
26名住院醫(yī)師均完成了敘事醫(yī)學(xué)了解情況調(diào)查問(wèn)卷及培訓(xùn)效果開(kāi)放性評(píng)估問(wèn)卷，敘事醫(yī)學(xué)組住院醫(yī)師完成有效的平行病歷13份。所有住院醫(yī)師中僅有26.9%（7/26）聽(tīng)說(shuō)過(guò)敘事醫(yī)學(xué)。而曾經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)相關(guān)理論并完全了解敘事醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)醫(yī)師只占7.7%（2/26）。在聽(tīng)說(shuō)過(guò)或了解敘事醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)醫(yī)師中，14.3%（1/7）是通過(guò)課程講授了解，85.7%（6/7）是通過(guò)多種媒體、網(wǎng)絡(luò)等途徑了解。73.1%（19/26）的培訓(xùn)醫(yī)師沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)“敘事醫(yī)學(xué)及平行病歷”，與此同時(shí)，88.5%（23/26）的培訓(xùn)醫(yī)師曾經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)并完全理解循證醫(yī)學(xué)，培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)循證醫(yī)學(xué)的了解程度明顯高于敘事醫(yī)學(xué)。
2.2平行病歷的書寫
要求住院醫(yī)師通過(guò)患兒及其家屬敘事，在不使用教科書與技術(shù)性語(yǔ)言的情況下撰寫平行病歷，共回收有效平行病歷36份，包括培訓(xùn)醫(yī)師13份、帶教醫(yī)師的反思性書寫13份及家長(zhǎng)就醫(yī)體驗(yàn)書10份。
2.3帶教醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)
帶教老師對(duì)兩組住院醫(yī)師在兒科培訓(xùn)期間的總體表現(xiàn)、臨床溝通能力、溝通主動(dòng)性、共情能力、對(duì)疾病的掌握程度進(jìn)行了評(píng)價(jià)，兩組得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
2.4敘事醫(yī)學(xué)組住院醫(yī)師對(duì)學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)
敘事醫(yī)學(xué)組住院醫(yī)師自評(píng)評(píng)估實(shí)施效果，結(jié)果顯示84.6%（11/13）的培訓(xùn)醫(yī)師認(rèn)為學(xué)?；蜥t(yī)院有必要開(kāi)展有關(guān)敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，他們希望開(kāi)設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程的主要形式為整合到臨床教學(xué)中去（84.6%，11/13）、選修課（76.9%，10/13）或采用專家專題講座的形式（76.9%，10/13），然而僅15.4%（2/13）的住院醫(yī)師認(rèn)為需要采用必修課的形式來(lái)學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)。100%（13/13）的實(shí)習(xí)醫(yī)師覺(jué)得敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容對(duì)兒科實(shí)習(xí)過(guò)程中的醫(yī)患溝通能力有幫助
3討論
住院醫(yī)師是醫(yī)院學(xué)科學(xué)術(shù)梯隊(duì)及新生力量的重要基礎(chǔ)，其培養(yǎng)質(zhì)量的好壞將大大影響學(xué)科的可持續(xù)性發(fā)展[4-5]。故住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)越來(lái)越受到住院醫(yī)師、臨床教師、醫(yī)學(xué)院及醫(yī)院的重視，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成果更是顯示醫(yī)院實(shí)力的重要標(biāo)志之一[6]。醫(yī)療技術(shù)日新月異，與患者共情，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受的能力卻逐漸削弱。有的患者甚至覺(jué)得，醫(yī)生對(duì)他們的痛苦漠不關(guān)心，醫(yī)生無(wú)暇傾聽(tīng)他們內(nèi)心的聲音，他們無(wú)法把醫(yī)生當(dāng)成一同和病魔抗?fàn)幍膽?zhàn)友，他們?cè)絹?lái)越封鎖自己的內(nèi)心，在和醫(yī)生溝通的時(shí)候愈發(fā)變得戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢[7]，加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)迫在眉睫。敘事教育中的“敘”就是敘述，“事”就是故事，但敘事，不是日常生活意義上的講故事，而是對(duì)故事進(jìn)行了多次選擇與嚴(yán)謹(jǐn)重構(gòu)，以便于更有效地承載及表現(xiàn)意義的“敘述”[8]。要求住院醫(yī)師通過(guò)患兒及其家屬敘事，在不使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)的情況下撰寫平行病歷，以記錄其脾氣秉性、成長(zhǎng)史、行為、活動(dòng)規(guī)律，以及心理、情感類型、信仰與觀念旨向等，可以全面了解患兒的身心特點(diǎn)，了解其生存境遇、生活事件對(duì)疾病的影響，還原醫(yī)生與患兒及家屬的“戰(zhàn)友”關(guān)系，為其制定更有效的治療方案提供依據(jù)。與循證醫(yī)學(xué)相比，住院醫(yī)師對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)不甚了解，多數(shù)住院醫(yī)師從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)敘事醫(yī)學(xué)，更不了解其相關(guān)理念，與崔專等的研究結(jié)果相仿。僅較少部分住院醫(yī)師認(rèn)為需要把敘事醫(yī)學(xué)課程設(shè)置為必修課。說(shuō)明目前在住院醫(yī)師臨床前期教育教學(xué)中人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)欠缺的現(xiàn)狀。帶教醫(yī)師-患兒或/及家屬-住院醫(yī)師三方圍繞患兒為中心進(jìn)行敘事，可激發(fā)三方彼此間自我認(rèn)識(shí)，促成帶教醫(yī)師與住院醫(yī)師自我反思和自我成長(zhǎng)，并加強(qiáng)其守護(hù)健康及回應(yīng)疾病的能力[10]。培養(yǎng)低年資醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力是新時(shí)代醫(yī)生滿足自身發(fā)展的要求[11]。接受人文素質(zhì)教育課程學(xué)習(xí)后，醫(yī)師可有效提高醫(yī)德醫(yī)風(fēng)素養(yǎng)、溝通交流能力等，這與付佳等[12]的結(jié)果一致。建議在住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)中，加強(qiáng)敘事醫(yī)學(xué)的人文精神培養(yǎng)，以此促進(jìn)住院醫(yī)師走醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)學(xué)技術(shù)決策相結(jié)合的臨床實(shí)踐道路。綜上所述，基于敘事醫(yī)學(xué)的人文精神教學(xué)模式有助于提高兒科住院醫(yī)師的臨床水平，有利于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的體系建設(shè)，但仍需進(jìn)一步完善及細(xì)化。
作者：李平甘 張麗娜 梁立陽(yáng) 單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科
