醫(yī)院醫(yī)療保險管理與服務(wù)模式現(xiàn)狀分析

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【提要】在醫(yī)療體制深化改革和市場經(jīng)濟快速發(fā)展的背景下，醫(yī)療市場競爭日益激烈，醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量和水平是醫(yī)院綜合管理中的重要評估內(nèi)容，與醫(yī)院的生存和發(fā)展休戚相關(guān)。分析新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)面臨的機遇和挑戰(zhàn)，積極創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理模式，改進管理方法，有利于醫(yī)院順應醫(yī)改環(huán)境。本文就醫(yī)院醫(yī)保管理和服務(wù)模式的發(fā)展、現(xiàn)狀進行分析，并對廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務(wù)模式進行總結(jié)。旨在持續(xù)提高管理與服務(wù)的質(zhì)量和水平。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院管理;醫(yī)療保險;模式

醫(yī)療保險是一項重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫(yī)院同時承擔提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費用兩大任務(wù)，其對醫(yī)保政策的落實關(guān)系到能否更好地實現(xiàn)醫(yī)療保險的基礎(chǔ)性作用。醫(yī)院醫(yī)保管理服務(wù)部門作為前沿窗口直接面對參?；颊?，其管理和服務(wù)的質(zhì)量和水平關(guān)系到患者的就醫(yī)感受，進而影響到醫(yī)院的形象和效益。同時，醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，提高醫(yī)保管理質(zhì)量可直接促進醫(yī)療質(zhì)量整體提升。國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作任務(wù)明確了新一輪醫(yī)改工作的方向，強調(diào)深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動［1］。如何適應醫(yī)保改革的新要求，探討符合新形勢及我國國情的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已成為研究熱點之一。本文就醫(yī)院醫(yī)保管理和服務(wù)模式的發(fā)展、現(xiàn)狀進行分析，并對廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務(wù)模式進行總結(jié)。

1醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式的發(fā)展

在醫(yī)療體制深化改革和市場經(jīng)濟快速發(fā)展的背景下，醫(yī)療市場的競爭日益激烈，如何提升自身的競爭能力，使醫(yī)院在新形勢和新環(huán)境下實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，是每個醫(yī)院都必須面對的課題［2］。其中，醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量和水平是醫(yī)院綜合管理中非常重要的評價內(nèi)容，與醫(yī)院的生存和發(fā)展休戚相關(guān)。1998年國務(wù)院出臺《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，全國各省、區(qū)、市參照文件陸續(xù)制定配套制度，標志著我國的醫(yī)保事業(yè)進入全面發(fā)展的快車道。廣西自2002年正式實施職工基本醫(yī)保制度以來，不斷建立健全相關(guān)制度，穩(wěn)步擴大醫(yī)保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應醫(yī)保經(jīng)辦管理要求，廣西區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)療機構(gòu)均基本成立有從事醫(yī)院醫(yī)保管理的職能部門，主要功能為醫(yī)保政策的落實和宣傳。但是隨著醫(yī)保制度改革的逐步深化和“全民醫(yī)?！睍r代的到來，傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已無法滿足發(fā)展現(xiàn)狀，醫(yī)院醫(yī)保管理部門的功能也呈現(xiàn)多元化態(tài)勢，只有不斷創(chuàng)新和完善自身管理，轉(zhuǎn)變管理思維，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的專業(yè)化、精細化、信息化，才能適應醫(yī)保制度發(fā)展的要求，實現(xiàn)更好更快的發(fā)展。

2醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)面臨的問題及挑戰(zhàn)

2．1醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦部門的協(xié)作與矛盾

在當前的醫(yī)保管理體制下，醫(yī)院除了提供醫(yī)療服務(wù)外還要承擔醫(yī)保政策解釋和執(zhí)行的任務(wù)，其中的矛盾無形中轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院身上［3］。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)院之間的結(jié)算方式以總額預付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會導致多種負面問題。

2．1．1限制醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展:作為區(qū)域性醫(yī)療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務(wù)，客觀上無法避免大額醫(yī)療費用的產(chǎn)生。在現(xiàn)行的醫(yī)保付費方式下，超出總額的費用由醫(yī)療機構(gòu)分擔，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實施?，F(xiàn)行醫(yī)?；痤A算增速明顯低于醫(yī)療費用的增速，醫(yī)?？刭M政策并不根據(jù)醫(yī)院收治任務(wù)進行科學化精細化的差別對待，而強調(diào)使用經(jīng)濟適用的醫(yī)療項目，在一定程度上限制了新技術(shù)的應用發(fā)展，進而對醫(yī)院硬件和軟件的更新產(chǎn)生影響，最終可能導致醫(yī)療資源不能得到與需求相適應的發(fā)展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。

2．1．2影響醫(yī)院的經(jīng)濟運行:醫(yī)保的統(tǒng)籌支付部分費用由醫(yī)院墊付，隨著院端直接報銷的覆蓋范圍逐步擴大，醫(yī)院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對醫(yī)院經(jīng)濟的正常運行產(chǎn)生影響。

2．1．3存在影響醫(yī)療質(zhì)量的隱患:在醫(yī)保政策的具體執(zhí)行過程中，由于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院客觀的現(xiàn)實利益關(guān)系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的潛在可能。

2．2醫(yī)患雙方對醫(yī)保政策的了解掌握不足

2．2．1參?；颊?醫(yī)保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對醫(yī)保報銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對報銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導致慣性思維與實際報銷之間有差距;在政策調(diào)整上，定點醫(yī)療機構(gòu)表達意見或交流協(xié)商的空間狹窄，甚至存在政策的強制執(zhí)行;醫(yī)保政策變化較快，但相應的培訓未能同步有效普及［4］。多數(shù)參保患者是在有醫(yī)療服務(wù)需求或費用發(fā)生之后才對醫(yī)保政策進行了解，當報銷水平與其預期存在落差時，極易產(chǎn)生不理解和不信任的情緒，進而影響醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

2．2．2臨床一線醫(yī)務(wù)人員:目前，全民醫(yī)保體系初步形成，但因各種因素導致不同統(tǒng)籌區(qū)、不同醫(yī)保類型的政策不一致。臨床一線醫(yī)務(wù)人員除要按醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療操作規(guī)程完成日常醫(yī)療診療行為外，還要熟悉各項醫(yī)保政策及相關(guān)管理規(guī)定和要求，導致臨床一線醫(yī)務(wù)人員的日常工作內(nèi)容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫(yī)保政策執(zhí)行不規(guī)范而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

2．3難以滿足部分參?；颊叩姆钦ａt(yī)療需求

我國現(xiàn)行社會醫(yī)保制度仍出于保障基本醫(yī)療需求的發(fā)展階段。但實際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療條件和服務(wù)水平的現(xiàn)象［5］，甚至有要求占用更多醫(yī)療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時，由于現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度的特殊性，醫(yī)保政策執(zhí)行與醫(yī)藥費用的控制均由醫(yī)院直接操作，這也增加了參?；颊邔︶t(yī)院的不滿。

2．4現(xiàn)行醫(yī)保管理信息系統(tǒng)欠完善

醫(yī)保管理信息系統(tǒng)是通過對醫(yī)保運作過程中的數(shù)據(jù)進行獲取、控制處理和傳輸，并向定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員等提供醫(yī)療保險信息的系統(tǒng)，是形成醫(yī)保高效管理的重要途徑。但是，各統(tǒng)籌地區(qū)存在系統(tǒng)標準規(guī)范不統(tǒng)一、缺乏統(tǒng)一管理和充分的需求分析，開發(fā)的軟件不能適應醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化要求，僅從自身角度出發(fā)進行設(shè)計規(guī)劃，沒有充分考慮醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展的一體化要求等問題。醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的不成熟和不統(tǒng)一，增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度。隨著醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，建立高效和完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，有利于推進高效優(yōu)質(zhì)信息化服務(wù)的實現(xiàn)。

3基于以人為本理念的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式實踐

我院高度重視醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作，不斷探索和創(chuàng)新管理模式，改進管理方法，促使醫(yī)院醫(yī)保管理始終能夠順應醫(yī)保制度的連續(xù)發(fā)展和改革。近年來我院獲得“全國醫(yī)院醫(yī)保管理先進單位”、“全國醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范示范單位”、“廣西首批AAA級定點醫(yī)療機構(gòu)”等榮譽稱號。現(xiàn)就我院在醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作中的實踐和經(jīng)驗進行總結(jié)。

3．1完善組織管理體系和管理制度建設(shè)

3．1．1完善醫(yī)保管理體系:2009年我院成立醫(yī)療保險管理委員會，院長親任主任，分管院領(lǐng)導任副主任，醫(yī)療保險科負責人任秘書，成員由相關(guān)職能部門負責人以及臨床、醫(yī)技及藥學專家組成。設(shè)專職管理部門—醫(yī)療保險科，負責醫(yī)保政策的落實和考核;每個臨床科室(或病區(qū))設(shè)醫(yī)保協(xié)管員，承擔所在病區(qū)醫(yī)保政策落實與監(jiān)督工作;制定《醫(yī)療保險協(xié)管員工作職責及考核辦法》，由醫(yī)院發(fā)放醫(yī)保協(xié)管專項績效獎金。由此形成“醫(yī)院—醫(yī)療保險科—臨床科室”三級醫(yī)保管理網(wǎng)。

3．1．2健全醫(yī)保管理制度建設(shè):醫(yī)院醫(yī)保管理需由經(jīng)驗型管理逐步向標準化、規(guī)范化及精細化管理推進，以制度建設(shè)作為提升醫(yī)保管理與服務(wù)能力的核心內(nèi)容。我院根據(jù)國家、自治區(qū)、南寧市相關(guān)文件和政策要求，結(jié)合醫(yī)院實際，建立健全各項醫(yī)保管理制度，如《醫(yī)保病歷審核制度》、《醫(yī)療保險信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫(yī)療保險管理培訓方案》、《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度》、《門診處方點評制度》、《住院病人大額醫(yī)療費用預警制度》等工作制度。制度建設(shè)一方面為醫(yī)保管理服務(wù)提供工作依據(jù)，以制度建設(shè)促進制度執(zhí)行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推進信息管理系統(tǒng)建設(shè)

我國醫(yī)保改革已從原來的擴大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細化管理階段轉(zhuǎn)變，這對醫(yī)院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎(chǔ)是完善的網(wǎng)絡(luò)信息平臺，為此醫(yī)院投入大量人力、物力進行網(wǎng)絡(luò)信息平臺的建設(shè)。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)平臺建設(shè)，實現(xiàn)全程信息化醫(yī)療管理，使醫(yī)保管理更加規(guī)范和精細。在信息系統(tǒng)平臺的基礎(chǔ)上進一步完善，增加了醫(yī)保綜合查詢、項目維護、項目審批、質(zhì)量監(jiān)控等模塊。現(xiàn)已實現(xiàn)醫(yī)保線上審批、醫(yī)保規(guī)定鑲嵌信息系統(tǒng)內(nèi)，禁止、提醒、重點監(jiān)控等多點設(shè)置及全程臨床路徑電子化管理，并開發(fā)醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控及決策系統(tǒng)，為管理制度的制定提供依據(jù)。通過信息管理系統(tǒng)的不斷完善，實現(xiàn)進行網(wǎng)上審批、統(tǒng)計、查詢、指標分析等實時操作，一方面優(yōu)化了就診流程，另一方面實現(xiàn)對醫(yī)療行為的實時監(jiān)控。

3．3強化醫(yī)保質(zhì)量考核，規(guī)范診療行為

3．3．1制定標準，公正考評:醫(yī)院參照基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議要求，結(jié)合醫(yī)院實際，經(jīng)過醫(yī)療保險領(lǐng)導小組的研究討論，制定《醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核評分標準》，并進行定期檢查與評估，將考核結(jié)果與科室績效掛鉤。

3．3．2深入臨床，考核常態(tài)化:專職醫(yī)保管理醫(yī)師定期到臨床科室進行檢查，根據(jù)PDCA(計劃、執(zhí)行、檢查及調(diào)整)循環(huán)原則，有計劃地分期分重點檢查病歷，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，立即指出并監(jiān)督改正，同時將考評數(shù)據(jù)綜合統(tǒng)計后，給予院內(nèi)通報，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進行績效考評。

3．3．3嚴格規(guī)范診療行為:嚴格住院標準，不符合標準的患者不得按醫(yī)保登記住院;加強對醫(yī)保限制性藥品的管理，在信息系統(tǒng)對限制性藥品進行備注，醫(yī)生開具醫(yī)囑時系統(tǒng)自動提示，有效控制了不合理用藥現(xiàn)象;進一步強化對輔助性藥品和高值材料的監(jiān)管，并在信息系統(tǒng)設(shè)置綜合查詢分析功能，對輔助性藥品和高值材料使用情況進行實時監(jiān)控。

3．4加強內(nèi)部隊伍建設(shè)和團隊協(xié)作

3．4．1強化隊伍建設(shè)，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理工作具有專業(yè)性強、綜合性高的特點，對醫(yī)保管理人員素質(zhì)有較高的要求。因此，需要有一支“內(nèi)強素質(zhì)、外樹形象”的醫(yī)保服務(wù)隊伍作支撐。知識的獲取和更新能力是人才競爭力的關(guān)鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學習為基礎(chǔ)。我院通過建立醫(yī)保學習型組織，打造醫(yī)保服務(wù)團隊，通過積極開展各類培訓，召集各級各類人員定期學習開會，有針對性地組織開展新技能學習，不斷更新、補充和強化有關(guān)人員的知識儲備，從而提高團隊整體素質(zhì)。

3．4．2加強多科協(xié)作，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協(xié)作是保證工作順利開展的基礎(chǔ)。例如，我院醫(yī)保管理服務(wù)能力的提升得益于我院完善的信息化平臺建設(shè)，信息化是醫(yī)保工作及時、順暢的保障;醫(yī)保管理與醫(yī)院綜合管理、醫(yī)療行為管理密不可分，控制醫(yī)保費用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫(yī)療耗材費用上，而降低藥品和醫(yī)療耗材的費用，既是醫(yī)院管理運營的核心內(nèi)容，也是衛(wèi)生事業(yè)改革的方向;此外，醫(yī)保工作與財務(wù)、物價、藥事等部門都有交集，因此多科協(xié)作的細化至關(guān)重要。

3．5注重細節(jié)，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量

3．5．1強化服務(wù)體系，提高服務(wù)水平:高質(zhì)量和高效率的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)會給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務(wù)理念，以提升服務(wù)質(zhì)量和效率為重點，提高醫(yī)?；颊邼M意度。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項目電子審批，最大限度減少參保人員跑動;在多媒體自助機上嵌入醫(yī)保目錄查詢模塊，參?；颊呖勺孕胁樵兯幤?、耗材、診療項目的醫(yī)保類別、價格等信息。

3．5．2加強宣傳輻射能力:加強醫(yī)保政策宣傳，提高參保病人對政策的知曉率，是醫(yī)保服務(wù)的重要工作之一。除了采用發(fā)放紙質(zhì)宣傳材料以及設(shè)立宣傳海報等傳統(tǒng)宣傳方法外，我院還利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”的現(xiàn)代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機、手機掌上醫(yī)院、微信公眾號等渠道向參保人提供相關(guān)醫(yī)保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫(yī)保政策。

3．6加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通與合作

在做好自身建設(shè)和管理的同時，醫(yī)院醫(yī)保管理工作還應做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級管理部門的政策指導和社會各方面的理解。目前，醫(yī)保監(jiān)管不斷加強，醫(yī)院更應加強與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系，以更好地執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范審核流程，落實醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容;還可邀請經(jīng)辦機構(gòu)的管理人員參加醫(yī)療行業(yè)的新技術(shù)新進展學習班，更新醫(yī)療知識。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫(yī)保管理更加人性化。

4小結(jié)

在大健康背景下，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，我院結(jié)合當前醫(yī)保改革形勢，建立了基于以人為本理念的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式，不僅提高了工作效率和管理質(zhì)量，也提升了管理人員的現(xiàn)代醫(yī)院管理思維，增強了臨床一線人員的醫(yī)保服務(wù)意識，使醫(yī)保政策得以有效執(zhí)行和落實。

參考文獻

［1］國務(wù)院辦公廳．深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)［EB/OL］．(2017-05-05)［2018-02-24］．

［2］田曉婷．重視醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)［J］．中國醫(yī)院院長，2013(10):80．

［3］季花．醫(yī)療機構(gòu)針對當前醫(yī)保服務(wù)現(xiàn)狀的對策［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，25(5):97－99．

［4］張應磊．社會保險經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)研究［D］．北京:首都經(jīng)濟貿(mào)易大學，2012．

［5］孫俊如，鄭丹桂，蔡月桃，等．定點醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理工作的難點及建議［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11(6):64－65．

作者：梁冰 王盛 陳鳳磊 李向榮 洪堅善 單位：廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)療保險科 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會基層衛(wèi)生處